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罄局韶
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1 中华骨科杂志 2015 年 7 月第 35 卷第 7 期 Chin J Orthop, July 2015, Vol. 35, No 半患侧卧位前后联合切口治疗复杂胫骨平台骨折临床论著陈伟江汉王铜浩刘智陈志清郑金鑫摘要目的探讨半患侧卧位前后联合切口治疗复杂胫骨平台骨折的手术适应证手术技巧及其疗效方法 2011 年 4 月至 2013 年 6 月, 采用固定的半患侧卧位前外侧切口联合后内侧倒 L 型切口多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折 25 例, 男 15 例, 女 10 例 ; 年龄 30~70 岁, 平均 49.7 岁车祸伤 21 例, 骑车摔伤 4 例均为闭合性三柱骨折,Schatzker 骨折分型均为 Ⅵ 型受伤至手术时间为 5~21 d, 平均 9.5 d 通过后内侧倒 L 型切口处理后髁及内侧髁骨折, 以解剖型锁定钢板及斜 T 型钢板固定 ; 自前外侧切口处理前外侧髁骨折, 以解剖型锁定钢板固定结果手术时间 150~250 min, 平均 min; 术中出血量 150~300 ml, 平均 232 ml 25 例患者均获得随访, 随访时间 12~24 个月, 平均 17.8 个月骨折愈合时间为 16~24 周, 平均 19 周末次随访 X 线片均示关节面平整, 膝关节无明显内外翻畸形术后 1 年膝关节活动度屈曲 100 ~130, 平均 ; 伸直均可达到 0 术后 Rasmussen 胫骨平台骨折复位放射学评分 14~18 分, 平均 16.6 分 ; 优 11 例, 良 14 例术后 1 年 KSS 膝关节功能评分 66~96 分, 平均 88.6 分, 优良率为 96%(24/25) 2 例患者术后出现前外侧切口脂肪液化切口裂开, 局部皮缘坏死, 经清创换药, 二期缝合后顺利愈合结论多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折有效安全, 通过固定的半患侧卧位可以完成手术, 能够允许膝关节进行早期功能锻炼, 术后疗效满意, 膝关节功能恢复好关键词胫骨骨折 ; 骨折固定术, 内 ; 治疗结果证据等级治疗性研究 Ⅳ 级 Combined approaches with a semilateral position for complex tibial plateau fracture Chen Wei, Jiang Han, Wang Tong hao, Liu Zhi, Chen Zhiqing, Zheng Jinxin. Department of Orthopaedics, the Third Center Hospital of Tianjin, Tianjin , China Abstract Objective To explore the operation indication feasibility, operation technique and clinical effect of complex tibial plateau fractures with semilateral position through combined approaches. Methods From April 2011 to June 2013, data of 25 patients with complex tibial plateau fractures who were treated by open reduction and interal fixation with semilateral position through anterior lateral incision and an inverse L shaped incision were retrospectively analyzed. There were 15 males and 10 fe males, with an average age of 49.7 years old (range, 30 to 70 years old). 21 cases were traffic accident injuris and 4 cases were hurt by falling injuries from bicycle. All of the fracture patterns were three pillars of closed fracture of type Ⅵ according to Schatzker classification. The time at surgery was 5-21 days (mean, 9.5 days) after injuries. The posterior condylar and medial condylar frac tures were dealt with inverse L shaped incision, and fixated with anatomical locking plate and T shaped plate. The lateral condyle fractures were dealt with anterior lateral incision, and fixated with anatomical locking plate. Results Operating time was min with an average time of min. Intraoperative blood loss was ml with an average of 232 ml. 25 patients were followed up, and the average duration of follow up was 17.8 months (range, months). Fracture healing time was weeks with an average of 19 weeks. At the time of the latest follow up, X ray showed all the knee joint had smooth surface, and there was no obvious varus or valgus deformity. One year later, the flexion of the knees achieved (range, ), and the straighten reached 0. The mean Rasmussen's score of all the patients were (average, 16.6), and there were excellent in 11 cases and good in 14. Bassed on the KSS score, the mean score was 88.6 (range, 66-96) one year after operation. The excellent and good rate was 96% (24/25). 2 patients had fat liquefaction of anterolateral incision wound dehiscence, local skin necrosis, and they got good outcomes after debridement dressing and secondary suture. Conclusion Multi plate fixation is more effective and safty treatment for complex tibial plateau fractures which can be operated completely through fixed half lateral position, and the knee joint is allowed to do early functional exercise, achieving good clinical efficacy and good knee function. Key words Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Treatment outcome 近年来胫骨平台骨折的发生率呈明显上升趋 [1] 势,Albuquerque 等报告 2013 年胫骨平台骨折发生率已达 36% 胫骨平台骨折多由于高能量损伤所 DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 天津市第三中心医院骨科通信作者 : 江汉,E mail:han1958@126.com 致, 受到包括轴向, 内外翻及旋转的多方应力 [2], 且膝关节所处位置的不同会造成不同的骨折类型 [3] 临床上胫骨平台骨折常见分型方法为 Schatzker 分 [4] 型 AO 分型及罗从风等提出的胫骨平台骨折三柱分型复杂胫骨平台骨折为伴有干骺端分离的双侧

2 728 中华骨科杂志 2015 年 7 月第 35 卷第 7 期 Chin J Orthop, July 2015, Vol. 35, No. 7 胫骨平台骨折, 通常累及胫骨平台后髁依据 Schatzker 分型为 Ⅵ 型,AO 分型为 C 型依据三柱分型理论, 复杂胫骨平台骨折应符合以下形态特征 : 骨折累及胫骨平台三柱, 内侧髁和外侧髁骨折至少有 2 个骨折块, 后髁存在冠状面骨折, 且合并关节面 [5] 的压缩朱奕等报告累及三柱的复杂胫骨平台骨折占胫骨平台骨折总发生率的 9.3% 复杂胫骨平台骨折的治疗目前仍然是一个挑战, 如果不能恢复胫骨平台软骨面平整及正确的下肢力线, 将导致膝关节过早出现退变, 甚至膝关节终身疼痛及功能丧失 [6-7] 对于复杂胫骨平台骨折, 最佳的治疗方案是通过对骨折块的坚强固定来重建膝关节稳定性, 并减少软组织损伤目前常用的治疗方法是通过内外侧双切口显露, 通过双钢板固定骨折随着近年来对后髁骨折认识的深入, 发现通过常规前外侧及内侧入路双钢板固定, 不能坚强固定后髁骨折块, 尤其是后外侧骨折块, 很容易出现骨折移位, 造成内固定失效 [8-9], 而通过后侧入路直视下支撑钢板固定后髁骨折块是最理想的治疗方式 [10-11] 因此, 复杂胫骨平台骨折的坚强固定就需要多块钢板对胫骨平台三柱进行固定为了充分显露及直视下复位固定复杂胫骨平台骨折, 目前常采用后内侧倒 L 型切口联合前外侧切口 [4] 通常情况下, 患者首先取俯卧位进行后髁骨折固定, 然后翻身取仰卧位再进行前方骨折块的固定, 术中需要变换体位来达到前后侧联合切口 [12] 直视下复位及坚强固定的目的 Luo 等和 Chang [13] 等分别报告两种漂浮体位完成胫骨平台前后髁骨折的固定, 并取得较好临床效果但上述漂浮体位需在术中不断变换患者体位, 使手术更加繁琐, 且增加了感染的风险难道固定体位就不能 [14] 完成前后路联合手术多钢板固定吗?Weil 等报告患者取仰卧位行后内侧入路, 通过膝关节轻度屈曲并外旋髋关节即可很容易显露内侧平台为此, 我们自行设计了固定的半患侧卧位, 外旋患肢通过后内侧倒 L 型切口对后髁及内侧髁骨折进行直视下复位并固定 ; 随后内旋患肢通过前外侧切口对外侧髁骨折进行直视下复位固定本研究回顾性分析自 2011 年 4 月起应用上述方法治疗复杂胫骨平台骨折患者资料, 目的在于 :(1) 总结半患侧卧位前后联合入路多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的适应证及其疗效 ;(2) 探讨后髁骨折支撑钢板固定的必要性 ;(3) 分析软组织并发症的预防措施一纳入及排除标准资料与方法纳入标准 :(1) 闭合性胫骨平台骨折 ;(2) 三柱 [15] 理论分型为累及三柱 ;(3)Schatzker 分型为 Ⅵ 型 ; (4) 无血管神经损伤 ;(5) 于我院完成骨折切开复位内固定手术 ;(6) 获得 1 年以上完整随访排除标准 :(1) 全身情况差无法耐受手术 ;(2) 开放性骨折 ;(3) 伴有神经血管损伤 ;(3) 未获得 1 年以上完整随访二一般资料 2011 年 4 月至 2013 年 6 月根据上述纳入及排除标准采用半患侧卧位通过前外侧切口联合后内侧倒 L 型切口行多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折 25 例, 男 15 例, 女 10 例 ; 年龄 30~70 岁, 平均 49.7 岁 ; 车祸伤 21 例, 骑车摔伤 4 例 ; 均为闭合性骨折 ; 受伤至手术时间为 5~21 d, 平均 9.5 d 25 例患者均表现为患侧膝关节肿胀, 活动受限, 小腿近端疼痛, 不能站立及行走患者术前膝关节美国膝关节协会 (Knee Society System,KSS) 评分 25~35 分, 平均 28.1 分入院后 X 线及 CT 示外侧关节面塌陷 23 例 (92%,23/25), 内侧关节面塌陷 2 例 (8%,2/25); 累及胫骨平台后柱后内侧髁 14 例 (56%,14/25), 累及后外侧髁 11 例 (44%,11/25); 其中后内侧髁与前内侧髁整体骨折 9 例 (36%,9/25) MRI 示 25 例均合外侧半月板损伤 (100%,25/25),15 例合并内侧副韧带损伤 (60%,15/25),4 例合并前十字韧带损伤 (16%,4/25) 患者术前 Rasmussen 胫骨平台骨折放射学评分 [16] 0~6 分, 平均 2.9 分该研究经本院伦理委员会批准三术前准备入院后常规行跟骨牵引和抗凝消肿止痛等对症处理, 直至膝部软组织符合手术要求术前依据 CT 三维重建影像分析骨折块形态及位置, 制定手术计划依据胫骨平台骨折的形态特征, 复位应遵循由简入繁的原则, 并以后内 - 前内 - 前外 - 后外的顺时针顺序进行固定首先精确复位后内侧骨折块 ( 骨折最简单, 且易找到解剖标志 ), 以斜 T 型钢板支撑固定, 并以此作为整个胫骨平台骨折复位的参照物再复位前内侧骨折块, 以锁定钢板固定, 固定时需注意螺钉长度接着同时复位前外侧和后外侧平台骨折块, 将

3 中华骨科杂志 2015 年 7 月第 35 卷第 7 期 Chin J Orthop, July 2015, Vol. 35, No 前外侧及后外侧塌陷关节面翘起并予以植骨支撑, 以克氏针临时固定 C 型臂 X 线机透视确认外侧平台复位满意关节面平整后, 首先以解剖型锁定钢板采用排筏技术固定前外侧骨折块, 最后应用斜 T 型钢板斜形放置支撑固定后外侧骨折块四手术方法手术均由同一组医生实施全身麻醉 10 例连续硬膜外麻醉 15 例内固定器械均采用胫骨平台内外侧锁定钢板及桡骨远端斜 T 型钢板 ( 辛迪斯公司, 美国 ) ( 一 ) 体位及手术入路患者仰卧位, 健侧臀下放置软垫, 使患者向患侧旋转约 45, 健侧下肢后伸并予以捆绑带固定, 形成半患侧卧位患侧下肢消毒铺单后内侧倒 L 型切口 : 屈曲膝关节外旋患侧下肢, 显露膝关节后方, 切口起自腘窝皮肤横纹处, 向内至腓肠肌内侧头内侧缘, 转向小腿内侧远端, 长约 15 cm( 图 1A) 前外侧切口 : 患肢内旋, 起自腓骨小头水平, 弧向前方经过 Gerdy 结节, 在胫骨外侧缘 1 cm 处向远端延长约 12 cm( 图 1B) ( 二 ) 骨折复位及固定 1. 后内侧髁及前内侧髁骨折复位及固定首先屈曲膝关节外旋患侧下肢, 通过后内侧倒 L 型切口, 切开深筋膜, 全层掀起皮瓣, 注意保护腓肠神经和小隐静脉钝性分离腓肠肌内侧头并牵向外侧, 将腘肌从胫骨后面剥离并牵开, 再将鹅足肌腱牵向前方, 即可显露胫骨平台后柱骨折块后内侧骨折块大多粉碎程度轻且移位较少, 容易找到复位标志, 复位后方以斜 T 型支撑钢板固定 ( 图 2A,2B) 作为下一步前内侧髁及外侧髁骨折块复位提供参考标志将鹅足肌腱牵向后方, 暴露前内侧骨折块, 切开内侧关节囊显露关节面, 精确复位前内侧骨折块 ( 图 2C) 2 例患者内侧骨折块压缩致关节面塌陷, 术中撬起塌陷骨折块并植入同种异体骨 ( 北京鑫康辰医学科技公司 ), 选择内侧解剖型锁定钢板固定, 近端锁定螺钉必须注意螺钉长度, 不要进入胫骨平台外侧髁, 以免影响外侧髁骨折的复位和固定对前后内侧髁为整体骨折的 9 例患者, 复位后于胫骨平台内侧应用 T 型锁定钢板固定 ( 图 2D) 2. 前外侧髁骨折复位将患肢内旋, 通过前外侧切口逐层切开皮肤皮下组织及深筋膜髂胫束, 切开膝关节外侧关节囊, 切断外侧半月板胫骨韧带, 将半月板牵向股骨侧, 显露外侧平台关节面撬开前外侧骨折块皮质壳, 以复位后的内侧髁关节面为标志, 直视下将粉碎塌陷的关节面骨折块复位以恢复关节面平整, 同种异体骨 ( 北京鑫康辰医学科技公司 ) 植入骨缺损区复位翘起的皮质壳, 并以克氏针临时固定 3. 后外侧髁骨折复位对 11 例累及后外侧髁粉碎塌陷的后柱骨折需再次外旋患肢, 通过后内侧切口复位后外侧髁骨折块, 开窗植骨以恢复后方关节面平整, 并将骨折皮质壳推顶复位, 克氏针临时固定 4. 外侧髁骨折固定以 C 型臂 X 线机透视确认关节面复位满意胫骨平台宽度恢复下肢力线良好前外侧骨折块以外侧解剖型锁定钢板应用排筏支撑方式固定 ( 图 2E), 后外侧骨折块以斜 T 型钢板塑形后固定, 后外侧斜 T 型钢板固定时应用普通松质骨螺钉, 以更好地控制螺钉方向, 既起到支撑固定作用, 又可避免螺钉穿出关节面的风险 ( 三 ) 合并损伤的处理 A B 图 1 体位及手术入路 A 半患侧卧位, 患者向患侧旋转约 45, 健侧下肢后伸予以固定膝关节外旋显露后内侧, 行倒 L 型切口 B 膝关节内旋显露前外侧, 行前外侧切口

4 730 中华骨科杂志 2015 年 7 月第 35 卷第 7 期 Chin J Orthop, July 2015, Vol. 35, No. 7 A C B D E 图 2 复杂胫骨平台骨折复位及多钢板固定手术示意图 A 后内侧骨折块大多粉碎程度轻且移位较少 B 复位后方以斜 T 型支撑钢板固定 C 暴露前内侧骨折块 D 对于前后内侧髁为整体骨折复位后于胫骨平台内侧应用 T 型锁定钢板固定 E 前外侧骨折块以外侧解剖型锁定钢板应用排筏支撑方式固定合并胫骨结节骨折 2 例于前外侧切口内行解剖复位以 1/3 管型钢板或小 T 型钢板固定各 1 例合并韧带及半月板损伤患者均不进行一期修复待骨折愈合后根据膝关节稳定性再行二期重建修复所有腓骨近端骨折均不予复位固定术后常规于后内侧及前外侧切口放置引流管进行负压引流逐层缝合关闭切口五术后处理术后患肢不予外固定予抬高患肢低分子肝素钠抗凝治疗 2 周术后第 2 天引流量< 50 ml/d 拔除引流管,即开始股四头肌收缩锻炼和踝关节的主动活动术后 2 周开始行 CPM 机辅助下被动膝关节功能锻炼同时进行主动膝关节功能锻炼术后 8 周患肢 15 kg 负重体重计测量行走锻炼每月逐渐增加负重至骨折完全愈合后全负重行走六随访及疗效评价术后第 2 天摄膝关节正侧位 X 线片采用 Ras mussen 胫骨平台骨折复位放射学评分标准 17 对骨折复位情况进行评估术后个月及之后每半年门诊随访 1 次了解骨折部位疼痛情况检查膝关节活动度及膝关节稳定性行 X 线检查观察关节面平整度及下肢力线骨折愈合情况术后 1 年复查 CT 及三维重建了解关节面复位及骨折愈合情况术后 1 年以 KSS 评分标准评估膝关节功能骨折愈合判断标准为 X 线片示骨折线模糊有连续性骨痂形成七统计学处理计量资料 KSS 膝关节功能评分及 Rasmussen 胫骨平台骨折复位放射学评分采用均数±标准差的形式表示手术前后比较采用 t 检验所有数据均采用 SPSS 18.0 SPSS 美国进行统计分析检验水准α值取双侧 0.05 结果一一般结果 25 例患者均采用前外侧切口联合后内侧倒 L 型切口手术均顺利完成手术时间 150~250 min 平均 min 术中出血量 150~300 ml 平均 232 ml 25 例患者术中可见前内侧髁及后内侧髁骨折块较完整外侧髁及后外侧髁骨折块多粉碎且均有关节面明显塌陷术中解剖复位胫骨平台骨折恢复关节面平整及平台宽度 25 例患者的前外侧髁骨折均应用解剖型锁定钢板固定前内侧髁骨折 16 例患者应用解剖型锁定

5 731 中华骨科杂志 2015 年 7 月第 35 卷第 7 期 Chin J Orthop, July 2015, Vol. 35, No. 7 钢板固定 9 例患者内侧髁完整则应用 T 型锁定钢板固定应用斜 T 型钢板固定后内侧髁 14 例固定后外侧髁 11 例使用三钢板固定 23 例使用四钢板固定 2 例术中植骨材料均为同种异体骨 23 例患者切口顺利愈合其中 8 例术后因小腿近端张力较大行两切口间皮桥拉网式减张二骨折愈合及负重时间 25 例患者均获得随访随访时间 12~24 个月平均 17.8 个月术后 8 周患肢 15 kg 负重行走锻炼完全负重时间为 16~28 周平均 21.2 周胫骨平台骨折均获得骨性愈合图 3 骨折愈合时间 16~24 周平均 19 周三影像学及膝关节功能评价术后第 2 天膝关节正侧位 X 线片示 25 例患者胫骨平台关节面基本恢复平整无台阶形成 22 例患者下肢力线恢复正常 3 例老年女性患者由于外侧平台粉碎塌陷明显且合并骨质疏松症术后残留 10 以内的外翻畸形 Rasmussen 胫骨平台骨折复位放射学评分为 14~18 分平均 16.6 分优 11 例良 14 例与术前比较差异有统计学意义 P 0.01 表 1 术后 1 年随访 CT 示关节面平整无塌陷骨折已完全愈合 25 例患者术后 1 年膝关节活动度屈曲 100 ~ 130 平均伸直均可达到 0 图 3 术后 1 年 KSS 膝关节功能评分为 66~96 分平均 88.6 分优 22 例良 2 例可 1 例优良率为 96% 24/25 与术前比较差异有统计学意义 P 0.01 表 1 四并发症及合并伤的处置本组早期 2 例女性患者胫骨平台三柱骨折合并胫骨结节骨折行 4 钢板固定术后小腿近端肿胀明显且术前该区域存在软组织挫伤术后出现前外 A B C D E F G H 图 3 男 31 岁左侧胫骨平台骨折 Schatzker 分型Ⅵ型三柱骨折 A B 术前正侧位 X 线片示胫骨平台后外侧内侧及前外侧均有骨折外侧关节面塌陷胫骨平台宽度增加 C 术前 CT 冠状位重建示胫骨平台内外侧髁骨折外侧平台塌陷增宽 D 术前 CT 矢状位重建示胫骨平台后外侧骨折移位关节面不平整 E F 术后 1 年正侧位 X 线片示内固定满意骨折愈合下肢力线良好关节面平整 G H 术后 1 年 CT 冠状位及矢状位重建示胫骨平台骨折愈合良好关节面平整无台阶形成

6 732 中华骨科杂志 2015 年 7 月第 35 卷第 7 期 Chin J Orthop, July 2015, Vol. 35, No. 7 表 1 评价时间术前术后 t 值 P 值侧切口长约 5 cm 切口裂开, 皮缘坏死, 局部少量渗液, 经 1 周清创换药后, 术后 3 周二期缝合切口并顺利愈合随访 1 年, 均无感染复发 5 例患者术后半年负重行走后出现膝关节疼痛, 且术前 MRI 显示外侧半月板撕裂, 于术后半年行关节镜下外侧半月板修补成形术, 术后膝关节疼痛消失讨论一半患侧卧位对于治疗复杂胫骨平台骨折的适应证和优势 25 例患者手术前后 Rasmussen 评分及 KSS 评分比较结果 (x - ±s, 分 ) Rasmussen 评分 2.9± ± < 0.01 本组 25 例复杂胫骨平台骨折患者均常规行 CT 检查, 从三维重建影像中可以发现复杂胫骨平台骨折具备一定的共性 :(1) 后内侧骨折块多为劈裂骨折, 关节面无压缩, 且骨折块移位不明显 ;(2) 前内侧骨折块多为劈裂骨折, 关节面无明显压缩, 可合并髁间嵴骨折 ;(3) 前外侧骨折块多为粉碎性, 关节面压缩塌陷, 骨折块向外侧移位 ;(4) 后外侧骨折块多数情况下为粉碎性, 关节面可有压缩塌陷一般来说, 手术入路及患者术中体位与骨折的位置及移位程度有关复杂胫骨平台骨折累及胫骨平台三柱, 前后髁均存在骨折, 需要经过双切口应用钢板螺钉固定传统的方法患者多取仰卧位, 然而, 当内侧骨折合并后髁的劈裂骨折时, 患者仰卧位由于髋关节外旋的限制, 后髁骨折块不能直视下进行复位及内固定通常的解决办法是术中变换体位, 患者先取俯卧位进行后髁骨折固定, 然后翻身取仰卧位再进行前方骨折的固定 KSS 评分 16.6± ± < 0.01 我们在临床实践中发现半患侧卧位通过旋转患肢可以显露膝关节后方和前外侧, 并不需要体位变换本组病例中我们通过健侧臀部垫枕, 将患者身体向患侧旋转大约 45, 并将患肢屈膝并外旋髋关节即可完全显露腘窝, 行后内侧倒 L 型手术切口, 相当于侧卧位进行内后方切口, 前内侧髁后内侧及后外侧骨折均能进行直视下复位及固定, 且此切口还可以向胫骨远端延长 ; 当需要进行前外侧显露时将患肢伸直并内旋, 即可使患肢处于水平中立位, 行前外侧骨折的复位及固定我们认为半患侧卧位前外侧切口联合后内侧倒 L 型切口多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的适应证为 :(1) 胫骨平台三柱骨折 ;(2) 胫骨平台外侧髁关节面塌陷, 骨折移位明显 ;(3) 后髁骨折块移位且合并膝关节半脱位 ;(4) 同时合并干骺端骨折 ; (5) 患肢髋关节内外旋功能良好我们认为上述体位有以下几点优势 :(1) 术中体位固定, 不需要专门助手在术中改变患者体位 ; (2) 只需对患肢进行消毒, 减少消毒时间及感染概率 ;(3) 通过旋转患肢可以充分显露胫骨平台三柱骨折, 直视下固定 ;(4) 术中只需要旋转患肢即可随时调整三柱骨折的复位及固定, 节省手术时间 ;(5) 术中可采用标准的前后位及侧位 X 线透视, 便于观察复位效果 ;(6) 更适于合并骨盆或脊柱骨折不宜改变体位的患者胫骨平台骨折应用多钢板固定术后强度可靠, 能允许患者早期行功能锻炼本组术后第 2 周即进行膝关节功能锻炼, 并无一例出现骨折再移位, 均获得骨性愈合术后膝关节活动度平均 115.2,KSS 功能评分平均 88.6 分, 与术中坚强内固定及术后早期功能锻炼密切相关, 此与既往文献报道相似 [17] 二后髁骨折支撑钢板固定的必要性高能量损伤导致的胫骨平台骨折约 66.7% 会出 [18] [19] 现后内侧骨折块 Immerman 等通过体外生物力学试验证实, 当后内侧骨折块占据内侧平台 60% 时在膝关节所有屈曲角度均承受股骨髁的压应力, 当骨折块占据 30% 内侧平台时在膝关节屈曲 90 时 [20] 承受最大压应力 Barei 等报告后内侧骨折块平均占据内侧平台的 58%(19.3%~98%) 当膝关节屈曲时后内侧平台由于受到股骨内侧髁的压应力, 胫骨平台后部骨折块会向远端和后侧移位, 而股骨内髁随内侧平台一起移动, 会造成股骨后内侧半脱位在本组病例中可以观察到合并后内侧髁骨折的患者均存在膝关节半脱位由此可见, 如果不对后内侧骨折块进行解剖复位及坚强内固定, 必然会造成术后膝关节不稳, 严重影响膝关节功能后内侧骨折块复位是复杂胫骨平台骨折复位的基础, 只有后内侧骨折块获得精确地解剖复位, 通过支撑钢板固定, 才能创造一个稳定的支柱及标准使平台其他部分骨折块的固定变得更加容易由于后侧骨折块在膝关节屈曲时存在很大的剪力, 特别是后外侧骨折块 [21], 通过内外侧侧方钢板及螺钉固定不能保证抵消膝关节屈曲位时的剪

7 中华骨科杂志 2015 年 7 月第 35 卷第 7 期 Chin J Orthop, July 2015, Vol. 35, No [22] 力冯刚等报告当后外侧骨折块粉碎严重且向后明显移位时, 前方锁定钢板无法提供有效稳定 [23] 的支撑, 仍需后路支撑钢板固定 Zhang 等通过生物力学试验证实后外侧骨折块通过支撑钢板提供充足的稳定性, 可减少内固定失败的风险, 有利于患者术后早期功能锻炼本组病例我们选择斜 T 型钢板对后髁骨折块进行支撑固定, 固定坚强可靠, 术后 2 周即开始膝关节屈曲锻炼, 无一例患者出现后髁骨折块移位及螺钉断裂三软组织并发症的预防措施复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤, 术前膝关节周围软组织损伤较重, 术后有较高的软组织并发症发生率 [24] 本组 2 例患者因对术后患肢肿胀及软组织损伤认识不足, 出现切口裂开皮缘坏死我们认为减少此类并发症的要点 :(1) 手术时机不能过早, 应等到膝关节完全消肿, 皮肤出现皱褶时才能进行内固定手术 ;(2) 术中不用止血带, 避免再灌注损伤 ;(3) 选择尽量薄的低切迹钢板, 减少内植物占位效应 ;(4) 选择合适的双切口入路, 双切口间有充足的皮桥以避免皮肤坏死 ;(5) 尽量减少软组织剥离范围, 避免皮下过多剥离, 且充分止血 ;(6) 切口缝合若张力较大, 可在两切口皮桥间行拉网式减张处理四本研究的局限性此体位并不适用于因髋关节疾患无法旋转下肢的患者, 此类患者如需固定胫骨平台三柱骨折, 仍需在术中变换体位并且应用此种术中体位的时间尚短, 病例数量有限, 随访时间较短, 对关节退变等远期效果还缺乏了解, 尚需进一步随访参考文献 [1]Albuquerque RP, Hara R, Prado J, et al. Epidemiological study on tibial plateau fractures at a level I trauma center[j]. Acta Or top Bras, 2013, 21(2): [2]Wang SQ, Gao YS, Wang JQ, et al. Surgical approach for high en ergy posterior tibial plateau fractures[j]. Indian J Orthop, 2011, 45(2): [3] 伍凯, 黄建华, 林健, 等. 超近端胫骨平台双髁骨折的临床特点及治疗策略 [J]. 中华骨科杂志, 2014, 34(4): [4] 罗从风, 胡承放, 高洪, 等. 基于 CT 的胫骨平台骨折的三柱分型 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2009, 11(3): [5] 朱奕, 罗从风, 杨光, 等. 胫骨平台骨折三柱分型的可信度评价 [J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(3): [6]Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, et al. Complications after tibia plateau fracture surgery[j]. Injury, 2006, 37(6): [7]Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, et al. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five to 27 year follow up results[j]. J Orthop Trauma, 2007, 21(1): [8] 胡勇, 尹宗生, 张辉, 等. 累及后柱的胫骨平台骨折的手术治疗 [J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(12): [9] 俞光荣, 张世民, 夏江, 等. 经后外侧入路治疗胫骨外侧平台单纯后侧后外侧骨折的初步报告 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2008, 28(4): [10] 罗从风, 姜锐, 仲飙, 等. 经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2007, 9(1): 6 9. [11] 张金利, 袁天祥, 马宝通, 等. 后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折 [J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(4): [12]Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three column fixation for complex tibial plateau fractures[j]. J Orthop Trauma, 2010, 24(11): [13]Chang SM, Wang X, Zhou JQ, et al. Posterior coronal plating of bi condylar tibial plateau fractures through posteromedial and an terolateral approaches in a healthy floating supine position[j]. Or thopedics, 2012, 35(7): [14]Weil YA, Gardner MJ, Boraiah S, et al. Posteromedial supine ap proach for reduction and fixation of medial and bicondylar tibial plateau fractures[j]. J Orthop Trauma, 2008, 22(5): [15]Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience [J]. Clin Orthop Relat Res, 1979(138): [16]Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[j]. J Bone Joint Surg Am,1973, 55(7): [17]Zhai Q, Hu C, Luo C. Multi plate reconstruction for severe bicon dylar tibial plateau fractures of young adult[j]. Int Orthop, 2014, 38(5): [18]Higgins TF, Kemper D, Klatt J. Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fractures[j]. J Orthop Trauma, 2009, 23(1): [19]Immerman I, Bechtel C, Yildirim G, et al. Stability of the postero medial fragment in a tibial plateau fracture[j]. J Knee Surg, 2013, 26(2): [20]Barei DP, O'Mara TJ, Taitsman LA, et al. Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial pla teau fracture patterns[j]. J Orthop Trauma, 2008, 22(3): [21]Xiang G, Zhi Jun P, Qiang Z, et al. Morphological characteristics of posterolateral articular fragments in tibial plateau fractures[j]. Orthopedics, 2013, 36(10): e1256 e1261. [22] 冯刚, 潘志军, 李杭, 等. 双锁定钢板交叉支撑固定治疗累及后外侧的 C3 型胫骨平台骨折 [J]. 中华骨科杂志, 2014, 34(7): [23]Zhang W, Luo CF, Putnis S, et al. Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture[j]. Knee, 2012,19(2): [24]Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[j]. Orthop Rev, 1994, 23(2): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 闫富宏 )

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. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴