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玉牙咸
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1 中国组织工程研究第 19 卷第 9 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 26, 2015 Vol.19, No.9 累及胫骨平台后内侧柱复杂骨折 : 竹筏型及后内侧支撑钢板的置入韩志伟 1,2, 赵杰 2, 辛杰 2 ( 1 潍坊医学院, 山东省潍坊市 ; 2 山东省潍坊市人民医院骨创伤外科, 山东省潍坊市 ) 文章亮点 : 1 为预防骨移植后胫骨平台关节面的塌陷, 大多属复杂胫骨平台骨折除了复位满意外还需要进行植骨处理骨移植的目的在于提供支持填充骨腔加速骨缺损愈合, 自体骨移植是骨移植的金标准, 但自体髂骨植骨也有其弊端, 如骨量多少因人而异, 骨质情况也各不相, 取髂骨处皮肤条件及患者皮下脂肪多少以及固定后并发症 2 文章选用骨诱导人工骨植骨, 利用骨诱导人工骨可以使骨缺损修复材料拥有骨传导和诱导的双重特性, 完全可以代替自体髂骨植骨的特点, 分析累及胫骨平台后内侧柱的复杂胫骨平台骨折的固定方法及效果关键词 : 植入物 ; 骨植入物 ; 胫骨骨折 ; 胫骨平台骨折 ; 植骨 ; 后内侧柱骨折 ; 支撑钢板 ; 双切口双钢板内固定 ; 骨折固定 ; 生物力学主题词 : 组织工程 ; 胫骨 ; 骨折 ; 生物力学摘要背景 : 累及胫骨平台后内侧骨折多为高能量损伤所致复杂型骨折, 如不能选择合适时机采用合理的固定入路及固定方式, 则易出现局部皮肤坏死骨折延迟愈合或不愈合内固定失败及膝关节功能障碍等不良并发症目的 : 探讨累及胫骨平台后内侧柱的复杂胫骨平台骨折的固定方法及效果方法 : 以 CT 三维重建为基础和胫骨平台的三柱分型理论为依据, 回顾性分析复杂胫骨平台骨折累及后内侧柱的患者 37 例资料所有病例施行固定治疗, 采用前外侧切口及后内侧切口固定入路, 外侧利用国际内固定研究学会竹筏型解剖锁定接骨板固定, 后内侧柱根据骨折情况选择此锁定支撑钢板固定, 并行骨诱导人工骨植骨, 按 Merchant 评分标准膝关节功能恢复情况结果与结论 : 患者均获得平均 12.8 个月随访骨折均达到临床愈合标准, 无并发症出现膝关节功能恢复情况 : 优 25 例, 良 9 例, 可 2 例, 差 1 例, 优良率 92% 结果证实, 前外侧切口结合后内侧切口 + 胫骨外侧竹筏型钢板及后内侧支撑钢板内固定, 并应用骨诱导人工骨植骨治疗累及胫骨平台后内侧柱的胫骨平台骨折可以取得良好的治疗效果韩志伟, 男,1987 年生, 山东省寿光市人, 汉族, 潍坊医学院在读硕士, 主要从事创伤骨科方向研究通讯作者 : 辛杰, 教授, 主任医师, 山东省潍坊市人民医院骨创伤外科, 山东省潍坊市 doi: /j.issn [ 中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 : (2015) 稿件接受 : 韩志伟, 赵杰, 辛杰. 累及胫骨平台后内侧柱复杂骨折 : 竹筏型及后内侧支撑钢板的置入 [J]. 中国组织工程研究,2015,19(9): Complex tibial plateau fractures involving posteromedial column: implantation of bamboo raft plate and posteromedial support plate Han Zhi-wei 1, 2, Zhao Jie 2, Xin Jie 2 ( 1 Weifang Medical University, Weifang , Shandong Province, China; 2 Department of Bone Trauma Surgery, Weifang People s Hospital, Weifang , Shandong Province, China) Abstract BACKGROUND: Medial tibial fracture after involvement of the tibial plateau is complex fractures caused by high-energy injuries. If we cannot choose the appropriate time, reasonable fixation approach and fixation way, local skin necrosis delayed fracture healing or non-healing, internal fixation failure and knee joint dysfunction will occur. OBJECTIVE: To investigate the method and effect of complex tibial plateau fractures of medial column after involving the tibia platform. METHODS: On the basis of CT three-dimensional reconstruction and three-column type theory tibial plateau, data of 37 patients with complex fractures of tibial plateau involved in the medial column were retrospectively analyzed. All cases received fixation treatment. Anterior lateral incision and medial incision fixation approaches were used. The lateral side used bamboo raft type anatomic locking plate fixation, formulated by Association for the Study of Internal Fixation. Posteromedial column used this locking fixation plate according to fracture situation. Moreover, artificial bone graft was performed. The recovery of knee joint function was assessed using Merchant scoring criteria. RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for 12.8 months averagely. Fractures achieved clinical healing standard. No complications appeared. Recovery conditions of knee joint function are as follows: excellent in 25 cases, good in 9 cases, average in 2 cases, and poor in 1 case, with excellent and good rate of Han Zhi-wei, Studying for master s degree, Department of Bone Trauma Surgery, Weifang People s Hospital, Weifang , Shandong Province, China; Weifang Medical University, Weifang , Shandong Province, China Corresponding author: Xin Jie, Professor, Chief physician, Department of Bone Trauma Surgery, Weifang People s Hospital, Weifang , Shandong Province, China Accepted: P.O. Box 10002, Shenyang

2 92%. Results confirmed that after anterior lateral incision combined with posteromedial incision + tibia lateral bamboo raft steel plate and posteromedial support steel plate fixation in the treatment of tibial plateau fractures involving in posteromedial column of tibial plateau using artificial bone graft obtained good therapeutic effects. Subject headings: Tissue Engineering; Tibia; Fractures, Bone; Biomechanics Han ZW, Zhao J, Xin J. Complex tibial plateau fractures involving posteromedial column: implantation of bamboo raft plate and posteromedial support plate. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2015;19(9): 引言 Introduction 复杂胫骨平台骨折的复位和固定均有较大困难, 良好的入路是取得良好治疗效果的关键 [1], 相关学者认为复杂胫骨平台骨折治疗原则是解剖复位, 坚强的内固定, 若塌陷骨折复位后必须给予植骨治疗 [2-3] 累及后内侧柱的胫骨平台骨折, 术中如果不能提供强有力的支撑, 固定后易发生胫骨平台关节面塌陷, 常规采用的内外侧双切口双钢板的手术方式仅固定胫骨平台前柱外柱, 并不能彻底固定累及胫骨平台后内侧柱的骨折, 由于忽略胫骨平台后内侧柱关节面的固定, 后内侧柱骨折会向膝关节后侧和远端移位, 股骨内髁会跟随后内侧平台一起移动, 造成膝关节内翻股骨内髁形成向后侧半脱位, 这样将明显影响膝关节功能 [4] 而采取的后内侧倒 L 切口暴露, 行外侧排钉板 + 内后侧支撑钢板联合固定, 对后内侧柱骨折给予了直接强有力的支撑, 较好的恢复了胫骨平台后内侧柱生物力线, 从固定稳定性角度来看, 外侧排钉板是通过自外向内置入的拉力螺钉进行骨折固定, 骨折的稳定性主要依靠拉力螺钉所提供的骨折片间的压力维持由于在膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大, 从固定原则来讲, 在平台后方使用钢板固定可以有充分的支撑作用, 力学稳定性更佳, 且不易发生胫骨平台的再次移位分离及塌陷 [5] 为预防骨移植术胫骨平台关节面的塌陷, 大多属复杂胫骨平台骨折除了复位满意外还需要进行植骨处理骨移植的目的在于提供支持填充骨腔加速骨缺损愈合, 自体骨移植是骨移植的金标准, 但自体髂骨植骨也有其弊端, 如骨量多少因人而异, 骨质情况也各不相, 取髂骨处皮肤条件及患者皮下脂肪多少以及固定后并发症 [6] Goulet 等报告髂骨取骨区出现并发症占 30%, 包括血肿感染慢性疼痛血管神经损伤尿道损伤和髂骨骨折等, 另外取自体髂骨需另外作一切口, 增加手术时间和出血量且留下手术瘢痕, 都造成了患者对自体髂骨植骨的恐惧心理在既往研究的自体骨的替代品中, 包括生物合成人工骨 [7-8] 异种骨同种骨和组织工程骨等文章选用骨诱导人工骨植骨, 探讨累及胫骨平台后内侧柱的复杂胫骨平台骨折的固定方法及效果 1 对象和方法 Subjects and methods 设计 : 回顾性病例分析时间及地点 : 于 2012 年 3 月至 2013 年 8 月在潍坊市人民医院骨创伤科病区完成对象 : 本组共 37 例患者, 其中男 29 例, 女 8 例 ; 年龄岁, 平均 39.3 岁 ; 致伤原因中车祸 23 例, 重物压砸 14 例所有患者均随访 12 个月以上纳入标准 :1 患者入院后行膝关节采用 X 射线和 CT 平扫加三维重建检查, 固定前依据罗从风三柱理论诊断为累及后内侧柱的胫骨平台骨折 [9] 2 骨折均为闭合性, 手术为入院手术时间 2 周 3 骨折均无合并重要神经血管损伤 4 固定前各项生化检查心电图和胸部 X 射线片等辅助检查均无明显异常 5 患者及家属均知情同意排除标准 :1 病理性骨折, 如骨纤维瘤骨巨细胞瘤和骨囊肿等 2 开放性骨折陈旧性骨折和骨质疏松 3 并发重要神经血管损伤, 严重软组织损伤, 骨筋膜式综合征不宜内固定者 4 有重型颅脑损伤及其他精神系统疾病等不能够配合治疗者 5 存在有严重的全身性疾病或其他的手术禁忌证者材料 : 植骨材料 : 上海骁博科技发展有限公司生产医用诱导骨基质 ( 金骨威 ) 金骨威最大限度地提取出了异种骨的免疫原, 保留了原松质骨的骨小梁结构和力学强度, 使其临床应用过程中的无菌渗出发生率得到了大幅度的降低, 其生物相容性明显优于同种异体人骨作用原理是利用骨内自身含有的骨形态发生蛋白, 诱导植入部位的间充质细胞向成骨细胞方向分化, 从而加速骨的生长由于材料内部的疏松网状骨小梁结构, 有利于局部组织的细胞和血管向内爬行, 在其内存活并逐步将其吸收和取代, 是同时发挥植骨和促进骨生长双重作用的新一代骨替代材料金骨威软型 ( 条粒 :0.4,1,2 gr) 吸收转化较快, 成骨作用显著它在 X 射线片上不显影, 其临床效果的评价是随着术后时间的延长, 缺损内密度逐渐增高, 最终与周围正常骨床密度相同并完全融为一体, 成为患者自身的骨组织 ; 骨折病例则显示手术 1 个月后骨折线周围新生骨痂逐渐增多直至骨折完全愈合金骨威硬型 ( 条粒 :1,2,3 gy) 具有正常骨的强度和良好孔隙率, 适宜需要负重部位的治疗金骨威诱导成骨膜 (2,4,6,9,12 cm 2 ) 为脱钙骨基质成分, 使用时将其贴附在已复位的骨折线上, 具有促进骨折愈合的作用金骨威全松质骨植入体 (1 cm 1 cm 1 cm, ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1417

3 1.5 cm 1.5 cm 1.0 cm,2 cm 2 cm 1 cm,2.5 cm 2.5 cm 1 cm,3 cm 3 cm 1cm) 由松质骨骨小梁构成并经特殊加工强化, 专用于脊柱椎体间植骨融合或胫骨平台等需负重部位的治疗植入物 : 瑞士辛迪思 (Synthes) 公司胫骨近端后内侧锁定加压接骨板 3.5; 接骨板厚度从远及近由 3.4 mm 逐渐变为 1.9 mm; 可提供接骨板干部 1,2,4,6,8 或 10 孔不同选择 ; 材质有 316L 不锈钢和钛合金 (Ti-6AI-7Nb)2 种选择 ; 胫骨近端内侧锁定加压接骨板 3.5 是小骨折块锁定加压接骨板系统成员, 它将锁定螺钉技术与传统接骨板技术融为一体胫骨近端后内侧锁定加压接骨板 3.5 有不锈钢和钛合金两种材质供选择, 干部有限接触设计接骨板的头部和颈部可使用 3.5 mm 的锁定螺钉锥形头螺钉和皮质骨螺钉, 或者 4.0 mm 的松质骨螺钉方法 : 固定前准备 : 本组患者入院后均采用 X 射线和 CT 平扫加三维重建检查, 明确骨折情况, 进行皮肤软组织评价, 同时给予跟骨牵引, 消肿止痛等对症处理, 预防性应用低分子肝素皮下注射预防下肢静脉血栓形成, 进一步完善固定前准备 ( 心电图和下肢静脉超声检查等 ), 待肿胀基本消除后行手术治疗固定方法 : 患者选择全身麻醉或腰硬联合麻醉, 固定前 30 min 静脉滴注抗生素, 因患者均为复杂胫骨平台骨折并累及胫骨平台后内侧柱, 骨折采用内外侧同时复位方法, 切口选择前外侧切口及后内侧倒 L 或直切口, 撬拨塌陷关节面, 点状复位钳固定内外侧骨块并轻度加压, 植骨填塞后克氏针临时固定 ; 在前外侧手术入路切口中, 切开膝关节外侧关节囊并检查膝关节半月板及交叉韧带, 必要时膝关节半月板损伤同期修复或切除, 交叉韧带损伤患者一般行二期关节镜下重建 C 型臂 X 射线机透视下确定关节面复位情况良好后, 外侧利用国际内固定研究学会 (AO) 竹筏型解剖锁定接骨板固定, 后内侧柱根据骨折情况选择小 T 型钢板固定支撑或采用 3.5 mm 系统的 LC.DCP 固定固定完成后 C 型臂 X 射线机再次检查关节面复位下肢力线测定及钢板位置及螺钉长度的观察 ; 在操作过程中尽量减少胫前区软组织剥离, 减少软组织并发症及刀口感染的发生率, 根据患者患肢肿胀情况, 深筋膜不缝合或间断缝合, 避免骨筋膜室综合征发生固定后常规放置硅胶管负压引流 48 h, 术中如发现交叉韧带损伤行二期关节镜下重建固定后处理及功能锻炼 : 固定后根据切口情况 h 内应用抗生素, 固定后 12 h 开始应用抗凝药物及下肢动静脉泵预防下肢静脉血栓形成密切注意患者一般情况胫骨近端肿胀情况及切口皮肤情况, 固定后第 2 天自行主动股四头肌收缩踝关节屈伸 1418 及足部自主功能锻炼所有患者固定后继续抬高患肢以利消肿, 待固定后肿胀基本消除并无出现明显骨折不稳情况时开始行膝关节 CPM 机锻炼, 固定后第 1 天进行两三次并逐步增加膝关节屈曲度数, 至拆线时膝关节屈曲要接近或达到 90, 固定后 1 个月经功能锻炼膝关节屈曲要大于 90, 1 个半月后可基本达 120 固定后 6 周左右开始扶拐不负重行走锻炼,3 个月后开始部分负重, 完全负重则需门诊复查达到骨折愈合及 X 射线片示骨痂形成后开始患者固定后即刻及固定后 1,3, 12 个月时常规患肢摄 X 射线片复查主要观察指标 : 膝关节功能恢复情况按 Merchant 评分 [10] 标准进行评定, 优 : 膝关节伸直至 15, 屈至 130, 无疼痛, 行走无障碍 ; 良 : 膝关节伸直至 30, 屈至 120, 偶有疼痛, 轻度行走障碍 ; 可 : 膝关节伸直至 40, 屈至 , 活动时疼痛, 中度行走障碍 ; 差 : 膝关节伸直至 40, 屈至小于 90, 经常疼痛, 严重行走障碍统计学分析 : 所有数据均采用 SPSS 11.0 统计学软件处理, 计量资料用 x _ ±s 表示, 组间数据差异的比较用两样本 t 检验,P < 0.05 为差异有显著性意义 2 结果 Results 2.1 受试者数量和基线分析 37 例患者, 其中男 29 例, 女 8 例, 年龄岁, 平均 39.3 岁致伤原因中车祸 23 例, 重物压砸 14 例所有患者均随访 12 个月以上, 均进入结果分析, 无脱失值 2.2 受试者随访结果患者 37 例固定后随访结果见表 1 患者 37 例固定后即刻和固定后 12 个月相比胫骨平台内翻角胫骨平台后倾角 Merchant 评分标准和活动度均差异无显著性意义 (P > 0.05) 2.3 固定后膝关节恢复情况及功能评估结果 37 例手术患者均获随访, 随访时间超过 12 个月, 平均 12.8 个月固定后即刻行 X 射线片检查,37 例胫骨平台骨折均获解剖复位, 内固定安放位置良好,36 例刀口 Ⅰ 期愈合,1 例植骨排异反应经对症处理后切口 Ⅱ 期愈合, 无下肢静脉血栓形成等并发症出现固定后 1,3,12 个月行 X 射线片检查观察患者无骨折延迟愈合或不愈合内固定松动断裂等症状固定后完全负重时间为 (3.9±0.5) 个月固定后 1 年膝关节屈曲 (126±10.5), 伸膝 (1.3±2.2) 本组随访后评分结果 : 优 25 例, 良 9 例, 可 2 例, 差 1 例, 优良率 92% 所有患者固定后即刻胫骨平台内翻角及胫骨平台后倾角度数与固定后 12 个月相比, 差异均无显著性意义 (P > 0.05, 表 1) 2.4 典型病例患者男,44 岁, 车祸伤致右膝关节损伤, 固定前右膝关节 CT 三维重建示胫骨平台后内侧柱完全断裂移位明显, 诊断为右侧累及后内侧柱的胫骨平台骨折, 行外侧竹筏型钢板加后内侧支撑钢板内固定复位骨折块, P.O. Box 10002, Shenyang

4 A B 图 1 右侧累及后内侧柱的胫骨平台骨折患者固定前 CT 三维重建及固定后 X 射线片 ( 患者, 男,44 岁 ) Figure 1 Pre-fixation CT three-dimensional reconstruction and post-fixation X-ray in a 44-year-old male patient with right fractures of tibial plateau involving posteromedial column 图注 : 图中 A 为固定前右膝关节 CT 三维重建示胫骨平台后内侧柱完全断裂移位明显 ;B 为固定后 3 d 的 X 射线片示关节面高度恢复, 力线恢复表 1 患者 37 例固定后随访结果 Table 1 Follow-up results of 37 patients after fixation 随访时间胫骨平台内翻角 (x _ ±s, ) 胫骨平台后倾角 (x _ ±s, ) 活动度 (x _ ±s, ) Merchant 评分标准 (n) 屈伸优良可差固定后即刻 84.9± ± 固定后 12 个月 85.5± ± ± ± 表注 : 患者 37 例固定后即刻和固定后 12 个月相比胫骨平台内翻角胫骨平台后倾角均差异无显著性意义并行骨诱导人工骨植骨固定后 3 d X 射线片示关节面高度恢复, 力线恢复 ( 图 1) 2.5 不良反应分析 36 例切口 Ⅰ 期愈合,1 例植骨排异反应经对症处理后切口 Ⅱ 期愈合, 无下肢静脉血栓形成等并发症出现 3 讨论 Discussion 胫骨平台骨折是一种关节内的骨折, 复杂性胫骨平台骨折的治疗一直是一个难题, 诊断及治疗方法的选择错误将会带来严重的畸形及关节功能受损 [11] [12] 早在 1979 年 Muller 等就指出, 胫骨平台骨折的治疗包括 3 部理论 :1 尽量达到胫骨平台骨折的解剖复位 ;2 坚强的骨折内固定 ;3 不负重早期的膝关节功能锻炼对复杂胫骨平台骨折需手术治疗, 均需行骨折切开复位内固定合适的手术入路选择对于术中骨折部位暴露及复位提供了最佳视觉效果, 坚强的内固定是保证膝关节早期功能锻炼的前提, 同时对于合适切口的选择是降低手术区域切口皮肤坏死及感染的最佳途径 [13] 齐斌等认为解剖复位坚强内固定可使关节面修复为正常透明软骨而非解剖复位必然引起膝关节畸形和不稳, 日后易继发骨性关节炎因此在胫骨平台关节面的治疗过程中, 关节面骨折的准确复位是膝关节功能恢复的前提合理的骨折分型对胫骨平台骨折的治疗具有指导作用, 过去骨科临床医师对于胫骨平台骨折分型系统中比较认可的有 2 种分型 : 其中国际内固定研究会 (AO/ASIF) 在关于长骨骨折的综合分类中, 胫骨上端骨折的 AO 分型包括 : 关节外骨折 (typea) 部分关节内骨折(type B) 和完全关节内骨折 (type C), 共两型 6 组 18 个亚型 [14] 美国 JBJS 杂志在 2000 年向广大医务人员推荐使用 AO/OTA 分类, 并作为 JOrthopTraum 杂志论文与美国创伤骨科学会 (OTA) 会议的标准骨折分类目前临床上主要还是应用 Sehatzker 分型 [A], 此分型方法有其局限性, 因为此分型主要依据为膝关节正侧位 X 射线片, 由于 X 射线片为平面照射图像, 无法直观地发现累及胫骨后方的骨折, 容易造成误诊, 同时对固定入路的选择没有明确的指导作用, 容易造成漏诊现象的出现, 不利于指导术中胫骨平台关节面的复位固定 [15] Wicky 等在胫骨平台骨折的研究中, 对 42 例胫骨平台骨折固定前 X 射线及 CT 三维重建进行了对比,42 例胫骨平台骨折的病例中 18 例经 X 射线片评估后无法准确确定骨折的严重程度, 特别对于胫骨后方的骨折造成了遗漏的现 [16] 象而 Macarini 等对于 25 例胫骨平台骨折病例也应用固定前 X 射线片及 Sehatzker 分型进行诊断及固定方案的制 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1419

5 定, 然后行膝关节 CT 三维重建进行进一步评估, 结果显示诊断符合率只有 48% 左右, 有多大 60% 的病例需要改变最终 [9] 固定方案罗从风等提出了胫骨平台的三柱理论, 其理论基础是在骨折三维 CT 重建的基础上进行的的三柱分型方法, 对于所有胫骨平台骨折的病例均行固定前 X 射线片及三维 CT 重建的检查后再行固定前骨折分型及骨折损伤程度的评估, 并以三柱骨折分型为基础制定合理的固定方案及内固定方式的选择及围手术期相关准备工作, 文章采用此种方法通过几年的临床工作发现基于三维 CT 重建的三柱分型方法可直观的诊断胫骨平台骨折的损伤程度及部位, 为固定提供有效的立体的直观的分析途径, 最终确立明确的手术方案因此对于胫骨平台骨折病例文章认为不仅要行 X 射线片拍摄, 更应该甚至是必须行 CT 平扫 + 三维重建, 明确骨折损伤程度在累及后内侧平台病例诊断中更加应该行 CT 三维重建, 因为根据胫骨平台的解剖特点, 在胫骨平台后内侧骨折的病例中, 因为骨折处于偏后的位置, 并且多复合存在胫骨外侧后内侧部平台的塌陷情况,X 射线平片无法指导诊断及固定入路的选择, 因此笔者建议对于胫骨平台骨折的患者均需行 CT 三维重建检查胫骨平台复杂骨折常为高能量损伤所致, 骨折发生的同时骨折周围软组织亦受到损伤导致周围软组织有明显挫伤肿胀现象出现在骨折治疗的过程中不能忽视骨折周围软组织挫伤及组织肿胀的情况, 否则可能发生切口皮缘坏死软组织外露皮下组织液化坏死和感染, 钢板外露等并发症, 严重的患者可导致骨髓炎发生甚至有截肢可能因此固定时机的选择非常重要, 这包括应首先积极进行骨折周围软组织情况的评价工作及组织肿胀的评估分级, 并根据骨折分型制定固定方案明确切口位置及固定中软组织剥离范围的评估, 通过评估的结果制定分期治疗方案, 切忌只确定骨折情况就进行固定治疗现在临床以往研究一般把软组织为 Ⅳ 级, 其中 0 级或 Ⅰ 级的病例软组织损伤和骨折治疗同期进行, 因为此类患者然组织情况较好, 可以承受适度的剥离范围, 但有学者也认为此类患者也应拖后手术治疗, 特别是复杂胫骨平台骨折患者, 因手术剥离范围大, 对皮肤及软组织条件要求高, 拖后手术可减少皮肤软组织并发症的出现 ; 若软组织分级为 Ⅱ 级或 Ⅲ 级的患者, 必须分期治疗也就是说应先行骨牵引, 抬高患肢以利消肿, 待肿胀消退或明显减轻后, 骨折周围皮肤及软组织恢复到可耐受适当剥离范围而不造成极度肿胀时根据固定前制定的方案行骨折切开复位内固定软组织恢复标准为 : 肢体无水泡肿胀消退, 骨性标记明显皮纹出现, 因此固定时机的选择非常重要文章在治疗过程中针对此类患者入院后均采用跟骨骨牵引抬高患肢以利消肿, 冷敷 48 h 并消肿药物对症处理, 软组织的急性炎症消退, 水肿消散后再行骨折固定这时切口周围软组织必须没有张力性水泡, 膝关节胫骨近端肿 1420 胀消退或有明显皮纹出现, 可通过视诊发现明显的骨性标记为准则若忽视了骨折周围软组织的评价及治疗, 急诊或前期进行强行固定, 固定后发生切口皮缘坏死软组织外露皮下组织液化坏死感染, 钢板外露等并发症对手术治疗效果经造成不可估量的损失在确定固定治疗, 明确了固定时机, 选择合适的固定入路又成为术中显露骨折区域未复位及固定提供良好的帮助的前提条件累及胫骨平台后内侧的患者, 有时合并外侧平台后内侧部骨折塌陷一般手固定前外侧及内侧切口难以显露和固定 [17] 目前多主张通过膝关节后侧或后内侧径路在平台后方进行内固定 [18], 文章应用前外侧切口及后内侧切口固定入路, 倒 L 型切口或直切口中国有学者经研究证明 : 膝关节前外侧和后内侧联合入路治疗复杂胫骨平台骨折可充分暴露膝关节内结构及胫骨平台关节面, 可使关节面得到有效准确地复位, 且具有良好的手术操作空间 [20] 因此文章选择的切口对于平台后内侧及后侧的显露比较充分, 复位及内固定的放置简便, 更能保护骨折周围的软组织血运, 减少并发症的出现在被用于治疗复杂的胫骨平台骨折的单侧锁定钢板中一些胫骨近端的锁定钢板具有以从前外侧到后内侧的后内侧骨块螺钉为特征的特殊的设计但相对于直接的后内侧支撑钢板, 单侧锁定钢板没有支撑这些骨块并预 [21] 防继发性内翻的作用的强度 Barei 等使用 CT 扫描研究了 57 例双髁骨折, 并发现这些病例中有约 1/3 出现后内侧骨块, 这些不同形态的骨折, 需要在复位固定时给予特别加强的支撑固定作者认为前外侧切口及后内侧切口为最合适固定入路, 这样的骨折不仅为胫骨双髁骨折, 而且在胫骨后侧柱有不同程度的骨块分类及关节面压缩使用传统双侧双钢板技术对于这样的骨折无法提供足够的空间及强度来支撑固定, 因此无法行满意的骨折复位所以在对于累及后内侧柱的胫骨平台复杂骨折, 应准备详细谨慎完整的固定前计划, 任何的疏忽大意都会导致骨折复位固定的失败在文章的研究中, 胫骨平台骨折后侧固定入路采用倒 L 型切口, 胫骨平台后外侧及后内侧骨折都能得到直视情况下的复位及钢板固定支撑作者的观点认为, 此固定入路同样避免了 Carlson 所提倡的二次后外侧切口 [22] 后外侧倒 L 型入路存在腓总神经和胫后返动脉 ( 胫前动脉近端分支 ) 术中暴露及处理等问题后外侧倒 L 型入路, 可以使用骨膜剥离器从后侧撬拨塌陷关节面, 点状复位钳固定内外侧骨块并轻度加压, 复位骨折由于支撑钢板可以倾斜从胫骨平台近端后外侧到远端后内侧倾斜放置, 笔者推荐使用该型钢板固定支撑胫骨后外侧平台固定材料的选择上文章均采用 AO 锁定钢板进行固定锁定加压接骨板技术的运用在继承了 AO 理论的精华的同时, 结合 BO 理论, 更加关注对骨折局部生物环境的保护通过对内固定产品固定方式结构形态及材质的完善和更 P.O. Box 10002, Shenyang

6 新, 限制对损伤局部原有生理环境 ( 骨组织骨膜及周围软组织 ) 的再创, 排除部分软组织与骨良好愈合的干扰因素, 同时实现维持关节内的解剖复位和骨折早期固定的高稳定性锁定加压接骨板治疗胫骨上端关节内骨折固定时力求间接复位骨折断端恢复长骨的长度旋转对位和轴线排列,AO 竹筏板的出现更好的提供相对稳定固定的一种固定方式由于通常胫骨骨折致骨折端粉碎且碎骨块很小笔者推荐使用 3.5/4.5 mm 系统代替传统的 4.5/6.5 mm 系统 AO 胫骨近端锁定加压接骨板 3.5 mm 系统是 AO 小骨折块锁定加压板系统成员, 他将锁定螺钉技术于传统板技术融为一体胫骨近端锁定加压接骨板 3.5 mm 系统具有有限接触设计头部和颈部接受 3.5 mm 星形头或内六角锁定螺钉螺钉孔设计保证软骨下的锁定螺钉形成竹筏效应, 以支撑和维持关节面的复位锁定螺钉在提供成角稳定之外还提高骨折区局部的抗压缩负荷的能力生物力学分析可有效防止胫骨平台关节面塌陷鉴于胫骨平台的解剖学研究, 此类骨折除了有矢状面的劈裂之外, 更重要的是胫骨平台关节面的塌陷, 塌陷有轻有重, 大多属复杂胫骨平台骨折除了复位意外还需要进行植骨处理按照干性骨折植骨的原理需在一侧壁上植入骨条或者是碎骨块, 但在胫骨平台骨折中这样植骨无法完全填充和压实 [23], 同时植骨区域显露情况各不相同, 实验先显露半月板, 有半月板下方显露胫骨平台关节面, 在直视下开窗, 随后撬拨复位关节面, 避免了植骨区域的显露问题为植骨创造直视下有利条件现在植骨主要是应用自体髂骨植骨, 因自体髂骨植骨属于植骨的金标准, 但自体髂骨植骨也有其弊端, 如骨量多少因人而异, 骨质情况也各不相, 取髂骨处皮肤条件及患者皮下脂肪多少以及固定后并发症 ( 脂肪液化积液积血和感染等 ) 都造成了患者对取髂骨的恐惧心理因此文章选用骨诱导人工骨植骨, 骨诱导人工骨的硬度接近自体髂骨骨块的支撑强度完全可以代替自体髂骨植骨, 复位时文章一般应用特殊器械抬高塌陷的胫骨平台关节面, 使其高于原来的高度约 2 mm, 同时在骨缺损处填充骨诱导人工骨维持高度, 避免因为填充骨固定后吸收或负重行走时胫骨平台再次塌陷对于骨折的治疗 3 个阶段, 功能锻炼对于恢复患者膝关节屈伸功能与骨折复位及固定一样重要 [24-29] 应用切开手术方式直视下恢复骨折的解剖位置以及内固定是为骨折骨折愈合创造前提条件, 但是现在骨折的治疗并不单纯为寻求骨折的愈合为目的, 患者需要的是恢复自身的关节功能, 寻求骨折前的良好生活质量这就为文章骨折治疗提出了更高的要求, 也因此对于关节功能的康复锻炼提出了更高的要求有研究提出骨折后早期进行关节原有的运动, 加强患肢肌肉的的自主收缩运动, 能够保证骨折部位产生循环应力作用, 既能促进静脉循环, 又能通过运动刺激骨折部位纤维骨痂大量生成及骨痂的成熟, 进而促进骨折处连接与重塑, 同时减少骨质疏松, 改善骨质量, 从而达到促进骨折愈合的效果 [30] AO 技术及治疗原则为最大限度恢复关节功能和减少胫骨上端骨折后创伤性关节炎打下了良好的基础以此为基础, 采用动静结合的康复手段能多方面达到膝关节固定后早期功能锻炼的效果所谓动静结合分为 : 1 动 : 骨折复位良好, 内固定牢固的情况下, 无痛状态下早期 CPM 机被动活动膝关节,CPM 对减轻改善固定后膝关节的粘连, 预防关节僵硬扩大膝关节的屈伸范围, 恢复关节功能均有很好作用, 同时避免主动活动对关节面的负重压力, 减少复位再次塌陷的可能同时应用 CPM 机进行被动机械活动可促进骨祖细胞向软骨细胞的转化, 有利于促进肉芽转变为透明软骨, 可以加快关节软骨的修复和再生, 最大程度上减少了创伤性关节炎的发生概率 2 静 : 患者固定前固定后应用下肢动静脉泵关节内淤血的清除及肢体的消肿打下了基础对韧带实质损伤文章同意国内一些学者的意见不主张行一期修复 [31], 文章同样同意此观点, 文章对此类病例均在临床诊断骨折愈合, 膝关节功能屈伸功能达到满意效果以后再评价膝关节的稳定性, 对存在韧带损伤造成的膝关节不稳再进行修复主要理由有以下几点 :1 操作过程中减少手术时间, 降低了软组织剥离范围, 减少手术并发症从而提高手术的成功率 2 若骨折复位同时进行一期韧带损伤的修复工作, 需要进行固定后长期制动, 无法早期进行膝关节功能锻炼, 而增加膝关节粘连及关节僵直的几率成倍增加, 不利于膝关节功能锻炼, 为关节功能的恢复增加困难因此作者建议符合韧带损伤尽量行的需二期关节镜下微创治疗致谢 : 潍坊市人民医院骨创伤科全体医护人员在课题纳入病例围手术期处理数据统计分析中提供了帮助, 在此深表感谢作者贡献 : 第一作者进行实验设计资料收集审校和成文第一二作者共同实施实验, 第二作者进行实验评估利益冲突 : 文章及内容不涉及相关利益冲突伦理要求 : 根据中华人民共和国国务院颁发的医疗机构管理条例, 在实验前将实验方案和风险告知对方, 并签署知情同意书学术术语 : 胫骨平台三柱理论 - 其理论基础是在骨折三维 CT 重建的基础上进行的的三柱分型方法, 对于隐藏于胫骨平台后侧的骨折和塌陷等普通 X 射线无法显影的病变, 可以早期及时的被发现出来作者声明 : 文章为原创作品, 无抄袭剽窃, 无泄密及署名和专利争议, 内容及数据真实, 文责自负 4 参考文献 References [1] 王年芳, 谭振华, 韩明涛. 锁定钢板内固定治疗股骨髁部骨折 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2): [2] 谢水华, 胡前芹, 吴摇军, 等. 关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折 [J]. 临床骨科杂志,2011,14(2):180. ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1421

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Microsoft Word - 1899-1903谢虹5.0.DOC 中国组织工程研究第 19 卷第 12 期 2015 03 19 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 19, 2015 Vol.19, No.12 聚丙烯补片在改良盆底重建修复盆腔脏器脱垂中的应用谢虹 1,2, 黄海伟 1, 马新 1, 赵芳 1,