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篱声王
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1 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No 交叉排钉技术对防止胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷的价值临床论著张玺孙杰李方国胡永成马宝通卢艳东鲁杰郭林崔猛魏学磊刘云蛟天津医院膝关节创伤骨科二病区 ( 张玺孙杰李方国马宝通卢艳东鲁杰崔猛魏学磊刘云蛟 ), 骨肿瘤科 ( 胡永成 ), 影像科 ( 郭林 ) 通信作者 : 孙杰,E mail:dr.jiesun@hotmail.com DOI: /cma.j.issn 摘要目的探讨交叉排钉技术对防止胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷的价值方法回顾性分析 2014 年 9 月至 2017 年 11 月采用交叉排钉技术治疗 14 例胫骨平台骨折患者资料, 男 9 例, 女 5 例 ; 年龄 30~65 岁, 平均 (44.4±1.7) 岁 ; 左膝 6 例, 右膝 8 例 ; 骨折类型按 Schatzker 分型 :Ⅱ 型 10 例,Ⅳ 型 2 例,Ⅴ 型 1 例,Ⅵ 型 1 例 8 例术前经 CT 测量主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm,6 例术中直视下证实主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm 术中于外侧平台前缘附加放置 1/4 管型钢板,3~5 枚 3.5 mm 皮质骨全螺纹螺钉经钢板呈竹筏式由前向后固定, 并与外侧钢板近排螺钉组成交叉分布的空间模式固定骨折骨折愈合后通过 CT 扫描查看是否出现平台塌陷术后采用 Rasmussen 胫骨髁部骨折膝关节功能评分量表评价膝关节功能结果 14 例患者外侧平台前缘钢板放置操作时间 18~35 min, 平均 (24.1±5.4)min; 均获得随访, 随访时间 6~24 个月, 平均 (13.8±5.1) 个月术前 CT 显示胫骨外侧平台塌陷高度 5~21 mm, 平均 (8.00±1.40)mm; 术后第 3 天,CT 显示外侧关节面复位后最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.80±0.06)mm, 塌陷移位纠正, 术前及术后第 3 天比较差异有统计学意义 (P< 0.05); 患肢骨折愈合并完全负重后行 CT 扫描示外侧关节面复位后最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.70±0.08)mm, 未出现关节面再塌陷移位, 与术后第 3 天比较差异无统计学意义 (P=0.466), 说明在外侧平台前缘放置的钢板位置及长度适当所有患者均获得骨性愈合, 骨折平均愈合时间 3.6 个月, 无一例发生感染骨折不愈合髌腱疼痛,2 例皮下可触及钢板, 但无不适主诉术后 Rasmussen 骨折复位解剖学评分 13~18 分, 平均 16.7 分, 其中优 8 例, 良 6 例, 优良率为 100%;Rasmussen 膝关节功能评分 18~28 分, 平均 25.7 分, 其中优 11 例, 良 3 例, 优良率为 100% 结论交叉排钉技术可以用于治疗胫骨外侧平台骨折, 术后可避免胫骨外侧平台关节面塌陷关键词胫骨骨折 ; 骨折固定术, 内 ; 治疗结果证据等级治疗性研究 Ⅳ 级 The value of cross raft screws technique to prevent postoperative collapse of tibial plateau fracture Zhang Xi, Sun Jie, Li Fangguo, Hu Yongcheng, Ma Baotong, Lu Yandong, Lu Jie, Guo Lin, Cui Meng, Wei Xuelei, Liu Yunjiao Department II of Knee Traumatic Orthopaedics, Tianjin Hospital, Tianjin , China(Zhang X, Sun J, Li FG, Ma BT, Lu YD, Lu J, Cui M, Wei XL, Liu YJ); Department of Bone Oncology, Tianjin Hospital, Tianjin , China (Hu YC); Radiology Depart ment, Tianjin Hospital, Tianjin , China (Guo L) Corresponding author: Sun Jie, E mail:dr.jiesun@hotmail.com Abstract Objective To assess the clinical value of cross raft screws technique in preventing postoperative collapse of tibial plateau fracture. Methods From September 2014 to November 2017, data of 14 patients with tibial plateau fracture who were treated by cross raft screws technique were retrospectively analyzed. There were 9 males and 5 females aged from years old (average, 44.4±1.7 years). There were 8 patients that the thickness of subchondral cancellous bone measured preopera tively by CT data was less than 4 mm, and 6 patients that the thickness of subchondral cancellous bone measured intraoperatively was less than 4 mm. 1/4 tubular plate was placed along the anterior rim of lateral tibial plateau, and the 3.5 mm cortical bone screws were fixed as bamboo raft from anterior to posterior through the plate. The collapse of tibial plateau after surgery were mea sured by CT scan after union of the fracture. The function of knee was evaluated by Rasmussen Anatomical and Functional Grad ing. Results The time of tubular plate procedure was 18 to 35 min (average, 24.1±5.4 min). All 14 patients were successfully fol lowed up for 13.8±5.1 months. The height of collapse preoperatively by CT scan was 5-21 mm (average, 8.00±1.40 mm). 3 days af ter the operation, the height between articular line and lateral articular surface was 0-2 mm (average, 0.80±0.06 mm). Compared with CT data preoperatively, the collapse was corrected postoperatively that was proved by CT scan (P< 0.05). After the fracture was healed, according to CT data, the height between articular line and lateral articular surface was 0-2 mm (average, 0.70±0.08 mm). Compared with CT data postoperatively, there was no postoperative collapse happened (P=0.466). The position and length of

$898 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 nails were placed appropriately. The average healing time of fracture was 3.6 months.$ The patient's post operative Rasmussen Anatomical Grading were 13-18 (average, 16.7), including 8 cases excellent and 6 cases good.

The patient's post operative Rasmussen Anatomical Grading were 13-18 (average, 16.7), including 8 cases excellent and 6 cases good.

2 898 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 nails were placed appropriately. The average healing time of fracture was 3.6 months. There were no infection, nonunion and pain of tendon happened. The plate could be touched subcutaneously in 2 patients, who had no discomfort feelings. The patient's post operative Rasmussen Anatomical Grading were (average, 16.7), including 8 cases excellent and 6 cases good. The postoper ative Rasmussen Functional Grading was (average, 25.7), including 11 cases excellent and 3 cases good. Conclusion The cross raft screws technique is a good way to prevent the postoperative collapse of the lateral articular surface of tibial plateau. Key words Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Treatment outcome 胫骨外侧平台是膝关节骨折较易累及的部位临床中以塌陷粉碎骨折为主 1-3 手术是纠正胫骨外侧平台骨折塌陷骨折最有力的手段 4-5 但是术后存在复位丢失再塌陷的问题汤旭日等 6 随访了 57 例手术治疗胫骨外侧平台骨折患者其中 33 例塌陷粉碎骨折中 16 例 48.5% 出现关节面术后塌陷 Ali 等 7 随访了 24 例胫骨外侧平台粉碎性骨折患者其是 12 例 50% 出现术后关节面复位丢失塌陷问因此对于胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷问题应引起足够重视汤旭日等 6 分析了胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷的原因包括年龄超过 60 岁骨质疏松复杂粉碎性骨折等不可控因素以及内固定方式植骨材料和方式负重时间等可控因素可控因素中对于植骨材料和方式关节负重时间的选择现已形成普遍共识而采用何种内固定方式尚存争议目前临床中针对胫骨外侧平台骨折最常用的内固定器械是外侧解剖锁定支撑钢板但是此类钢板按照标准位置安放后近端竹筏式排钉上缘与软骨下松质骨上缘至少存在 4 mm 空间图 1 对于骨折块软骨下松质骨厚度< 4 mm 者近端排钉难以有效发挥支撑作用这是导致外侧关节面出现术后塌陷的主要原因 8-9 诸多学者尝试使用不同的方法弥补外侧支撑接骨板设计上的缺陷 Beris 等 14 证实使用多枚克氏针毗邻关节软骨下方呈竹筏式平行固定时克氏针可以直接承担关节面的负荷然而克氏针属于弹性固定模式载荷能力有限而且其直径较细存在折断的风险交叉钉技术是近年来出现的新理念其设计思路是使用 4 枚螺钉固定塌陷的关节面其中 2 枚螺钉于关节软骨下方由外向内平行置入而后在其下方由前向后再平行置入 2 枚螺钉以此平行交叉的方法维持复位后的关节面该方法虽然提高了关节面轴向负荷能力但是由于关节软骨下方螺钉数量较少存在支撑面积不足的问题鉴于此自 2014 年 9 月起我们针对塌陷粉碎严重主骨折块软骨下松质骨厚度< 4 mm 的胫骨外侧平台骨折患者放置标准解剖锁钉支撑钢板的同时于外侧平台前缘毗邻关节软骨下缘附加放置 1/4 管型钢板并 3~5 枚直径为 3.5 mm 皮质骨螺钉呈竹筏式自前向后固定上述两块钢板近似垂直放置而经过钢板的螺钉最终构成交叉分布的空间模式以防止术后关节面塌陷本文对这组资料进行回顾性研究目的是 ①探讨交叉排钉技术对防止胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷的价值 ②分析胫骨外侧平台塌陷骨折复位固定后发生塌陷的原因 ③总结使用该技术的手术适应证及临床疗效资料与方法一纳入与排除标准纳入标准 ①术前经 CT 测量或术中直视下证实胫骨外侧髁塌陷区域主骨折块软骨下松质骨厚度< 4 mm 的胫骨平台骨折 ②采用交叉排钉技术维 2 mm 2 mm A 图 1 胫骨平台外侧解剖锁钉钢板近排螺钉上方 4 mm 支撑作用薄弱区 A 缘至钢板上缘距离为 2 mm B 钢板上缘至软骨下松质骨上缘距离为 2 mm B 近排螺钉上

3 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No 持复位后的胫骨外侧平台关节面高度 ;3 主要评价指标为骨折愈合情况及完全负重后膝关节外侧关节面是否再塌陷 ;4 回顾性研究排除标准 :1 开放性骨折 ;2 病理性骨折 ;3 胫骨近端发育异常 ;4 既往胫骨平台骨折史及手术史 ;5 严重骨关节病合并膝内外翻 ;6 随访及影像学资料不完整, 随访时间不足 6 个月二一般资料 2014 年 9 月至 2017 年 11 月, 根据纳入与排除标准 14 例患者纳入本研究, 男 9 例, 女 5 例 ; 年龄 30~65 岁, 平均 (44.4±1.7) 岁 ; 左膝 6 例, 右膝 8 例 ;Schatzker Ⅱ 型 10 例,Ⅳ 型 2 例,Ⅴ 型 1 例,Ⅵ 型 1 例术前均使用 GE 3.0 T MRI 成像仪 (Discovery MR 750, 通用, 美国 ) 对患者膝关节进行检查, 其中 8 例 (57.1%) 合并内侧半月板损伤,11 例 (78.6%) 合并外侧半月板损伤 ( 其中 2 例为桶柄样撕裂 ),7 例 (50.0%) 合并前十字韧带损伤,3 例 (21.4%) 合并后十字韧带损伤,6 例 (42.9%) 合并内侧副韧带损伤 ( 其中 1 例为股骨止点处完全撕裂 ),4 例合并外侧副韧带损伤本组 3 例术前发现下肢深静脉血栓, 其中 1 例 SchatzkerⅡ 型骨折在伤后第 2 天发现腘静脉血栓,1 例 SchatzkerⅣ 型骨折在伤后第 2 天发现腘静脉胫后静脉血栓, 该 2 例患者急诊行下腔静脉滤器植入, 且术后继续抗凝治疗 ;1 例 SchatzkerⅤ 型骨折在伤后第 1 天发现胫后静脉血栓, 行抗凝治疗三影像学测量使用 GE Discovery CT 750 宝石能谱 CT 进行扫描, 扫描参数 100 kv,200 ma, 螺距 0.985, 扫描层厚及层距为 3.75 mm, 重建层厚为 mm 在 PACS 系统工作站上, 观察关节面骨折程度, 将骨折块数量 3 归为复杂粉碎性骨折, 骨折块数量 < 3 归分为简单骨折于冠状面及矢状面 CT 扫描逐帧画面进行观察, 选择粉碎最严重区域的主骨折块软骨下松质骨厚度作为测量目标, 将 4 mm 作为临界值, 选择厚度 <4 mm 者 ; 对于压缩骨折者, 将压缩部位高密度区域作为测量目标, 以高密度区域边缘作为测量对象, 测量关节面边缘到高密度区边缘的垂直最大距离, 选择距离 <4 mm 者以股骨内外髁关节面连线作为关节水平线, 经胫骨内侧平台关节面平行关节水平线画一直线, 外侧平台塌陷最严重区域关节面至该直线的垂直距离作为塌陷高度 ; 术后外侧关节面高度复位情况亦参照上述方法测量, 术后第 3 天行 CT 扫描及三维重建确认外侧塌陷关节面的复位质量, 待骨折愈合并完全负重后行 CT 扫描及三维重建, 并与术后第 3 天的 CT 数据进行比对, 观察是否出现关节面再塌陷问题以上 CT 数据测量由 2 名骨科主治医生和 1 名影像科副主任医生独立完成, 每人测量 3 次后取平均值, 运用组内相关系数 (ICC) 评价观察者间一致性四手术技术 ( 一 ) 麻醉及体位采用椎管内麻醉, 患者平卧位, 患肢膝关节垫高约 30, 使用气性止血带控制术中出血, 止血带压力维持在 280 mmhg ( 二 ) 手术入路采用膝关节前外侧入路, 近端切口向肢体近端轴向方向延长, 逐层切开皮肤皮下组织至深筋膜, 以 Gerdy 结节为中心, 其远端保留胫骨前缘 2 mm 骨膜, 使用骨膜剥离器将小腿近端外侧肌肉推向后侧, 以备放置外侧支撑锁钉钢板 ; 将 Gerdy 结节连同近端的髂胫束纵向由前向后锐性剥离时注意保护外侧关节囊的完整性, 保留外侧关节囊胫骨止点约 2 mm 将半月板胫骨韧带水平切开, 使用缝线将近端连同外侧半月板向近端掀起, 充分内翻膝关节, 此时外侧关节面可显露完全 ; 锐性分离切口前缘软组织至髌腱外缘并充分保护髌腱, 以放置胫骨外侧平台前缘钢板 ( 三 ) 骨折复位与固定沿胫骨外侧髁矢状面骨折线呈翻书样将外侧壁翻向后侧, 充分显露粉碎或塌陷的外侧关节面对于粉碎性骨折, 避免将各个骨折块孤立处理, 并牢记骨折块之间的位置关系 ; 对于压缩性骨折, 尽量多保留骨折块软骨面下方的松质骨 ( 图 2A), 同时避免关节软骨剥脱, 使用扁宽的骨凿以轻柔的力量将关节软骨与其下方的松质骨整体抬高, 使关节软骨紧邻外侧半月板下表面 ( 图 2B) 在骨折复位时, 如发现主骨折块软骨下松质骨厚度 <4 mm, 则使用外侧平台前缘钢板以恢复外侧平台高度, 而后复位胫骨近端外侧壁, 以恢复胫骨外侧平台宽度于胫骨近端外侧放置解剖型锁定支撑钢板, 近端排钉自外向内呈竹筏式固定 ( 图 2C) 将髌腱向内侧牵拉可以完整显露胫骨外侧平台前缘, 在该位置安放预弯妥当的 1/4 管型钢板, 钢板上缘毗邻软骨下缘, 将 3~5 枚直径 3.5 mm 皮质骨螺钉依据胫骨平台后倾角由前向后置入 ( 图 2D,2E) 注意置入时螺钉应与胫骨平台后倾角保持一致, 勿使螺钉穿出关节软骨进入关节腔术中通过 C 型臂 X

4 900 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 线机透视评估骨折复位效果及钢板螺钉位置是否满意经胫骨平台前缘 1/4 管型钢板放置的螺钉与外侧解剖锁定支撑钢板近排螺钉构成交叉分布的空间模式 ( 图 2F) 对复位后会残留的骨缺损区域注射型硫酸钙, 并使其充分填充弥散至骨缺损部位及螺钉周围, 待硫酸钙完全凝固后,0 ~90 范围内屈伸膝关节, 直视下证实内固定坚强, 外侧平台关节软骨无浮动表现 ( 四 ) 其他损伤处理累及胫骨近端其他部位的骨折采用相对应的手段进行固定 ; 关节外结构, 如内外侧副韧带等损伤一期手术同时处理 ; 关节内结构, 如半月板前后十字韧带损伤待骨折愈合, 膝关节功能康复后二期手术 ; 如术中证实半月板完全撕裂, 且撕裂部位位于血运较差的区域, 可一期行半月板切除术 ( 五 ) 关闭切口屈伸活动膝关节, 证实无钢板螺钉尾端未卡压髌腱后, 缓慢松开止血带, 彻底止血, 冲洗伤口, 放置引流管, 关闭关节囊, 缝合髂胫束, 软组织覆盖钢板, 而后逐层闭合伤口五术后处理术后患肢制动抬高并弹力绷带加压包扎 48 h, 48 h 后且引流量 < 50 ml 时拔除引流管, 而后即刻使用 CPM 机辅助患肢肌肉行等长收缩锻炼, 活动角度自屈曲 30 开始, 屈曲角度每日增加 10, 在功能锻炼前预防性使用非甾体类抗炎药缓解疼痛, 功能锻炼后使用冰袋或冰桶等手段局部冷敷六随访及疗效评价术后 6 周个月门诊复查, 检查患肢膝关节活动度,X 线片评估骨折愈合状态采用 Rasmussen 胫骨髁部骨折膝关节功能评分 [18] 量表, 该评分量表包括骨折复位解剖学评分标准和膝关节功能检测标准两部分 Rasmussen 骨折复位解剖学评分是通过放射学资料对胫骨髁部的复位质量进行评价, 评分项包括 : 关节面是否塌陷髁部是否增宽有无内外翻畸形等, 每项 6 分, 总分 18 分 ; 其中 18 分为优,12~17 分为良,6~11 分为可,<6 分为差 Rasmussen 膝关节功能检测从疼痛行走能力伸膝关节活动度和关节稳定性等方面进行评价, 满分为 30 分 ; 其中 27 分为优,20~26 分为良, 10~19 分为可, 9 分为差 A B C D E F 图 2 胫骨外侧平台骨折复位及固定示意图 A 直视下将顶棒置于骨折塌陷的松质骨区域, 尽可能多的保留软骨下松质骨 B 以轻柔的力量将塌陷部位骨块顶起, 恢复外侧平台关节面高度 C 于胫骨近端外侧放置解剖型锁定支撑钢板, 近端排钉自外向内呈竹筏式固定 D,E 冠状位 (D) 及矢状位 (E) 示经胫骨平台前缘 1/4 管型钢板放置的螺钉位于外侧解剖锁定支撑钢板近排螺钉的上方,3~5 枚直径 3.5 mm 皮质骨螺钉依据胫骨平台后倾角由前向后置入 F 水平面观察可见经胫骨平台前缘 1/4 管型钢板放置的螺钉与外侧解剖锁定支撑钢板近排螺钉构成交叉分布的空间模式

5 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No 七统计学方法采用 SPSS 19.0 统计软件包 (SPSS 公司, 美国 ) 进行统计学分析计量资料采用均数 ± 标准差表示, 术前术后第 3 天及骨折愈合后外侧关节面塌陷高度三者比较采用方差分析, 两两比较采用 q 检验 ; 运用组内相关系数 (ICC) 评价观察者间一致性, 其中 ICC >0.75 表示一致性良好检验水准 α 值取双侧 0.05 结果一一般结果本组 14 例患者, 其中 8 例术前经 CT 测量主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm,6 例术中直视下证实主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm 本组 14 例患者中,10 例 SchatzkerⅡ 型骨折采用标准交叉排钉技术 2 例 SchatzkerⅣ 型骨折, 其中 1 例采用标准交叉排钉技术, 同时胫骨内侧髁骨折线位于冠状面且主要累及后内侧髁, 在后内侧增加放置支撑锁定钢板 ; 另外 1 例采用标准交叉排钉技术, 胫骨近端内侧全部受累且存在冠状面骨折线, 于胫骨平台内侧后内侧放置支撑锁定钢板 1 例 SchatzkerⅤ 型骨折, 同时累及胫骨平台内外髁, 骨折线位于矢状面, 外侧髁采用标准交叉排钉技术, 内侧髁再放置支撑锁钉钢板 1 例 SchatzkerⅥ 型骨折, 主骨折线位于胫骨中上段, 采用标准交叉排钉技术, 但外侧关节面存在塌陷骨折, 因外侧解剖型锁定钢板长度不足, 故改用 LISS 钢板进行替代 1 例 SchatzkerⅣ 型骨折患者, 术中出血 500 ml, 输注悬浮红细胞 2 U;1 例 SchatzkerⅤ 型骨折患者, 术中出血 400 ml, 输注悬浮红细胞 2 U; 其余病例均未输血所有病例均获得随访, 随访时间 6~24 个月, 平均 (13.8±5.1) 个月二影像学评价 ( 一 ) 骨折形态特点本组 14 例 3 例简单骨折,11 例复杂粉碎性骨折 5 例 SchatzkerⅡ 型骨折和 1 例 SchatzkerⅥ 型骨折塌陷区域局限于外侧平台关节面 ;5 例 Schatzker Ⅱ 型骨折塌陷区域累及外侧平台关节面并延伸至胫骨髁间隆起 ;2 例 SchatzkerⅣ 型骨折胫骨近端外侧壁完整, 但外侧关节面塌陷, 并累及胫骨髁间隆起 ;1 例 SchatzkerⅤ 型骨折内侧关节面完整, 内侧壁移位, 外侧关节面塌陷, 胫骨髁间隆起向近端移位 ( 二 ) 测量结果分析对观察者之间的测量值进行信度分析,ICC= 0.78, 表示一致性良好本组 14 例患者术前术后第 3 天及骨折愈合后胫骨平台外侧关节面塌陷高度比较, 差异有统计学意义 (F=5.217,P=0.008) 术前胫骨平台外侧关节面塌陷高度为 5~21 mm, 平均 (8.00±1.40)mm 术后第 3 天行 CT 扫描示胫骨外侧平台塌陷移位获得纠正, 经外侧平台前缘钢板固定的排钉均位于松质骨内外侧支撑钢板近端排钉上方, 并且长度适当, 未穿出胫骨近端后侧骨皮质 ; 外侧关节面复位后最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.80±0.06)mm, 与术前比较差异有统计学意义 (P< 0.05) 其中 2 例胫骨髁间隆起处复位欠佳, 仍存在塌陷移位, 塌陷移位均为 2 mm 本组患者骨折均获得愈合, 骨折愈合时间 3~5 个月, 平均 3.6 个月 ; 骨折愈合并完全负重后行 CT 扫描及三维重建示关节面平整, 无一例发生关节面再塌陷及移位, 外侧关节面最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.70±0.08)mm, 与术后第 3 天比较差异无统计学意义 (P=0.466) 三骨折复位情况所有患者外侧关节面高度均获得恢复, 术中使用顶棒将塌陷的关节面自下向上顶起, 使关节软骨紧贴外侧半月板下缘以恢复外侧关节面高度本组 1 例 SchatzkerⅡ 型骨折术中由于多次复位使软骨与其下方的松质骨剥脱, 先使用直径 1.0 mm 克氏针临时固定关节软骨, 待最终固定后将克氏针拔除 1 例 SchatzkerⅤ 型骨折粉碎程度严重, 复位后出现关节面及其下方骨缺损, 该缺损位于中央负重区偏后方, 取自体干骺端松质骨块约 1 cm 3 填充于关节面缺损处四外侧平台前缘钢板使用情况放置胫骨外侧平台前缘钢板螺钉时间 18~35 min, 平均 (24.1±5.4)min 其中 4 例放置 4 孔钢板,9 例放置 5 孔钢板,1 例放置 6 孔钢板放置 5 孔 6 孔钢板时, 其最内侧钉孔均位于髌腱外缘下方, 该螺钉稍向内侧倾斜以支撑胫骨髁间隆起处骨折, 术后 CT 证实 6 例实现髁间隆起骨折区域的支撑作用,2 例螺钉经髁间隆起前方,2 例经髁间隆起偏外侧 10 例经前缘钢板置入 4 枚螺钉, 最内侧螺钉固定于内侧髁, 其余螺钉位于外侧关节面下方 ;3 例经前缘钢板置入 3 枚螺钉, 全部螺钉仅支撑外侧关节面 ;1 例经前缘钢板置入 5 枚螺钉, 其中 4 枚螺钉支撑外侧关节面,1 枚螺钉斜向内侧髁

902 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No.

其中 3 例填充 5 cm3 8 例填充 10 cm3 3 例填充 15 cm3 的骨材料六软组织结构修复本组 2 例外侧半月板桶柄样撕裂其中 1 例半月板体部于关节囊缘处撕裂并嵌插于骨折塌陷处将半月板复位后直视下采用 outside

5 mm 带线锚钉自后向前修补后内侧关节囊及内侧副韧带 1 例前十字韧带断裂患者待骨折愈合后 1 年行钢板取出术后 4 个月取自体对侧半腱肌股薄肌在关节镜下行前十字韧带重建术 1 例前十字韧带断裂患者拒绝 A 行韧带重建手术

7 分其中优 8 例良 6 例优良率为 100% 3 例存在关节面塌陷塌陷均< 2 mm 其中 2 例胫骨近端外侧髁轻度增宽分别为 2 mm 3 mm 1 例轻度内翻畸形胫骨近端内翻角度为 86 下肢力线及关节处骨折复位满意

7 分其中优 11 例良 3 例优良率为 100% 所有患者膝关节均可完全伸直膝关节屈曲活动度 100 ~140 平均 129 ±9 患肢膝关节功能恢复良好图 3 八并发症本组 14 例患者均无一例发生切口感染内植物排斥反应

6 902 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 术中 2 例因后倾角选择过大而使 1 枚螺钉尖端置于外侧排钉下方 1 例因后倾偏小而穿出关节软骨进入关节腔上述 3 例患者螺钉经调整后位置满意五植骨情况 14 例患者胫骨外侧平台塌陷区域复位后残留的骨缺损均使用硫酸钙骨材料填充其中 3 例填充 5 cm3 8 例填充 10 cm3 3 例填充 15 cm3 的骨材料六软组织结构修复本组 2 例外侧半月板桶柄样撕裂其中 1 例半月板体部于关节囊缘处撕裂并嵌插于骨折塌陷处将半月板复位后直视下采用 outside in 方法缝合于外侧关节囊另外 1 例外侧半月板体部连同后根部撕裂并嵌插于股骨髁间窝直视下行半月板切除术 1 例内侧副韧带自股骨止点处撕裂术中发现后内侧关节囊损伤于股骨内上髁内侧副韧带止点处前后间隔 1 cm 放置 2 枚直径 4.5 mm 带线锚钉自后向前修补后内侧关节囊及内侧副韧带 1 例前十字韧带断裂患者待骨折愈合后 1 年行钢板取出术后 4 个月取自体对侧半腱肌股薄肌在关节镜下行前十字韧带重建术 1 例前十字韧带断裂患者拒绝 A 行韧带重建手术膝关节周围韧带及半月板损伤 Ⅲ度以下者采取保守治疗使用限位支局固定七疗效评价术后 Rasmussen 骨折复位解剖学评分 13~18 分平均 16.7 分其中优 8 例良 6 例优良率为 100% 3 例存在关节面塌陷塌陷均< 2 mm 其中 2 例胫骨近端外侧髁轻度增宽分别为 2 mm 3 mm 1 例轻度内翻畸形胫骨近端内翻角度为 86 下肢力线及关节处骨折复位满意术后 Rasmussen 膝关节功能检测评分 18~28 分平均 25.7 分其中优 11 例良 3 例优良率为 100% 所有患者膝关节均可完全伸直膝关节屈曲活动度 100 ~140 平均 129 ±9 患肢膝关节功能恢复良好图 3 八并发症本组 14 例患者均无一例发生切口感染内植物排斥反应钢板螺钉断裂螺钉穿出关节面进入关节腔髌腱疼痛等并发症术后 2 例皮下可触及前缘钢板但患者无异物感等不适主诉 1 例 SchatzkerⅣ型骨折伤后出现前十字韧带断 C B D E 图 3 男 36 岁右侧胫骨平台骨折 A 术前正侧位 X 线片示右侧胫骨平台骨折 SchatzkerⅡ型 B 术前冠状位 CT 重建示胫骨平台塌陷明显且塌陷骨折块较小 C 术后正侧位 X 线片示骨折复位外侧平台前缘钢板位置满意 D 术后 CT 三维重建示前缘钢板与外侧支撑钢板近似垂直放置固定的螺钉在空间上呈交叉分布 E 术后 1 年半大体照片示患肢功能恢复良好与健侧一致

7 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No 裂, 术后 4 个月正常负重行走后出现膝关节不稳症状, 行股四头肌力量训练及佩戴支具 2 个月后症状减轻, 但患者拒绝再次行前十字韧带重建术 1 例 SchatzkerⅤ 型骨折, 术后 1 年 2 个月发生创伤性关节炎, 经减少活动量, 口服非甾体类药物 1 个月后疼痛缓解, 但患者仍间断出现膝关节不适症状, 经休息后症状消失 1 例 SchatzkerⅣ 型骨折患者, 术后第 2 天发现腓静脉血栓, 口服利伐沙班治疗 3 周后血栓消失 1 例 SchatzkerⅡ 型骨折患者, 术前发现腘静脉血栓, 术后继续抗凝药物治疗 3 个月, 腓静脉血栓持续存在, 停用抗凝药物讨论一交叉排钉技术对防止胫骨外侧平台骨折术后塌陷的价值为了防止胫骨外侧平台骨折术后复位丢失塌 [14] 陷, 诸多学者采用了不同方法 Beris 等使用 5 枚直径 1.0 mm 克氏针呈竹筏式水平分布于尸体胫骨平台的关节软骨下骨, 结果显示在膝关节非负重运动中克氏针可有效承担关节面的轴向负荷, 保护 [19] 关节软骨, 避免骨折复位丢失 Karunakar 等进行一项尸体力学研究, 比较不同固定模式下关节面的抗轴向负荷能力, 结果显示, 经过软骨下缘钢板的螺钉抗轴向负荷能力最佳 (425 N/mm 2 ), 其次为单纯软骨下骨放置皮质骨螺钉 (342 N/mm 2 ), 单一放置外侧 L 形抗滑钢板仅为 210 N/mm 2 [20] Patil 等证实 4 枚 3.5 mm 皮质骨螺钉较 2 枚 6.5 mm 松质骨螺钉在关节软骨下平行固定时抗轴向负荷更强交叉钉技术是近年来出现的较新理念 [15-17], 其中 2 枚螺钉于关节软骨下方由外向内平行置入, 另 2 枚螺钉在上述 2 枚螺钉下方由右前向后平行置入, 以此平行交叉的方法维持复位后的关节面本研究以交叉钉技术作为理论基础, 发挥螺钉轴向抗负荷能力强的优点, 同时使用 3~5 枚直径为 3.5 mm 的皮质骨螺钉经钢板由前向后呈竹筏式固定, 增加了支撑力量和作用面积 [13] Cross 等通过尸体研究证实经钢板置入锁定钉在维持骨折稳定性方面优于在钢板上方置入锁定钉, 而经钢板置入无论是锁定钉还是普通螺钉疗效相当本研究采用经 1/4 管型钢板置入普通皮质骨螺钉的原因在于该钢板宽度较窄, 螺钉经钢板放置时螺钉可以更加贴近软骨下骨, 可有效提高对于关节面的支撑效果置入普通螺钉时术者可以根据患者外侧平台的后倾角度进行操作, 弥补了锁定螺钉方向固定不变的不足另外, 注射式硫酸钙可以充分弥散至螺钉周围及关节软骨下方, 其凝固后也提高了支撑力本研究术后第 3 天行 CT 扫描并与术前 CT 比对证实关节面塌陷得到纠正, 待骨折愈合患肢完全负重后再次行 CT 扫描, 与术后第 3 天的 CT 数据比较未出现再塌陷问题, 说明此技术是防止术后塌陷的有效手段, 尤其针对复杂粉碎性骨折, 采用该技术可使关节面获得有力支撑保护二手术注意事项手术时注意以下几点 :1 软骨下松质骨严重压缩时, 可以先将骨凿插入距离关节软骨较远的干骺端, 在骨折处关节面下切取较厚的松质骨骨块, 然后使用顶棒以轻柔的力量将软骨面连同其下方的松质骨骨块逐步抬高 2 对于粉碎严重且出现软骨剥脱的患者, 复位后采用克氏针临时固定关节软骨, 完成最终固定后再将克氏针拔除由于有股骨髁及半月板的轴向压力作用, 剥脱的关节软骨比较稳定, 不会形成关节内游离体 3 胫骨外侧平台面积相对较小, 骨折线易累及髁间嵴区域, 本研究采用的前缘钢板的最内侧螺钉可以斜向固定, 对髁间嵴区域可形成有力支撑 4 在放置前缘钢板时, 钢板的内侧缘通常会毗邻髌腱的外侧缘, 因此术中需要将髌腱内侧缘游离并加以保护, 同时预弯钢板使其贴附于骨面, 以减少钢板和螺钉尾端对髌腱的不良刺激 5 胫骨平台存在向后倾斜的角度, 经前缘钢板放置螺钉时需要使螺钉沿后倾角方向置入, 避免螺钉穿出关节软骨, 术中可以使用 C 型臂 X 线透视机进行确认 6 关节外软组织损伤可同时进行修补, 因为软组织结构的完整性有助于骨折区域的稳定三本研究的不足本研究病例数量偏少, 随访时间尚短, 随着病例数量的积累, 是否存在其他并发症还需要进一步观察总结此外, 本研究尚需力学实验证实该技术手段在力学方面的优势和可靠性总之, 本研究针对胫骨外侧平台骨折术后塌陷的问题采用交叉排钉技术, 对关节面软骨提供有力的支撑作用, 经过临床随访结果验证, 是目前预防胫骨外侧平台骨折术后塌陷问题的有效方法参考文献 [1] 张震, 刘华水. 关节镜下复位植骨术治疗胫骨平台塌陷骨折疗效观察 [J]. 山东医药, 2011, 51(22):

8 904 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 Zhang Z, Liu HS. The clinical effect observation of arthroscopic fracture reduction and bone grafting in tibial collapse fracture[j]. Shandong Medical Journal, 2011, 51(22): [2]Egol KA. Split depression posterolateral tbial plateau fracture:di rect open reduction and internal fixation[j]. Techniques in Knee Surgery, 2005, 4(4): [3] 毛玉江. 胫骨平台骨折的诊疗进展 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2013, 15(4): DOI: /cma.j.issn Mao YJ. Current diagnosis and treatment of tibial plateau fracture [J]. Chin J Orthop Trauma, 2013, 15(4): DOI: / cma.j.issn [4]Parkkinen M, Madanat R, Mustonon A, et al. Factors predicting the development of early osteoarthritis following lateral tibial pla teau fractures: mid term clinical and radiographic outcomes of 73 operatively treated patients[j]. Scand J Surg, 2014, 103(4): DOI: / [5]Lee HJ, Jung HJ, Chang EC, et al. Second look arthroscopy after surgical treatment of Schatzker type II plateau fractures through the lateral submeniscal approach[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(4): DOI: /s [6] 汤旭日, 王秋根, 张秋林, 等. 胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(3): Tang XR,Wang QG, Zhang QL, et al. Causes of and strategies for postoperative reduction loss in tibial plateau fracture patients[j]. Chin J Orthop Trauma, 2004, 6(3): [7]Ali AM, El Shafie M, Willett KM. Failure of fixation of tibial pla teau fractures[j]. J Orthop Trauma, 2002, 16(5): [8] 王驭恺, 罗从风, 翟启麟. 胫骨平台骨折关节面塌陷治疗研究进展 [J]. 国际骨科学杂志, 2014, 35(3): DOI: /j. issn Wang YK, Luo CF, Zhai QL. Current diagnosis and treatment in articular surface collapse of tibial plateau fracture[j]. Int J orthop, 2014, 35(3): DOI: /j.issn [9] 李哲. 胫骨平台不同塌陷高度对膝关节接触应力的影响 [J]. 海南医学院学报, 2015, 21(10): DOI: /j.cnki. jhmu Li Z. Effect of different collapse heights of tibial plateau on con tact stress of knee joint[j]. J Hainan Med Univ, 2015, 21(10): DOI: /j.cnki.jhmu [10]Yang SW, Kuo SM, Chang SJ, et al. Biomechanical comparison of axial load between cannulated locking screws and noncannulated cortical locking screws[j]. Orthopedics, 2013, 36(10): e DOI: / [11]Yoon YC, Oh JK, Oh CW, et al. Inside out rafting K wire tech nique for tibial plateau fraccures[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(2): DOI: /s z. [12]Kim CW, Lee CR, An KC, et al. Predictors of reduction loss in tib ial plateau fracture surgery: Focusing on posterior coronal frac tures[j]. Injury, 2016, 47(7): DOI: /j.inju ry [13]Cross WW 3rd, Levy BA, Morgan JA, et al. Periarticular raft con structs and fracture stability in split depression tibial plateau frac tures[j]. Injury, 2013, 44(6): DOI: /j.inju ry [14]Beris AE, Soucacos PN, Glisson RR, et al. Load tolerance of tibi al plateau depressions reinforced with a cluster of K wires[j]. Bull Hosp Jt Dis, 1996, 55(1): [15]Vauclair F, Almasri M, Gallusser N, et al. Metaphyseal tibial lev el (MTL) screws: a modified percutaneous technique for lateral plateau depression fractures[j]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25(5): DOI: /s [16]Weimann A, Heinkele T, Herbort M, et al. Minimally invasive re construction of lateral tibial plateau fractures using the jail tech nique: a biomechanical study[j]. BMC Musculoskelet Disord, 2013, 14:120. DOI: / [17]Doht S, Lehnert T, Frey S, et al. Effective combination of bone substitute and nails in the jail technique:a biomechanical study of tibial depression fractures[j]. Int Orthop, 2012, 36(10): DOI: /s [18]Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[j]. J Bone Joint Surg Am, 1973, 55(7): [19]Karunakar MA, Egol KA, Peindl R, et al. Split depression tibial fractures:a biomechanical study[j]. J Orthop Trauma, 2002, 16(3): [20]Patil S, Mahon A, Green S, et al. A biomechanical study compar ing a raft of 3.5 mm cortical screws with 6.5 mm cancellous screws in depressed tibial plateau fractures[j]. Knee, 2006, 13(3): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 闫富宏 )

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴