第 6 期李冬尧, 等 : 关节镜辅助下经皮内固定与传统切开复位内固定治疗 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折的疗效对比胫骨平台是胫骨近端的干骺端及胫骨关节面, 是承载着膝关节负荷的重要结构胫骨平台骨折时可有不同程度关节面塌陷和移位, 并常伴随韧带及半月板的损伤, 如未获有效医治

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耘书邹
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1 第 23 卷第 6 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 6 月 China Journal of Endoscopy Jun DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著关节镜辅助下经皮内固定与传统切开复位内固定治疗 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折的疗效对比李冬尧 1 2 2, 张会久, 胡雅光 (1. 锦州医科大学研究生学院, 辽宁锦州 ;2. 锦州医科大学附属第三医院骨科, 辽宁锦州 ) 摘要 : 目的探讨关节镜辅助下经皮钢板内固定与传统切开复位钢板内固定治疗 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折的疗效对比方法回顾性分析 2014 年 7 月年 7 月该院收治的胫骨平台骨折患者 60 例的临床资料, 其中采用关节镜辅助下经皮钢板内固定手术方式 30 例 ( 观察组 ), 采用传统切开复位钢板内固定手术方式 30 例 ( 对照组 ), 分别记录两组患者的手术指标术后并发症发生率膝关节最大活动角度及治疗优良率结果观察组在手术指标及术后并发症发生率上优于对照组, 观察组在膝关节最大活动角度及治疗优良率上优于对照组结论通过临床观察, 关节镜辅助下经皮钢板内固定比传统切开复位钢板内固定在治疗 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折上获得了更加满意的手术疗效, 具有较好的临床应用价值关键词 : 胫骨平台骨折 ; 关节镜 ; 微创 ; 临床疗效中文分类号 :R 文献标识码 :A Comparison of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal fixation for tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ~Ⅳ Dong-yao Li 1, Hui-jiu Zhang 2, Ya-guang Hu 2 (1.Department of Graduate School, Jinzhou Medical University, Jinzhou, Liaoning , China; 2.Department of Orthopedics, the Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou, Liaoning , China) Abstract:Objective To compare the efficacy of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal fixation in treatment of tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ. Methods Clinical data of 60 patients with tibial plateau fractures from July 2014 to July 2016 was retrospectively analyzed. All the patients were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases). Patients in observation group underwent arthroscopic assisted percutaneous internal fixation surgery, while patients in control group underwent conventional open reduction and plate internal fixation. Then record the operation index, the incidence of postoperative complications, maximum active angle of knee joint and the excellent rate of treatment. Results The operation index, postoperative complication rate, maximum active angle of knee joint and the treatment excellence rate in observation group was superior to control group. Conclusion With better clinical value, arthroscopic assisted percutaneous plate fixation was more satisfactory than conventional open reduction and plate internal fixation in treatment of tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ~Ⅳ. Keywords: tibial plateau fracture; arthroscopy; minimally invasive; clinical effect 收稿日期 : [ 通信作者 ] 张会久, zhanghuijiu1963@163.com ;Tel : [ 作者简介 ] 李冬尧, 曾在锦州医科大学附属第三医院骨科实习 58

2 第 6 期李冬尧, 等 : 关节镜辅助下经皮内固定与传统切开复位内固定治疗 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折的疗效对比胫骨平台是胫骨近端的干骺端及胫骨关节面, 是承载着膝关节负荷的重要结构胫骨平台骨折时可有不同程度关节面塌陷和移位, 并常伴随韧带及半月板的损伤, 如未获有效医治, 将影响膝关节的功能与稳定, 远期极易呈现创伤性关节炎和膝关节僵硬等并发 [1-2] 症, 严重影响患者的生活质量目前的治疗原则以手术为主, 传统的手术方式是在 C 型臂机监视下进行切开复位内固定, 具备视野开阔直视下复位便捷和内固定坚强等优点, 但手术创伤大且存在操作盲区, 关节内许多精细结构无法妥善操作, 难以同时处理关节内合并损伤, 关节面复位不理想, 不利于术后关节功能的恢复近年来, 关节镜作为一种微创技术适应了当代微创外科的发展方向, 已逐步应用于治疗该类 [3] 型的骨折有研究显示, 对于高能量创伤造成的复杂的胫骨平台骨折, 使用关节镜处理起来相对困难, 而对低能量创伤而言, 两种术式的治疗效果有所不同本研究回顾性分析 2014 年 7 月年 7 月本院骨科收治的 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折患者 60 例的临床情况, 对两种术式的临床疗效进行对比, 为临床治疗提供参考依据 1 资料与方法 1.1 一般资料选取锦州医科大学附属三院骨科 2014 年 7 月年 7 月收治的胫骨平台骨折患者 60 例纳入标准 :1 年龄在 20~70 岁之间, 影像学检查均为 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折 ;2 受伤前伤肢膝关节功能正常, 伤肢既往无外伤史及手术史 ;3 闭合性骨折, 受伤至手术的时间为 1 周以内 ;4 无严重的血管及神经副损伤 ;5 血尿常规, 肝肾功能以及心电图胸片检查结果正常, 能耐受手术 ;6 无其他影响术后康复的严重合并症 ;7 所有患者均知情同意并获得有效随访排除标准 :1 陈旧性骨折, 骨折时间> 4 周, 或在外院已进行特殊处理, 如多次手法整复外固定架等 ;2 病理性骨折, 如胫骨干骺端存在内生或外生骨肿瘤等 ;3 伴有患肢其他部位的骨折, 如患肢多发骨折, 不单一骨折, 严重影响术后康复 ;4 合并严重的副损伤, 如腓总神经损伤周围重要血管断裂膝关节囊破裂严重 ;5 存在特别基础疾病, 如脑出血后遗症 ( 半身不遂 ) 及小儿麻痹后遗症 ;6 不能配合诊治者, 如患有精神疾病或障碍等观察组采用关节镜辅助下经皮钢板内固定手术方式, 对照组采用切开复位钢板内固定手术方式如表 1 所示, 其中观察组 (30 例 ): 男 13 例, 女 17 例 ; 左 11 例, 右 19 例 ; 平均年龄 (39.33±10.75) 岁 ; 受伤缘由 : 交通事故伤 14 例, 高处坠落伤 8 例, 摔伤 3 例, 重物砸伤 3 例, 其余 2 例 ; 受伤至手术时间平均 (3.97± 1.07)d ; 骨折 Schatzker 分型 :Ⅰ 型 5 例,Ⅱ 型 9 例, Ⅲ 型 12 例,Ⅳ 型 4 例 ; 合并半月板损伤 11 例, 内侧副韧带损伤 2 例, 前交叉韧带损伤 3 例, 后交叉韧带损伤 1 例对照组 (30 例 ): 男 16 例, 女 14 例 ; 左 17 例, 右 13 例 ; 平均年龄 (42.35±8.21) 岁 ; 受伤缘由 : Table 1 表 1 两组患者一般资料的比较 Comparison of general data between the two groups 组别性别 / 例患肢侧别 / 例年龄 / 岁男女左右受伤至手术时间 /d 观察组 (n =30) ± ±1.07 对照组 (n =30) ± ±1.09 χ 2 /t 值 P 值组别受伤缘由 / 例骨折分型 / 例交通事故高处坠落摔伤重物砸伤其他 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 观察组 (n =30) 对照组 (n =30) χ 2 /t 值 P 值注 : 为 χ 2 值 59

2 术前准备住院后严禁烟酒, 完善入院常规检查伤肢均使用下肢支具外固定, 口服止痛药物, 对于肢体肿胀明显者, 给予甘露醇静点脱水局部冰敷消肿, 待肿胀 [4] 基本消退, 皮肤皱褶试验阳性后手术行膝关节正侧位 X 线片三维重建 CT 及膝关节磁共振 (magnetic resonance imaging,mri) 检查, 以便对平台损伤情况及软组织损伤程度有进一步充分而详细的了解,

3 中国内镜杂志第 23 卷交通事故伤 13 例, 高处坠落伤 6 例, 摔伤 7 例, 重物砸伤 2 例, 其余 2 例 ; 受伤至手术时间平均 (3.76± 1.09)d ; 骨折 Schatzker 分型 :Ⅰ 型 3 例,Ⅱ 型 14 例, Ⅲ 型 12 例,Ⅳ 型 1 例 ; 合并半月板损伤 9 例, 前交叉韧带损伤 4 例两组患者性别年龄伤肢和受伤缘由等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性 1.2 术前准备住院后严禁烟酒, 完善入院常规检查伤肢均使用下肢支具外固定, 口服止痛药物, 对于肢体肿胀明显者, 给予甘露醇静点脱水局部冰敷消肿, 待肿胀 [4] 基本消退, 皮肤皱褶试验阳性后手术行膝关节正侧位 X 线片三维重建 CT 及膝关节磁共振 (magnetic resonance imaging,mri) 检查, 以便对平台损伤情况及软组织损伤程度有进一步充分而详细的了解, 从而有助于术式的选择术前影像学资料见图 1 检查下肢的运动感觉功能及足背动脉搏动情况, 必要时给予肌电图及血管超声检查, 明确有无神经及血管副损伤术前 30 min 静点抗生素 A B A: 术前膝关节三维 CT;B: 术前膝关节 MRI 图 1 术前影像学资料 Fig.1 Preoperative imaging 1.3 手术方法观察组采用连续硬膜外麻醉, 麻醉生效后, 患者取仰卧位, 患肢上止血带, 常规碘酊酒精消毒, 铺无菌巾, 贴无菌手术膜, 驱血后气囊压力 60 kpa 下施术常规膝关节前内外侧入路, 纵行切开皮肤 0.6 cm, 置入关节镜, 行关节镜检, 按照髁间窝叉韧带内外侧半月板髌上囊顺序进行探查反复冲洗关节腔淤血及游离碎小骨块, 以刨削器切除增生滑膜, 有限清理, 以篮钳咬掉损伤浮动之半月板, 射频汽化修整半月板表面 ( 处理原则 : 白区损伤者尽可能部分切除修整, 红区或红白区缝合或不处理, 待骨折完全愈合后, 根据患者自身膝关节绞索情况, 决定是否行二期手术 ) 根据交叉韧带损伤情况决定行一期修复或二期重建 ( 交叉韧带为止点撕脱, 带有可固定骨块者, 一期行韧带止点重建手术 ; 交叉韧带完全断裂, 无任何附着者, 则二期行自体肌腱重建手术 ) 侧副韧带损伤者给予锚钉固定, 一期缝合再对胫骨平台关节面及骨折块移位情况进行评估不同类型的骨折采取不同的内固定方式 :Ⅰ 型骨折, 先于关节镜下以大复位钳复位骨折端, 确保关节面平整, 再取胫骨平台外侧, 距关节面下约 2.0~3.0 cm, 水平打入 3 枚克氏针临时固定,C 型臂透视下见骨折端对位良好, 临时固定之克氏针位置佳, 经皮通过克氏针使用空心钻钻孔, 顺次拧入 3 枚长度直径适中带垫片的空心钉 ; Ⅱ Ⅲ Ⅳ 型骨折, 骨折本身已造成关节面不同程度的塌陷, 首先于关节镜下使用探钩在塌陷之关节面下进行撬拨复位, 再于距塌陷之关节面下约 3.0 cm 处弧形切开皮肤长约 2.0 cm 切口, 通过该切口利用前交叉韧带胫骨定位器, 向已塌陷的关节面下方钻入克氏针, 根据塌陷面积可于不同方向分别钻入 2 或 3 枚, 沿克氏针使用 0.6~0.8 cm 空心钻钻开已塌陷之胫骨平台下方骨质, 在钻入克氏针处开出一大小约 1.0 cm 1.0 cm 皮质骨窗, 在关节镜监视下用实心圆柱铁棒将关节面塌陷的部位向上顶起, 复位关节面, 胫骨隧道形成的空腔处填满人工骨进行植骨, 再以大复位钳复位劈裂之骨块, 克氏针临时固定,C 型臂透视见骨折端对位良好, 关节面高度恢复平整, 位置满意, 再根据骨折类型不同, 决定采用单侧或双侧锁定钢板行经皮内 [5] 固定对照组麻醉方法及患者体位同观察组于胫骨近端前内侧或前外侧做长弧形绕髌切口长约 18.0 cm, 逐层分离皮下与筋膜内侧入路将股直肌与股内侧肌之间隙分开, 沿股直肌腱髌骨及髌韧带内侧缘切开关节囊, 屈曲膝关节, 将髌骨外翻, 显露关节腔 ; 外侧入路则沿切口方向直接切开关节囊, 将髌骨内翻, 显露关节腔掀开半月板及关节囊暴露胫骨平台关节面, 复位前反复冲洗关节腔, 直视下以平台塌陷及骨折探钩探查关节面移位及塌陷情况, 采取牵引探钩撬拨及使用大复位钳挤压等将骨折端复位, 存在平台塌陷者采取上述相同方式进行植骨复位, 复位后以克氏针临时固定,C 型臂透视见骨折端对位良好, 关节面高度恢复平整, 位置满意, 再根据骨折类 60

4 第 6 期李冬尧, 等 : 关节镜辅助下经皮内固定与传统切开复位内固定治疗 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折的疗效对比型不同, 选择合适内侧或外侧锁定钢板进行固定合并半月板交叉韧带及侧副韧带损伤者, 治疗原则同观察组 1.4 术后处理术后膝关节伸直位并用大棉垫加压包扎, 根据术中骨折复位固定与周围软组织损伤情况综合考虑, 决定术后是否给予患肢石膏或支具外固定患肢抬高, 置于抬高垫, 以利于血液回流, 减轻水肿, 密切观察末梢血运及皮肤感觉膝关节腔内留置引流管, 24~48 h 后予以拔出常规补液, 静点复方骨钛注射液促进骨折愈合改善骨质疏松, 静点抗生素预防感染 3~5 d, 不应用止血药, 以免形成血栓, 术后 8 h 开始皮下注射低分子肝素预防血栓术后第 1 天开始主动踝泵及股四头肌收缩锻炼拔除引流管后开始应用持续被动运动机 (continuous passive motion,cpm), 被动活动膝关节行功能锻炼, 根据损伤情况不同, 酌情调整 CPM 角度, 功能锻炼后患膝冰敷消肿术后定期拍片复查, 观察骨折愈合情况术后 3 周开始拄拐不负重行走, 术后 3 个月根据骨折愈合情况决定是否完全负重, 并使用 Lysholm 评分系统对膝关节功能进行评分 1.5 评价指标手术指标记录两组患者手术时间切口长度和术后引流量术后并发症发生率观察两组切口愈合感染情况, 下肢深静脉血栓骨筋膜室综合征发生情况, 记录创伤性关节炎关节僵硬和骨折畸形愈合等并发症的发生情况治疗效果术后 12 个月测量患者膝关节最大活动角度术后定期拍片复查所见情况及膝关节功能评分膝关节功能评分 [6] 是根据 Lysholm 评分系统对患者术后的膝关节功能进行评分, 共有跛行肿胀支持上楼绞索下蹲不稳定疼痛 8 个项目, 总分 100 分, 分值越高患者的肢体功能恢复越好 90 分以上为优,75~89 分为良,60~74 分为中,59 分以下为差, 优良率 =( 优 + 良 )/ 总例数 1.6 统计学方法所有数据均采用 SPSS 23.0 统计学软件进行统计学处理, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料用百分比 (%) 表示, 组间比较采用 χ 2 检验检验水准 α=0.05, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者各手术指标的比较观察组在手术时间切口长度及术后引流量等方面均优于对照组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表两组患者术后并发症发生率的比较两组患者术后均未出现感染迹象, 所有切口甲级愈合, 亦无下肢深静脉血栓形成及骨筋膜室综合征发生两组患者术后出现不同程度的创伤性关节炎关节僵硬畸形愈合, 观察组术后总并发症发生率为 20.0% 要明显低于对照组的 36.7%, 差异具有统计学意义 (P <0.05) 见表两组患者治疗效果比较两组患者术后均获得有效随访, 随访时间 8~15 个月, 平均 12 个月, 所有骨折均达到骨性愈合两组患者在骨折愈合及完全负重时间上并无明显差异, 但观察组在膝关节治疗优良率及膝关节最大活动角度等方面均优于对照组, 组间差异具有统计学意义 (P <0.05) 见表典型病例患者男,54 岁, 车祸致左侧胫骨平台骨折, 合并外侧半月板后角内侧副韧带损伤采用关节镜辅助下经皮钢板内固定术式, 内侧副韧带行锚钉修补, 效果良好见图 2 和 3 表 2 两组患者手术指标的比较 (x±s) Table 2 Comparison of surgery index between the two groups (x±s) 组别手术时间 /min 切口长度 /cm 术后引流量 /ml 观察组 (n =30) 85.94± ± ±8.13 对照组 (n =30) ± ± ±9.49 t 值 P 值表 3 两组患者术后并发症发生率的比较例 (%) Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n(%) 组别创伤性关节炎关节僵硬畸形愈合总并发症观察组 (n =30) 4(13.3) 2(6.7) 0(0.0) 6(20.0) 对照组 (n =30) 7(23.4) 3(10.0) 1(3.3) 11(36.7) χ 2 值 7.09 P 值

中国内镜杂志第 23 卷 Table 4 表 4 两组患者治疗效果的比较 Comparison of treatment

(%) 膝关节最大活动角度 /( ) 观察组 (n =30) 12(40.0) 13(43.3) 4(13.3) 1(3.

7) 17(56.7) 102.16±6.15 χ 2 /t 值 16.10 12.65 P 值 0.000 0.

关节镜监视下顶棒复位 ;D: 镜下所见复位后获得平整的关节面图 2 关节镜下所见 Fig.

并伴随关节面不同程度的塌陷及破碎, 是临床上较为常见的一种骨折类型, 可见于多种外伤,

对于膝关节功能稳定性及形态影响较大, 医治不妥会给患者的生活质量带来严重影响调查显示即便获得较满意的膝关节功能评分,

节肿胀及关节功能障碍为主要表现, 但关节内骨折往往合并其周围软组织不同程度的损伤根据相关文 [9-10] 献报道, 大约有 50.

5 中国内镜杂志第 23 卷 Table 4 表 4 两组患者治疗效果的比较 Comparison of treatment effect between the two groups 组别优例 (%) 良例 (%) 中例 (%) 差例 (%) 优良率例 (%) 膝关节最大活动角度 /( ) 观察组 (n =30) 12(40.0) 13(43.3) 4(13.3) 1(3.3) 25(83.3) ±4.32 对照组 (n =30) 7(23.4) 10(33.3) 8(26.7) 5(16.7) 17(56.7) ±6.15 χ 2 /t 值 P 值注 : 为 χ 2 值 A B C D A: 镜下所见损伤之半月板后角 ;B: 镜下探钩撬拨复位关节面 ;C: 关节镜监视下顶棒复位 ;D: 镜下所见复位后获得平整的关节面图 2 关节镜下所见 Fig.2 Images of arthroscopy A B C D A B: 术后 3 天膝关节 X 线片 ;C D: 术后 3 个月膝关节复查 X 线片图 3 X 线片所示 Fig.3 Images of X-ray 3 讨论胫骨平台承载着膝关节的负荷, 其骨折属于关节内骨折, 并伴随关节面不同程度的塌陷及破碎, 是临床上较为常见的一种骨折类型, 可见于多种外伤, 其中交通事故伤与高处坠落伤多是受伤的主要缘由其损伤机制十分复杂, 系纵向轴向应力水平侧方应力或两者混合应力所致, 对于膝关节功能稳定性及形态影响较大, 医治不妥会给患者的生活质量带来严重影响调查显示即便获得较满意的膝关节功能评分, 但会大幅降低运动水准, 这对运动员更意味着职业生 [7] 涯的结束一般受伤的患者是以骨折部位疼痛关 [8] 节肿胀及关节功能障碍为主要表现, 但关节内骨折往往合并其周围软组织不同程度的损伤根据相关文 [9-10] 献报道, 大约有 50.0% 的患者会出现半月板及韧带损伤, 这是受伤时膝关节所处位置所决定的, 而这些诊断的明确需要临床查体与膝关节 MRI 检查相结合, 但在受伤后骨折不稳及患者因自身疼痛不能完全配合查体等情况下存在可疑阳性体征,MRI 亦不能完全确诊同时, 此类骨折造成的关节面不平整及周围软组织严重损伤, 如未及时有效行手术治疗, 势必会逐步出现创伤性膝关节炎关节僵硬和不稳等一系列严重并发症, 影响膝关节功能, 最终发展为膝关节 62

6 第 6 期李冬尧, 等 : 关节镜辅助下经皮内固定与传统切开复位内固定治疗 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折的疗效对比 [11-12] 功能残障因此, 早期的手术治疗是十分必要的对于胫骨平台骨折的手术适应证尚未定论, 不同学者 [13] 的诸多研究报道各有千秋 2015 年,CUÉLLAR 等提出, 当关节面塌陷或移位超过 10 mm, 即具有手术指征, 目前这一观点被国内外多方专家与学者所认可胫骨平台骨折治疗的最终目标是获得下肢正常的生物力线平整的关节面稳定的关节功能范围的关节活动避免创伤性关节炎和延缓退行性骨关节炎的发 [14-15] 生有研究报道, 胫骨平台骨折的治疗原则 :1 胫骨关节面达到解剖复位 ;2 坚强且位置良好的内固定 ;3 塌陷骨折复位后充分有效植骨 ;4 下肢恢复正常生物学力线 ;5 对周围软组织的保护及愈合 ;6 早期不负重功能锻炼传统的手术方式手术入路切口较长, 并且大面积剥离牵拉骨折端周围软组织, 广泛剥离骨膜, 切开关节囊, 明显加重关节附件及周围软组织的损伤程度, 破坏骨折部位的血运, 增加手术创伤及感染风险, 影 [16] 响骨折愈合的生理过程术后骨折部位周围大量瘢痕形成, 加重关节周围肌腱韧带及软组织的粘连, 同时患者本身因切口疼痛与心理上的恐惧, 导致膝关节屈伸活动呈不同程度的受限, 影响膝关节的活动, [17] 延长了关节恢复时间对于胫骨平台骨折造成的胫骨关节面塌陷, 术中需要在外侧皮质开窗进行顶棒复位, 为了监测关节面复位是否平整, 需要打开关节囊直视下进行复位, 并且在开窗位置的选择上因塌陷的胫骨关节面部位不同可能不准确, 需多次定位, 从而过多损伤关节软骨, 容易继发创伤性关节炎, 也容易导致塌陷关节面复位效果不佳在处理关节附件损伤时, 传统手术方法存在观察与操作盲点 ( 如半月板后角不能完全探及 ), 如未行有效处理, 日后会出现关节绞索等情况, 增加创伤性关节炎的发生率有文献报 [18] 道, 关节软骨不可再生, 长时间裸露在空气里会使软骨基质中水分蒸发, 胶原纤维断裂, 蛋白多糖流失, 正常框架结构被破坏, 加速自身的退化, 导致继发骨关节炎的提前发生既往手术治疗胫骨平台骨折时, 更关注的是内固定的位置与可靠, 以及胫骨关节面的平整性, 往往忽略了周围软组织的损伤程度, 对实际损伤评估不足, 术中对关节内外组织破坏较多, 术后导致软组织坏死感染关节僵硬和内固定失效等多 [19] 方面并发症的出现由于术前甚至术后对关节损伤程度评估不够准确充分, 导致在做病情交待时不够完善, 尤其是对交通事故伤这一类的患者, 很可能会产生医疗纠纷随着各类先进的器械与医疗技术的发展, 微创手术的应用价值受到了医生与患者的广泛认可随着微创有限切开内固定技术在临床治疗上的不断发展, 目前对于胫骨平台骨折的治疗理念在关注内固定的位置与可靠和胫骨关节面的平整性的同时, 也将周围软组织损伤的保护与修复作为重点, 演变为生物学固定 [20-21] 模式, 关节镜的应用顺应了这一发展要求关节镜辅助下行微创内固定治疗胫骨平台骨折, 手术创伤小是其最突出的优势, 同时创伤的大小也决定了患者术后能否早期活动, 而早期的功能锻炼对于关节功能的恢复也是至关重要的关节镜本身只需要小切口, 不需要切开关节囊, 即可处理关节腔内软组织的损伤, 大幅度减少了手术本身对关节周围组织所造成的创伤, 对于关节内的环境干扰较小, 有利于创伤的修复, 降低了创伤性关节炎的发生率和关节内感染的风 [22] 险同时也缩短了固定骨折所需的切口, 尽可能少地剥离骨折周围组织, 不破坏骨骼滋养动脉系统和骨膜血运, 对骨折处的血运干扰较小, 局部血液供给充足, 确保骨折愈合必需的营养物质, 降低了关节外感 [23-25] 染的风险对于骨折手术而言, 术中长时间反复的牵拉, 会导致肌肉韧带等软组织损伤的加重, 增加术区感染与皮肤坏死的概率, 影响切口的愈合, 导致周围瘢痕组织明显增生, 继发关节僵硬的概率有所 [26-27] 增加有研究表明, 胫骨平台骨折手术时间长的患者, 出现膝关节僵硬的概率高, 术后康复效果较差, 关节镜辅助下的微创手术大幅度缩短了手术时间, 降低了关节僵硬的发病率关节镜手术的优势还在于术者的视野更加清晰宽阔, 更加充分地了解骨折损伤程度胫骨关节面塌陷情况以及关节内附件损伤情况, 从而作出有效的判断, 防止漏诊术中彻底清除关节腔内凝血块脱落滑膜及细碎游离骨块, 防止远期形成关节内游离体, 同时处理损伤之半月板及韧带, 促进关节功能的恢复, 降低了术后并发症发生率关节镜监视下对胫骨关节面进行复位, 监测固定螺钉是否打入关节腔, 对胫骨外侧皮质开窗的定位更加准确, 避免遗漏部分关节面死角的塌陷, 适当打磨平台之毛糙, 使得关节面复位更加精确平整, 大幅度提高胫骨关节面的解剖复位率, 降低近远期创伤性关节炎的发生率, 确保手术疗效综上所述, 通过临床观察, 关节镜辅助下经皮钢板内固定比传统切开复位钢板内固定在治疗 63

7 中国内镜杂志第 23 卷 Schatzker Ⅰ ~ Ⅳ 型胫骨平台骨折上获得了更加满意的手术疗效, 具有较好的临床应用价值参考文献 : [1] 王江南, 李俊, 徐应林, 等. 锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折临床疗效观察 [J]. 白求恩军医学院学报, 2013, 11(3): [1] WANG J N, LI J, XU Y L, et al. Observation of internal fixation with locking plate in the treatment of tibial plateau fracture[j]. Journal of Bethune Military Medical College, 2013, 11(3): Chinese [2] MANIDAKIS N, DOSANI A, DIMITRIOU R, et al. Tibial plateau fractures: functional outcome and incidence of osteoarthritis in 125 cases[j]. Int Orthop, 2010, 34(4): [3] 王洁颖, 任龙喜. 关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折 [J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(4): [3] WANG J Y, REN L X. Minimally invasive treatment on low energy tibial plateau fracture under arthroscopy assisted[j]. Chinese Journal of Bone and Joint Injury, 2011, 26(4): Chinese [4] 郑延贵, 历文华, 黄明, 等. 关节镜下及切开复位治疗胫骨平台骨折 [J]. 解剖与临床, 2004, 9(4): [4] ZHENG Y G, LI W H, HUANG M, et al. The treatment of tibial plateau fracture with arthroscopic or open reduction under[j]. Anatomy and Clinical, 2004, 9(4): Chinese [5] 张会久, 胡雅光, 韩露, 等. 关节镜辅助下经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折 27 例疗效观察 [J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(2): [5] ZHANG H J, HU Y G, HAN L, et al. Arthroscopy assisted percutaneous plate fixation in the treatment of tibial plateau fractures: a study of 27 cases[j]. China Journal of Endoscopy, 2014, 20(2): Chinese [6] 方伟利, 曹国平, 章英良, 等. 关节镜辅助经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折 48 例 [J]. 临床医药实践, 2009, 2(1): [6] FANG W L, CAO G P, ZHANG Y L, et al. Arthroscopy assisted percutaneous plate fixation in treatment of tibial plateau fracture: 48 cases[j]. Journal of Clinical Medicine Practice, 2009, 2(1): Chinese [7] KRAUS T M, MARTETSCHLÄGER F, MÜLLER D, et al. Return to sports activity after tibial plateau fractures: 89 cases with minimum24-month follow-up[j]. Am J Sports Med, 2012, 40(12): [8] 韩二鹏, 张雪. 不同内固定方式治疗胫骨平台骨折的临床疗效分析 [J]. 中国中西医结合外科杂志, 2016, 22(3): [8] HAN E P, ZHANG X. Clinical effect analysis of different ways to internal fixation in the treatment of tibial plateau fracture[j]. Chinese Journal of Surgery Integrated Traditional and Western Medicine, 2016, 22(3): Chinese [9] 陈琼, 任乐夫, 张铁洪, 等. 关节镜引导下胫骨平台微创治疗 [J]. 实用骨科杂志, 2009, 15(2): [9] CHEN Q, REN L F, ZHANG T H, et al. Arthroscopy assisted management of tibial plateau fracture[j]. Journal of Practical Orthopaedics, 2009, 15(2): Chinese [10] 张明勇, 胡锐, 梁辉. 关节镜在胫骨平台骨折治疗中的应用 [J]. 实用骨科杂志, 2007, 13(7): [10] ZHANG M Y, HU R, LIANG H. Application of arthroscopy in the treatment of tibial plateau fracture[j]. Journal of Practical Orthopaedic, 2007, 13(7): Chinese [11] WEIGEL D P, MARSH J L. High-energy fractures of the tibialplateau.knee function after longer follow-up[j]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84-A(9): [12] BLAKEY C M, RENNISON M, GUY S P, et al. A biomechanical study comparing two fixation methods in depression fractures of the lateral tibial plateau in porcine bone[j]. BMC Sports Sci Med Rehabil, 2013, 5(1): [13] CUÉLLAR V G, MARTINEZ D, IMMERMAN I, et al. A biomechanical study of posteromedial tibial plateau fracture stability: do they all require fixation[j]. J Orthop Trauma, 2015, 29(7): [14] 卓日波, 黄东, 黄国英, 等. 结构性异体骨移植治疗塌陷型胫骨平台骨折的效果 [J]. 广东医学, 2014, 35(23): [14] ZHUO R B, HUANG D, HUANG G Y, et al. the effect of structural allograft bone transplantation in the treatment of collapse type fracture of tibial plateau[j]. Guangdong Medical Journal, 2014, 35(23): Chinese [15] YOON Y C, SIM J A, KIM D H, et al. Combined lateral femoral epicondylar osteotomy and a submeniscal approach for the treatment of a tibial plateau fracture involving the posterolateral quadrant[j]. Injury, 2015, 46(2): [16] EBRAHEIM N A, SABRY F F, HAMAN S P. Open reduction and internal fixation of 117 tibial plateau fractures[j]. Orthopedics, 2004, 27(12): [17] LAIBLE C, EARL-ROYAL E, DAVIDOVITCH R I, et al. Infection after spanning external fixation for high-energy tibial plateau fractures: is pinsite-plate overlap a problem[j]. J Orthop Trauma, 2012, 26(2): [18] 殷胜春. 三种软骨保护剂在关节开放性手术中对兔关节软骨中蛋白多糖含量的影响 [J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2009, 13(2): [18] YIN S C. Effect of three kinds of protectants on proteoglycan contents in rabbit arthrodial cartilage arthrotomy[j]. Juornal of Clinical Rehabilitation Tissue Engineering Research, 2009, 13(2): Chinese [19] METCALFE D, HICKSON C J, MCKEE L, et al. External versusinternal fixation for bicondylar tibial plateau fractures: systematic review and meta-analysis[j]. J Orthop Traumatol, 2015, 16(4): [20] GÖSLING T, SCHANDELMAIER P, MARTI A, et al. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures: a biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating[j]. J Orthop Trauma, 2004, 18(8): [21] 叶方, 兰树华, 吴泉州, 等. 膝关节镜辅助下内固定治疗后外侧胫骨平台骨折的疗效分析 [J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(8):

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中国内镜杂志第 23 卷胫骨平台骨折作为骨科常见的损伤类型之一, 属于负重型关节内骨折 [1] [2] 有报道称, 交通事故导致的胫骨平台骨折发生率约为 40.0% ~ 60.0%, 严重影响着患者的生活质量胫骨平台骨折患者由于关节不稳定, 都需要手术恢复关节面的平整, 只有复位关节骨折块

中国内镜杂志第 23 卷胫骨平台骨折作为骨科常见的损伤类型之一, 属于负重型关节内骨折 [1] [2] 有报道称, 交通事故导致的胫骨平台骨折发生率约为 40.0% ~ 60.0%, 严重影响着患者的生活质量胫骨平台骨折患者由于关节不稳定, 都需要手术恢复关节面的平整, 只有复位关节骨折块第 23 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 9 2017 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.006 文章编号 : 1007-1989(2017)09-0031-05 论著膝关节镜微创手术应用于胫骨平台骨折的疗效及安全性分析刘念 1 2 1, 张红, 宋晓飞