Microsoft PowerPoint - 肺結核2013_6_14.ppt [相容模式]
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1 肺 結 核 病 的 預 防 和 治 療 郭 許 達 醫 師 新 竹 馬 偕 紀 念 醫 院 胸 腔 內 科 2013/6/14
2 世 界 結 核 病 感 染 TB infection in the world WHO 每 日 8,000 人 死 於 結 核 病, 每 年 2~3 百 萬 人 死 於 結 核 病 全 世 界 1/3 人 口 感 染 結 核 病. 結 核 病 人 每 年 傳 染 給 10~15 人 東 南 亞 每 年 約 一 百 萬 人 死 於 結 核 病. 每 年 約 十 萬 小 孩 死 於 結 核 病. 1/3 愛 滋 病 病 人 死 於 結 核 病.
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4 病 原 致 病 機 轉 及 傳 染 結 核 菌 (tubercle bacilli) 學 名 Mycobacterium tuberculosis 不 易 染 色, 一 旦 染 上 色, 不 易 被 強 酸 脫 色, 故 又 稱 抗 酸 菌
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6 診 斷 肺 結 核 的 基 本 要 項 臨 床 症 狀 胸 部 X 光 攝 影 痰 液 3 次 抹 片 和 培 養 結 核 菌 敏 感 性 檢 查
7 肺 結 核 症 狀 咳 嗽 咳 血 體 重 減 輕 倦 怠 夜 間 盜 汗 發 燒 呼 吸 困 難 胸 痛 單 獨 從 症 狀 很 難 區 別 是 肺 結 核 肺 炎 肺 癌 或 其 他 疾 病, 若 有 疑 問 應 即 諮 詢 醫 師 感 冒 治 療 咳 嗽 持 續 3 週 以 上, 仍 無 法 改 善, 應 X 光 檢 查, 以 排 除 肺 結 病 感 染 的 疑 慮
8 胸 部 X 光 攝 影 1885/12/28
9 醫 療 影 像 傳 輸 系 統 診 間 患 者 至 攝 影 室 照 相 影 像 經 品 質 管 控 後 傳 回 PACS SERVER 攝 影 室 PACS Server 傳 送 至 診 間 時 間 約 5 分 鐘 放 射 科
10 耐 酸 性 細 菌 染 色 Acid-fast bacillus Stain (AFB Stain) 光 學 顯 微 鏡 Ziehl-Neelsen stain or Kinyoun stain 1c.c. 10,000 隻 細 菌, 染 色 才 能 看 得 見 螢 光 學 顯 微 鏡 Fluorochrome stain such as auramine-o or auramine-rhodamine
11 Carbolfuchsin AFB Smear Fluorochrome AFB Smear
12 結 核 菌 抺 片 計 算 Carbolfuchsin ( X 1,000 ) Fluorochrome ( X 250 ) 數 量 報 告 No AFB/300 視 野 No AFB/30 視 野 (-) 1-2 AFB/300 視 野 1-9 AFB/100 視 野 1-9 AFB/10 視 野 1-9 AFB/ 視 野 >9 AFB/ 視 野 1-2 AFB/30 視 野 ( ± ) 1-9 AFB/10 視 野 ( + ) 1-9 AFB/ 視 野 ( ++ ) AFB/ 視 野 ( 3+ ) >90 AFB/ 視 野 ( 4+ )
13 LJ culture media MIGIT
14 支 氣 管 鏡 Bronchoscopy
15 Bronchoscopy
16 肉 芽 腫 結 節 Tubercle & granuloma 乳 酪 性 壞 死 Caseous necrosis
17 抗 結 核 藥 物 時 代 結 核 病 治 療 之 演 進 1944 年 Waksman 發 現 了 鏈 黴 素 (Streptomycin) 1947 發 現 PAS, 兩 種 藥 物 治 療 1952 年 發 現 Isoniazid, 三 種 藥 物 治 療 1960 年 發 現 Ethambutol, 取 代 PAS 1970 年 Rifampicin, 取 代 SM 在 結 核 病 化 學 藥 物 治 療 的 時 代, 影 響 結 核 病 治 療 成 功 與 否 的 重 要 因 素, 已 不 再 是 休 息 療 養 飲 食 氣 候 或 疾 病 嚴 重 程 度, 而 取 決 於 處 方 藥 物 組 合 是 否 適 當 治 療 期 間 是 否 足 夠 及 病 人 是 否 規 則 服 藥
18 肺 結 核 之 戰, 絲 路 出 版 社
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20 第 一 線 藥 物 Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Rifabutin* Rifapentine 抗 結 核 藥 物 一 般, 第 二 線 藥 物 效 果 較 差 毒 性 較 大 較 不 易 使 用 比 第 一 線 藥 物 更 容 易 產 生 抗 藥 性 也 比 第 一 線 藥 物 貴 第 二 線 藥 物 Streptomycin Cycloserine p-aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin*
21 藥 物 作 用 : 鏈 黴 素 (Streptomycin) 單 位 含 量 :1gm/ 瓶, 第 一 線 結 核 藥 物 在 鹼 性 環 境 中 具 殺 菌 性 腸 胃 道 中 並 不 吸 收, 必 須 肌 肉 注 射, 於 肌 肉 注 射 15 mg/kg 後 1 小 時 可 達 最 高 血 中 濃 度 40 mg/ml, 最 低 抑 菌 濃 度 為 8 mg/ml 主 要 經 腎 臟 排 泄 劑 量 : 成 人 每 日 劑 量 15 mg/kg, 最 多 1 g, 一 次 肌 注 副 作 用 : 常 見 的 副 作 用 為 耳 毒 性, 暈 眩 或 聽 力 障 礙 腎 毒 性 亦 偶 發 生, 但 較 Kanamycin 少 腎 功 能 障 礙 或 同 時 使 用 其 他 腎 毒 性 藥 物 會 增 加 其 腎 毒 性 的 機 會 耳 毒 性 或 腎 毒 性 與 累 積 劑 量 及 最 高 血 中 藥 物 濃 度 有 關 注 意 事 項 : 除 非 不 得 已, 累 積 劑 量 最 好 不 超 過 120 g 60 歲 以 上 的 病 人 較 易 發 生 耳 毒 性 或 腎 毒 性
22 伊 那 (Isoniazid) 成 人 每 日 劑 量 5mg/kg, 最 多 300mg, 一 次 口 服 副 作 用 : 除 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 末 梢 神 經 炎 : 使 用 INH 如 發 生 手 腳 麻 木 等 末 梢 神 經 炎 的 症 狀 時, 可 以 加 用 維 生 素 B6 改 善 但 因 為 B6 同 時 也 會 降 低 INH 的 療 效, 所 以 除 非 是 糖 尿 病 腎 衰 竭 酗 酒 營 養 不 良 孕 婦 或 已 患 末 梢 神 經 炎 的 患 者, 不 建 議 常 規 性 使 用 注 意 事 項 : 當 病 人 合 併 有 糖 尿 病 尿 毒 症 酗 酒 或 營 養 不 良 時 易 發 生 末 梢 神 經 炎, 須 同 時 投 予 B6 孕 婦 及 患 有 癲 癎 症 者 最 好 亦 給 予 B6 同 時 服 用 INH 和 phenytoin 時, 兩 者 的 血 中 濃 度 都 會 增 高, 應 監 測 phenytoin 的 血 中 濃 度 以 調 整 其 劑 量
23 孟 表 多 (Ethambutol) 成 人 每 日 劑 量 15 mg/kg 副 作 用 : 除 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 視 神 經 炎 球 後 視 神 經 炎 是 較 常 見 的 副 作 用, 和 劑 量 有 關, 以 每 日 15 mg/kg 的 劑 量 其 發 生 率 小 於 1%, 腎 衰 竭 的 病 人 較 易 發 生 症 狀 包 括 視 力 模 糊 中 央 盲 點 及 紅 綠 色 盲, 症 狀 往 往 在 檢 查 到 明 顯 視 力 減 退 之 前 發 生 注 意 事 項 : 8 歲 以 下 兒 童 不 易 監 測 視 力, 宜 避 免 使 用 有 腎 臟 病 或 不 易 作 測 驗 時 小 心 使 用
24 PZA (Pyrazinamide) 成 人 每 日 劑 量 25 mg/kg 副 作 用 : 除 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 高 血 尿 酸 症 痛 風 PZA 造 成 高 血 尿 酸 症 極 常 見, 但 因 PZA 使 用 時 間 不 長, 因 此 如 無 痛 風 症 狀 或 無 過 去 痛 風 史, 血 清 尿 酸 濃 度 小 於 13, 可 不 必 治 療, 嚴 密 監 控 即 可 注 意 事 項 : 如 發 生 痛 風 症 狀, 依 痛 風 治 療 原 則 處 理, 如 仍 無 法 控 制 症 狀, 應 停 PZA
25 立 復 黴 素 (Rifampicin) 成 人 每 日 劑 量 10mg/kg 最 多 600mg, 空 腹 時 口 服 副 作 用 : 常 見 的 副 作 用 有 胃 腸 不 適 肝 炎 ( 黃 疸,GOT,GPT ) 發 熱 反 應 紫 瘢 ( 甚 少 ) 皮 膚 過 敏 少 見 血 小 板 過 低 的 副 作 用 大 於 10mg/kg 的 劑 量 作 間 歇 治 療 時 偶 有 血 小 板 過 低 類 感 冒 的 症 狀 溶 血 性 貧 血 及 急 性 腎 衰 竭 等 副 作 用 在 10mg/kg 的 建 議 劑 量 下, 很 少 發 生 上 述 症 狀 注 意 事 項 : RMP 會 加 速 肝 臟 對 藥 物 的 代 謝, 同 時 服 用 其 他 經 肝 代 謝 的 藥 物 時, 須 注 意 可 能 影 響 其 效 果, 口 服 避 孕 藥 可 能 避 孕 失 敗 附 註 : 殺 菌 作 用, 橙 色 尿 ( 無 關 重 要 ), 務 必 一 次 口 服
26 Rifater (RFT) 單 位 含 量 : RMP 120mg, PZA 250mg, INH 80mg, 固 定 成 分 複 方 製 劑 劑 量 : 成 人 依 體 重 每 增 加 10 kg, 則 加 服 1 錠, 如 體 重 35kg, 則 應 每 日 一 次 服 用 3 錠 副 作 用 : 參 考 RMP PZA INH
27 PAS (Para-Aminosalicylate) 單 位 含 量 :500mg/ 錠, 第 二 線 結 核 藥 物 劑 量 : 每 日 150mg/kg, 分 3-4 服 用 副 作 用 : 除 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外 注 意 事 項 : 胃 部 不 適 外, 另 有 白 血 球 減 少 症 PAS 引 起 的 白 血 球 減 少 症 的 機 會 極 低, 如 發 生 應 即 停 藥
28 TBN (Prothionamide) 單 位 含 量 :250mg/ 錠, 第 二 線 結 核 藥 物 劑 量 : 每 日 15-20mg/kg, 分 2-3 服 用 副 作 用 : 限 於 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 注 意 事 項 : 癲 病 患 者 避 免 使 用 消 化 性 潰 瘍 者 小 心 使 用
29 結 核 藥 物 常 見 副 作 用 (1) 藥 物 任 何 藥 物 Ethambutol Isoniazid, Pyrazinamide, Rifampin 副 作 用 過 敏 眼 睛 傷 害 肝 炎 臨 床 症 狀 皮 膚 紅 疹 視 力 模 糊 辦 色 能 力 變 差 腹 痛 肝 功 能 指 數 異 常 倦 怠 食 慾 不 好 Nausea 惡 心 嘔 吐 皮 膚 和 眼 白 黃 膽 茶 色 尿
30 結 核 藥 物 常 見 副 作 用 (2) 藥 物 Isoniazid Pyrazinamide Streptomycin 副 作 用 末 稍 神 經 炎 胃 腸 障 礙 關 節 炎 耳 朵 傷 害 腎 臟 傷 害 臨 床 症 狀 手 脚 酸 麻 惡 心, 嘔 吐, 食 慾 不 好 關 節 酸 痛 痛 風 平 衡 障 礙 聽 力 喪 失 耳 鳴 腎 功 能 異 常
31 結 核 藥 物 常 見 副 作 用 (3) 藥 物 副 作 用 臨 床 症 狀 Rifamycins Rifabutin Rifapentine Rifampin 血 小 板 減 少 胃 腸 不 適 容 易 皮 下 出 血 血 液 凝 固 異 常 胃 腸 不 適 藥 物 相 互 作 用 例 如 口 服 避 孕 藥 和 美 沙 冬 治 療
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33 結 核 菌 抗 藥 性 自 然 發 生 比 率 Isoniazid (INH) 3.5 x 10-6 Rifampin (RIF) 3.1 x 10-8 Streptomycin (SM) 3.8 x 10-6 Ethambutol (EMB) 5.0 x 10-5 PAS & Kanamycin (KM) 10-6 Ethionamide, Capreomycin, Cycloserine, Thiacetazone 10-3 *David HL: Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected population of mycobacterium tuberculosis. Appl Microbiol 1970;20:810-4 **The tuberculous cavity may harbor as many as organisms.
34 抗 結 核 藥 物 治 療 原 則 多 種 有 效 的 結 核 藥 物 合 併 使 用 清 除 不 同 宿 主 環 境 中 結 核 菌 降 低 抗 藥 性 產 生 之 機 率 藥 物 須 按 規 服 用 治 療 期 間 須 夠 長 至 少 須 6 至 9 個 月, 若 治 療 期 間 不 夠 長, 停 藥 後 結 核 病 易 復 發 若 因 抗 藥 性 需 加 藥 時, 切 忌 單 獨 逐 一 加 藥, 以 免 更 進 一 步 產 生 多 重 抗 藥 性 所 有 培 養 陽 性 菌 株 皆 需 做 藥 物 敏 感 試 驗
35 何 時 開 始 結 核 藥 物 治 療 AFB 抹 片 陽 性, 臨 床 上 高 度 懷 疑, 必 要 開 始 治 療 : 胸 部 X 光 呈 現 肺 結 核 的 影 像 咳 嗽 和 体 重 減 輕 高 發 生 率 的 國 家 組 織 病 理 學 或 組 織 培 養 證 實 之 肺 外 結 核 重 症 的 疑 似 結 核 病 人
36 抗 結 核 藥 物 處 方 DOTS 標 準 治 療 方 式 2HRZ(E) + 4HR(E) 除 非 有 藥 物 敏 感 試 驗, 否 則 EMB 請 常 規 使 用 前 2 個 月 [INH+RMP+PZA+ EMB ] 每 日 1 次 口 服, 後 4 個 月 [INH+RMP+ EMB ] 每 日 1 次 口 服 9HER [INH+RMP+ EMB ] 每 日 1 次 口 服, 治 療 9 個 月
37 開 始 結 核 治 療 後 其 他 檢 查 項 目 肝 功 能 或 B 肝 C 肝 血 清 檢 查 GOT, GPT, alk-p, Bilirubin, Creatinine CBC, DC, Platelet count 視 力 檢 查 HIV 感 染 檢 查 HIV(+) 者 CD4+ T-lymphocyte 數 量
38 治 療 效 果 追 蹤 (1) 每 月 驗 痰 抹 片 和 培 養 直 到 連 續 2 次 痰 培 養 陰 性 每 月 評 估 藥 物 治 療 的 不 良 反 應 肺 部 X 光 攝 影 : 痰 培 養 陰 性 病 人 治 療 2 個 月 第 一 階 段 後 痰 培 養 陰 性 病 人 治 療 要 結 束 以 前
39 治 療 效 果 追 蹤 (2) 如 果 開 始 治 療 時 的 生 化 檢 驗 有 異 常, 要 追 蹤 肝 腎 功 能 血 小 板 數 量 EMB 使 用 超 過 2 個 月 要 檢 驗 視 力 和 色 盲 圖
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43 服 藥 治 療 結 束 (1) 在 治 療 期 間 服 用 規 定 的 劑 量 6 個 月 的 劑 量 ( 每 週 7 天 ) = 180 劑 量 INH/ RIF/EMB, 和 60 劑 量 PZA
44 肺 外 結 核 的 治 療 肺 外 結 核 治 療 處 方 和 療 程 和 肺 結 核 一 樣 結 核 性 肋 膜 炎 以 結 核 病 標 準 治 療 方 式 治 療 粟 粒 性 結 核 結 核 性 腦 膜 炎 骨 關 節 結 核 泌 尿 生 殖 器 結 核 腸 胃 道 結 核 等, 宜 治 療 一 年 淋 巴 腺 結 核 可 能 須 治 療 更 久 的 時 間 結 核 性 腦 膜 炎 和 結 核 性 心 包 膜 炎 要 再 加 上 類 固 醇 如 果 前 期 治 療 沒 有 包 含 PZA, 要 治 療 9 月 若 驗 痰 陰 性, 不 需 隔 離
45 懷 孕 期 結 核 藥 物 的 使 用 可 以 使 用 Isoniazid (C) Rifampin (C) 須 要 可 以 使 用 Pyrazinamide (C) Ethambutol (B) 不 要 使 用 Ethionamide (C) Aminoglycosides (D) Cycloserine (C) Capreomycin (C) Fluoroquinolones (C)
46 懷 孕 和 餵 奶 婦 女 和 嬰 兒 罹 患 肺 結 核 的 傷 害 比 沒 有 治 療 的 傷 害 大 懷 孕 期 間 儘 量 不 用 胸 部 X 光 複 查, 如 非 照 X 光 不 可, 必 須 對 腹 部 作 適 當 的 保 護 中 度 和 高 度 懷 疑 懷 孕 婦 女 罹 患 肺 結 核 應 該 治 療 開 始 使 用 INH, RIF, EMB; Vit. B6 因 有 畸 形 兒 之 疑 慮 不 要 使 用 SM 在 美 國 懷 孕 婦 女 不 建 議 使 用 PZA 在 乳 汁 中 的 結 核 藥 物 濃 度 很 低, 接 受 抗 結 核 治 療 的 母 親 可 以 哺 育 母 乳
47 治 療 結 核 病 藥 物 的 肝 毒 性 肝 毒 性 Isoniazid (INH) Rifampin (RIF) Pyrazinamide (PZA) Ethionamide Para-aminosalicylic acid (PAS) 無 肝 毒 性 Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM) Kanamycin (KM) Amikacin (AM) Cycloserine (CS) Capreomycin Fluoroquinolones
48 結 核 病 診 治 指 引 3 版
49 腎 功 能 不 全 的 用 藥 結 核 治 療 藥 經 由 腎 臟 排 泄 : EMB, PZA, Levofloxacin, Cycloserine, Aminoglycosides 減 少 劑 量 降 低 藥 物 血 中 濃 度 ; 導 致 治 療 効 果 服 藥 間 隔 要 拉 長 大 部 分 藥 可 以 每 周 洗 腎 三 次 時 給 予 ; 一 些 藥 物 要 調 整 劑 量 2HRE*Z* + 4HRE* (E: qod; Z: mg/kg) or intermittent after H/D: 2H 3 R 3 E 3 Z 3 + 4H 3 R 3 E 3
50 結 核 菌 檢 查 治 療 效 果 之 評 估 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 病 患, 每 月 應 定 期 追 蹤 驗 痰, 直 至 陰 轉 為 止 服 藥 期 滿 時 應 儘 可 能 追 蹤 驗 痰 在 標 準 治 療 方 式 治 療 下,90% 以 上 的 病 人 痰 檢 查 應 在 治 療 3 個 月 內 陰 轉 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 世 界 衛 生 組 織 建 議 : 驗 痰 陽 性 的 病 患, 應 以 治 療 後 痰 陰 轉 報 告 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 作 為 治 療 是 否 有 效 的 依 據 如 治 療 後 驗 痰 陰 轉 治 療 時 間 足 夠, 即 可 停 藥 完 治, 不 必 一 定 以 胸 部 Ⅹ 光 結 果 作 為 是 否 完 治 的 依 據 驗 痰 陰 性 的 病 患, 利 用 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 追 蹤 治 療 結 果 有 其 臨 床 意 義 臨 床 症 狀
51 抗 藥 性 產 生 機 轉 抗 藥 性 結 核 源 自 結 核 菌 在 分 裂 中, 即 可 能 經 由 自 然 的 隨 機 突 變 而 產 生 對 某 種 藥 物 的 抗 藥 性 同 時 對 兩 種 藥 物 產 生 抗 藥 突 變 之 機 率, 為 個 別 機 率 之 相 乘 錯 誤 之 抗 結 核 藥 物 處 方 組 合 或 服 藥 順 從 性 差, 導 致 篩 選 出 抗 藥 性 菌 株 原 發 抗 藥 性 受 到 抗 藥 性 結 核 菌 感 染 後 發 病, 尚 未 接 受 治 療, 結 核 菌 已 有 抗 藥 性 續 發 抗 藥 性 若 病 人 原 來 的 結 核 菌 不 具 抗 藥 性, 經 不 當 治 療 後 產 生 抗 藥 性 多 重 抗 藥 性 結 核 定 義 為 同 時 對 INH & RIF 產 生 抗 藥 性
52 單 一 結 核 藥 物 抗 藥 的 病 人 INH 抗 藥 的 病 人 RMP + EMB + PZA 6-9 個 月 如 治 療 2 個 月 時 痰 培 養 陽 性, 治 療 9 個 月 Rifampin 抗 藥 的 病 人 INH + EMB + PZA 18 個 月 Ethambutol 抗 藥 的 病 人 RMP + INH + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 或 INH + RMP 9 個 月 PZA 抗 藥 的 病 人 RMP + INH 9 個 月
53 多 重 抗 藥 性 結 核 ( Multidrug resistant TB, MDRTB) 定 義 為 同 時 對 INH & RIF 產 生 抗 藥 性 由 於 重 複 不 斷 的 篩 選 而 造 成 產 生 多 重 抗 藥 性 之 危 險 因 素 菌 量 多 之 結 核 病 灶 先 前 治 療 過 之 病 人 服 藥 順 從 性 差 之 病 人 錯 誤 之 抗 結 核 藥 物 處 方 組 合 預 防 多 重 抗 藥 性 結 核 治 療 結 核 病 應 儘 可 能 採 用 固 定 成 分 複 方 製 劑, 杜 絕 因 病 人 選 擇 服 藥, 只 服 單 一 結 核 藥 物, 而 發 生 任 何 抗 藥 性 結 核 菌 的 機 會
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55 潛 伏 性 肺 結 核 治 療 已 發 病 的 肺 結 核 病 人 太 晚 些 治 療 潛 伏 性 肺 結 核 才 能 根 本 治 療 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 的 結 果 特 異 性 不 足
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58 結 核 病 接 觸 者 檢 查 於 結 核 個 案 確 診 後 1 個 月 內, 完 成 結 核 病 接 觸 者 之 基 本 資 料 調 查 及 檢 查 痰 塗 片 或 痰 培 養 陽 性 或 胸 痰 塗 片 及 培 養 皆 陰 性 且 胸 單 純 肺 外 指 標 個 案 狀 況 接 觸 者 檢 查 時 間 / 年 部 X 光 有 空 洞 部 X 光 無 空 洞 齡 / 項 目 13 歲 ( 含 ) 以 上 完 成 X -ray 確 診 1 個 月 內 未 滿 13 歲 完 成 X-ray 及 TST 備 註 : 僅 需 做 一 次 TST 備 註 : 僅 需 做 X-ray 第 3 個 月 未 滿 13 歲 第 一 次 TST 陰 性 者, 三 個 月 後 應 做 第 二 次 TST 13 歲 ( 含 ) 以 上 再 次 完 成 第 二 次 X-ray ㄨ ㄨ ㄨ ㄨ 第 12 個 月 未 滿 13 歲 再 次 完 成 第 二 ㄨ ㄨ 次 X-ray 備 註 : 第 二 次 TST 陰 性 及 指 備 註 : 第 1 次 TST 陽 性 及 胸 標 個 案 確 診 即 已 按 規 服 部 X 光 正 常 者, 則 此 次 需 再 藥, 則 此 次 不 需 做 X-ray ray 做 X-ray ray * 指 標 個 案 被 通 報 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 (MDRTB MDRTB) 個 案 : 自 被 通 報 MDRTB 日 一 個 月 內, 其 接 觸 者 應 再 次 完 成 胸 部 X 光 檢 查, 日 後 每 隔 半 年 進 行 乙 次 追 蹤 檢 查, 且 持 續 追 蹤 2 年 * 指 標 個 案 為 慢 性 傳 染 性 肺 結 核 個 案 : 其 接 觸 者 每 年 應 進 行 追 蹤 胸 部 X 光 檢 查 * 接 觸 者 如 為 孕 婦, 若 可 取 得 痰 檢 體, 應 先 行 查 痰, 如 有 咳 嗽 症 狀 者, 由 臨 床 醫 師 視 情 況 決 定 是 否 安 排 胸 部 X 光 檢 查, 如 有 追 蹤 必 要 可 於 產 後 再 行 安 排 胸 部 X 光 檢 查 備 註 : 一 上 揭 表 格 內 容 說 明 : : 代 表 須 執 行,ㄨ 代 表 不 須 執 行, 惟 備 註 為 特 殊 情 況 務 必 注 意 二 所 有 接 觸 者 均 進 行 胸 部 X 光 檢 查, 惟 半 年 內 曾 照 胸 部 X 光, 並 能 提 出 正 常 證 明 者, 可 不 必 再 做 第 一 次 檢 查, 但 如 出 現 疑 似 異 常 症 狀, 仍 需 隨 時 進 行 檢 查
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61 潛 伏 感 染 結 核 (LTBI) 之 治 療 12 歲 以 下 兒 童, 曾 與 無 INH 抗 藥 的 傳 染 性 結 核 病 人 密 切 接 觸, 無 臨 床 結 核 病 症 狀, 且 TST 反 應 > 10 mm INAH 10 mg/kg 9 個 月
62 LTBI 治 療 的 問 題 肝 毒 性 順 從 性 不 高 抗 藥 性 結 核 菌 素 檢 查 排 除 發 病 者 費 用 62
63 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 的 問 題 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 主 觀 判 讀 敏 感 度 中 等 需 要 兩 次 看 診 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 的 結 果 特 異 性 不 足 施 打 BCG Non-tuberculous mycobacteria (NTM)
64 IGRA: Interferon GammaReleasing Assay T cells 被 抗 原 刺 激 會 産 生 IFN-γ
65 IFN-γ test QuantiFERON-TB Gold (Liquid antigen version) Liquid antigen version Specific antigen : ESAT-6, CFP-10 FDA, Japanese MHLW, CE Marking, CDC and JST guidelines QuantiFERON-TB Gold In Tube In Tube version Specific antigen : ESAT-6, CFP-10, TB7.7(P4) Replaces the liquid antigen version. FDA and Japan approved, Canadian approved.., CE Marked, US and European guidelines T Spot TB Canadian approved, CE Marked, European guidelines, FDA approved. Liquid antigen Specific antigen : ESAT-6, CFP-10
66 IGRA and TST Specificity
67 QuantiFERON: TB-specific antigens: ESAT-6 & CFP-10 & TB7.7(p4) Encoded by RD-1 and RD-11 genes Absent from BCG Absent from most NTMs Induce IFN-γ responses Identified by immunology, genomics
68 Screening TB Contacts in Leicester, UK Haldar et al. Thoax, 2009; 64 (Suppl. IV), 2,204 close contacts 1039 QFT Gold In-Tube 1165 no QFT 204 QFT positive 835 QFT negative* Approx # 110 no (or unfinished) chemoprophylaxis Approx # 90 with chemoprophylaxis No chemoprophylaxis Follow up: 445 days average 19 developed active TB 1 developed active TB * Indeterminates not reported # Approximate estimates only, as actual number are not reported No active TB cases 19 active TB 68
69 都 治 計 畫 (DOTS) Directly Observed Treatment, Short-course 短 程 直 接 觀 察 治 療 2001 年 世 界 衛 生 組 織 提 出 任 何 人 都 有 權 接 受 都 治 的 理 念 經 由 嚴 密 的 直 接 觀 察, 看 著 個 案 服 下 每 一 劑 藥 物, 確 保 個 案 能 夠 治 癒, 以 有 效 切 斷 傳 染 源, 並 且 預 防 多 重 抗 藥 性 細 菌 產 生 以 標 準 治 療 方 式, 直 接 監 督 治 療, 送 藥 到 手, 服 藥 入 口, 吞 了 再 走 許 多 國 家 實 施 都 治 的 經 驗 不 但 證 明 都 治 在 提 高 完 治 率 降 低 發 生 率 死 亡 率 失 落 率 上 的 實 質 效 益, 也 顯 示 都 治 可 以 成 功 克 服 愛 滋 病 毒 併 存 抗 藥 性 細 菌 的 問 題
70 DOTS Population coverage (%), 2002 DOTS Population coverage (%) Not implementing < Data Source: WHO Stop TB Kilometers Map Production: Public Health Mapping Group The presentation of material on the maps contained herein does not imply the expression of any opinion whatsoever Communicable Diseases (CDS) on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or areas or of its World Health Organization authorities, or concerning the delineation of its frontiers or boundaries. World Health Organization, January 2004
71 涵 蓋 率 年 7 月 都 治 含 蓋 率 DOTS Coverage Rate for Smear Positive TB Patients under management (Jul ~Dec ) 33 8 月 46 9 月 月 月 月 年 1 月 73 2 月 72 3 月 85 4 月 88 5 月 月 月 92 8 月 9 月 月 11 月 月 月 份 別 都 治 涵 蓋 率 計 算 至 96 年 12 月 29 日 止
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75 研 發 新 的 結 核 治 療 藥 縮 短 治 療 時 間 改 善 結 核 抗 藥 性 有 效 治 療 潛 在 性 結 核
76 結 論 結 核 治 療 須 知 1. 服 藥 應 定 時, 定 量 持 續 治 療 2. 服 藥 期 間 應 依 醫 囑 指 示, 不 可 任 意 中 斷 3. 治 療 期 間 應 按 時 服 藥, 並 定 期 做 X 光 及 痰 檢 查 4. 遇 有 任 何 問 題, 隨 時 與 醫 療 單 位 連 繫
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78 結 論 結 核 病 人 用 藥 注 意 事 項 1. 是 否 按 照 標 準 DOTS 處 方? HERZ? 2. 劑 量 按 照 病 人 体 重 計 算 是 否 足 夠? 3. 病 人 使 用 時 是 否 出 現 不 良 作 用? 4. 細 菌 培 養 是 否 出 現 抗 藥? 5. 藥 物 使 用 時 間 是 否 足 夠?
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80 謝 謝 聆 聽. 問 題 討 論?
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83 Isoniazid + Rifampin 抗 藥 多 重 抗 藥 結 核 治 療 TBN + FQN + PZA + EMB + SM 至 少 6 個 月 TBN + FQN + PZA + EMB 個 月 Isoniazid + Rifampin + Ethambutol/PZA/SM 抗 藥 TBN + PAS/CS + FQN + KM/AMK 加 EMB/PZA 中 可 用 者 至 少 6 個 月, 再 TBN + PAS/CS + FQN, 加 EMB/PZA 中 可 用 者 個 月. Isoniazid + Ethambutol 抗 藥 RMP + PZA + FQN 9 個 月 Rifampin + Ethambutol 抗 藥 INH + FQN + PZA + SM 6 個 月, INH + FQN + PZA 繼 續 12 個 月 Pyrazinamide + Ethambutol 抗 藥 INH + RMP 9 個 月 Isoniazid + Pyrazinamide 抗 藥 RMP + EMB + FQN 9 個 月 Rifampin+ Pyrazinamide 抗 藥 INH + EMB + FQN 18 個 月
期 有 使 用 PZA, 含 Rifampin 之 短 期 治 療 達 到 合 理 的 成 功 率 目 前 最 常 使 用 的 組 合 為 六 個 月 的 短 程 治 療 方 案, 即 加 強 期 使 用 INH RMP EMB 及 PZA 治 療 二 個 月, 持 續 期 停 用 PZA, 再 治
第 二 章 結 核 病 的 治 療 及 副 作 用 處 理 2002 年 8 月 1 日 研 訂 2009 年 2 月 19 日 第 3 次 修 訂 壹 前 言 卡 介 苗 即 使 普 遍 接 種, 也 無 法 透 過 群 體 免 疫 力 預 防 感 染 的 蔓 延, 故 儘 早 發 現 最 具 傳 染 性 的 病 患, 儘 早 使 用 藥 物 治 療 降 低 其 傳 染 性, 避 免 細 菌 的
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第 六 章 抗 結 核 藥 物 常 見 之 副 作 用 與 藥 物 交 互 作 用 蘇 維 鈞 抗 結 核 藥 物 之 副 作 用 主 要 分 兩 大 類 :(1) 藥 物 過 敏 反 應 : 如 藥 物 熱 皮 疹 瘙 痒 頭 痛 發 熱 關 節 痛 等, 嚴 重 者 可 產 生 過 敏 性 休 克 ;(2) 毒 性 反 應 : 如 KM SM 對 聽 力 前 庭 功 能 和 腎 臟 有 毒 性
推 薦 序 在 結 核 病 防 治 的 領 域 上, 多 重 抗 藥 性 結 核 病 ( 以 下 皆 以 MDR-TB 簡 稱 ) 一 直 是 全 世 界 最 夯 的 議 題 之 一 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 每 年 全 世 界 新 發 生 的 多 重 抗 藥 性 結 核 病 人
推 薦 序 在 結 核 病 防 治 的 領 域 上, 多 重 抗 藥 性 結 核 病 ( 以 下 皆 以 MDR-TB 簡 稱 ) 一 直 是 全 世 界 最 夯 的 議 題 之 一 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 每 年 全 世 界 新 發 生 的 多 重 抗 藥 性 結 核 病 人 約 45 萬 人, 而 台 灣 每 年 也 有 約 200-300 人, 疫 情 不 可 謂 不 嚴
PowerPoint 簡報
2016 1 2 960 150 120 48 HIV 40 19 3 2035 (SDGs) WHOTB 2020 2025 2030 2035 TB 2015 TB 2015 TB 35% 75% 90% 95% 20% 50% 80% 90% 0% 0% 0% 0% 4 Projected acceleration of TB incidence decline to target levels
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結 核 病 防 治 胸 腔 病 院 簡 順 添 醫 師 都 治 關 懷 員 參 考 指 引 所 需 要 含 蓋 的 範 圍 認 識 結 核 病 罹 患 結 核 病 有 哪 些 症 狀 肺 結 核 是 怎 麼 傳 染 的 為 什 麼 結 核 病 患 要 規 則 的 服 用 足 夠 時 間 的 結 核 藥 物 要 如 何 防 範 結 核 菌 的 散 播 病 患 可 能 發 生 哪 些 副 作 用 大 綱
(Microsoft Word - 4.Treatment 2008_\273O\306W\252\251_.doc)
:Lung :ISTC 結 核 病 的 初 始 治 療 Slide 1 國 際 結 核 病 照 護 標 準 講 單 國 師 元 指 名 引 稱 課 際 程 結 所 條 核 需 病 時 結 照 間 核 護 約 病 標 的 準 初 分 始 鐘 治 療 標 準 第 互 動 要 動 投 影 教 片 學 : 本 單 元 介 的 紹 許 檔 多 模 課 式 前 精 的 詳 神 題 盡 與 材 的 時 規 間 劃
擔 費 用 外, 另 可 額 外 申 請 三 項 新 增 給 付 項 目 ( 即 套 裝 給 付 ), 分 別 是 : 1. E4003C 結 核 病 接 觸 者 檢 查 衛 教 諮 詢 及 抽 血 100 點 2. E4004C 丙 型 干 擾 素 釋 放 詴 驗 IGRA 檢 驗 ( 不 含 詴
105 年 潛 伏 結 核 全 都 治 - 醫 院 版 Q&A 醫 院 版 本 Q&A 內 容 提 及 之 專 有 名 詞 說 明 ( 依 字 母 順 序 ): 專 有 名 詞 說 明 3HP 速 克 伏 短 程 治 療 處 方, 為 isoniazid 900mg 合 併 rifapentine 900mg, 每 週 1 次, 服 用 3 個 月 共 12 個 劑 量 之 短 程 治 療 處 方
( Isoniazid) C6 H7 N3 O, , ,,,,,,,, (1620 mg/ ( kg d) ), ;,(1) : 300 mg (58 mg/ kg), 300 mg
2010 4 32 4 181 (2009) [],,,2002 ( ),, 13 (2009),, 1, 1 4 111 ( monoresistance) 1 112 ( polyresistance) 1, 113 ( multidrug resistance, MD R) 114 ( extensively drug resistance, XD R),, 3 ( ) 1 2 211,, (W
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179 14. 需 要 医 生 治 疗 的 严 重 疾 病 绍 医 疗 会 乡 难 药 医 药 药 这 这 医 其 它 各 章 中 的 疾 病 也 有 严 重 到 须 送 医 的 情 况, 见 危 险 征 候 (4 章 42 页 ) 结 痨 肺 结 核 是 一 种 慢 性 传 染 病, 任 何 人 都 可 能 罹 患, 但 最 常 侵 犯 15~35 岁 的 人, 尤 以 体 弱 营 养 不 良 与
前 言 : 新 北 市 板 橋 區 屬 縣 政 府 所 在 地, 人 口 稠 密 且 為 政 府 重 要 的 施 政 要 點, 屬 於 很 典 型 的 都 市 型 衛 生 所 因 板 橋 區 已 有 部 份 大 型 醫 院 又 因 臨 近 台 北 市, 且 屬 三 鐵 共 構 腹 地, 巡 迴 醫
暑 期 社 區 醫 學 見 習 報 告 見 習 單 位 : 新 北 市 板 橋 區 衛 生 所 見 習 日 期 :2011 年 6 月 27 日 ~7 月 1 日 見 習 組 員 姓 名 ( 學 號 ): 黃 智 威 (497940207) 黃 彥 鈞 (497940219) 張 家 瑜 (497940221) 報 告 撰 寫 工 作 分 配 ( 一 人 見 習 免 寫 ): 記 錄 : 三 人 共
内 容 结 核 病 的 分 类 结 核 病 诊 断 方 法 肺 结 核 的 诊 断 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断
中 国 CDC 结 核 病 防 治 临 床 中 心 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 胸 科 医 院 李 琦 内 容 结 核 病 的 分 类 结 核 病 诊 断 方 法 肺 结 核 的 诊 断 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 结 核 病 分 类 据 部 位 特 点 原 发 性 肺 结 核 血 型 播 散 型 肺 结 核 继 发 性 肺 结 核 结 核 性 胸 膜 炎 其 他 肺 外 结 核
Microsoft Word - TPN10104.doc
一 百 零 一 年 四 月 號 中 華 民 國 75 年 12 月 創 刊 發 行 人 : 孫 光 煥 主 編 : 俞 志 誠 TSGH Pharmacy Newsletter 三 軍 總 醫 院 藥 事 委 員 會 發 行 (76) 國 報 字 第 一 號 總 編 輯 : 陳 智 德 編 輯 群 : 李 權 芳 李 宜 勳 秦 亞 惠 洪 乃 勻 王 筱 萍 簡 志 豪 葉 爵 榮 本 院 近 期
New Approaches to the Diagnosis and Management of Tuberculosis
New Advances in Diagnosis and Treatment of Tuberculosis 124,481 561.12 100.00 77,280 680.74 100.00 47,201 435.75 100.00 1 31,554 142.23 25.35 20,357 179.32 26.34 11,197 103.37 23.72 2 13,332 60.10 10.71
PowerPoint 演示文稿
肺 外 结 核 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 盛 吉 芳 一 肺 外 结 核 概 述 二 常 见 肺 外 结 核 的 临 床 表 现 三 肺 外 结 核 的 诊 断 方 法 四 肺 外 结 核 的 治 疗 一 肺 外 结 核 概 述 肺 外 结 核 病 是 指 发 生 于 肺 部 以 外 全 身 其 他 脏 器 的 结 核 病 人 体 除 了 毛 发 指 甲 等 部 位 不 会
肺結核
結核病的診斷和藥物治療 新竹馬偕紀念醫院胸腔內科 郭許達醫師 2017/7/19 世界結核病感染 TB infection in the world WHO 每日 8,000 人死於結核病, 每年 2~3 百萬人死於結核病 全世界 1/3 人口感染結核病. 結核病人每年傳染給 10~15 人 東南亞每年約一百萬人死於結核病. 每年約十萬小孩死於結核病. 1/3 愛滋病病人死於結核病. 致病機轉及傳染
第三章 结核病的化学治疗
第 三 章 结 核 病 的 化 学 治 疗 第 一 节 抗 结 核 药 品 的 种 类 剂 型 和 用 法 抗 结 核 药 品 的 传 统 分 类 : 分 为 一 线 抗 结 核 药 和 二 线 抗 结 核 药 异 烟 肼 (INH) 利 福 平 RFP) 吡 嗪 酰 胺 (PZA) 乙 胺 丁 醇 (EMB) 和 链 霉 素 (SM) 为 一 线 抗 结 核 药 品, 卡 那 霉 素 (Km) 阿
結核病的治療
肺 結 核 之 治 療 指 引 姜 義 新 為 便 於 查 考, 本 文 以 提 綱 方 式, 敘 述 各 種 臨 床 狀 況 下 應 採 行 的 標 準 作 業 程 序, 並 整 理 成 總 表 二 篇 附 錄 於 後 但 仍 請 讀 者 撥 冗 閱 讀 指 引 原 文 本 文 各 藥 物 縮 寫 對 照 如 下 : INH:isoniazid RMP:rifampin EMB:ethambutol
结 核 病 最 新 流 行 情 况
结 核 病 临 床 诊 断 进 展 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 胸 科 医 院 中 国 CDC 结 核 病 防 治 临 床 中 心 北 京 市 结 核 病 胸 部 肿 瘤 研 究 所 唐 神 结 2014.11.01 结 核 病 最 新 流 行 情 况 2014 年 8 月 2010 年 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 资 料 活 动 性 结 核 病 患
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疾 病 名 结 核 性 淋 巴 结 炎 英 文 名 tuberculous lymphadenitis 缩 写 别 名 lymphadenitis tuberculosa ICD 号 A18.8 概 述 引 起 面 颈 部 结 核 性 感 染 疾 病 的 病 原 微 生 物 是 结 核 杆 菌, 即 结 核 病 分 枝 杆 菌 (mycobacterium tuberculosis), 该 菌 染
368 黃 琮 輿 林 皇 伸 劉 力 瑛 李 明 勳 材 料 及 方 法 研 究 期 間 和 病 人 篩 選 我 們 收 集 在 嘉 義 長 庚 醫 院, 從 西 元 2002 年 月 至 2008 年 2 月 確 診 為 脊 椎 結 核 的 病 人 脊 椎 結 核 的 診 斷 要 符 合 以 下
內 科 學 誌 2009;20:367-372 脊 椎 結 核 南 台 灣 某 教 學 醫 院 七 年 經 驗,2 黃 琮 輿 林 皇 伸 2 劉 力 瑛 3 李 明 勳 嘉 義 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 感 染 醫 學 科 3 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 感 染 醫 學 科 2 感 染 管 制 委 員 會 摘 要 脊 椎 結 核 是 一 種 慢 性 進 展 的 疾 病 我
目 錄 宣 導 資 料 壹 教 務 處 1 貳 學 生 事 務 處 6 參 總 務 處 27 肆 國 際 暨 兩 岸 事 務 處 33 伍 圖 書 館 36 陸 師 資 培 育 中 心 46 柒 體 育 室 52 捌 電 子 計 算 機 中 心 53 玖 教 學 卓 越 中 心 58 拾 學 生 心
國 立 彰 化 師 範 大 學 103 學 年 度 第 2 學 期 班 代 研 習 手 冊 日 期 : 中 華 民 國 104 年 3 月 26 日 地 點 : 進 德 校 區 學 生 活 動 中 心 演 講 廳 主 辦 單 位 : 學 生 事 務 處 目 錄 宣 導 資 料 壹 教 務 處 1 貳 學 生 事 務 處 6 參 總 務 處 27 肆 國 際 暨 兩 岸 事 務 處 33 伍 圖 書
一 前 言 : 天 主 教 輔 仁 大 學 醫 學 系 採 問 題 為 導 向 的 學 習 方 式 (Problem-Based Learning), 訓 練 醫 學 生 具 備 發 現 問 題 解 決 問 題 之 能 力, 畢 竟 知 識 一 直 推 陳 出 新, 唯 有 自 己 深 入 過 的
暑 期 社 區 醫 學 見 習 報 告 見 習 單 位 : 竹 南 鎮 立 衛 生 所 見 習 日 期 :6/25~6/29 見 習 組 員 姓 名 ( 學 號 ): 廖 凡 霆 (499510240) 一 前 言 : 天 主 教 輔 仁 大 學 醫 學 系 採 問 題 為 導 向 的 學 習 方 式 (Problem-Based Learning), 訓 練 醫 學 生 具 備 發 現 問 題 解
关 于 结 核 病 4 什 么 是 结 核 潜 伏 感 染? 和 活 动 性 结 核 病 有 什 么 不 同? 4 既 往 结 核 感 染 是 什 么 意 思?QFT 是 否 能 区 分 既 往 结 核 感 染 和 近 期 结 核 感 染? 4 为 什 么 潜 伏 性 结 核 感 染 如 此 重 要
QuantiFERON -TB Gold (QFT ) 常 见 问 题 Health Professionals Sample to Insight 关 于 结 核 病 4 什 么 是 结 核 潜 伏 感 染? 和 活 动 性 结 核 病 有 什 么 不 同? 4 既 往 结 核 感 染 是 什 么 意 思?QFT 是 否 能 区 分 既 往 结 核 感 染 和 近 期 结 核 感 染? 4 为 什
中,1995-2000 年 以 及 2005-2012 年 保 持 较 快 的 增 长 速 度, 而 2000-2005 年 增 长 则 相 对 平 缓 以 政 府 投 入 为 主 的 公 共 卫 生 总 费 用 ( 广 义 政 府 支 出 ) 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 近 年 来 明 显
第 三 章 卫 生 筹 资 本 章 概 要 1995 年 至 2012 年 间, 中 国 的 卫 生 总 费 用 增 长 了 13 倍, 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 例 从 3.5% 增 长 到 5.4% 政 府 卫 生 支 出 占 GDP 的 比 例 在 1980-1995 年 下 降, 而 2005-2012 年 间 该 比 例 提 高 了 近 一 倍 个 人 现 金 支 付 占 卫 生
防疫學苑系列 009
第 七 章 肺 外 結 核 結 核 病 依 據 病 灶 部 份 可 分 為 肺 結 核 和 肺 外 結 核 肺 結 核 的 病 灶 侵 犯 肺 實 質 肺 實 質 以 外 的 病 灶 統 稱 為 肺 外 結 核 肺 外 結 核 較 難 診 斷, 一 方 面 是 較 少 見 ( 在 台 灣, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 的 比 例 是 9:1), 另 一 方 面 是 疾 病 部 位 較 難 評 估,
幻灯片 1
白 色 花 诗 集 人 民 文 学 出 版 社 1981 年 出 版 共 收 七 月 派 诗 人 阿 垅 鲁 藜 孙 钿 彭 燕 郊 方 然 冀 汸 钟 瑄 郑 思 曾 卓 杜 谷 绿 原 胡 征 芦 甸 徐 放 牛 汉 鲁 煤 化 铁 朱 健 朱 谷 怀 罗 洛 等 二 十 人 的 诗 作 一 百 十 九 首 集 名 出 自 阿 垅 未 入 选 的 一 首 诗 中 要 开 作 一 枝 白 色 花
正 德 之 光 系 列 一 目 錄. 正 德 佛 堂 觀 世 音 菩 薩 靈 感 廣 大 救 太 太 一 命 06. 正 德 佛 堂 觀 世 音 菩 薩 藥 籤 特 靈, 治 癒 公 公 喉 結 石 09. 正 德 佛 堂 大 悲 咒 水 治 癒 罹 患 十 四 年 癲 癇 症 10. 正 德 佛 堂 菩 薩 藥 籤 靈 感 治 癒 多 年 坐 骨 神 經 痛 12. 觀 世 音 菩 薩 慈 悲 靈
2 34 2 41 2 39 37
2 34 2 41 2 39 37 1955 64 14 1957 4 2 1972 3 1 138 7 20 79 8 7 28 66 14 60 25 2 9 79 17 12 189 190 6 43 1 138 1 2 166 174 145 163 468 31 34 358 1118 131 132 513 514 865 58 292 37 21 1 142 232 244
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1 0 5 - - - ( ) (1/2) (2/2) 1 2 3 4 5 6 17 10,000 30,000 30,000 50,000 50,000 19 100 6 7 ( ) ( ) 103 4 7 2 3 3 25 2 ( ) () ( ) () 240800-286-586 07-3468008 1000 1 2 3 4 5 7 8 11 7,848.94 2,374.30 90
鼠 疫（Plague）
鼠 疫 (Plague) 一 疾 病 概 述 (Disease description) 存 在 囓 齒 類 及 其 跳 蚤 的 一 種 人 畜 共 通 傳 染 病, 並 藉 跳 蚤 傳 染 給 各 種 動 物 及 人 類, 其 最 初 反 應 為 跳 蚤 咬 傷 部 位 臨 近 的 淋 巴 腺 發 炎, 這 就 是 腺 鼠 疫, 經 常 發 生 於 鼠 蹊 部, 少 發 生 於 腋 下 或 頸 部,
20110420
愛 滋 病 與 結 核 病 防 治 台 北 榮 民 總 醫 院 感 染 科 國 立 陽 明 大 學 醫 學 系 王 永 衛 醫 師 它 是 什 麼? 愛 滋 病 毒 (HIV) 後 天 免 疫 缺 乏 病 毒 愛 滋 病 (AIDS) 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 愛 滋 病 1980 年 迄 今 Million 50 45 40 35 30 25 20 15 1 First cases of
投影片 1
結 核 病 治 療 藥 物 之 副 作 用 及 其 處 置 100 年 結 核 病 個 案 管 理 專 員 教 育 初 階 訓 練 2 Sites of Action of Antimycobacterial Agents 3 Bactericidal Activity of Conventional Antituberculosis Drugs Against M. tuberculosis 4
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衛 生 福 利 部 103 年 地 方 衛 生 機 關 防 疫 業 務 考 評 作 業 手 冊 中 華 民 國 102 年 12 月 ( 中 華 民 國 103 年 7 月 修 正 ) 103 年 地 方 衛 生 局 防 疫 業 務 考 評 作 業 計 畫 一 考 評 目 的 : 客 觀 衡 量 地 方 衛 生 局 103 年 防 疫 業 務 之 施 政 績 效 二 受 評 機 關 : 直 轄 市
貳拾陸、政風處
高 雄 市 政 府 衛 生 局 98 年 度 施 政 計 畫 提 要 依 據 高 雄 市 政 府 98 年 度 施 政 綱 要 及 配 合 2009 世 界 運 動 會 推 動 健 康 城 市, 按 實 際 需 要 配 合 年 度 預 算, 編 訂 98 年 度 施 政 計 畫, 其 重 點 及 主 要 目 標 如 次 : 一 全 方 位 推 動 登 革 熱 預 防 監 測 及 高 高 屏 區 域
感 謝 鳳 凰 泌 尿 醫 訊 再 次 邀 稿 每 期 醫 訊 內 容 均 很 精 闢 並 符 合 一 般 民 眾 之 要 求, 而 且 均 有 台 南 地 區 不 同 醫 院 泌 尿 科 主 治 醫 師 執 筆, 不 但 可 以 了 解 個 醫 院 泌 尿 科 特 色 及 專 長, 同 時 也 可
感 謝 鳳 凰 泌 尿 醫 訊 再 次 邀 稿 每 期 醫 訊 內 容 均 很 精 闢 並 符 合 一 般 民 眾 之 要 求, 而 且 均 有 台 南 地 區 不 同 醫 院 泌 尿 科 主 治 醫 師 執 筆, 不 但 可 以 了 解 個 醫 院 泌 尿 科 特 色 及 專 長, 同 時 也 可 增 進 彼 此 在 醫 療 上 之 合 作 及 支 援, 從 而 促 進 大 台 南 地 區 病 患
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第 五 章 結 核 病 的 藥 物 蘇 維 鈞 目 前 常 用 的 第 一 線 抗 結 核 用 藥 包 括 isoniazid (INH) rifampin (RMP) pyrazinamide (PZA) ethambutol (EMB) 及 streptomycin (SM) 五 種 對 於 新 發 傳 染 性 病 例, 即 以 前 從 未 用 過 抗 結 核 藥 物 或 抗 結 核 治 療 少
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MDR TB 藥 物 副 作 用 及 處 理 胸 腔 病 院 簡 順 添 醫 師 Grading Anti tuberculosis drug available in Taiwan DRUG Group-1 First-line Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazynamide Group 2- injectable agents Streptomycin,
1 a b d 2 a b c
1 a b d 2 a b c d e -100 100 1929 1 1 2 3 4 1 1840 1949 2 12 18 1878 1881 12 3 2 3 2000 1925 1926 1927 1927 4 20 1946 1948 4 20 50 60 5 4 2001 5 2001 351 1950 6 1978 6 1988 29 7 8 9 10 11 12 14 15 13 7
新竹市議會第五屆第六次定期大會本府施政總報告稿（格式） 單位：
壹 前 言 : 為 增 進 本 市 市 民 健 康 生 活 福 祉, 讓 市 民 享 有 健 康 與 長 壽, 本 局 持 續 提 供 完 整 福 利 與 照 護 環 境, 讓 小 孩 年 輕 人 婦 女 老 人 身 心 障 礙 者 可 以 在 這 裡 安 居 樂 業, 本 局 致 力 提 供 多 項 健 康 促 進 政 策, 包 含 推 動 高 齡 友 善 固 齒 整 合 照 護, 滿 足 長 輩
受聘僱外國人健康檢查管理辦法第七條、第七條之一修正草案條文對照表
受 聘 僱 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 修 正 總 說 明 受 聘 僱 外 國 人 健 康 檢 查 管 理 辦 法 ( 下 稱 本 辦 法 ) 係 依 就 業 服 務 法 第 四 十 八 條 第 三 項 授 權 訂 定, 業 經 衛 生 福 利 部 ( 前 行 政 院 衛 生 署 ) 於 九 十 三 年 一 月 十 三 日 訂 定 發 布, 並 經 六 度 修 正 在 案 配 合 一
TM TM 掌 握 基 因 表 达 科 技 减 脂 并 促 进 肌 肉 维 持, 掌 握 人 生 抗 老 新 生 活, 掌 握 改 变 他 人 生 命 的 力 量! 让 贫 困 地 区 的 受 饥 儿 们 也 能 获 得 来 自 您 的 爱 心 滋 养 将 人 身 的 丰 满 换 为 人 生 的 丰
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目 录 C O N T E N T S 21 世 纪 的 养 生 大 趋 势 寻 找 最 自 然 的 自 我 保 健 法 1. 新 世 纪, 新 期 望, 需 要 新 的 养 生 观 点 / 2 2. 生 物 节 律 养 生 应 运 而 生 / 3 3. 注 重 生 物 节 律 养 生, 为 健 康 加 油 / 5 第 课 探 索 充 满 节 律 的 世 界 课 前 热 身 : 判 断 2 分 钟
Microsoft Word - Book 8 將軍行.doc
宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 八 部 將 軍 行 ( 疏 第 二 十 四 篇 二 0 八 集 至 二 一 六 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 目 錄 第 二 0 八 集 劍 馬 嘶 鳴 第 二 0 九 集 該 當 何 斷 第 二 一 0 集 流 水 落 花 第 二 一 一 集 一 往 情 深 第 二 一 二 集 冷 面 藏 情 第 二 一 三 集 心 海 湖 平
目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第 三 節 研 究 方 法... 2 第 二 章 溫 泉 的 歷 史... 3 第 三 章 溫 泉 法 律 與 分 布 第 一 節 溫 泉 的 法 律 / 定 義... 5 第 二 節
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結核病的再治療
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杭 州 安 鸿 科 技 股 份 有 限 公 司 财 务 报 表 附 注 2013 年 1 月 1 日 至 2015 年 10 月 31 日 一 公 司 基 本 情 况 杭 州 安 鸿 科 技 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 公 司 或 本 公 司 ) 前 身 系 杭 州 安 鸿 科 技 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 安 鸿 有 限 公 司 ), 安 鸿 有 限 公 司 系 由 谢
太 平 人 寿 [2015] 意 外 伤 害 保 险 67 号 太 平 附 加 守 护 天 使 意 外 伤 害 保 险 条 款 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 特 别 提 示 感 谢 您 选 择 了 太 平 人 寿 保 险 有 限 公 司 为 了 方 便 您 更 好 地 理 解 保 险 条 款, 我 们 提 供 了 以 下 常 用 的 基 本 名 词 释 义 基 本 名 词 释 义 : 投
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(一)基本理念
國 民 中 小 學 九 年 一 貫 課 程 綱 要 數 學 學 習 領 域 ( 一 ) 基 本 理 念 數 學 的 學 習 注 重 循 序 累 進 的 邏 輯 結 構, 因 此, 過 去 國 內 外 數 學 教 材 的 演 進, 概 遵 循 此 邏 輯 結 構, 以 保 證 數 學 教 育 的 穩 定 性 再 者, 數 學 是 較 能 進 行 國 際 性 評 比 的 學 習 領 域, 教 學 的 成
口腔衛生保健創意教學活動設計
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( 以 下 简 称 本 公 司 ) 太 平 附 加 盛 世 少 儿 重 大 疾 病 保 险 条 款 (2010 年 10 月 经 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 ) 阅 读 提 示 : 一 本 公 司 根 据 本 附 加 合 同 中 所 述 第 四 条 承 担 相 应 的 保 险 责 任 ; 二 在 部 分 情 况 下, 本 附 加 合 同 不 承 担 保 险 责 任, 请 留
台灣防癆工作之回顧
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美 國 家 也 提 供,MSM 群 體 也 可 拿 到 藥, 可 是 實 際 上 他 們 的 疫 情 卻 是 上 升 的, 所 以 他 們 也 提 出 很 多 反 省 HARRT 對 感 染 者 在 存 活 率 上 的 效 果 我 肯 定, 但 對 愛 滋 疫 情 不 能 太 過 樂 觀, 會 造
CEDAW 公 約 民 間 影 子 報 告 與 政 府 部 門 對 話 會 議 會 議 實 錄 愛 滋 議 題 首 先, 兩 邊 報 告 都 提 出 翻 譯 的 字 眼, 講 到 CEDAW 十 二 條 之 一 的 翻 譯 部 分, 應 該 是 取 得 各 種 保 健 服 務, 包 括 計 畫 生 育, 即 計 畫 生 育 是 保 健 服 務 之 一 另 外 從 兩 邊 報 告 可 以 看 出, 一
產 品 名 稱 衛 生 局 回 報 情 形 统 香 豬 油 33 桶 已 退 回 強 冠 公 縣 市 地 址 項 目 38 特 純 肉 鬆 (260g/ ; 散 裝 塑, 並 銷 毀 不 合 格 產 品 共 87.kg 膠 ) 39 海 苔 肉 鬆 (260g/ ; 散 裝 塑 膠 ) 40 蔥 抓
咖 哩 酥 李 鵠 餅 店 2 綠 豆 沙 椪 3 基 隆 油 蔥 店 油 蔥 酥 產 品 ( 散 裝 ) 4 濃 縮 肉 燥 5 紅 蔥 醬 6 聯 華 食 品 工 業 股 份 有 限 公 國 民 炒 米 粉 (03.05.5 已 停 產 ) 03.09.05 更 換 新 油, 並 進 行 回 收 03.09.04 以 前 製 作 之 產 品, 惟 拒 不 提 供 下 游 名 單,9/9 予 暫
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中 国 管 理 科 学 年 则 基 于 离 差 最 大 化 的 思 想 综 合 利 用 各 种 赋 权 法 的 优 势 提 出 了 一 种 组 合 赋 权 方 法 求 解 最 优 规 划 模 型 来 确 定 组 合 权 重 王 中 兴 李 桥, 则 认 为 需 要 确 定 的 集 成 权 重 与 已
第 卷 第 期 中 国 管 理 科 学 年 月!#$%% &' ' 文 章 编 号 (, 考 虑 专 家 判 断 信 息 的 灰 色 关 联 极 大 熵 权 重 模 型 金 佳 佳 米 传 民 徐 伟 宣 汪 群 峰 魏 亨 武 南 京 航 空 航 天 大 学 经 济 与 管 理 学 院 江 苏 南 京 中 国 科 学 院 科 技 政 策 与 管 理 科 学 研 究 所 北 京, 摘 要 本 文 提
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水 平 考 试 管 理 部 门 办 理 报 名 登 记 手 续, 由 县 ( 市 区 ) 学 业 水 平 考 试 管 理 部 门 建 立 学 业 水 平 考 试 考 籍 ( 三 ) 在 云 南 省 借 考 的 外 省 户 籍 考 生, 经 本 人 申 请, 持 户 籍 等 相 关 材 料, 到 借
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水 浒 传 作 者 简 介 施 耐 庵 ( 约 1296~1370) 中 国 元 末 明 初 作 家 名 子 安, 一 说 名 耳 兴 化 ( 今 江 苏 兴 化 县 ) 人, 原 籍 苏 州 相 传 施 耐 庵 是 水 浒 传 的 作 者 明 嘉 靖 十 九 年 (1540), 高 儒 百 川 书 志 载 : 忠 义 水 浒 传 100 卷 钱 塘 施 耐 庵 的 本 罗 贯 中 编 次 嘉 靖
19 20 21 22 23 24 25 产 品 出 口 企 业 当 年 减 半 缴 纳 企 业 所 得 税 的 核 准 外 商 投 资 企 业 财 产 转 让 收 益 分 期 计 入 应 纳 税 所 得 额 的 核 准 外 商 投 资 企 业 技 术 开 发 费 加 计 扣 除 的 核 准 财 政
序 号 批 次 项 目 名 称 设 定 依 据 或 备 注 1 第 一 批 2 (10 项 ) 3 2002.11 对 指 定 企 业 经 营 高 税 率 贵 重 产 品 出 口 退 税 的 对 列 名 企 业 销 售 以 出 顶 进 国 产 棉 退 ( 免 ) 税 的 对 列 名 炼 油 厂 销 售 以 产 顶 进 成 品 油 免 税 的 国 家 税 务 局 对 外 经 济 贸 易 部 关 于 明
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社 会 保 障 局 权 责 清 单 ( 2015年 版 ) 韶 关 市 人 民 政 府 前 言 编 制 权 责 清 单 是 国 家 省 市 部 署 的 一 项 重 大 改 革 任 务 2015 年 8 月, 市 委 办 和 市 政 府 办 联 合 印 发 关 于 推 行 市 县 政 府 工 作 部 门 权 责 清 单 制 度 有 关 工 作 的 通 知 对 权 责 清 单 工 作 进 行 了 部 署
三亚市政府投资建设项目代建制管理工作介绍
三 亚 市 发 展 和 改 革 委 员 会 2015 年 9 月 一 代 建 制 的 定 义 二 代 建 范 围 规 定 三 代 建 单 位 入 库 资 格 及 要 求 四 代 建 单 位 的 职 责 七 代 建 单 位 管 理 费 拨 付 和 计 算 五 代 建 项 目 组 织 实 施 程 序 六 资 金 管 理 与 监 督 八 项 目 前 期 费 用 及 工 程 款 拨 付 九 代 建 项 目
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生 物 地 质 与 环 境 地 质 国 家 重 点 实 验 室 2015 年 硕 士 研 究 生 招 生 复 试 录 取 工 作 方 案 为 了 保 证 我 室 本 年 度 硕 士 研 究 生 复 试 录 取 工 作 顺 利 进 行, 根 据 教 育 部 关 于 印 发 的 通 知 ( 教 学 2014 13 号 ) 和
目 录 一 部 门 职 责... 1 二 预 算 编 报 范 围... 3 三 2013 年 部 门 预 算 报 表 及 情 况 说 明... 5 收 支 预 算 总 表 及 情 况 说 明... 5 收 入 预 算 表 及 情 况 说 明... 7 支 出 预 算 表 及 情 况 说 明... 1
教 育 部 2013 年 部 门 预 算 二 〇 一 三 年 四 月 十 八 日 目 录 一 部 门 职 责... 1 二 预 算 编 报 范 围... 3 三 2013 年 部 门 预 算 报 表 及 情 况 说 明... 5 收 支 预 算 总 表 及 情 况 说 明... 5 收 入 预 算 表 及 情 况 说 明... 7 支 出 预 算 表 及 情 况 说 明... 11 财 政 拨 款
标题
前 言 规 章 制 度 是 指 一 个 集 体 为 了 一 个 共 同 的 目 标, 要 求 成 员 共 同 遵 守 的 规 则, 法 规, 也 是 这 个 集 体 按 一 定 程 序 办 事 的 规 章, 具 有 一 定 的 约 束 力 和 强 制 性 建 立 建 全 规 章 制 度 能 保 证 各 项 工 作 有 秩 序 有 成 效 地 进 行, 使 工 作 科 学 化 规 范 化, 提 高 工
目 录 一 重 要 提 示... 3 二 公 司 主 要 财 务 数 据 和 股 东 变 化... 3 三 重 要 事 项... 6 四 附 录... 11 2 / 22
梅 花 生 物 科 技 集 团 股 份 有 限 公 司 600873 2014 年 第 三 季 度 报 告 目 录 一 重 要 提 示... 3 二 公 司 主 要 财 务 数 据 和 股 东 变 化... 3 三 重 要 事 项... 6 四 附 录... 11 2 / 22 一 重 要 提 示 1.1 公 司 董 事 会 监 事 会 及 董 事 监 事 高 级 管 理 人 员 保 证 季 度 报
目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平 调 整 情
2008 年 度 电 价 执 行 情 况 监 管 报 告 国 家 电 力 监 管 委 员 会 二 九 年 十 月 目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平
西安邮电学院本科教学工作简报
西 安 邮 电 学 院 本 科 教 学 工 作 简 报 (2011 年 第 一 期 ) 西 安 邮 电 学 院 教 务 处 2011 年 7 月 本 期 要 目 教 学 新 闻 王 曙 燕 教 授 荣 获 陕 西 省 教 学 名 师 称 号 2010 2011 年 中 央 财 政 专 项 资 金 项 目 使 用 及 申 报 情 况 人 民 邮 电 出 版 社 西 安 邮 电 学 院 教 材 出 版
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中 国 保 监 会 部 门 预 算 (2016 年 ) 二 O 一 六 年 四 月 目 录 第 一 部 分 部 门 概 况 一 主 要 职 责 二 预 算 编 报 范 围 三 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 2016 年 部 门 预 算 表 格 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公
市六届人大--次
市 六 届 人 大 七 次 会 议 文 件 (20 20) 附 件 清 远 市 2015 年 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 附 件 目 录 一 一 般 公 共 预 算 1-80 ( 一 )2015 年 清 远 市 本 级 一 般 公 共 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 1-10 ( 二 )201 2015 年 一 般 公 共 预 算 执 行 情
目 录 前 言 第 一 章 近 年 来 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 改 革 创 新 情 况 第 二 章 2014 年 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 情 况 第 一 节 合 同 格 式 条 款 监 管 一 银 行 业 电 信 业 合 同 格 式 条 款 专 项 整 治 二
合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 年 度 报 告 (2014 年 ) 国 家 工 商 行 政 管 理 总 局 市 场 规 范 管 理 司 目 录 前 言 第 一 章 近 年 来 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 改 革 创 新 情 况 第 二 章 2014 年 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 情 况 第 一 节 合 同 格 式 条 款 监 管 一 银 行 业 电 信
中国文联部门预算
中 国 文 联 部 门 预 算 (2016 年 ) 二 〇 一 六 年 四 月 目 录 第 一 部 分 : 中 国 文 学 艺 术 界 联 合 会 基 本 情 况 一 主 要 职 责 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 :2016 年 部 门 预 算 表 格 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四