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会沈
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1 Journal reading 2013 / 12 / 03 輔大 clerk 周麗萍 / VS 侯勝文 1 2 背景院外較難成功的使用 intravenous cannulation for opioid 需要一個安全有效非侵襲性簡單快速作用的止痛 Fentanyl 的 potency 是 morphine 的 50~100 倍研究目的探討於 out-of-hospital setting 時,intranasal fentanyl 的安全性以及止痛效果 3 4 Prospective Observational 2011/6/27~2013/6/2 Danish region of Zealand 研究對象 : 成人或大於 8 歲的小孩 with severe pain resulting from 排除條件 : 對 opiods 過敏有使用其他止痛劑 ( 如 :NO) GCS < 15 呼吸 < 10 次 / 分流鼻血鼻塞鼻受傷 5 6

Intranasal fentanyl 濃度 :either 50 μg (500 μg/ml) or 100 μg (1,000 μg/ml) fentanyl and has a dose volume

(526 人 ) 後, 若有需要再度給藥 10 分鐘後第二次給予 (333 人 ) 25 分鐘後第三次給予 (44 人 ) 研究安全性 :by 副作用的發生 Intranasal fentanyl 副作用約

dose:114 μg ) (range:50~300 μg) 9 10 (36 人 ) (9+1+4 人 ) (GCS 降至 14) (Fracture, dislocation, distortion,

2 Intranasal fentanyl 濃度 :either 50 μg (500 μg/ml) or 100 μg (1,000 μg/ml) fentanyl and has a dose volume of 0.1 ml 50 μg 用於 : 小於 18 歲或大於 65 歲有 COPD 被認為 generally weakened 或 malnourished 的人其他人使用 100 μg 第一次給藥 (526 人 ) 後, 若有需要再度給藥 10 分鐘後第二次給予 (333 人 ) 25 分鐘後第三次給予 (44 人 ) 研究安全性 :by 副作用的發生 Intranasal fentanyl 副作用約 3.3%~39%: 呼吸抑制低血壓 (MAP 下降 10 或 MAP 70mmHg) 頭暈 (dizziness) 疲倦噁心 GCS score 下降 7 8 (mean cumulative dose:114 μg ) (range:50~300 μg) 9 10 (36 人 ) (9+1+4 人 ) (GCS 降至 14) (Fracture, dislocation, distortion, contusion) 沒人有呼吸抑制 (<11 次 / 分 ) 沒人需要 opioid antagonists 止吐劑 mask ventilation 11 (cancer, headache, UTI, DVT) 12

結論 (COPD, general weakness, malnutrition) 只有 36 人 (4%) 出現副作用, 而且不是危害生命的副作用 ( 像是呼吸沒有小於 11 次 / 分 ) 79% 的人, 其疼痛下降 2 分 ( 達到 minimal clinically relevant difference) The out-of-hospital administration of

3 結論 (COPD, general weakness, malnutrition) 只有 36 人 (4%) 出現副作用, 而且不是危害生命的副作用 ( 像是呼吸沒有小於 11 次 / 分 ) 79% 的人, 其疼痛下降 2 分 ( 達到 minimal clinically relevant difference) The out-of-hospital administration of intranasal fentanyl in doses of 50 to 100 μg is safe and appears effective A retrospective before-and-after study by Fleischman et al and a retrospective comparative study by Middleton et al demonstrated mean reductions in numeric rating scale of 3.1 and 4.5, respectively Middleton et al 用較高劑量 (240 μg) 可能是 pain scale 降較多的因素兩研究皆指出 :apparently similar analgesic efficacy of intranasal fentanyl and intravenous morphine 15 此實驗缺少 placebo control 不知止痛效果有多少是 fentanyl 所貢獻 Kress et al:baseline numeric rating scale 為 μg intranasal fentanyl pain score 平均下降 2.74 使用 placebo pain score 平均下降 1.28 Portenoy et al 指出, 達到 clinically meaningful pain relief ( 下降 2 分 ) 的比率 intranasal fentanyl:51% of patients receiving placebo:32% of patients 16 背景 Contrast-induced nephropathy 約 2~21% Contrast-induced nephropathy 原因 : 顯影劑對 renal tubular cells 造成 cytotoxic effect 造成 vasoconstriction 接著 hypoxia Contrast-induced nephropathy 可能的危險因子 : Chronic kidney disease older age congestive heart failure anemia 17 18

4 研究目的對於 emergency CT, 研究 N-acetylcysteine 預防 contrast-induced nephropathy 的成效 intravenous N-acetylcysteine 加 saline solution 單獨使用 intravenous saline solution 19 randomized, double-blind, placebo-controlled 研究對象使用 emergency contrast-enhanced CT for 胸腹骨盆腔 18 歲願意在做 CT 的 48~72 小時後, 測 serum creatinine 有下列 1 或多項 contrast-induced nephropathy 的危險因子 preexisting renal dysfunction (Cr 1.4 mg/dl 或 egfr< 60 ml/minute per 1.73 m 2 ) DM 高血壓 ( 有藥物治療 ) coronary artery disease liver disease congestive heart failure 65 歲貧血 (hematocrit <30%) 使用腎毒性藥物 (cyclosporine A, aminoglycosides, amphotericin, 20 cisplatin, NSAID) 排除對象近期有在規律洗腎的末期腎病變患者懷孕對 N-acetylcysteine 過敏被認為 clinically unstable 先前有使用 N-acetylcysteine 治其他的病 treatment group 注射顯影劑前 30 分鐘, 給予泡於 500 ml normal saline 的 3 g N-acetylcystein 注射顯影劑後, 每小時繼續給予 200 mg 的 N- acetylcysteine, 至少 2 小時 ( 即為每小時給予 67 ml 的 3g N-acetylcysteine/1,000 ml normal saline) placebo group 注射顯影劑前 30 分鐘, 給予 500 ml normal saline 注射顯影劑後, 每小時繼續給予 67 ml normal primary outcome( 注射顯影劑 48~72 小時後 ) contrast-induced nephropathy 定義為 serum Cr 增加 0.5 mg/dl 或 25% Secondary outcomes( 電話問 :72 小時後 ) moderate renal injury (serum Cr 100% 增加 ) 或 severe renal failure 需要 renal replacement therapy (peritoneal 或 hemodialysis) saline ( 至少 2 小時 ) 23 24

5 Subanalysis-1: 假設 intravenous crystalloid 降低 contrastinduced nephropathy 的模式為 volumedependent fashion 紀錄 24 小時內給了多少 intravenous crystalloid Subanalysis-2 preexisting renal dysfunction 的人 (Cr 1.4 mg/dl 或 egfr< 60 ml/minute per 1.73 m 2 ) primary outcome contrast-induced nephropathy:26/357 (7.3%) N-acetylcysteine+saline:14/185 (7.6%) saline solution alone:12/172 (7.0%) Secondary outcomes 只有 1 位病患 ( 屬 N-acetylcysteine+saline 的組別 ) 出現 moderate kidney injury (scr 100% 增加 ) 沒有人後續需要 renal replacement therapy (Subanalysis-1) 19 / 147 (12.9%) (Subanalysis-1) 7 / 210 (3.3%) (Subanalysis-2) Preexisting renal dysfunction:not significantly associated with an increased risk of contrast-induced nephropathy 結論對於使用 contrasted CT 的急診病患, 此篇研究沒有找到 N-acetylcysteine + normal saline 可預防 contrast-induced nephropathy 的證據但此篇研究發現給予 fluid 的量較多, 能降低 contrast-induced nephropathy 的發生率 29 30

6 N-acetylcysteine was safe associated with a very low rate of adverse events that was similar to that of placebo 其他研究 contrast-induced nephropathy (0.45% saline 與 900 mg N-acetylcysteine): saline solution only:21% N-acetylcysteine + saline:5% P 值 < % saline solution 可能較能預防 contrastinduced nephropathy 實驗組與對照組的 baseline factors 中, 唯一 imbalance 的即為 congestive heart failure: treatment group 為 4%, control group 為 9% 可能造成治療差異, 例如 :congestive heart failure 的病人 less aggressive fluid resuscitation Comorbid 可能造成 contrast-induced nephropathy 較易發生 Thanks for your attention 33 34

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 863 曲妥珠单抗联合多西紫杉醇治疗 Her-2 阳性乳腺癌的临床研究 * 周永安, 刘训碧黄石市中心医院 ( 普爱院区 ) 乳腺肿瘤外科, 湖北黄石 435000 摘要 : 目的探析注射用曲