第三章 结核病的化学治疗

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1 第 三 章 结 核 病 的 化 学 治 疗 第 一 节 抗 结 核 药 品 的 种 类 剂 型 和 用 法 抗 结 核 药 品 的 传 统 分 类 : 分 为 一 线 抗 结 核 药 和 二 线 抗 结 核 药 异 烟 肼 (INH) 利 福 平 RFP) 吡 嗪 酰 胺 (PZA) 乙 胺 丁 醇 (EMB) 和 链 霉 素 (SM) 为 一 线 抗 结 核 药 品, 卡 那 霉 素 (Km) 阿 米 卡 星 (Am) 卷 曲 霉 素 (Cm) 莫 西 沙 星 (Mfx) 左 氧 氟 沙 星 (Lfx) 氧 氟 沙 星 (Ofx) 乙 硫 异 烟 胺 (Eto) 丙 硫 异 烟 胺 (Pto) 环 丝 氨 酸 (Cs) 特 立 齐 酮 (Trd) 对 氨 基 水 杨 酸 钠 (PAS) 等 为 二 线 抗 结 核 药 品 为 便 于 耐 药 结 核 病 的 治 疗 WHO 对 抗 结 核 药 品 又 重 新 进 行 了 分 组 这 种 分 组 法 是 根 据 疗 效 使 用 经 验 和 药 品 种 类 确 定 的 分 类, 它 对 治 疗 方 案 的 设 计 非 常 有 帮 助 不 同 药 品 分 组 见 下 表 表 3-1 抗 结 核 药 品 分 组 组 别 药 物 ( 缩 写 ) 品 第 1 组 : 一 线 口 服 抗 结 核 药 异 烟 肼 (H); 利 福 平 (R); 乙 胺 丁 醇 (E); 吡 嗪 酰 胺 (Z); 利 福 喷 汀 (Rft) a ; 利 福 布 汀 (Rfb) b 第 2 组 : 注 射 用 抗 结 核 药 品 卡 那 霉 素 (Km); 阿 米 卡 星 (Am); 卷 曲 霉 素 (Cm); 链 霉 素 (S) 第 3 组 : 氟 喹 诺 酮 类 药 品 莫 西 沙 星 (Mfx); 左 氧 氟 沙 星 (Lfx); 氧 氟 沙 星 (Ofx) 第 4 组 : 口 服 抑 菌 二 线 抗 结 核 药 品 乙 硫 异 烟 胺 (Eto); 丙 硫 异 烟 胺 (Pto); 环 丝 氨 酸 (Cs); 特 立 齐 酮 (Trd), 对 氨 基 水 杨 酸 钠 (Pas) 第 5 组 : 疗 效 和 安 全 性 证 据 不 充 分 的 抗 结 核 药 品 贝 达 喹 啉 (Bdq); 德 拉 马 尼 (Dlm); 氯 法 齐 明 (Cfz); 利 奈 唑 胺 (Lzd); 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 (Amx/Clv); 氨 硫 脲 (Thz); 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 (Ipm/Cln); 美 罗 培 南 (Mpm) 大 剂 量 异 烟 肼 (high-dose H) c ; 克 拉 霉 素 (Clr) 本 表 格 参 考 WHO 耐 药 结 核 病 规 划 管 理 指 南 及 我 国 耐 药 结 核 病 化 学 治 疗 指 南 a : 利 福 喷 汀 WHO 建 议 主 要 作 为 预 防 性 抗 结 核 治 疗 的 药 物 ; b : 利 福 布 汀 归 于 此 类 是 作 为 接 受 蛋 白 酶 抑 制 剂 HIV 感 染 者 使 用, 而 不 是 作 为 一 般 初 治 结 核 常 规 药 品 使 用 ; c : 大 剂 量 异 烟 肼 是 指 16~20mg kg -1 d -1

2 常 用 的 抗 结 核 药 物 1. 异 烟 肼 (Isoniazid, INH,H) 片 剂 注 射 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 对 结 核 分 枝 杆 菌 具 有 强 大 的 杀 菌 作 用, 是 全 效 杀 菌 药 对 非 结 核 分 枝 杆 菌 中 的 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 亦 有 制 菌 作 用 对 其 他 细 菌 病 毒 无 作 用 对 结 核 分 枝 杆 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC) 为 0.02~0.05μg /ml, 可 杀 灭 细 胞 内 或 细 胞 外 的 结 核 分 枝 杆 菌 但 单 独 应 用 数 周 后 便 可 导 致 自 然 耐 异 烟 肼 的 突 变 菌 生 长, 当 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 合 应 用, 可 使 耐 药 现 象 延 缓 出 现 异 烟 肼 的 作 用 机 制 未 明, 其 杀 菌 作 用 可 能 通 过 多 种 方 式 进 行 :(1) 阻 碍 结 核 分 枝 杆 菌 细 胞 壁 中 磷 酯 和 分 枝 菌 酸 的 合 成 致 细 胞 壁 通 透 性 增 加, 细 菌 失 去 抗 酸 性 而 死 亡 (2) 异 烟 肼 在 菌 体 内 被 氧 化 为 异 烟 酸, 而 取 代 烟 酰 胺, 形 成 烟 酰 胺 腺 核 苷 酸 (NAD) 的 同 系 物, 干 扰 酶 的 活 性, 使 之 失 去 递 氢 作 用, 结 果 氢 自 身 氧 化 成 过 氧 化 氢, 因 而 抑 制 结 核 分 枝 杆 菌 的 生 长 (3) 异 烟 肼 可 使 NAD 降 解 而 影 响 脱 氧 核 糖 核 酸 (DNA) 的 合 成 异 烟 肼 与 结 核 分 枝 杆 菌 的 某 些 酶 所 需 的 铜 离 子 结 合, 使 酶 失 去 活 性 而 发 挥 抗 菌 作 用 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 异 烟 肼 分 子 量 小, 口 服 后 几 乎 完 全 吸 收, 生 物 利 用 度 达 90% 口 服 300mg 的 剂 量,1~2 小 时 达 高 峰 浓 度,1~4 小 时 血 浓 度 0.6~3.4 μg /ml,6 小 时 后 下 降 致 0.2μg /ml,24 小 时 在 血 中 仍 可 测 到 分 布 容 积 (Vd) 为 (0.61±1.1)μg /ml, 蛋 白 结 合 率 0%~10%, 药 物 分 布 全 身 组 织 和 体 液, 可 透 过 血 脑 屏 障 进 入 蛛 网 膜 下 腔, 并 可 进 入 胸 膜 腔, 腹 膜 腔, 心 包 腔, 关 节 腔 等 在 正 常 脑 脊 液 中 的 浓 度 为 血 中 浓 度 的 20%, 在 患 结 核 性 脑 膜 炎 时 可 增 加 至 40%~ 60%, 并 可 进 入 干 酪 病 灶, 淋 巴 结 和 寒 性 脓 肿 中 服 药 后 24 小 时 口 服 量 的 50%~ 70% 从 尿 中 排 出,1% 由 粪 便 中 排 出 长 期 服 用 在 血 液 和 组 织 中 无 蓄 积 现 象, 尿 中 可 见 少 量 异 烟 肼 原 形 异 烟 肼 在 体 内 以 乙 酰 化 方 式 失 去 活 性, 乙 酰 化 的 速 度 受 基 因 控 制, 分 为 快 型, 慢 型 74.4% 的 中 国 人 和 大 部 分 亚 洲 人 是 快 乙 酰 化 型, 快 型 与 慢 型 的 半 衰 期 分 别 为 (1.1±0.1) 小 时,(3.1±1.1) 小 时 由 于 仅 在 每 周 1 次 用 药 时 能 出 现 快 乙 酰 化 型 失 活 快 疗 效 较 差 情 况 外, 每 周 2 次 以 上 用 药 其 快, 慢 型 疗 效 无 差 异 (3) 用 途 : 异 烟 肼 是 各 器 官 系 统, 各 类 型 结 核 病 和 结 核 病 预 防 治 疗 的 首 选 药 物, 适 用 于 初 治, 复 治 的 各 型 肺 结 核 病 以 及 不 耐 异 烟 肼 的 耐 药 肺 结 核 病, 各 种 肺 外 结 核 如 : 结 核 性 胸 膜 炎, 腹 膜 炎, 心 包 炎, 及 消 化 道, 泌 尿 生 殖 系 统 结 核,

3 淋 巴 结 结 核 等 是 结 核 性 脑 膜 炎 的 必 选 药 物 单 用 易 出 现 耐 药 故 需 联 合 利 福 平 ( 或 利 福 喷 汀 ), 吡 嗪 酰 胺 和 乙 胺 丁 醇 治 疗 初 治 病 例, 亦 可 联 合 除 上 述 药 物 以 外 的 其 他 抗 结 核 药 物 用 于 复 治 病 例 的 治 疗 (4) 不 良 反 应 : 1 末 梢 神 经 炎 : 初 期 表 现 末 梢 皮 肤 感 觉 异 常, 多 为 两 侧 对 称 性 改 变, 进 而 指 ( 趾 ) 末 端 麻 木, 疼 痛, 四 肢 无 力 和 关 节 软 弱 常 规 用 量 (0.3g/d) 时, 很 少 发 生 末 梢 神 经 炎, 大 剂 量 时 [10~20 mg kg -1 d -1 ] 该 反 应 显 著 增 加 鉴 于 在 试 管 中 维 生 素 B 6 能 减 低 异 烟 肼 的 抑 菌 力, 因 此 除 大 剂 量 应 用 主 张 每 日 加 用 维 生 素 B ~0.1g 以 外, 一 般 剂 量 勿 须 加 用 营 养 不 良, 酗 酒, 孕 妇 及 伴 有 糖 尿 病 的 患 者 易 发 生 末 梢 神 经 炎 并 需 加 用 维 生 素 B 6 2 中 枢 神 经 系 统 障 碍 : 表 现 欣 快 感, 记 忆 力 减 退, 注 意 力 不 集 中 等 亦 可 出 现 兴 奋, 抑 郁, 头 晕, 头 疼, 失 眠, 嗜 睡 甚 至 精 神 失 常 有 癫 痫 或 精 神 病 史 者 可 诱 发 其 发 作 3 肝 损 伤 肝 损 伤 : 大 剂 量 易 造 成 肝 损 伤, 与 利 福 平 并 用 时 肝 损 伤 发 生 率 增 高, 利 福 平 可 诱 导 肝 微 粒 体 酶 促 进 异 烟 肼 较 多 的 代 谢 为 单 乙 酰 肼 而 加 重 肝 损 伤, 造 成 血 清 谷 丙 或 / 及 谷 草 转 氨 酶 增 高 常 规 用 量 时, 一 过 性 转 氨 酶 升 高 较 为 多 见, 但 酗 酒 者 能 增 加 肝 炎 的 发 生 率, 严 重 时 造 成 肝 细 胞 性 黄 疸 轻 度 单 项 转 氨 酶 升 高 不 需 停 药, 但 在 保 肝 治 疗 的 同 时 转 氨 酶 持 续 升 高 及 出 现 黄 疸 必 须 停 药 4 过 敏 反 应 : 偶 有 药 物 热, 药 疹, 皮 疹 5 其 他 少 见 的 不 良 反 应 : 食 欲 不 振, 恶 心, 呕 吐, 贫 血, 白 细 胞 减 少, 男 性 乳 房 发 育, 阳 痿, 女 性 月 经 失 调, 心 动 过 速, 库 兴 氏 综 合 症 6 急 性 中 毒 解 救 : 顿 服 1 克 以 上 的 异 烟 肼 即 可 出 现 程 度 不 同 的 急 性 中 毒 反 应, 剂 量 达 10g 以 上 时 死 亡 率 10% 以 上, 中 毒 时 表 现 头 晕, 恶 心, 呕 吐, 急 性 中 毒 时 由 于 大 量 磷 酸 吡 哆 醛 被 结 合, 脑 内 谷 氨 酸 无 法 脱 羧 脑 内 γ- 氨 酪 酸 浓 度 减 少 而 导 致 惊 厥, 强 直 性 全 身 抽 搐 进 而 昏 迷, 瞳 孔 散 大, 窒 息 等 症 状, 严 重 者 造 成 死 亡 需 立 即 洗 胃, 排 除 胃 中 遗 留 药 物, 导 泻, 维 持 血 压 和 保 持 呼 吸 道 通 畅 并 以 1g 维 生 素 B 6 对 1g 异 烟 肼 的 比 例 快 速 静 脉 输 注, 及 保 持 一 定 输 液 量, 如 服 用 异 烟 肼 的 剂 量 不 明, 可 一 次 静 脉 输 注 维 生 素 B 6 5g,30 分 钟 后 再 重 复 使 用, 也 可 静 脉 输 注 烟 酰 胺 和 谷 氨 酸 钠 等, 同 时 注 意 保 肝 治 疗 (5) 注 意 事 项 1 常 规 用 量 勿 须 并 用 维 生 素 B 6, 以 免 降 低 异 烟 肼 的 抗 菌 能 力 2 为 延 缓 产 生 耐 药, 增 强 疗 效 需 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 合 应 用 对 血 行 播 散 性 结 核 病 如 : 结 核 性 脑 膜 炎, 急 性 粟 粒 型 肺 结 核 等, 适 当 增 加 剂 量, 延 长 疗 程 至 1 年 或 1.5 年 3 密 切 观 察 肝 功 能 变 化, 用 药 中 定 期 监 测 肝 功 能, 肝 功 不 良 者, 孕

4 妇, 嗜 酒 者 需 慎 用 有 精 神 病, 癫 痫 病 病 史 者 禁 用 4 主 张 异 烟 肼 1 日 量 空 腹 顿 服, 以 提 高 其 血 浓 度, 由 于 抗 酸 药, 如 氢 氧 化 铝 等 有 抑 制 其 吸 收 的 作 用, 故 不 宜 同 服 5 异 烟 肼 有 抑 制 双 香 豆 素 类 抗 凝 血 药, 苯 妥 因 类 药 物 的 代 谢, 导 致 这 些 药 物 血 浓 度 增 高, 作 用 增 强 与 皮 质 激 素 并 用 可 降 低 异 烟 肼 的 药 效, 故 并 用 时 需 酌 情 调 整 用 药 剂 量 (6) 用 法 及 用 量 : 成 人 口 服 1 次 0.3g, 每 日 1 次 顿 服 采 用 间 歇 疗 法 时 按 体 质 量 计 算 服 药 量 : 50kgkg 者 0.6g,<50kg 者 0.5g, 二 日 或 三 日 1 次 顿 服 或 分 3 次 服 用 急 性 粟 粒 型 肺 结 核, 结 核 性 脑 膜 炎 适 当 增 加 剂 量, 每 日 0.4~0.6g 肌 内 注 射 一 日 0.3g,1 次 或 分 3 次 静 脉 滴 注 : 一 日 0.3~0.6g 稀 释 后 滴 注 雾 化 吸 入 :0.1~0.2g 溶 于 10~20ml 生 理 盐 水 中 2. 利 福 平 (Rifampicin,RFP,R) 胶 囊 剂 注 射 制 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 利 福 平 具 有 广 谱 抗 菌 作 用, 对 结 核 分 枝 杆 菌 非 结 核 分 枝 杆 菌 麻 风 杆 菌 革 兰 阳 性 阴 性 菌 均 有 杀 菌 作 用 高 浓 度 时 可 抑 制 某 些 病 毒 沙 眼 衣 原 体 的 生 长 利 福 平 单 药 应 用 时 便 迅 速 产 生 耐 药, 故 临 床 主 要 用 于 抗 结 核 分 枝 杆 菌 的 感 染, 对 结 核 分 枝 杆 菌 和 其 他 分 枝 杆 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC) 为 0.39~1.56μg /ml 最 低 杀 菌 浓 度 (MBC)0.78~3.125μg /ml, 对 各 种 无 论 细 胞 内 或 细 胞 外, 任 何 生 长 环 境, 生 长 状 态 的 结 核 分 枝 杆 菌 均 有 杀 菌 作 用, 是 一 种 完 全 杀 菌 药 (2) 作 用 机 制 : 与 细 菌 的 RNA 聚 合 酶 β 亚 基 结 合, 干 扰 信 息 核 糖 核 酸 (mrna) 的 合 成, 进 而 阻 碍 其 RNA 的 合 成, 抑 制 结 核 分 枝 杆 菌 的 生 长 及 繁 殖, 导 致 细 菌 死 亡 (3) 体 内 代 谢 过 程 : 口 服 利 福 平 后 迅 速 而 较 完 全 的 吸 收, 当 胃 内 有 食 物 或 同 时 口 服 对 氨 基 水 杨 酸 钠 时 妨 碍 其 吸 收 口 服 利 福 平 600mg,2 小 时 达 高 峰 血 浓 度, 峰 值 浓 度 达 5.88~12.24μg /ml, 有 效 血 浓 度 可 维 持 12 小 时, 分 布 至 全 身 脏 器 和 体 液, 依 次 以 肝 胆 肾 和 肺 浓 度 最 高, 亦 可 分 布 到 胸 膜 腔 腹 膜 腔 心 包 腔 关 节 腔 空 洞 房 水 和 胎 儿 循 环 中, 脑 脊 液 中 较 少, 但 脑 膜 炎 时 渗 入 增 加 利 福 平 在 肝 脏 代 谢,30%~60% 从 胆 汁 排 出, 并 经 肠 内 重 吸 收, 形 成 反 复 进 行 的 肝 肠 循 环, 使 血 液 和 脏 器 组 织 保 持 较 高 而 持 久 的 浓 度, 肝, 胆 功 能 障 碍, 特 别 在 胆 道 阻 塞 时 其 血 药 浓 度 比 正 常 高 3~4 倍, 利 福 平 血 清 蛋 白 结 合 率 为 75%~80%, 正 常 人 10%~20% 由 尿 排 出,60% 从 粪 便 排 出, 少 量 从 泪 液 汗 液 痰 液 唾 液 排 出

5 (4) 用 途 : 主 要 用 于 各 类 型 初 复 治 肺 结 核 病 以 及 不 耐 利 福 平 菌 的 耐 药 肺 结 核 病 肺 外 结 核 病 ( 结 核 性 胸 膜 炎, 腹 膜 炎, 心 包 炎, 关 节 结 核, 淋 巴 结 核, 泌 尿 生 殖 器 结 核 等 ) 和 各 种 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗, 但 必 须 与 异 烟 肼 等 其 他 抗 结 核 药 物 联 合 应 用, 以 提 高 疗 效, 延 缓 耐 药 的 发 生 亦 可 用 于 骨 关 节 结 核 和 淋 巴 结 核 伴 有 瘘 管 者 的 局 部 用 药 (5) 不 良 反 应 :1 肝 毒 性 : 表 现 转 氨 酶 升 高, 肝 肿 大, 严 重 时 伴 有 黄 疸, 胆 道 梗 阻 者 更 易 发 生 多 数 患 者 表 现 一 过 性 转 氨 酶 升 高, 肝 损 伤 多 见 于 与 其 他 抗 结 核 药 物 特 别 是 异 烟 肼 合 并 用 药 时, 促 使 异 烟 肼 加 速 代 谢 为 单 乙 酰 肼 而 增 加 肝 毒 性 老 年 人, 孕 妇, 长 期 嗜 酒 者, 营 养 不 良 和 患 有 慢 性 肝 病 者 较 易 发 生 2 过 敏 反 应 : 间 歇 用 药 较 每 日 连 续 用 药 更 易 发 生 过 敏 反 应 在 间 歇 用 药 时, 每 周 2 次 以 下 较 每 周 3 次 以 上 用 药 发 生 机 会 为 多, 表 现 药 物 热, 皮 肤 骚 痒, 皮 疹, 严 重 者 导 致 剥 脱 性 皮 炎 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多, 血 小 板 减 少, 粒 细 胞 减 少, 血 红 蛋 白 减 少, 急 性 肾 功 能 衰 竭, 出 现 少 尿, 蛋 白 尿, 血 尿, 管 型 尿 严 重 时 发 生 过 敏 性 休 克 等 3 类 流 感 样 综 合 症 : 表 现 寒 战, 高 热, 头 痛, 呼 吸 困 难, 全 身 酸 痛, 关 节 痛 等 4 胃 肠 道 症 状 : 恶 心, 呕 吐, 腹 张 5 类 赫 氏 反 应 : 多 发 生 在 用 利 福 平 治 疗 2~ 3 个 月 的 初 治 肺 结 核 患 者, 治 疗 中 出 现 渗 出 性 胸 膜 炎 或 纵 膈 淋 巴 结 肿 大, 即 谓 利 福 平 引 起 的 暂 时 性 恶 化 但 患 者 痰 菌 阴 转, 结 核 中 毒 症 状 消 失, 对 这 类 患 者 勿 须 改 变 原 治 疗 方 案 即 可 获 得 病 变 吸 收, 好 转 或 痊 愈 主 要 因 在 利 福 平 的 强 大 的 杀 菌 作 用 下, 结 核 分 枝 杆 菌 于 短 期 内 大 量 迅 速 死 亡 而 释 放 的 菌 体 成 分 引 起 的 病 灶 反 应 6 偶 致 胎 儿 畸 形 (6) 注 意 事 项 : 1 必 须 空 腹 服 用, 宜 于 用 药 后 2 小 时 进 餐 2 严 重 肝 病 患 者, 胆 道 梗 阻 者 和 妊 娠 3 个 月 以 内 禁 用 利 福 平, 慢 性 肝 病, 肝 功 不 全 者, 和 3 个 月 以 上 孕 妇 亦 需 慎 用 并 定 期 检 查 肝 功 能 3 利 福 平 为 肝 微 粒 体 酶 诱 导 剂, 可 加 速 双 香 豆 素 类 抗 凝 血 药, 降 糖 药, 洋 地 黄 类, 皮 质 激 素, 氨 苯 砜, 及 避 孕 药 的 代 谢, 使 作 用 降 低, 与 上 述 药 物 并 用 时, 需 调 整 其 剂 量 4 使 用 利 福 平 应 视 情 况 每 月 检 查 肝 功 能 5 对 氨 水 杨 酸 钠, 巴 比 妥 类, 利 眠 宁 等 药 物, 可 降 低 利 福 平 的 吸 收 和 血 浓 度, 同 时 并 用 宜 相 隔 8 小 时 6 由 于 利 福 平 单 用 时 迅 速 发 生 耐 药, 不 宜 做 一 般 抗 生 素 应 用 7 服 药 后, 尿, 唾 液, 汗 液 等 排 泄 物 可 呈 桔 红 色, 尤 以 尿 液 更 加 明 显, 但 无 害 (7) 用 法 用 量 :1 口 服 : 成 人 : 体 质 量 50kg, 每 日 600mg;<50kg, 每

6 日 450mg, 空 腹 顿 服 每 日 1 次 采 用 短 程 化 疗 时, 疗 程 6 个 月 2 注 射 制 剂 : 成 人 : 每 日 单 次 静 脉 滴 注 450~600mg 用 5% 葡 萄 糖 注 射 液 或 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 500ml 稀 释 后 静 脉 滴 注, 输 注 时 间 2~3 小 时, 但 应 在 4 小 时 内 滴 完 配 制 后 的 溶 液 需 在 4 小 时 之 内 使 用 不 能 与 其 他 药 物 混 合 在 一 起 以 免 发 生 沉 淀 3. 利 福 喷 汀 (Rifapentine,Rft) 胶 囊 剂 (1) 药 理 作 用 和 作 用 机 制 : 为 利 福 类 药 物 的 衍 生 物, 具 有 广 谱 抗 菌 作 用, 抗 菌 谱 同 利 福 平 对 结 核 分 枝 杆 菌, 非 结 核 分 枝 杆 菌, 麻 风 杆 菌, 革 兰 阳 性, 阴 性 菌, 某 些 病 毒, 衣 原 体 均 有 杀 菌 作 用, 其 抗 结 核 活 性 比 利 福 平 强 2~10 倍, 对 结 核 分 枝 杆 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC)0.195~0.39μg /ml, 比 利 福 平 高 2~8 倍, 最 低 杀 菌 浓 度 (MBC)0.195~0.78μg /ml, 比 利 福 平 高 4~16 倍, 具 有 长 效 强 杀 菌 作 用 临 床 主 要 用 做 抗 结 核 分 枝 杆 菌 的 感 染 对 各 种 生 长 状 态 和 各 种 生 长 环 境 的 结 核 分 枝 杆 菌 均 有 杀 灭 作 用, 是 全 效 杀 菌 药 作 用 机 制 与 利 福 平 相 同 利 福 喷 汀 对 分 枝 杆 菌 生 长 延 迟 时 间 明 显 长 于 利 福 平, 是 利 福 平 的 1.56~1.7 倍, 故 间 歇 治 疗 活 性 高 (2) 体 内 代 谢 过 程 口 服 利 福 喷 汀 400mg 后, 2~3 小 时 达 血 药 峰 值 浓 度 16.8μg /ml 高 于 利 福 平 吸 收 迅 速 而 完 全, 有 效 血 浓 度 维 持 5~6 日, 明 显 长 于 利 福 平 ( 利 福 平 仅 2 日 ), 体 内 分 布 同 利 福 平, 在 骨 组 织 的 渗 透 性 显 示 骨 皮 质 和 网 状 结 构 的 浓 度 均 较 利 福 平 高 经 肝 代 谢 并 形 成 肝 肠 循 环, 经 胆 汁 和 尿 排 出, 其 半 衰 期 32.8 小 时, 比 利 福 平 明 显 延 长, 是 利 福 平 的 4.05 倍 (3) 用 途 : 主 要 用 于 治 疗 各 系 统 各 种 类 型 的 初 治, 复 治 的 结 核 病 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 亦 需 与 其 他 抗 结 核 药 物 伍 用, 对 骨 关 节 结 核 的 疗 效 肯 定, 并 可 治 疗 对 利 福 类 以 外 的 其 他 抗 结 核 药 物 耐 药 病 例 (4) 不 良 反 应 : 利 福 喷 汀 的 肝 毒 性 发 生 率 低 于 利 福 平 多 数 患 者 的 肝 损 伤 呈 可 逆 性 变 化, 表 现 一 过 性 转 氨 酶 升 高, 肝 肿 大 亦 有 过 敏 反 应 发 生, 表 现 皮 疹, 药 物 热 等 少 数 患 者 可 出 现 轻 度 粒 细 胞, 血 小 板 减 少 少 见 胃 肠 反 应, 但 有 致 畸 作 用 (5) 注 意 事 项 :1 与 利 福 平 有 交 叉 耐 药 性, 对 利 福 平 产 生 耐 药 的 病 例 亦 对 利 福 喷 汀 耐 药 2 可 空 腹 或 进 食 后 服 用 因 其 具 有 脂 溶 性 的 特 点, 因 此, 进 餐 高 脂 食 物 后 有 利 促 进 药 物 的 吸 收 3 肝 功 不 良 和 妊 娠 3 个 月 以 上 孕 妇 需 慎 用,3 个 月 以 内 孕 妇 禁 用 利 福 喷 汀 4 其 余 注 意 事 项 同 利 福 平

7 (6) 用 法 和 用 量 : 成 人 600mg, 每 周 1 次, 或 450mg, 每 周 2 次, 顿 服 4. 利 福 布 汀 (Rifabutin,Rfb) 胶 囊 剂 利 福 布 汀 是 1981 年 由 意 大 利 Farmitalia Carlo Erta 公 司 首 先 开 发 的 新 一 代 螺 旋 哌 啶 基 利 福 霉 素,1992 年 以 商 品 名 mycobutin 胶 囊 制 剂 首 次 在 意 大 利 上 市,1993 年 美 国 也 以 这 一 商 品 名 被 批 准 上 市, 目 前 已 在 英 法 德 等 20 多 个 国 家 登 记 注 册 许 多 国 家 已 有 RFB 联 合 其 他 抗 结 核 药 治 疗 耐 药 结 核 病 取 得 良 好 结 果 的 报 告 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 具 有 抗 菌 谱 广, 抗 菌 作 用 强, 毒 性 低 及 抗 耐 药 菌, 长 效 和 不 良 反 应 小 的 优 点 该 药 的 抗 菌 谱 广, 对 结 核 分 枝 杆 菌, 麻 风 杆 菌 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 如 : 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌, 海 分 枝 杆 菌, 尤 其 对 鸟 复 合 分 枝 杆 菌 有 较 强 的 杀 菌 作 用, 其 余 的 抗 菌 谱 同 利 福 平 对 革 兰 阳 性 球 菌, 金 葡 萄 球 菌, 表 皮 葡 萄 球 菌, 化 脓 性 链 球 菌, 脑 膜 炎 双 球 菌, 军 团 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 沙 眼 衣 原 体 等 有 抗 菌 作 用 利 福 布 汀 对 结 核 分 枝 杆 菌 的 抗 菌 活 性 是 利 福 平 的 2~4 倍 有 实 验 证 明 用 H37Rv 强 毒 实 验 株 感 染 小 鼠 后, 分 感 染 后 3 天 开 始 给 药 组 和 10 天 开 始 给 药 组 进 行 观 察, 每 周 连 续 5 天, 共 5 周 用 药 比 较 利 福 布 汀, 利 福 平 半 数 动 物 的 有 效 剂 量 (ED50), 结 果 显 示 感 染 后 3 天 开 始 给 药 组 利 福 布 汀 日 剂 量 0.6 mg/kg, 利 福 平 3.48mg/kg; 感 染 后 10 天 开 始 给 药 组 利 福 布 汀 日 剂 量 0.76 mg/kg, 利 福 平 5.35mg/kg; 其 体 内 活 性 比 利 福 平 高 5.8 倍 ~7 倍 体 外 活 性 也 优 于 利 福 平, 对 H37Rv 的 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC)0.16mg/L, 低 于 利 福 平 MIC 1.25mg/L 对 利 福 平 敏 感 菌 株 利 福 布 丁 的 最 低 抑 菌 浓 度 小 于 等 于 0.06μg /ml, 优 于 利 福 平 MIC<0.25 μg /ml, 最 低 杀 菌 浓 度 MBC0.125~0.25μg /ml 对 巨 噬 细 胞 内 结 核 分 枝 杆 菌 的 杀 菌 力 强 于 利 福 平, 最 低 杀 菌 浓 度 达 0.125μg /ml 低 于 利 福 平 的 0.25μg /ml 利 福 布 汀 能 穿 透 细 胞 膜 进 入 细 胞 内 而 不 损 伤 其 吞 噬 功 能, 并 在 细 胞 内 保 持 较 高 的 药 物 浓 度 因 此 有 很 强 杀 菌 力 比 RFP 高 3~5 倍, 利 福 布 汀 细 胞 内 外 的 药 物 浓 度 比 为 9~15 1, 而 RFP 只 有 5 1 与 异 烟 肼, 乙 胺 丁 醇, 丁 胺 卡 那 霉 素, 卡 那 霉 素, 阿 奇 霉 素, 克 拉 霉 素, 联 合 用 药 时 杀 菌 作 用 更 加 显 著 由 于 利 福 布 汀 (Rfb) 在 细 胞 内 可 达 很 高 的 药 物 浓 度, 因 此 在 细 胞 外 浓 度 可 能 低 于 利 福 平 (RFP) 但 利 福 布 汀 体 外 的 杀 菌 活 性 仍 高 于 抑 菌 活 性 的 4 倍 因 此 作 用 仍 然 较 强 有 试 验 显 示 服 用 利 福 布 汀 (Rfb)150~600mg 与 相 同

8 剂 量 利 福 平 (RFP) 比 较, 杀 菌 作 用 强 ; 两 药 同 样 都 服 300 mg 时 维 持 在 杀 菌 浓 度 的 时 间 Rfb 为 24 小 时,RFP 只 有 6~12 小 时 利 福 布 汀 对 约 12%~24% 耐 利 福 平 的 结 核 分 枝 杆 菌 敏 感 因 此, 利 福 布 丁 与 利 福 平 间 存 在 着 不 完 全 的 交 叉 耐 药 性 因 对 细 胞 内 和 细 胞 外 的 结 核 分 枝 杆 菌 均 有 杀 菌 作 用, 故 是 完 全 的 杀 菌 药 作 用 机 制 同 利 福 平 结 核 分 枝 杆 菌 与 利 福 布 汀 接 触 1~2 小 时 后 显 示 其 间 歇 生 长 期 为 21.5~47.5 小 时, 因 此 利 福 布 汀 可 间 歇 给 药 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 利 福 布 汀 在 酸 性 环 境 中 不 易 被 破 坏, 故 口 服 后 可 较 完 全 吸 收 口 服 利 福 布 汀 300mg,,2 小 时 达 高 峰 血 浓 度, 峰 值 浓 度 0.4~0.6μg /ml, 有 效 血 浓 度 可 维 持 12~30 小 时, 半 衰 期 10~18 小 时 因 其 具 有 高 脂 溶 性 的 特 点, 因 此 吸 收 好, 分 布 容 积 大, 平 均 分 布 容 积 9.3L/kg, 能 迅 速 渗 透 到 全 身 组 织 和 器 官 并 能 长 时 间 维 持 高 浓 度, 亦 可 分 布 到 病 灶 和 巨 噬 细 胞, 淋 巴 细 胞 中, 组 织 中 浓 度 以 肝, 肺 为 主, 亦 可 进 入 脑 脊 液 ; 口 服 Rfb 300mg, 最 高 药 物 浓 度 (Cmax) 达 0.37mg/L, 肺 中 浓 度 比 血 浆 高 5~10 倍 当 与 食 物 同 服 时 吸 收 延 缓, 但 AUC 无 明 显 变 化, 代 谢 同 利 福 平 利 福 布 汀 在 肝 脏 通 过 氧 化, 去 乙 酰 化 作 用 产 生 20 多 种 代 谢 产 物, 由 肾, 粪 便 排 泄 口 服 利 福 布 汀 后 仅 有 8% 以 药 物 原 型 排 出, 静 脉 给 药 后 72 小 时 利 福 布 汀 和 其 他 代 谢 物 44% 由 肾 排 出, 因 此 肝, 肾 损 害 者 应 减 少 剂 量 96 小 时 粪 便 总 排 出 量 30%~49% (3) 用 途 : 主 要 用 于 复 治 结 核 病 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 在 美 国 被 用 于 晚 期 HIV 或 AIDS 患 者 合 并 鸟 复 合 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 由 于 世 界 上 除 极 少 数 实 验 室 开 展 利 福 布 汀 药 物 敏 感 试 验 外, 均 难 以 确 定 该 药 的 敏 感 性, 故 目 前 WHO 主 张 该 药 不 用 于 耐 多 药 结 核 病 治 疗 (4) 不 良 反 应 : 不 良 反 应 的 发 生 与 药 物 剂 量 明 显 相 关 1 肝 损 伤 : 可 引 起 转 氨 酶 升 高, 黄 疸 发 生 率 大 约 0.4% 2 过 敏 反 应 : 表 现 皮 疹, 药 物 热 3 血 液 系 统 损 害 : 可 引 起 白 细 胞 减 少, 血 小 板 减 少 或 贫 血 发 生 率 约 0.4% 4 消 化 系 统 反 应 : 以 恶 心, 呕 吐 多 见, 腹 痛 发 生 率 0.4% 5 肌 肉 关 节 疼 痛 (5) 用 法 和 用 量 : 口 服 剂 量 0.3g, 每 日 1 次 顿 服 5. 吡 嗪 酰 胺 (Pyrazinamide,PZA,Z) 片 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 吡 嗪 酰 胺 对 人 型 结 核 分 枝 杆 菌 有 较 好 的 抗 菌 作

9 用, 而 对 其 他 非 结 核 分 枝 杆 菌 不 敏 感 其 抗 结 核 分 枝 杆 菌 的 作 用 易 受 环 境 因 素 的 影 响, 在 酸 性 环 境 中 有 较 强 的 杀 菌 作 用, 在 ph5.5 时 杀 菌 作 用 最 强, 对 酸 性 环 境 中 缓 慢 生 长 的 吞 噬 细 胞 内 的 结 核 分 枝 杆 菌 是 目 前 最 佳 杀 菌 药 物 吡 嗪 酰 胺 在 体 内 的 抑 菌 浓 度 为 12.5μg /ml, 达 50μg /ml 时 可 杀 灭 结 核 分 枝 杆 菌 在 细 胞 内 抑 制 结 核 分 枝 杆 菌 的 浓 度 比 在 细 胞 外 低 10 倍, 对 中 性 和 碱 性 环 境 中 的 结 核 分 枝 杆 菌 几 乎 无 抑 菌 作 用 作 用 机 制 尚 不 明 了, 可 能 与 吡 嗪 酸 有 关, 吡 嗪 酰 胺 渗 入 吞 噬 细 胞 后 并 进 入 结 核 分 枝 杆 菌 菌 体 内, 菌 体 内 的 酰 胺 酶 使 其 脱 去 酰 胺 基, 转 化 为 吡 嗪 酸 而 发 挥 抗 菌 作 用 另 因 吡 嗪 酰 胺 在 化 学 结 构 上 与 烟 酰 胺 相 似 通 过 取 代 烟 酰 胺 而 干 扰 脱 氢 酶 并 阻 止 脱 氢 作 用, 妨 碍 结 核 分 枝 杆 菌 对 氧 的 利 用 而 影 响 细 菌 的 正 常 代 谢 造 成 死 亡 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 口 服 1.0g,2 小 时 达 高 峰 浓 度 45μg /ml,15 小 时 仍 维 持 在 10μg /ml 广 泛 分 布 全 身 各 组 织 并 可 透 过 血 脑 屏 障,5 小 时 后 脑 脊 液 的 浓 度 与 血 药 浓 度 相 近, 半 衰 期 6 小 时 口 服 后 吸 收 迅 速, 经 肾 排 出, 尿 中 浓 度 较 高, 仅 4% 为 原 型, 约 30% 转 化 为 吡 嗪 酸 随 尿 排 出 (3) 用 途 : 用 于 治 疗 各 系 统, 各 类 型 的 结 核 病 常 与 异 烟 肼, 利 福 平 联 合 用 于 初 治 结 核 病 的 强 化 期 起 到 协 同 杀 菌 作 用, 是 短 程 化 疗 的 主 要 用 药 之 一 亦 是 结 核 性 脑 膜 炎 除 异 烟 肼 以 外 的 必 选 药 物 ; 与 其 他 抗 结 核 药 物 无 交 叉 耐 药, 可 被 选 择 用 于 治 疗 各 种 耐 药 肺 结 核 (4) 不 良 反 应 :1 肝 脏 损 害 : 引 起 转 氨 酶 升 高, 肝 肿 大 长 期 大 剂 量 应 用 时 可 发 生 中 毒 性 肝 炎, 造 成 严 重 肝 细 胞 坏 死, 黄 疸, 血 浆 蛋 白 减 少 等 肝 损 伤 与 剂 量 和 疗 程 有 关, 常 规 用 量 下 较 少 发 生 肝 损 伤, 老 年 人 酗 酒 肝 病 患 者 和 营 养 不 良 者 肝 损 伤 的 发 生 率 增 加 2 胃 肠 症 状 : 表 现 食 欲 不 振, 恶 心, 严 重 时 呕 吐 3 痛 风 样 关 节 炎 : 是 因 吡 嗪 酰 胺 的 代 谢 物 吡 嗪 酸 抑 制 了 尿 酸 的 排 出, 而 出 现 高 尿 酸 所 致 表 现 关 节 酸 痛, 肿 张, 强 直, 活 动 受 限, 血 尿 酸 增 加 与 利 福 平 合 用 时 由 于 利 福 平 能 抑 制 肾 小 管 对 尿 酸 的 重 吸 收, 而 减 轻 其 关 节 痛 4 过 敏 反 应 : 表 现 药 物 热, 皮 疹, 光 敏 反 应 等 5 偶 可 引 起 溃 疡 病 发 作, 低 色 素 贫 血 及 溶 血 反 应 (5) 注 意 事 项 :1 吡 嗪 酰 胺 必 须 与 异 烟 肼, 利 福 平 等 药 物 联 合 应 用, 单 用 易 产 生 耐 药 性 与 异 烟 肼 合 用 有 促 进 和 加 强 其 杀 菌, 灭 菌 作 用 使 组 织 中 结 核 分 枝 杆 菌 失 去 增 殖 能 力, 与 氟 喹 诺 酮 类 药 物 联 合 有 协 同 杀 菌 作 用 2 慢 性 肝 病, 高 尿 酸 血 症, 糖 尿 病 患 者, 肾 功 能 不 全, 血 卟 啉 症 患 者 慎 用, 孕 妇 和 痛 风 患 者 禁 用

10 3 吡 嗪 酰 胺 的 毒 性 作 用 与 药 物 剂 量 相 关, 故 成 人 每 日 剂 量 以 不 超 过 1.5g 为 宜 4 定 期 检 测 肝 功 能 和 做 血 尿 酸 检 查 (6) 用 法 及 用 量 : 成 人 口 服 1 次 0.25~0.5g, 一 日 3 次 ; 或 1.5g 一 日 1 次 顿 服 6. 乙 胺 丁 醇 (Ethambutol,EMB,E) 片 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 右 旋 体 乙 胺 丁 醇 对 结 核 分 枝 杆 菌 有 较 强 的 抑 菌 作 用, 对 其 他 细 菌 和 病 毒 则 无 抑 制 作 用 乙 胺 丁 醇 仅 对 各 种 生 长 繁 殖 状 态 的 结 核 分 枝 杆 菌 有 作 用, 对 静 止 状 态 的 细 菌 几 无 影 响 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC)5μg /ml, 抑 菌 活 性 在 ph6.8~7.2 时 最 高, 对 耐 异 烟 肼, 链 霉 素 的 菌 株 仍 有 效, 联 合 应 用 异 烟 肼, 利 福 平, 链 霉 素, 吡 嗪 酰 胺 则 有 延 缓 产 生 耐 药 的 作 用, 与 其 他 抗 结 核 药 物 无 交 叉 耐 药 作 用 机 制 尚 未 阐 明, 主 要 是 乙 胺 丁 醇 与 二 价 离 子 锌 络 合, 干 扰 多 胺 和 金 属 离 子 的 功 能, 以 及 影 响 戊 糖 代 谢 和 脱 氧 核 糖 核 酸, 核 苷 酸 的 合 成 从 而 阻 碍 核 糖 核 酸 的 合 成, 抑 制 结 核 分 枝 杆 菌 的 生 长 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 口 服 乙 胺 丁 醇 750mg,2 小 时 达 高 峰 血 浓 度 5μg /ml, 有 效 浓 度 保 持 20 小 时,24 小 时 后 血 中 浓 度 仅 存 留 10% 左 右, 半 衰 期 4 小 时 不 易 透 过 血 脑 屏 障, 但 脑 膜 炎 时 脑 脊 液 中 的 含 量 约 为 血 浓 度 的 15%~40%, 可 达 到 足 够 治 疗 的 浓 度 血 浆 蛋 白 的 结 合 率 20%~30% 乙 胺 丁 醇 70% 由 尿 中 排 出,10%~ 20% 经 粪 便 排 出 肝 功 能 正 常 者 一 般 体 内 无 蓄 积, 但 肾 功 能 障 碍 时 乙 胺 丁 醇 排 出 减 少 而 引 起 蓄 积 (3) 用 途 : 各 型 肺 结 核 和 肺 外 结 核, 尤 其 适 用 于 不 能 耐 受 链 霉 素 注 射 的 患 者, 近 年 来, 经 大 面 积 人 群 临 床 试 验 已 证 明 与 异 烟 肼, 利 福 平, 吡 嗪 酰 胺 联 合 应 用 于 结 核 病 化 疗 的 强 化 期 有 取 代 链 霉 素 的 作 用, 联 合 用 药 可 增 强 化 疗 疗 效 和 延 缓 耐 药 性 的 发 生 也 可 被 选 择 用 于 治 疗 各 种 耐 药 肺 结 核 (4) 不 良 反 应 :1 视 神 经 损 害 : 为 乙 胺 丁 醇 最 严 重 的 毒 性 反 应, 发 生 率 与 使 用 剂 量 成 正 比 视 力 损 害 偶 可 突 然 发 生, 但 多 数 患 者 在 用 药 半 年 左 右 出 现 视 力 障 碍 前 多 有 眼 睑 搔 痒, 眼 窝 痛, 流 泪, 畏 光 等 视 力 损 害 多 伴 有 辩 色 力 下 降, 视 力 损 害 表 现 视 力 减 退, 视 野 缩 小 或 视 神 经 炎 酗 酒 者, 糖 尿 病 患 者 视 力 损 害 发 生 率 增 高, 程 度 重 2 末 稍 神 经 炎 : 少 数 患 者 用 药 后, 出 现 四 肢 麻 木, 蚁 走 感, 触 觉 减 弱, 疼 痛, 关 节 酸 软 营 养 不 良 和 糖 尿 病 患 者 大 剂 量 应 用 时 更 易 发 生 轻 症 停 药 数 日, 症 状 即 能 消 失 重 者 需 用 B 族 维 生 素, 维 生 素 B6 维 生 素 B1 治 疗

11 3 过 敏 反 应 : 表 现 发 热, 皮 疹, 严 重 时 出 现 剥 脱 性 皮 炎, 血 小 板 减 少 性 紫 癜 及 过 敏 性 休 克 4 胃 肠 道 反 应 : 少 数 患 者 有 食 欲 不 振, 恶 心, 呕 吐 等 反 应 5 偶 见 肝 功 能 障 碍, 高 尿 酸 血 症, 精 神 障 碍, 粒 细 胞 减 少, 低 血 钙 等 罕 见 动 眼 神 经 障 碍, 听 力 减 退 和 癫 痫 发 作 (5) 注 意 事 项 :1 抗 结 核 治 疗 中 需 与 其 他 抗 结 核 药 物 伍 用, 以 增 加 疗 效, 减 少 耐 药 性 的 发 生 2 定 期 做 视 力, 视 野, 眼 底, 色 视 的 检 查, 老 年 人 和 糖 尿 病 患 者, 营 养 不 良 者 增 加 检 查 次 数 治 疗 中 出 现 视 觉 障 碍 应 视 情 况 减 量 或 停 药, 发 生 视 神 经 炎 时 立 即 停 药, 并 予 大 剂 量 B 族 维 生 素 治 疗 3 糖 尿 病 已 发 生 眼 底 病 变 者 禁 用 乙 胺 丁 醇, 肾 功 能 不 良 者 慢 性 酒 精 中 毒 者 高 尿 酸 血 症 痛 风 患 者 糖 尿 病 患 者 孕 妇 老 年 人 儿 童 应 慎 用, 婴 幼 儿 禁 用 4 氢 氧 化 铝 能 减 少 乙 胺 丁 醇 的 吸 收, 并 具 有 抗 甲 状 腺 素 的 作 用, 可 引 起 其 功 能 低 下, 故 两 药 不 宜 同 时 应 用 (6) 用 法 及 用 量 口 服 剂 量, 体 质 量 大 于 或 等 于 50kg 者 1.0g, 小 于 50kg 者 0.75g, 每 日 1 次 顿 服 采 用 间 歇 治 疗 时 1.0g,1 次 顿 服, 每 周 2~3 次 7. 链 霉 素 (Streptomycin,Sm,S) 注 射 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 链 霉 素 为 氨 基 糖 苷 类 的 广 谱 抗 生 素, 具 有 较 强 的 抗 结 核 分 枝 杆 菌 的 作 用 对 结 核 分 枝 杆 菌, 布 氏 杆 菌, 鼠 疫 杆 菌, 土 拉 伦 杆 菌 及 肉 芽 肿 荚 膜 杆 菌 也 均 有 良 好 的 抗 菌 作 用, 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 肠 道 阴 性 杆 菌 作 用 较 弱 对 链 球 菌, 绿 脓 杆 菌 无 效 因 仅 对 吞 噬 细 胞 外 的 结 核 分 枝 杆 菌 具 有 杀 菌 作 用, 为 半 效 杀 菌 药 其 作 用 机 制 为 阻 碍 结 核 分 枝 杆 菌 蛋 白 质 合 成 的 多 个 环 节, 主 要 通 过 干 扰 氨 酰 基 -trna 和 核 蛋 白 体 30S 亚 单 位 结 合, 抑 制 70S 复 合 物 形 成, 因 而 抑 制 肽 链 的 延 长, 影 响 合 成 蛋 白 质 致 细 菌 死 亡 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 肌 注 0.5g~1.0g 后,2 小 时 达 血 液 高 峰 浓 度 20~40μ g /ml, 约 为 结 核 分 枝 杆 菌 最 低 抑 菌 浓 度 的 30 倍 有 效 血 浓 度 5~10μg /ml 可 维 持 12 小 时, 并 可 渗 入 胸 膜 腔, 腹 膜 腔, 心 包 腔, 关 节 腔 等 体 液 中, 但 难 以 透 过 血 脑 屏 障, 脑 膜 炎 时 脑 脊 液 中 浓 度 虽 略 有 增 加 但 尚 难 达 到 有 效 浓 度 链 霉 素 易 透 过 胎 盘 进 入 胎 儿 循 环, 胎 血 浓 度 为 母 血 浓 度 的 50%, 与 血 清 蛋 白 结 合 率 为 20%~ 30%. 肌 注 0.5g 后,50%~60% 于 24 小 时 内 由 尿 中 排 出,1% 经 肝 \ 胆 排 出 体 外. 肾 功 能 正 常 时 体 内 无 蓄 积, 当 肾 功 能 减 退 时 排 出 量 大 为 减 少, 仅 达 2% 左 右, 在 体 内 的 半 衰 期 为 2.4~2.7 小 时 (3) 用 途 : 主 要 用 于 治 疗 各 系 统 的 各 类 型 结 核 病, 采 用 短 程 化 疗 时 多 用 于

12 强 化 期 链 霉 素 与 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素, 大 环 内 酯 类 抗 生 素 合 用, 治 疗 革 兰 阴 性 杆 菌 引 起 的 败 血 症, 肺 炎, 尿 路 感 染, 肠 道 感 染 等 对 鼠 疫, 布 氏 杆 菌 病 有 良 好 的 效 果 (4) 不 良 反 应 : 1 对 第 八 对 颅 神 经 的 毒 性 作 用 : 主 要 损 害 前 庭 和 耳 蜗 神 经, 并 与 年 龄 增 长 和 剂 量 增 大 成 正 比 前 庭 神 经 损 害 出 现 早 而 多 见, 表 现 眩 晕, 头 痛, 恶 心, 严 重 时 平 衡 失 调, 光 线 阴 暗 时 更 加 明 显 耳 蜗 神 经 损 害 表 现 为 耳 鸣, 听 力 减 退, 耳 聋 等, 由 于 链 霉 素 进 入 内 耳 淋 巴 液 的 浓 度 高 于 其 他 组 织, 因 而 易 造 成 损 伤, 耳 聋 多 在 持 续 耳 鸣 后 出 现, 停 药 后 耳 聋 难 以 恢 复 链 霉 素 可 经 胎 盘 进 入 羊 水 和 胎 儿 循 环, 妊 娠 者 使 用 易 造 成 婴 幼 儿 先 天 性 耳 聋 2 肾 毒 性 : 常 与 耳 毒 性 同 时 出 现, 其 受 损 程 度 随 链 霉 素 剂 量 和 疗 程 的 增 加 而 增 多 主 要 损 害 近 端 肾 小 管, 致 上 皮 细 胞 退 行 性 变 和 坏 死, 引 起 蛋 白 尿, 管 型 尿 一 般 停 药 后 可 恢 复, 严 重 时 发 生 氮 质 血 症, 肾 功 能 衰 竭 3 神 经 肌 肉 阻 滞 : 有 阻 滞 乙 酰 胆 碱 和 络 合 钙 离 子 的 作 用, 引 起 面 部, 口 唇, 四 肢 麻 木 腹 腔 注 入 1g 以 上, 偶 可 引 起 呼 吸 麻 痹 等, 乙 醚 麻 醉 或 应 用 肌 肉 松 弛 药 者 加 重 神 经 肌 肉 接 头 点 的 阻 滞 4 过 敏 反 应 : 以 皮 疹, 药 物 热, 嗜 酸 细 胞 增 多 症 多 见, 偶 可 引 起 血 管 神 经 性 水 肿, 紫 癜, 过 敏 性 休 克, 后 者 的 发 生 率 低 于 青 霉 素, 但 死 亡 率 往 往 较 高 (5) 注 意 事 项 :1 用 于 抗 结 核 治 疗 时 必 须 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 用, 以 延 缓 耐 药 性 的 产 生, 多 用 于 强 化 期 的 抗 结 核 治 疗 2 链 霉 素 不 易 透 过 血 脑 屏 障, 禁 止 鞘 内 注 射, 避 免 引 起 椎 管 的 粘 连 和 堵 塞 3 孕 妇 应 慎 用, 妊 娠 3 个 月 以 内 禁 用 链 霉 素 防 止 造 成 婴 幼 儿 先 天 性 耳 聋 4 老 年 人, 和 慢 性 肾 功 能 不 全 者, 易 造 成 蓄 积 中 毒 需 慎 用, 必 须 应 用 时 酌 情 减 少 用 量 或 间 歇 应 用, 并 定 期 检 查 尿 常 规 和 测 定 肾 功 能 5 由 于 链 霉 素 在 碱 性 条 件 下 有 较 好 的 杀 菌 抑 菌 作 用, 故 可 在 经 碱 性 溶 液 冲 洗 后 的 胸 腔 内 注 入, 治 疗 结 核 性 脓 胸 6 与 卡 那 霉 素, 卷 曲 霉 素 有 单 项 交 叉 耐 药, 对 上 述 药 物 已 耐 药 者, 慎 用 链 霉 素 7 用 药 前 必 须 做 链 霉 素 皮 肤 过 敏 试 验, 有 链 霉 素 过 敏 史 者 禁 用 8 用 药 期 间 严 密 观 察 头 晕, 耳 鸣, 听 力 减 退 等 反 应 (6) 用 法 及 用 量 : 成 人,0.75g 每 日 1 次, 肌 内 注 射, 疗 程 2 个 月 60 岁 以 上 老 年 人 用 量 酌 减,0.5g 每 日 1 次 或 0.75g 隔 日 1 次 8. 硫 酸 卡 那 霉 素 (Kanamycin Sulfate,Km) 注 射 液 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 硫 酸 卡 那 霉 素 为 氨 基 糖 苷 类 的 广 谱 抗 生 素, 有 较 强 的 抗 结 核 分 枝 杆 菌 作 用 对 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 有 强 大 抗 菌 活 性, 如 大 肠 埃 希 菌

13 克 雷 伯 菌 属 肠 杆 菌 属 变 形 杆 菌 属 志 贺 菌 属 沙 雷 菌 属 沙 门 菌 属 等 对 产 碱 杆 菌 属 莫 拉 菌 (Moraxella) 属 枸 橼 酸 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 布 鲁 菌 属 嗜 血 杆 菌 属 及 分 枝 杆 菌 属 等 亦 有 一 定 抗 菌 活 性 氨 基 糖 苷 类 经 主 动 转 运 通 过 细 菌 细 胞 膜, 与 细 菌 核 糖 体 30S 亚 单 位 的 特 殊 受 体 蛋 白 结 合, 干 扰 信 息 核 糖 核 酸 与 30S 亚 单 位 结 合 影 响 蛋 白 质 的 合 成 阻 止 结 核 分 支 杆 菌 生 长 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 肌 注 后 本 品 迅 速 被 吸 收, 达 峰 时 间 (Tmax) 为 1~2 小 时, 分 布 于 组 织 和 体 液 中, 并 可 进 入 胸 膜 腔, 关 节 腔, 穿 过 胎 盘 支 气 管 分 泌 物 胆 汁 及 房 水 中 浓 度 低 胸 膜 腔 中 药 物 浓 度 与 血 药 浓 度 相 近, 滑 膜 液 的 药 浓 度 为 血 药 浓 度 的 50% 以 上, 脑 膜 炎 时, 脑 脊 液 浓 度 可 达 同 期 血 药 浓 度 的 50%, 局 部 冲 洗 或 局 部 应 用 后 亦 可 从 身 体 表 面 吸 收 半 衰 期 (T1/2 )2~4 小 时, 主 要 经 肾 排 除 体 外 肾 功 不 佳 时 可 在 肾 脏 积 蓄 半 衰 期 延 长 至 27~80 小 时 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 可 除 去 相 当 药 量 (3) 用 途 : 本 品 主 要 用 于 治 疗 各 种 类 型 结 核 病, 以 及 对 链 霉 素 耐 药 者, 也 可 用 于 对 本 品 仍 敏 感 的 复 治 耐 药 结 核 病 的 治 疗 本 品 也 适 用 于 治 疗 敏 感 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 的 感 染 临 床 应 用 时 本 品 通 常 与 β 内 酰 胺 类 或 其 他 抗 菌 药 联 合 应 用 (4) 不 良 反 应 : 主 要 有 第 八 对 颅 神 经 的 损 害 表 现 听 力 减 退 耳 鸣 或 耳 部 饱 满 感 ( 耳 毒 性 ), 步 履 不 稳 / 眩 晕 ( 耳 毒 性 : 影 响 前 庭 ) 肾 功 能 损 害 严 重 时 出 现 血 尿 排 尿 次 数 减 少 或 尿 量 减 少 食 欲 减 退 极 度 口 渴 ( 肾 毒 性 ) 恶 心 或 呕 吐 发 生 率 较 少 者 有 呼 吸 困 难 嗜 睡 或 软 弱 ( 神 经 肌 肉 阻 滞, 肾 毒 性 ) (5) 注 意 事 项 : 1 本 品 与 链 霉 素 等 氨 基 糖 苷 类 药 物 有 单 项 交 叉 耐 药, 故 需 注 意 临 床 用 药 顺 序 链 霉 素 耐 药 时 再 考 虑 采 用 本 药 2 用 于 抗 结 核 治 疗 时, 需 与 其 他 抗 结 核 药 物 配 伍 3 使 用 本 品 需 注 意 定 期 做 尿 常 规 和 肾 功 能 检 测 4 对 本 品 或 其 他 氨 基 糖 苷 类 过 敏 的 患 者 禁 用 本 品 5 不 宜 用 于 孕 妇, 及 糖 尿 病 肾 病 以 及 各 种 原 因 所 致 的 肾 功 能 不 良 者 慎 用, 禁 用 于 肾 功 能 减 退, 脱 水, 使 用 强 利 尿 剂 的 患 者 特 别 是 老 年 人 患 者 (6) 用 法 及 用 量 : 1 成 人 常 用 量 : 深 部 肌 内 注 射, 常 规 用 量 0.75g 每 日 一 次 ; 每 日 剂 量 不 能 超 过 1.5mg/Kg; 老 年 患 者 酌 减,0.5 克 每 日 一 次 或 0.75 克 隔 日 一 次 ;2 儿 童 常 用 量 : 一 日 7mg/kg;3 其 他 用 法 :O.25% 本 品 溶 液 可 用 于 冲 洗 病 灶, 本 品 注 射 液 可 用 于 气 溶 吸 入 9. 阿 米 卡 星 (Amikacin, Am) 注 射 液

14 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 为 氨 基 糖 苷 类 广 谱 抗 菌 素, 具 有 较 强 的 抗 结 核 分 枝 杆 菌 作 用, 对 非 结 核 分 枝 杆 菌 亦 有 良 好 的 抗 菌 作 用 对 大 肠 杆 菌, 克 雷 白 杆 菌, 沙 雷 氏 菌, 不 动 杆 菌 等 均 有 抗 菌 作 用 其 作 用 机 制 同 卡 那 霉 素 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 静 脉 滴 注 7.5mg/kg 后,1.5 小 时 达 血 液 高 峰 浓 度, 维 持 12 小 时, 可 广 泛 分 布 于 组 织 和 体 液 中, 可 进 入 胸, 腹 膜 腔, 但 不 能 透 过 血 脑 屏 障 24 小 时 内 94%~98% 的 药 物 由 尿 中 排 出, 肾 功 能 障 碍 者 排 出 量 显 著 减 少 (3) 用 途 : 治 疗 各 类 型 结 核 病, 主 要 用 于 对 链 霉 素 耐 药 者 适 用 于 复 治, 耐 药 结 核 病 治 疗, 可 作 为 各 类 型 耐 药 结 核 病 选 择 用 药 (4) 不 良 反 应 和 注 意 事 项 同 卡 那 霉 素 (5) 用 法 及 用 量 : 常 规 用 量 0.4g, 肌 内 注 射 或 静 脉 滴 注, 每 日 1 次 老 年 人 酌 减 10. 卷 曲 霉 素 (Capreomycin,Cm) 注 射 液 (1) 药 理 作 用 和 作 用 机 制 : 对 结 核 分 枝 杆 菌 和 部 分 非 结 核 分 枝 杆 菌 如 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 具 有 抑 菌 作 用 但 作 用 不 及 链 霉 素, 而 略 强 于 卡 那 霉 素 对 结 核 分 枝 杆 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 3.13~6.25μg /ml, 卷 曲 霉 素 易 产 生 耐 药 性, 并 且 与 卡 那 霉 素 有 单 项 交 叉 耐 药 作 用, 已 耐 卡 那 霉 素 者 对 卷 曲 霉 素 即 失 去 敏 感 性, 故 需 注 意 用 药 顺 序 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 肌 内 注 射 1~2 小 时 达 血 液 高 峰 浓 度, 迅 速 分 布 到 全 身 组 织 和 体 液 中, 并 可 进 入 胸 膜 腔, 腹 膜 腔, 但 不 能 透 过 血 脑 屏 障, 可 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 循 环, 大 部 分 药 物 从 肾 脏 排 出 (3) 用 途 :1 适 用 于 复 治, 耐 药 结 核 病 治 疗 用 于 对 链 霉 素, 卡 那 霉 素, 阿 米 卡 星 已 耐 药 患 者 2 可 作 为 各 类 型 耐 药 结 核 病 选 择 用 药 (4) 不 良 反 应 :1 卷 曲 霉 素 可 致 电 解 质 紊 乱, 造 成 低 血 钾, 低 血 钠, 低 血 钙 等 严 重 者 出 现 抽 蓄, 昏 迷 2 其 他 毒 性 反 应, 同 氨 基 糖 苷 类 药 物 但 听 神 经 损 害 程 度 低 于 链 霉 素, 而 肾 毒 性 较 链 霉 素 多 见 并 较 严 重 (5) 注 意 事 项 : 1 必 须 与 其 他 抗 结 核 药 联 用 2 禁 止 应 用 于 有 听 力 障 碍 或 肾 功 能 障 碍, 重 症 肌 无 力, 帕 金 森 氏 症 的 患 者 禁 用 于 妊 娠 和 哺 乳 期 妇 女 禁 用 于 对 本 品 过 敏 者 3 有 电 解 质 紊 乱 的 患 者 需 在 电 解 质 获 得 纠 正 后 使 用 4 治 疗 中 需 监 测 肾 功 能, 电 解 质 变 化 5 本 品 与 阿 片 类 镇 痛 药 并 用, 有 抑 制 呼 吸 的 作 用 6 其 他 注 意 事 项 同 氨 基 糖 苷 类 药 物

15 (6) 用 法 和 用 量 : 常 规 用 量 0.75g, 肌 内 注 射, 每 日 1 次 11. 氟 喹 诺 酮 类 (Fluoroquinolones,FQs) (1) 药 理 作 用 与 作 用 机 制 : 氟 喹 诺 酮 类 药 物 抗 菌 谱 较 广, 对 革 兰 阴 性 杆 菌 和 阳 性 球 菌 如 : 大 肠 杆 菌, 沙 门 氏 菌, 志 贺 菌, 绿 脓 杆 菌, 变 形 杆 菌, 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 化 脓 性 链 球 菌 等 均 显 示 较 好 的 抗 菌 活 性 莫 西 沙 星 (Moxifloxacin-MXFX), 左 氧 氟 沙 星 对 支 原 体, 衣 原 体 也 显 示 较 强 活 性 对 需 氧 的 革 兰 阳 性 菌 环 丙 沙 星, 氧 氟 沙 星 的 MIC mg/L 优 于 诺 氟 沙 星 对 革 兰 阴 性 菌 的 抗 菌 活 性 左 氧 氟 沙 星 (MIC ~128mg/L) 二 倍 于 氧 氟 沙 星 (MIC ~ 0.5mg/L) 左 氧 氟 沙 星, 氧 氟 沙 星, 加 替 沙 星, 莫 西 沙 星 对 细 胞 内, 细 胞 外 的 结 核 分 枝 杆 菌 和 除 鸟 复 合 分 枝 杆 菌 以 外 的 其 他 非 结 核 分 枝 杆 菌 有 不 同 程 度 的 杀, 抑 作 用 对 H37RV 结 核 分 枝 杆 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度, 莫 西 沙 星 (MIC 0.25μg /ml) 优 于 左 氧 氟 沙 星 (MIC 0.5μg /ml) 和 氧 氟 沙 星 (MIC 1.0μg /ml), 莫 西 沙 星 对 耐 异 烟 肼 和 链 霉 素 结 核 分 枝 杆 菌 有 较 强 活 性 莫 西 沙 星 的 抗 菌 活 性 是 左 氧 氟 沙 星 的 2 倍, 氧 氟 沙 星 的 4 倍 当 二 倍 于 最 低 抑 菌 浓 度 时 即 为 最 低 杀 菌 浓 度 (MBC) 到 目 前 为 止, 在 已 应 用 的 药 物 中, 莫 西 沙 星, 加 替 沙 星 是 氟 喹 诺 酮 类 抗 结 核 分 枝 杆 菌 活 性 最 强 的 药 物, 与 其 他 抗 结 核 药 无 交 叉 耐 药 性 作 用 机 制 : 氟 喹 诺 酮 类 药 物 作 用 于 结 核 分 枝 杆 菌 脱 氧 核 糖 核 酸 (DNA) 旋 转 酶 ( 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ), 致 使 结 核 分 枝 杆 菌 染 色 体 上 DNA 链 断 裂, 并 抑 制 DNA 旋 转 酶 A 亚 单 位, 从 而 抑 制 DNA 的 复 制, 转 录 达 到 抗 菌 目 的 当 DNA 旋 转 酶 A 亚 单 位 的 gyra 基 因 突 变 意 味 着 氟 喹 诺 酮 类 药 物 出 现 中, 高 度 耐 药,gyrB 基 因 突 变 发 生 的 是 低 度 耐 药 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 氟 喹 诺 酮 类 药 物 除 环 丙 沙 星 外, 口 服 后 吸 收 良 好, 能 迅 速 分 布 全 身 组 织, 器 官 和 体 液 并 可 渗 入 吞 噬 细 胞, 巨 噬 细 胞, 多 形 核 细 胞 和 深 层 组 织, 但 不 易 透 过 血 脑 屏 障, 口 服 司 帕 沙 星 200mg, 脑 脊 液 浓 度 仅 0.4mg/L 结 核 性 脑 膜 炎 时 氧 氟 沙 星 在 脑 脊 液 中 的 浓 度 超 过 血 浆 浓 度 的 60%, 口 服 氟 喹 诺 酮 1~2 小 时, 达 高 峰 血 浓 度 以 左 氧 氟 沙 星 最 高 (20μg /ml) 氧 氟 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 在 肺 组 织 中 有 蓄 积 作 用, 给 药 后 肺 中 浓 度 高 达 22μg /ml, 各 药 浓 度 可 较 长 时 间 维 持 在 最 低 抑 菌 浓 度 和 最 低 杀 菌 浓 度 以 上, 杀 菌 活 性 可 持 续 24 小 时 其 半 衰 期 左 氧 氟 沙 星 12 小 时, 氧 氟 沙 星 7 小 时, 莫 西 沙 星 12 小 时 当 喹 诺 酮 与 含 铝,

16 镁 或 含 钙 药 物 合 用 时, 影 响 其 吸 收, 如 与 硫 酸 亚 铁 同 服 时 吸 收 可 减 低 70%~90% 氟 喹 诺 酮 经 肝 代 谢, 部 分 药 物 可 形 成 肝 肠 循 环, 经 肠 排 出, 部 分 由 肾 排 出 (3) 用 途 :1 氟 喹 诺 酮 类 药 物 氧 氟 沙 星, 左 氧 氟 沙 星, 莫 西 沙 星 适 用 于 各 类 型 的 复 治, 耐 药 肺 结 核 病 的 治 疗 氟 喹 诺 酮 类 药 物 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 用 产 生 相 加 效 应, 已 有 氧 氟 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 用 由 于 加 替 沙 星 可 引 起 血 糖 的 波 动,WHO 已 不 主 张 该 药 用 于 耐 药 结 核 病 治 疗 的 首 选 氟 喹 诺 酮 类 药 物 ; 同 时 鉴 于 环 丙 沙 星 的 抗 结 核 活 性 较 低 也 已 主 张 不 再 用 于 结 核 病 的 治 疗 2 适 宜 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 (4) 不 良 反 应 :1 中 枢 神 经 系 统 损 害 : 表 现 头 痛, 头 晕, 失 眠 重 者 出 现 幻 觉, 精 神 错 乱, 甚 至 引 发 癫 痫 发 作 氟 喹 诺 酮 有 阻 断 抑 制 中 枢 神 经 介 质 γ- 氨 基 丁 酸 与 受 体 的 结 合, 而 致 中 枢 神 经 系 统 兴 奋, 停 药 后 症 状 逐 渐 消 失, 国 外 报 道 发 生 率 1.5%~9%, 其 发 生 与 药 物 剂 量 和 脑 组 织 病 理 损 害 有 关 同 时 采 用 非 甾 体 消 炎 镇 痛 药 亦 可 加 重 此 作 用 2 过 敏 反 应 和 光 敏 反 应 : 表 现 药 物 热, 皮 肤 骚 痒, 皮 疹, 多 为 麻 疹 样 斑 丘 疹, 亦 有 脓 疹 样 红 斑 表 现 光 敏 性 皮 炎 的 发 生 率 约 为 0.04%~ 28%, 其 发 生 与 光 照 和 剂 量 密 切 相 关 严 重 时 出 现 全 身 红 斑, 糜 烂, 剥 脱 性 皮 炎 光 敏 反 应 的 发 生 率 由 高 至 低 依 次 为 环 丙 沙 星, 氧 氟 沙 星 3 胃 肠 反 应 : 以 食 欲 不 振, 恶 心, 呕 吐, 腹 张, 腹 泻 多 见 4 肝 肾 毒 性 : 多 表 现 一 过 性 转 氨 酶 增 高, 亦 有 肝 功 能 衰 竭 的 报 道 肾 功 能 异 常 时 多 以 间 质 性 肾 炎 多 见, 特 别 是 对 喹 诺 酮 药 物 过 敏 的 患 者 更 应 注 意 肝, 肾 功 能 的 变 化 5 血 液 系 统 毒 性 : 偶 可 引 起 白 细 胞 降 低, 血 红 蛋 白 降 低, 溶 血 性 贫 血 等 表 现 6 骨 关 节 损 害 : 表 现 关 节 痛, 停 药 后 可 自 行 恢 复, 但 动 物 试 验 显 示 幼 龄 动 物 有 关 节 软 骨 损 害, 并 影 响 其 发 育 (5) 注 意 事 项 :1 用 药 后 避 免 日 光 照 射, 也 可 涂 抹 防 晒 霜 预 防 光 敏 毒 性 2 避 免 与 含 铝, 镁, 铁, 锌 制 剂 同 服, 防 止 干 扰 喹 诺 酮 吸 收 3 禁 止 非 甾 体 消 炎 镇 痛 药 与 喹 诺 酮 并 用, 防 止 加 剧 中 枢 神 经 系 统 毒 性 反 应 和 诱 发 癫 痫 发 作 4 同 时 应 用 茶 碱, 咖 啡 因 等 药 物 时, 喹 诺 酮 干 扰 细 胞 色 素 P450 系 统 而 减 少 茶 碱 在 体 内 的 消 除, 故 需 注 意 调 整 剂 量 或 做 血 药 浓 度 监 测, 预 防 茶 碱 中 毒 5 儿 童 18 岁 以 下 青 少 年 不 适 宜 选 择 应 用 本 品, 妊 娠 3 个 月 内, 有 精 神 病 史 者 癫 痫 病 史 者 禁 用 该 药 (6) 用 法 和 用 量 : 氧 氟 沙 星 : 成 人 1 次 0.2g, 一 日 3 次, 一 日 量 0.6g 左 氧 氟 沙 星 : 一 日 量 0.4~0.6g,1 次 或 分 次 口 服 莫 西 沙 星 : 一 日 量 0.4g, 一 次

17 口 服 12. 对 氨 基 水 杨 酸 ( 钠 ) (Sodium Para-aminosalicylate,Pas) 口 服 剂 注 射 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 对 结 核 分 枝 杆 菌 有 选 择 性 的 抑 制 作 用, 仅 作 用 于 细 胞 外 的 结 核 分 枝 杆 菌, 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC)1μg /ml, 在 有 对 氨 苯 甲 酸 的 环 境 中 ( 如 干 酪 病 灶 内 ) 其 抑 菌 作 用 减 小, 除 结 核 分 枝 杆 菌 以 外 对 其 他 分 枝 杆 菌 和 细 菌, 病 毒 等 均 无 作 用 与 异 烟 肼, 链 霉 素 联 合 应 用 可 加 强 后 两 者 的 抗 结 核 作 用, 同 异 烟 肼 联 用 时 由 于 竞 争 乙 酰 化 而 有 助 于 异 烟 肼 血 药 浓 度 增 加 故 有 协 同 的 抗 结 核 分 枝 杆 菌 作 用, 并 延 缓 耐 药 性 的 产 生 作 用 机 制 未 完 全 阐 明, 一 般 认 为 PAS 的 化 学 结 构 与 对 氨 苯 甲 酸 (PABA) 近 似,PAS 竞 争 性 的 替 代 PABA 参 与 结 核 分 枝 杆 菌 的 代 谢, 影 响 二 氢 叶 酸 的 合 成, 造 成 结 核 分 枝 杆 菌 蛋 白 质 合 成 受 阻, 细 菌 不 能 繁 殖 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 口 服 极 易 吸 收, 口 服 4g,1.5~2 小 时 达 高 峰 血 浓 度 30~ 100μg /ml, 静 脉 滴 注 后 血 浓 度 可 更 高 蛋 白 结 合 率 50%~60%, 半 衰 期 3~5 小 时 分 布 全 身 组 织 器 官 和 体 液, 药 物 浓 度 依 次 为 肾, 肝, 肺 并 可 渗 入 到 干 酪 病 灶 中, 其 浓 度 近 似 于 血 浓 度, 也 能 分 布 到 胸 膜 腔, 腹 膜 腔, 但 不 易 渗 入 细 胞 内 和 通 过 血 脑 屏 障, 脑 膜 炎 时 渗 入 的 药 物 浓 度 可 达 血 浓 度 的 30%~50%, 在 肝 脏 经 乙 酰 化 或 与 葡 萄 糖 醛 酸 结 合 而 灭 活 80% 以 上 的 药 物 于 7 小 时 经 肾 排 出, 易 在 酸 性 尿 液 中 析 出 结 晶, 碱 化 尿 液 可 减 少 对 肾 的 刺 激, 增 加 排 出 量 肾 功 能 不 全 时 排 出 延 迟, 当 与 异 烟 肼 合 用 时, 减 少 异 烟 肼 在 体 内 的 乙 酰 化 而 加 重 肝 损 伤 (3) 用 途 :1 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 合 应 用 治 疗 各 种 类 型 的 初 治 复 治 结 核 病 但 不 做 首 选 药, 在 与 异 烟 肼, 利 福 平, 或 链 霉 素 组 成 的 联 合 治 疗 中, 已 被 乙 胺 丁 醇 所 取 代 但 在 药 源 较 困 难 的 地 区 及 部 分 复 治, 重 症 病 例 仍 是 异 烟 肼, 利 福 平, 链 霉 素 等 较 好 的 配 伍 用 药, 有 增 加 疗 效, 延 缓 产 生 耐 药 的 作 用 亦 可 用 于 治 疗 耐 药 耐 多 药 结 核 病 2 静 脉 滴 注 有 减 轻 结 核 中 毒 症 状 的 作 用 3 在 脑 脊 液 中 维 持 较 高 浓 度, 可 用 于 治 疗 结 核 性 脑 膜 炎, 亦 可 胸 腔 注 入 治 疗 结 核 性 脓 胸 (4) 不 良 反 应 :1 胃 肠 道 反 应 : 食 欲 不 振, 恶 心, 呕 吐, 腹 泻 等, 严 重 者 造 成 胃 溃 疡 和 出 血 静 脉 滴 注 时 反 应 轻 微 或 无 此 反 应 2 过 敏 反 应 : 发 热, 皮 疹, 亦 可 引 起 哮 喘, 嗜 酸 粒 细 胞 增 加 等 严 重 者 高 热, 剥 脱 性 皮 炎 3 肝 肾 功 能 损 害 : 转 氨 酶 增 高 多 见, 严 重 时 有 黄 疸, 血 浆 蛋 白 减 少, 凝 血 酶 原 时 间 延 长 而 引 起

18 出 血, 少 见 肾 功 能 障 碍 4 偶 可 引 起 粒 细 胞 减 少, 甲 状 腺 功 能 降 低 等 (5) 注 意 事 项 :1 需 与 异 烟 肼, 链 霉 素 等 其 他 抗 结 核 药 物 配 伍 应 用 2 可 干 扰 利 福 平 的 吸 收, 与 之 联 用 时 两 者 给 药 时 间 宜 相 隔 8~12 小 时 3 静 脉 滴 注 时 应 在 避 光 下 进 行, 药 液 变 色 后 不 宜 使 用 溶 液 需 新 鲜 配 置 并 避 光 保 存, 避 免 分 解 成 间 位 氨 基 酸 引 起 溶 血 4 肝 肾 功 能 减 退 者 慎 用 5 发 生 过 敏 反 应, 需 立 即 停 药 并 进 行 抗 过 敏 治 疗 6 定 期 做 肝 肾 功 能 检 查 (6) 用 法 及 用 量 : 每 日 量 8g 分 3 次 服 用 ; 静 脉 滴 注 4~12g, 每 日 1 次, 用 生 理 盐 水 或 5% 葡 萄 糖 液 稀 释 成 3%~4% 浓 度, 避 光 下 2~3 小 时 滴 完, 需 新 鲜 配 置 遮 光, 变 色 不 能 使 用 胸 腔 内 注 射 用 10%~20% 溶 液,10~20ml/ 次 13. 乙 硫 异 烟 胺 (Ethionamide,Eto) 片 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 本 品 和 丙 硫 异 烟 胺 均 为 异 烟 酸 的 衍 生 物, 其 作 用 机 制 尚 不 清 楚, 但 可 能 抑 制 肽 类 的 合 成 本 品 是 抗 结 核 分 枝 杆 菌 的 抑 菌 剂 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 口 服 吸 收 快, 生 物 利 用 度 约 为 l00% 广 泛 分 布 于 全 身 组 织 体 液 中, 在 各 种 组 织 中 和 脑 脊 液 内 药 物 浓 度 与 同 期 血 浓 度 接 近 可 穿 过 胎 盘 进 入 胎 儿 血 液 循 环 血 浆 蛋 白 结 合 率 约 10% 口 服 后 tmax1.8 小 时,t1/2 约 2~ 3 小 时 主 要 在 肝 内 代 谢, 先 代 谢 为 亚 砜, 仍 有 部 分 活 性 ; 然 后 生 成 无 活 性 代 谢 产 物 主 要 经 肾 排 泄, 其 中 1% 为 原 形,5% 为 活 性 代 谢 产 物 其 余 均 为 失 活 性 代 谢 产 物 (3) 用 途 :1 本 品 与 其 他 抗 结 核 药 联 合 治 疗 各 类 型 结 核 病 2 用 于 经 一 线 药 物 ( 如 链 霉 素 异 烟 肼 利 福 平 和 乙 胺 丁 醇 ) 治 疗 无 效 的 复 治 结 核 病 患 者, 包 括 结 核 性 脑 膜 炎 ; 是 各 种 耐 药 肺 结 核 病 主 要 选 择 用 药 3 本 品 可 与 其 他 抗 麻 风 药 联 合 用 于 治 疗 麻 风 病 还 可 用 于 非 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 如 鸟 复 合 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 (4) 不 良 反 应 : 应 用 本 药 后 不 良 反 应 较 多, 其 发 生 率 与 用 药 量 成 正 比 1 胃 肠 功 能 紊 乱 最 多, 如 多 涎 食 欲 不 振 口 中 金 属 味 恶 心 或 呕 吐 口 腔 溃 疡 腹 痛 和 腹 泻 等 2 发 生 率 较 少 的 反 应 : 步 态 不 稳 或 麻 木 针 刺 感 烧 灼 感 手 足 疼 痛 ( 周 围 神 经 炎 ), 服 维 生 素 B 6 可 使 上 述 症 状 缓 解 ; 嗜 睡 软 弱 精 神 忧 郁 精 神 错 乱 或 其 他 精 神 改 变 ( 中 枢 神 经 系 统 毒 性 ); 眼 或 皮 肤 黄 染 ( 黄 疽 肝 炎 ) 3 发 生 率 极 少 的 反 应 : 视 力 模 糊 或 视 力 减 退, 合 并 或 不 合 并 眼 痛 ( 视 神 经 炎 ); 月 经 失 调 畏 寒 ; 或 男 性 性 欲 减 退 男 性 乳 腺 肥 大 皮 肤 干 而 粗 糙 ; 颈 前 部 肿 体 质 量 异 常 增 加 ( 甲 状 腺 肿 甲 状 腺 功 能 减 退 ); 关 节 疼 痛 僵 直 肿 胀 ; 眩 晕, 包 括 从

19 卧 位 或 坐 位 起 身 时 ( 直 立 性 低 血 压 ); 皮 疹 (5) 注 意 事 项 :1 本 品 与 异 烟 肼 具 有 相 同 的 耐 药 基 因, 因 此 对 异 烟 肼 低 度 耐 药 者 不 选 择 乙 ( 丙 ) 硫 异 烟 胺 2 对 异 烟 肼 吡 嗪 酰 胺 和 烟 酸 过 敏 者, 可 能 对 本 品 也 过 敏 3 氨 硫 尿 常 与 乙 ( 丙 ) 硫 异 烟 胺 有 部 分 交 叉 耐 药, 耐 氨 硫 尿 的 结 核 分 枝 杆 菌 常 常 对 乙 硫 异 烟 胺 敏 感, 但 对 耐 乙 ( 丙 ) 硫 异 烟 胺 时, 则 很 少 对 氨 硫 尿 敏 感 4 糖 尿 病 严 重 肝 功 能 减 退 时 慎 用 5 与 环 丝 氨 酸 或 异 烟 肼 合 用 可 增 加 中 枢 神 经 系 统 不 良 反 应 发 生 率, 与 乙 胺 丁 醇 联 用 增 加 视 神 经 损 害 (6) 用 法 与 用 量 : 口 服, 成 人 : 与 其 他 抗 结 核 药 合 用, 一 日 500~600mg, 分 2~3 次 在 餐 后 立 即 服 用 14. 丙 硫 异 烟 胺 (Protionamid,Pto) 片 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 丙 硫 异 烟 胺 是 异 烟 肼 的 衍 生 物, 对 结 核 分 枝 杆 菌 和 某 些 非 结 核 分 枝 杆 菌 有 较 强 的 抑 菌 作 用, 对 结 核 分 枝 杆 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC)0.6μg /ml, 与 链 霉 素, 异 烟 肼, 对 氨 基 水 杨 酸 钠, 吡 嗪 酰 胺 联 合 应 用 有 延 缓 耐 药 菌 株 产 生 的 作 用 但 对 乙 硫 异 烟 胺 (1314-TH), 氨 硫 脲 (TB1) 有 完 全 交 叉 耐 药 性 作 用 机 制 不 清, 主 要 是 阻 碍 分 枝 菌 酸 的 合 成, 分 枝 菌 酸 是 结 核 分 枝 杆 菌 细 胞 壁 的 主 要 成 分 之 一, 因 此, 影 响 细 胞 壁 的 坚 韧 性, 致 密 性, 导 致 通 透 性 增 加, 引 起 细 胞 破 裂, 死 亡 亦 因 在 菌 体 内 干 扰 菸 酰 胺 腺 核 苷 酸 脱 氢 酶 的 活 性 而 影 响 脱 氧 核 糖 核 酸 的 合 成 (2) 体 内 代 谢 过 程 口 服 0.5g,2~3 小 时 达 高 峰 血 浓 度 12μg /ml 口 服 1g,3 小 时 高 峰 浓 度 为 20μg /ml,9 小 时 仍 有 3μg /ml 能 迅 速 而 广 泛 地 分 布 至 各 组 织 和 体 液 中, 组 织 中 的 浓 度 与 血 浓 度 相 近, 并 可 透 过 血 脑 屏 障 进 入 蛛 网 膜 下 腔, 并 能 达 到 有 效 浓 度, 亦 可 进 入 胸 膜 腔 和 干 酪 病 灶 中 能 抑 制 异 烟 肼 在 肝 内 的 乙 酰 化, 增 加 异 烟 肼 的 抗 结 核 作 用, 经 肾 排 出 体 外 (3) 用 途 : 1 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 合 应 用, 治 疗 各 类 型 的 结 核 病 2 适 用 于 复 治 耐 药 肺 结 核 治 疗 3 用 于 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 (4) 不 良 反 应 :1 胃 肠 反 应 : 多 见 食 欲 不 振, 恶 心, 呕 吐, 反 酸, 腹 部 不 适, 腹 泻 2 肝 功 能 损 害 : 转 氨 酶 升 高, 黄 疸 3 少 数 患 者 有 糙 皮 病 表 现 如 : 舌 炎, 口 角 炎, 角 膜 炎 精 神 抑 郁, 失 眠 4 多 发 性 神 经 炎, 蚁 走 感, 抽 搐, 复 视 等 5 大 剂 量 应 用, 偶 可 引 起 体 位 性 低 血 压 6 偶 可 引 起 痤 疮, 色 素 沉 着, 脱 发, 皮 疹, 紫 癜, 男 性 乳 房 发 育, 甲 状 腺 增 生, 月 经 紊 乱 等

20 (5) 注 意 事 项 : 1 因 胃 肠 反 应 不 能 耐 受 者, 可 酌 情 减 量 分 次 服 用 或 从 小 量 开 始, 逐 步 递 增 用 量 同 时 采 用 抗 酸 药, 解 痉 药 等 可 减 轻 胃 肠 反 应 2 丙 硫 异 烟 胺 可 引 起 烟 酰 胺 的 代 谢 紊 乱, 部 分 患 者 宜 适 当 补 充 B 族 维 生 素, 尤 其 需 维 生 素 B 6, 维 生 素 B 2 3 营 养 不 良, 糖 尿 病 和 酗 酒 者 需 慎 用, 长 期 服 用 者 定 期 测 定 肝 功 能 4 慢 性 肝 病, 精 神 病, 孕 妇 和 12 岁 以 下 儿 童 禁 用 (6) 用 法 用 量 : 成 人 : 一 日 0.3~0.6g, 分 3 次 服 用 15. 环 丝 氨 酸 (Cycloserine,Cs) 胶 囊 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 环 丝 氨 酸 的 化 学 结 构 类 似 D- 丙 氨 酸 本 品 干 扰 细 菌 细 胞 壁 合 成 的 早 期 阶 段, 它 通 过 竞 争 性 抑 制 L- 丙 氨 酸 消 旋 酶 和 D- 丙 氨 酸 -D- 丙 氨 酸 合 成 酶 抑 制 细 菌 细 胞 壁 的 合 成 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 口 服 吸 收 快 而 完 全 (70%~90%) 广 泛 分 布 于 多 数 体 液 和 组 织, 包 括 脑 脊 液 乳 汁 胆 汁 痰 淋 巴 组 织 肺 胸 腔 积 液 腹 腔 积 液 及 滑 膜 液 中, 能 通 过 胎 盘 脑 脊 液 中 药 物 浓 度 接 近 血 浓 度 尿 浓 度 高 口 服 后 Tmax 为 3~4 小 时, 肾 功 能 正 常 者 t1/2 为 10 小 时, 肾 功 能 减 退 者 延 长 本 品 由 肾 小 球 滤 过 从 肾 脏 清 除, 在 12 小 时 内 以 原 形 排 出 50%,24~72 小 时 内 65%~70% 少 量 从 粪 便 排 出 肾 功 能 减 退 者 本 品 可 蓄 积 环 丝 氨 酸 可 通 过 血 液 透 析 清 除 (3) 用 途 :1 本 品 与 其 他 抗 结 核 药 联 合 主 要 用 于 复 治 耐 药 结 核 病 治 疗 2 本 品 还 可 用 于 治 疗 非 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 如 鸟 复 合 分 枝 杆 菌 病 (4) 不 良 反 应 : 1 常 见 的 不 良 反 应 为 焦 虑 精 神 错 乱 头 晕 头 痛 嗜 睡 兴 奋 性 增 高 烦 躁 不 安 精 神 抑 郁 肌 肉 抽 搐 或 颤 抖 神 经 质 多 梦 其 他 情 绪 改 变 或 精 神 改 变 语 言 障 碍 自 杀 倾 向 ( 中 枢 神 经 系 统 毒 性 ) 2 少 见 的 不 良 反 应 为 皮 疹 ( 过 敏 ); 麻 木 麻 刺 感 烧 灼 感 或 手 足 无 力 ( 周 围 神 经 病 ); 癫 痫 发 作 (5) 注 意 事 项 :1 禁 忌 证 : 禁 用 于 对 本 品 过 敏 者, 有 严 重 神 经 精 神 症 状 者 ( 焦 虑 精 神 抑 郁 或 精 神 病 者 ); 肾 功 能 减 退 者 ( 肌 酐 清 除 率 <50m1/min) 以 及 酗 酒 者 2 环 丝 氨 酸 能 通 过 胎 盘, 胎 儿 的 血 药 浓 度 与 母 体 血 药 浓 度 相 近 ; 环 丝 氨 酸 可 进 入 乳 汁, 浓 度 接 近 或 超 过 母 体 血 药 浓 度 故 孕 妇 和 哺 乳 妇 女 用 药, 应 充 分 权 衡 利 弊 3 服 用 本 品 每 日 剂 量 超 过 500mg 时, 应 密 切 观 察 中 枢 神 经 系 统 毒 性 症 状 4 与 异 烟 肼 或 乙 硫 异 烟 胺 联 用, 可 增 高 中 枢 神 经 系 统 不 良 反 应 的 发 生 率, 故 应 调 整 剂 量, 并 密 切 观 察 5 环 丝 氨 酸 为 维 生 素 B 6 的 拮 抗 剂, 可 引 起 贫 血 或 周 围 神 经 炎 ; 服 药 期 间, 需 增 加 维 生 素 B 6 的 用 量 6 有 条 件 者 应 监 测 血 药 浓 度, 浓 度

21 应 维 持 在 25~30μg/m1, 应 避 免 高 于 30μg/m1 7 治 疗 期 间 需 进 行 下 列 项 目 监 测 : 血 红 蛋 白 血 清 肌 酐 和 尿 素 氮 血 清 环 丝 氨 酸 浓 度 8 肾 功 能 减 退 者, 如 每 日 剂 量 超 过 500mg, 或 有 毒 性 症 状 的 表 现, 需 至 少 每 周 检 测 一 次 肾 功 能 9 逾 量 的 处 理 : 洗 胃 洗 育 后 给 予 活 性 炭 糊, 以 吸 收 肠 道 内 残 余 的 环 丝 氨 酸 癫 痫 发 作 时 用 抗 惊 顾 药 控 制 每 天 服 维 生 素 B 6 200~300mg 以 预 防 和 治 疗 神 经 毒 性 必 要 时 可 进 行 血 液 透 析 (6) 用 法 及 用 量 : 成 人 和 青 少 年 常 用 剂 量 为 : 最 初 2 周 每 12 小 时 口 服 本 品 250mg; 然 后 根 据 必 要 性 及 耐 受 性 小 心 加 量, 最 大 加 至 每 6~8 小 时 口 服 250mg, 并 监 测 血 药 浓 度 最 大 剂 量 为 一 日 lg 若 服 本 品 产 生 胃 肠 道 刺 激 症 状 者, 可 改 在 饭 后 服 用 16. 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 复 合 剂 (Amoxicillin/Clavulanate, Amx/Clv) (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 阿 莫 西 林 有 一 定 的 抗 结 核 活 性, 而 结 核 分 枝 杆 菌 可 产 生 β 内 酰 胺 酶 并 破 坏 阿 莫 西 林 结 构 削 减 其 抗 结 核 作 用 克 拉 维 酸 是 广 谱 的 β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 克 拉 维 酸 与 阿 莫 西 林 联 合 可 使 阿 莫 西 林 免 遭 β 内 酰 胺 酶 水 解 破 坏, 增 强 阿 莫 西 林 抗 结 核 作 用 (2) 体 内 代 谢 过 程 口 服 本 品 0.5~1.0g, 血 清 浓 度 2 小 时 达 峰 值, 肌 注 0.5g 则 0.5~1 小 时 达 峰 值, 半 衰 期 <1 小 时 分 布 广 主 要 脏 器 均 可 达 有 效 浓 度, 胆 汁 浓 度 高 于 血 清, 脑 膜 炎 时 可 透 过 血 脑 屏 障, 由 肾 排 出 (3) 用 途 : 治 疗 各 种 产 酶 耐 药 菌 引 起 的 各 种 感 染 可 用 于 治 疗 初 复 治 结 核 病 (4) 不 良 反 应 : 与 青 霉 素 G 有 交 叉 过 敏 反 应, 口 服 时 胃 肠 反 应 明 显 表 现 恶 心 呕 吐 腹 泻 等 也 有 发 生 肝 功 能 异 常 现 象 (5) 注 意 事 项 :1 需 询 问 青 霉 素 过 敏 史, 禁 用 于 青 霉 素 过 敏 者, 用 前 需 做 青 霉 素 过 敏 试 验,2 临 床 应 用 于 抗 结 核 治 疗 时 需 注 意 : 该 药 对 结 核 分 枝 杆 菌 仅 有 抑 菌 作 用 ; 与 EMB,Ofx 联 合 应 用 时, 能 增 强 它 们 的 杀 菌 作 用 ; 多 以 静 脉 滴 注 方 式 用 药, 价 格 昂 贵 (6) 用 法 及 用 量 : 片 剂 : 有 2 种 规 格 1 每 片 375mg( 含 阿 莫 西 林 250mg, 克 拉 维 酸 125mg)2 每 片 625mg( 含 阿 莫 西 林 500mg, 克 拉 维 酸 125mg); 注 射 剂 1.2g ( 含 阿 莫 西 林 1g, 克 拉 维 酸 0.2g) 用 于 治 疗 肺 结 核 病 375~625mg, 每 日 3 次 ; 或 1.2g 静 脉 滴 注, 每 日 2 次

22 17. 氯 法 齐 明 (C1ofazimine,Cfz) 胶 囊 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 本 品 对 麻 风 分 枝 杆 菌 的 生 长 有 抑 菌 作 用 易 与 细 菌 DNA 结 合, 抑 制 蛋 白 质 的 合 成, 发 挥 其 抗 菌 作 用 对 结 核 分 枝 杆 菌 具 有 较 高 活 性, 对 海 分 枝 杆 菌 和 溃 疡 分 枝 杆 菌 亦 有 活 性 确 切 的 机 制 尚 不 明, 有 研 究 表 明 氯 法 齐 明 促 使 中 性 白 细 胞 和 单 核 细 胞 产 生 过 氧 化 氢 而 灭 活 菌 体 蛋 白, 亦 可 通 过 结 合 鸟 嘌 呤 DNA 上 的 鸟 嘌 呤 碱 基 抑 制 DNA 复 制 产 生 杀 菌 作 用 (2) 体 内 代 谢 过 程 口 服 吸 收 个 体 差 异 较 大, 约 45%~62%, 由 于 药 物 的 高 亲 脂 性, 与 食 物 同 服 可 增 加 吸 收 该 药 口 服 后 主 要 分 布 在 巨 噬 细 胞 系 统 和 脂 肪 组 织, 并 分 布 至 肠 系 膜 淋 巴 结 肾 上 腺 皮 下 脂 肪 肝 胆 胆 汁 脾 小 肠 肌 肉 骨 乳 汁 和 皮 肤 中 脑 脊 液 内 浓 度 低 每 日 口 服 100mg 和 300mg, 平 均 血 药 浓 度 分 别 为 0.7mg/L 和 lmg/l, 每 日 口 服 300mg,2 个 月 或 更 长 时 间 Cmax 为 1mg/L 单 次 服 药 后 的 t1/2 约 10 天, 反 复 给 药 后 的 t1/2 至 少 为 70 天 口 服 单 剂 300mg 后 24 小 时 后 以 原 形 及 代 谢 产 物 经 尿 排 泄 仅 微 量, 占 0.01%~0.41% 3 天 内, 约 11%~66% 的 药 物 经 粪 胆 汁 排 泄 少 量 由 痰 皮 脂 汗 液 排 泄, 乳 汁 中 也 含 有 药 物 (3) 用 途 ; 本 品 主 要 用 于 各 类 型 麻 风 病 治 疗, 对 有 红 斑 结 节 性 Ⅱ 型 麻 风 反 应 的 瘤 型 麻 风 有 较 好 作 用 因 具 有 抗 结 核 活 性 与 其 他 抗 结 核 药 合 用 治 疗 耐 药 肺 结 核 病 (4) 不 良 反 应 :1 用 于 治 疗 耐 药 结 核 病 最 易 发 生 皮 肤 光 敏 反 应 用 药 后 2~ 4 周 出 现 橘 红 色 皮 肤 色 素 沉 着, 以 面 部 躯 干 汗 液 痰 尿 等 分 泌 物 为 多 75%~ 100% 的 瘤 型 麻 风 患 者 在 皮 损 亡 可 见 粉 红 色 或 红 色 至 淡 褐 黑 色 的 色 素 沉 着, 停 药 后 6 个 月 或 1 年 可 消 退 2 较 常 见 的 有 胃 肠 道 不 适 腹 痛 腹 泻 恶 心, 呕 吐 3 皮 肤 干 燥 粗 糙 或 脱 屑 ;4 少 见 的 有 味 觉 改 变 食 欲 减 退 胃 肠 道 出 血 肝 损 伤 晕 眩 嗜 睡, 眼 干 燥 刺 激 感 视 力 减 迟 光 敏 反 应 皮 肤 瘙 痒 (5) 注 意 事 项 :1 妊 娠 和 哺 乳 期 妇 女 禁 用 本 品 ;2 每 日 剂 量 超 过 100mg 时 应 密 切 观 察, 疗 程 应 尽 可 能 短 3 对 诊 断 的 干 扰 : 血 红 细 胞 沉 降 率 可 能 加 快 ; 血 糖 白 蛋 白 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 胆 红 素 可 能 增 高 ; 血 钾 可 减 低 4 以 下 情 况 需 权 衡 利 弊 后 作 出 处 理 : 有 胃 肠 疾 患 或 胃 肠 疾 患 史 肝 功 能 损 害 及 以 对 本 品 不 能 耐 受 者 慎 用 ; 用 药 期 间 患 者 出 现 腹 部 绞 痛 恶 心 呕 吐 腹 泻 时 应 减 量 或 停 药 (6) 用 法 与 用 量 : 成 人 :100~200mg/d 最 大 量 不 超 过 300mg/ 日, 口 服

23 在 治 疗 方 案 开 始 时 200mg/d, 两 个 月 后 100mg/d 儿 童 : 缺 乏 数 据 18. 利 奈 唑 胺 (linezolied, Lzd) 片 剂 注 射 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 是 恶 唑 烷 酮 类 广 谱 抗 生 素 药 物 作 用 机 理 为 抑 制 细 菌 蛋 白 质 的 合 成, 与 细 菌 50S 亚 基 附 近 界 面 的 30S 亚 基 结 合, 阻 止 70S 初 始 复 合 物 的 形 成 发 挥 其 抗 菌 作 用 该 药 有 较 好 的 抗 结 核 分 枝 杆 菌 活 性, 与 异 烟 肼 相 似 对 耐 药 菌 株 亦 有 抗 结 核 活 性, 与 作 用 于 敏 感 或 广 泛 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 的 药 物 无 交 叉 耐 药 对 多 数 革 兰 氏 阳 性 菌 和 部 分 阴 性 菌, 尤 其 是 分 枝 杆 菌 均 有 抗 菌 作 用 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 静 脉 给 药 30~120 分 钟 吸 收 ; 口 服 1~1.5 小 时 静 脉 给 药 半 小 时 后 达 到 峰 浓 度 (3) 用 途 : 与 其 他 抗 结 核 药 物 联 合 应 用 于 治 疗 耐 多 药 结 核 病 广 泛 耐 药 结 核 病, 但 不 是 首 选 药 品 还 用 于 皮 肤 感 染 肺 炎 院 内 感 染 肠 球 菌 感 染 等 (4) 不 良 反 应 : 腹 泻 头 痛 和 恶 心, 骨 髓 抑 制, 视 神 经 炎 和 外 周 神 经 炎 等 (5) 注 意 事 项 :1 患 者 服 用 利 奈 唑 胺 期 间, 需 服 用 维 生 素 B 6 2 治 疗 期 间 对 视 觉 骨 髓 抑 制 和 外 周 神 经 系 统 的 变 化 进 行 密 切 监 测 3 对 恶 唑 烷 酮 类 过 敏 和 神 经 炎 的 患 者 禁 用 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 慎 用 4 警 惕 真 菌 感 染 和 伪 膜 性 肠 炎 发 生 (6) 用 法 与 用 量 : 成 人 :600mg, 每 日 两 次 ; 为 减 少 不 良 反 应,4~6 周 后 降 低 药 量,600mg, 每 日 一 次 儿 童 :10mg kg -1 次 -1, 每 8 小 时 一 次 如 胃 部 不 适, 与 食 物 一 起 服 用 19. 克 拉 霉 素 (Clarithromycin,Clr) 注 射 剂 片 剂 胶 囊 混 悬 剂 干 糖 浆 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 大 环 内 酯 类 抗 生 素, 透 过 细 菌 细 胞 膜, 与 细 菌 核 糖 体 的 50S 亚 基 成 可 逆 性 结 合, 阻 断 了 转 肽 作 用 和 信 使 核 糖 核 酸 的 位 移, 抑 制 蛋 白 质 的 合 成, 达 到 抗 菌 作 用 该 药 的 抗 结 核 分 枝 杆 菌 作 用 报 道 不 一, 一 般 认 为 该 药 抗 结 核 分 枝 杆 菌 作 用 较 弱 也 有 资 料 显 示 克 拉 霉 素 对 结 核 分 枝 杆 菌 有 较 强 的 抗 菌 活 性, 包 括 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 对 幽 门 螺 杆 菌 亦 具 良 好 抗 菌 作 用, 对 鸟 分 枝 杆 菌 及 龟 分 枝 杆 菌 有 抑 制 作 用, 对 麻 风 分 枝 杆 菌 亦 有 抗 菌 作 用 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 本 品 对 胃 酸 较 稳 定, 口 服 后 生 物 利 用 度 为 55% 单 次 口 服 400mg 后 Tmax 为 2.7 小 时,Cmax 为 2.2mg/L; 每 12 小 时 口 服 250mg 后 的 稳 态 血 浓 度 约 为 1mg/L 体 内 分 布 广 泛, 鼻 黏 膜 扁 桃 体 及 肺 组 织 中 的 药 物 浓 度

24 较 血 浓 度 为 高, 血 浆 蛋 白 结 合 率 65%~75% 单 次 给 药 后 t1/2 为 4.4 小 时, 每 12 小 时 口 服 250mg 和 500mg 后 t1/2 分 别 为 3~4 小 时 和 5~7 小 时 低 剂 量 给 药 (250mg 每 12 小 时 ) 经 粪 尿 两 个 途 径 排 出 的 药 量 相 仿, 尿 排 出 量 约 为 给 药 量 的 32%, 但 剂 量 增 大 时 ( 每 12 小 时 500mg) 尿 中 排 出 量 较 多 (3) 用 途 :1 该 药 与 其 他 抗 结 核 药 品 联 合 用 于 耐 药 结 核 病 治 疗, 但 不 作 为 首 选 药 品 2 鸟 分 枝 杆 菌 或 胞 内 分 枝 杆 菌 感 染 的 预 防 与 治 疗 3 与 其 他 药 物 联 合 用 于 幽 门 螺 杆 菌 感 染 的 治 疗 (4) 不 良 反 应 : 口 腔 异 味, 腹 痛 腹 泻 恶 心 呕 吐 等 胃 肠 道 反 应, 头 痛 偶 见 皮 疹 瘙 痒 等 过 敏 反 应 肝 毒 性 或 艰 难 梭 菌 引 起 的 假 膜 性 肠 炎 (5) 注 意 事 项 1 因 克 拉 霉 素 与 红 霉 素 及 其 他 大 环 内 酯 类 有 交 叉 过 敏, 故 凡 对 本 品 或 其 他 大 环 内 酯 类 过 敏 者 禁 用 本 品 2 实 验 动 物 中 克 拉 霉 素 对 胚 胎 及 胎 儿 有 毒 性 作 用 本 品 属 妊 娠 期 用 药 C 类, 克 拉 霉 素 及 其 代 谢 产 物 可 进 入 母 乳 中, 孕 妇 乳 妇 患 者 需 用 本 品 时 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 如 确 有 应 用 指 征 的 乳 妇 患 者 应 用 本 品 时 宜 暂 停 授 乳 3 克 拉 霉 素 混 悬 液 用 于 6 月 至 12 岁 小 儿 耐 受 性 良 好, 老 年 人 的 耐 受 性 与 年 轻 人 相 仿 小 于 6 月 小 儿 的 疗 效 和 安 全 性 尚 未 确 立, 故 暂 不 推 荐 应 用 本 品 4 肝 功 能 不 全 者 慎 用 本 品 5 肾 功 能 严 重 损 害 ( 肌 酐 清 除 率 <30mg/min) 者, 需 作 剂 量 调 整 (6) 用 法 与 用 量 : 成 人,250~500mg, 一 日 2 次, 口 服 本 品 可 空 腹 口 服, 也 可 与 食 物 或 牛 奶 同 服, 与 食 物 同 服 不 影 响 其 吸 收 20. 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 钠 (Imipenem-Cilastatin Sodium, Ipm/Cln) 注 射 剂 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 亚 胺 培 南 为 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素, 临 床 使 用 药 品 为 亚 胺 培 南 与 西 司 他 丁 (cilastatin) 的 1:1 复 合 制 剂 亚 胺 培 南 可 与 多 种 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPs), 抑 制 细 菌 细 胞 壁 的 合 成, 导 致 细 胞 溶 解 和 死 亡 该 药 对 结 核 分 枝 杆 菌 可 能 有 效 (2) 体 内 代 谢 过 程 : 亚 胺 培 南 在 胃 酸 中 不 稳 定, 因 此 不 能 口 服 给 药 亚 胺 培 南 在 人 体 内 分 布 广 泛, 在 肺 组 织 痰 液 渗 出 液 女 性 生 殖 系 统 胆 汁 皮 肤 等 组 织 和 体 液 中 可 达 到 对 多 数 敏 感 菌 的 有 效 治 疗 浓 度 亚 胺 培 南 和 西 司 他 丁 的 t1/2 均 为 l 小 时 肌 注 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 血 药 浓 度 分 别 持 续 6~8 小 时 和 4 小 时, 给 药 O.5g 和 0.75g 后 血 药 浓 度 超 过 2mg/L 的 时 间 达 6~8 小 时 因 此 肌 内 注

25 射 本 品 时 给 药 间 隔 时 间 可 为 12 小 时 (3) 用 途 :1 耐 多 药 肺 结 核 患 者, 在 二 线 抗 结 核 药 物 无 法 组 成 有 效 治 疗 方 案 时 应 用 2 病 原 菌 多 重 耐 药, 而 对 本 品 呈 现 敏 感 的 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 严 重 感 染 3 用 于 对 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 菌 与 需 氧 菌 混 合 感 染 的 重 症 患 者 4 病 原 菌 尚 不 明 的 严 重 感 染 免 疫 缺 陷 者 感 染 的 经 验 治 疗 (4) 不 良 反 应 :1 亚 胺 培 南 滴 注 过 快 可 出 现 头 昏 出 汗 全 身 乏 力 恶 心 呕 吐 等 反 应, 此 时 须 减 慢 滴 注 速 度, 如 减 慢 滴 注 速 度 后 症 状 仍 不 消 失, 则 须 停 用 本 品 2 中 枢 神 经 系 统 不 良 反 应 如 头 昏 抽 搐 肌 阵 挛 及 精 神 症 状 据 报 道 抽 搐 的 发 生 率 为 1.5%~2%, 主 要 发 生 于 亚 胺 培 南 每 日 用 量 2g 以 上, 既 往 有 抽 搐 病 史 及 肾 功 能 减 退 者 当 出 现 抽 搐 等 中 枢 神 经 系 统 症 状 是 可 给 予 抗 惊 厥 药 物 如 苯 妥 英 或 安 定 治 疗, 亚 胺 培 南 须 停 用 3 二 重 感 染 如 假 膜 性 肠 炎 口 腔 白 色 念 珠 菌 感 染 假 膜 性 结 肠 炎 患 者 可 出 现 严 重 腹 痛 腹 部 痉 挛 严 重 腹 泻 伴 水 样 便 或 血 便 及 发 热 4 其 他 如 皮 疹 皮 肤 瘙 痒 发 热 等 过 敏 反 应 ; 血 栓 性 静 脉 炎 ; 恶 心 呕 吐 腹 泻 等 胃 肠 道 反 应 亦 较 多 见 (5) 注 意 事 项 :1 对 亚 胺 培 南 或 西 司 他 丁, 或 本 品 的 其 他 任 何 成 份 过 敏 者 禁 用 对 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 其 他 β 内 酰 胺 类 抗 生 素 有 过 敏 性 休 克 史 者 禁 用 本 品 如 过 敏 反 应 不 属 过 敏 性 休 克, 而 患 者 又 有 明 确 指 征 需 用 本 品 时, 则 在 严 密 观 察 下 慎 用 2 有 中 枢 神 经 系 统 疾 病 患 者 宜 避 免 应 用, 确 有 指 征 使 用 时, 应 在 严 密 观 察 下 慎 用 3 肾 功 能 减 退 患 者 需 根 据 其 减 退 程 度 慎 用 4 妊 娠 期 间 本 品 应 用 需 充 分 权 衡 其 利 弊, 考 虑 母 体 及 胎 儿 的 受 益 大 于 其 潜 在 的 危 险 性 时 方 可 慎 用 本 品, 该 药 属 妊 娠 期 间 用 药 C 类 5 哺 乳 期 妇 女 如 必 须 使 用 本 品 时, 应 暂 停 授 乳 6 使 用 本 品 期 间 可 出 现 Coombs 试 验 阳 性, 血 清 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 碱 性 磷 酸 酶 乳 酸 脱 氢 酶 血 清 胆 红 素 血 尿 素 氮 肌 酐 等 测 定 值 呈 一 过 性 上 升 ; 此 外 可 出 现 血 红 蛋 白 暂 时 性 减 低 (6) 用 法 与 用 量 : 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 一 般 为 静 脉 滴 注 给 药, 亦 可 肌 内 注 射, 严 禁 静 脉 注 射 给 药 1 静 脉 给 药 : 成 人 1000mg/12 小 时 ; 一 日 最 大 剂 量 不 得 超 过 50mg/kg 或 4g 2 肌 内 注 射 : 剂 量 为 一 次 0.5~0.75g, 每 12h 给 药 一 次 21. 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 (1) 药 理 作 用 及 作 用 机 制 : 该 药 的 组 成 是 将 对 氨 基 水 杨 酸 的 羧 基 中 的 氧 原 子, 氢 原 子 与 异 烟 肼 结 构 中 的 氮 原 子 相 连 接, 成 为 一 种 新 的 药 物 ( 化 合 物 ) 其

26 药 理 作 用 不 同 于 异 烟 肼, 也 不 同 于 对 氨 基 水 杨 酸, 对 氨 基 水 杨 酸 延 缓 异 烟 肼 的 乙 酰 化 过 程, 使 之 半 衰 期 延 长, 排 出 减 慢, 使 异 烟 肼 的 抗 结 核 作 用 加 强 (2) 用 途 : 目 前 用 于 复 治 肺 结 核 或 耐 药 肺 结 核 的 治 疗 (3) 不 良 反 应 : 肝 损 伤, 胃 肠 不 良 反 应 的 发 生 低 于 异 烟 肼, 对 氨 基 水 杨 酸 单 剂 (4) 注 意 事 项 : 同 异 烟 肼, 对 氨 基 水 杨 酸 (5) 用 法 与 用 量 :0.1g/ 片 次 / 日 固 定 剂 量 复 合 剂 和 板 式 药 1. 固 定 剂 量 复 合 剂 WHO 对 全 球 结 核 病 的 治 疗 一 直 主 张 采 用 DOTS 治 疗 策 略, 为 便 于 这 一 策 略 实 施,WHO 和 国 际 防 痨 和 肺 部 疾 病 联 合 会 (UNION) 积 极 主 张 采 用 固 定 剂 量 复 合 剂 (FDC) 代 替 单 药 制 剂 自 20 世 纪 80 年 代 以 来, 二 联 和 三 联 的 FDC 片 剂 已 广 泛 使 用, 并 已 在 40 多 个 国 家 注 册, 该 制 剂 有 不 同 含 量 的 多 种 组 合 WHO 于 1997 年 基 本 药 物 目 录 中 记 载 了 二 联 和 三 联 固 定 剂 量 复 合 剂 为 确 保 治 疗 的 充 分,1999 年 又 推 荐 四 联 固 定 剂 量 复 合 剂 并 记 入 WHO 基 本 药 物 目 录 固 定 剂 量 复 合 剂 是 将 二 种 以 上 的 抗 结 核 药 物 按 固 定 剂 量 组 合 成 一 种 药, 其 每 种 药 物 的 生 物 利 用 度 不 能 低 于 相 对 应 的 单 药, 进 入 体 内 后 其 溶 出 度 较 好, 可 使 每 一 药 物 成 分 均 达 有 效 血 药 浓 度 其 中 利 福 平 的 生 物 利 用 度 决 定 着 复 合 剂 的 质 量 (1) 复 合 剂 的 种 类 目 前 在 我 国 基 本 上 有 两 种 不 同 含 量 药 物 组 成 的 复 合 剂 用 于 临 床 每 片 含 异 烟 肼 80 mg 利 福 平 120 mg 吡 嗪 酰 胺 250 mg 三 药 组 成 复 合 剂 和 每 片 含 异 烟 肼 100 mg 利 福 平 150 mg 二 药 组 成 复 合 剂 前 者 多 用 于 不 能 耐 受 异 烟 肼 的 病 例 或 用 于 异 烟 肼 耐 药 者, 后 者 是 WHO 推 荐 的 结 核 病 化 疗 的 基 本 药 物 组 合, 也 已 广 泛 用 于 初 治 病 例 的 治 疗 WHO 为 确 保 患 者 得 到 更 充 分 的 治 疗,1999 年 又 积 极 推 荐 在 原 三 药 基 础 上 加 乙 胺 丁 醇 的 四 药 复 合 剂, 即 强 化 期 每 片 含 异 烟 肼 75mg, 利 福 平 150mg, 吡 嗪 酰 胺 400mg, 乙 胺 丁 醇 275mg; 巩 固 期 每 片 含 异 烟 肼 150mg, 利 福 平 300mg 或 异 烟 肼 75mg, 利 福 平 150mg,; 体 质 量 <55kg 者 每 日 服 用 3 片 ; 体 质 量 55kg 者 服 4 片, 初 治 结 核 病 治 疗 建 议 使 用 该 复 合 制 剂 (2) 固 定 剂 量 复 合 剂 的 作 用 无 论 3 药 或 4 药 组 成 的 固 定 剂 量 复 合 剂 均 已 在 临 床 应 用 固 定 剂 量 复 合 片 剂

27 具 有 许 多 优 点, 诸 如 : 避 免 单 药 治 疗, 防 止 用 错 药 物, 避 免 用 错 剂 量, 简 化 用 药, 提 高 合 作 率, 便 于 执 行 DOTS( 短 程 直 接 督 导 管 理 ), 防 止 或 减 少 耐 药 的 发 生 (3)4 药 组 成 的 复 合 剂 是 初 治 结 核 病 主 要 用 药 由 异 烟 肼 利 福 平 吡 嗪 酰 胺 和 异 烟 肼 利 福 平 组 成 的 复 合 剂 已 在 临 床 应 用 多 年 目 前 我 国 所 用 复 合 剂 的 规 格 即 每 种 药 物 含 量 与 WHO 所 推 荐 的 复 合 剂 在 药 物 含 量 上 存 在 着 差 异,WHO 已 不 主 张 继 续 采 用 这 一 规 格 的 复 合 剂, 故 这 一 规 格 复 合 剂 应 尽 快 进 行 剂 量 配 比 的 调 整 与 WHO 推 荐 剂 量 一 致 的 复 合 剂 国 内 已 有 产 品 正 在 推 广 应 用 中 (4) 不 良 反 应 :1 肝 毒 性 : 主 要 表 现 转 氨 酶 增 高, 严 重 者 出 现 黄 疸 与 单 剂 异 烟 肼, 利 福 平, 吡 嗪 酰 胺 引 起 的 肝 毒 性 相 比, 表 现 轻 微 2 过 敏 反 应 : 表 现 皮 疹, 药 物 热, 在 临 床 试 用 中 尚 无 其 他 过 敏 反 应 发 生 3 胃 肠 道 反 应 同 异 烟 肼 利 福 平 单 剂 (5) 用 法 和 用 量 1) 异 烟 肼 80mg, 利 福 平 120mg, 吡 嗪 酰 胺 250mg 成 人 体 质 量 55kg, 每 次 5 片, 每 日 1 次, 体 质 量 <55kg, 每 次 4 片, 每 日 1 次 异 烟 肼 100mg, 利 福 平 150mg 每 次 2 片, 每 日 1 次 2) 异 烟 肼 75mg, 利 福 平 150mg, 吡 嗪 酰 胺 400mg, 乙 胺 丁 醇 275mg 四 药 复 合 剂 : 体 质 量 30-37kg 者 每 日 服 用 2 片 ; 体 质 量 38~54kg 者 每 日 服 用 3 片 ; 体 质 量 55~70kg 者 每 日 服 用 4 片 ; 体 质 量 71kg 者 每 日 服 用 5 片 2. 板 式 组 合 药 将 每 次 顿 服 的 多 种 抗 结 核 药 的 片 剂 或 胶 囊, 按 规 定 方 案 和 一 定 剂 量 压 在 同 一 片 泡 眼 上 患 者 每 次 服 药 将 组 合 板 上 的 各 种 药 片 全 部 服 下 即 为 组 合 药 该 药 具 有 助 于 保 证 患 者 联 合, 足 量, 不 易 发 生 药 物 配 伍 及 剂 量 错 误, 有 利 于 广 大 农 村 推 广 应 用 和 便 于 开 展 直 接 面 视 下 短 程 化 疗 管 理 等 优 点 但 当 患 者 出 现 不 良 反 应 时, 要 先 全 部 停 药 后 再 进 行 排 查