期 有 使 用 PZA, 含 Rifampin 之 短 期 治 療 達 到 合 理 的 成 功 率 目 前 最 常 使 用 的 組 合 為 六 個 月 的 短 程 治 療 方 案, 即 加 強 期 使 用 INH RMP EMB 及 PZA 治 療 二 個 月, 持 續 期 停 用 PZA, 再 治

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1 第 二 章 結 核 病 的 治 療 及 副 作 用 處 理 2002 年 8 月 1 日 研 訂 2009 年 2 月 19 日 第 3 次 修 訂 壹 前 言 卡 介 苗 即 使 普 遍 接 種, 也 無 法 透 過 群 體 免 疫 力 預 防 感 染 的 蔓 延, 故 儘 早 發 現 最 具 傳 染 性 的 病 患, 儘 早 使 用 藥 物 治 療 降 低 其 傳 染 性, 避 免 細 菌 的 蔓 延, 是 防 治 結 核 病 最 有 效 的 方 法 面 對 結 核 菌, 妥 善 的 治 療 是 我 們 最 重 要 的 武 器 貳 結 核 病 治 療 的 演 進 在 有 效 結 核 藥 物 發 明 之 前, 各 種 偏 方 草 藥 被 用 來 治 療 結 核 病 而 無 效 ;1840 年 以 來, 結 核 病 療 養 院 盛 行 一 時, 較 高 的 山 地 環 境 乾 燥 而 新 鮮 的 空 氣 適 度 運 動 及 休 養 良 好 飲 食 加 上 一 些 烈 酒 等, 用 來 改 善 病 人 一 般 狀 況, 許 多 病 人 病 情 得 以 緩 解, 延 長 存 活 的 時 間, 少 數 病 人 進 而 痊 癒 當 時 塌 陷 治 療 (collapse therapy) 亦 十 分 普 遍, 藉 著 人 工 氣 胸 (artificial pneumo-thorax, APT) 人 工 氣 腹 (artificial pneumo-peritonium, APP) 胸 廓 成 形 術 (thoracoplasty) 或 合 併 肺 葉 切 除, 企 圖 將 肺 內 的 空 洞 塌 陷 或 切 除, 降 低 結 核 菌 繁 殖 的 速 度 或 減 少 結 核 菌 的 數 目, 藉 以 控 制 病 情, 也 達 到 相 當 成 效, 然 而 這 些 外 科 治 療 後 所 留 下 的 後 遺 症 也 製 造 了 許 多 困 擾 1944 年 Waksman 發 現 了 鏈 黴 素 (Streptomycin) 後, 才 真 正 開 啟 了 結 核 病 化 學 藥 物 治 療 的 新 紀 元 1949 年 發 現 合 併 使 用 多 種 結 核 藥 物 來 治 療 結 核 病 的 重 要 性, 否 則 極 容 易 發 生 結 核 菌 續 發 抗 藥 性 而 導 致 治 療 失 敗 1952 年 發 現 Isoniazid 1956 年, 證 明 在 有 效 結 核 藥 物 治 療 之 下, 結 核 病 人 居 家 治 療 並 不 會 增 加 家 人 受 到 感 染 的 機 會, 花 費 頗 高 的 療 養 院 療 法 於 是 漸 漸 淡 出 流 行 1962 年 發 現 每 週 2 至 3 次 間 歇 治 療 可 達 到 同 樣 的 治 療 效 果 1972 年 發 現 含 有 Rifampin 及 Isoniazid 之 合 併 治 療, 可 在 1 年 以 內 即 治 癒 結 核 病, 短 程 治 療 已 成 為 結 核 病 治 療 的 主 流 1974 年, 英 國 的 研 究 群 發 表 它 們 的 研 究 結 果, 証 明 對 於 新 發 傳 染 性 病 例, 即 以 前 從 未 用 過 抗 結 核 藥 物 或 抗 結 核 治 療 少 於 一 個 月 的 病 人, 即 使 有 空 洞 的 病 患, 也 可 以 在 加 強 1

2 期 有 使 用 PZA, 含 Rifampin 之 短 期 治 療 達 到 合 理 的 成 功 率 目 前 最 常 使 用 的 組 合 為 六 個 月 的 短 程 治 療 方 案, 即 加 強 期 使 用 INH RMP EMB 及 PZA 治 療 二 個 月, 持 續 期 停 用 PZA, 再 治 療 四 個 月, 治 癒 率 可 達 95% 結 核 病 是 可 以 被 治 癒 的, 痰 塗 片 陽 性 的 肺 結 核 病 人 在 藥 物 治 療 兩 週 後, 可 大 量 減 低 痰 中 細 菌 數 量, 減 少 進 一 步 地 散 布, 但 仍 需 要 病 人 和 醫 師 之 間 良 好 密 切 的 配 合, 才 能 在 盡 可 能 減 少 副 作 用 的 情 況 下, 將 疾 病 根 治 由 上 述 可 知, 在 結 核 病 化 學 藥 物 治 療 的 時 代, 影 響 結 核 病 治 療 成 功 與 否 的 重 要 因 素, 已 不 再 是 休 息 療 養 飲 食 氣 候 或 疾 病 嚴 重 程 度, 而 取 決 於 處 方 藥 物 組 合 是 否 適 當 劑 量 是 否 足 夠 治 療 期 間 是 否 足 夠 及 病 人 是 否 按 規 服 藥 1990 年 代, 鑑 於 世 界 各 國 逐 漸 忽 視 結 核 病 問 題 導 致 治 療 失 敗 抗 藥 性 結 核 病 流 行 及 全 球 性 的 結 核 病 回 升 趨 勢, 世 界 衛 生 組 織 乃 鼓 吹 各 國 積 極 推 動 都 治 計 畫 (DOTS, Directly Observed Treatment, Short-course, 舊 譯 短 程 直 接 觀 察 治 療 計 畫 ), 以 標 準 治 療 方 式, 直 接 監 督 治 療, 送 藥 到 手, 服 藥 入 口, 吞 了 再 走 由 於 服 藥 期 間 長, 需 要 家 人 與 社 會 的 關 心 和 協 助, 透 過 都 治 關 懷, 可 增 進 對 醫 囑 的 依 附 醫 囑 性 (adherence) 抗 藥 性 結 核 菌 逐 漸 增 多 的 今 日, 結 核 病 的 治 療 絕 不 是 僅 依 標 準 治 療 方 式 處 方 給 藥 就 了 事, 而 必 須 隨 時 注 意 病 人 的 治 療 順 服 性, 保 証 有 效 的 藥 物 進 入 病 人 體 內 發 揮 了 藥 效, 才 可 能 在 最 短 的 時 間 內 治 癒 結 核 病, 早 日 消 滅 傳 染 源, 也 才 可 能 防 止 抗 藥 性 結 核 菌 的 持 續 增 多 參 結 核 藥 物 一 一 線 結 核 藥 物 :( 詳 情 請 參 見 結 核 病 診 治 指 引 第 三 版 第 四 章 ) 常 見 的 藥 物 劑 型 有 以 下 ( 一 ) Isoniazid (INH, H) 對 快 速 增 殖 的 TB 菌 特 別 有 效 1. 成 人 :5mg/kg/d( 最 大 劑 量 :300mg) 2

3 2. 小 孩 :10-15mg/kg/d( 最 大 劑 量 :300mg) 3. 副 作 用 :( 請 記 INH ) N:neurology 神 經 系 統 副 作 用 週 邊 神 經 炎 peripheral neuropathy, 可 加 Pyridoxine(Vitamin B6) H:hepatotoxicity 肝 毒 性, 肝 炎 4. 腎 衰 竭 病 患 : 不 影 響, 照 常 使 用 ( 二 ) Rifampin(RMP, R) 殺 菌 力 高 1. 成 人 :10mg/kg/d( 最 大 劑 量 :600mg) 2. 小 孩 :10-15mg/kg/d( 最 大 劑 量 :600mg) 3. 副 作 用 : 排 尿 眼 淚 汗 水 或 咳 痰 會 變 橘 紅 色 F:fatigue, flu-like syndrome, 像 重 感 冒 一 樣, 就 是 吃 了 覺 得 很 累 H:hepatotoxicity 肝 毒 性, 肝 炎, 常 合 併 黃 膽 Throm bocytopenia( 血 小 板 減 少 ), 極 少 數 hemolytic anemia( 溶 血 性 貧 血 ) 4. 腎 衰 竭 : 不 影 響, 照 常 使 用 5. 易 與 其 他 藥 物 有 交 互 作 用 ( 避 孕 藥, 治 療 愛 滋 藥 物, 抗 凝 血 劑, 毛 地 黃 等 ) ( 三 ) Pyrazinamide(PZA, Z) 對 細 胞 內 TB 菌 ( 特 別 是 macrophage 巨 噬 細 胞 ) 特 別 有 效, 用 在 TB 治 療 前 二 個 月, 有 很 多 細 胞 內 TB 菌 時 1. 成 人 :20-25mg/kg/d( 最 大 劑 量 :2000mg); 體 重 小 於 等 於 50kg 每 日 1000mg; 大 於 50kg 每 日 1500mg 2. 兒 童 :15-20mg/kg/d( 最 大 劑 量 :2000mg) 3. 副 作 用 :( 請 記 H&A, PZA 的 A) H:hepatotoxicity 肝 毒 性, 肝 炎 A:arthritis, 關 節 炎 A: 尿 酸 (Uric Acid) 上 升 ( 無 症 狀 上 升 者,13mg/dl 以 下 不 必 停 藥 ) 4. 腎 功 能 不 全 : 調 整 給 藥 頻 率 ( 每 次 劑 量 不 變 ), 有 痛 風 3

4 病 史 的 病 人, 應 小 心 謹 慎 使 用 並 監 測 副 作 用, 並 衛 教 如 何 避 免 痛 風 發 作 之 飲 食 及 生 活 行 為 的 改 善 ( 減 壓 規 律 生 活 多 喝 水 ) ( 四 ) Ethambutol(EMB, E) 抑 制 TB 菌 生 長, 用 來 預 防 當 有 INH RIF 抗 藥 性 時, 確 保 有 效 抗 結 核 用 藥 種 類 足 夠 1. 成 人 :15 mg/kg/d, 體 重 40-55kg 使 用 800mg/d, 56-75kg 使 用 1200mg/d,76-90kg 使 用 1600mg/d ( 最 大 劑 量 :1600mg/d) 2. 兒 童 :15-20mg/kg/d( 不 建 議 4 歲 以 下 使 用, 最 大 劑 量 : 1600mg/d) 3. 副 作 用 :( 請 記 E, EMB 的 E) E:eye retrobulbar neuritis 眼 後 神 經 炎, 會 影 響 視 力 及 辨 色 力 發 生 率 約 為 1-6% 4. 腎 功 能 不 全 : 調 整 給 藥 頻 率 ( 每 次 劑 量 不 變 ) 5. 不 建 議 高 劑 量 (20~25mg/kg) 使 用, 易 造 成 視 神 經 病 變 6. 若 藥 敏 試 驗 發 現 HR 均 有 效 時, 可 停 止 使 用 EMB ( 五 ) Streptomycin(SM, S) 殺 菌 效 果 很 好, 但 有 腎 耳 毒 性 1. 成 人 :15mg/kg/d 肌 肉 注 射 ( 最 大 劑 量 :1000mg/d, 累 積 總 劑 量 應 小 於 120g) 前 2-4 個 月 每 周 五 次 施 打, 後 改 為 一 週 2-3 次 施 打 總 劑 量 最 好 不 要 超 過 120gm ( 聽 力 及 平 衡 力 會 受 損 ), 但 若 為 MDR TB 治 療, 醫 師 需 用 注 射 型 aminoglycoside 長 達 6 個 月 以 上 時, 可 依 病 人 臨 床 副 作 用 評 估 調 整 並 監 控 副 作 用 2. 兒 童 :20-40mg/kg/d 肌 肉 注 射 ( 最 大 劑 量 : 1000mg/d) 3. 副 作 用 : 腎 毒 性, 耳 毒 性 4. Nephrotoxicity: 腎 毒 性 ( 調 整 每 劑 之 間 隔, 而 非 每 劑 之 藥 量 ) 5. Ototoxicity: 耳 毒 性 ( 聽 力 及 平 衡 力 會 下 降 ) 4

5 二 固 定 成 分 複 方 製 劑 : ( 一 ) Rifater(RFT)=INH80mg+RMP120mg+PZA250mg( 加 強 期 使 用 ) 成 人 每 10kg 一 顆, 最 多 5 顆 ( 二 ) Ri f i n ah (RFN )= RFN ( I N H mg+rm P 300mg) 與 RFN150(INH100mg+RMP150mg) 兩 種, ( 持 續 期 使 用 ) 1. 體 重 大 於 等 於 50kg, 使 用 RFN300 每 日 2 顆 2. 小 於 50kg 使 用 RFN150 每 日 3 顆 三 二 線 結 核 藥 物 :( 詳 情 請 參 考 結 核 病 診 治 指 引 第 三 版 第 五 章 ), 二 線 藥 應 小 心 謹 慎 使 用, 醫 院 如 需 申 請 可 向 各 醫 院 所 屬 管 制 中 心 查 詢 ( 請 參 考 第 九 章 防 治 資 源 ) ( 一 ) Kanamycin(Km)/Amikacin(Am)/Capreomycin(Cm) 1. 成 人 :15mg/kg/d 肌 肉 注 射 ( 最 大 劑 量 :1000mg/d, 累 積 總 劑 量 應 小 於 120g) 2. 前 2-4 個 月 每 週 5 次 施 打, 後 改 為 一 週 2~3 次 施 打 總 劑 量 最 好 不 要 超 過 120 gm( 聽 力 及 平 衡 力 會 受 損 ), 但 若 為 MDRTB 治 療, 醫 師 需 用 注 射 型 aminoglycoside 長 達 6 個 月 以 上 時, 可 依 病 人 臨 床 副 作 用 評 估 調 整 並 監 控 副 作 用 3. 兒 童 :15-30mg/kg/d 肌 肉 注 射 ( 最 大 劑 量 : 1000mg/d) 4. 副 作 用 : 和 SM 一 樣 5. 因 為 有 耳 毒 性 和 動 物 試 驗 致 畸 胎 等 副 作 用, 避 免 於 孕 婦 使 用 ( 懷 孕 安 全 分 類 等 級 :D, 若 孕 齡 女 性 病 人 應 給 予 衛 教 避 孕 ),Capreomycin 為 三 種 藥 中 耳 毒 性 較 低 的 ( 二 ) Fluoroquinolone(FQN): 藥 效 好, 副 作 用 少, 但 不 當 使 用 易 產 生 抗 藥 性 治 療 MDR TB 時,quinolone 和 aminoglycoside 是 治 療 必 需 ( 只 需 要 一 線 藥 的 病 人 不 應 隨 意 使 用 FQN, 萬 一 變 成 MDR TB 就 可 能 沒 有 足 夠 藥 物 醫 治 ) 5

6 1. Levofloxacin(Lfx,500mg/ 顆 ) 每 日 劑 量 mg 2. Moxifloxacin(Mfx,400mg/ 顆 ) 每 日 劑 量 400mg 3. 副 作 用 : 腸 胃 皮 膚 等 副 作 用 4. 腎 功 能 不 全 : 調 整 給 藥 頻 率 ( 每 次 劑 量 不 變 ) 5. 懷 孕 安 全 分 類 等 級 :C; 在 哺 乳 婦 女 因 考 慮 幼 兒 可 能 會 有 關 節 病 變, 不 建 議 使 用 ( 三 ) Prothionamide(TBN;Pto,250mg/ 顆 ) 1. 成 人 :15-20mg/kg/d, 最 大 劑 量 1000mg/d 2. 兒 童 :15-20mg/kg bid-tid( 最 大 劑 量 1000mg/d) 3. 副 作 用 : 請 記 TBN T:tired, 吃 了 頭 暈, 噁 心, 疲 倦 B:bilirubin 上 升, 黃 膽, 肝 毒 性 N:neurologic 神 經 毒 性, 憂 鬱, 嗅 覺 異 常 ( 金 屬 味 ), 精 神 紊 亂 4. 肝 疾 病 患 應 謹 慎 使 用 5. 懷 孕 安 全 分 類 等 級 :C ( 四 ) Para-Aminosalicylate(PAS)/ PASER granule 1. 成 人 :150mg/kg/d, 每 日 2-4 次 ( 最 大 劑 量 :12g) 2. 兒 童 :150mg/kg/d, 每 日 2-4 次 ( 最 大 劑 量 :12g) 3. 副 作 用 : 最 常 見 腸 胃 不 適, 肝 疾 病 患 應 謹 慎 使 用 4. 長 期 合 併 使 用 TBN+PAS 的 病 人 應 注 意 甲 狀 腺 低 下 的 副 作 用 5. 服 用 PASER(4g/ 包 ) 時, 可 能 會 在 糞 便 中 看 見 藥 物 排 洩 出 來, 屬 正 常 情 況, 請 先 告 知 病 人 ; 另 因 為 PASER granule 的 外 衣 是 抗 酸 性 糖 衣, 服 用 時, 請 病 人 用 弱 酸 性 飲 料 或 食 物 送 藥 入 口, 如 灑 在 優 格 上 吃, 或 用 酸 的 果 汁 可 樂 汽 水 等 來 服 用, 藥 物 才 不 會 因 為 在 中 性 情 況 下 太 快 溶 解, 使 效 果 打 折 6. 懷 孕 安 全 分 類 等 級 :C 6

7 7. 藥 物 必 須 冷 藏, 若 為 都 治 送 藥 時 間 超 過 一 個 上 午, 則 應 有 冷 藏 箱 運 送 ( 五 ) Cycloserine(Cs,250mg/ 顆 ): 經 由 腎 臟 代 謝 1. 成 人 :10-15mg/kg/d, 最 大 劑 量 :1000mg/d 2. 兒 童 :10-20mg/kg/d, 最 大 劑 量 :1000mg/d 3. 副 作 用 : 主 要 為 中 樞 系 統 毒 性 ( 嗜 睡, 記 憶 力 減 退, 誘 發 癲 癇, 精 神 失 常 等 ) 4. 腎 功 能 不 全 的 病 人 : 調 整 給 藥 頻 率 或 降 低 劑 量, 並 須 密 切 監 測 副 作 用 5. 懷 孕 安 全 分 類 等 級 :C; 若 哺 乳 婦 女 服 用, 請 提 供 嬰 兒 VitamineB6 的 補 充 ( 六 ) Terizidone(Trd,250mg/ 顆 ): 與 Cycloserine 類 似 的 機 轉, 亦 為 一 顆 250mg, 經 由 腎 臟 代 謝 1. 成 人 :10-15mg/kg/d, 最 大 劑 量 :1000mg/d 2. 兒 童 :10-20mg/kg/d, 最 大 劑 量 :1000mg/d 3. 副 作 用 : 與 Cycloserine 同 4. 腎 功 能 不 全 的 病 人 : 調 整 給 藥 頻 率 或 降 低 劑 量, 並 須 密 切 監 測 副 作 用 5. 懷 孕 安 全 分 類 等 級 :C; 若 哺 乳 婦 女 服 用, 請 提 供 嬰 兒 Vitamine B6 的 補 充 ( 七 ) Clofazimine(Cfz,100mg/ 顆 ): 原 為 治 療 漢 生 病 的 藥 物, 為 第 五 類 抗 結 核 病 藥 物 1. 成 人 :100mg 到 300mg/d, 初 期 使 用 300mg, 後 視 臨 床 狀 況 調 整 成 100mg; 兒 童 未 建 立 2. 腎 功 能 不 全 : 不 必 調 整 3. 嚴 重 肝 功 能 不 全 : 考 慮 調 整 劑 量 4. 副 作 用 : 魚 鱗 癬 及 皮 膚 過 乾, 皮 膚 角 膜 視 網 膜 及 尿 液 變 粉 紅 色 或 褐 色 5. 懷 孕 安 全 分 類 等 級 :C; 不 建 議 在 哺 乳 婦 女 使 用 ( 八 ) Rifabutin (RBT):rifampin 的 衍 生 物, 抗 藥 性 類 似, 應 7

8 小 心 使 用 常 用 在 HIV( 有 使 用 HARRT 的 病 人 ) 合 併 TB 治 療 1. 5mg/kg/d( 最 高 劑 量 300mg) 2. 副 作 用 : 和 RMP 類 似, 但 比 RMP 較 多 引 起 嚴 重 的 白 血 球 低 下 症 (Leukopenia,2%) 3. 腎 衰 竭 : 不 影 響, 照 常 使 用 四 兒 童 結 核 病 藥 物 劑 量 及 常 見 副 作 用 ( 附 件 2-1) 肆 抗 藥 性 結 核 菌 一 結 核 菌 產 生 抗 藥 性 的 機 轉 結 核 菌 在 分 裂 中, 即 可 能 經 過 自 然 的 隨 機 突 變 而 產 生 對 某 種 藥 物 的 抗 藥 性 不 曾 暴 露 於 結 核 藥 物 的 結 核 菌, 在 正 常 分 裂 中, 依 照 發 生 抗 藥 性 機 率 排 列 ( 容 易 到 困 難 ): TBN/CS( ) > EMB( )>SM( ) > INH( ) > PAS/KM( ) > RMP( ) 當 結 核 病 人 肺 內 有 空 洞, 內 含 至 不 具 抗 藥 性 的 結 核 菌, 若 只 用 單 一 種 結 核 藥 物 治 療, 結 核 菌 只 須 經 過 1 次 分 裂, 便 可 產 生 10 至 1,000 隻 抗 藥 性 結 核 菌, 抗 藥 性 結 核 菌 繼 續 繁 殖 的 結 果, 病 人 體 內 最 後 全 是 抗 藥 性 結 核 菌, 此 即 因 不 當 的 治 療 而 造 成 續 發 抗 藥 性 二 原 發 抗 藥 性 與 續 發 抗 藥 性 長 期 與 抗 藥 性 結 核 病 人 接 觸, 受 到 抗 藥 性 結 核 菌 感 染 後 發 病, 尚 未 接 受 治 療, 結 核 菌 已 有 抗 藥 性, 此 類 抗 藥 稱 為 原 發 抗 藥 性 (primary resistance); 由 於 從 病 史 上 不 易 可 靠 地 追 究 病 人 是 否 曾 在 診 所 或 藥 局 服 用 過 結 核 藥 物, 如 病 人 未 曾 有 過 結 核 病 史, 而 其 結 核 菌 已 有 抗 藥 性, 此 類 抗 藥 另 稱 為 初 發 抗 藥 性 (initial resistance); 若 病 人 原 來 的 結 核 菌 不 具 抗 藥 性, 經 不 當 治 療 後 產 生 抗 藥 性, 此 類 抗 藥 為 續 發 抗 藥 性 (secondary or acquired resistance) 依 照 WHO 2008 年 出 版 的 多 重 抗 藥 性 報 告 指 出, 依 照 是 否 曾 經 使 用 結 核 藥 物 治 療 8

9 超 過 1 個 月 來 將 抗 藥 性 分 成 新 案 之 抗 藥 性 (drug resistance among new case) 以 及 曾 經 治 療 過 的 個 案 之 抗 藥 性 (drug resistance among previously treated cases) 來 討 論 抗 藥 性 比 較 實 際, 也 較 不 易 混 淆 曾 經 治 療 過 的 個 案 產 生 抗 藥 性, 包 含 過 去 使 用 的 續 發 抗 藥 性, 以 及 再 感 染 等 原 因 所 引 起 之 抗 藥 性 持 續 監 控 結 核 菌 原 發 抗 藥 性 及 續 發 抗 藥 性, 是 提 供 衛 生 單 位 在 個 案 管 理 的 策 略 是 否 成 功, 以 及 接 觸 者 追 蹤 是 否 落 實 的 重 要 指 標 三 台 灣 的 結 核 菌 抗 藥 性 情 形 台 灣 的 結 核 菌 初 發 抗 藥 情 形 如 下 : 期 間 檢 測 單 位 菌 株 數 抗 藥 性 % 任 一 INH RMP SM MDR 1996 慢 防 局 ~2000 慢 防 局 ~2004 胸 腔 病 院 台 灣 的 結 核 菌 續 發 抗 藥 情 形 如 下 : 期 間 檢 測 單 位 菌 株 數 抗 藥 性 % 任 一 INH RMP SM MDR 1996 慢 防 局 ~1999 北 慢 ~2002 慢 防 局 ~2004 胸 腔 病 院 台 灣 來 自 結 核 菌 檢 驗 合 約 實 驗 室, 約 涵 蓋 全 國 50% 的 檢 體, 不 分 類 合 併 抗 藥 性 的 監 測 結 果 如 下 : 期 間 抗 藥 性 % 任 一 EMB INH RMP SM MDR 伍 結 核 病 治 療 原 則 ( 詳 情 請 參 見 結 核 病 診 治 指 引 第 四 章 ) 一 病 人 體 內 的 結 核 菌 分 佈 ( 一 ) 空 洞 內 結 核 菌 9

10 中 性 環 境, 適 合 結 核 菌 生 長, 分 裂 最 快, 代 謝 最 旺 盛, 數 目 最 多, 約 有 至 細 菌, 分 裂 中 容 易 發 生 突 變 而 產 生 對 某 一 種 藥 物 的 抗 藥 性, 是 造 成 續 發 抗 藥 性 主 要 的 地 方 對 這 類 結 核 菌 以 INH RMP SM 效 力 最 強 ( 二 ) 固 體 壞 死 組 織 內 的 結 核 菌 中 性 環 境, 不 利 結 核 菌 生 長, 結 核 菌 常 會 潛 伏 (dormant) 其 中 而 不 再 分 裂, 或 偶 爾 分 裂, 數 目 約 至 , 即 使 經 過 長 期 的 結 核 藥 物 治 療, 仍 偶 有 少 數 潛 伏 菌 (persistor) 會 存 活 下 來, 造 成 完 成 結 核 病 治 療 後 的 復 發 (relapse) 對 這 類 結 核 菌 以 RMP 最 為 有 效 ( 三 ) 吞 噬 細 胞 內 的 結 核 菌 酸 性 環 境, 不 利 結 核 菌 生 長, 分 裂 慢, 數 目 約 至 對 這 類 結 核 菌 以 PZA 最 為 有 效 二 治 療 原 則 結 核 病 治 療 的 原 則, 在 ( 一 ) 多 種 有 效 及 足 夠 劑 量 的 結 核 藥 物 合 併 使 用 ( 二 ) 藥 物 須 按 規 服 用 ( 三 ) 治 療 期 間 須 夠 長 治 療 的 目 標, 在 以 最 安 全 有 效 的 治 療 方 式 在 最 短 的 時 間 內 治 癒 結 核 病, 早 日 消 滅 傳 染 源 ( 一 ) 多 種 有 效 及 足 夠 劑 量 結 核 藥 物 合 併 使 用 至 少 應 合 併 使 用 2 種 以 上 有 效 的 殺 菌 結 核 藥 物 ( 二 線 藥 物 要 有 效 藥 物 4 種 以 上, 因 多 為 抑 菌 非 殺 菌 ) ( 二 ) 規 則 服 藥 抗 結 核 病 藥 物 為 抗 生 素, 在 體 內 必 須 達 到 夠 高 的 尖 峰 濃 度 (peak level) 才 有 較 佳 較 穩 定 的 殺 菌 的 效 果, 故 建 議 病 人 將 抗 結 核 藥 物 一 次 服 用 病 人 如 因 藥 物 數 量 過 多 導 致 不 適, 應 先 改 採 固 定 成 分 複 方 藥 物, 或 嘗 試 將 不 同 種 類 藥 物 各 自 分 開 服 用 應 儘 量 避 免 將 同 一 藥 物 分 成 一 日 數 次 服 用 ( 如 INH1#tid 這 種 給 藥 方 式 ) 為 配 合 病 人 作 息 耐 受 性 或 直 接 觀 察 治 療 法 (Direct Observation Therapy, DOT) 目 視 服 藥 的 方 便 性, 可 將 藥 物 訂 在 一 天 的 任 何 時 間 10

11 服 用 ( 飯 後 或 睡 前 均 可 ), 不 必 刻 意 強 調 空 腹 服 藥 ( 三 ) 治 療 期 間 須 夠 長 治 療 期 間, 視 合 併 使 用 之 有 效 藥 物 種 類 而 定, 至 少 須 6 至 9 個 月 ( 每 個 月 以 30 天 計 算 ) 舉 例 來 說, 標 準 短 程 治 療 治 療 應 滿 180 天, 若 加 強 期 ( 即 治 療 的 前 2 個 月 ) 不 能 使 用 PZA, 則 應 治 療 滿 270 天, 若 治 療 期 間 不 夠 長, 停 藥 後 結 核 病 易 復 發 陸 新 病 人 ( 詳 見 診 治 指 引 第 四 章 結 核 病 人 的 分 類 ) 新 診 斷 的 結 核 病 人, 不 曾 接 受 過 結 核 藥 物 治 療 或 曾 接 受 少 於 4 週 結 核 藥 物 治 療 者 為 在 病 人 分 類 上 為 新 病 人 新 病 人 體 內 的 結 核 菌 極 可 能 不 具 抗 藥 性, 均 應 採 用 標 準 治 療 方 式, 以 短 程 的 治 療 方 式, 提 高 病 人 治 療 順 服 性 一 標 準 治 療 方 式 ( 一 ) 2HERZ/4HER 前 2 個 月 採 [RFT(INH+RMP+PZA)+EMB] 每 日 1 次 口 服, 後 4 個 月 採 [RFN(INH+RMP)+EMB] 每 日 1 次 口 服 ( 二 ) 9HER [RFN(INH+RMP)+EMB] 每 日 1 次 口 服, 治 療 9 個 月 每 一 個 新 病 人 於 治 療 加 強 期 ( 即 治 療 的 前 2 個 月 ), 都 應 接 受 包 括 INH EMB RMP PZA 四 種 結 核 藥 物, 處 方 中 含 EMB 是 為 了 避 免 產 生 抗 藥, 因 為 台 灣 的 新 病 人 中 INH 抗 藥 比 率 不 低 (10% 左 右 ), 在 藥 敏 試 驗 結 果 未 明 前, 如 不 同 時 使 用 EMB, 可 能 會 發 生 Rifampin 單 一 治 療 的 情 形, 非 常 危 險 此 後 4 個 月 的 治 療 持 續 期 ( 治 療 第 3 至 第 6 個 月 ) 停 止 PZA, 續 用 INH EMB 及 RMP 如 果 病 人 因 痛 風 或 其 他 無 法 忍 受 PZA 的 病 人, 可 改 採 9 個 月 不 含 PZA 的 治 療 方 式, 其 治 療 效 果 與 標 準 6 個 月 的 處 11

12 方 療 程 相 同 如 果 藥 敏 試 驗 顯 示 INH 及 RMP 同 時 有 效 時, EMB 的 使 用 與 否 並 不 影 響 治 療 的 效 果 與 治 療 所 需 的 時 間, 有 副 作 用 時 應 即 停 用 二 監 視 病 人 治 療 順 服 性 ( 一 ) 與 醫 療 院 所 間 的 連 繫 通 報 完 成 登 記 的 個 案 應 儘 速 發 給 TB 就 診 手 冊, 並 請 個 案 就 診 後, 務 須 提 醒 醫 師 在 手 冊 的 就 診 紀 錄 欄 中 填 寫 處 方 複 查 結 果 或 其 他 注 意 事 項 如 此, 當 個 案 至 另 家 醫 院 就 診 時, 從 手 冊 上 的 就 診 紀 錄 即 可 得 知 該 病 人 的 結 核 病 治 療 經 過, 不 致 使 長 期 具 連 貫 性 的 結 核 病 治 療 中 斷 ; 再 者, 防 疫 單 位 亦 可 從 手 冊 上 的 就 診 紀 錄 或 醫 護 互 動 區, 更 正 確 地 配 合 臨 床 醫 師 的 醫 囑 對 病 人 作 適 當 的 衛 教 另 外, 衛 生 所 護 士 可 應 用 留 言 區 與 診 療 醫 師 互 動, 對 於 有 執 行 DOT 的 個 案, 應 在 關 懷 員 觀 察 紀 錄 表 內 詳 實 紀 綠, 以 提 供 診 療 醫 師 用 藥 治 療 參 考 ( 二 ) 加 強 病 人 治 療 順 服 性 1. 如 何 知 道 病 人 治 療 順 服 性 (1) 不 順 服 的 病 人 並 沒 有 任 何 特 徵, 無 從 猜 測 哪 個 病 人 沒 有 按 規 接 受 治 療 (2) 一 開 始 治 療 時, 病 情 的 變 化 往 往 和 病 人 是 否 順 從 治 療 沒 有 明 顯 相 關 ; 未 接 受 結 核 藥 物 治 療 的 肺 結 核 病 人 中, 約 有 25% 在 二 年 中 自 癒, 但 在 這 期 間 可 能 已 經 造 成 傳 染 散 播 ; 在 結 核 藥 物 尚 未 問 世 的 時 代, 約 有 50% 的 結 核 病 人 可 長 期 維 持 病 情 的 穩 定 (3) 病 人 常 因 害 怕 受 窘, 健 忘 或 疑 懼 而 不 敢 輕 易 坦 承 自 己 沒 有 按 規 接 受 治 療 (4) 核 對 病 歷 處 方 紀 錄 是 個 好 方 法, 但 不 一 定 可 靠 (5) 點 算 病 人 藥 品 存 量 (6) 生 物 偵 測, 如 尿 液 檢 查 ( 服 用 RMP 者 有 橙 紅 色 尿 ) 2. 如 何 改 善 結 核 病 人 的 服 藥 順 服 性 12

13 (1) 採 積 極 負 責 的 態 度, 充 分 提 供 疾 病 有 關 的 正 確 資 訊, 並 表 現 相 當 程 度 的 關 懷, 使 病 人 對 疾 病 和 治 療 有 正 確 的 觀 念 (2) 加 強 醫 護 人 員 的 專 業 知 識, 並 強 化 轉 診 系 統, 轉 介 病 患 至 診 療 品 質 優 良 的 醫 院, 以 取 得 病 人 的 充 分 信 任 (3) 轉 介 病 患 至 方 便 的 醫 院 : 減 少 病 人 等 待 看 診 領 藥 的 時 間 夜 間 或 週 末 也 方 便 病 人 看 診 治 療 地 點 近 或 提 供 交 通 接 送 語 言 相 通 提 醒 病 人 看 診 或 領 藥 時 間 等 (4) 簡 明 的 治 療 內 容 : 減 少 藥 品 的 種 類 及 數 量 避 免 不 必 要 的 處 方 減 少 服 藥 的 次 數 避 免 複 雜 的 服 藥 時 間 配 合 病 人 的 作 息 時 間 投 藥 採 用 固 定 成 分 劑 量 之 複 方 藥 等 (5) 在 治 癒 及 減 少 復 發 機 率 的 標 準 治 療 方 式 原 則 下, 縮 短 治 療 期 間 (6) 採 用 效 果 好 且 副 作 用 少 的 治 療 方 式 (7) 治 療 期 間 充 分 了 解 病 人 服 藥 情 形, 隨 時 協 助 病 人 解 決 治 療 時 可 能 發 生 的 問 題, 並 適 時 提 醒 病 人 按 規 治 療 (8) 所 有 具 傳 染 性 的 痰 陽 性 病 人 街 友 優 先 安 排 直 接 觀 察 治 療 法 來 確 保 病 人 的 服 從 性 3. 直 接 監 督 治 療 ( 都 治 計 畫 )( 詳 見 第 五 章 都 治 計 畫 ) 送 藥 到 手, 服 藥 入 口, 吞 了 再 走, 由 醫 護 人 員 或 關 懷 員, 將 每 一 劑 結 核 藥 物 交 給 病 人, 確 實 看 著 病 人 把 藥 吞 下 2006 年 4 月 開 始, 都 治 計 畫 雇 用 全 職 的 關 懷 員 照 顧 病 人, 逐 步 全 面 推 動 該 計 畫 至 所 有 服 藥 的 結 核 病 人 目 視 服 藥 不 只 是 保 證 每 一 劑 藥 物 都 被 病 人 乖 乖 服 下 設 計 都 治 關 懷 員 的 目 的 在 於 :(1) 確 保 送 到 病 人 手 上 的 結 核 藥 物 ( 特 別 指 RMP) 都 在 目 視 確 認 下 為 病 人 吞 13

14 服 ;(2) 確 保 不 按 規 服 藥 的 病 人 手 上 都 不 會 有 結 核 藥 物, 授 以 製 造 抗 藥 菌 株 的 可 能 性 ;(3) 確 保 病 人 一 旦 不 按 規 服 藥, 相 關 人 員 在 當 天 就 能 掌 握 狀 況 採 取 行 動 都 治 關 懷 員 不 一 定 非 送 藥 到 府 不 可, 可 考 慮 以 較 高 的 誘 因 (Incentives) 設 計, 鼓 勵 病 人 到 雙 方 合 意 的 指 定 站 服 藥 只 要 :(1) 合 作 的 病 人 都 經 確 認 服 藥 ; (2) 不 合 作 的 病 人 都 在 二 十 四 小 時 內 啟 動 病 人 追 蹤 機 制, 試 圖 解 決 其 不 合 作 的 原 因 ;(3) 未 能 解 決 不 合 作 原 因 的 病 人 無 從 取 得 結 核 藥 物 ; 唯 有 如 此, 目 視 服 藥 的 主 要 目 的 才 算 達 成 三 治 療 效 果 之 評 估 ( 一 ) 結 核 菌 檢 查 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 病 患, 每 月 應 定 期 追 蹤 驗 痰, 直 至 陰 轉 為 止, 服 藥 期 滿 時 應 儘 可 能 追 蹤 驗 痰 ; 在 標 準 治 療 方 式 治 療 下,90% 以 上 的 病 人 痰 抹 片 檢 查 應 在 治 療 滿 3 個 月 時 陰 轉 (80% 以 上 會 培 養 陰 轉 ) 至 少 應 符 合 International Standards for Tuberculosis Care (2006) 在 滿 2 個 月 第 5 個 月 及 完 治 時 各 2 套 驗 痰 的 標 準 ( 二 ) 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 世 界 衛 生 組 織 建 議 : 驗 痰 陽 性 的 病 患, 應 以 治 療 後 痰 陰 轉 報 告 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 作 為 治 療 是 否 有 效 的 依 據, 避 免 只 以 胸 部 Ⅹ 光 決 定 停 藥 ; 如 治 療 後 驗 痰 陰 轉 治 療 時 間 足 夠, 即 可 停 藥 完 治, 不 必 一 定 以 胸 部 Ⅹ 光 結 果 作 為 是 否 完 治 的 依 據 然 而 對 於 驗 痰 陰 性 的 病 患, 利 用 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 追 蹤 治 療 結 果 有 其 臨 床 意 義 若 治 療 滿 2 個 月 的 胸 部 X 光 沒 有 變 化 且 開 始 治 療 時 痰 結 核 菌 培 養 陰 性, 則 可 能 為 纖 維 鈣 化 病 灶 ; 若 治 療 中 胸 部 X 光 持 續 惡 化, 須 懷 疑 病 人 的 治 療 順 服 性 抗 藥 性 結 核 菌 或 診 斷 錯 誤 ( 開 始 治 療 四 個 月 內 的 初 始 惡 化 則 不 一 定 ) 14

15 ( 三 ) 臨 床 症 狀 四 監 視 藥 物 副 作 用 結 核 病 治 療 之 初 應 檢 查 基 本 之 肝 功 能, 如 GOT GPT bilirubin; 腎 功 能 如 BUN creatinine;cbc platelet count; 服 用 PZA 者 須 檢 查 uric acid; 服 用 EMB 者 須 檢 查 視 力 及 辨 色 力 治 療 期 間 每 月 至 少 應 複 診 一 次 觀 察 臨 床 症 狀, 評 估 是 否 有 可 疑 的 副 作 用 發 生, 如 有 症 狀 疑 似 藥 物 副 作 用 時, 即 須 再 作 適 當 的 檢 驗 確 認 故 強 烈 要 求 診 療 醫 師 絕 對 不 可 以 針 對 此 類 病 人 開 立 慢 性 病 連 續 處 方 箋 柒 再 治 病 人 ( 包 含 復 發 失 落 再 治 及 失 敗 再 治 ) 在 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 尚 未 出 來 以 前, 使 用 再 治 處 方 為 8 個 月 :INH+RMP+EMB+PZA+SM 2 個 月, 再 INH+RMP +EMB+PZA 1 個 月, 最 後 INH+RMP+EMB 5 個 月 一 復 發 臨 床 診 治 曾 接 受 一 個 完 整 療 程 之 結 核 藥 物 治 療 並 經 診 療 醫 師 宣 告 治 癒 而 再 次 痰 細 菌 學 ( 痰 耐 酸 菌 塗 片 或 痰 結 核 菌 培 養 是 必 要 條 件 ) 陽 性 的 結 核 病 人, 應 採 標 準 8 個 月 再 治 處 方 為 避 免 多 重 抗 藥 性 產 生, 在 沒 有 結 核 菌 藥 敏 試 驗 報 告 前, 或 無 法 進 行 結 核 菌 藥 敏 試 驗 時, 再 治 病 人 應 接 受 上 述 5 種 藥 物 治 療, 可 降 低 產 生 更 多 抗 藥 的 機 會 若 兩 個 月 後 證 明 病 人 的 藥 敏 試 驗 為 INH RMP 敏 感, 則 仍 然 可 按 照 短 程 標 準 療 法 將 病 人 完 治, 直 接 監 督 治 療 絕 對 是 必 要 的 二 中 斷 治 療 再 治 中 斷 治 療 再 治 病 人 的 治 療 照 護 重 點 在 於 找 出 病 人 不 能 規 則 服 藥 的 原 因 並 加 以 解 決 痰 細 菌 學 陽 性 病 人 中 斷 時 間 超 過 2 個 月 ( 符 合 失 落 再 治 病 人 的 定 義 ) 的 抗 藥 情 形 比 復 發 病 人 更 高, 應 積 極 為 病 人 查 痰, 設 法 取 得 最 新 菌 株 進 行 藥 敏 試 驗, 注 意 抗 藥 的 問 題, 15

16 在 尚 未 有 藥 敏 試 驗 結 果 時 改 用 標 準 8 個 月 再 治 處 方 治 療 痰 細 菌 學 陰 性 的 中 斷 治 療 病 人 或 痰 細 菌 學 陽 性 的 中 斷 時 間 在 2 個 月 以 內 的 病 人 ( 尚 未 符 合 失 落 再 治 病 人 的 定 義 ), 解 決 造 成 中 斷 治 療 的 問 題 加 強 驗 痰 繼 續 原 處 方 治 療 並 補 足 中 斷 期 間 三 失 敗 再 治 失 敗 再 治 病 人 的 判 定 以 痰 細 菌 學 檢 查 為 唯 一 依 據, 只 有 胸 部 Ⅹ 光 惡 化 但 查 痰 陰 性 的 病 人, 不 列 為 失 敗 再 治 病 人, 其 判 定 標 準 請 參 考 結 核 病 診 治 指 引 第 四 章 務 必 安 排 病 人 驗 痰, 菌 株 應 做 結 核 菌 藥 物 感 受 性 試 驗 待 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 出 來 後, 依 多 重 抗 藥 性 結 核 病 說 明 調 整 治 療 藥 物 失 敗 再 治 的 病 人 ( 特 別 是 在 DOT 下 接 受 初 次 治 療 的 病 人 ), 多 重 抗 藥 的 可 能 性 是 所 有 再 治 病 人 中 最 高 此 類 病 人 的 藥 敏 試 驗 非 常 重 要, 因 此 一 定 要 取 得 菌 株 一 旦 藥 敏 試 驗 出 爐, 半 數 以 上 的 失 敗 再 治 病 人 會 重 新 歸 類 為 多 重 抗 藥 病 人, 應 儘 早 將 病 人 轉 介 至 有 能 力 治 療 多 重 抗 藥 結 核 病 的 醫 療 機 構, 例 如 MDR 照 護 醫 療 團 隊 捌 多 重 抗 藥 性 結 核 病 同 時 對 I NH 及 R MP 抗 藥 者 稱 為 多 重 抗 藥 性 ( m u l t i p l e drug resistance, MDR) 結 核 病, 依 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 選 擇 至 少 四 種 經 證 實 有 效 的 藥, 至 少 應 治 療 一 年 半 以 上, 或 治 療 至 痰 陰 轉 後 18 個 月 以 上 2006 WHO 多 重 抗 藥 性 指 引 建 議 至 少 治 療 至 痰 陰 轉 18 個 月, 對 慢 性 傳 染 性 病 人 則 因 其 肺 部 已 有 永 久 傷 害 建 議 治 療 至 痰 陰 轉 24 個 月 ( 用 藥 種 類 及 劑 量 請 參 考 結 核 病 診 治 指 引 第 四 章 多 重 抗 藥 與 慢 性 病 人 的 治 療 ) 結 核 病 治 療 失 敗 後 或 發 生 抗 藥 性 結 核 病 後, 再 次 治 療 時 所 使 用 的 二 線 結 核 藥 物 藥 效 差 易 於 產 生 二 線 藥 物 續 發 抗 藥 性 價 格 昂 貴 而 且 治 療 期 間 冗 長, 治 療 成 功 的 機 會 只 有 50% 左 右, 由 此 再 次 呼 籲 新 病 人 初 次 治 療 的 重 要 性, 才 是 預 防 抗 藥 性 結 核 之 16

17 不 二 法 門 此 外 多 重 抗 藥 病 人 可 考 慮 合 併 外 科 手 術 來 幫 助 提 高 治 療 成 功 的 機 會, 其 先 決 條 件 如 下 :(1) 病 灶 集 中 ( 大 部 分 病 灶 空 洞 集 中 在 局 部 肺 葉 )(2) 病 人 的 肺 功 能 要 足 夠 接 受 切 除 手 術 ( 術 後 最 大 呼 氣 一 秒 量 FEV1 大 於 0.8~1.0 公 升 ) (3) 藥 敏 試 驗 中 有 效 藥 物 不 能 少 於 4 種 開 刀 前 病 人 應 先 接 受 結 核 藥 物 治 療 3 個 月, 手 術 後 也 應 繼 續 服 用 結 核 藥 物 至 足 夠 完 治 的 時 間 單 靠 外 科 手 術 不 能 治 癒 結 核 病, 它 只 是 提 高 成 功 率 的 輔 助 方 法 多 重 抗 藥 性 結 核 病 治 療 的 成 功 與 否, 繫 於 處 方 藥 物 組 合 是 否 適 當 治 療 期 間 是 否 足 夠 及 病 人 是 否 按 規 服 藥 失 敗 的 處 方 不 應 勉 強 只 加 1 種 或 2 種 藥, 以 免 篩 選 出 對 更 多 結 核 藥 物 抗 藥 的 結 核 菌 多 重 抗 藥 性 病 人 治 療 的 成 果, 若 按 2006 WHO 多 重 抗 藥 性 指 引 建 議, 按 月 驗 痰 至 間 隔 30 天 有 連 續 兩 次 痰 培 養 陰 性 後, 才 視 為 痰 陰 轉 ; 判 定 治 癒 的 條 件 為 治 療 的 最 後 12 個 月 中, 共 有 連 續 五 套 ( 且 間 隔 30 天 以 上 ) 痰 培 養 陰 性 ; 若 其 中 只 有 一 套 陽 性, 臨 床 上 病 人 沒 有 變 差, 且 之 後 至 少 三 套 痰 皆 為 培 養 陰 性, 亦 可 判 定 治 癒 判 定 完 治 的 條 件, 則 是 達 到 完 整 治 療 但 在 治 療 的 最 後 12 個 月 中, 無 法 達 到 上 述 細 菌 學 證 據 者 玖 其 他 治 療 方 式 一 肺 外 結 核 除 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 12 個 月 的 治 療, 其 餘 的 肺 外 結 核 可 採 用 6 到 9 月 的 治 療, 基 本 上 與 短 期 標 準 療 法 一 致 台 灣 的 INH 初 發 性 抗 藥 性 偏 高 ( 約 為 10%, 而 肺 外 結 核 往 往 得 不 到 菌 株 而 難 有 藥 敏 可 參 考 ), 因 此 建 議 整 個 療 程 都 使 用 EMB 所 有 的 肺 外 結 核 皆 應 做 症 狀 篩 檢 並 照 胸 部 X 光, 以 排 除 肺 內 結 核 17

18 肺 外 結 核 在 兒 童 及 HIV 陽 性 的 病 人 發 生 率 較 高, 治 療 的 時 程 及 藥 物 處 方, 請 參 照 結 核 病 診 治 指 引 第 七 章 第 九 章 二 懷 孕 授 乳 孕 婦 初 次 得 到 結 核 病, 並 不 須 作 人 工 流 產, 以 短 期 標 準 療 法 治 療 6 個 月 可 有 效 治 療 結 核 病, 並 不 致 造 成 胎 兒 的 不 利 孕 婦 在 治 療 其 肺 結 核 中, 如 診 斷 已 無 疑 義, 應 儘 量 避 免 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查, 以 追 蹤 驗 痰 及 臨 床 症 狀 的 變 化 情 形 掌 握 治 療 效 果 如 非 照 胸 部 X 光 不 可, 必 須 對 腹 部 作 適 當 的 保 護 接 受 結 核 藥 物 治 療 的 母 親 可 以 授 母 乳, 乳 汁 中 結 核 藥 物 濃 度 不 致 影 響 嬰 幼 兒 健 康, 亦 不 具 治 療 嬰 兒 結 核 病 或 潛 伏 結 核 感 染 (Latent TB infection, LTBI) 的 療 效 用 藥 部 分 請 參 照 結 核 病 診 治 指 引 第 四 章 三 合 併 其 他 疾 病 者 ( 詳 本 章 副 作 用 部 分 ) ( 一 ) 腎 功 能 異 常 ( 從 CCr <30 到 透 析 的 病 人 ) 經 由 肝 臟 代 謝 的 藥 物 如 INH RMP TBN 及 PAS, 於 腎 功 能 異 常 時 不 須 改 變 劑 量, 使 用 INH 的 病 人 應 加 用 Pyridoxine (B6) 使 用 EMB PZA SM/KM/AM FQN 及 CS 則 需 依 肌 酸 酐 廓 清 率 (creatinine clearance, CCr) 調 整 投 藥 頻 度, 每 次 仍 依 正 常 劑 量 給 藥 但 每 週 投 與 三 次 即 可 接 受 血 液 透 析 的 結 核 病 人, 透 析 當 日 的 結 核 藥 物 應 於 透 析 後 服 用 ( 二 ) 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 並 非 結 核 病 治 療 的 禁 忌, 在 治 療 中 應 密 切 注 意 肝 功 能 的 變 化 ( 三 ) HIV 感 染 ( 詳 情 請 參 考 結 核 病 診 療 指 引 第 九 章 ) 對 於 HIV 感 染 者 結 核 病 的 治 療 時 間 長 短, 目 前 尚 未 有 定 論 最 近 在 美 國 的 觀 察 研 究 顯 示, 較 長 的 服 藥 時 間 ( 九 個 月 ) 其 復 發 的 機 會 低 於 傳 統 建 議 的 服 藥 時 間 ( 六 個 月 ) HIV 感 染 者 在 治 療 結 核 病 時, 如 果 同 時 服 用 抗 反 錄 18

19 病 毒 藥 物, 要 注 意 與 Rifamycin 類 藥 物 間 的 交 互 作 用 藥 物 肝 臟 毒 性 及 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstitution syndrom) 或 逆 向 反 應 (paradoxical reaction) Rifampin 可 以 刺 激 肝 臟 cytochrome P450 酵 素 的 活 性, 可 能 導 致 抗 病 毒 藥 物 或 結 核 藥 物 失 去 效 果, 或 者 增 加 藥 物 毒 性, 因 此 避 免 使 用 Rifampin 而 改 用 Rifabutin Ri fab u t i n 主 要 的 副 作 用 : 白 血 球 降 低 皮 疹 和 葡 萄 膜 炎 (uveitis, 主 要 症 狀 為 畏 光 視 力 模 糊 眼 紅 眼 痛 視 野 出 現 活 動 黑 點 ) 壹 拾 結 核 藥 物 副 作 用 的 處 理 原 則 目 前 治 療 結 核 的 藥 物 非 常 有 效, 發 生 副 作 用 的 機 會 也 不 多 但 是 在 個 案 管 理 的 過 程 中, 病 患 往 往 正 是 因 為 副 作 用 無 法 規 則 服 藥, 導 致 治 療 時 間 延 長 甚 或 抗 藥 性 失 落 的 產 生 多 數 的 結 核 藥 物 副 作 用 都 很 輕 微, 比 如 皮 膚 搔 癢 胃 部 不 適 疲 累 無 勁, 往 往 讓 醫 護 人 員 覺 得 不 太 需 要 進 一 步 處 理 但 由 於 結 核 病 的 療 程 長, 即 使 是 不 顯 眼 的 副 作 用, 病 患 也 都 不 能 長 期 忍 受, 以 致 影 響 服 藥 的 順 服 度, 所 以 一 旦 發 現 了 副 作 用, 都 應 該 儘 可 能 的 協 助 病 患 解 決, 以 提 高 完 治 率 結 核 藥 物 副 作 用 的 處 置 是 醫 療 專 業 的 一 環, 我 們 防 疫 人 員 所 應 扮 演 的 角 色 就 是 在 副 作 用 發 生 時 及 早 介 入, 協 助 病 患 儘 速 回 診 由 醫 師 解 決 問 題, 以 利 其 順 利 完 成 治 療 如 果 原 診 療 醫 師 無 法 解 決 病 患 問 題 時, 才 考 慮 是 否 轉 介 其 他 醫 師 防 疫 人 員 切 勿 越 俎 代 庖, 侵 犯 了 醫 師 的 專 業 領 域 壹 拾 壹 副 作 用 的 偵 測 大 多 數 的 結 核 藥 物 副 作 用 都 發 生 在 治 療 的 前 期, 所 以 在 初 次 訪 視 病 患, 核 對 藥 物 使 用 情 形 辦 理 衛 教 的 同 時, 必 須 主 動 詢 問 病 患 是 否 出 現 副 作 用 病 人 如 果 接 受 都 治 計 畫, 應 要 求 關 懷 19

20 員 將 副 作 用 列 為 必 須 注 意 事 項, 如 果 發 現 任 何 問 題, 立 即 與 個 案 管 理 者 聯 繫 詢 問 副 作 用 的 方 式, 避 免 開 放 式 的 : 吃 藥 有 哪 裏 不 舒 服 嗎? 而 應 以 意 義 明 確 條 列 方 式 詢 問, 問 題 內 容 則 應 避 免 過 度 專 業 : 有 痛 風 嗎? 有 肝 炎 嗎? 可 參 考 TB 就 診 手 冊 內 頁 內 容, 以 避 免 漏 問 建 議 問 題 如 下 : 眼 白 變 黃 ; 視 力 模 糊 ; 紅 綠 燈 看 不 清 楚 ; 胃 口 變 差 ; 噁 心 嘔 吐 ; 胃 部 不 適 ; 腹 瀉 ; 容 易 疲 倦 ; 皮 膚 癢 皮 膚 起 疹 ; 皮 膚 出 現 出 血 斑 ; 關 節 痛 ; 手 腳 麻 木 ; 以 上 均 無 壹 拾 貳 發 生 副 作 用 的 初 步 處 理 如 個 案 發 生 副 作 用, 無 論 大 小, 均 應 立 即 協 助 轉 介 醫 師 處 理 如 症 狀 相 當 明 確 且 後 遺 症 嚴 重 的 副 作 用, 如 視 力 模 糊 或 黃 疸 等, 可 請 病 患 暫 時 先 停 藥 並 立 即 轉 介 回 原 就 診 醫 師, 如 病 患 不 願 回 原 醫 師 就 診 或 副 作 用 經 原 醫 師 處 理 後 仍 無 法 解 決, 可 依 本 署 結 核 病 診 療 諮 詢 委 員 醫 師 名 單 與 病 患 討 論 後, 予 以 轉 介, 千 萬 不 要 造 成 防 疫 人 員 干 預 醫 療 專 業 的 情 形 壹 拾 參 結 核 藥 物 常 見 副 作 用 簡 介 ( 詳 情 請 參 考 結 核 病 診 療 指 引 第 六 章 ) 一 共 通 性 副 作 用 ( 一 ) 肝 炎 : 1. 主 要 表 徵 為 AST/ALT 上 昇, 往 往 伴 隨 Bili T/D 指 數 的 上 昇 年 紀 愈 大 的 患 者, 愈 容 易 見 到 肝 炎 的 產 生 因 此 在 管 理 年 老 個 案 時, 應 提 高 警 覺 結 核 藥 物 引 起 的 肝 炎 變 異 性 多, 從 最 輕 微 的 AST/ALT 暫 時 上 昇 到 致 死 的 猛 爆 性 肝 炎 都 有 2. 臨 床 醫 師 開 始 治 療 結 核 後, 應 嚴 密 注 意 肝 炎 之 可 能 性, 20

21 視 臨 床 狀 況 追 蹤 肝 炎 指 數, 若 發 現 病 人 出 現 胃 口 變 差 黃 疸 肝 腫 大 等 徵 候 時, 必 須 採 取 必 要 處 置 即 使 剛 開 始 治 療 時 沒 有 肝 炎, 在 後 續 的 療 程 中, 也 應 對 肝 炎 的 可 能 性 提 高 警 覺 3. 由 於 結 核 藥 物 中, 一 線 的 INH RMP 及 PZA 二 線 的 TBN( 機 率 較 其 他 藥 物 低 ) 都 可 能 造 成 肝 炎, 因 此 一 旦 發 生, 必 須 經 過 試 藥 的 程 序, 才 能 斷 定 是 哪 一 種 藥 物 引 起 ( 二 ) 皮 膚 過 敏 : 1. 結 核 藥 物 引 起 的 皮 膚 過 敏 反 應 變 異 性 也 很 大, 從 最 輕 微 的 搔 抓 到 最 嚴 重 的 Steven-Johnson syndrome( 機 率 極 低 ) 都 有 可 能 但 皮 膚 過 敏 也 是 造 成 病 患 不 能 規 則 服 藥 的 主 要 原 因 之 一, 必 須 妥 為 處 理 2. 輕 微 的 皮 膚 過 敏 可 以 先 試 用 抗 組 織 胺 外 用 類 固 醇 藥 膏 以 緩 解 其 症 狀, 但 必 須 提 醒 病 患 抗 組 織 胺 的 相 關 副 作 用 3. 所 有 的 結 核 藥 物 都 可 以 造 成 皮 膚 過 敏 等 情 形, 因 此 在 發 生 皮 膚 過 敏 時, 必 須 經 過 臨 床 試 藥 的 程 序, 才 能 斷 定 是 哪 一 種 藥 物 引 起 ( 三 ) 胃 部 不 適 : 1. 結 核 藥 物 ( 二 線 藥 物 TBN/PAS 特 別 容 易 ) 偶 會 引 起 胃 部 不 適 2. 一 線 藥 物 所 引 發 的 胃 部 不 適, 通 常 併 用 制 酸 劑 或 加 用 primperan 類 止 吐 劑, 症 狀 即 可 獲 得 改 善 如 果 確 定 是 RMP 所 引 起, 可 以 將 RMP 改 為 飯 後 服 用 3. 二 線 藥 物 所 引 發 的 胃 部 不 適, 如 依 一 線 藥 物 處 置 方 式 無 效 ( 通 常 無 效 ), 常 需 住 院 處 理 二 個 別 性 副 作 用 ( 一 ) INH: 除 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 : 末 梢 神 經 炎 : 使 用 INH 如 發 生 手 腳 麻 木 等 末 梢 神 經 炎 的 症 狀 時, 可 以 加 用 維 生 素 B6(pyridoxine) 改 善 但 21

22 因 為 B6 同 時 也 會 降 低 INH 的 療 效, 病 人 若 為 HIV 感 染 者 孕 婦 授 乳 女 性 及 已 患 末 梢 神 經 炎 或 合 併 有 糖 尿 病 尿 毒 症 癲 癇 酗 酒 營 養 不 良 時, 更 易 發 生 末 梢 神 經 炎, 最 好 同 時 投 予 pyridoxine (Vitamin B6), 一 般 不 建 議 常 規 使 用 Pyridoxine ( 二 ) RMP: 除 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 : 1. 血 小 板 減 少 症 : 極 少 數 個 案 服 用 RMP 會 造 成 血 小 板 減 少 症 紫 斑, 溶 血 性 貧 血 甚 至 急 性 腎 衰 竭 ( 在 劑 量 小 於 10 mg/kg 時 極 少 見 ), 因 此 個 案 服 用 RMP 後, 要 注 意 CBC 及 腎 功 能, 如 發 生 上 述 情 形, 應 停 藥 並 立 即 轉 介 醫 師 作 適 當 處 置 2. 腹 瀉 3. 類 感 冒 症 候 群 : 全 身 酸 軟 疲 累, 好 像 得 到 感 冒 一 樣 以 上 症 狀 如 繼 續 服 藥 一 段 時 間, 可 自 動 緩 解 如 病 患 無 法 適 應 或 影 響 工 作, 可 將 服 藥 時 間 調 整 至 睡 前 4. 橙 色 尿 液 體 液 : 此 現 象 代 表 藥 物 排 泄, 對 身 體 沒 有 傷 害 但 必 須 主 動 向 病 患 詳 細 說 明, 以 去 除 疑 慮 ( 三 ) EMB: 除 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 : 1. 視 神 經 炎 : 視 力 模 糊 紅 綠 辨 色 力 減 弱 嚴 重 時 甚 至 失 明, 治 療 前 及 治 療 中 應 特 別 注 意 病 患 視 力 變 化 情 形, 如 發 生 視 力 惡 化 現 象, 應 即 停 藥 ( 使 用 劑 量 15~20mg/kg 時 極 少 發 生 ) 病 患 如 不 能 配 合 視 力 檢 查 ( 如 小 於 四 歲 的 幼 兒 ), 應 避 免 使 用 本 藥 2. 高 血 尿 酸 症 : 曾 有 文 獻 報 導 EMB 亦 可 能 造 成 高 血 尿 酸 症, 但 極 罕 見 ( 四 ) PZA: 除 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 : 1. 高 血 尿 酸 症 :PZA 造 成 高 血 尿 酸 症 極 常 見, 但 因 PZA 使 用 時 間 不 長, 因 此 如 無 痛 風 症 狀 或 血 清 尿 酸 濃 度 小 於 13mg/dL, 可 不 必 治 療, 嚴 密 監 控 即 可 2. 痛 風 : 如 發 生 痛 風 症 狀, 依 痛 風 治 療 原 則 處 理, 如 仍 無 22

23 法 控 制 症 狀, 應 停 PZA ( 五 ) PAS: 除 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 : 白 血 球 減 少 症 :PAS 引 起 的 白 血 球 減 少 症 的 機 會 極 低, 如 發 生 應 即 停 藥 ( 六 ) TBN: 限 於 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適, 與 PAS 合 用 可 能 造 成 甲 狀 腺 低 下 ( 少 數 ) ( 七 ) SM/KM/AM: 如 發 生 下 列 副 作 用 應 停 藥 : 1. 腎 毒 性 : 老 年 人 尤 易 發 生, 使 用 時 應 嚴 密 監 控 腎 功 能 2. 第 八 對 腦 神 經 損 傷 : 耳 鳴 聽 力 障 礙 平 衡 功 能 障 礙 3. 肌 肉 毒 性 (Myopathy): 肌 肉 無 力 ( 八 ) CS: 每 日 服 用 大 於 500mg 時 容 易 出 現 副 作 用, 除 皮 疹 發 熱 胃 腸 道 不 適, 另 有 : 1. 主 要 為 中 樞 神 經 系 統 毒 性 ( 頭 昏 嗜 睡 記 憶 力 減 退 陣 發 性 驚 厥 反 射 亢 進 誘 發 癲 癇 意 識 模 糊 精 神 失 常 甚 至 有 自 殺 行 為 ), 精 神 病 患 者 忌 用 2. 白 血 球 減 少 :CS 引 起 的 白 血 球 減 少 症 的 機 會 極 低, 如 發 生 應 即 停 藥 ( 九 ) FQN: 偶 爾 有 腸 胃 不 適 全 身 倦 怠 頭 痛 頭 暈, 失 眠 過 敏 性 反 應 皮 膚 炎 皮 膚 搔 癢 光 照 敏 感 心 律 不 整 (QT interval prolongation) 等 注 意 併 用 制 酸 劑 會 使 FQN 無 效, 故 建 議 服 用 制 酸 劑 兩 小 時 內 不 要 使 用 FQN 23

24 附 件 2-1 兒 童 結 核 病 藥 物 劑 量 及 常 見 副 作 用 isoniazid rifampin 藥 物 每 日 劑 量 ( 最 高 劑 量 ) 副 作 用 mg/kg (300 mg) mg/kg (600 mg) pyrazinamide mg/kg (2 g) ethambutol mg/kg (2.5 g) 肝 炎 周 邊 神 經 病 變 皮 疹 肝 炎 尿 液 等 身 體 分 泌 物 變 橘 色 皮 疹 肝 炎 腸 胃 不 適 高 尿 酸 劑 量 相 關 之 視 神 經 炎 腸 胃 不 適 streptomycin mg/kg IM (1 g) 腎 毒 性 耳 毒 性 皮 疹 amikacin mg/kg 腎 毒 性 耳 毒 性 kanamycin mg/kg IM (1 g) 腎 毒 性 耳 毒 性 prothionamide mg/kg bid-tid (1 g) Cycloserine mg/kg (1 g) para-aminosalicylic acid (PAS) 150 mg/kg bid-qid (12 g) 腸 胃 不 適 肝 毒 性 過 敏 精 神 異 常 性 格 變 化 抽 搐 皮 疹 腸 胃 不 適 過 敏 肝 毒 Levofloxacin 10 mg/kg, <5 years bid, 5 years qd (1 g)* 關 節 炎, 關 節 病 變 Moxifloxacin mg/kg (400 mg) 關 節 炎, 關 節 病 變 * 參 考 Chien S, et al. J Clin Pharmacol 2005;45:153. 性 24