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考芷何
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1 1374 中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 21 期 Chin J Orthop, November 2016, Vol. 36, No. 21 经趾长屈肌和长屈肌间隙入路联合前侧入路治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折临床论著杨光田书建罗建平高延征郑稼俞光荣郑州, 河南省人民医院骨科 ( 杨光田书建罗建平高延征郑稼 ); 上海, 同济大学附属同济医院足踝外科 ( 俞光荣 ) 通信作者 : 俞光荣,E mail:yuguangrong@hotmail.com DOI: /cma.j.issn 摘要目的探讨经趾长屈肌和长屈肌间隙入路联合前侧入路治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折的手术适应证和临床疗效方法回顾性分析 2014 年 1 月至 2015 年 3 月, 采用经趾长屈肌和长屈肌间隙入路联合前侧入路切开复位内固定治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折 16 例, 男 11 例, 女 5 例 ; 年龄 19~62 岁, 平均 43.5 岁 ; 高处坠落伤 9 例, 车祸伤 5 例, 走路摔伤 2 例 ; 均合并胫骨远端后 Pilon 骨块手术采用经趾长屈肌和长屈肌的间隙显露复位固定后侧骨折块, 根据前侧骨折块的位置选用前内侧前正中或前外侧切口复位固定塌陷的关节面前侧骨折块和腓骨骨折术后采用 Burwell Charnley 放射学评价标准评价骨折复位质量, 采用美国足踝外科协会 (American Orthopaedic Foot and An kle Society, AOFAS) 踝与后足评分评价踝关节功能结果受伤至手术时间为 10~20 d, 平均 14.3 d; 手术时间 120~240 min, 平均 min; 术中出血量 100~500 ml, 平均 218 ml 16 例患者均获得随访, 随访时间 12~24 个月, 平均 16.1 个月骨折愈合时间为 12~24 周, 平均 16.7 周 13 例获得解剖复位,3 例复位一般, 解剖复位率为 81.3%(13/16) 术后 1 年 AO FAS 踝与后足评分为 57~94 分, 平均 88.6 分, 优良率为 87.5%(14/16) 2 例前侧切口术后分别出现浅表感染和皮缘部分坏死, 经换药后愈合结论经趾长屈肌和长屈肌间隙入路联合前侧入路治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折可获得良好复位和满意临床疗效, 是一种可供选择的治疗方法关键词胫骨骨折 ; 骨折固定术, 内 ; 治疗结果证据等级治疗性研究 Ⅳ 级 Combined modified posteromedial and anterior approaches for the treatment of Rüedi Allgöwer type III Pilon frac tures Yang Guang, Tian Shujian, Luo Jianping, Gao Yanzheng, Zheng Jia, Yu Guangrong Department of Orthopaedics, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou , China (Yang G, Tian SJ, Luo JP, Gao YZ, Zheng J); Department of Foot and Ankle Surgery, Tongji Hospitial of Tongji University, Shanghai , China (Yu GR) Correspoding author: Guangrong Yu, E mail: yuguangrong@hotmail.com Abstract Objective To explore the operation indication and clinical effect of combined modified posteromedial and an terior approaches for the treatment of Rüedi Allgöwer type III Pilon fractures. Methods From January 2014 to March 2015, data of 16 Pilon fractures was retrospectively analyzed. There were 11 males and 5 females, with an average age of 43.5 years old (range, years old). 9 patients were fall injuries, 5 patients were traffic injuries and 2 patients suffered from spraining injury. All of the fractures were closed type III according to Rüedi Allgöwer classification with posterior Pilon fragment involved. A modi fied posteromedial approach, exploring fracture between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus tendon, was employed to reduce and fix the posteromedial fragment, and an anterior approach (anteromedial, anterior intermediate, or anterolateral inci sion) was employed to reduce and fix the fibular fracture, depressed and anterior fragment. Burwell Charnley radiological evalua tion system and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) functional scoring system were used for radiological and functional assessment respectively. Results The average time from injury to operation was 14.3 days (range10 to 20 days). Oper ating time was min with an average time of min. Intraoperative blood loss was ml with an average of 218 ml. All patients were followed up,and the average duration of follow up was 16.1 months (range, months). Fracture healing time was weeks with an average of 16.7 weeks. 13 patients got anatomical reduction, and 3 good reduction, with an anatomi cal reduction rate of 81.3% (13/16). The average AOFAS scale was 88.6, with an excellent good rate of 87.5% (14/16). Skin infec tion occurred in 1 patient and incision edge necrosis in 1 patient, which healed through dressing and debridement treatment. Con clusion Combined modified posteromedial and anterolateral approaches is a safe and effective method for the treatment of Rüedi Allgöwer type III Pilon fractures, which can be recommended in clinical practice. Key words Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Treatment outcome

2 中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 21 期 Chin J Orthop, November 2016, Vol. 36, No 目前, 切开复位内固定仍是治疗 Pilon 骨折的主要手术方法, 随着微创经皮技术外固定架结合有限内固定及远端多向髓内钉技术的应用, 使得 Pilon [1-4] 骨折治疗效果不断提高但是对于一些高能量损伤的 Rüedi AllgöwerⅢ 型 Pilon 骨折, 因软组织损伤严重, 骨折复杂粉碎, 故术后整体的临床效果仍不令人满意, 文献报道皮肤坏死深部感染骨不连等并发症的发病率可高达 37%~62% [5-6] 后 Pilon 骨折由 Hansen [7] 提出, 指由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的累及胫骨远端后侧关节内的骨折按后 Pilon 骨块的部位和形态特点, 手术入路可选择后外侧后内侧以及后内后外侧联 [8] 合入路目前, 临床上较为常用的是后外侧入路, 该入路能显露胫骨远端的整个后外侧和后内侧的一部分, 且通过一个切口能完成胫骨和腓骨的固定后内侧入路通常经胫骨后内缘和胫后肌腱间隙进入, 仅适用于单纯后内侧骨块的显露和固定后内后外侧联合入路可广泛显露胫骨的后侧面, 但因需要两个切口, 故仅用于单纯的后 Pilon 骨折治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折时, 为了能同时兼顾胫骨远端前侧和后侧骨块的复位与固定, 常需要采用联合入路进行显露后外侧联合前内侧入路是治疗复杂 Pilon 骨折的经典方式, 但对一些特殊的病例, 如受软组织条件的制约或位于后内侧较大的骨块, 这种联合入路便难以实施自 2014 年 1 月起, 我们采用经趾长屈肌和长屈肌间隙入路联合前侧入路治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折经趾长屈肌和长屈肌间隙入路与传统后内侧入路相比, 切口更偏后, 可以充分显露整个胫骨远端的后侧, 并进行有效地固定, 克服了传统后内侧入路仅能显露后内侧部分的弊端 ( 图 1) 本研究对这组资料进行回顾性分析, 目的是 :1 分析改良后内侧入路, 即经趾长屈肌和长屈肌间隙入路的可行性和适应证 ;2 探讨改良后内侧入路与传统后内侧入路的显露范围和优缺点 ;3 总结改良后内侧入路联合前侧入路治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折的近期疗效一纳入及排除标准资料与方法纳入标准 :1 闭合性骨折 ;2Rüedi AllgöwerⅢ 型 Pilon 骨折 ;3 骨折均合并后 Pilon 骨块 ;4 无血管神经损伤 ;5 获得 1 年以上随访且资料完整排除标准 :1 开放性骨折 ;2 伴有神经血管损伤 ;3 随访时间不足 1 年二一般资料 2014 年 1 月至 2015 年 3 月, 根据上述纳入及排除标准采用经趾长屈肌和长屈肌间隙入路的改良后内侧入路联合前侧入路治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折 16 例, 男 11 例, 女 5 例 ; 年龄 19~62 岁, 平均 43.5 岁 ; 高处坠落伤 9 例, 车祸伤 5 例, 走路摔伤 2 例 [9] 俞光荣等将后 Pilon 骨折分为 3 型,Ⅰ 型为后外侧斜型,Ⅱ 型为内侧延伸型,Ⅲ 型为后内侧和后外侧双骨折块型, 本组 Ⅱ 型 9 例 Ⅲ 型 7 例其中 8 例合并腓骨骨折,3 例合并其他部位骨折, 其中 1 例为股骨干骨折,1 例为跟骨骨折,1 例同时合并胸椎和跟骨骨折三术前准备入院后常规行跟骨牵引术, 同时给予预防静脉经趾长屈肌和长屈肌间隙入路传统后内侧入路胫骨后内缘和胫后肌腱间隙胫后肌和趾长屈肌间隙 A 趾长屈肌和长屈肌间隙 B 图 1 经趾长屈肌和长屈肌间隙入路和传统入路切口示意图 A 经趾长屈肌和长屈肌间隙入路与传统后内侧入路的切口相比更偏后 B 传统后内侧入路经胫骨后内缘和胫后肌腱间隙或胫后肌和趾长屈肌间隙进入, 而改良后内侧入路经趾长屈肌和长屈肌间隙进入

3 1376 中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 21 期 Chin J Orthop, November 2016, Vol. 36, No. 21 血栓消肿止痛等对症处理, 待踝关节处出现皮肤皱褶后再行手术治疗所有患者术前均行踝关节正侧位 X 线片和 CT 平扫及三维重建, 以了解骨折情况术前 30 min 静脉滴注抗生素预防感染四手术方法 ( 一 ) 麻醉及体位全麻后取仰卧位, 患侧小腿下置体位垫使其高于健侧, 术中通过旋转髋关节使下肢旋内和旋外, 以满足前后两个切口的体位要求, 方便术中透视 ( 二 ) 后 Pilon 骨块的手术入路复位及固定患肢外旋后, 采用改良后内侧入路于跟腱的跟骨止点处, 沿跟腱内侧缘向近端延伸, 做一与内踝后缘平行的纵行切口, 长约 10~12 cm; 将跟腱及其腱鞘向外侧牵开, 纵行切开横行肌间隔, 于趾长屈肌与长屈肌间隙进入, 注意避免过度牵拉胫后神经和血管束, 将趾长屈肌向内侧牵开, 长屈肌腱向后外侧牵开, 显露整个胫骨远端后侧骨块, 直视下复位后, 使用桡骨远端 T 型或重建接骨板及螺钉固定骨折 ( 三 ) 胫骨前侧骨块的手术入路复位及固定患肢旋置中立位, 采用前侧入路根据术前 CT 显示的前侧骨折块的位置和累及范围, 选择前正中前外侧或前内侧切口沿胫骨与腓骨前缘之间做一 12 cm 纵行切口 ( 前外侧切口 ), 或踝关节前正中做一 12 cm 纵行切口 ( 前正中切口 ), 或于踝关节近端 6~8 cm 处沿胫骨嵴外侧向远端做纵行切口, 在内踝尖处弧向舟骨基底部 ( 前内侧切口 ); 经踝关节处纵行切开伸肌支持带, 选择趾长伸肌长伸肌和胫骨前肌肌腱间隙进入, 利用前侧骨折块的间隙作为窗口, 显露和复位塌陷骨折块, 骨质缺损严重者采用自体髂骨或异体骨植骨, 使用重建接骨板内侧干骺端或胫骨远端 L 型接骨板固定骨折 ( 四 ) 合并损伤的治疗术中行外旋应力试验及 cotton 试验检查下胫腓关节稳定性, 若存在不稳定时采用下胫腓螺钉固定合并腓骨骨折时, 经前外侧入路将趾长伸肌向内侧牵开, 显露腓骨骨折, 复位后使用 1/3 管形接骨板固定本组 3 例合并其他部位的骨折患者, 其中 1 例合并跟骨骨折, 一期与 Pilon 骨折同时行切开复位钢板内固定治疗 ; 另 2 例采用分期切开复位内固定治疗 ( 五 ) 关闭切口 C 型臂 X 线机透视显示骨折复位满意后, 生理盐水冲洗切口, 两个切口内分别放置 1 根引流管, 逐层缝合, 使用 Allgöwer Donati 缝合法关闭切口五术后处理术后常规预防性应用抗生素 2 d,24~72 h 待引流量 <50 ml 时拔除引流管患肢石膏托中立位固定 1 周, 术后第 2 天开始行踝关节屈伸活动, 如疼痛难以耐受时可口服非甾体类消炎镇痛药, 以加强功能锻炼 6 周内患肢避免负重, 之后根据骨折愈合情况逐渐增加至完全负重六随访及疗效评价术后每个月进行门诊随访并摄踝关节正侧位 X 线片直至骨折愈合, 之后在术后 6 和 12 个月再次复查, 记录骨折愈合时间和术后并发症 [10] 采用 Burwell Charnley 放射学评价标准评价骨折复位情况该评价标准从内外踝侧方移位程度成角畸形后踝移位程度距骨是否移位等方面进行评价, 分为三个等级, 包括解剖复位复位一般和复位差采用美国足踝外科协会 (American Orthopaedic [11] Foot and Ankle Society, AOFAS) 踝与后足评分评价患者踝关节功能该评分分别从疼痛功能和自主活动支撑情况最大步行距离地面步行反常步态前后活动 ( 屈曲和伸展 ) 后足活动 ( 内翻和外翻 ) 踝 - 后足稳定性足部力线等方面进行评价, 满分为 100 分, 其中 90~100 分为优 75~89 分为良 50~ 74 分为可 < 50 分为差一一般结果结果本组 16 例患者术前均行跟骨牵引 10~20 d, 平均 14.3 d, 牵引重量 4~6 kg, 经牵引治疗后, 患肢长度和力线均得到明显改善, 骨折块经韧带和关节囊的整复作用得到初步复位本组患者在采用改良后内侧入路的同时均联合前侧入路, 其中采用前外侧入路 9 例 (56%,9/16) 前正中入路 5 例 (31%,5/16) 前内侧入路 2 例 (13%, 2/16); 手术时间 120~240 min, 平均 min; 术中出血量 100~500 ml, 平均 218 ml 所有患者均获得随访, 随访时间 12~24 个月, 平均 16.1 个月二复位及固定顺序本组患者均采用先经后内侧入路再经前侧入路的顺序复位和固定先固定后 Pilon 骨块, 再固定腓骨骨折, 最后复位固定中央塌陷骨块和前侧骨块本组 1 例因关节面粉碎严重, 后 Pilon 骨块复位不佳, 在前侧骨块复位后, 再次对后 Pilon 骨块重新

4 1377 中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 21 期 Chin J Orthop, November 2016, Vol. 36, No. 21 复位和固定三内固定方法本组 16 例后 Pilon 骨块中 Ⅱ型 9 例采用重建板或 3.5 mm 锁定加压接骨板固定 Ⅲ型 7 例中的 5 例采用重建板或 3.5 mm 锁定加压接骨板与拉力螺钉固定另 2 例采用 T 型接骨板固定前侧骨块中 10 例采用胫骨远端 L 型接骨板固定 4 例采用 T 型与 2.4 mm 锁定加压接骨板固定 2 例采用内侧解剖型与 T 型接骨板固定 8 例合并腓骨骨折患者其中 6 例采用 1/3 管型接骨板固定 1 例采用解剖板固定 1 例高位腓骨骨折仅使用下胫腓螺钉维持腓骨长度图 2 至末次随访时所有内固定均牢固固定无一例发生骨折移位内固定断裂或失效本组 3 例患者因内固定突起于皮下而在术后 1 年取出前侧接骨板余均未取出四骨折复位的评价术后踝关节正侧位 X 线片示所有后 Pilon 骨块均获解剖复位术后 3 例前侧骨块仍有 2~3 mm 关节面台阶根据 Burwell Charnley 放射学评价标准解剖复位 13 例复位一般 3 例解剖复位率为 81.3% A B 13/16 所有患者下肢力线均基本恢复正常五骨折愈合情况本组后 Pilon 骨块在术后 10~12 周获得愈合平均愈合时间 11.8 周前侧及中央塌陷的骨块在术后 12~24 周获得愈合平均愈合时间 16.4 周其中 14 例在 16 周内愈合 2 例因局部骨质缺损分别在术后 20 周和 24 周获得愈合无一例出现骨不连或骨折畸形愈合六合并骨折的处理本组 2 例合并其他部位骨折并采用分期治疗患者中 1 例合并股骨干骨折患者一期行股骨干闭合复位髓内钉固定术二期切开复位固定 Pilon 骨折 1 例合并跟骨和胸椎骨折患者一期行胸椎后路复位植骨内固定术二期同时切开复位固定跟骨和 Pilon 骨折合并骨折均骨性愈合愈合时间 8~12 周七疗效评价本组患者术后 1 年 AOFAS 踝与后足评分为 57~ 94 分平均 88.6 分其中优 8 例良 6 例可 2 例优良率为 87.5% 14/16 疗效评价为可的 2 例患者分别在术后 8 10 个月时行走 500 m 时踝关节出现轻度疼痛症状 X 线片显示关节间隙狭窄和软骨下骨 C D 图 2 男 19 岁坠落伤致右 Pi lon 骨折 Rüedi Allgöwer Ⅲ 型 A B 术前踝关节正侧位 X 线片示胫骨远端关节面粉碎同时合并高位腓骨骨折 C~E 术前矢状位 CT 重建及三维重建示后内侧和后外侧均存在独立骨折块属于后 Pilon 骨折的Ⅲ型关节面塌陷的骨折块位于前外侧 F G 术后踝关节正侧位 X 线片示关节面接近解剖复位力线良好下胫腓螺钉用于维持腓骨的长度 E F G

5 1378 中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 21 期 Chin J Orthop, November 2016, Vol. 36, No. 21 骨质硬化, 考虑为创伤性关节炎,AOFAS 评为 57 分和 64 分, 因无明显日常生活受限, 未予特殊处理八并发症情况 1 例患者于术后第 7 天出现前侧切口的浅表感染, 局部渗液细菌培养为金黄色葡萄球菌, 经局部换药和口服二代头孢菌素类抗生素治疗 2 周后痊愈 1 例患者于术后第 2 天出现前侧切口皮缘部分发黑坏死, 拆除局部缝线, 经清创和局部换药后在术后 4 周愈合讨论一后 Pilon 骨折与手术入路显露后 Pilon 骨折的损伤机制以轴向暴力为主, 同时又有旋转外力参与, 其骨折线主要位于冠状面, 累及包括内踝后丘在内的整个胫骨远端后侧 ; 与 Volk mannn 骨折相比, 这种后侧骨折块相对较大, 关节软 [12] 骨损伤也较重根据汤欣等提出的四柱分型, 后 Pilon 骨折属于后柱骨折, 需要通过后侧入路进行支持固定为了直视下解剖复位后 Pilon 骨折, 手术入路可采用后外侧和后内侧入路在一项关于后踝骨折手术入路的问卷调查中, 大多数医生喜欢使用后外侧入路 [13] 后外侧入路避开了胫后神经血管, 经腓骨长短肌和长屈肌间隙进入, 可以显露腓骨 [14] 和胫骨远端后侧的大部分区域 Tornetta 等认为通过单一的后外侧入路可以完成绝大多数后 Pilon 骨折的复位和固定, 临床效果满意另外, 后外侧入路还可同时固定腓骨骨折传统后内侧入路经胫骨后侧缘和胫后肌间隙, 或胫后肌和趾长屈肌间隙进入, 可以显露胫骨远端的后内侧部分 ; 其缺点是显露后外侧骨折比较困难, 因此仅推荐用于后内侧骨折块的显露和固定 [15] 对于单独的后 Pilon 骨折, 目前多数学者认为应根据骨折块的位置选择后外侧或后内侧入路, 对双骨折块的后 PilonⅢ 型骨折则建议采用后外侧和后内侧联合入路 [10,16] 二改良后内侧入路及其适应证改良后内侧入路主要针对后 Pilon 骨折, 可以显露整个胫骨远端的后侧部分 [17] 不同于传统后内侧入路的内踝后缘的弧形切口, 前者的手术切口更偏后, 深层的显露平面在趾长屈肌和长屈肌腱的内侧, 避免了对胫后神经血管束的直接牵拉, 增加了胫骨后侧的显露范围本研究发现, 通过改良后内侧入路可以同时显露后内侧和后外侧骨块, 且有足够的手术空间复位和固定两个骨块尽管 Klam [16] mer 等认为多数 Pilon 骨折可以通过单一的后外侧入路显露后外侧和后内侧骨块, 但后内侧部分显露的范围有限, 特别是当骨折线延伸至内踝后丘时, 后外侧入路很难达到内侧骨折的解剖复位此外, 本组 3 例后侧双骨折患者因外伤后皮肤条件不好而被动选择改良的后内侧入路, 这样避免了对原先损伤部位的二次打击, 降低了软组织并发症的发生率因此, 我们认为改良后内侧入路的适应证为 : 1 单纯后内侧骨折 ;2 后内侧和后外侧双骨折, 特别是后内侧骨块较大或骨折线延伸到内踝后丘 ;3 因软组织条件不允许, 不能选用后外侧入路三改良后内侧入路联合前侧入路的应用体会对于复杂的 Pilon 骨折, 术前 CT 扫描和评估对手术入路的选择起关键作用, 特别是对于关节面塌陷的冲床样骨块的评估, 是选择手术入路最重要依据 [18-19] 本研究采用改良后内侧入路复位和固定胫骨后 Pilon 骨块, 而胫骨前侧骨折主要采用前侧入路这样的双切口联合入路能提供一个接近 360 的手术视野, 观察到胫骨远端后内侧后外侧腓骨胫骨前方内踝和中央塌陷的骨折和复位情况前侧入路可选择前外侧前正中和前内侧切口, 以能复位中央塌陷的冲床样骨块当合并腓骨骨折时, 优先选择前外侧切口, 便于复位和固定腓骨骨折对于前后联合入路, 传统的观点认为两个切口间的皮桥宽度应 >7 cm, 以减少皮瓣坏死的概率 [20] 本组使用前内侧入路的 2 例患者中,1 例因远端与后内侧切口过近而发生局部皮肤坏死因此, 我们更倾向于优先选择后内联合前外和后内联合前正中的组合, 因为这两种联合入路的切口间皮桥宽度最大, 对切口血供的影响最小当需显露内踝处的骨折时, 尽量采用微创经皮固定技术对复位顺序的选择, 经典的 Pilon 骨折治疗步骤是优先固定腓骨, 以恢复肢体长度本组采用先固定后 Pilon 骨块, 再固定腓骨, 最后复位固定前侧骨块的手术顺序, 其原因是后侧骨块相对完整, 多为简单的劈裂骨折, 易获得解剖复位, 优先固定后 Pi lon 骨折可以更有效地确定胫骨的长度, 并且为前侧入路复位塌陷的关节面提供参考依据总之, 经趾长屈肌和长屈肌间隙入路联合前侧入路治疗累及后 Pilon 的 Rüedi AllgöwerⅢ 型骨折软组织并发症较少, 近期临床效果满意参考文献 [1]Crist BD, Khazzam M, Murtha YM, et al. Pilon fractures: advanc

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. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴