Microsoft Word - 腹痛肠鸣

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1 腹 痛 肠 鸣 克 隆 病 又 称 局 限 性 肠 炎, 是 病 因 未 明 的 胃 肠 肉 芽 肿 性 炎 性 疾 病 目 前 已 将 本 病 和 溃 疡 性 结 肠 炎 统 称 为 炎 症 性 肠 病 病 变 多 见 于 未 回 肠 和 邻 近 结 肠, 常 呈 节 段 性 分 布 临 床 主 要 表 现 腹 痛 腹 泻 腹 块 瘘 管 形 成 及 肠 梗 阻, 伴 有 发 热 贫 血 等 发 病 年 龄 多 在 岁, 男 性 稍 多 于 女 性 病 因 病 因 迄 今 未 明, 近 年 认 为 可 能 有 下 列 因 素 一 感 染 本 病 过 去 认 为 可 能 由 结 核 杆 菌 引 起, 后 已 否 定 近 年 发 现 病 变 组 织 中 分 离 出 一 种 病 毒, 接 种 于 小 鼠 和 家 兔, 能 引 起 肉 芽 肿 性 病 变, 但 是 否 为 本 病 的 病 原 体, 或 仅 是 一 种 过 路 病 毒 尚 未 定 论 二 免 疫 反 应 本 病 的 发 病 和 免 疫 反 应 有 关 1 本 病 的 主 要 病 理 改 变 与 迟 发 型 变 态 反 应 的 病 变 相 似 ;2 在 组 织 培 养 中, 取 病 人 的 淋 巴 细 胞 对 正 常 结 肠 上 皮 细 胞 有 细 胞 毒 作 用 ; 3 病 人 血 清 中 有 抗 结 肠 上 皮 细 胞 抗 体 或 病 变 组 织 中 查 到 抗 原 抗 体 复 合 物 ;4 常 并 发 肠 外 表 现 如 关 节 炎 ;5 激 素 治 疗 能 使 病 情 缓 解 以 上 几 点 说 明 可 能 与 免 疫 反 应 有 关, 确 切 机 制 尚 未 明 确 三 遗 传 家 族 中 的 发 病 率 较 高, 占 10%-20%, 在 不 同 种 族 间 发 病 率 也 有 明 显 差 异, 提 示 与 遗 传 因 素 有 关 目 前 认 为 本 病, 可 能 系 多 种 因 素 的 综 合 作 用 病 理 克 隆 病 最 多 累 及 回 肠 未 端 及 邻 近 的 右 侧 结 肠, 其 次 为 局 限 于 回 肠 末 段 或 结 肠, 而 整 个 胃 肠 道 其 他 部 位 也 可 出 现 此 病 变, 受 累 肠 段 呈 节 段 性 分 布, 与 正 常 肠 段 分 界 清 楚, 可 以 呈 区 域 性 涉 及 一 个 肠 段, 也 可 跳 跃 性 累 及 多 个 肠 段

2 本 病 的 病 理 特 点 是 贯 穿 肠 壁 各 层 的 全 壁 性 炎 症 性 病 变, 主 要 表 现 为 黏 膜 充 血 水 肿 表 面 有 溃 疡, 浆 膜 层 有 纤 维 性 渗 出 物, 相 应 的 肠 系 膜 充 血 水 肿 肠 系 膜 淋 巴 结 肿 大 镜 下 所 见 为 肠 壁 各 层 水 肿, 以 黏 膜 下 层 最 为 明 显, 有 充 血 炎 性 细 胞 浸 润 淋 巴 管 扩 张 及 组 织 细 胞 增 生 等 随 着 疾 病 的 发 展, 黏 膜 面 有 多 数 匐 行 性 溃 疡 或 纵 行 裂 沟, 深 达 肌 层 并 可 互 相 形 成 窦 道 附 近 的 黏 膜 由 于 黏 膜 下 层 的 水 肿, 肉 芽 肿 性 增 生 等, 可 隆 起 呈 铺 路 石 状 因 肠 壁 有 弥 漫 性 炎 细 胞 浸 润, 肉 芽 组 织 增 生 及 纤 维 化, 使 肠 壁 逐 渐 增 厚 僵 硬, 肠 腔 狭 窄, 呈 橡 皮 管 样 或 皮 革 样 坚 韧 受 累 肠 段 因 有 纤 维 素 性 渗 出, 常 和 邻 近 的 肠 段 及 其 他 器 官 粘 连 ; 或 与 增 厚 的 肠 系 膜 肿 大 变 硬 的 淋 巴 结 互 相 粘 连 成 不 规 则 肿 块 纵 行 裂 沟 与 匐 行 溃 疡 可 并 发 穿 孔 和 局 部 脓 肿 或 穿 透 到 其 他 肠 段 器 官 或 肠 壁 形 成 内 外 瘘 组 织 学 改 变 为 肠 壁 各 层 炎 性 反 应, 弥 漫 性 的 淋 巴 细 胞 与 浆 细 胞 浸 润, 并 有 散 在 非 干 酷 性 坏 死 性 肉 芽 肿, 后 者 的 特 点 和 结 核 性 假 结 节 相 似, 但 无 结 核 杆 菌 和 干 枯 坏 死 临 床 表 现 起 病 多 数 缓 慢 病 程 呈 慢 性 隐 匿 过 程, 有 活 动 期 和 缓 解 期 相 交 替 的 趋 势 少 数 为 急 性 起 病, 可 表 现 为 急 腹 症 肠 穿 孔 肠 梗 阻 等 一 腹 痛 是 最 常 见 的 症 状, 多 位 于 右 下 腹 或 脐 周, 一 般 为 中 等 度 疼 痛, 呈 痉 挛 性, 餐 后 加 重, 禁 食 休 息 局 部 热 敷 可 减 轻 如 炎 症 波 及 腹 膜 或 急 性 肠 穿 孔 时 可 出 现 全 腹 剧 痛, 呈 急 性 腹 膜 炎 表 现 部 分 病 人 出 现 急 性 右 下 腹 痛, 并 扪 及 包 块, 酷 似 急 性 阑 尾 炎 二 腹 泻 由 于 炎 症 刺 激 肠 道 使 蠕 动 增 加 或 因 广 泛 小 肠 受 累 引 起 吸 收 不 良 所 致 粪 便 呈 糊 状, 一 般 每 日 3-4 次, 常 无 脓 血 及 黏 液, 病 变 位 于 结 肠 远 端 常 有 黏 液 血 便 三 腹 块 由 于 肠 壁 或 肠 系 膜 增 厚 肠 粘 连 肠 系 膜 淋 巴 结 肿 大, 内 瘘 或 局 部 脓 肿 形 成, 故 常 可 于 右 下 腹 扪 及 包 块, 比 较 固 定, 边 缘 不 很 清 楚, 有 压 痛 四 瘘 管 形 成 为 本 病 的 特 征 性 体 征, 病 变 肠 段 的 溃 疡 向 周 围 组 织 与 脏 器 穿 透 易 形 成 内 外 瘘 内 瘘 可 通 向 其 他 肠 段 肠 系 膜 膀 胱 输 尿 管 阴 道 和 腹 膜 后 等 处, 外 瘘 系

3 经 腹 壁 肛 门 周 围 通 向 体 外 肠 段 之 间 瘘 管 形 成 常 导 致 腹 泻 加 重, 营 养 障 碍 和 全 身 情 况 恶 化 瘘 管 通 向 组 织 和 器 官 常 因 粪 便 污 染 而 发 生 感 染, 如 腹 膜 后 脓 肿 膀 胱 或 阴 道 炎 症 腹 壁 外 瘘 常 因 腹 部 手 术 而 诱 发 五 肛 门 直 肠 周 围 病 变 部 分 病 人 有 肛 门 周 围 瘘 管 脓 肿 肛 裂 等 病 变, 约 四 分 之 一 的 病 人 在 这 些 病 灶 存 在 多 年 才 出 现 腹 部 症 状 六 全 身 表 现 约 三 分 之 一 的 病 人 有 间 歇 性 低 热 或 中 等 度 发 热, 偶 有 高 热 严 重 者 可 有 贫 血 消 瘦 低 蛋 白 血 症 及 水 电 解 质 紊 乱 七 肠 外 表 现 部 分 病 人 有 鹅 口 疮 性 口 炎 结 节 性 红 斑 杆 状 指 皮 肤 溃 疡 关 节 炎 和 肝 肿 大 等 并 发 症 以 肠 梗 阻 为 最 常 见, 其 次 腹 腔 或 腹 膜 后 脓 肿 肠 道 大 出 血 及 吸 收 不 良 综 合 症 中 毒 性 巨 结 肠 远 比 溃 疡 性 结 肠 炎 发 生 率 为 低 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 液 检 查 常 有 贫 血 白 细 胞 增 多 红 细 胞 沉 降 率 加 速 病 变 有 活 动 者 血 清 溶 菌 酶 浓 度 可 增 高, 血 清 钾 钙 白 蛋 白 均 可 降 低 二 粪 便 检 查 隐 血 试 验 常 呈 阳 性 有 吸 收 不 良 综 合 征 者 粪 便 脂 肪 含 量 常 增 加 病 变 累 及 左 侧 结 肠 直 肠 者, 粪 便 可 有 黏 液 和 脓 血 三 胃 肠 X 线 钡 餐 检 查 是 诊 断 本 病 的 重 要 方 法, 病 变 为 节 段 性 分 布, 常 以 回 肠 未 端 与 右 侧 结 肠 为 主, 病 变 部 黏 膜 皱 襞 粗 乱, 可 见 卵 石 样 充 盈 缺 损, 肠 轮 廓 不 规 则, 其 边 缘 可 呈 小 锯 齿 状 典 型 的 X 线 征 象 回 肠 未 段 肠 腔 狭 窄 而 管 壁 僵 直 呈 一 细 条 状 称 线 样 征 由 于 肉 芽 肿 发 生 或 溃 疡 形 成, 使 肠 壁 纤 维 组 织 增 生, 造 成 疤 痕 收 缩, 可 见 局 限 性 环 状 狭 窄, 单 发 或 多 发, 其 上 方 肠 段 亦 扩 张, 如 有 瘘 管 形 成 则 出 现 钡 剂 分 流 现 象 四 纤 维 结 肠 镜 检 查

4 对 全 结 肠 及 回 肠 未 端 病 变 有 诊 断 价 值 镜 下 可 见 肠 黏 膜 呈 慢 性 炎 症, 铺 路 石 样 表 现, 有 多 数 匐 行 沟 槽 样 纵 行 溃 疡, 肠 腔 明 显 狭 窄, 病 变 肠 段 之 间 的 黏 膜 正 常 活 组 织 检 查 可 发 现 黏 膜 下 微 小 肉 芽 肿 诊 断 与 鉴 别 诊 断 诊 断 对 青 壮 年 患 者 有 慢 性 反 复 发 作 的 右 下 腹 疼 痛 腹 泻 腹 部 压 痛 肿 块 等 表 现, 特 别 在 X 线 胃 肠 检 查 发 现 病 变 主 要 在 回 肠 未 段 与 邻 近 结 肠, 或 同 时 有 其 他 肠 段 的 节 段 性 病 变 者 可 考 虑 本 病 纤 维 结 肠 镜 检 查 及 活 检 有 非 干 酪 性 肉 芽 肿 等 病 变 时 可 作 出 诊 断 根 据 世 界 卫 生 组 织 提 出 临 床 病 理 概 念, 日 本 消 化 病 学 会 拟 订 了 本 病 的 诊 断 标 准 1 非 连 续 性 或 区 域 性 病 变 ;2 病 变 黏 膜 呈 铺 路 石 样 或 纵 行 溃 疡 ;3 全 层 性 炎 症 病 变, 伴 有 肿 块 或 狭 窄 ;4 结 节 样 非 干 酪 性 肉 芽 肿 ;5 裂 沟 或 瘘 管 ;6 肛 门 病 变, 有 难 治 性 溃 疡 非 典 型 肛 瘘 或 肛 裂 具 有 上 述 123 者 为 疑 诊, 再 加 上 45 或 6 之 一 可 以 确 诊 有 123 中 的 二 项, 加 上 4 也 可 确 诊 本 病 应 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 : 一 肠 结 核 多 数 有 肠 外 结 核, 且 结 核 菌 素 试 验 可 呈 阳 性,X 线 钡 餐 检 查 病 变 无 节 段 性 分 布, 很 少 有 铺 路 石 征 和 瘘 管 形 成, 抗 结 核 治 疗 有 效 二 回 盲 部 肿 瘤 年 龄 在 40 岁 以 上, 病 情 呈 进 行 性 发 展, 右 下 腹 肿 块 质 地 坚 硬,X 线 钡 剂 灌 肠 检 查 显 示 回 盲 部 充 盈 缺 损 纤 维 结 肠 镜 和 活 组 织 检 查 可 获 确 诊 三 溃 疡 性 结 肠 炎 四 急 性 阑 尾 炎 出 现 腹 泻 者 少 见, 右 下 腹 压 痛 局 限 于 麦 氏 点, 少 数 克 隆 病 合 并 急 性 阑 尾 炎, 常 需 手 术 方 能 确 诊 五 其 他 尚 应 和 血 吸 虫 病 慢 性 菌 痢 肠 阿 米 巴, 小 肠 淋 巴 瘤 等 进 行 鉴 别 治 疗 本 病 的 内 科 治 疗 原 则 及 用 药 和 溃 疡 性 结 肠 炎 大 致 相 同

5 一 一 般 治 疗 有 活 动 期 病 变 者 宜 卧 床 休 息, 给 高 热 量 易 消 化 富 营 养 饮 食 严 重 病 人 应 予 补 液, 纠 正 脱 水 和 电 解 质 平 衡 失 调, 静 脉 高 营 养 疗 法 或 鼻 饲 要 素 饮 食 腹 痛 可 用 抗 胆 碱 能 药 物, 如 颠 茄 制 剂 普 鲁 本 辛 等 腹 泻 者 可 用 钙 剂 和 试 用 消 胆 胺, 贫 血 者 补 充 维 生 素 B12 叶 酸 或 输 血 血 清 蛋 白 过 低 者 可 给 静 脉 输 血 清 白 蛋 白 水 解 蛋 白 二 水 杨 酸 偶 氮 磺 胺 吡 啶 对 本 病 有 一 定 疗 效 三 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 适 用 于 本 病 的 活 动 期, 对 控 制 症 状 有 效 用 法 参 照 溃 疡 性 结 肠 炎 病 变 以 左 半 结 肠 为 主 者 亦 可 用 激 素 保 留 灌 肠 有 腹 腔 化 脓 感 染 及 瘘 管 形 成 者 不 宜 使 用 四 其 他 为 控 制 肠 道 继 发 感 染 要 选 用 庆 大 霉 素 氨 苄 青 霉 素 等, 针 对 肠 道 厌 氧 菌 感 染 可 给 甲 硝 唑 400mg, 每 日 三 次 口 服, 长 期 服 此 药 一 般 无 严 重 副 作 用 慢 性 持 续 或 反 复 发 作 的 病 例, 特 别 是 对 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 无 效 的 患 者, 可 试 用 免 疫 抑 制 剂 硫 唑 嘌 呤, 每 日 2mg/kg 近 来 有 报 道 用 环 胞 素 A 治 疗 本 病, 疗 效 好 五 手 术 治 疗 因 术 后 的 复 发 率 高, 故 手 术 适 应 证 限 于 肠 穿 孔 完 全 性 肠 梗 阻 下 消 化 道 大 出 血 瘘 管 及 脓 肿 形 成, 经 内 科 治 疗 无 效 的 中 毒 巨 结 肠 及 疑 有 结 肠 癌 等 一 般 采 用 回 肠 造 瘘 术 或 全 结 肠 切 除 术 预 后 本 病 经 治 疗 后 可 好 转 或 自 行 缓 解 但 多 数 病 人 迁 延 不 愈, 反 复 发 作, 预 后 不 佳 蛔 虫 病 蛔 虫 病 是 最 常 见 的 肠 道 寄 生 虫 病 传 染 源 是 蛔 虫 病 患 者 和 感 染 者 大 量 的 虫 卵 随 患 者 粪 便 排 出, 污 染 蔬 菜 及 泥 土, 在 适 宜 的 温 湿 度 下, 约 经 2 周, 发 育 为 成 熟 虫 卵 成 熟 虫 卵 经 口 到 胃, 大 部 分 被 胃 酸 杀 死, 少 数 进 入 小 肠 孵 化 发 育 为 幼 虫

6 幼 虫 钻 入 肠 黏 膜, 经 淋 巴 管 或 微 血 管 入 门 脉 肝 脏 下 腔 静 脉 而 达 肺 ; 在 肺 内 脱 皮 后 形 成 1 毫 米 左 右 的 幼 虫 幼 虫 穿 过 微 血 管 经 肺 泡 支 气 管 气 管 上 升 至 咽, 然 后 再 被 吞 入 胃, 此 即 构 成 蛔 蚴 移 行 症 蛔 蚴 到 达 小 肠 后 发 育 为 成 虫 自 吞 食 虫 卵 至 成 虫 成 熟 约 需 75 天, 在 小 肠 内 生 存 期 约 为 1-2 年 临 床 表 现 小 肠 中 有 少 数 蛔 虫 感 染 时 可 无 症 状, 称 蛔 虫 感 染 者, 大 量 感 染 而 引 起 疾 病 称 蛔 虫 病 肠 道 蛔 虫 常 引 起 反 复 发 作 的 上 腹 部 或 脐 周 腹 痛 由 于 虫 体 的 机 械 性 刺 激 及 其 分 泌 的 毒 物 和 代 谢 产 物 可 引 起 消 化 道 功 能 紊 乱 和 异 性 蛋 白 反 应, 如 纳 差 恶 心 呕 吐 腹 泻 和 荨 麻 疹 儿 童 严 重 感 染 者, 可 引 起 营 养 不 良, 精 神 不 安, 失 眠 磨 牙 夜 惊 等 肠 内 蛔 虫 一 般 处 于 安 静 状 态, 但 受 到 各 种 刺 激 ( 如 高 热 消 化 不 良 驱 虫 不 当 等 ) 后 易 使 蛔 虫 骚 动 及 钻 孔, 可 引 起 严 重 的 并 发 症, 常 见 的 有 : 一 胆 道 蛔 虫 症 系 蛔 虫 钻 入 胆 道 而 引 起, 表 现 为 剑 突 下 突 然 发 生 阵 发 性 绞 痛 或 钻 顶 痛, 可 放 射 至 背 部 及 右 肩 部, 难 以 忍 受, 极 度 不 安 常 伴 有 恶 心 及 呕 吐 腹 壁 软 仅 疼 痛 发 作 时 腹 壁 轻 度 痉 挛, 剑 突 下 明 显 的 局 限 性 压 痛 当 进 入 胆 道 的 蛔 虫 退 到 小 肠 后, 则 症 状 突 然 消 失 若 蛔 虫 进 入 胆 囊 管 或 肝 内 胆 管 时, 可 继 发 细 菌 感 染 而 引 起 急 性 化 脓 性 胆 囊 炎 胆 管 炎 或 急 性 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 ; 深 入 肝 内 胆 小 管 时 可 产 生 细 菌 性 肝 脓 肿 当 蛔 虫 残 体 或 蛔 虫 卵 长 期 存 留 胆 管 或 胆 囊 时, 可 以 其 为 核 心, 逐 渐 形 成 胆 石 二 蛔 虫 性 肠 梗 阻 多 见 于 小 儿 由 于 虫 数 较 多, 扭 结 成 团 阻 塞 肠 腔, 引 起 部 分 肠 梗 阻 病 人 有 阵 发 性 腹 痛 恶 心 呕 吐 腹 壁 软, 可 扪 及 大 小 不 等 粗 麻 绳 样 索 状 块 物 如 不 及 时 治 疗, 可 发 展 为 完 全 性 肠 梗 阻 三 其 他 伤 寒 或 少 数 胃 十 二 指 肠 溃 疡 病 患 者 感 染 蛔 虫 后, 蛔 虫 可 穿 破 病 变 处 肠 胃 壁 引 起 穿 孔, 产 生 弥 漫 性 腹 膜 炎 蛔 虫 向 上 逆 行 时 可 由 鼻 孔 口 腔 排 出, 或 钻 入 耳 咽 管 而 引 起 耳 鼓 膜 穿 孔, 并 由 外 耳 道 排 虫 偶 尔 蛔 虫 可 到 达 喉 或 气 管, 引 起 窒 息

7 诊 断 肠 道 蛔 虫 可 根 据 粪 便 直 接 涂 片 检 查 出 虫 卵 及 / 或 既 往 有 吐 虫 或 排 虫 作 出 诊 断 胆 道 蛔 虫 的 诊 断 可 根 据 以 下 几 点 :1 青 年 或 儿 童 突 发 剑 突 下 绞 痛 ;2 疼 痛 异 常 剧 烈, 但 局 部 肌 痉 挛 及 反 跳 痛 并 不 明 显 ;3 既 往 有 便 虫 吐 虫 史 或 大 便 查 到 大 量 蛔 虫 卵 ;4 除 外 其 他 急 腹 症 急 性 胃 炎 消 化 性 溃 疡 等 有 条 件 行 急 症 十 二 指 肠 镜 检 查 时, 可 直 接 发 现 成 虫 已 部 分 钻 入 胆 道, 露 出 尾 段 在 十 二 指 肠 内 治 疗 一 驱 虫 治 疗 ( 一 ) 苯 咪 唑 类 化 合 物 为 广 谱 驱 虫 剂, 可 杀 死 蛔 虫 钩 虫 等 其 杀 虫 机 理 为 药 物 对 虫 体 有 选 择 性 不 可 逆 性 地 抑 制 其 摄 取 葡 萄 糖 的 作 用, 使 虫 体 内 源 性 糖 原 耗 竭, 并 抑 制 延 胡 索 酸 还 原 酶, 阻 碍 三 磷 酸 腺 苷 产 生, 致 使 虫 体 无 法 生 存 与 生 殖, 最 终 死 亡 常 用 的 药 物 有 : 1. 甲 苯 咪 唑 儿 童 用 量 每 天 为 mg, 成 人 每 次 100mg, 早 晚 各 次, 连 服 3 天 ; 若 未 驱 尽, 三 周 后 可 再 用 第 二 疗 程 该 药 驱 蛔 效 果 较 佳, 副 作 用 少 见, 大 量 感 染 用 此 药 驱 虫 时, 可 有 腹 痛 腹 泻, 但 较 轻 微 2. 丙 硫 咪 唑 商 品 名 肠 虫 清, 为 新 的 广 谱 驱 虫 剂 剂 量 为 400mg, 一 次 吞 服 疗 效 达 90% 以 上 但 在 大 规 模 治 疗 中, 偶 有 发 生 口 吐 蛔 虫 的 反 应 3. 左 旋 咪 唑 用 量 为 150mg, 一 次 服 用, 本 药 驱 蛔 作 用 不 及 甲 苯 咪 唑, 但 较 哌 嗪 为 优, 副 作 用 轻 微, 偶 有 恶 心 呕 吐 食 欲 减 退 等, 少 数 病 人 服 药 后 出 现 肝 功 能 轻 度 损 害 早 期 妊 娠 肝 肾 疾 患 应 慎 用 4. 噻 苯 咪 唑 成 人 每 公 斤 体 重 25mg, 早 晚 各 1 次, 连 服 3 天, 日 用 量 不 可 超 过 3g, 此 药 已 被 甲 苯 咪 唑 所 取 代 ( 二 ) 噻 嘧 啶 ( 商 品 名 抗 虫 灵 驱 虫 灵 ) 是 广 谱 抗 虫 药, 能 使 蛔 虫 肌 肉 剧 烈 收 缩, 引 起 痉 挛 性 麻 痹 用 量 为 5-10mg/kg, 晚 1 次 顿 服 副 作 用 有 头 痛 头 晕 呕 吐 等, 对 孕 妇 急 性 肝 炎 肾 炎 严 重 心 脏 病 及 发 热 病 人 应 暂 缓 给 药 ( 三 ) 驱 蛔 灵 ( 枸 橼 酸 哌 嗪 )

8 成 人 每 次 3-4g, 儿 童 每 日 每 公 斤 体 重 150mg( 最 高 量 不 超 过 3g) 睡 前 顿 服, 连 服 2 天, 便 秘 者 加 服 泻 剂 副 作 用 轻, 偶 有 眩 晕 呕 吐 头 痛 等 此 药 已 渐 少 用 ( 四 ) 苦 栋 皮 有 效 成 分 为 川 栋 素 实 验 证 明 它 能 麻 痹 猪 蛔 虫 头 部, 故 亦 有 一 定 的 驱 蛔 效 果, 但 用 量 大 时, 有 毒 性 作 用 成 品 为 川 栋 素 片, 成 人 mg, 空 腹 顿 服, 此 药 目 前 较 少 用 ( 五 ) 其 他 有 报 道 氧 气 驱 虫 及 针 灸 驱 虫, 有 时 有 意 料 不 到 的 效 果 二 并 发 症 治 疗 ( 一 ) 胆 道 蛔 虫 病 1 阿 托 品 氯 丙 嗪 或 杜 冷 丁 解 痉 镇 痛 ;2 腹 痛 缓 解 后 再 进 行 驱 虫 治 疗 ;3 及 时 采 用 青 霉 素 链 霉 素 等 抗 生 素 控 制 胆 道 感 染 ( 二 ) 蛔 虫 性 肠 梗 阻 不 完 全 性 肠 梗 阻 者 先 用 内 科 治 疗 包 括 镇 静 解 痉 止 痛 及 胃 肠 减 压, 待 腹 痛 缓 解 后 再 进 行 驱 虫 服 用 豆 油 或 花 生 油 ml( 儿 童 60ml) 可 使 蛔 虫 团 松 解, 缓 解 症 状, 症 状 消 失 后 1-2 天 再 驱 虫 氧 气 疗 法 也 可 使 蛔 虫 松 解, 出 现 完 全 性 梗 阻 时, 应 手 术 治 疗 预 防 应 采 取 综 合 性 措 施, 开 展 卫 生 宣 传 教 育, 注 意 个 人 卫 生, 治 疗 病 人 和 感 染 者 以 及 加 强 粪 便 管 理 等 钩 虫 病 钩 虫 病 是 十 二 指 肠 钩 虫 或 美 洲 钩 虫 寄 生 于 人 体 小 肠 所 致 的 疾 病 它 是 严 重 危 害 我 国 人 民 尤 其 是 农 民 健 康 的 寄 生 虫 病 之 一 临 床 以 贫 血 营 养 不 良 浮 肿 腹 痛 及 胃 肠 功 能 障 碍 为 主 要 表 现 高 发 区 有 黄 胖 病 之 称 钩 虫 病 的 传 染 源 是 钩 虫 病 患 者 和 感 染 者, 钩 虫 感 染 在 我 国 分 布 极 广 虫 卵 随 粪 便 排 出 体 外, 在 适 当 温 湿 度 的 土 壤 中 孵 化 约 1 周 左 右 经 杆 状 蚴 发 育 成 具 有

9 感 染 力 的 丝 状 蚴, 丝 状 蚴 接 触 人 体 即 钻 入 皮 肤, 随 血 液 流 经 右 心 到 肺, 穿 透 肺 泡 毛 细 血 管 后 循 支 气 管 气 管 而 达 咽 喉 部, 然 后 被 吞 入 胃, 构 成 钩 蚴 移 行 症 钩 蚴 主 要 在 空 肠, 少 数 在 十 二 指 肠 及 回 肠 中 上 段 内 发 育 为 成 虫 自 丝 状 蚴 侵 入 皮 肤 至 成 虫 在 肠 内 产 卵 约 需 50 天, 成 虫 的 寿 命 可 达 5-7 年, 但 大 部 分 于 1-2 年 内 被 排 出 体 外 本 病 主 要 是 经 皮 肤 接 触 感 染 农 民 赤 足 下 地, 幼 虫 易 钻 入 皮 肤 而 致 病, 故 农 村 中 感 染 率 较 高 钩 虫 卵 在 低 于 5-10 时 易 死 亡, 而 和 湿 润 土 壤 最 适 于 虫 卵 孵 化 和 幼 虫 生 长 故 我 国 南 方 钩 虫 病 的 流 行 远 较 北 方 为 重 临 床 表 现 钩 虫 病 的 临 床 症 状 轻 重 不 一, 与 感 染 钩 虫 的 种 类 数 量 时 间 和 个 人 营 养 及 免 疫 状 况 有 关 绝 大 多 数 是 无 症 状 的 钩 虫 感 染 者 一 贫 血 和 循 环 系 统 贫 血 是 钩 虫 病 最 突 出 的 表 现 由 于 成 虫 以 口 器 咬 住 肠 黏 膜 吸 取 血 液, 并 经 常 更 换 咬 吸 点, 同 时 分 泌 抗 凝 物 质 使 伤 口 不 断 流 血, 长 期 漫 性 失 血 造 成 铁 及 蛋 白 质 的 损 失, 引 起 缺 铁 性 贫 血 及 低 蛋 白 血 症 ; 在 重 度 感 染 后 3-5 月 可 逐 渐 出 现 严 重 的 进 行 性 贫 血, 病 人 有 头 昏 眼 花 耳 鸣 乏 力 劳 动 后 心 悸 气 促 记 忆 力 减 退 表 情 淡 漠 皮 肤 苍 白 或 呈 腊 黄 色 等 症 状 长 期 严 重 贫 血 病 人 心 脏 可 呈 一 般 性 扩 大, 心 前 区 有 吹 风 样 收 缩 期 杂 音, 心 率 增 速 和 血 压 降 低 ( 舒 张 压 为 甚 ) 贫 血 属 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血, 嗜 酸 粒 细 胞 大 多 增 高 骨 髓 铁 粒 细 胞 显 著 减 少 或 消 失, 血 清 铁 和 铁 蛋 白 浓 度 降 低 二 消 化 系 统 钩 虫 咬 附 小 肠 黏 膜 发 生 许 多 出 血 点 和 浅 小 损 伤, 可 导 致 慢 性 炎 症 和 胃 肠 功 能 紊 乱, 引 起 消 化 道 症 状 早 期 有 食 欲 改 变, 上 腹 部 不 适 等, 症 状 明 显 者 常 有 上 腹 部 疼 痛, 恶 心 嗳 气 等 类 似 球 部 溃 疡 或 十 二 指 肠 炎 表 现 严 重 感 染 者 可 出 现 异 嗜 如 喜 食 生 米 泥 土 等, 多 数 病 人 有 微 量 肠 道 出 血, 偶 有 并 发 消 化 道 大 出 血, 表 现 为 持 续 性 黑 便 三 其 他 儿 童 期 严 重 感 染 可 有 生 长 发 育 障 碍, 或 并 发 心 功 能 不 全, 周 围 血 可 呈 类 白 血

10 病 反 应, 孕 妇 严 重 感 染 可 导 致 流 产 或 死 胎 诊 断 在 流 行 区 有 赤 足 下 地 史 以 及 贫 血 等 临 床 症 状 应 考 虑 钩 虫 病 粪 便 中 检 到 虫 卵 为 确 诊 的 依 据, 粪 便 中 虫 卵 数 不 多 时, 直 接 涂 片 的 检 出 率 低, 较 可 靠 的 方 法 是 饱 和 盐 水 漂 浮 法 和 钩 蚴 培 养 法 治 疗 一 驱 虫 治 疗 驱 钩 虫 药 物 种 类 很 多, 但 尚 无 较 理 想 的 药 物, 需 多 次 反 复 治 疗 才 能 根 治 此 外, 农 村 钩 虫 病 患 者 大 多 伴 有 蛔 虫 等 多 种 线 虫 感 染, 故 以 采 用 广 谱 驱 肠 线 虫 药 为 宜 如 甲 苯 咪 唑 噻 嘧 啶 丙 硫 咪 唑 左 旋 咪 唑 等, 用 法 同 治 疗 蛔 虫 病 国 内 钩 虫 病 多 系 两 种 钩 虫 混 合 感 染, 若 用 一 种 驱 钩 虫 药 未 驱 尽 时, 可 换 用 另 一 种 药 物, 藉 以 提 高 疗 效 和 减 少 副 作 用 二 对 症 治 疗 钩 虫 病 有 贫 血 时 应 驱 虫 同 时 补 充 铁 剂 与 高 蛋 白 饮 食 常 用 硫 酸 低 铁, 每 次 0.3~0.6 克, 每 日 3 次, 服 用 铁 剂 时 间 宜 长, 以 补 足 组 织 内 贮 铁 对 少 数 口 服 铁 剂 不 能 耐 受 者 可 给 予 肌 肉 注 射 铁 剂, 如 右 旋 糖 酐 铁, 首 次 为 50mg, 以 后 每 日 或 间 日 注 射 100mg, 总 量 不 超 过 2.5~3.0 克, 两 侧 臀 部 肌 肉 交 替 注 射 严 重 贫 血 伴 有 胃 酸 缺 乏 可 加 服 10% 稀 盐 酸 或 胃 蛋 白 酶 液 对 临 产 孕 妇 或 贫 血 严 重 者, 可 在 驱 虫 前 输 小 量 血 或 边 输 血 边 驱 虫 预 防 治 疗 病 人 及 消 除 传 染 源 是 预 防 的 重 要 环 节, 加 强 粪 便 管 理, 杀 灭 钩 虫 卵 是 综 合 防 治 措 施 之 一 为 避 免 赤 足 下 地 感 染 可 用 25% 白 矾 水 液 或 1% 碘 酒 等 涂 擦 手 足 附 : 钩 蚴 移 行 症 系 钩 蚴 自 皮 肤 侵 入 时, 刺 激 局 部 皮 肤 发 生 痒 性 丘 疹 ( 俗 称 粪 毒 粪 疙 瘩 等 ), 以 足 趾 及 手 指 间 皮 肤 柔 软 处 多 见, 局 部 有 奇 痒 红 肿 及 灼 痛 有 的 1-2 天 转 成 水 泡, 约 数 日 内 自 行 消 退, 亦 可 因 抓 痒 引 起 继 发 感 染, 此 称 钩 蚴 皮 炎 当 钩 蚴 到 达 肺 泡 时, 可 引 起 肺 间 质 和 泡 点 状 出 血 与 炎 症 病 变, 经 数 天 或 十 余 天 自 行 消 退 血 中 嗜 酸 性 粒 细 胞 常 明 显 增 高 治 疗 : 于 钩 蚴 侵 入 皮 肤 后 24 小 时 内, 涂 敷 10%

11 噻 苯 咪 唑 混 悬 液,1 天 2-3 次, 连 续 2-3 天 并 敷 以 0.1% 地 塞 米 松 霜 疗 效 较 好, 亦 可 用 热 水 反 复 浸 泡 分 钟, 有 止 痒 消 炎 及 杀 钩 蚴 作 用, 皮 疹 严 重 且 较 多 者 则 给 以 口 服 噻 本 咪 唑, 每 日 50mg/kg, 分 2~3 次 服 用, 疗 程 5 天, 休 息 2 天 后 可 重 复 一 疗 程 蛲 虫 病 蛲 虫 病 多 发 生 于 儿 童, 城 市 高 于 农 村, 集 居 儿 童 高 于 散 居 儿 童 人 是 蛲 虫 唯 一 宿 主, 蛲 虫 感 染 者 是 蛲 虫 病 的 唯 一 传 染 源 传 染 方 式 有 自 身 及 异 体 感 染 两 种 自 身 感 染 系 雌 虫 于 夜 间 爬 行 肛 门, 在 周 围 皮 肤 上 产 卵, 引 起 奇 痒, 小 儿 用 手 指 搔 痒 而 沾 染 虫 卵 在 进 食 或 吮 吸 时 吞 入 虫 孵 虫 孵 在 胃 及 十 二 指 肠 开 始 孵 化 成 蚴 虫, 最 后 在 小 肠 下 段 及 大 肠 内 发 育 为 成 虫 若 虫 孵 在 肛 门 口 孵 化, 幼 虫 可 爬 进 肛 门, 侵 入 大 肠, 引 起 逆 行 感 染, 这 两 种 自 身 感 染 方 式 使 感 染 加 重, 迁 延 不 愈, 异 体 感 染 是 通 过 被 污 染 虫 卵 的 食 物 玩 具 经 口 感 染, 也 可 经 口 鼻 吸 入 飞 扬 的 虫 卵 再 咽 下 而 感 染, 这 是 造 成 集 体 和 家 庭 间 传 播 的 主 要 方 式 临 床 表 现 一 般 症 状 轻 微, 主 要 表 现 是 夜 间 肛 门 及 阴 部 奇 痒, 因 而 失 眠, 烦 躁 不 安, 夜 惊 等 由 于 蛲 虫 可 钻 入 黏 膜 深 层 引 起 轻 度 炎 症 亦 可 出 现 消 化 不 良 恶 心 呕 吐 腹 痛 食 欲 减 退 等 症 状 偶 有 蛲 虫 侵 入 泌 尿 系 统 或 女 性 生 殖 系 统, 引 起 尿 频 阴 道 炎 输 卵 管 炎 或 腹 膜 炎 诊 断 对 夜 间 有 肛 门 及 阴 部 奇 痒 者, 应 于 夜 间 检 查 肛 门 部 有 无 白 色 线 头 状 蛲 虫, 如 能 检 得 蛲 虫 则 可 确 诊 粪 常 规 检 查 虫 卵 阳 性 率 低, 必 须 于 清 晨 大 便 前, 用 透 明 胶 纸 轻 轻 擦 肛 门 后 再 查 虫 卵 治 疗 一 驱 虫 治 疗 ( 一 ) 本 咪 唑 类 化 合 物 均 有 疗 效 如 丙 硫 苯 咪 唑 即 肠 虫 清 400mg- 剂 疗 法, 治 愈 率 几 乎 达 100%, 但 蛲 虫 病 容 易 自 身 重 复 感 染, 故 在 治 疗 后 2-4 周, 应 再 重 复 治 疗 1 次

12 ( 二 ) 苄 酚 宁 pyrvinium( 商 品 名 扑 蛲 灵 ) 儿 童 每 公 斤 5mg, 成 人 总 剂 量 不 超 过 250mg, 睡 前 顿 服 ( 药 片 不 可 咬 碎 ), 为 了 防 止 复 发, 间 隔 14 日 后 再 服 一 剂, 疗 效 佳, 副 作 用 少, 偶 有 恶 心 呕 吐 反 应 ( 三 ) 噻 乙 吡 啶 成 人 剂 量 为 250mg, 儿 童 剂 量 按 5mg/kg, 半 空 腹 1 次 顿 服, 有 显 著 驱 蛲 效 果 二 一 般 治 疗 每 晚 睡 前 洗 净 肛 门 周 围 皮 肤 后, 用 10% 氧 化 锌 软 膏 2% 白 降 汞 软 膏 10% 鹤 风 油 膏 或 蛲 虫 药 膏 ( 含 百 部 浸 膏 30%, 龙 胆 紫 0.2% 等 ) 涂 布 肛 周 围 皮 肤 上, 有 杀 虫 止 痒 作 用 蛲 虫 在 人 体 内 寿 命 一 般 不 超 过 2 月, 若 能 避 免 重 复 感 染, 则 不 用 药 物 治 疗 亦 可 自 愈, 药 物 治 疗 即 使 效 果 比 较 满 意 但 疗 效 不 能 巩 固, 这 与 自 身 再 感 染 有 关, 故 必 须 结 合 预 防, 若 能 每 日 换 洗 衬 裤 及 床 单 则 可 不 治 自 愈 预 防 加 强 卫 生 宣 传 教 育, 养 成 良 好 卫 生 习 惯, 饭 前 便 后 洗 手, 不 吸 吮 手 指, 睡 前 清 晨 应 清 洗 肛 门, 组 织 进 行 集 体 性 诊 治 等 绦 虫 病 绦 虫 病 是 猪 肉 绦 虫 或 牛 肉 绦 虫 寄 生 于 人 体 小 肠 引 起 的 疾 病 绦 虫 病 在 我 国 分 布 较 广, 猪 肉 绦 虫 散 发 于 华 北 东 北 西 北 一 带, 地 方 性 流 行 区 仅 见 于 云 南 ; 牛 肉 绦 虫 于 西 南 各 省 及 西 藏 内 蒙 新 疆 等 自 治 区 均 有 地 方 性 流 行, 本 病 的 流 行 和 饮 食 习 惯 及 猪 牛 饲 养 方 法 不 当 有 密 切 关 系 绦 虫 的 成 虫 寄 生 在 人 的 小 肠 内, 随 粪 便 排 出 妊 娠 节 片 和 虫 卵 被 猪 牛 吞 食 后, 卵 壳 在 其 十 二 指 肠 内 消 化 六 钩 蚴 脱 出, 钻 过 肠 壁 进 入 肠 系 膜 小 静 脉 及 淋 巴 循 环 输 往 全 身, 以 横 纹 肌 为 主 要 寄 生 部 位, 发 育 成 囊 尾 蚴, 称 囊 虫 含 囊 虫 的 猪 肉 称 米 猪 肉 人 吃 了 未 煮 熟 的 米 猪 肉 或 含 囊 虫 的 牛 肉 后, 包 囊 即 被 消 化, 囊 虫 头 节 吸 附 于 肠 壁, 从 颈 节 不 断 生 出 节 片, 约 2-3 个 月 发 育 为 成 虫 成 虫 在 人 肠 内 寿 命 由 数 年 至 20 年 临 床 表 现

13 症 状 轻 微, 常 因 粪 便 中 发 现 白 色 节 片 而 就 医 由 于 虫 体 吸 取 人 体 养 料 并 刺 激 肠 壁 及 其 代 谢 产 物 的 毒 性 作 用, 使 部 分 病 人 的 腹 痛 腹 胀 腹 泻 恶 心 乏 力 等 症 状 牛 肉 绦 虫 节 片 常 自 动 由 肛 门 排 出 引 起 轻 微 肛 门 部 搔 痒, 猪 肉 绦 虫 活 动 力 常 弱, 孕 节 常 数 节 相 连 地 自 链 体 脱 落 随 粪 便 排 出 体 外 部 分 病 例 血 中 嗜 酸 粒 细 胞 轻 度 增 高 诊 断 根 据 有 吃 未 熟 猪 牛 肉 史, 粪 便 中 发 现 白 色 带 状 节 片 或 查 到 虫 卵 即 可 确 诊 肛 门 拭 子 检 查 牛 肉 绦 虫 卵 的 阳 性 率 较 高 猪 肉 绦 虫 和 牛 肉 绦 虫 卵 在 形 态 上 甚 难 区 别, 须 获 孕 节 或 头 节 才 能 作 最 后 鉴 别 治 疗 一 槟 榔 南 瓜 子 合 用 槟 椰 对 猪 肉 绦 虫 有 较 强 的 麻 痹 作 用, 能 使 全 虫 麻 痹 瘫 痪 对 牛 肉 绦 虫 则 仅 使 头 节 和 未 成 熟 节 片 麻 痹, 故 疗 效 欠 佳 南 瓜 子 能 麻 痹 牛 肉 绦 虫 的 孕 卵 节 片, 单 独 应 用 疗 效 亦 不 佳, 与 槟 榔 合 用 治 疗 牛 肉 绦 虫 治 愈 率 较 高, 治 疗 绦 虫 病 时 都 采 用 两 药 合 用 早 晨 空 腹 南 瓜 子 仁 粉 60~120 克,2 小 时 后 服 槟 榔 煎 剂 ( 槟 榔 克, 水 煎 1 小 时 ) 再 过 半 小 时 服 泻 药 一 般 在 3 小 时 内 即 有 完 整 活 动 的 虫 体 排 出, 少 数 患 者 可 能 于 下 午 或 次 日 排 出 虫 体 二 灭 绦 灵 (Niclosamide 氯 硝 柳 胺 ) 氯 硝 柳 胺 原 为 杀 灭 钉 螺 的 药 物, 但 对 猪 肉 及 牛 肉 绦 虫 均 有 良 好 疗 效 临 床 上 也 用 以 治 疗 绦 虫 病, 抗 虫 效 果 较 槟 榔 南 瓜 子 为 优 本 药 可 抑 制 绦 虫 线 粒 体 的 氧 化 磷 酸 化 反 应 而 杀 死 其 头 节 和 颈 节, 死 亡 的 虫 体 随 粪 便 排 出 剂 量 为 空 腹 先 服 1 克, 隔 1 小 时 再 服 1 克, 服 药 时 将 药 片 充 分 嚼 碎 吞 下, 而 饮 水 量 应 少, 使 药 物 在 十 二 指 肠 上 部 即 达 较 高 浓 度 二 小 时 后 服 泻 药 小 儿 剂 量 减 半 本 品 副 作 用 少, 但 因 对 虫 卵 无 作 用, 当 虫 体 在 肠 内 被 消 化 而 释 出 虫 卵 时, 虫 卵 可 逆 流 入 胃 及 十 二 指 肠, 猪 肉 绦 虫 则 可 因 此 引 起 囊 虫 病, 故 主 张 治 疗 猪 肉 绦 虫 病 时, 应 先 服 止 吐 药 以 防 呕 吐, 并 服 泻 药 使 死 亡 节 片 在 未 被 消 化 前 即 迅 速 排 出, 此 药 应 连 服 2 天 三 吡 喹 酮 (Praziquantel) 为 新 型 广 谱 抗 蠕 虫 药, 除 有 抗 血 吸 虫 作 用, 也 是 一 个 高 效 抗 绦 虫 药, 吡 喹 酮 杀 绦 虫 的 原 理 尚 未 阐 明, 可 能 有 促 进 Ca++ 进 入 虫 体, 从 而 引 起 虫 体 肌 挛 缩,

14 产 生 痉 挛 性 麻 痹, 成 人 剂 量 0.5 克, 儿 童 0.2~0.3g 顿 服,1 小 时 后 服 泻 药, 效 果 良 好 四 仙 鹤 草 用 根 芽 全 粉 克, 服 后 不 需 给 泻 剂 亦 可 用 草 芽 浸 膏, 鹤 草 酚 单 体 或 鹤 草 酚 粗 晶 片, 但 应 服 硫 酸 镁 导 泻 五 甲 苯 咪 唑 成 人 200mg 一 天 二 次, 连 服 三 天, 驱 绦 虫 率 约 为 80% 六 丙 硫 咪 唑 对 绦 虫 也 有 较 好 疗 效, 剂 量 是 每 天 400mg, 连 服 6 天 不 论 应 用 何 种 驱 虫 剂, 应 注 意 下 列 几 点 :1 驱 虫 后 均 应 留 取 24 小 时 全 部 粪 便, 淘 洗 检 查 头 节 以 确 定 疗 效 查 得 头 节 表 现 治 疗 成 功, 未 查 得 头 节, 并 不 表 示 驱 虫 失 败, 因 头 节 不 一 定 在 治 疗 的 当 天 排 出, 也 可 能 驱 虫 药 物 使 虫 节 破 坏 或 变 形 而 难 于 辨 认 2 治 疗 猪 肉 绦 虫 病 时, 应 先 服 止 吐 药, 以 免 虫 卵 反 流 入 胃, 进 入 小 肠, 孵 化 成 为 六 钩 蚴, 进 入 肠 壁 血 管, 随 血 液 分 布 全 身, 发 育 为 囊 虫, 形 成 皮 下 和 肌 肉 囊 虫 病, 脑 囊 虫 病, 眼 囊 虫 病 等 3 治 疗 后 观 察 3 个 月, 对 又 排 节 片 或 虫 卵 者 则 应 复 治 预 防 加 强 肉 类 检 查, 不 准 出 售 米 猪 肉 或 有 囊 虫 的 牛 肉, 不 吃 未 熟 的 猪 肉 与 牛 肉, 应 彻 底 治 疗 绦 虫 患 者, 搞 好 粪 便 管 理, 加 强 猪 牛 管 理 防 止 牲 畜 受 绦 虫 感 染 肝 吸 虫 病 肝 吸 虫 病 又 称 华 支 睾 吸 虫 病 是 肝 吸 虫 成 虫 寄 生 肝 内 胆 管 所 引 起 虫 卵 随 胆 汁 入 肠, 由 粪 便 排 出 体 外, 落 入 池 塘 ; 被 淡 水 螺 吞 食, 在 螺 体 内 发 育 形 成 尾 蚴 而 出 螺 体, 再 侵 入 淡 水 鱼 或 小 虾 肌 肉 内, 即 成 囊 蚴, 人 或 其 他 肉 食 或 杂 食 动 物 吞 食 带 囊 蚴 的 鱼 虾, 即 被 感 染 囊 虫 在 十 二 指 肠 脱 囊 后, 幼 虫 转 入 胆 管, 约 经 1-2 月 即 成 熟 产 卵, 成 虫 寿 命 达 年, 我 国 华 东 华 南 西 南 东 北 等 共 有 23 个 省 市 自 治 区 有 此 病 分 布 轻 中 度 感 染 时 肝 内 胆 小 管 病 变 不 明 显, 虫 数 多 时 肝 内 胆 小 管 因 机 械 性 堵 塞

15 胆 汁 淤 积 而 扩 张, 胆 管 增 厚 急 性 重 度 感 染 时 可 有 细 胞 浸 润 及 胆 小 管 周 围 充 血 等 炎 症 变 化 慢 性 感 染 则 以 结 缔 组 织 及 弹 力 纤 维 增 生 为 主, 肝 细 胞 可 有 脂 肪 变 性 萎 缩, 肝 吸 虫 感 染 偶 有 引 起 胆 汁 性 肝 硬 化, 也 可 诱 发 肝 胆 管 及 胆 囊 内 胆 色 素 结 石, 本 病 与 原 发 性 胆 管 细 胞 癌 间 可 有 一 定 关 系 临 床 表 现 本 病 患 者 的 临 床 症 状 视 感 染 轻 重 而 异 感 染 较 轻 者 可 无 症 状, 当 初 次 大 量 感 染 非 流 行 区 居 民 时, 人 体 反 应 常 特 别 显 著, 患 者 可 出 现 发 热 乏 力 黄 疸 肝 区 疼 痛, 肝 脏 肿 大 且 有 压 痛 流 行 区 居 民 慢 性 多 次 感 染, 可 有 食 欲 不 振 消 化 不 良 腹 痛 腹 泻 乏 力 营 养 不 良 黄 疸 肝 脏 肿 大 等 症 状 少 数 长 期 反 复 严 重 感 染 者, 最 后 可 发 展 为 胆 汁 性 肝 硬 化, 当 成 虫 迁 移 至 总 胆 管 时, 可 引 起 胆 绞 痛 和 梗 阻 性 黄 疸 诊 断 本 病 诊 断 主 要 根 据 流 行 病 史 临 床 表 现 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 及 大 便 或 十 二 指 肠 引 流 液 中 查 见 虫 卵, 成 虫 抗 原 作 皮 内 试 验 间 接 红 细 胞 凝 集 试 验 及 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 阳 性 率 较 高, 若 能 排 除 引 起 交 叉 反 应 的 肝 片 吸 虫 并 殖 吸 虫 及 日 本 血 吸 虫 等, 则 有 助 于 本 病 的 诊 断 治 疗 一 一 般 治 疗 与 对 症 治 疗 重 症 有 营 养 不 良 或 肝 硬 化 症 状 时, 应 加 强 营 养 保 护 肝 脏 以 后 再 考 虑 特 殊 治 疗 有 胆 囊 炎 总 胆 管 堵 塞 等 急 性 外 科 并 发 症 时, 应 即 以 手 术 治 疗 二 病 因 治 疗 ( 一 ) 吡 喹 酮 疗 效 高, 疗 程 短, 副 作 用 较 轻, 为 治 疗 本 病 的 首 选 药 总 剂 量 按 感 染 轻 重 而 定, 轻 者 可 用 75mg/kg 或 210mg/kg 的 5 天 疗 法 ( 二 ) 硝 硫 氰 胺 3-6um 的 微 粉 胶 囊, 总 剂 量 为 6-8mg/kg 等 分 3-5 份, 每 天 1 份, 本 药 副 作 用 较 多, 少 数 可 出 现 黄 疸 各 种 原 因 的 黄 疸 急 慢 性 肝 炎 恢 复 未 满 一 年, 有 精 神 病 史 妊 娠 及 哺 乳 期 妇 女 高 空 作 业 及 驾 驶 人 员 均 禁 用 ( 三 ) 六 氯 对 二 甲 苯 ( 血 防 846) 干 粉 型 每 天 50-70mg/kg, 顿 服 或 分 2 次 服, 连 服 5-7 天 为 1 疗 程, 成 人 总 剂 量 一 般 为 17.5g 本 药 代 谢 及 排 泄 慢, 有 一 定 副 作 用 和 延 迟 反 应, 个 别 病 人 可 出 现 肝 功 损 害, 中 毒 性 精 神 病 及 溶 血 反 应, 故 有 上

16 述 病 史 及 严 重 神 经 官 能 症 及 血 红 蛋 白 病 者 忌 服, 硝 硫 氰 胺 与 六 氯 对 二 甲 苯 现 已 少 用 预 防 加 强 粪 便 管 理, 禁 吃 未 熟 鱼 类, 积 极 治 疗 病 员 包 虫 病 包 虫 病 包 括 棘 球 蚴 引 起 的 包 虫 囊 肿 病 和 泡 球 蚴 引 起 的 多 房 型 包 虫 病 包 虫 囊 肿 病 主 要 传 播 者 是 狗 而 羊 牛 及 其 他 家 畜 是 中 间 宿 主, 因 此 本 病 在 牧 区 多 见, 如 我 国 的 内 蒙 新 疆 西 藏 甘 肃 青 海 宁 夏 陕 西 河 北 四 川 等 地 多 房 型 包 虫 病 主 要 传 播 是 狼 狗 狐 而 各 种 鼠 类 是 中 间 宿 主 建 国 后 在 青 海 甘 肃 四 川 和 新 疆 等 地 陆 续 发 现 有 此 型 包 虫 病 存 在 人 感 染 包 虫 病 的 主 要 原 因 是 接 触 狗 或 处 理 狗 狼 狐 皮 而 误 食 虫 卵 引 起 虫 卵 在 人 的 胃 十 二 指 肠 内 孵 化, 放 出 六 钩 蚴, 此 幼 虫 循 门 静 脉 至 肝, 发 生 肝 包 虫 病 ; 有 时 幼 虫 通 过 肝 脏, 可 达 肺 脑 骨 髓 而 致 病 肝 包 虫 病 的 发 病 原 理 是 六 钩 蚴 在 肝 内 逐 渐 发 育 成 一 个 有 包 膜 的 囊 状 体, 缓 慢 生 长, 逐 渐 扩 大, 其 周 围 组 织 因 受 压 而 萎 缩, 形 成 一 纤 维 组 织 层 囊 的 内 壁 向 腔 内 生 长 出 生 发 囊, 生 发 囊 的 内 壁 长 出 头 节, 此 种 头 节 到 达 其 他 部 位, 便 能 发 生 继 发 性 的 包 囊 多 房 型 包 虫 病 几 乎 都 发 生 在 肝 内, 本 病 最 早 被 误 认 为 一 种 胶 样 癌 以 后 才 确 定 是 多 房 棘 球 绦 虫 引 起 的 肝 泡 球 蚴 包 虫 囊 肿 通 常 是 呈 灰 色, 少 数 为 灰 黄 色, 质 硬 如 软 骨, 内 有 无 数 小 囊 泡 集 合 而 成 海 绵 状 包 囊 呈 浸 润 性 生 长, 不 断 向 外 伸 出 囊 泡 周 围 无 明 显 的 包 膜, 与 宿 主 组 织 的 分 界 不 清 内 容 不 含 囊 液 而 为 豆 腐 渣 样 的 蚴 体 碎 屑 和 小 囊 泡 后 期 蚴 体 因 营 养 障 碍 中 心 部 可 变 性 坏 死 而 溶 解 成 胶 冻 状 液 体, 也 可 继 发 感 染 而 成 脓 性 泡 球 蚴 具 有 类 似 肝 癌 在 肝 内 扩 散 的 倾 向 包 虫 可 在 人 体 生 存 数 年 至 数 十 年 不 等 临 床 表 现 包 虫 囊 肿 的 症 状 视 其 寄 生 虫 部 位 大 小 及 有 无 并 发 症 而 异 肝 包 虫 病 病 情 呈 发 展 型 早 期 毫 无 症 状, 当 囊 肿 逐 渐 增 大 时, 病 人 可 有 饱 胀 牵 拽 感, 或 肝 区 坠 痛

17 或 钝 痛, 若 病 灶 中 心 溶 解 或 胆 管 受 压 梗 阻 可 产 生 剧 烈 疼 痛, 如 肝 内 囊 肿 靠 近 肝 脏 表 面, 则 可 于 右 上 腹 部 渐 渐 隆 起 一 肿 块, 形 圆 而 光 滑, 坚 韧 而 有 弹 性 感, 可 触 及 液 波 感 及 震 颤 感 如 包 虫 囊 肿 体 积 甚 大, 压 迫 消 化 道 时, 可 出 现 上 腹 部 饱 胀 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 等 症 状 ; 压 迫 到 胆 道 则 可 引 起 黄 疸 皮 肤 瘙 痒 等 由 于 球 蚴 囊 肿 在 肝 内 广 泛 浸 润 和 转 移, 患 者 常 有 贫 血 消 瘦 低 热 及 恶 液 质 现 象 如 棘 球 蚴 囊 肿 因 外 力 而 穿 破, 可 有 剧 烈 腹 痛 休 克 发 热 荨 麻 疹 等 急 性 过 敏 性 休 克 及 急 腹 症, 病 情 严 重 则 可 致 死 亡 诊 断 本 病 之 诊 断 可 根 据 一 流 行 病 史 患 者 有 流 行 区 居 住 史 并 有 和 狗 密 切 接 触 史 二 临 床 表 现 主 要 为 右 上 腹 无 痛 性 缓 起 的 肿 块 三 包 虫 皮 内 试 验 ( 卡 松 尼 试 验 ) 简 便 而 实 用, 阳 性 率 约 95% 试 验 方 法 以 囊 液 抗 原 0.1~0.2 毫 升 注 射 前 臂 皮 内,15-20 分 钟 后 观 察 反 应 阳 性 者 局 部 呈 红 色 丘 疹, 直 径 可 达 5 厘 米 左 右, 并 有 伪 足 ( 即 时 反 应 ) 小 时 后 消 退 ; 约 小 时 后 继 以 皮 肤 红 肿 及 硬 结 ( 延 迟 反 应 ) 持 续 1-3 天 如 病 人 血 内 有 足 量 特 异 抗 体, 则 抗 原 在 皮 内 全 被 中 和, 不 出 现 延 迟 反 应 肝 病 及 恶 性 肿 瘤 病 人 偶 有 假 阳 性 反 应 四 B 超 检 查 可 发 现 圆 形 之 无 回 声 区, 并 可 测 定 其 部 位 大 小 与 数 目 五 同 位 数 肝 扫 描 内 有 占 位 性 病 变 六 X 线 检 查 右 膈 抬 高 肝 包 虫 囊 退 化 后 X 线 平 片 示 弧 形 钙 化 影 治 疗 包 虫 囊 肿 的 治 疗 以 外 科 手 术 摘 除 为 主 对 不 宜 手 术 摘 除 的 弥 漫 性 生 长 的 多 房 性 包 虫 病 可 用 大 剂 量 的 甲 苯 咪 唑 试 验 治 疗 其 用 量 是 每 次 mg, 一 日 三 次, 连 服 天 最 近 报 道 甲 苯 咪 唑 成 人 口 服 量 最 大 剂 量 有 达 3.0 克 / 日, 常 规 服 药

18 三 个 月 也 有 用 丙 硫 咪 唑 0.8 克 / 日,30 日 为 一 疗 程, 间 隔 两 周 可 重 复 2-3 个 疗 程 预 防 流 行 区 的 病 畜 尸 体 应 予 深 埋 或 焚 毁, 以 免 狗 被 感 染 感 染 绦 虫 的 狗 应 予 捕 杀 或 治 疗, 人 应 避 免 与 狗 密 切 接 触, 且 应 注 意 饮 食 卫 生 急 性 胃 黏 膜 病 变 急 性 胃 黏 膜 病 变 是 以 胃 黏 膜 发 生 不 同 程 度 糜 烂 浅 溃 疡 和 出 血 为 特 征 的 病 变, 以 急 性 黏 膜 糜 烂 病 变 为 主 者 称 急 性 糜 烂 性 胃 炎 ; 以 黏 膜 出 血 改 变 为 主 可 称 为 急 性 出 血 性 胃 炎, 发 生 于 应 激 状 态, 以 多 发 性 溃 疡 为 主 者 可 称 为 应 激 性 溃 疡 本 组 病 变 虽 然 病 因 各 异, 但 发 病 机 制 病 理 临 床 表 现 治 疗 均 相 似, 故 一 并 讨 论 本 病 是 上 消 化 道 出 血 的 常 见 病 因 之 一, 约 占 20%-30% 病 因 及 发 病 机 理 一 药 物 多 种 药 物, 常 见 的 有 非 甾 醇 类 抗 炎 药 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛 保 泰 松 等 以 及 肾 上 腺 皮 质 激 素 类 阿 司 匹 林 在 酸 性 环 境 中 呈 非 离 子 型 及 相 对 脂 溶 性, 能 破 坏 胃 黏 膜 上 皮 细 胞 的 脂 蛋 白 层, 削 弱 黏 膜 屏 障 引 起 氢 离 子 逆 渗 至 黏 膜 内, 引 起 炎 症 渗 出 水 肿 糜 烂 出 血 或 浅 溃 疡 肾 上 腺 皮 质 激 素 可 引 起 类 固 醇 性 溃 疡 甚 至 穿 孔, 与 胃 酸 蛋 白 酶 分 泌 增 加, 胃 黏 液 分 泌 减 少, 削 弱 黏 膜 屏 障 抑 制 胃 上 皮 细 胞 再 生 有 关 其 他 药 物 如 蛇 根 草 制 剂 洋 地 黄 抗 菌 素 钾 盐 咖 啡 因 等 亦 可 引 起 本 病 二 酒 精 中 毒 也 是 本 病 常 见 的 原 因 大 量 酗 酒 后 引 起 急 性 胃 黏 膜 糜 烂 出 血 乙 醇 可 溶 解 胃 黏 膜 上 皮 脂 蛋 白 层, 或 乙 醇 经 过 血 流 损 害 腺 体 的 颈 黏 液 细 胞, 使 胃 黏 液 减 少, 这 些 均 可 引 起 胃 黏 膜 屏 障 的 损 害, 导 致 氢 离 子 逆 渗 引 起 炎 症 渗 出 出 血 溃 疡, 统 称 为 应 激 性 溃 疡 在 应 激 情 况 下 ACTH 肾 上 腺 皮 质 激 素 大 量 释 放, 胃 分 泌 显 著 增 多, 胃 黏 液 减 少, 黏 液 细 胞 DNA 合 成 减 少, 另 一 方 面 通 过 植 物 神 经 使 黏 膜 血 管 痉 挛, 加 之 血 容 量 不 足, 使 胃 黏 膜 血 流 量 减 少 缺 氧 能 量 代 谢 受 影 响, 病

19 变 处 的 肥 大 细 胞 释 放 组 胺 及 5- 羟 色 胺 等 活 性 物 质, 使 局 部 的 血 管 扩 张 渗 出 水 肿 并 进 一 步 兴 奋 壁 细 胞 H2 受 体 大 量 分 泌 胃 酸, 导 致 胃 黏 膜 糜 烂, 形 成 溃 疡 病 理 病 变 主 要 侵 及 黏 膜 层, 发 生 充 血 多 发 性 糜 烂 点 片 状 或 线 状 出 血 及 浅 溃 疡, 侵 及 部 分 或 全 胃 黏 膜, 严 重 者 可 累 及 十 二 指 肠 甚 至 食 管 溃 疡 浅 表 不 侵 犯 黏 膜 肌 层, 仅 有 个 别 溃 疡 可 较 深, 甚 至 穿 孔, 组 织 学 表 现 黏 膜 上 皮 层 脱 落 灶 性 坏 死, 充 血 水 肿 出 血, 不 像 消 化 性 溃 疡 炎 性 细 胞 增 多, 及 纤 维 组 织 增 生 本 病 病 变 处 血 管 常 不 形 成 血 栓, 故 临 床 上 出 血 多 见 临 床 表 现 上 消 化 道 出 血 是 其 最 突 出 的 症 状, 可 表 现 为 呕 血 或 黑 粪, 其 特 点 是 :1 有 服 用 有 关 药 物 酗 酒 或 可 导 致 应 激 状 态 的 疾 病 史 2 起 病 骤 然, 突 然 呕 血 黑 粪 可 出 现 在 应 激 性 病 变 之 后 数 小 时 或 数 日 3 出 血 量 多, 可 呈 间 歇 性 反 复 多 次, 常 导 致 出 血 性 休 克 起 病 时 也 可 伴 上 腹 部 不 适, 烧 灼 感 疼 痛 恶 心 呕 吐 及 反 酸 等 症 状 诊 断 一 病 史 有 服 药 酗 酒 或 机 体 处 于 应 激 状 态 二 临 床 特 征 呕 血 或 黑 粪 为 主 症 状 三 实 验 室 检 查 X 线 钡 餐 检 查 常 阴 性 急 性 (24-48 小 时 内 进 行 ) 内 镜 检 查, 可 见 胃 黏 膜 局 限 性 或 广 泛 性 点 片 状 出 血, 呈 簇 状 分 布, 多 发 性 糜 烂 浅 溃 疡 好 发 于 胃 体 底 部, 单 纯 累 及 胃 窦 者 少 见, 病 变 常 在 48 小 时 以 后 很 快 消 失, 不 留 疤 痕 治 疗 一 一 般 治 疗 祛 除 病 因, 积 极 治 疗 引 起 应 激 状 态 的 原 发 病, 卧 床 休 息, 流 质 饮 食, 必 要 时 禁 食 二 补 充 血 容 量 5% 葡 萄 糖 盐 水 静 脉 输 入, 必 要 时 输 血

20 三 止 血 口 服 止 血 药 如 白 药 三 七 粉 或 经 胃 管 吸 出 酸 性 胃 液, 用 去 甲 肾 上 腺 素 8mg 加 入 100ml 冷 盐 水 中 每 2-4 小 时 一 次 亦 可 在 胃 镜 下 止 血, 喷 酒 止 血 药 ( 如 孟 氏 溶 液 白 药 等 ) 或 电 凝 止 血 激 光 止 血 微 波 止 血 四 抑 制 胃 酸 分 泌 甲 氰 咪 胍 200mg, 每 日 4 次 或 每 日 mg 分 次 静 脉 滴 注, 呋 喃 硝 胺 150mg, 每 日 2 次 或 静 脉 滴 注 近 来 有 用 硫 糖 铝 或 前 列 腺 素 E2, 亦 获 得 良 好 效 果 慢 性 胃 炎 慢 性 胃 炎 系 指 不 同 病 因 引 起 的 各 种 慢 性 胃 黏 膜 炎 性 病 变, 是 一 种 常 见 病, 也 是 部 队 多 发 病 之 一, 其 发 病 率 在 各 种 胃 病 中 居 首 位 自 纤 维 内 镜 广 泛 应 用 以 来, 对 本 病 认 识 有 明 显 提 高 慢 性 胃 炎 通 常 按 其 组 织 学 变 化 和 解 剖 部 位 加 以 分 类, 近 年 来 还 参 照 免 疫 学 的 改 变,1982 年 在 重 庆 召 开 的 慢 性 胃 炎 会 议 拟 订 了 慢 性 胃 炎 的 简 略 分 类 :1 浅 表 性 胃 炎, 炎 症 仅 及 胃 黏 膜 的 表 层 上 皮, 包 括 糜 烂 出 血 须 指 明 是 弥 漫 性 或 局 限 性, 后 者 要 注 明 病 变 部 位 2 萎 缩 性 胃 炎, 炎 症 已 累 黏 膜 深 处 的 腺 体 并 引 起 萎 缩, 如 伴 有 局 部 增 生, 称 萎 缩 性 胃 炎 伴 过 形 成 (hyperplasia) 3 肥 厚 性 胃 炎, 这 类 胃 炎 是 否 存 在, 因 无 上 皮 细 胞 肥 大 的 证 据, 故 尚 有 争 论 慢 性 胃 炎 还 可 根 据 胃 黏 膜 病 变 以 下 四 个 方 面 的 特 征, 作 更 详 细 的 分 类, 包 括,1 慢 性 胃 炎 的 部 位, 如 胃 体 胃 窦 贲 门 等 2 慢 性 胃 炎 的 性 质 与 分 级, 分 为 浅 表 性 及 萎 缩 性, 后 者 又 可 分 为 轻 中 重 度 三 级 3 胃 炎 活 动 的 程 度, 根 据 胃 黏 膜 上 皮 的 中 性 粒 细 胞 浸 润 及 退 行 性 变, 可 定 出 活 动 期 或 静 止 期, 活 动 范 围 又 可 分 为 弥 漫 性 或 局 限 性 ;4 有 无 化 生 及 其 类 型, 化 生 分 为 肠 腺 化 生 ( 肠 化 ) 及 假 幽 门 腺 化 生, 前 者 常 见 于 萎 缩 性 胃 炎, 偶 可 见 于 浅 表 性 胃 炎 甚 或 正 常 黏 膜, 而 后 者 仅 见 于 萎 缩 性 胃 炎, 是 指 胃 体 黏 膜 由 胃 窦 黏 膜 所 替 代, 常 沿 胃 小 弯 向 上 移 行, 称 胃 窦 潜 移 1973 年,Strickland 及 Mackay 将 萎 缩 性 胃 炎 分 为 :A 型, 抗 壁 细 胞 抗 体 (PCA) 常 阳 性, 以 胃 体 病 变 为 主, 血 清 胃 泌 素 增 高, 可 发 生 恶 性 贫 血 B 型,PCA 常 阴 性, 以 胃 窦 病 变

21 为 主, 血 清 胃 泌 素 正 常 但 据 我 国 学 者 的 研 究, 认 为 上 述 两 型 病 变 难 以 截 然 分 开, 主 张 还 是 按 病 变 部 位 分 类 较 合 理, 即 分 为 萎 缩 性 胃 炎 以 胃 窦 为 主, 及 萎 缩 性 胃 炎 以 胃 体 为 主 的 两 类 病 因 及 发 病 机 理 慢 性 胃 炎 的 病 因 和 发 病 机 理 尚 未 完 全 阐 明, 可 能 与 下 列 因 素 有 关 : 一 急 性 胃 炎 的 遗 患 急 性 胃 炎 后, 胃 黏 膜 病 变 持 久 不 愈 或 反 复 发 作, 均 可 形 成 慢 性 胃 炎 二 刺 激 性 食 物 和 药 物 长 期 服 用 对 胃 黏 膜 有 强 烈 刺 激 的 饮 食 及 药 物, 如 浓 茶 烈 酒 辛 辣 或 水 杨 酸 盐 类 药 物, 或 食 时 不 充 分 咀 嚼, 粗 糙 食 物 反 复 损 伤 胃 黏 膜 或 过 度 吸 烟, 菸 草 酸 直 接 作 用 于 胃 黏 膜 所 致 三 十 二 指 肠 液 的 反 流 研 究 发 现 慢 性 胃 炎 患 者 因 幽 门 括 约 肌 功 能 失 调, 常 引 起 胆 汁 反 流, 可 能 是 一 个 重 要 的 致 病 因 素 胰 液 中 的 磷 脂 与 胆 汁 和 胰 消 化 酶 一 起, 能 溶 解 黏 液, 并 破 坏 胃 黏 膜 屏 障, 促 使 H+ 及 胃 蛋 白 酶 反 弥 散 入 黏 膜, 进 一 步 引 起 损 伤 由 此 引 起 的 慢 性 胃 炎 主 要 在 胃 窦 部 胃 空 肠 吻 合 术 患 者 因 胆 汁 返 流 而 致 胃 炎 者 十 分 常 见 消 化 性 溃 疡 患 者 几 乎 均 伴 有 慢 性 胃 窦 炎, 可 能 与 幽 门 括 约 肌 功 能 失 调 有 关 烟 草 中 的 尼 古 丁 能 使 幽 门 括 约 肌 松 弛, 故 长 期 吸 烟 者 可 助 长 胆 汁 反 流 而 造 成 胃 窦 炎 四 免 疫 因 素 免 疫 功 能 的 改 变 在 慢 性 胃 炎 的 发 病 上 已 普 遍 受 到 重 视, 萎 缩 性 胃 炎, 特 别 是 胃 体 胃 炎 患 者 的 血 液 胃 液 或 在 萎 缩 黏 膜 内 可 找 到 壁 细 胞 抗 体 ; 胃 萎 缩 伴 恶 性 贫 血 患 者 血 液 中 发 现 有 内 因 子 抗 体, 说 明 自 身 免 疫 反 应 可 能 是 某 些 慢 性 胃 炎 的 有 关 病 因 但 胃 炎 的 发 病 过 程 中 是 否 有 免 疫 因 素 参 与, 尚 无 定 论 此 外, 萎 缩 性 胃 炎 的 胃 黏 膜 有 弥 漫 的 淋 巴 细 胞 浸 润, 体 外 淋 巴 母 细 胞 转 化 试 验 和 白 细 胞 移 动 抑 制 试 验 异 常, 提 示 细 胞 免 疫 反 应 在 萎 缩 性 胃 炎 的 发 生 上 可 能 有 重 要 意 义 某 些 自 身 免 疫 性 疾 病 如 慢 性 甲 状 腺 炎 甲 状 腺 机 能 减 退 或 亢 进 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿 病 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 等 均 可 伴 有 慢 性 胃 炎, 提 示 本 病 可 能 与 免 疫 反 应 有 关 五 感 染 因 素 1983 年 科 学 家 发 现 慢 性 胃 炎 患 者 在 胃 窦 黏 液 层 接 近 上 皮 细 胞 表 面 有 大 量 幽

22 门 螺 旋 杆 菌 (campylobacter pylori) 存 在, 其 阳 性 率 高 达 50%-80%, 有 报 道 此 菌 并 不 见 于 正 常 胃 黏 膜 凡 该 菌 定 居 之 处 均 见 胃 黏 膜 炎 细 胞 浸 润, 且 炎 症 程 度 与 细 菌 数 量 成 正 相 关 电 镜 也 见 与 细 菌 相 连 的 上 皮 细 胞 表 面 微 突 数 减 少 或 变 钝 病 人 血 中 和 胃 黏 膜 中 也 可 找 到 抗 螺 旋 杆 菌 抗 体 用 抗 生 素 治 疗 后, 症 状 和 组 织 学 变 化 可 改 善 甚 或 消 失, 因 此 认 为, 此 菌 可 能 参 与 慢 性 胃 炎 之 发 病 但 目 前 尚 难 肯 定 病 理 一 浅 表 性 胃 炎 炎 症 限 于 胃 小 凹 和 黏 膜 固 有 层 的 表 层 肉 眼 见 黏 膜 充 血, 水 肿, 或 伴 有 渗 出 物, 主 要 见 于 胃 窦, 也 可 见 于 胃 体, 有 时 见 少 量 糜 烂 及 出 血 镜 下 见 膜 浅 层 有 中 性 粒 细 胞 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润, 深 层 的 腺 体 保 持 完 整 此 外, 某 些 患 者 在 胃 窦 部 有 较 多 的 糜 烂 灶, 或 伴 有 数 目 较 多 的 疣 关 凸 起, 称 慢 性 糜 烂 性 或 疣 状 胃 炎 二 萎 缩 性 胃 炎 炎 症 深 入 黏 膜 固 有 膜 时 影 响 胃 腺 体, 使 之 萎 缩, 称 萎 缩 性 胃 炎 胃 黏 膜 层 变 薄, 黏 膜 皱 襞 平 坦 或 消 失, 可 为 弥 漫 性, 也 可 呈 局 限 性 镜 下 见 胃 腺 体 部 分 消 失, 个 别 者 可 完 全 消 失, 黏 膜 层 黏 膜 下 层 有 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润 有 时 黏 膜 萎 缩 可 并 发 胃 小 凹 上 皮 细 胞 增 生, 致 使 局 部 黏 膜 层 反 而 变 厚, 称 萎 缩 性 胃 炎 伴 过 形 成 如 炎 症 蔓 延 广 泛, 破 坏 大 量 腺 体, 使 整 个 胃 体 黏 膜 萎 缩 变 薄, 称 胃 萎 缩 萎 缩 性 胃 炎 可 发 生 肠 腺 上 皮 化 生 和 假 性 幽 门 腺 化 生, 在 增 生 的 胃 小 凹 和 肠 化 上 皮 的 基 础 上 可 发 生 异 型 增 生 (dysplasia) 异 型 增 生 是 一 种 不 正 常 黏 膜, 具 有 不 典 型 细 胞 分 化 不 良 和 黏 膜 结 构 紊 乱 的 特 点, 认 为 极 可 能 是 癌 前 病 变 临 床 表 现 本 病 进 展 缓 慢, 常 反 复 发 作, 中 年 以 上 好 发 病, 并 有 随 年 龄 增 长 而 发 病 率 增 加 的 倾 向 部 分 患 者 可 无 任 何 症 状, 多 数 患 者 可 有 不 同 程 度 的 消 化 不 良 症 状, 体 征 不 明 显 各 型 胃 炎 其 表 现 不 尽 相 同 一 浅 表 性 胃 炎 可 有 慢 性 不 规 则 的 上 腹 隐 痛 腹 胀 嗳 气 等, 尤 以 饮 食 不 当 时 明 显, 部 分 患 者 可 有 反 酸, 上 消 化 道 出 血, 此 类 患 者 胃 镜 证 实 糜 烂 性 及 疣 状 胃 炎 居 多 二 萎 缩 性 胃 炎 不 同 类 型 不 同 部 位 其 症 状 亦 不 相 胃 体 胃 炎 一 般 消 化 道 症 状 较 少, 有 时 可

23 出 现 明 显 厌 食 体 重 减 轻, 舌 炎 舌 乳 头 萎 缩 可 伴 有 贫 血, 在 我 国 发 生 恶 性 贫 血 者 罕 见 萎 缩 性 胃 炎 影 响 胃 窦 时 胃 肠 道 症 状 较 明 显, 特 别 有 胆 汁 反 流 时, 常 表 现 为 持 续 性 上 中 腹 部 疼 痛, 于 进 食 后 即 出, 可 伴 有 含 胆 汁 的 呕 吐 物 和 胸 骨 后 疼 痛 及 烧 灼 感, 有 时 可 有 反 复 小 量 上 消 化 道 出 血, 甚 至 出 现 呕 血, 此 系 胃 黏 膜 屏 障 遭 受 破 坏 而 发 生 急 性 胃 黏 膜 糜 烂 所 致 慢 性 胃 炎 大 多 无 明 显 体 征, 有 时 可 有 上 腹 部 轻 压 痛 实 验 室 及 其 他 检 查 一 胃 液 分 析 测 定 基 础 胃 液 分 泌 量 (BAO) 及 增 大 组 织 胺 或 五 肽 胃 泌 素 后 测 定 量 大 泌 酸 量 (MAO) 和 高 峰 泌 酸 量 (PAO) 以 判 断 胃 泌 酸 功 能, 有 助 于 萎 缩 性 胃 炎 的 诊 断 及 指 导 临 床 治 疗 浅 表 性 胃 炎 胃 酸 多 正 常, 广 泛 而 严 重 的 萎 缩 胃 炎 胃 酸 降 低, 尤 以 胃 体 胃 炎 更 为 明 显, 胃 窦 炎 一 般 正 常 或 有 轻 度 障 碍 浅 表 性 如 疣 状 胃 炎 也 可 有 胃 酸 增 高 二 血 清 学 检 测 慢 性 萎 缩 性 胃 体 炎 血 清 胃 泌 素 常 中 度 升 高, 这 是 因 胃 酸 缺 乏 不 能 抑 制 G 细 胞 分 泌 之 故 若 病 变 严 重, 不 但 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 原 分 泌 减 少, 内 因 子 分 泌 也 减 少, 因 而 影 响 维 生 素 B12 也 下 降 ; 血 清 PCA 常 呈 阳 性 (75% 以 上 ), 慢 性 胃 窦 胃 炎 时 血 清 胃 泌 素 下 降, 下 降 程 度 随 G 细 胞 破 坏 程 度 而 定 ; 血 清 PCA 也 有 一 定 的 阳 性 率 ( 约 30-40%) 三 胃 肠 X 线 钡 餐 检 查 用 气 钡 双 重 造 影 显 示 胃 黏 膜 细 微 结 构 时, 萎 缩 性 胃 炎 可 出 现 胃 黏 膜 皱 襞 相 对 平 坦 减 少 胃 窦 胃 炎 X 线 征 表 现 为 胃 窦 黏 膜 呈 钝 锯 齿 状 及 胃 窦 部 痉 挛, 或 幽 门 前 段 持 续 性 向 心 性 狭 窄, 黏 膜 粗 乱 等 疣 状 胃 炎 X 线 餐 特 征 改 变 为 胃 窦 部 有 结 节 状 粗 大 皱 襞, 某 些 皱 襞 结 节 的 中 央 有 钡 斑 四 胃 镜 和 活 组 织 检 查 是 诊 断 慢 性 胃 炎 的 主 要 方 法 浅 表 性 胃 炎 常 以 胃 窦 部 最 为 明 显, 多 为 弥 漫 性 胃 黏 膜 表 面 黏 液 增 多, 有 灰 白 色 或 黄 白 色 渗 出 物, 病 变 处 黏 膜 红 白 相 间 或 花 斑 状, 似 麻 疹 样 改 变, 有 时 有 糜 烂 萎 缩 性 胃 炎 的 黏 膜 多 呈 苍 白 或 灰 白 色, 亦 可 呈 红 白 相 间, 白 区 凹 陷 ; 皱 襞 变 细 或 平 坦, 由 于 黏 膜 变 薄 可 透 见 呈 紫 兰 色 黏 膜 下 血 管 ;

24 病 变 可 弥 漫 或 主 要 在 胃 窦 部, 如 伴 有 增 生 性 改 变 者, 黏 膜 表 面 颗 粒 状 或 结 节 状 活 检 标 本 应 时 作 病 理 学 及 幽 门 螺 旋 杆 菌 检 测, 可 先 置 一 标 本 于 含 酚 红 的 尿 素 液 中 作 尿 素 酶 试 验 阳 性 者 于 分 钟 内 试 液 变 成 粉 红 色, 另 一 标 本 置 特 殊 的 培 养 液 中, 在 微 氧 环 境 下 培 养, 再 一 标 本 制 作 成 切 片, 以 HE 或 Warthin-Starry 或 Gieemsa 染 色 切 片 上 可 见 在 黏 膜 层 中 有 成 堆 形 态 微 弯 的 杆 菌, 呈 鱼 贯 状 排 列 诊 断 慢 性 胃 炎 症 状 无 特 异 性, 体 征 很 少,X 线 检 查 一 般 只 有 助 于 排 除 其 他 胃 部 疾 病, 故 确 诊 要 靠 胃 镜 检 查 及 胃 黏 膜 活 组 织 检 查 在 我 国 约 有 50-80% 患 者 在 胃 黏 膜 中 可 找 到 幽 门 螺 旋 杆 菌 鉴 别 诊 断 一 胃 癌 慢 性 胃 炎 之 症 状 如 食 欲 不 振 上 腹 不 适 贫 血 等 少 数 胃 窦 胃 炎 的 X 线 征 与 胃 癌 颇 相 似, 需 特 别 注 意 鉴 别 绝 大 多 数 患 者 纤 维 胃 镜 检 查 及 活 检 有 助 于 鉴 别 二 消 化 性 溃 疡 两 者 均 有 慢 性 上 腹 痛, 但 消 化 性 溃 疡 以 上 腹 部 规 律 性 周 期 性 疼 痛 为 主, 而 慢 性 胃 为 疼 痛 很 少 有 规 律 性 并 以 消 化 不 良 为 主 鉴 别 依 靠 X 线 钡 餐 透 视 及 胃 镜 检 查 三 慢 性 胆 道 疾 病 如 慢 性 胆 囊 炎 胆 石 症 常 有 慢 性 右 上 腹 腹 胀 嗳 气 等 消 化 不 良 的 症 状, 易 误 诊 为 慢 性 胃 炎 但 该 病 胃 肠 检 查 无 异 常 发 现, 胆 囊 造 影 及 B 超 异 常 可 最 后 确 诊 四 其 他 如 肝 炎 肝 癌 及 胰 腺 疾 病 亦 可 因 出 现 食 欲 不 振 消 化 不 良 等 症 状 而 延 误 诊 治 全 面 细 微 的 查 体 及 有 关 检 查 可 防 止 误 诊 防 治 大 部 分 浅 表 性 胃 炎 可 逆 转, 少 部 分 可 转 为 萎 缩 性 萎 缩 胃 炎 随 年 龄 逐 渐 加 重, 但 轻 症 亦 可 逆 转 因 此, 对 慢 性 胃 炎 治 疗 应 及 早 从 浅 表 性 胃 炎 开 始, 对 萎 缩 性 胃 炎 也 应 坚 持 治 疗 一 消 除 病 因

25 祛 除 各 种 可 能 致 病 的 因 素, 如 避 免 进 食 对 胃 黏 膜 有 强 刺 激 的 饮 食 及 药 品, 戒 烟 忌 酒 注 意 饮 食 卫 生, 防 止 暴 饮 暴 食 积 极 治 疗 口 鼻 咽 部 的 慢 性 疾 患 加 强 锻 炼, 提 高 身 体 素 质 二 药 物 治 疗 疼 痛 发 作 时 可 用 阿 托 品 普 鲁 本 辛 颠 茄 合 剂 哌 吡 氮 平 等 胃 酸 增 高 如 疣 状 胃 炎 可 用 甲 氰 咪 胍 雷 尼 替 丁 氢 氧 化 铝 胺 等 乙 氧 连 氮 是 一 局 部 麻 醉 药, 能 抑 制 胃 窦 部 释 放 胃 泌 素, 降 低 胃 酸 胃 酸 缺 乏 或 无 酸 者 可 给 予 1% 稀 盐 酸 或 胃 蛋 白 酶 合 剂, 伴 有 消 化 不 良 者 可 加 用 胰 酶 片 多 酶 片 等 助 消 化 药 胃 黏 膜 活 检 发 现 幽 门 螺 杆 菌 者 加 服 抗 菌 素, 如 链 霉 素 四 环 素 土 霉 素 庆 大 霉 素 痢 特 灵 卡 那 霉 素 新 霉 素 等 猴 头 菌 片 含 多 糖 多 肽 类 物 质 可 以 应 用, 也 可 用 生 胃 酮 胆 汁 反 流 明 显 者 可 用 胃 复 安 和 吗 叮 啉 以 增 强 胃 窦 部 蠕 动, 减 少 胆 汁 反 流 消 胆 胺 硫 糖 铝 可 与 胆 汁 酸 结 合 减 轻 症 状 缺 铁 性 贫 血 患 者 可 口 服 硫 酸 亚 铁 或 肌 注 右 旋 糖 酐 铁 三 手 术 治 疗 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 伴 重 度 异 型 增 生 在 目 前 多 认 为 系 癌 前 病 变, 有 人 主 张 应 考 虑 手 术 治 疗 预 后 预 后 一 般 良 好 浅 表 性 胃 炎 可 逆 转 至 正 常, 亦 可 演 变 为 萎 缩 性 胃 炎 少 数 萎 缩 性 胃 炎 可 能 演 变 为 胃 癌 据 报 道, 我 国 萎 缩 性 胃 炎 的 癌 变 率 约 变 2.5% 消 化 性 溃 疡 消 化 性 溃 疡, 因 溃 疡 的 形 成 和 发 展 与 胃 液 中 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 有 关, 故 由 此 而 得 名 它 发 生 在 与 胃 酸 接 触 的 部 位 如 胃 和 十 二 指 肠, 也 可 发 生 于 食 管 下 段, 胃 空 肠 吻 合 口 附 近 及 Meckel 憩 室 约 95%-99% 的 消 化 溃 疡 发 生 在 胃 或 十 二 指 肠, 故 又 分 别 称 为 胃 溃 疡 或 十 二 指 肠 溃 疡 胃 溃 疡 和 十 二 指 肠 溃 疡 在 发 病 情 况 发 病 机 理 临 床 表 现 和 治 疗 等 方 面 存 在 若 干 不 同 点 但 这 些 差 异 是 否 足 以 把 两 者 区 分 为 两 个 独 立 的 疾 病, 尚 有 争 论 鉴 于 两 者 有 不 少 共 性, 诸 如 溃 疡 的 形 成 均 由 于 自 身 消 化, 病 理 基 本 类 似, 临 床 表 现

26 并 发 症 和 治 疗 上 亦 多 雷 同, 因 此 一 并 论 述 同 时 提 出 其 各 有 关 特 点 发 病 率 消 化 性 溃 疡 是 一 种 常 见 病 流 行 病 学 调 查 表 明, 人 口 中 约 有 10% 在 其 一 生 中 患 过 本 病 本 病 发 病 率 在 不 同 时 期 不 同 国 家 存 在 着 差 异 同 一 国 家 的 不 同 地 区 也 有 差 别 其 原 因 尚 未 完 全 阐 明 可 能 与 种 族 遗 传 地 理 环 境 气 候 以 及 饮 食 习 惯 等 因 素 有 关 临 床 上 十 二 指 肠 溃 疡 较 胃 溃 疡 多 见, 据 我 国 资 料, 二 者 之 比 约 为 3 1 但 据 较 大 的 胃 镜 资 料 和 尸 检 资 料 统 计, 两 者 的 差 别 并 不 显 著 本 病 男 性 较 多, 男 女 之 比 为 发 病 年 龄 以 青 壮 年 为 最 高 (21-50 岁 约 占 70%),60-70 岁 以 上 老 年 人 初 次 发 病 的 也 不 在 少 数 胃 溃 疡 患 者 的 平 均 发 病 年 龄 比 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 约 大 10 年 病 因 及 发 病 机 理 消 化 性 溃 疡 的 发 病 机 理 较 为 复 杂, 迄 今 尚 未 完 全 阐 明 概 括 起 来, 本 病 是 胃 十 二 指 肠 局 部 黏 膜 损 害 ( 致 溃 疡 ) 因 素 和 黏 膜 保 护 ( 黏 膜 屏 障 ) 因 素 之 间 失 去 平 衡 所 致, 当 损 害 因 素 增 强 和 ( 或 ) 保 护 因 素 削 弱 时, 就 可 出 现 溃 疡, 这 是 溃 疡 发 生 的 基 本 原 理 目 前 认 为 消 化 性 溃 疡 是 一 种 多 病 因 疾 病 各 种 与 发 病 有 关 的 因 素 如 胃 酸 胃 蛋 白 酶 感 染 遗 传 体 质 环 境 饮 食 生 活 习 惯 神 经 精 神 因 素 等, 通 过 不 同 途 径 或 机 制, 导 致 上 述 侵 袭 作 用 增 强 和 或 防 护 机 制 减 弱, 均 可 促 发 溃 疡 发 生 一 胃 酸 及 胃 蛋 白 酶 的 侵 袭 作 用 及 影 响 因 素 胃 酸 胃 蛋 白 酶 的 侵 袭 作 用, 尤 其 是 胃 酸 的 作 用, 在 溃 疡 形 成 中 占 主 要 地 位 实 验 及 临 床 证 明, 持 续 性 胃 酸 分 泌 过 多, 可 以 引 起 消 化 性 溃 疡, 胃 酸 分 泌 与 下 列 因 素 有 关 : ( 一 ) 壁 细 胞 群 总 数 胃 酸 是 由 壁 细 胞 所 分 泌, 壁 细 胞 群 总 数 (PCM) 与 胃 酸 分 泌 量 密 切 相 关 临 床 上 通 过 测 定 最 大 胃 酸 排 泌 量 (MAO) 可 大 致 反 映 PCM 的 数 量 通 过 对 小 面 积 胃 黏 膜 壁 细 胞 直 接 计 数 或 测 定 MAO 推 算, 正 常 女 性 的 PCM 约 8 亿 男 性 约 10 亿, 相 当 于 MAO18-22mmol/ 小 时 PCM 增 多, 胃 酸 分 泌 随 之 增 高, 故 PCM 增 多 是 溃 疡 发 病 的 重 要 因 素 之 一 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 手 术 切 除 胃 标 本 PCM 直 接 计 数 表 明,PCM 平 均 数 可 增 至 19 亿, 较 正 常 人 增 加 一

27 倍 左 右, 临 床 测 定 MAO 也 增 高 至 25-42mmol/ 小 时 胃 溃 疡 患 者 PCM 数 及 MAO 测 定 则 增 高 不 明 显, 可 正 常 或 稍 低,PCM 增 多 与 遗 传 及 体 质 因 素 有 关, 亦 可 能 因 壁 细 胞 长 期 遭 受 兴 奋 刺 激 所 致 壁 细 胞 膜 具 有 毒 蕈 碱 样 (M) 胃 泌 素 (G) 组 胺 (H2) 等 三 种 受 体, 相 应 的 兴 奋 刺 激 是 :1 副 交 感 神 经 兴 奋 时 产 生 的 乙 酰 胆 碱 ;2 胃 泌 素 细 胞 (G 细 胞 ) 分 泌 的 胃 泌 素 ;3 邻 近 的 肥 大 细 胞 产 生 的 组 胺, 这 些 刺 激 的 增 加, 都 是 重 要 的 致 溃 疡 因 素 ( 二 ) 胃 泌 素 和 胃 窦 部 滞 留 胃 运 动 障 碍 可 使 食 物 在 胃 窦 部 滞 留, 刺 激 G 细 胞 分 泌 胃 泌 素, 促 进 胃 酸 分 泌, 结 果 引 起 胃 溃 疡, 这 是 部 分 胃 溃 疡 发 病 机 理 之 一 幽 门 成 形 术 加 迷 走 神 经 切 断 后 易 发 生 胃 溃 疡, 就 基 于 此 理 此 外, 在 复 合 性 溃 疡 中, 十 二 指 肠 溃 疡 常 先 胃 溃 疡 而 出 现, 因 为 慢 性 十 二 指 肠 溃 疡 所 致 幽 门 的 功 能 性 或 器 质 性 痉 挛 狭 窄, 可 使 食 物 在 胃 窦 部 滞 留, 而 后 引 起 胃 溃 疡 ( 三 ) 神 经 精 神 因 素 在 病 因 调 查 中 发 现, 持 续 过 度 的 精 神 紧 张 劳 累 情 绪 激 动 等 神 经 精 神 因 素 常 是 十 二 指 肠 溃 疡 的 发 生 和 复 发 的 重 要 因 素, 有 关 精 神 因 素 可 通 过 下 列 两 个 途 径 来 影 响 胃 的 功 能 :1 植 物 神 经 系 统 : 迷 走 神 经 反 射 使 胃 酸 分 泌 增 多, 胃 运 动 加 强, 交 感 神 经 兴 奋 则 使 胃 黏 膜 血 管 收 缩 而 缺 血, 胃 运 动 减 弱 ; 2 内 分 泌 系 统 : 通 过 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 而 使 皮 质 酮 释 放 促 进 胃 酸 分 泌 而 减 少 胃 黏 液 分 泌 ( 四 ) 幽 门 螺 旋 杆 菌 最 近 不 少 学 者 提 出 幽 门 螺 旋 杆 菌 (C P) 系 致 消 化 性 溃 疡 的 重 要 因 素 之 一 在 胃 及 十 二 指 肠 溃 疡 相 邻 近 之 黏 膜 中 常 可 检 出 幽 门 螺 旋 杆 菌 目 前 此 菌 虽 无 形 成 溃 疡 的 直 接 证 据, 但 通 过 临 床 观 察 其 所 致 黏 膜 炎 症 及 抗 菌 素 药 物 治 疗 有 效, 说 明 可 能 间 接 参 与 溃 疡 的 发 生 二 削 弱 黏 膜 的 保 护 因 素 ( 一 ) 黏 液 黏 膜 屏 障 的 破 坏 正 常 情 况 下, 胃 黏 膜 由 其 上 皮 分 泌 的 黏 液 所 覆 盖, 黏 液 与 完 整 的 上 皮 细 胞 膜 的 脂 蛋 白 层 及 细 胞 间 连 接 形 成 一 道 防 线, 称 为 黏 液 黏 膜 屏 障, 具 有 以 下 主 功 能 :1 润 滑 黏 膜 不 受 食 物 的 机 械 磨 损 ;2 阻 碍 胃 腔 内 H+ 反 弥 散 入 黏 膜 ;3 上 皮 细 胞 分 泌 HCO-3, 可 扩 散 入 黏 液, 能 中 和 胃 腔 中 反 弥 散 的 H+, 从 而 使 黏 膜 表 面 之 ph 保 持 在 7 左 右, 这 样 维 持 胃 腔 与 黏 膜 间 一 个 酸 度 阶 差 ;4 保 持 黏 膜 内 外 的 电 位 差 这 个 屏 障 可 被 过 多 的 胃 酸 乙 醇 阿 司 匹

28 林 等 非 甾 体 消 炎 药 或 十 二 指 肠 反 流 液 所 破 坏, 于 是 H+ 反 弥 散 进 入 黏 膜, 引 起 上 皮 细 胞 的 破 坏 和 黏 膜 炎 症, 为 溃 疡 形 成 创 造 条 件 十 二 指 肠 球 部 黏 膜 也 具 有 这 种 屏 障, 黏 液 和 HCO3- 主 要 由 Brunner 腺 分 泌 在 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 这 种 分 泌 减 少 ; 另 外, 胆 汁 和 胰 液 中 的 HCO3- 也 减 少, 故 不 能 充 分 地 中 和 由 胃 进 入 十 二 指 肠 的 胃 酸, 从 而 增 加 了 十 二 指 肠 的 酸 负 荷, 终 致 十 二 指 肠 溃 疡 形 成 ( 二 ) 黏 膜 的 血 运 循 环 和 上 皮 细 胞 更 新 胃 十 二 指 肠 黏 膜 的 良 好 血 运 循 环 和 上 皮 细 胞 更 新 是 保 持 黏 膜 的 完 整 所 必 需 黏 膜 层 有 丰 富 的 微 循 环 网, 受 黏 膜 下 层 广 泛 的 动 脉 系 统 及 相 互 媾 通 的 动 静 脉 丛 所 灌 溉, 以 清 除 代 谢 废 物 和 提 供 必 要 的 营 养 物 质, 从 而 保 证 上 皮 细 胞 更 新 必 需 的 条 件 正 常 的 胃 十 二 指 肠 黏 膜 细 胞 更 新 很 快,3-5 天 就 全 部 更 新 一 次, 如 若 血 运 循 环 发 生 障 碍, 黏 膜 缺 血 坏 死, 而 细 胞 之 再 生 更 新 跟 不 上, 则 在 胃 酸 - 胃 蛋 白 酶 的 作 用 下 就 有 可 能 形 成 溃 疡, 在 解 剖 上, 胃 十 二 指 肠 小 弯 侧 黏 膜 下 血 管 丛 的 侧 枝 循 环 较 大 弯 侧 为 少, 如 在 胃 角 附 近 的 胃 肌, 尤 其 是 斜 有 束 特 别 发 达, 于 收 缩 时 容 易 关 闭 黏 膜 下 层 的 血 管, 使 该 处 局 部 黏 膜 缺 血 坏 死, 可 能 是 胃 溃 疡 好 发 于 胃 角 附 近 的 原 因 之 一 ( 三 ) 前 列 腺 素 的 缺 乏 胃 和 十 二 指 肠 黏 膜 的 内 生 前 列 腺 素 主 要 是 PGE, 具 有 促 进 胃 黏 膜 上 皮 细 胞 分 泌 黏 液 与 HCO-3, 加 强 黏 膜 血 运 循 环 和 蛋 白 质 合 成 等 作 用, 是 增 强 黏 膜 上 皮 细 胞 更 新, 维 持 黏 膜 完 整 的 一 个 重 要 保 护 因 素, 非 甾 体 类 消 炎 药 能 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成, 被 认 为 是 该 类 药 物 引 起 的 黏 膜 损 害 的 机 理 之 一 部 分 消 化 性 溃 疡 患 者 在 其 溃 疡 旁 黏 膜 内 有 前 列 腺 素 缺 乏 的 证 据, 因 此, 内 生 前 列 腺 素 合 成 障 碍 可 能 是 溃 疡 形 成 的 机 理 之 一 三 其 他 因 素 ( 一 ) 遗 传 不 少 调 查 显 示 胃 溃 疡 及 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 的 亲 属 中, 本 病 发 病 率 高 于 一 般 人 群 O 型 血 人 群 的 十 二 指 肠 溃 疡 或 幽 门 区 胃 溃 疡 发 病 率 高 于 其 他 血 型, 根 据 唾 液 胃 液 等 体 液 中 有 无 血 型 抗 原 物 质 ABH 区 分 正 常 人 75%-80% 为 分 泌 ABH 物 质 者,20%-25% 为 非 分 泌 者, 后 者 的 消 化 性 溃 疡 发 病 率 高 于 前 者, 属 O 型 而 不 分 泌 ABH 血 型 物 质 者 的 十 二 指 肠 溃 疡 发 病 率 更 高, 达 其 他 型 的 两 倍 血 型 和 是 否 分 泌 ABH 血 型 物 质 是 由 两 个 不 同 等 位 基 因 遗 传 的, 故 其 表 现 起 相 加 作 用 以 上 事 实 提 示 消 化 性 溃 疡 的 发 生 与 遗 传 因 素 有 关, 我 国 尚 未 有 支 持 上 述 理

29 论 的 研 究 报 道 ( 二 ) 饮 食 药 物 吸 烟 的 影 响 食 物 和 饮 料 对 胃 黏 膜 及 其 屏 障 可 以 有 物 理 性 ( 过 热 粗 糙 等 ) 或 化 学 性 ( 如 过 酸 辛 辣 酒 精 等 ) 损 害 作 用, 另 一 些 食 物 ( 如 咖 啡 ) 则 刺 激 胃 酸 分 泌, 长 期 饮 食 时 间 不 规 律 可 破 坏 胃 酸 分 泌 调 解 的 规 律 性, 这 些 都 可 能 成 为 消 化 性 溃 疡 及 复 发 因 素 多 种 药 物, 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛 利 血 平 肾 上 腺 皮 质 激 素 等, 如 前 所 述 或 通 过 削 弱 黏 膜 屏 障, 或 增 加 胃 酸 分 泌 等 各 种 机 理 可 促 进 溃 疡 发 生 在 吸 烟 的 人 群 中, 消 化 性 溃 疡 发 病 率 显 著 高 于 不 吸 烟 者, 其 溃 疡 愈 合 过 程 延 缓, 复 发 率 显 著 增 高, 以 上 与 吸 烟 量 及 时 间 呈 正 相 关 性 可 能 与 吸 烟 ( 尼 古 丁 ) 引 起 胃 黏 膜 血 管 收 缩, 降 低 幽 门 括 约 肌 张 力 使 胆 汁 及 胰 液 返 流 增 加, 从 而 削 弱 胃 黏 液 及 黏 膜 屏 障, 并 抑 制 胰 腺 分 泌 碱 性 胰 液, 减 少 十 二 指 肠 内 中 和 胃 酸 能 力 等 有 关 ( 三 ) 全 身 性 疾 病 的 影 响 肝 硬 化 门 腔 静 脉 吻 合 手 术 后, 肺 气 肿 类 风 湿 性 关 节 炎 高 血 钙 ( 如 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 ) 等 患 者 中 十 二 指 肠 溃 疡 发 病 率 高 于 一 般 人 群, 在 临 床 工 作 中 应 注 意 综 上 所 述, 胃 酸 - 胃 蛋 白 酶 的 侵 袭 作 用 增 强 和 或 胃 黏 膜 防 护 机 制 的 削 弱 是 本 病 的 根 本 环 节 任 何 影 响 这 两 者 平 衡 关 系 的 因 素, 都 可 能 是 本 病 发 病 及 复 发 的 原 因 但 胃 和 十 二 指 溃 疡 发 病 机 理 也 有 所 不 同, 胃 溃 疡 的 发 生 主 要 是 防 护 机 制 的 削 弱, 如 幽 门 功 能 的 失 调 胆 汁 及 肠 液 的 返 流, 胃 黏 液 及 黏 膜 屏 障 破 坏 等 十 二 指 肠 溃 疡 的 发 病 则 与 胃 酸 - 胃 蛋 白 酶 侵 袭 力 量 增 强 关 系 密 切, 表 现 在 壁 细 胞 群 总 数 增 大 神 经 内 分 泌 功 能 紊 乱 导 致 胃 酸 分 泌 持 续 增 多 等 应 该 指 出, 各 因 素 在 发 病 中 往 往 不 是 单 独 起 作 用, 同 一 因 素 也 可 能 参 与 不 同 的 发 病 环 节, 各 因 素 往 往 是 互 相 联 系 或 综 合 作 用, 例 如 神 经 精 神 因 素 及 内 分 泌 调 节 紊 乱 既 可 影 响 胃 酸 分 泌 增 多, 又 可 削 弱 黏 膜 屏 障 另 外, 患 者 的 个 体 特 异 性, 可 有 不 同 的 起 主 要 作 用 的 发 病 因 素 因 此 在 临 床 工 作 中 必 须 结 合 病 史 和 检 查 资 料, 探 索 各 个 患 者 发 病 的 有 关 因 素, 才 能 更 有 针 对 性 地 指 导 预 防 及 治 疗 病 理 胃 溃 疡 多 位 于 与 泌 酸 区 毗 邻 的 胃 小 弯 侧 及 幽 门 前 区, 有 时 也 可 发 生 在 小 弯 上 端 或 贲 门, 偶 见 于 大 弯, 亦 可 位 于 幽 门 管 十 二 指 肠 溃 疡 多 位 于 球 部, 前 壁 较 后

30 壁 常 见, 偶 位 于 球 部 以 下 十 二 指 肠 乳 头 以 上, 称 球 后 溃 疡 溃 疡 一 般 为 单 发, 少 数 可 有 2 个 以 上, 称 多 发 性 溃 疡, 十 二 指 肠 前 后 壁 有 一 对 溃 疡 者, 称 对 吻 溃 疡 胃 和 十 二 指 肠 同 时 有 溃 疡 者 称 为 复 合 性 溃 疡 十 二 指 肠 溃 疡 直 径 一 般 小 于 1.0 厘 米, 胃 溃 疡 小 于 2.5 厘 米, 大 于 3 厘 米 者, 称 巨 大 溃 疡 典 型 溃 疡 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 边 缘 整 齐, 急 性 活 动 期 充 血 水 肿 明 显, 有 炎 细 胞 浸 润 及 肉 芽 形 成 溃 疡 深 度 不 一 浅 者 仅 达 黏 膜 肌 层, 深 者 亦 可 达 肌 层, 溃 疡 底 部 洁 净, 覆 有 灰 白 渗 出 物, 溃 疡 进 一 步 发 展, 基 底 部 的 血 管, 特 别 是 动 脉 受 侵 袭 时, 可 并 发 出 血, 甚 至 大 量 出 血 当 溃 疡 向 深 层 侵 袭 可 穿 透 浆 膜 引 起 穿 孔 前 壁 穿 孔 引 起 急 性 腹 膜 炎, 后 壁 穿 孔 多 与 邻 近 组 织 器 官 先 有 粘 连 或 穿 入 邻 近 脏 器 如 胰 肝 横 结 肠 等, 称 为 穿 透 性 溃 疡 溃 疡 愈 合 过 程 中 ( 称 愈 合 期 ), 边 缘 充 血, 水 肿 减 轻, 上 皮 细 胞 再 生, 溃 疡 逐 渐 缩 小 变 浅, 溃 疡 完 全 愈 合, 一 般 需 4-8 周, 最 短 者 2 周 左 右, 最 长 者 12 周 以 上 愈 合 后 常 留 有 瘢 痕 ( 称 瘢 痕 期 ), 瘢 痕 区 内 血 管 壁 增 厚 或 有 血 栓 形 成, 易 于 复 发 瘢 痕 收 缩 或 与 浆 膜 及 周 围 组 织 粘 连 可 引 起 病 变 部 位 畸 形 及 幽 门 狭 窄 临 床 表 现 多 数 消 化 性 溃 疡 患 者 具 有 典 型 临 床 表 现 症 状 主 要 特 点 是 : 慢 性 周 期 性 节 律 性 上 腹 痛, 体 征 不 明 显 部 分 患 者 ( 约 10%-15%) 平 时 缺 乏 典 型 临 床 表 现 而 以 大 出 血 急 性 穿 孔 为 其 首 发 症 状 少 数 特 殊 类 型 溃 疡 其 临 床 表 现 又 各 有 特 点 以 下 分 别 论 述 各 临 床 表 现 一 典 型 症 状 ( 一 ) 上 腹 痛 慢 性 周 期 性 节 律 性 上 腹 痛 是 典 型 消 化 性 溃 疡 的 主 要 症 状 疼 痛 产 生 的 机 理 与 下 列 因 素 有 关 :1 溃 疡 及 其 周 围 组 织 的 炎 症 病 变 可 提 高 局 部 内 脏 感 受 器 的 敏 感 性, 使 痛 阈 降 低 ;2 局 部 肌 张 力 增 高 或 痉 挛 ;3 胃 酸 对 溃 疡 面 的 刺 激 溃 疡 疼 痛 的 特 点 是 :1 慢 性 经 过, 除 少 数 发 病 后 就 医 较 早 的 患 者 外, 多 数 病 程 已 长 达 几 年 十 几 年 或 更 长 时 间 2 周 期 性 : 除 少 数 ( 约 10%-15%) 患 者 在 第 一 次 发 作 后 不 再 复 发, 大 多 数 反 复 发 作, 病 程 中 出 现 发 作 期 与 缓 解 期 互 相 交 替 反 映 了 溃 疡 急 性 活 动 期 逐 渐 愈 合 形 成 瘢 痕 的 溃 疡 周 期 的 反 复 过 程 发 作 期 可 达 数 周 甚 至 数 月, 缓 解 期 可 长 至 数 月 或 几 年 发 作 频 率 及 发 作 与 缓 解 期 维 持

31 时 间, 因 患 者 的 个 体 差 异 及 溃 疡 的 发 展 情 况 和 治 疗 效 果 及 巩 固 疗 效 的 措 施 而 异 发 作 可 能 与 下 列 诱 因 有 关 : 季 节 ( 秋 未 或 冬 天 发 作 最 多, 其 次 是 春 季 ) 精 神 紧 张 情 绪 波 动 饮 食 不 调 或 服 用 与 发 病 有 关 的 药 物 等, 少 数 也 可 无 明 显 诱 因 3 节 律 性 : 溃 疡 疼 痛 与 胃 酸 刺 激 有 关, 临 床 上 疼 痛 与 饮 食 之 间 具 有 典 型 规 律 的 节 律 性 胃 溃 疡 疼 痛 多 在 餐 后 半 小 时 出 现, 持 续 1-2 小 时, 逐 渐 消 失, 直 至 下 次 进 餐 后 重 复 上 述 规 律 十 二 指 肠 溃 疡 疼 痛 多 在 餐 后 2-3 小 时 出 现, 持 续 至 下 次 进 餐, 进 食 或 服 用 制 酸 剂 后 完 全 缓 解 腹 痛 一 般 在 午 餐 或 晚 餐 前 及 晚 间 睡 前 或 半 夜 出 现, 空 腹 痛 夜 间 痛 胃 溃 疡 位 于 幽 门 管 处 或 同 时 并 存 十 二 指 肠 溃 疡 时, 其 疼 痛 节 律 可 与 十 二 指 肠 溃 疡 相 同 当 疼 痛 节 律 性 发 生 变 化 时, 应 考 虑 病 情 发 展 加 剧, 或 出 现 并 发 症 4 疼 痛 的 部 位 : 胃 溃 疡 疼 痛 多 位 于 剑 突 下 正 中 或 偏 左, 十 二 指 肠 溃 疡 位 于 上 腹 正 中 或 偏 右 疼 痛 范 围 一 般 较 局 限, 局 部 有 压 痛 内 脏 疼 痛 定 位 模 糊, 不 能 以 疼 痛 部 位 确 定 溃 疡 部 位 若 溃 疡 深 达 浆 膜 层 或 为 穿 透 性 溃 疡 时, 疼 痛 因 穿 透 部 出 位 不 同 可 分 别 放 散 至 胸 部 左 上 腹 右 上 腹 或 背 部 5 疼 痛 的 性 质 与 程 度 : 溃 疡 疼 痛 的 程 度 不 一, 其 性 质 视 患 者 的 痛 阈 和 个 体 差 异 而 定 可 描 述 为 饥 饿 样 不 适 感 钝 痛 嗳 气 压 迫 感 灼 痛 或 剧 痛 和 刺 痛 等 ( 二 ) 其 他 胃 肠 道 症 状 及 全 身 症 状 嗳 气 反 酸 胸 骨 后 烧 灼 感 流 涎 恶 心 呕 吐 便 秘 等 可 单 独 或 伴 疼 痛 出 现 反 酸 及 胸 骨 后 烧 灼 感 是 由 于 贲 门 松 驰, 流 涎 ( 泛 清 水 ) 是 迷 走 神 经 兴 奋 增 高 的 表 现, 恶 心 呕 吐 多 反 映 溃 疡 具 有 较 高 活 动 程 度 频 繁 呕 吐 宿 食, 提 示 幽 门 梗 阻 便 秘 较 多 见 与 结 肠 功 能 紊 乱 有 关 部 分 患 者 有 失 眠 多 汗 等 植 物 神 经 功 能 紊 乱 症 状 本 病 活 动 期 可 有 上 腹 部 压 痛, 缓 解 期 无 明 显 体 征 二 特 殊 类 型 溃 疡 的 临 床 表 现 ( 一 ) 巨 大 溃 疡 疼 痛 常 严 重 而 顽 固, 范 围 较 广 泛, 伴 体 重 减 轻, 低 蛋 白 血 症 ( 与 溃 疡 面 蛋 白 渗 出 有 关 ), 大 出 血 及 穿 孔 较 常 见 内 科 治 疗 无 效 者 比 例 较 高 ( 二 ) 球 后 溃 疡 约 占 十 二 指 肠 溃 疡 的 5%, 症 状 与 典 型 的 十 二 指 肠 溃 疡 相 同, 但 疼 痛 更 严 重 而 顽 固, 夜 间 痛 和 背 部 放 射 更 多 见, 出 血 率 比 一 般 球 部 溃 疡 高 约 3 倍 球 后 溃 疡 常 易 漏 诊, 对 有 典 型 而 严 重 的 十 二 指 肠 溃 疡 表 现 的 患 者, 经 钡 餐 透 视 及 内 镜 检 查 未 发 现 球 部 溃 疡 时, 应 注 意 观 察 十 二 指 肠 降 段, 防 止 漏 诊 ( 三 ) 幽 门 管 溃 疡 症 状 极 似 十 二 指 肠 溃 疡, 伴 有 高 胃 酸 分 泌 疼 痛 的 节 律 性

32 常 不 典 型, 餐 后 立 即 出 现 疼 痛, 持 续 时 间 长 恶 心 呕 吐 多 见, 易 出 现 幽 门 梗 阻 内 科 治 疗 效 果 差 实 验 室 检 查 一 X 线 钡 餐 检 查 是 重 要 方 法 之 一 特 别 是 钡 气 双 重 对 比 造 影 及 十 二 指 肠 低 张 造 影 术 的 应 用, 进 一 步 提 高 了 诊 断 的 准 确 性 溃 疡 的 X 线 征 象 有 直 接 和 间 接 两 种, 龛 影 是 溃 疡 的 征 象, 胃 溃 疡 多 在 小 弯 侧 突 出 腔 外, 球 部 前 后 壁 溃 疡 的 龛 影 常 呈 圆 形 密 度 增 加 的 钡 影, 周 围 环 绕 月 晕 样 浅 影 或 透 明 区, 有 时 可 见 皱 襞 集 中 征 象 间 接 征 象 多 系 溃 疡 周 围 的 炎 症 痉 挛 或 瘢 痕 引 起, 钡 餐 检 查 时 可 见 局 部 变 形 激 惹 痉 挛 性 切 迹 及 局 部 压 痛 点, 间 接 征 象 特 异 性 有 限, 十 二 指 肠 炎 或 周 围 器 官 ( 如 胆 囊 ) 炎 症, 也 可 引 起 上 述 间 接 征 象, 临 床 应 注 意 鉴 别 二 内 镜 检 查 纤 维 及 电 子 胃 十 二 指 肠 镜 不 仅 可 清 晰 直 接 观 察 胃 十 二 指 肠 黏 膜 变 化 及 溃 疡 大 小 形 态, 还 可 直 视 下 刷 取 细 胞 或 钳 取 组 织 作 病 理 检 查 对 消 化 性 溃 疡 可 作 出 准 确 诊 断 及 良 性 恶 性 溃 疡 的 鉴 别 诊 断, 此 外, 还 能 动 态 观 察 溃 疡 的 活 动 期 及 愈 合 过 程 观 察 药 物 治 疗 效 果 等 内 镜 下 溃 疡 可 分 为 三 个 时 期 :1 活 动 期 (ActiveStage): 溃 疡 呈 圆 或 椭 圆 形 凹 陷, 底 部 平 整, 覆 白 色 或 黄 白 色 厚 苔, 边 缘 光 整, 溃 疡 边 缘 充 血 水 肿 呈 红 晕 环 绕, 但 黏 膜 平 滑, 炎 症 消 退 后 可 见 周 围 皱 襞 集 中 2 愈 合 期 (Healingstage): 溃 疡 缩 小 变 浅, 周 围 充 血 水 肿 红 晕 消 退, 皱 襞 集 中, 底 部 渗 出 减 少, 表 面 为 灰 白 薄 苔 3 疤 痕 期 (ScarringStage): 底 部 薄 白 苔 消 失, 溃 疡 面 为 疤 痕 愈 合 的 红 色 上 皮, 以 后 可 不 留 痕 迹 或 遗 留 白 色 疤 痕 及 皱 襞 集 中 示 溃 疡 完 全 愈 合, 以 上 三 种 尚 可 分 为 A1 A2;H1 H2 及 S1 S2 等 类 型 三 胃 液 分 析 胃 溃 疡 患 者 的 胃 酸 分 泌 正 常 或 稍 低 于 正 常, 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 则 多 增 高 以 夜 间 及 空 腹 时 更 明 显 一 般 胃 液 分 析 结 果 不 能 真 正 反 应 胃 黏 膜 泌 酸 能 力, 现 多 用 五 肽 胃 泌 素 或 增 大 组 织 胺 胃 酸 分 泌 试 验, 分 别 测 定 基 础 胃 酸 排 泌 量 (BAO) 及 最 大 胃 酸 和 高 峰 排 泌 量 (MAO 和 PAO) 对 下 述 情 况 有 很 大 诊 断 或 参 考 价 值 :1

33 排 除 胃 泌 素 瘤 所 致 消 化 性 溃 疡, 如 BAO 超 过 15mmol/ 小 时,MAO 超 过 60mmol/ 小 时, 或 BAO/MAO 比 值 大 于 60%, 提 示 胃 泌 素 瘤 的 诊 断 2 区 别 胃 溃 疡 是 良 性 或 恶 性, 参 考 MAO 结 果, 如 系 真 性 胃 酸 缺 乏, 应 高 度 怀 疑 瘤 性 溃 疡 3 症 状 典 型,MAO 超 过 40mmol/ 小 时, 提 示 活 动 性 十 二 指 肠 溃 疡 四 粪 便 隐 血 检 查 溃 疡 活 动 期, 粪 隐 血 试 验 阳 性, 经 积 极 治 疗, 多 在 1-2 周 内 阴 转 诊 断 依 据 本 病 慢 性 病 程, 周 期 性 发 作 及 节 律 性 上 腹 痛 等 典 型 表 现, 一 般 可 作 出 初 步 诊 断 但 消 化 性 溃 疡 的 确 定 诊 断, 尤 其 是 症 状 不 典 型 者, 需 通 过 钡 餐 X 线 和 / 或 内 镜 检 查 才 能 建 立 鉴 别 诊 断 一 功 能 性 消 化 不 良 功 能 性 消 化 不 良 是 指 有 消 化 不 良 症 状 而 无 溃 疡 或 其 他 器 质 性 疾 病 如 慢 性 胃 炎, 十 二 指 肠 炎 或 胆 道 疾 病 者 此 症 颇 常 见, 多 见 于 年 轻 妇 女 有 时 症 状 酷 似 十 二 指 肠 溃 疡 但 X 线 及 胃 镜 检 查 却 无 溃 疡 发 现 可 有 胃 肌 张 力 减 退, 表 现 为 餐 后 上 腹 饱 胀 不 适, 嗳 气 反 酸 恶 心 和 无 食 欲, 服 用 制 酸 剂 不 能 缓 解, 但 服 用 胃 复 安 或 吗 丁 啉 后 可 获 改 善 患 者 常 有 神 经 官 能 症 表 现, 诸 如 焦 虑 失 眠 神 经 紧 张 情 绪 低 落 忧 郁 等, 也 可 伴 有 肠 道 易 激 综 合 症, 表 现 为 结 肠 痉 挛 性 腹 痛 或 无 痛 性 腹 泻, 心 理 治 疗 或 镇 静 安 定 剂 有 时 奏 效 二 慢 性 胃 十 二 指 肠 炎 常 有 慢 性 无 规 律 性 上 腹 痛, 胃 镜 检 查 示 慢 性 胃 窦 炎 和 十 二 指 肠 球 炎 但 无 溃 疡, 是 主 要 的 诊 断 和 鉴 别 手 段 三 胃 泌 素 瘤 亦 称 Zolinger-Ellison 综 合 征, 是 胰 腺 非 β 细 胞 瘤 分 泌 大 量 胃 泌 素 所 致, 特 点 是 高 胃 泌 素 血 症, 高 胃 酸 分 泌, 和 多 发 性 难 治 性 消 化 性 溃 疡 肿 瘤 往 往 很 小 (< 1cm) 生 长 慢, 半 数 恶 性 因 胃 泌 素 过 度 刺 激 而 使 壁 细 胞 增 生, 分 泌 大 量 胃 酸, 使 上 消 化 道 包 括 空 肠 上 段 经 常 浴 于 高 酸 环 境, 导 致 多 发 性 溃 疡, 以 位 于 不 典 型 部 位 ( 球 后 十 二 指 肠 降 段 和 横 段 甚 或 空 肠 远 段 ) 为 其 特 点 此 种 溃 疡 非 常 难 治, 常 规 胃 手 术 后 多 见 复 发, 且 易 并 发 出 血, 穿 孔 和 梗 阻 约 1/4-1/3 病 例 伴 腹 泻

34 诊 断 要 点 是 :1 基 础 胃 酸 分 泌 过 度, 常 >15mmol/h,BAO/MAO60%;2X 线 检 查 常 示 非 典 型 位 置 的 溃 疡 特 别 是 多 发 性 溃 疡 伴 胃 内 大 量 胃 液 和 增 粗 的 胃 黏 膜 皱 襞 ;3 难 治 性 溃 疡, 常 规 胃 手 术 不 奏 效, 术 后 易 复 发 ;4 伴 腹 泻 ;5 血 清 胃 泌 素 >500ng/L( 正 常 <100ng/L) 最 近 报 道 用 H2- 受 体 拮 抗 剂 有 效, 但 疗 效 不 巩 固, 常 须 切 除 肿 瘤 或 作 全 胃 切 除 术 四 胃 癌 胃 溃 疡 与 溃 疡 型 胃 癌 之 区 别 极 为 重 要, 但 有 时 比 较 困 难 一 些 溃 疡 型 胃 癌 在 早 期, 其 形 态 和 临 床 表 现 可 酷 似 良 性 溃 疡, 甚 至 治 疗 后 可 暂 愈 合 ( 假 愈 ), 故 有 主 张 对 所 有 胃 溃 疡 患 者 都 应 进 行 胃 镜 检 查, 在 溃 疡 边 缘 作 多 点 活 检, 明 确 溃 疡 的 性 质 五 钩 虫 病 钩 虫 可 引 起 十 二 指 肠 炎, 发 生 出 血, 甚 至 出 现 黑 粪, 症 状 可 酷 似 消 化 性 溃 疡 胃 镜 检 查 在 十 二 指 肠 可 见 到 寄 生 的 钩 虫 和 出 血 点 凡 来 自 农 村 而 有 消 化 不 良 症 候 者, 应 常 规 作 粪 检 寻 找 钩 虫 卵, 驱 虫 治 疗 有 效, 可 与 十 二 指 肠 溃 疡 鉴 别 六 胃 黏 膜 脱 垂 症 本 症 可 有 上 腹 痛, 由 于 脱 垂 间 歇 出 现 症 状 亦 可 呈 间 歇 性 一 般 上 腹 疼 痛 并 无 溃 疡 的 节 律 性 或 夜 间 痛, 制 酸 剂 不 能 缓 解, 但 可 因 体 位 ( 左 侧 卧 位 或 床 脚 抬 高 ) 所 缓 解 诊 断 主 要 依 靠 X 线 钡 餐 检 查 示 十 二 指 肠 球 部 有 蕈 样 或 伞 状 缺 损 阴 影 七 胆 囊 炎 及 胆 石 症 本 病 中 年 女 性 较 多 见, 也 可 引 起 慢 性 复 发 性 上 腹 痛, 有 时 误 诊 为 消 化 性 溃 疡 疼 痛 一 般 缺 乏 溃 疡 的 节 律 性, 往 往 因 进 食 而 发 作, 如 有 典 型 胆 绞 痛,Murphy 征 阳 性, 急 性 发 作 时 常 有 发 热 及 黄 疸, 胆 囊 造 影,B 超 及 ERCP( 内 镜 逆 行 胆 胰 管 造 影 ) 检 查 可 以 确 诊 治 疗 消 化 性 溃 疡 治 疗 的 目 标 是 消 除 症 状, 促 进 愈 合, 预 防 复 发 及 防 治 并 发 症 治 疗 原 则 需 注 意 整 体 治 疗 与 局 部 治 疗 相 结 合, 发 作 期 治 疗 与 巩 固 治 疗 相 结 合 具 体 措 施 包 括 : 一 一 般 治 疗

35 将 本 病 的 基 本 知 识 介 绍 给 患 者, 使 其 了 解 本 病 的 发 病 诱 因 及 规 律, 增 强 其 对 治 疗 的 信 心, 积 极 配 合 治 疗, 建 立 规 律 的 生 活 制 度, 避 免 发 病 与 复 发 诱 因 大 多 数 轻 症 患 者 可 在 门 诊 治 疗, 发 作 或 活 动 期 及 症 状 较 重 或 有 并 发 症 者 需 休 息 或 住 院 治 疗 饮 食 要 定 时, 进 食 不 宜 太 快, 避 免 过 饱 过 饥, 一 般 不 必 严 格 食 谱, 但 应 避 免 粗 糙 过 冷 过 热 和 刺 激 性 大 的 食 物 如 香 料 浓 茶 咖 啡 等 急 性 活 动 期 症 状 严 重 的 患 者 可 给 流 质 或 软 食, 进 食 次 数 不 必 过 多, 一 般 患 者 及 症 状 缓 解 后 可 从 软 食 逐 步 过 度 到 正 常 饮 食 戒 酒 及 戒 烟 亦 为 治 疗 的 一 部 分 饮 酒 能 促 进 胃 酸 分 泌 和 破 坏 胃 黏 膜 屏 障, 对 溃 疡 不 利 吸 烟 能 延 迟 溃 疡 的 愈 合 烟 叶 中 所 含 物 质 ( 尼 古 丁 ) 能 降 低 幽 门 括 约 肌 张 力, 促 进 胆 汁 返 流 也 具 抑 制 胰 泌 素 分 泌 HCO3- 的 作 用 ; 长 期 吸 烟 还 能 加 强 迷 走 神 经 张 力, 促 进 胃 酸 分 泌 应 禁 用 能 损 伤 胃 黏 膜 的 非 甾 体 炎 药 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛, 保 泰 松 等 精 神 紧 张 情 绪 波 动 时 可 用 安 定 药 如 延 胡 索 乙 素 利 眠 宁 安 定 或 多 虑 平 等, 以 稳 定 情 绪, 解 除 焦 虑, 但 不 宜 长 期 服 用 二 药 物 治 疗 ( 一 ) 减 少 损 害 因 素 的 药 物 1 抗 酸 剂 能 结 合 或 中 和 胃 酸, 减 少 氢 离 子 的 逆 向 弥 散 并 降 低 胃 蛋 白 酶 的 活 性, 缓 解 疼 痛, 促 进 溃 疡 愈 合 常 用 的 抗 酸 剂 有 可 溶 性 和 不 可 溶 性 两 类 可 溶 性 抗 酸 药 主 要 为 碳 酸 氢 钠, 该 药 止 痛 效 果 快, 但 易 被 消 化 道 吸 收, 长 期 和 大 量 服 用 可 引 起 钠 潴 留 和 代 谢 性 碱 中 毒, 并 在 胃 内 产 生 CO2 有 引 起 继 发 性 胃 酸 增 高 的 缺 点, 故 临 床 上 不 单 独 使 用 不 溶 性 抗 酸 剂 有 碳 酸 钙 ( 每 日 3 次 ) 氧 化 镁 ( 每 日 3-4 次 ) 氢 氧 化 镁 (15%10-20 毫 升 每 日 3 次 ) 氢 氧 化 铝 ( 每 日 3-4 次 ) 或 凝 胶 剂 (10-15ml 每 日 3-4 次 ) 次 碳 酸 铋 ( 每 日 3-4 次 ) 等 碳 酸 钙 本 身 是 不 溶 性 的, 但 与 胃 酸 起 中 和 反 应 后 变 成 水 溶 性 氯 化 钙 用 量 多 时 可 引 起 高 钙 血 症, 久 服 还 可 引 起 肾 功 能 损 害, 用 药 中 应 定 期 查 血 钙 肾 功, 一 般 不 长 期 服 用, 有 肾 功 损 害 或 老 年 人 不 宜 用 中 药 乌 贼 骨 珍 珠 粉 主 要 成 份 也 是 碳 酸 钙 类 上 述 不 溶 性 抗 酸 剂, 一 些 可 致 便 秘 ( 如 铋 剂 ) 一 些 可 致 腹 泻 ( 如 镁 剂 ), 故 常 将 两 种 或 多

36 种 联 合 或 制 成 复 方 制 剂 使 用, 以 增 加 治 疗 效 果, 减 少 副 作 用 常 用 复 方 制 剂 有 : 胃 舒 平 铝 镁 合 剂 胃 疡 宁 乐 得 胃 MylantaⅡ, 复 方 钙 铋 镁 等 中 和 胃 酸 的 作 用 决 定 于 药 物 颗 粒 的 大 小 及 在 胃 液 中 的 溶 解 速 度, 颗 粒 越 小 溶 解 越 快, 中 和 作 用 越 大 因 此, 药 物 剂 型 的 效 能 以 液 体 如 凝 胶 溶 液 最 佳, 粉 剂 次 之, 片 剂 又 次 之, 后 者 宜 嚼 碎 服 用 服 药 时 间, 根 据 胃 酸 分 泌 及 酸 度 测 定 结 果, 以 餐 后 一 小 时 及 睡 前 给 药 最 佳 对 大 多 数 一 日 三 餐 的 患 者, 适 用 于 日 4 次 疗 法 如 症 状 未 能 控 制, 可 增 加 给 药 次 数 ( 缩 短 给 药 间 隔 ) 而 不 需 增 加 每 次 的 剂 量 疗 程 一 般 服 6-8 周 或 痛 消 失 后 再 服 两 周 2 胃 酸 分 泌 抑 制 剂 (1) 抗 胆 碱 能 药 这 类 药 物 能 抑 制 迷 走 神 经 及 壁 细 胞 乙 酰 胆 碱 受 体, 从 而 抑 制 胃 酸 分 泌, 解 除 平 滑 肌 和 血 管 痉 挛, 有 利 于 止 痛 及 改 善 局 部 营 养, 还 能 延 缓 胃 排 空 作 用, 有 利 于 延 长 制 酸 药 物 和 食 物 的 中 和 胃 酸 作 用, 适 用 于 十 二 指 肠 溃 疡 但 延 缓 胃 排 空 可 加 重 胃 窦 潴 留, 一 般 不 宜 用 于 胃 溃 疡 抗 胆 碱 能 药 物 甚 多, 较 常 用 的 有 : 颠 茄 ( 浸 膏 10-30mg, 酊 剂 ml) 阿 托 品 ( mg) 山 莨 菪 碱 (5-10mg), 普 鲁 本 辛 (15mg-45mg), 胃 长 宁 (1-2mg), 胃 安 (0.5mg) 和 胃 欢 (15mg) 等 服 法 为 餐 前 1 小 时 及 睡 前 各 一 次 为 迅 速 解 痉 止 痛, 必 要 时 可 用 阿 托 品 山 莨 菪 碱 皮 下 注 射 上 述 药 物 均 有 不 同 程 度 副 作 用, 如 口 干 视 力 模 糊 心 律 增 快 排 尿 困 难 等 禁 忌 证 有 : 返 流 性 食 管 炎 幽 门 梗 阻 近 期 溃 疡 出 血 青 光 眼 前 列 腺 肥 大 等 在 手 术 前 及 X 线 钡 餐 检 查 前 亦 宜 停 用 近 年 来 合 成 一 种 新 的 选 择 性 作 用 于 毒 蕈 碱 受 体 亚 群 (M2) 的 拮 抗 剂, 称 为 哌 吡 氮 平 (Pirenzepine) 仅 作 用 于 外 分 泌 腺 眼 及 膀 胱 对 M1 受 体 ( 平 滑 肌 心 肌 ) 作 用 极 小 小 剂 量 使 用 则 选 择 性 阻 断 壁 细 胞 M2 受 体, 抑 胃 酸 分 泌 而 无 上 述 副 作 用, 认 为 是 较 好 的 治 疗 药 物, 哌 吡 氮 平 的 剂 量 与 用 法 : 每 日 100 毫 克, 分 别 于 早 午 餐 前 服 25mg, 睡 前 服 50 毫 克, 四 周 为 一 疗 程 (2) 组 胺 H2 受 体 拮 抗 剂 能 与 壁 细 胞 H2 受 体 竞 争 结 合, 阻 断 组 胺 兴 奋 壁 细 胞 的 泌 酸 作 用, 是 强 有 力 的 胃 酸 分 泌 抑 制 剂 目 前 常 用 的 有 两 种 : 甲 氰 米 胍 (Cemitidine) 每 日 剂 量 1000mg( 三 次 餐 后 各 200mg, 睡 前 400mg) 目 前 多 主 张

37 400mg 每 日 2 次 或 800mg 每 日 1 次,4-6 周 为 一 疗 程 为 巩 固 疗 效 防 止 复 发, 可 每 晚 睡 前 400mg, 维 持 6-12 个 月 副 作 用 发 生 率 不 到 5%, 有 头 痛 头 昏 嗜 睡 男 性 乳 房 发 育 粒 细 胞 减 少 皮 疹 转 氨 酶 升 高 等, 停 药 后 可 以 恢 复 另 一 药 物 为 呋 喃 硝 胺 (Ranitidine) 其 作 用 优 于 甲 氰 米 胍, 只 需 150mg 每 日 二 次, 或 300mg 每 晚 一 次, 疗 程 4-6 周, 治 愈 率 很 高 副 作 用 比 甲 氰 米 胍 少 见 新 合 成 的 法 莫 替 丁 (famotidine) 作 用 更 强 而 持 久, 每 日 服 40mg (3) 亚 砜 咪 唑 商 品 名 洛 赛 克, 是 新 近 合 成 的 一 种 最 强 的 抑 制 胃 酸 分 泌 治 疗 消 化 性 溃 疡 的 有 效 药 物 其 作 用 为 抑 制 壁 细 胞 分 泌 面 的 H+-K+ATP 酶, 即 质 子 泵, 从 而 阻 断 了 胃 酸 的 分 泌 作 用 强 持 续 时 间 长 用 法 :20-40mg, 每 天 1 次,2-4 周 一 疗 程 据 报 道 治 愈 率 可 达 78%-94% (4) 丙 谷 胺 是 异 谷 氨 酸 的 衍 生 物, 有 抑 制 胃 酸 分 泌 作 用, 本 药 分 子 结 构 与 胃 泌 素 末 端 相 似, 故 认 为 其 抑 制 胃 酸 作 用 主 要 是 竞 争 阻 断 壁 细 胞 的 胃 泌 素 受 体, 但 也 有 认 为 是 影 响 壁 细 胞 代 谢 的 结 果 其 抑 制 胃 酸 作 用 不 及 H2 受 体 拮 抗 剂 用 法 : mg, 每 日 3-4 次 口 服 4-6 周 一 疗 程 本 药 对 胃 溃 疡 的 作 用 优 于 十 二 指 溃 疡 (5) 前 列 腺 素 E2(PGE2) 合 成 剂 双 甲 基 PGE2 甲 酯 和 双 甲 基 PGE2 甲 酯, 内 服 可 以 抑 制 基 础 胃 酸 分 泌 和 胃 泌 素 所 引 起 的 胃 液 分 泌 可 能 是 直 接 作 用 于 壁 细 胞 抑 制 CAMP 的 结 果 同 时 还 有 抑 制 胃 蛋 白 酶 分 泌, 刺 激 胃 黏 液 分 泌 和 对 胃 黏 膜 细 胞 的 保 护 作 用, 有 报 道 治 疗 消 化 性 溃 疡 有 良 好 效 果, 但 价 格 昂 贵, 目 前 难 于 推 广 ( 二 ) 加 强 保 护 因 素 的 药 物 (1) 硫 糖 铝 是 一 种 八 硫 酸 蔗 糖 的 氢 氧 化 铝 盐, 在 酸 性 环 境 下 有 些 分 子 的 氢 氧 化 铝 根 可 离 子 化 而 与 硫 酸 蔗 糖 复 合 离 子 分 离, 后 者 可 聚 合 成 不 溶 性 带 负 电 的 胶 体, 能 与 溃 疡 面 带 正 电 的 蛋 白 渗 出 物 相 结 合, 形 成 一 保 护 膜 覆 盖 溃 疡 面, 促 进 溃 疡 愈 合 硫 糖 铝 还 具 吸 附 胆 汁 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 作 用, 最 近 资 料 还 发 现 其 促 进 内 生 前 列 腺 素 的 合 成, 并 能 吸 附 表 皮 生 长 因 子 (EGF) 使 之 在 溃 疡 处 浓 集 本 药 对 十 二 指 肠 溃 疡 和 胃 溃 疡 均 有 较 好 的 疗 效 餐 前 服 可 与 溃 疡 面 相 接 触, 如 用 片 剂, 应 咀 嚼 成 糊 状 后 用 温 水 吞 服, 剂 量 每 次 1g, 每 日 4-5 次 (2) 三 钾 二 枸 橼 络 合 铋 (TDB, 商 品 名 Denol) 在 酸 性 环 境 下, 可 络 合 蛋 白

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