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3 Imprint Dental Tribune International Holbeinstr. 29, Leipzig, Germany Tel.: Fax: info@dental-tribune.com Website: Publisher: Torsten R. Oemus Dental Tribune Asia Pacific Dental Tribune Asia Paciic Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: Dental Tribune China office 102, Building 33, Andersen Garden, Upper East Side, Zone 2, No. 6 Dongsihuan North Road, Chaoyang District, Beijing , PRC. Tel.: Fax: info@dtichina.com Editorial Department Editor-in-Chief Liu Hong Chen International Editorial Board George Freedman Sascha A. Jovanovic Karl Leinfelder Edward Lynch Michael Miller Jose Moura Orsi Rigo Irwin Smigel Laura Kelly Sam Lakshman Ed Lowe Jon Suzuki Fay Goldstep Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul Didier Dietschi National Editorial Board Wang haipeng Tian Mengxiang Liu Feng Liu Jicheng Jiang Shan Li Ge Yang Lei Shi Chunyu He Tongfeng Zou Bo Zhang Zhensheng Chen Bo Chen Jihua Chen Gang Chen Jun Paul Lin Jin Lijian James Chow Zhou Yanheng He Gang Luo Xiaoping Du Benhui Xu Lianlai Xu Yong Xu Weining Guo Hang Tang Zhihui Wong Keng Mun Huang Jinyi Ching Sik Hong Zeng Xiangqing Tan Jianguo CONTENTS 行业热点 美容与种植 1 穿颧植体的最佳位置 周国辉 技术与应用 目录 2016 年 月第 1 期 7 天然牙与种植体混合支持中基牙断裂的病例汇报 Gregory-George Zafiropoulos & Giorgio Deli & Rainer Valentin Editor-in-Chief Asia Pacific Executive Editor Translator Graphic Design Marketing Department Marketing & Sales Manager Huang Huan Jia Liuhe Gao Haiping Mi Shanshan Cao Li Zheng Jing Liu Xuejing 出版单位 : Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: 中国联络处 : 地址 : 中国北京市朝阳区东四环北路 6 号二区阳光上东安徒生花园底商 号邮编 : 电话 : 传真 : info@dtichina.com 国际主编 : 刘洪臣特邀编委 :( 按姓氏笔画排序 ) George Freedman Sascha A.Jovanovic Karl Leinfelder Edward Lynch Michael Miller Jose Moura Orsi Rigo Irwin Smigel Laura Kelly Sam Lakshman Ed Lowe Jon Suzuki Fay Goldstep Didier Dietschi Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul 王海鹏 田孟祥 刘峰 刘继承江山 李格 杨磊 时春宇 何桐锋邹波 张振生 陈波 陈吉华 陈钢陈俊 林保莹 金力坚 周国辉 周彦恒贺刚 骆小平 都本晖 徐连来 徐勇徐维宁 郭航 唐志辉 黄敬文 黄锦义程式康 曾祥青 谭建国 13 CAD/CAM 制作钛固位杆修复萎缩的上颌骨 Richard Marcelat 19 慢性龋坏病变患者的彻底口腔重建 Ara Nazarian 26 Kiddy correct 齐德儿童早期干预治疗混合齿列 Narrow type 矫治器的设计 张文柱 33 解剖复杂性的管理与颌弓对称性的改善 Ian Lane 36 伊格尔氏综合征 Enrique González Garcia 产品资讯 41 使用一种新型复合树脂进行前牙直接修复微创方式获得逼真的美学效果 Ali H. Ozoglu 亚太总编 : 黄懽执行编辑 : 贾刘合排版设计 : 郑靖 刘雪 gide 国际种植牙临床大师证书课程学员病例展示 市场部经理 : 刘雪静电话 : 手机 : 前牙美学区种植一例 孙佰军 & 雨萍 & 艾特

4 行业热点 穿颧植体的最佳位置 周国辉, 中国香港 周国辉 牙槽严重萎缩的上颌骨, 以口腔在种植固定修复进行牙列重建, 是高难度的包括了各种骨增量手术的 复杂方案 针对这种情况,Brånemark 教授在九十年代发展了穿颧植体技术 (Zygoma Fixture) Brånemark 教授于 2004 年发表了一篇临床研究报告 1, 这 项研究跟踪了 28 名接受穿颧植体治疗 的病人至少 5 年时间 这 28 名病人的上 颌骨都属于严重萎缩, 当中 13 人曾经 接受过多次口腔种植手术但失败 28 人共接受了 52 颗穿颧植体, 其中只有 3 颗失败了, 穿颧植体存活率达到 94% 这结果和其它大规模的关于在上颌骨 进行植骨后种植的研究比较, 相对只 有 87% 和 80% 的植体存活率, 穿颧植 体是明显优胜 2,3 当然, 穿颧植体方 案也有其受关注的方面 首先, 穿颧 植体的头部一般在靠颚侧的位置, 这 样对口腔卫生的维护和发音都可能产 生不利的影响 另外, 穿颧植体的植 入路径是穿过上颌窦的窦内型 (Intra- Sinus Path), 这样也使到植体头部更容易靠到颚侧的位置 还有窦内通过被认为是引起术后上颌窦炎的风险因素之一 在很多穿颧植体的临床报告中, 术后出现上颌窦感染的比率可达到 4.3% % 4 虽然目前并没有充分证据指出窦内型路径和术后上颌窦炎有因果关系, 但大部分已发表关于穿颧植体手术的改良方案都是以窦外植入 (Extra-Sinus Path) 为目的 4-7 当 Brånemark 教授推出穿颧植体时, 这是一种两段式的种植方案, 现在穿颧植体已普遍用来进行即刻负重 8-11 Chow 和同事于 2010 年发表了结合扩大外提升和穿颧种植的改良方案 4, 一方面实施窦外植入术, 另方面行使了即刻负重, 获得良好的短期结果 以穿颧植体行使即刻负重 (Immediate Loading), 关键是穿颧植体是否获得良好的骨支撑 (Good Bone 关于作者 周国辉 1988 年获香港大学牙医学学士 BDS(HK) 1992 年获英国皇家外科医学院牙科院士 FDSRCS(ENG) 199 年获香港大学牙医学硕士 MDS(HK) 1998 年获加拿大皇家牙医学院口腔颌面外科院士 FRCDC 1998 年获香港大学内外全科医学士 MBBS(HK) 201 年获英国皇家外科医学院外科院士 FRCS(ENG) 自 2001 年以来周医生一直担任香港 Brånemark 骨整合中心主任 图 1: 余牙状况 1

5 行业热点 图 2: 上颌 CBCT 影像 图 3: 上颌 3D 模型 图 4: 拔牙即刻种植术后 Anchorage), 另外生物力学的条件是否有利进行即刻负重 换个角度看, 穿颧植体是否从最佳位置 (Optimal Position) 植入 穿颧植体最佳植入位置是一个新的概念, 它包括了植体的头部和根部的位置和植体的植入路径 如何获得最佳位置要结合修复和解剖两部分去考虑 穿颧植体的头部最好在 6 的中央甚至远中位置, 根部最好在颧骨突位置穿出, 或者向 眼眶边缘靠近, 但不能穿入眶内 植入的路径最好是从上颌窦外甚至是上颌骨壁外经过 关于穿颧植体的最佳植入位置,Aparicio 发表了以上颌骨解剖为基础来设计穿颧植体手术方法的分类法 7 Aparicio 的研究发现 56% 的病人两边上颌骨是不对称的, 另外根据上颌骨的形态和穿颧植体的最佳位置去分析, 病人可以分为 5 2

6 行业热点 图 5: 术后 CBCT 显示两侧颧植 体在最佳位置 图 6: 临时修复体 种类型 (Type 0 to Type 4) 当中,0 类和 1 类的病人一共占 64%, 这两组病人接受穿颧植体手术时, 植体植入的路径必然会穿过上颌窦腔 第 3 类病人的上颌骨骨壁凹陷非常大, 以最佳位置植入后, 穿颧植体是完全不会穿过上颌窦腔的, 但此类型病人只占 9% 而占 6.4% 的第 4 类病人, 牙槽萎缩特别严重, 穿颧植体不需穿过牙槽, 在进入颧骨前只会从上颌骨骨壁外经过 Aparicio 认为不同类型的病人, 要用相应的手术方法去进行穿颧植体种植手术, 以达到理想的效果 虽然了解到最佳位置的重要性, 但是要准确地植入穿颧 植体, 需要有正确的诊断和充分的准备 随着数字化技术的发展和普及, 以 CBCT,NobelClinician 或 SimPlant,3D 打印等方法去为穿颧种植的病人进行检查, 诊断, 模拟, 已经是标准的工作流程 至于把电脑辅助设计,3D 打印手术板 12, 引导种植技术应用到穿颧植体, 目前仍然在开发阶段 13 案例 : 以自由手把穿颧植体植入到最佳位置并进行即刻负重 ( 图 1- 图 11)

7 行业热点 图 7: 安装临时牙后 图 8: 戴牙后 图 9:Procera 种植桥 参考文献 : 1. Brånemark PI, Gröndahl K, Öhrnell LO, et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: Technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38: Keller EE, Tolman DE, Eckert SE. Maxillary antral-nasal inlay autogenous bone graft reconstruction of compromised maxillae: a 12-year retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 1999; 14: Brånemark P-I, Gröndahl K, Worthington P. Osseointegration and autogenous onlay bone grafts: reconstruction of the edentulous atrophic maxilla. Chicago: Quintessence, Chow J, Wat P, Hui E, Lee P, Li W. A new method to eliminate the risk of maxillary sinusitis with zygomatic implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25: Stella JP, Warner MR. Sinus slot technique for simplification and improved orientation of zygomaticus dental implants: A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes I. A new approach to rehabilitate the severely atrophic maxilla using extramaxillary

8 行业热点 图 10: 戴牙后 图 11: 戴牙后 OPG anchored implants in immediate function: A pilot study. J Prosthet Dent 2008;100: Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol 2011;4: Chow J, Hui E, Lee PKM, Li W. Zygomatic implants protocol for immediate occlusal loading: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 2006;64: Bedrossian E, Rangert B, Stumpel L, Indresano T. Immediate Function with the zygomatic implant: A graftless solution for the patient with mild to advanced atrophy of the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21: Davò Rodriguez R, Malevez C, Rojas J. Immediate function in atrophic upper jaw using zygoma implants. J Prosthet Dent 2007;96(6, suppl): Mozzati M, Monfrin SB, Pedretti G, Schierano G, Bassi F. Immediate loading of maxillary fixed prostheses retained by zygomatic and conventional implants: 24-month preliminary data for a series of clinical case reports. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;22: van Steenberghe D, Malevez C, Van Cleynenbreugel J, Bou Serhal C, Dhoore E, Schutyser F, et al. Accuracy of drilling guides for transfer from three-dimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human cadavers. Clin Oral Impl Res 2003;14: Vrielinck L, Politis C, Schepers S, Pauwels M, Naert I. Image-based planning and clinical validation of zygoma and pterygoid implant placement in patients with severe bone atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:7-14.

9 行业热点 6

10 天然牙与种植体混合支持中基牙断裂的病例汇报 Gregory-George Zafiropoulos, 德国 Giorgio Deli & Rainer Valentin, 意大利 介绍种植治疗已经逐渐成为一种牙列缺损的可靠的修复方式 种植手术的并发症不多, 但也确实偶有发生 尤其是涉及到天然牙和种植体联合支持修复的时候, 如果一颗或者多颗天然牙需要拔除, 通常情况下就需要更换一个全新的修复体 本文中, 我们报告了两例天然牙与种植体混合支持修复方式中基牙断裂的病例 同时我们也介绍了一种新的技术来代替断裂的基牙, 以使得旧义齿能得到重复利用 病例病例 1 患者是一名 6 2 岁的老年男性, 无吸烟史, 全身情况良好, 无长期服药史 患者 6 年前曾在笔者的诊室行种植治疗, 现在出现了并发症 患者下颌是烤瓷冠及种植桥修复 上颌通过天然牙及种植体联合支持式可摘局义齿修复, 利用套筒冠固位 ( 图 1a-d) 由于患者拒绝进行上颌窦提升术, 而剩余的骨量又不足以进行种植手术, 因此 #16 及 #26 处没有植入种植体 另外, 患者也不同意拔除 #13 和 #23 因此最终修复体只能通过四个种植体 (#14 #11 #21 #24; mm, RN, Straumann, Basel, Switzerland) 和两个天然牙 (#13 #23) 来支持 ;#15-16 及 #25-26 为游离臂 ( 图 2a-d) 在个性化 图 1a 图 1b 关于作者 Dr. Gregory-George Zafiropoulos Sternstr Düsseldorf Germany zafiropoulos@prof-zafiropoulos.de 图 1c 图 1d 图 1a-d:a) 右侧观, 没有修复体 ; b) 左侧观, 没有修复体 ;c) 前面观, 戴有修复体 ;d) 左侧观, 戴有修复体 7

11 图 2a 图 2b 图 2c 图 2d 图 a 图 b 图 a 图 b 图 a 图 b 图 c 图 6 图 7 图 8a 图 8b 图 2: 第一次治疗完成之后的修复体, 还没有发生车祸 ;a) 前面观 ; b) 口内观 ; c) 戴有基台的种植体,#13 和 #23 号牙有金合金内冠 ; d) 全景片 图 3a&b:a) 上颌印模 ; b) 灌制的模型 图 4a&b:a) 利用上颌修复体作为指导, 将模型上颌架 ; b) 临时局部固定义齿 图 5a-c:a) 手术导板 ; b) 确定长轴方向 ; c) 钻孔套管于手术导板中就位 图 6:#6 号牙位处植入种植体后的全景片 图 7: 手术导板中的印模杆 图 8a&b:a) 将种植体的位置转移到上了颌架的模型上 ;b) 模型上放入种植体替代体 8

12 图 9a 图 9b 图 10a 图 10b 图 10c 图 9a&b:a) 制作的个性化基台 ;b) 在基台上试戴修复体 图 10a-c:a&b) 将基台就位于植体 ;c)#13 号牙个性化基台就位后的全景片 的种植基台及天然牙 #13 #23 上制作套筒冠内冠 ( 图 2c) 电铸的纯金冠内冠厚度为 0.25mm(AGC Galvanogold,Wieland, Pforzheim, Germany), 并通过化学固化粘接剂固定 修复体的金属支架是由钛合金 (ZENOTEC Ti Disc; Wieland) 切割而成, 然后覆盖有微陶瓷复合树脂材料 (Ceramage, SHOFU, Ratingen, Germany) 我们对患者进行了为期三个月的种植体维护 在进行种植和修复治疗后的六年里, 患者一直定期进行回访 #13 在一场车祸中断裂 患者坚持继续使用旧义齿, 并且拒绝任何新的修复方式 因此我们开始计划在 #13 处植入一个种植体 我们拔除了劈裂的牙齿 #13 将上颌义齿戴入, 并用自凝丙烯酸树脂 (patternresin; GC, Alsip, USA) 记录了正中牙合关系 戴着义齿取上颌印模, 并将上颌印模与上颌义齿一并取出 ( 图 3a) 从而制作出准确的基牙模型 ( 图 3b) 将模型置于牙合架上, 以获取正确的合关系 ( 图 4a) 扫描上颌模型, 然后用彩色的甲基丙烯酸聚酯 (PMMA; Zenotec; Wieland,Pforzheim, Germany) 制作了一个临时固定局部义齿 (#14-#24,#15 和 #25 为悬臂 ) 并且用临时粘接材 图 11a 图 11b 图 11a&b: 义齿就位 ; a) 近观 ; b) 前面观 9

13 图 12 图 1a 图 1b 图 1a 图 1b 图 1 图 12: 完成了牙周 - 种植 - 修复治疗之后的片子 图 13a&b:a)#15 号牙种植体植入的导板 ; b) 植入种植体之后的 X 片 图 14a&b:#15 个性化金合金基台就位 ; a)x 线片 ; b) 临床观 图 15: 完成治疗后的 X 线片 10

14 图 16: 临床观 图 16 料粘接在上颌的基牙上 ((TempBond, Kerr Co., Orange, USA; 图 4b) 另外我们用透明 PMMA 材料制作了余留基台和基牙支持式手术导板 (Zenotec;Wieland, Pforzheim, Germany, 图 5a) 用牙科平行测量仪确定了#13 种植体的轴向位置 ( 图 5b) 并且在手术导板上安装了钻孔套管( 图 5c) 植入一个二段式的植体 ( mm, SB line; Dentegris, Duisburg, Germany), 扭矩为 35Ncm( 图 6) 种植手术后 3 个月, 将印模杆置入种植体, 把钻孔套管去除后将手术导板戴入患者口内 用树脂把印模杆固定在手术导板上 (pattern resin, GC, Alsip, USA; 图 7) 之后把种植体替代连接到印模杆上( 图 8a) 并用丙烯酸树脂固定在基牙模型内( 图 8b) 然后制作 #13 的个性化基台, 并使之与原 #13 的外冠适合 ( 图 9a 和 b), 固定入种植体内, 扭矩为 35Ncm( 图 10a-c) 最后将旧义齿重新戴入 ( 图 11a 和 b) 病例 2 患者 ( 男性 61 岁, 全身情况很好 ) 在 1998 年进行了义齿修复 下颌先进行了牙周治疗, 然后天然牙行冠修复 缺失牙行种植体修复 ( 图 12) 上颌的修复方式与病例 1 类似 : 以七个天然牙 (#14 #13-23) 和 3 个种植体 (#13 #24 #25; RN, 10 x 4.1 mm, Straumann,Basel, Switzerland) 为基牙, 制作套筒冠, 并进行套筒冠金瓷桥修复 由于患者不同意进行上颌窦提升术, 在 #16 及 #26 处没有植入种植体 #14 进行了根管治疗, 并作为右上区的最后一个基牙 ( 图 12) 进行义齿修复后第 13 年, 患者诉 #15 出现了根裂 将 #15 拔除, 并移除内层套筒冠, 外层冠用一种临时材料充填好 患者依然拒绝进行上颌窦提升术, 因此计划在 #15 处进行即刻种植 #15 的轴向位置确定 印模制作及种植体的植入等 操作与病例 1 所描述的类似 #15 处选择植入了一个短的植体 ((Endopore mm,sybron Implant Solutions, Bremen, Germany))( 图 13) 种植体植入 4 个月后, 制取印模, 制作金合金种植基台, 并重新制作了套筒冠内冠, 戴入后与先前的 #15 位置完全一样 ( 图 14 和 15) 在经过一段愈合期之后, 即在新的套筒内冠和种植基台粘固之后, 患者开始重新使用旧的套筒冠义齿 ( 图 16a-d) 讨论使用天然牙和种植体联合支持的义齿修复方式面临着基牙缺失的风险, 最终可能导致整个义齿都无法再继续使用 本报告证明了使用套筒冠作为附着体的修复方式在天然牙和种植体联合支持式修复病例中的远期成功率 由于有高的并发症发生风险, 天然牙和种植体联合支持基础上进行固定修复是不可取的 病例 1 中基牙缺失的原因是车祸外伤, 而并非是牙周感染或力学原因或骨缺失所导致 尽管如此, 最终的结果与其他很多文献中提到的因以上这些原因导致的基牙缺失是类似的 病例 2 中, 天然牙的缺失是由 #13 年来长期的负荷而引起 文献报道, 这种并发症 ( 即根折 ), 多发生于当做过牙髓治疗的牙被作为固定修复或套筒冠修复的基牙时 在本病例中, 如果当时把天然牙 #15 拔除, 并植入一个种植体来代替, 就能避免以上的并发症发生 在种植体和天然牙混合支持的全牙列修复病例中, 当出现天然基牙折断时, 无论是固定修复或者活动修复, 一般都需要重做修复体 这不仅会导致医患之间产生矛盾, 另外也会导致更高的治疗费用和更高的技术要求 在以上的病例汇报中, 我们用种植体代替损坏的基牙, 使得患者能继续使用之前的义齿 11

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16 CAD/CAM 制作钛固位杆修复萎缩 的上颌骨 Richard Marcelat, 法国 C AD/CAM 在种植修复体的制作中正变的越来越重要 数字化技术在制作上部结构的精确度上有很大的优势 考虑到上颌牙列缺失患者的牙槽骨通常吸收很严重, 还有生物力学和解剖结构方面的因素, 制作上颌种植体支持式全口覆盖义齿时需要更加精细的工艺 本文介绍了这种新数字化技术在利用可切削材料修复这类病例时的应用情况 病例描述这是一位 75 岁, 无吸烟史女性患者 ; 因患风湿性关节炎而服用甲氨蝶呤 7 年 患者上颌牙列缺失已经有 30 年 ; 下颌佩戴一副局部活动义齿, 上颌佩戴全口义齿 上颌全口义齿由于 有严重的骨吸收, 稳定性很差 患者的主要目的是希望能恢复功能, 恢复咀嚼舒适度 种植术前的处理利用 DentaScan(GE Healthcare) 软件对全景片进行分析, 评估剩余骨量是否足够进行种植修复 在本病例中, 检查结果显示上颌骨是严重萎缩的 ( 图 1 和 2) 因此在种植术前需要进行骨量重建 从腭侧入路进行了双侧的上颌窦底提升术 上颌窦底以下的空间都用异体骨组织 (maxgraft,botiss biomaterials) 混合血凝块充满 接着用一块胶原膜 (Bio-Gide,Geistlich) 和一块富血小板纤维蛋白膜覆盖异体骨 掏空上颌全口义齿组织面并定期用软树 图 1 关于作者 Richard Marcelat 博士拥有比利时列日大学和法国尼斯大学的种植学博士学位 他的联系方式是 richard.marcelat@orange.fr 图 2 图 1 和 2: 扫描显示上颌骨存在严重的骨吸收和萎缩 1

17 图 a 图 3a-c: 双侧上颌窦提升术后, 使用 SIMPLANT 软件进行种植治疗计划 的制定 图 b 图 c 脂进行重衬 种植计划本病例使用 SIMPLANT(DENTSPLY) 种植软件进行术前设计 使用旧义齿制作的放射学引导, 可以让我们确定种植体的正确位置与方向, 帮助我们选择出最合适大小型号的种植体与基台 还能帮助我们最大程度的利用患者目前剩余的骨量 ( 图 3a-c) 反应后的第 45 天开始进行种植计划的制定 上颌窦底提升术后 6 个月, 在影像学指导下将 7 个 Axiom PX 种植体植入上颌骨 这个病例中我们选用了自攻性植体, 它具有反向锥度颈部 锥形, 双螺旋的设计 ( 图 4a); 能获得出色的初期稳定性, 这些植体在植入过程中能使松质骨区域的骨组织进一步压紧 另外, 这些植体通过 BCP(biphasic calcium phosphate) 喷砂处理后的表面结构, 在骨结合的早期阶段具有引导骨分化的潜能 种植手术为了检测移植区的机械力抗性, 用 G. Scortecci 和 C. Misch 介绍的方法使用骨刀 (Osteotensor) 对上颌窦底充填物进行了成骨刺激 这种骨膜内的刺激也能活化细胞 这种评估种植位点骨质量的技术简单而且损伤小, 并且在整形外科手术中已经应用了十来年 我们在检测到良好的成骨刺激 修复阶段种植术后的第四个月, 我们开始准备进行最后的修复 ( 图 4b) 对种植体进行叩诊及影像学检查 然后将基台拧入, 扭矩为 25Ncm 接下来, 制作个别托盘, 并用聚醚印膜材 (Impregum, 3M ESPE) 制取印模 通常情况下我们会选用 pick-up 印模, 但由于患者张口度的关系, 这项技术并不能应 图 4a:Axiom PX 种植体 图 4b: 颌面观, 显示多单位的基台和它 1 们上面的保护帽 图 a 图 b

18 图 a 图 b 图 6 图 7 图 5a 和 b: 主模型与硅胶牙龈 图 6: 石膏导板来验证种植体的位置 图 7: 加工所技师所做的蜡型 用于此病例 在技工室制作了带有基台替代体和硅胶人工牙龈的工作模型 ( 图 5a 和 b), 并于患者口内用导板 ( 非膨胀性的石膏制作 ) 检测模型的精准度 为了保证模型的完美精确度, 这一步骤是必不可少的 ( 图 6) 将旧义齿在锥形基台帽上重衬, 然后将上下颌关系转移到合架上 用 Amann Girrbach 面弓记录瞳孔间连线 然后在一个热固化基托上进行试排牙, 进行美观 上下颌关系及咬合关系的检测 这个修复体也能反应出患者关于美观方面的要求 技工室先制作一个义齿下部结构的树脂模型 ( 图 7), 也就是固位杆的模型, 并用螺丝固定在基台上 然后将工作模型和蜡型一并送至 Simeda (Anthogyr) 制作中心 制作中心 对工作模型进行了扫描, 并设计了义齿的各个组成部分 ( 图 8a 和 b) 然后将虚拟模型作成 3-D PDF 文件展示出来 ( 图 9a 和 b), 进行确认 最终用一个五轴的 CNC 车床 ( 图 10), 使用钛合金材料, 切削完成固位杆 钛合金是牙科中最轻的金属材料, 要比半贵金属合金轻四倍, 具有极好的生物相容性和良好的机械性能 钛的化学性能十分活泼, 当暴露于空气中时, 其表面会形成一层致密的保护层, 使其具有极强的抗腐蚀性 钛在口腔种植学中还有很多的优势 口腔材料的密度大小是至关重要的, 尤其是上颌义齿, 其重量的大小是修复成败的一个关键因素 几天之后, 将固位杆试戴入患者口内 结果非常合适, 并且精确被动固位 ( 图 11a-d) 其精确性能达到 10μ 以内 然 图 8a:Simeda 扫描机 图 8b: 正在扫描 图 8a 图 8b 1

19 图 9a 图 9 a - b : 三维 CAD 模型 图 10: 正在铣削制作 图 9b 图 10 后我们将这个下部结构再送回给技工室, 技工根据之前试排牙结果, 使用用硅橡胶制作导板, 完成在钛固位杆上部的修复结构 这个义齿主要由两大部分构成 : 固定多单位基台上的固位杆 ; 可摘的套筒冠部分 : 靠摩擦力固位在固位杆上 ( 图 12a-c) 由于 7 颗种植体分散分布, 覆盖了整个牙弓, 这样腭部就不再需要基托覆盖, 从而增加了患者的舒适度 我们在固定杆上增加了 4 个 CEKA 附着体, 这样就进一步加强了义齿的稳定性 (ALPHADENT; 图 13) 对上颌萎缩或有磨牙症的患者来说, 固位杆可摘义齿可 图 11a 图 11b 图 11c 图 11d 图 11a-b:Simeda 机器铣削完成的钛杆 图 11c: 钛杆口内就位 图 11d:X 片显示钛杆口内就位良好密合 16

20 图 12a 图 12b 图 12c 图 12a-c: 固位杆上的套筒冠义齿 以成为一个很好的选择 ; 因为它能有效的修复缺失的组织, 增加美观性, 并能达到更好的稳定性 所以有时我们将这种方法划分到可摘桥一类 然而与桥体不一样的是这种义齿有足够的弹性, 足以抵抗高强度的机械压力 讨论利用传统的铸造技术制作种植体支持式义齿的下部结构依然很困难 达到义齿被动就位的难度与义齿下部结构的体积及种植体数量成正比 尽管现在铸造技术有了很大进步, 但对于大体积的支架结构, 为了达到良好的被动就位, 依然经常需要再进行焊接来补偿铸造中的尺寸变化 高度精确的被动就位对种植体周的骨生理学及义齿的长期稳定性是非常重要的 由于 CAD/CAM 能达到极高的精确性, 它能成为促进义齿制作工艺技术进步的重要工具 这种义齿的设计是基于模型上扫描数据而制作的 3-D 图像来制造的 CAD 软件能根据不同的材料选择义齿制作设计 由于 CAD 技术能简化制作过程, 它能保证材料在制作过程中不变形, 保证金属亚结构的同质性和密度的均匀性 总结现在技工室的扫描仪能使模型 蜡型数字化 与传统工序相比,CAD/CAM 技术能提供无与伦比的工作质量, 高精确性及可重复性 它肯定是制作种植支持式修复体的最好的技术 这项技术能提高义齿下部结构的被动就位性并且有助于技工的工作 良好的被动就位性是义齿能得到长期稳定性的保障 此外, 制作中心能利用此技术加工生物相容性好的材料例如钛合金及氧化锆 这些 CAD/CAM 技术已经在我们的牙科技工室建立起来, 并对我们的日常临床工作做出了很大贡献, 而且我们相信它很快就会全面应用于临床 图 13: 使用 CEKA 附着体提供额外的 固位力 17

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22 慢性龋坏病变患者的彻底口腔重建 Ara Nazarian, 美国 种植技术发展以前, 当人们长在时间的忽略口腔健康时, 诸如 龋齿 牙周炎等口腔问题就会发展到 令患者绝望的地步 如果患者就诊时 有广泛的龋齿并且牙列无法修复时, 医师只能拔除患者的牙齿, 并进行全 口义齿修复 作为一种只能恢复基本 的牙齿生理功能的修复方法, 很多患 者都会感觉到不舒服 不稳定 传统 全口义齿在口内没有固位装置, 不可 避免的会有固位不良 稳定性差的缺 点, 进而会影响患者的讲话和咀嚼功 能 这些原因同时又会加剧牙齿缺失 或拔除后牙槽嵴吸收的情况 种植义 齿经过了几十年的不断改进, 其设 计 修复材料以及数字化的发展均使得患者可以享受到更优良的义齿 种植义齿模仿了牙根, 可以为全口义齿提供良好的固位, 使得其相较于传统全口义齿在舒适度 功能 患者生活质量改善等方面有了明显的提高 另外, 骨结合的种植体可以减缓牙槽骨吸收 这意味着种植义齿不仅可以提供类似于天然牙列的美学效果, 又可以帮助患者保护缺牙区牙槽嵴, 并且支撑口腔和面部软组织 这会对患者自信心的建立 心理健康的维护和社会交际产生巨大的积极影响 因此, 现在即使是最严重的牙齿问题也可以通过种植治疗解决 如果 Ara Nazarian 图 1a 图 1b 关于作者 Ara Nazarian DICOI ( 口腔种植学专家认证国际大会 ) 187 East Big Beaver Road Troy, Michigan 808, USA drnazarian@premierdentalcenter.com 图 1a-c: 前面观, 上颌牙与下颌牙的咬合 面观, 都显示患者术前牙齿已经无 法进行常规修复 图 1c 19

23 图 2 图 3 图 4a 图 4b 图 5a 图 5b 图 2: 影像学检查进一步确认了患者广泛的龋坏等牙体病变, 部分牙还存在根尖周病变,X 片上在根尖可以看到透射影 注意下颌牙还存在着的牙周病变 图 3: 拔除患者的牙齿后, 制作即刻义齿 这样患者在愈合过程中也能够有一定的功能与美观 图 4a-b: 上颌与下颌的咬合面观, 显示组织愈合良好 图 5a-b: 使用数字化设计手术导板, 并进行 3D 打印制作, 确保种植体位置符合治疗计划 患者的牙已经无法保留, 就可以拔除后植入种植体, 并模拟天然牙列的形态和功能进行全牙列修复体修复 医师应该向所有符合种植适应征的患者提供种植治疗方案以供选择, 即使有些患者起初对治疗质量的要求并不是很高 此外, 应该在修复前告知所有患者种植义齿相对于传统全口义齿的优缺点以及义齿对生活的改变 以下要展示一例病例, 该患者患有严重的多发龋并进行了全口修复 这个看似很难完成的病例, 其治疗计划的制定根据经典的种植体植入原则 现代修复材料的优良性能 精确的数字化诊断以及 CAD/CAM 制作美学修复体来完成 这个病例说明了即使是最糟糕的牙列情况, 种植治疗技术也可以为患者提供长期的良好的修复体, 其不仅恢复了患者的牙齿, 更能够恢复患者的软 硬组织 自尊和生活质量 病例报告患者为 36 岁男性, 患有广泛的严重龋齿以及局限性牙周炎 ( 图 1a-c) 患者不仅 20 余年没有进行过齿科检查, 并且曾因冰毒成瘾, 引起了他严重的磨牙症, 使得他的牙齿磨损明显 多年来对口腔健康的忽视以及不良的机能习惯使得患 者患有无法治愈的牙齿缺损 ( 图 2) 而且, 患者还伴有明显的软组织萎缩和骨吸收 尽管患者对寻求医治充满了焦虑不安, 但疼痛和不适最终迫使他采取行动 患者曾经在一个诊所寻求治疗, 那里的医师可以通过尽量少的复诊次数以提供一些基本的治疗 在患者来我这里之后, 最初羞于自己的口腔状况的他最终鼓起勇气, 进行了口腔健康状况的评估 治疗的最终目标是为他提供最好的修复, 恢复患者的微笑 口腔形态和功能 基于患者的情况, 我们没有直接告知患者其治疗的最佳标准, 而是向患者解释了他天然牙无法保存的事实, 并向他提出了各种治疗方案供他选择, 包括全口义齿和种植固定全牙列修复体 我们向患者展示了类似病例的治疗前后对比照片来帮助他进行修复方法的选择 患者选择了种植体支持固定全口修复体 治疗计划如下 : 拔除患者无法修复的牙齿, 上下牙弓各种植 8 颗种植体, 包括 Inclusive 定制钛基台和 BioTemps 修复体 (Glidewell Europe GmbH; Frankfurt/Main, Germany), 还有最终的固定烤瓷修复体 最新进展的牙科数字化治疗方法的运用可以获得最大的种植体植入和修复体制作的精准度 20

24 图 6 图 7 图 8a 图 8b 图 9 图 10a 图 10b 图 11 图 12 图 13 图 6: 手术导板口内就位, 使用固定针和位置指示来确保导板位置正确无误 图 7: 手术导板控制着种植窝的预备位置 图 8a-b: 上颌与下颌咬合面观, 显示术后 4 个月, 种植体周围组织愈合良好 图 9: 种植体印模帽就位 图 10a-b: 使用闭孔式托盘取印模, 送至加工所灌制工作模型 图 11: 取之前所做即刻义齿的印模还有咬合记录, 用来指导最终修复体的制作 图 12: 加工所中制作蜡堤, 用来确定上下颌关系 图 13: 蜡堤在口内就位, 记录下上下颌位置关系 21

25 图 14a 图 14b 图 15 图 16 图 17 图 14a-b: 加工所使用数字化方法制作的个性化基台 图 15: 制作诊断蜡型, 帮助完成全口重建 图 16: 制作完成 BioTemp 修复体, 颌架上确认咬合关系正确 图 17: 使用丙烯酸树脂块来辅助将个性化基台放置于口内 因为患者年龄相对年轻, 而且患有紧咬牙的不良习惯, 我们计划在上下牙弓各植入 8 颗种植体以尽量增大咬合负载的分布, 保护牙槽嵴, 延长修复体使用寿命 由于患者上下颌骨牙槽嵴的吸收, 需要为患者进行骨移植手术 使用个性化基台改善修复体位置以获得最佳的美学效果 尽管现在 BruxZir 氧化锆全牙列种植修复体 (Glidewell Europe GmbH; Frankfurt/Main, Germany) 已经是一种完美的长期耐用的修复体, 然而在病例治疗时这种产品还不可用 因此, 为了避免树脂的染色 磨损和折断等问题, 这例病例选择了烤瓷修复体 烤瓷修复体包括分层的粉色牙龈瓷来重建患者的天然牙龈轮廓 向患者告知治疗相关, 并且获得患者的知情同意 第一阶段的治疗开始, 使用拔牙钳 (Golden Dental Solutions Inc.; Detroit, USA) 尽量少损伤地拔除患者余留患牙, 只拔除牙齿而不损伤牙周骨组织 拔牙窝填入骨移植材料以保护拔牙窝并重建上下颌牙槽嵴理想的种植位点 提前为患者取印模制作即刻义齿 ( 图 3) 在大约五个月的愈合期后, 患者复诊进行锥形束计算机断层扫描 (CBCT) 检查 此时患者无牙颌牙弓上的软 组织非常健康 ( 图 4a&b) CBCT 检查显示骨移植手术成功的增加了骨组织, 以利于种植手术的进行 在 Dr. Carl Misch 指导下, 根据 CBCT 的数据进行虚拟手术计划设计, 寻找上下无牙颌牙弓骨量最大的 最合适的 8 个种植体植入位点 制作手术导板以保证种植体植入时的位置精准 ( 图 5a&b) 接下来, 试戴手术导板, 可以顺利就位并且密合性良好 用外科指示钉将手术导板固定以保证导板完全的 安全的就位 ( 图 6) 利用组织穿孔的方法来得到种植位点, 这种无翻瓣的手术方法可以使牙龈组织创伤降到最低 通过手术导板金属孔将钻针钻入骨组织, 根据数字化治疗计划严格地控制钻入深度和方向 ( 图 7) 将 8 个 BioHorizons Laser-Lok (BioHorizons; Birmingham, USA) 种植体分别植入上下牙弓的牙槽嵴, 其中上 下最远端的 2 个使用 5.7mm, 其余位点使用 4.5mm 种植体 放入愈合基台后, 将患者的临时义齿进行软衬, 并可以在伤口愈合和种植体形成骨结合期间继续作为过渡修复体使用 在手术后四个月, 患者进行复诊并制取印模 取下 22

26 图 18a 图 18b 图 19 图 20 图 21 图 18a-b:Biotemp 修复体口内试戴, 密合性良好 图 19: 进一步评价 Biotemp 修复体的咬合, 功能, 还有美观性 图 20: 依据最终的 Biotemp 修复体, 在主模型上制作最终的烤瓷修复体 图 21: 最后的全景片显示种植体理想的位置与方向 愈合基台, 暴露种植体位点周围的组织 ( 图 8a&b) 将转移杆安置于种植体上, 以便获取印模 ( 图 9) 使用 Take 1 Adcanced 乙烯基聚硅氧烷材料 (Kerr Corp; Orange,USA, 图 10a&b) 制作上下颌弓个别托盘制取印模 并在此次复诊时利用即刻义齿制作热成型印模和咬合记录, 以便为技工室提供烤瓷修复体设计的参考 ( 图 11) 技工室用患者的无牙颌牙弓印模灌制工作模型, 并制作咬合蜡堤 ( 图 12) 将蜡堤戴入患者口内并用临时螺钉固定, 确定颌位关系 ( 图 13) 制取时要注意患者因为口内牙齿的严重磨损, 其真实的垂直距离已经不复存在 在牙尖交错位时测量患者鼻到颏部的距离后, 告知技工室将患者的咬合打开 2mm 接下来, 技工室在数字化扫描工作模型上用 CAD 软件设计两个牙弓的 Inclusive 钛个性化基台 (Glidewell Europe GmbH; Frankfurt/Main, Germany) 将 CAD/CAM 制作的个性化基台在工作模型上试戴以检查其密合性以及能否用于最终修复体的制作 ( 图 14a&b) 技工室根据颌位关系记录和患者即刻义齿印模来制作诊断蜡型, 以便于初步设计烤瓷冠桥修复体 ( 图 15) 在初步设计完成后, 用聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) 制作 BioTemps 修复体, 这种材料即易于在试戴时调改, 其耐用度又适于做临时修复体 ( 图 16) 将工作模型与个性化基台和 BioTemps 临时修复体一起交于患者进行评估 在接下来的复诊中, 用技工室提供的树脂转移夹具将个性化钛基台转移至患者口内 ( 图 17) 个性化基台有着良好的密合度, 用适当扭矩固定基台, 并建立理想的软组织边缘和支持 影像学检查确定基台完全就位, 并覆盖螺丝孔 接下来, 试戴 BioTemps 修复体, 顺利就位且密合度良好 ( 图 18a&b) 用临时粘接剂将临时修复体粘接到基台上, 并评估患者的语音 美学 咬合和功能 ( 图 19) 对 BioTemps 修复体进行微调, 患者戴用 BioTemps 临时修复体四周 这个试用阶段可以使患者在最终烤瓷冠修复前确定是否对义齿设计的外观 舒适度和功能满意 当患者认可后, 用藻酸盐制取 BioTemps 修复体的印模 灌制最终确定的 BioTemps 修复体模型, 根据模型确定最终修复体的设计 2

27 图 22a 图 22b 图 22c 图 23 图 22a-c: 前面观, 上颌与下颌的咬合面观, 显示种植体与固定烤瓷桥所达到的良好美学效果 病人的牙列和软组织都得到了重建 图 23: 为患者提供了一副夜间佩戴的牙合垫, 来避免磨牙症造成的损害 在最终个性化基台上制取冠桥印模, 并送到技工室灌制制作烤瓷冠桥修复体用的工作模型 将最终烤瓷修复体的牙龈区标注在 BioTemps 修复体的模型上, 将该病例最终的调整完成的模型送回技工室 在铸造金属桥基底上进行分层堆塑完成最终烤瓷修复体 根据 BioTemps 修复体模型上的指示标记完成粉色瓷的堆塑形成牙龈区域, 按照 Dr.Misch 的 FP3( 固定修复 -3) 修复体设计原则完成软组织部分的修复 因为最终修复体是在最终冠桥印模上设计完成, 保证了其与患者个性化基台的精准适合性 ( 图 20) 最后一次就诊, 烤瓷冠桥修复体完美的转移到患者的个性化基台上 进行曲面断层片检查以确定修复体完全就位 ( 图 21) 患者在进行了六周的临时 BioTemps 修复体的戴用后, 得到了非常舒适 美观 功能良好的最终修复体 ( 图 22a-c) 最终修复体重建了患者的牙齿 牙龈更重建了患 者的自信心以及生活质量, 患者对治疗结果非常满意 为了缓解患者的不良咬牙习惯对义齿的影响, 我们为患者制作了一个夜间保护垫 ( 图 23) 结论种植治疗的可控性和修复材料的适应性使得临床医师可以为患者多年的牙齿磨损和不良维护所造成的最糟糕的口腔情况提供彻底的修复治疗 这不仅恢复了患者的口腔功能, 更因通过恢复患者的面部美观重建了患者的良好情绪和社交生活 无论患者的情况如何或他们最终将会接受哪种治疗方法, 都应该将这种可以改变生活的固定全口种植修复方案告知所有忍受着无法治愈的糟糕牙列的患者 随着种植治疗精度提高 成本降低 修复体适应征愈加广泛, 将有越来越多的患者可以接受到更高质量的治疗 2

28 2

29 Kiddy correct 齐德儿童早期 干预治疗混合齿列 Narrow type 矫治器的设计 张文柱, 中国台湾 病例为 7 岁半小女孩, 上颌前该突, 前牙深覆颌深覆盖, 为二类 咬合关系,, 面中巧突, 前牙轻度拥 挤, 上颌尖牙 第一双尖牙 第二双尖 牙均为乳牙, 下颌第一双尖牙 第二双 尖牙均为乳牙, 下颌前牙高, 后牙低 导入 kiddy correct 齐德早期干预系 统, 结合病例分析, 共需要制作上颚 3 个矫正器, 下颚 2 个矫正器 决定先解决小朋友牙列不齐和面中巧突的问题, 至于深覆颌深覆盖和后牙咬合问题, 待这阶段矫正完成后再进行第二阶段功能性矫正 一 原病例模型 ( 图 1-10) 张文柱 关于作者 Taiwan ADT 牙体技术学会第二 三届理事长 台中市牙体技术师公会理事长 ( 第一 二届 ) 敏惠医事专科学校牙技科矫正科教师中国医药大学牙医系 儿童牙科技术课老师 前中台科技大学牙技系矫正科教师 JC 朱比特隐形矫正首席技术长 齐德儿童预防矫正创办人 美国 AAFO 功能性矫正学会会员 大台中杂志创办人 中华牙技期刊创刊人 2016 Taiwan ADT 学术大会执行长 图 1: 上颌两颗切牙前突, 呈现尖凸内八状 图 2 : 左侧观咬合, 上颌发育不全, 上下颌后牙尖对尖咬合 26

30 图 3: 右侧观咬合, 上颌发育不全, 上下颌后牙尖对尖咬合 图 4: 上颌前牙轻度拥挤, 腭侧发育不全, 呈 Narrow 型 图 5: 下颌前牙轻度拥挤, 切牙稍微扭转 图 6: 上下颌石膏模型 图 7: 图制作前, 检查模型, 勾掉多余的气泡 27

31 图 8: 观察深覆颌 深覆盖 的程度 图 9: 左侧咬合观 图 10: 右侧咬合观 28

32 图 11: 由于该患者因发育不良造成牙弓狭窄, 为 Narrow 面型, 面中翘突, 所以我们设置螺旋扩弓, 同时设置弹线, 通过扩弓, 改变其牙弓大小, 扩弓得到间隙后通过操作弹线, 排齐前牙, 同时, 面中巧突的问题也会得到一定的改善 图 12: 下颌设计方式与上颌相同, 设置螺旋 弹线, 螺旋扩 大牙弓, 弹线排齐前牙, 第一第二双尖牙设置球钩, 增 强其固位力 二 该病例设计 ( 图 11-15) 三 病例分析该病例为二类咬合关系, 前牙深覆颌深覆盖, 并伴有前牙轻度拥挤, 面中巧突, 医生要求改善前牙前突, 改善深覆颌深覆盖以及后牙咬合关系, 我们结合病例分析, 决定在这一阶段中先解决牙列不齐和牙弓狭窄的问题, 所以我们制作了这一套螺旋扩弓矫治器, 通过上下扩弓, 改变牙弓大小, 排齐前牙, 改善面中巧突的问题, 若医生操作正确, 患者配合, 坚持每天配戴, 一两个月即可得到明显的效果 解决牙列不齐的问题之后, 再进行第二阶段矫正, 第二阶段矫正主要是解决其牙颌骨问题, 所以需要重新咬蜡确定其咬合关系, 使其恢复到一类咬合, 改善其深覆颌深覆盖的问题 该病例中, 由于其咬合关系为二类, 下颌前牙高于后牙, 较适宜做功能型矫正器, 比如 Activator Bionator Twin-block 以及简易功能型矫正器斜面咬合导板等, 该类功能型矫正器都可以使下颌向前生长, 改善前牙前突, 升高咬合, 使上下颌后牙之间产生一定的垂直高度, 抑制前牙过高生长的同时可以诱导后牙垂直生产, 从而改善深覆颌深覆盖的问题 但该患者年龄较小, 所以我们可选择制作简易型的功能型矫正器, 矫正器小巧些, 戴在口内无太大异物感, 稍微舒适些, 比较容易让小朋友接受, 也能让小朋友配合坚持每天佩戴, 从而可以很快的达到理想的效果 图 13: 设计唇弓线, 增强固位, 同时能够辅助医生更好的调节弹线 图 14: 按照设计图弯线, 弯线不应干扰到咬合, 弹线上方铺一层薄薄的蜡片 29

33 图 15: 滴完树脂放入锅中冷却凝结后取出, 打磨抛光打亮后即可完成 图 17:9 个月的治疗, 乳牙有部分更换,13 明显突向颊侧 图 16: 弹线可自由活动调节, 医生可用钳子从背后调节弹线 ( 备注 : 制作螺旋扩弓矫正器, 建议是上下颌同时制作, 这样咬合关系才不会混乱, 如果只制作单边, 会造成上下颌牙弓大小不一, 咬合混乱的问题 ) 图 18:Kiddy correct 齐德早期干预系统, 更换第二个矫治器 0

34 图 19: 装戴第二个矫治器, 上颚口内照,13.14 明显空间不足, 必 须增加上颚的空间 图 20: 经过 1 年 8 个月 Kiddy correct 系统的矫治, 小患者已达到极 佳的状况 图 21: 上颚口内照 图 22: 下颚口内照 四 矫治器的操作该螺旋扩弓矫治器为慢速扩弓, 会配有钥匙, 五至六天或一周调一次为最佳, 每调一次为 1/4mm, 扩弓的时候需要同时操作弹线, 边扩边调, 弹线正面有基托覆盖, 主要是为了稳住弹线, 所以医生操作的时候无需将覆盖在弹线上方的基托修掉, 弹线背后是无基托的, 医生可用钳子自由操作 ( 图 16-24) 供转载 本篇稿件由大台中牙技期刊提 图 23: 面型 : 尖嘴型 图 24: 面型 : 嘴型明显改变 1

35 产品资讯 2

36 解剖复杂性的管理与颌弓对称性 的改善 Ian Lane, 英国 接下来的病例展示中, 我将带领在读者一步一步地回顾一个极富挑 战性的病例的治疗过程, 包括按照 Allon-4 概念进行的下颌修复 病例展示该病例为 6 4 岁女性患者, 由于渐行性的牙缺失导致牙弓不对称, 需要对此进行治疗 患者有高血压但得到了有效控制, 无重大既往病史 她已配戴多年的局部钴铬合金支架活动义齿, 并且在牙冠或桥缺失时局部加人工牙 患者上下颌骨吸收严重, 在下颌进行了即刻短牙弓义齿修复 由于患者存在渐行性的牙缺失, 我考虑用 All-on-4 的治疗理念 (Nobel Biocare) 处理该案例 对于该病例的三维诊断以及治疗计划的设计, 我们使用了 NobelClinician Software 这个软件 (Nobel Biocare) 由于该病例呈现出显著的牙弓非对称性, 故需要阶段性的治疗以便能够很好地管控该病例治疗计划的复杂性 我在 Queensway 口腔诊所的同事 图 1a 图 1b 图 1c 图 1a-c: 全景片 : 术前 (a); 植入 ( 部分 ) 植体术后 (b); 完成最终修复 (c) 关于作者 Ian Lane 医生英国 Queensway 口腔诊所的管理合作伙伴 图 2a 图 2b 图 2a,b: 不可或缺的设计工具 :NobelClinician 的截屏显示了这个病例中的一些设计图片 右侧颏孔处的长神经襻被发现, 所以在设计中可以针对性的避开这里

37 图 图 图 图 6a 图 6b 图 6c 图 3: 术前口内情况 : 进行性的牙齿丧失以及修复区域牙弓明显的不对称 图 4: 牙弓明显不对称 : 牙槽嵴软硬组织的修整是病例设计的基本组成部分, 从而可以改善牙弓形态进行排牙 图 5: 严重萎缩的上颌 : 左侧上颌有长达 30 年的时间处于无牙状态, 此区域的牙槽嵴严重萎缩 图 6a-c: 三个方向展示最终修复 : 左侧 (a), 正面 (b), 右侧 (c) 为了获得正确的排牙, 我们只能转移临时义齿的形态以及相应的不对称设计, 以获得更好的美观性 ( 口腔与颌面外科咨询医师 Rob Banks, Queensway 实验室管理伙伴 Richard Elliot, 以及口腔修复经理 John Blenkey) 和我共同设定了修复计划, 实施 All-on-4 种植手术, 即刻临时修复以及相应的技工室的工作 该病例的成果得益于使用了 NobelClinician 3-D 修复导向的治疗方案计划软件, 这也体现了治疗前细致规划的重要性 完整的 3-D 治疗方案设计通过在线协作工具 NobelConnect 进行无缝衔接 NobelProcera 架起了种植手术医生 修复医生以及修复技师之间的桥梁, 使得不翻瓣的手术方案 ( 能够让患者感受到关爱优先的氛围 ) 成为可能 Banks 医生在英国 Billingham 的诊所实施了下颌的 Allon-4 种植手术并为患者配戴了固定的丙烯酸树脂临时修复体, 让患者在手术当天即恢复咀嚼功能 上颌的治疗则安排在六个月之后进行, 以便让种植体稳固并在严重萎缩的牙槽 骨内愈合 在这六个月内, 我们采取了分阶段植入种植体的方法 得益于 3-D 诊断技术的特点, 采用该方法在骨量允许部位植入种植体能够避免上颌窦提升或者额外的植骨 上颌结节翼突区及前牙区的种植体置入都在制作即刻临时修复体之前进行 之所以采用这种谨慎的方法是由于患者的颌骨条件很差 在配戴了一段时间临时修复体以及矫正不对称的牙弓之后, 我们小心谨慎地设计了最终的修复方案 这归功于我们从 John Kois, 一位卓越的修复医生及学者那里学习到如何设计复杂的咬合方案及如何管理面部对称性的技术 编者注 : 更多 All-on-4 治疗概念相关的信息, 请访问 All-on-4 治疗概念是 Nobel Biocare 的注册商标 图 7: 患者对于口腔功能得以恢复感到非常满意, 尽管整个病 例治疗过程很复杂

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39 伊格尔氏综合征 Enrique González Garcia, 墨西哥 摘要伊格尔氏综合征, 又称茎突过长综合征 主要表现为茎突过长或茎突舌骨韧带钙化干扰临近解剖结构, 导致颈部 咽喉部疼痛以及面痛或耳痛等一系列与口腔颌面无关的复杂症状 这些复杂的症状导致诊断复杂化 因为经常被一些其他的情况混淆, 很容易出现不同的诊断 下面这篇文章描述了一位患有伊格尔氏综合征的患者, 出现不同的临床症状, 也提示了 CBCT 在区别诊断中的必要性 前言口咽痛的诊断非常复杂, 这是由口咽区域解剖结构的复杂性所决定的 伊格尔氏综合征是 1937 年 Watt W. Eagle 首次用来描述一位扁桃体切除后颈部及咽部疼痛,X 线上茎突明显过长的患者 表 1: 根据各项研究表明茎突的结果有所 不同 研究人员 茎突长度 Moffat cm Kaufman < 3 cm Correl et al. < 2.5 cm Linderman 2 3 cm Langlais et al. < 2.5 cm Monsour & Young < 4 cm Montalbetti et al. < 2.5 cm 从表 1 中可以看出不同的研究显示茎突的结果有所不同 但大多数研究认为茎突长度在 cm 之间 将近 4% 人口茎突过长, 而其中只有 10.3% 表现出症状, 女性中发病比率更高约 (1:3), 且 40 岁后发生率明显增高 病因学病因学上, 患者被分为扁桃体切 6 关于作者 Enrique González Garcia 口腔正畸学医生, 国内和国际讲师, 教科书 "Tomografía Cone Beam D. Atlas de aplicaciones clínicas primeray segunda edición" 作者 联系方式 San Francisco México, DF Mexico 图 1a 图 1b

40 图 2a 图 2b 图 2c 图 除和没有切除扁桃体但有相似症状的两大类 还存在其他理论, 以下是一些有意义的理论 : 先天性因素 : 连接颞骨结构的软骨的存在后天创伤因素 : 茎突舌骨韧带部分或完全钙化解剖因素 : 骨化理论与下颌骨生长发育有关 第一咽弓 放射到上述结构的疼痛 手感觉障碍, 上述地方出现幻觉疼痛, 眩晕, 颈动脉痛, 耳鸣, 语言障碍, 张口受限, 味觉改变, 甚至有报道称患者会发生流涎 大部分的症状在一般的生理运动中出现, 如咀嚼, 咬物, 说话, 张嘴, 打哈欠, 咳嗽, 转头 与第二咽弓非常接近, 加上起始于下颌骨簿弱地方的茎突舌 骨韧带的功能刺激, 从而产生这种结构骨化 病理生理学像之前提到的, 大部分患者是没有症状的, 茎突的大小和症状之间没有直接的联系, 症状呈中度或重度, 取决于其适应能力及其临近周围组织 以下是最重要的临近组织 : 近中 : 颈内动脉, 颈内静脉, 舌咽神经, 舌下神经, 迷走神经侧方 : 颈外动脉后方 : 面神经和舌咽神经症状取决于与茎突接触的组织 : 一般描述的症状有颈部疼痛及异物感, 咽痛, 吞咽困难, 耳痛, 颞下颌关节痛和 诊断诊断主要根据临床症状及免疫分析, 由于症状的不同, 可能出现一系列不同的诊断 如下 : 颞下颌关节紊乱 咽喉感觉迟钝 慢性扁桃体炎 - 咽炎 舌骨粘液囊炎 碟腭神经节刺激综合征 欧内斯特综合征 假性茎突舌骨综合征 舌咽神经痛 三叉神经痛 偏头痛 7

41 蝶腭神经痛 颈椎关节炎 颞下颌关节炎 阻生齿 耳炎 唾液腺功能紊乱 肿瘤 影像学诊断 随着诊断技术的发展和进步 以 度夹角, 经颅侧位延长到颈部拍片, 甚至全 图 a 景片用来评估茎突的长度 然而, 当要测量 茎突长度时, 所有的技术都会有放大或失 真的情况, 不能达到 100% 精确度 正因为 此, 现在研究都采用 CBCT, 更少的辐射, 更加精确, 使用的软件也更优越, 更精准 治疗最初的治疗是采取药物或局部糖皮质激素治疗, 可以有效的减轻疼痛 但是药物治疗失败, 就需要采取手术进行切除 临床病例 图 b 一位 50 岁女性患者前来咨询, 称已看过 几个专家 已经做了一些放射学检查, 其中 最重要的是头颅侧位片 经头颅前后位片和头部 CT 扫描, 排除血管病变, 肿瘤出血或解剖变异 之前她看过的医生有开业牙医 耳鼻喉医生 颌面外科和神经外科医生 这个患者的症状包括颈部 颊部, 颞下颌关节和背上部疼痛 还伴随有耳鸣和听力丧失, 经常头晕, 体位变换时症状加重, 特别是在走路和头部转动时 还会偶尔恶心 她首先接受了药物治疗, 抗炎药, 肌肉放松药和耳道冲洗 不幸的是没有明显的效果 基于这些上述症状, 我们做了 CBCT, 图 c CT 和三维重建 影像显示茎突明显过长 8

42 图 a 图 b 为了确定精确的长度, 我们测量了双侧茎突的长度, 右侧是 51.32mm, 左侧是 48.35mm 确定了茎突的精确长度, 加上这些严重的症状, 咨询了颌面外科医生之后, 我们采取了手术切除茎突 我们打印了一个立体三维模型, 这样可以更好的确认茎突大小 形状和方向 介于茎突的形状和方向及其周边解剖组织的风险考虑, 手术选择了口外进入 术后做了 CT 扫描评估手术结果 做了茎突部分切除后, 患者很快康复 术后一个月, 症 状基本消除 图 6 图 7b 图 7a 图 7c 9

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44 产品资讯 使用一种新型复合树脂进行前牙 直接修复 微创方式获得逼真的美学效果 Ali H. Ozoglu, 土耳其 于创新的牙科复合树脂的开由发, 数十年来修复牙齿的可能 性不断提高 过去, 牙医必须依赖间 接贴面来获得高度美观效果, 而现在 先进产品的出现为许多病例提供了另 一种适当的选择 复合树脂近年来发 生了相当大的变化 由于牙医与患者 对这些材料的新兴需求, 牙科研究团 体和业界做出了回应, 如今的复合树脂被认为是目前最先进的技术 使用现代材料比如 IPS Empress Direct(Ivoclar Vivadent), 前牙修复体可以有效分层, 获得高度美观的效果, 几乎无法与天然牙体组织区分开来 因此, 牙医可以获益于复合树脂的操作便利性, 而不需要为了美观做 图 1: 由于根管治疗造成牙齿 #22 变色的最初情况 Ali H. Ozoglu 关于作者 Ali H. Ozoglu 来自土耳其亚达那的牙科医生联系方式 : aliozoglu@yahoo.com 图 2: 微创预备 牙齿 #22 1

45 产品资讯 图 3: 预备后的牙齿表面用白色 IPS Empress Direct 覆盖 图 4: 牙齿一层被 IPS Empress Direct A2 牙本质色完全覆盖 出任何妥协 在我们看来,IPS Empress Direct 是同类树脂中最好的材料, 可以满足非常高的美观需求 由于这种材料的逼真透明度 荧光效果和乳光效果, 使我们能够用一种有效的方式来制作栩栩如生的修复体 通常, 前牙复合树脂中的填料比通用树脂中的更重要 一种复合树脂必须满足多种特殊物理性质要求, 如体积收缩率 表面硬度 挠曲强度 抛光性能和耐磨度 此外还必须考虑光学特性 IPS Empress Direct 满足所有这些专业要求 复合树脂中的单体决定了材料的反应性 强度 收缩率和操作性 单体基质加入填料则决定了材料的耐磨度 强度 抛光性 表面光亮度 X 线阻射和透明度 粗钡玻璃填料赋予牙本质色高强度, 而精细钡玻璃填料则保证了牙釉质色的优秀抛光性 高光泽度和耐磨度 这个复合树脂系统包含 32 种颜色和 5 种不同的透明度 其荧光性 透明度和乳光性等属性对修复体的美学表现起着决定性作用 IPS Empress Direct 从特殊色素中获得逼真的荧光效果, 得益于其成分的非凡光学特性 牙本质色比牙釉质色表现出更高的乳光效果和色彩饱和度 因此, 美 学效果从修复体内部得到增强 牙釉质色的通透度使牙本质材料可以如同天然牙体结构般反光 另外, 透明乳光色赋予修复体一种逼真的乳光效果 在反射光中表现为微蓝色, 在透射光中表现为红橙色, 这符合天然牙体组织的表现 然而, 仅有理想的物理和光学特性并不足以保证美学效果 对于那些想要无可挑剔地进行修复体分层和塑形 以及忠实地再现牙齿的颜色和光学特性的牙医, 技巧和专业知识是必需的 为此, 复合树脂应该便于操作 IPS Empress Direct 就是按照一种直观方式来应用 病例研究一位 28 岁患者被转诊到我们诊所 他不满意左上侧切牙的颜色和位置 ( 图 1) 检查发现牙齿#22 已做根管治疗, 这就解释了变色的原因 现存复合树脂修复体的颜色明显偏离天然牙体组织 此外, 牙齿 #22 的位置导致牙列的总体外观欠佳 它有些腭侧倾斜, 因此看起来比邻牙小 图 5: 内部颜色处理 : 切端使用蓝色 IPS Empress Direct, 牙颈部 使用蜜黄色 IPS Empress Direct, 以匹配邻牙 图 6: 用一个 OptraSculp Pad 工具 ( 泡沫树脂塑型工具 ) 对复合 树脂塑形 2

46 产品资讯 图 7: 最终成形和聚合后 图 8: 修复体完成 抛光后 很多 患者希望一次就诊就能获得美观的结果 这正是 IPS Empress Direct 的理想适应症 我们建议患者考虑接受牙齿的直接复合树脂修复 这种类型的修复可以做到微创预备以及单次就诊完成 患者接受了提议, 于是我们开始按照改良贴面要求预备牙齿 #22, 去除所有的变色牙体组织 过程中, 尽可能少地研磨健康牙体组织 基于微创标准, 原有的复合树脂修复体并未完全去除 ( 图 2) 牙齿经过处理后涂布了粘结剂 然后, 用白色 IPS Empress Direct 将变色牙本质隐藏起来 材料被放到牙上而修复体并不会完全不透明 ( 图 3) 因此牙齿表面被 IPS Empress Direct A2 牙本质色完全覆盖 ( 图 4) 为了使牙齿切端更逼真, 我们按层放置 IPS Empress Direct A2 牙釉质色, 并模仿邻牙的釉质区域 由于相对较高的通透度, 天然切牙会在切端呈现出数个暗区 这些区域用蓝色 IPS Empress Direct 来模仿 由于釉质层较薄, 天然牙颈部会有微黄色调 使用蜜黄色 IPS Empress Direct 在牙齿 #22 再现了这种特征 ( 图 5) 釉质层由 IPS Empress Direct A2 釉质色来完成 此层的塑形使用了叫做 OptraSculp Pad(Ivoclar Vivadent, 图 6 和 7) 的独创外形修整工具 这 种工具用来形成修复体的最终外形 它的泡沫垫附件使复合树脂可以迅速塑形而不会粘连器械 这种器械成为我们日常工作中不可或缺的工具 最后放置一层薄薄的透明乳光色 IPS Empress Direct, 并再次用 OptraSculp Pad 塑形 透明乳光色材料使我们可以模仿牙齿表面的天然光学特性 随后, 根据厂商建议对修复体进行聚合固化 多余的材料用修整器和细粒度金刚砂车针去除 检查修复体的咬合与功能 然后用硅胶抛光头和抛光碟进行几个简单步骤的抛光获得高度光亮的表面 患者对于他前牙新的外观非常激动 ( 图 8) 牙齿#22 的外形和颜色和谐地融入其他牙齿 修复体的光学特性堪比天然牙列 治疗后 2 个月, 患者回到诊所做定期复查 这次, 修复体的综合表现优秀, 它的颜色与外形达到了我们的预期 ( 图 9 和 10) 结论 IPS Empress Direct 是一种用于直接修复的纳米复合树脂 其特点是逼真的透明度 荧光性和乳光性 前牙美学修复体可以在很短时间内用这种材料熟练地制作出来 当条件合适, 这种材料足以替代技工所加工的瓷贴面 图 9: 治疗后 2 个月 效果稳定 图 10: 治疗后 2 个月检查功能状态

47 病例展示 gide 国际种植牙临床大师证书课程学员病例展示 前牙美学区种植一例 孙佰军 & 雨萍 & 艾特, 哈尔滨 患者资料患者 : 卢某, 男,47 岁, 主诉 :#22 五年前外伤松动后拔除 5 个月来诊 查体 :#22 牙齿缺失, 口腔卫生差, 牙周状况一般, 咬合稳定 CT 示 :#22 缺失处牙槽骨存在垂直加水平骨吸收 有吸烟史, 一天一包烟 否认全身系统性疾病, 无药物过敏史 体检报告正常 初诊口内照片 治疗过程 1 术前口内资料保存: 上下颌模型 口内照片 2 全口洁治, 口腔卫生宣教指导 3 #22 种植体植入同期 GBR 植骨, 六个月后修复 术前 CT 手术过程 保留龈乳头双侧垂直松弛切口翻瓣可见骨质吸收确定缺损的量确定植入深度确定三维方向激活皮质骨 植入 THOMMEN 水平向缺骨 Bio-oss 与自体血混合植入骨粉垂直向 水平向 Bio-Gide 膜覆盖双层膜覆盖植入量对关瓣的难度减张缝合

48 病例展示 两周后拆线 术前 术后局部的 X 线片 术后六个月二期手术 修复后 CT 个性化基台制作 全瓷冠修复 这是一例前牙美学区的种植病例, 患者因外伤后引发的慢性炎症最终导致牙齿缺失伴组织缺损 GBR 是我们在 gide 学习中遇见最多的术式, 免去第二创口复杂的自体骨移植, 同时获得一样的预后 临床可操作性强, 尤其适合私营门诊开展, 使手术风险降低! 该病例骨缺损较多软组织缺损较少, 故我们选择了保留龈乳头的切口 植骨方面因考虑患者时间和吸烟等问题, 选择 GBR 同期植入植体潜入式缝合 患者因工作原因六个月后复诊, 种植区软组织愈合良好, 二期手术上愈合基台两周后取印模修制作复体, 个性化基台加全瓷冠修复粘接固定, 定期复查

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