Microsoft PowerPoint - Side effect of anti-TB drugs for R.ppt

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft PowerPoint - Side effect of anti-TB drugs for R.ppt"

侑成
7 years ago
Views:

1 The Adverse Reaction of Anti-TB Agents 結核藥物副作用洪崇仁結核藥物副作用結核藥物副作用無法獲得妥善處理是病人不能按規服藥的主要原因之ㄧ尤其新病人初次接受結核藥物, 診療醫師如對其副作用掉以輕心或草率處理, 往往會使病人對治療失去信心斷續用藥, 導致續發性抗藥性菌株的產生, 後果非常嚴重病人抱怨的副作用, 無論如何微不足道對身體無傷 ; 無論多麼千奇百怪匪夷所思, 只要足以影響病人服藥意願, 診療醫師即應認真面對發生副作用, 一定要依程序處理, 不要堅持現有處方, 也不要勉強用不安全的藥物組合! First-line anti-tb drugs: Isoniazid (INH), Ethambutol (EMB), Rifampicin (RMP), Pyrazinamide (PZA), Streptomycin (SM). Second-line anti-tb drugs: Kanamycin, Fluoroquinolone, Cycloserine (CS), prothionamide(tbn), p-aminosalicylic acid(pas). Adverse effect of anti-tb drugs INH: Hepatitis Peripheral neurotoxicity CNS effect Lupus like syndrome Hypersensitivity reactions 肝炎約 10-20% 的病人血中轉胺酶 (transaminase) 值會暫時輕微升高, 多發生於用藥後十週內, 但也可能在治療中任何期間出現, 通常不需停藥即會恢復正常嚴重肝炎發生率約 %, 多出現在投藥後三個月內, 發生率和年齡有關 : 35 歲以下約為 0.3% 歲 1.2% 歲 2.3%, 通常停藥後即可恢復正常 1

2 周邊神經炎 6% when INH was given with other agents, not including RMP 7% when combined with RMP Fatal hepatitis: a large survey estimated the rate of fatal hepatitis to be 0.023%, but more recent studies suggest the rate is substantially lower 最常見的症狀為對稱性肢端麻木或刺痛感發生率與劑量有關, 在每日 5 mg/kg 的劑量時並不常見因 INH 會與 pyridoxal phosphate 競爭 apotryptophanase, 高劑量使用可能引起 pyridoxine 缺乏一般不建議常規使用 pyridoxine (Vitamin B6) DM, CRI, 孕婦 or 授乳癲癇, 酗酒, HIV(+), 已有末稍神經炎或營養不良之患者最好同時投予 pyridoxine INH induced side 其他較不常見的神經毒性包括痙攣毒性腦病變視神經炎及萎縮過敏性反應如發熱皮疹 Stevens- Johnson syndrome 溶血性貧血血管炎白血球偏低, 及消化道反應等類狼瘡症候群 Lupus-like syndrome: approximately 20% of patients receiving INH developed anti-nuclear nuclear antibodies. Less than 1% developed clinical lupus erythematosis. Adverse effect of anti-tb drugs RMP: Orange discoloration of body fluids Hepatotoxicity Cutaneous reactions Gastrointestinal reactions Flulike syndrome Severe immunologic reactions RMP 及其代謝產物呈橘紅色, 服用 RMP 時排尿眼淚咳痰均會變成橘紅色 ( 第一次開藥時主動說明 ) 藥物排泄, 對身體沒有傷害但必須說明去除疑慮藥物交互作用 :RMP 會加速肝臟對藥物的代謝, 同時服用其他經肝代謝的藥物時, 如口服避孕藥,RMP 會降低避孕藥的效果, 故服用 RMP 期間應改用其他避孕方法同時服用 coumadin 類抗凝血劑口服糖尿病藥副腎皮質賀爾蒙毛地黃製劑,RMP 亦會減弱其作用 2

3 RMP induced hepatitis Hepatitis occurred 0.6%. Hepatitis is more common (2.7%)when the drug is given in combination with INH. RMP induced GI upset Nausea, anorexia, abdominal pain The incidence is variable, but symptoms are rarely severe enough to necessitate discontinuation of the drug. May add drug such as Primperan to relieve the symptom. 腹瀉如症狀嚴重, 應立即停用 RMP RMP induced flulike syndrome This may occur in %. 0.7%. Symptoms are more likely to occur with intermittent administration of a higher dose. 類感冒症候群 ( 第一次開藥時主動說明 ) 通常繼續服藥將緩解亦可將服藥時間調整至睡前 RMP induced cutaneous reactions Pruritis with or without rash may occur in as many as 6% of patients but is generally self-limited limited. More severe, true hypersensitivity reactions are uncommon, occurred in %. 0.3%. RMP induced severe immunologic reactions In addition to cutaneous reactions and flulike syndrome, other reactions thought to be immune mediated include the following: thrombocytopenia, hemolytic anemia, acute renal failure, and thrombotic thrombocytopenic purpura. These reactions are rare, each occurring in less than 0.1%. RMP 血小板寡少 ( 在使用劑量 10 mg/kg 時極少見 ) 極少數個案服用 RMP 會造成血小板寡少紫斑, 溶血性貧血甚至急性腎衰竭除肝功能外亦應常規追蹤 CBC 及腎功能, 如發生上述情形, 應立即停用 RMP 血小板寡少 3

4 Adverse effects of anti-tb drugs Ethambutol: Retrobulbar neuritis Peripheral neuritis Cutaneous reactions 眼球後視神經炎 (retrobulbar neuritis):emb 最常見的副作用, 腎衰竭的病人較易發生與劑量有關, 每日劑量小於 15 mg/kg 時, 其發生率小於 1% 症狀包括視力模糊中央盲點 (central scotoma) 及紅綠色盲, 可能發生於一側亦可能發生於雙側一旦發現視力減退, 若立即停藥, 可恢復視力, 故應預囑患者一旦發現視力有任何改變, 須立即告知其主治醫師 EMB should not be used in children. EMB induced cutaneous reactions Skin reactions requiring discontinuation of the drug occur in % 0.7% of patients. Adverse effects of anti-tb drugs Pyrazinamide (PZA) Hepatotoxicity GI symptoms Nongouty polyarthralgia Acute gouty arthritis Asymptomatic hyperuricemia Dermatitis PZA induced GI symptoms 肝毒性, 發生率約為 2-20%, 在高劑量 (3 gm/day) 較常發生使用劑量小於 25 mg/kg, 發生率低於 5% 與 INH 及 RMP 同時使用會增加肝毒性的機會 Mild anorexia and nausea are common at standard doses. Vomiting and severe nausea are rare except at high doses. PZA 會干擾尿酸代謝而導致高尿酸血症, 血清尿酸濃度小於 13 mg/dl 時, 通常不需要藥物治療偶爾合併關節痛, 以水楊酸劑 (salicylates) 即可緩解, 急性痛風則較為少見皮疹 4

5 PZA induced nongouty polyarthralgia Polyarthralgias may occur in up to 40% of patients receiving daily doses of PZA. The pain usually responds to NSAID. Discontinued of PZA if severe arthralgia. PZA induced hyperuricemia Asymptomatic hyperuricemia: : This is an expected effect of the drug and is generally without adverse consequence. May add Urinorm if higher level of uric acid. 高血尿酸症極常見, 但因 PZA 使用時間不長, 如無痛風症狀或無過去痛風史, 血清尿酸濃度小於 13,, 可不必治療, 嚴密監控即可 PZA induced gout Acute gouty arthritis: Acute gout is rare except in patients with preexisting gout, generally a contraindication to the use of the drug. Discontinuation of PZA, and treatment as acute gouty arthritis. 痛風如發生痛風症狀, 依痛風治療原則處理, 如仍無法控制症狀, 應停 PZA Streptomycin (Aminoglycoside( Aminoglycoside) induced side effect Ototoxicity Neurotoxicity Nephrotoxicity 常見的副作用為耳毒性暈眩或聽力障礙腎毒性偶亦發生, 對腎功能障礙或同時使用其他腎毒性藥物之患者, 會增加其腎毒性的機會耳毒性或腎毒性較易發生在高齡病人, 且與累積劑量及最高血中藥物濃度有關 The risk is increased with age or concomitant use of loop-inhibiting diuretics (Lasix( Lasix). 用藥前最好先檢查一下聽力與平衡功能, 除非不得已, 累積劑量最好不超過 120 gm 5

6 SM induced neurotoxicity SM commonly causes circumoral parasthesias immediately after injection. Discontinued SM if persistent dizziness. Second-line anti-tb drugs: Kanamycin, Fluoroquinolone, Cycloserine (CS), prothionamide(tbn), p-aminosalicylic acid(pas). rifabutin 副作用 : 與 RMP 類似, 常見的副作用有皮疹 / 搔癢腸胃不適關節痛肝毒性及低白血球症 (2%) 等高劑量 RBT 或與 Clarithromycin fluconazole 或 protease inhibitors 併用時, 易造成單側或雙側眼葡萄膜炎 (uveitis, 8%), 若立即停藥, 可緩解此藥不建議兒童及孕婦使用 Levofloxacin/Moxifloxacin 副作用 : 腸胃不適全身倦怠頭痛頭暈, 失眠過敏性反應皮膚炎皮膚搔癢光照敏感 (phototoxicity) 心律不整 (QT interval prolongation) 等 Kanamycin(KM)/Amikacin(AM) 副作用 : 注射部位常有吸收不全或注射處長久有結節疼痛的反應第八對顱神經損害在使用 KM 或 AM 時要注意有無頭暈耳嗚及聽力下降等症狀, 有這些症狀出現時應立即停藥否則引起持久性頭暈而影響正常活動甚至引起聽力下降而變成不可逆性耳聾兒童使用 KM 或 AM 時尤應注意聽力有無改變腎臟損害 TBN 胃腸道不良反應, 如不能忍受, 可酌情給予減量或暫時停止使用, 待症狀消失後繼續使用, 若合用制酸劑可減輕症狀約有 20%~30% 的病人可能出現肝功能障礙, 引起氨基轉氨酶升高, 並可發生黃疸, 故用藥期間應定期檢查肝功能與 PAS 合用時可能併發甲狀腺腫 (goitre) 或低甲狀腺血症 (hypothyroidism) 中樞抑制精神紊亂精神抑鬱幻覺眩暈驚厥感覺異常視神經炎和嗅覺障礙低血糖低甲狀腺血症和酒精樣精神毒性體位性低血壓脫髮陽萎甲狀腺腫黃疸關節痛等肝功能不全和糖尿病病人慎用 6

7 肝毒性 (0.3%) PAS PAS 對胃腸道反應較大, 可加服少量制酸劑, 腸溶片也可減輕胃腸道不適偶見結晶尿蛋白尿大劑量可抑制凝血酶原的合成與 prothionamide (TBN) 合用時, 可能併發甲狀腺腫 (goitre) 或低甲狀腺血症 (hypothyroidism), 有時會出現粘液性水腫 (myxoedma) 偶有過敏性皮膚炎藥物熱關節痛等副作用 Cycloserine(CS) 副作用 : 每日服用大於 500 mg 時容易出現副作用主要為中樞神經系統毒性 ( 頭昏嗜睡記憶力減退陣發性驚厥反射亢進誘發癲癇意識模糊精神失常甚至有自殺行為 ),, 精神病者忌用皮疹發熱白血球減少等胃腸道不適結核藥物副作用以明確條列方式詢問副作用避免開放式的吃藥有哪裏不舒服嗎? 食慾不振 ; 噁心嘔吐 ; 眼白變黃 ; 視力模糊 ; 紅綠燈分不清楚 ; 胃部不適 ; 腹瀉 ; 容易疲倦 ; 皮膚癢皮膚起疹 ; 皮膚出現出血斑 / 出血點 ; 關節痛 ; 手腳麻木 ; 以上均無結核藥物副作用處理原則以下副作用可考慮嚴密觀察即可, 不必停藥無症狀 AST/ALT ALT 5 倍以內的輕度上昇, 或血球輕微減少輕微的皮膚搔癢初用藥時的全身倦怠 (flu( flu-like like syndrome), 可予心理支持, 或改睡前服藥血清尿酸濃度在 13 mg/dl 以下時, 請病人多喝水, 暫不停藥, 也不用降尿酸藥物結核藥物副作用處理原則以下副作用可考慮症狀治療緩解, 暫不停藥病人發生腸胃不適症狀, 可將藥物改飯後服用, 或併用 primperan 緩解 ( 較不建議使用制酸劑 ) 輕度皮膚搔癢, 可開立長效抗組織胺緩解輕度痛風關節酸痛, 先以短暫非類固醇抗發炎 (NSAID) 藥物症狀處理使用 isoniazid 病人的末梢神經麻木, 可以 pyridoxine 緩解結核藥物副作用處理原則以下副作用應即停止用藥 : 有肝炎症狀 AST/ALT 3 倍以上的上昇, 或無肝炎症狀 AST/ALT 5 倍以上的上昇嚴重之貧血血小板下降泛血球寡少症, 及急性腎功能受損紫斑嚴重無法緩解之痛風症狀或血清尿酸值高於 13mg/dL 無法改善或高血清尿酸症併急性腎功能惡化嚴重無法緩解之皮疹搔癢或併發 Steven-Johnson syndrome 視力模糊其他任何導致病人無法規則服藥的副作用或不適反應 7

8 共通性副作用胃部不適二線藥最為嚴重結核藥物偶會引起胃部不適 (TBN/PAS( 特別容易 ) 併用制酸劑 /Primperan 或改飯後 / 睡前服用第一線藥物所引發的胃部不適, 通常併用制酸劑或加用 Primperan 類止吐劑, 症狀即可獲得改善如果確定是 RMP 所引起, 可以將 RMP 改為飯後服用試藥程序 (Titration) 如上述方法無效, 可先停藥, 改善後, 再逐一緩慢自低劑量加藥但至少 TBN 250mg bid PAS 1.5gm qid 試藥程序肝炎可能造成肝毒性的第一線抗結核藥物有 INH RIF PZA, 若處理不當, 可危及病人的生命 AST/ALT Bili T/D 上昇, 疾病嚴重度變異性大變異性大年紀愈大的患者, 愈容易見到肝炎的產生絕大多數病例停藥後肝功能可自行恢復若出現倦怠無力黃疸, 伴隨厭食噁心嘔吐發燒腹痛肝腫大或尿液呈深茶色等臨床表現時, 應高度懷疑發生肝毒性臨床上要區分是藥物引起的反應, 還是其他原因如病毒感染酒精性肝炎肝硬化或結核菌感染之肝炎有時很困難症狀輕微的病人, 只出現短暫肝功能異常的現象, 不需要停藥若發現病人肝功能 (ALT, AST) 高於正常的五倍 (>200 U/L), 或肝功能 (ALT, AST) 高於正常的三倍且出現胃口變差黃疸肝腫大等徵候時, 必須立即停藥 INH RMP PZA( TBN/PAS 機率較低 ) 都可能造成肝炎, 一旦發生, 必須試藥, 才能斷定是哪一種藥物引起治療改為併用 SM EMB 或 quinolone 等兩種以上抗結核藥物, 肝功能恢復後, 依 INH RMP PZA 順序, 再重新進行小量漸進式給藥試驗, 仍有成功的機會試藥程序 (Challenge) : 建議先停所有可能藥物, 俟肝功能回復正常 ( 或原點 ), 再逐一緩慢加藥再逐一緩慢加藥確定引起肝炎的藥物, 應停止不用不建議併用保肝片 8

9 THE CHALLENGE METHOD 結核病人於治療中如發生嚴重副作用時, 除非該副作用非常明確是由某一特定結核藥物所致 ( 如視力模糊之於 EMB 高血清尿酸之於 PZA), 可以直接停止該藥不然建議先停止所有可能造成此副作用之結核藥物, 俟副作用消失後, 以逐一緩慢嘗試用藥方式找出導致此副作用之藥物 Reintroduction Without liver disease : AST < 2 ULN With liver disease : return to baseline Recommendation from ATS, CDC Initial phase Continuation phase RIF INH PZA 1 week 1 week RIF+INH+EMB RIF+INH 2 mons 7 mons Recommendation from BTS INH Initial: 50mg/d 2-3days 300 mg / d 2-3days RIF Initial: 75mg/d 2-3days 450 mg (<50 kg) or 600 mg (>50 kg) 2-3days PZA Initial: 250mg/d 2-3days 1 g / d 1.5 g (<50 kg) or 2 g (>50 kg) If PZA is the offending drug RIF+INH 9 mons + Supplemented by EMB 1.MMWR 2003 June 2. Thorax 2000;55: 皮膚過敏嚴重度變異性大從最輕微的搔抓到最嚴重的 Steven Johnson Syndrome( 機率極低 ) 都有可能所有的結核藥物都可能須經臨床試藥的程序, 才能斷定是哪一種藥物引起輕症的處理抗組織胺外用類固醇藥膏處理, 但必須提醒病患抗組織胺的相關副作用試藥程序 (Challenge) 建議先停所有可能藥物, 俟皮膚狀況回復正常 ( 或原點 ), 再逐一緩慢加藥試藥程序過敏反應 (Hypersensitivity) 過敏反應常發生在服藥第一個月內, 但有時則在數月後才出現病人對藥物過敏可能只對單一藥物, 有時也會同時對多種藥物過敏常見的過敏反應有發熱發疹及騷癢較少見的反應有淋巴腺腫大肝脾腫大黃疸等一旦發生這些徵候, 若未能即早發現或被忽略則有可能發生更嚴重的併發症, 如腦病變或骨髓抑制作用其他較罕見的併發症如剝落性皮膚炎 (exfoliative dermatitis), 或嚴重的黏膜病變如 Stevens- Johnson syndrome 等藥物的副作用, 也與過敏反應有關由於許多藥物皆可引發類似的過敏反應, 只從臨床症狀很難確定是那一種藥物所造成唯一的辦法是先停藥, 若症狀在二十四小時內消退, 應開始進行藥物減敏試驗 (desensitization) 即從過敏反應機率最少的藥物開始 ( 通常由 INH 與 RMP 開始試驗 ), 使用小量 ( 試驗量, test dose) 給藥, 觀察是否會誘發相同的過敏反應, 通常發生於用藥後二至三小時, 再進一步研判是那一種或幾種藥物引發的過敏反應 9

10 為節省時間, 減敏療法應每十二小時投藥一次減敏治療過程較長的時候, 最好併用至少二種無副作用的藥物 ( 或二線藥 ), 以避免導致產生抗藥菌只有在出現較嚴重的過敏反應時, 才可考慮使用類固醇 ( 如口服 prednisolone 15 mg, 每天三次 ), 使治療得以繼續進行通常在四至六週內逐漸停用類固醇藥物副作用皮膚症狀肝炎胃腸症狀週邊神經病變關節病變腎病變血液病變視力異常聽覺前庭功能異常結核藥物常見之副作用臨床表徵搔癢皮疹皮膚潮紅發燒胃口變差噁心嘔吐黃疸胃口變差噁心嘔吐上腹部痛麻木針刺感燒灼痛或手足軟弱無力痛風關節炎 SLE 樣病血尿高尿素血症變白血球偏低血小板低視力模糊紅綠色盲聽力變差暈眩耳鳴常見藥物 RMP, PZA, INH, 較少見於 EMB, RBT INH, RMP, PZA, 較少見於 EMB, RBT RMP, PZA, RFB INH, EMB PZA, INH RMP, SM, KM, Capreomycin INH, RMP, PZA, EMB, RBT EMB SM, KM, Capreomycin Thanks for your attention 10

Treatment for MDR-TB and XDR-TB

Treatment for MDR-TB and XDR-TB 結核病藥物副作用處理指引台北醫學大學市立萬芳醫院胸腔內科余明治醫師台灣結核病診治指引 ( 新病人的藥物選擇與治療時間 ) 優先處方 :INH + RMP + EMB + PZA 2 個月, 再 INH + RMP + EMB 4 個月其次處方 : INH + RMP + EMB 9 個月嚴重痛風病人, 或無法忍受 pyrazinamide 的病人尚未得知藥敏試驗結果,Ethambutol