推 薦 序 在 結 核 病 防 治 的 領 域 上, 多 重 抗 藥 性 結 核 病 ( 以 下 皆 以 MDR-TB 簡 稱 ) 一 直 是 全 世 界 最 夯 的 議 題 之 一 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 每 年 全 世 界 新 發 生 的 多 重 抗 藥 性 結 核 病 人
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- 彦 孙
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2 推 薦 序 在 結 核 病 防 治 的 領 域 上, 多 重 抗 藥 性 結 核 病 ( 以 下 皆 以 MDR-TB 簡 稱 ) 一 直 是 全 世 界 最 夯 的 議 題 之 一 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 每 年 全 世 界 新 發 生 的 多 重 抗 藥 性 結 核 病 人 約 45 萬 人, 而 台 灣 每 年 也 有 約 人, 疫 情 不 可 謂 不 嚴 重 所 謂 MDR-TB 是 指 病 人 的 結 核 病 菌 對 目 前 最 有 效 的 第 一 線 抗 結 核 藥 物 中 的 伊 哪 (Isoniazid) 及 立 復 黴 素 (Rifampicin) 同 時 抗 藥 而 必 須 使 用 第 二 線 抗 結 核 藥 物, 其 副 作 用 多 且 療 效 較 差, 使 得 療 程 延 長, 治 癒 的 機 會 也 大 幅 下 降, 這 對 病 人 及 醫 護 人 員 衛 生 主 管 機 關 均 構 成 了 極 大 的 負 擔 與 挑 戰, 所 以 對 MDR-TB 的 管 理 首 重 預 防 其 發 生 由 於 MDR-TB 的 治 療 與 管 理 具 極 專 業 性, 所 以 台 灣 疾 病 管 制 局 於 2007 年 在 全 國 組 成 了 五 個 具 專 業 及 經 驗 的 MDR-TB 照 護 團 隊, 給 予 充 裕 的 經 費 支 持, 來 提 升 我 國 MDR-TB 病 人 的 照 護 品 質 胸 腔 病 院 身 為 五 個 照 護 團 隊 之 ㄧ, 負 責 照 顧 雲 嘉 南 高 高 屏 澎 地 區 的 病 人, 每 年 照 顧 的 MDR-TB 病 人 約 120 名, 這 些 病 破 繭 而 出 的 心 路 歷 程
3 人 各 有 其 不 同 的 家 庭 背 景 與 社 經 狀 況, 在 提 升 治 癒 率 讓 病 人 早 日 恢 復 健 康 的 核 心 目 標 下, 團 隊 的 每 一 位 成 員 都 非 常 盡 心 盡 力, 提 供 病 人 最 優 質 且 貼 心 的 照 顧, 也 獲 得 了 良 好 的 成 果 破 繭 而 出 的 心 路 歷 程 一 書 的 出 版, 提 供 了 胸 腔 病 院 MDR-TB 照 護 團 隊 的 經 驗, 供 各 界 參 考 與 指 教 ; 同 時 藉 由 病 人 的 親 身 說 法, 也 讓 社 會 各 界 對 MDR-TB 這 群 弱 勢 族 群 的 無 奈 與 內 心 的 掙 扎, 有 更 深 一 層 的 了 解, 而 減 少 對 結 核 病 人 的 誤 解 與 歧 視 ; 胸 腔 病 院 除 了 提 供 結 核 病 人 最 優 質 貼 心 的 服 務 外, 也 是 結 核 病 人 最 好 的 避 風 港, 我 們 衷 心 的 希 望 藉 由 胸 腔 病 院 的 努 力, 讓 台 灣 成 為 最 安 全 的 無 核 家 園 行 政 院 衛 生 署 花 蓮 醫 院 院 長 黃 瑞 明 2010 年 7 月
4 序 肺 結 核 是 一 古 老 的 疾 病 但 是 現 今 仍 然 是 全 球 性 的 問 題, 也 是 世 界 各 國 重 要 的 公 共 衛 生 社 會 及 經 濟 議 題 世 界 衛 生 組 織 估 計 全 球 已 有 二 十 億 人 口 受 到 感 染, 並 且 估 計 每 年 有 二 至 三 百 萬 人 死 於 結 核 病 結 核 病 不 是 絕 症, 它 是 一 種 感 染 疾 病, 是 可 以 經 藥 物 治 療 後 不 具 傳 染 性 且 可 以 痊 癒 的 結 核 病 的 治 療 主 要 是 靠 特 殊 的 抗 菌 藥 物 與 規 則 服 藥, 在 適 當 的 治 療 下, 95% 的 病 患 可 以 痊 癒, 結 核 病 的 治 療 需 要 病 人 的 耐 心, 醫 護 的 細 心 關 照, 及 社 會 的 關 心 政 府 於 2006 年 4 月 實 施 都 治 計 畫 ; 除 政 府 的 承 諾, 加 強 痰 塗 片 陽 性 檢 出, 提 供 足 夠 量 的 高 品 質 抗 結 核 藥 ; 並 且 訓 練 關 懷 員 執 行 送 藥 到 手 服 藥 入 口 吞 了 再 走, 關 懷 結 核 病 個 案 服 藥 治 療 過 程, 確 保 每 一 個 病 人 規 則 服 下 每 一 顆 藥, 在 治 療 的 漫 長 歲 月 中, 期 望 幫 助 病 人 重 拾 健 康, 也 幫 助 社 會 減 少 一 個 感 染 源 破 繭 而 出 的 心 路 歷 程
5 多 重 抗 藥 性 結 核 病 (MDR-TB) 是 指 病 人 的 結 核 病 菌 對 目 前 的 第 一 線 抗 結 核 藥 物 中 的 伊 哪 (Isoniazid) 及 立 復 黴 素 (Rifampicin) 同 時 抗 藥 而 必 須 使 用 第 二 線 抗 結 核 藥 物, 由 於 藥 物 顆 粒 數 多 且 療 程 較 長, 對 病 人 及 醫 護 人 員 衛 生 主 管 機 關 均 構 成 了 極 大 的 負 擔 與 挑 戰, 所 以 對 MDR-TB 的 管 理 首 重 預 防 其 發 生 及 妥 適 的 照 護 為 了 有 效 防 治 結 核 病 的 傳 染, 提 供 完 整 的 結 核 病 醫 療 照 護, 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 自 2007 年 起 於 全 國 各 區 域 組 成 五 個 具 專 業 及 經 驗 的 MDR-TB 照 護 團 隊, 給 予 充 裕 的 經 費 支 持, 來 提 升 我 國 MDR-TB 病 人 的 照 護 品 質, 以 求 結 核 防 制 工 作 之 成 效, 維 護 國 人 健 康 行 政 院 衛 生 署 胸 腔 病 院 為 臺 灣 之 肺 結 核 專 科 醫 院, 多 年 來 致 力 於 提 供 完 整 的 肺 結 核 醫 療 服 務, 更 是 台 灣 南 部 的 肺 結 核 治 療 重 要 醫 院, 以 專 業 及 經 驗 的 MDR-TB 照 護 團 隊 進 行 MDR-TB 病 患 治 療 破 繭 而 出 的 心 路 歷 程 一 書 的 出 版, 提 供 了 胸 腔 病 院 MDR-TB 照 護 團 隊 的 經 驗, 由 醫 師 個 案 護 理 師 營 養
6 師 關 懷 員 等 專 業 人 員, 及 藉 由 病 人 的 訪 視 及 親 身 說 法, 了 解 個 案 治 療 心 路 歷 程, 樂 觀 迎 向 嶄 新 的 人 生, 也 讓 社 會 各 界 對 MDR-TB 這 群 弱 勢 面 對 困 境 與 內 心 的 掙 扎, 有 更 深 一 層 的 了 解, 而 對 結 核 病 人 有 嶄 新 不 同 的 觀 點 台 灣 的 結 核 病 患 比 起 其 他 國 家 結 核 病 患 是 幸 福 的, 受 到 醫 療 機 構 疾 病 管 制 局 衛 生 局 所 人 員 關 懷 員 等 同 心 圓 的 照 顧 我 們 相 信 樂 觀 面 對 重 獲 新 生 是 我 們 期 盼 支 持 MDR-TB 病 患 完 治 的 重 要 信 念 落 實 邁 向 本 院 願 景 歷 程 中, 配 合 推 動 病 患 家 屬 及 員 工 各 項 健 康 照 顧 措 施, 逐 步 落 實 醫 院 管 理 效 能, 提 供 病 患 全 方 位 的 醫 療 照 護, 戰 勝 結 核,yes we can! 行 政 院 衛 生 署 胸 腔 病 院 院 長 鐘 威 昇 2010 年 7 月 破 繭 而 出 的 心 路 歷 程
7 目 錄 推 薦 序 / 行 政 院 衛 生 署 花 蓮 醫 院 院 長 黃 瑞 明... 1 序 / 院 長 鐘 威 昇... 3 第 一 部 個 案 治 療 心 路 歷 程 人 間 處 處 有 溫 情 心 路 歷 程 之 快 樂 面 對 樂 觀 迎 向 嶄 新 的 人 生 感 謝 有 妳 心 路 歷 程 之 陪 伴 排 除 萬 難 堅 持 到 底 永 不 放 棄 - 許 自 己 一 個 未 來 樂 觀 面 對 重 獲 新 生... 54
8 第 二 部 一 路 陪 伴 心 有 所 感 MDR 照 護 經 驗 談 / 內 科 主 任 鄭 孟 軒 其 實 你 並 不 孤 單 ~ 因 為 有 我 們 / 個 案 管 理 師 余 秉 真 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 病 病 人 照 護 之 心 路 歷 程 / 護 士 賴 淑 燕 關 懷 員 的 酸 甜 滋 味 / 關 懷 員 黃 慧 華 你 是 我 的 陽 光 / 社 服 專 員 陳 珊 羽 我 的 價 值 從 進 入 胸 腔 病 院 開 始 增 值 / 營 養 師 蔡 瓊 滿 戰 勝 多 重 抗 藥 性 結 核 病 結 語 / 胸 腔 病 科 主 任 簡 順 添
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10 第 一 部 個 案 治 療 心 路 歷 程
11 人 間 處 處 有 溫 情 文 / Mickey 以 下 文 章 內 容 經 當 事 人 同 意 以 化 名 刊 登 一 個 案 背 景 介 紹 : 鍾 杉 先 生 23 歲, 生 長 在 雲 林 純 樸 的 鄉 下, 雖 然 年 紀 很 輕, 卻 很 懂 事, 不 會 怨 天 尤 人 父 母 兄 長 因 工 作 關 係 長 年 住 在 東 部, 阿 杉 平 常 一 個 人 住 在 家 中, 家 中 經 濟 小 康 阿 杉 因 就 學 關 係 一 個 人 住, 因 所 學 是 與 電 腦 資 訊 有 關, 一 上 網 就 容 易 廢 寢 忘 食 外, 並 無 不 良 嗜 好 阿 杉 比 較 偏 好 動 態 活 動, 如 : 爬 山 打 網 球 騎 腳 踏 車 等, 放 假 會 與 同 學 出 遊, 至 於 靜 態 方 面 喜 歡 拼 圖 二 病 史 簡 介 : 阿 杉 原 以 為 大 學 畢 業 後 等 當 完 兵 就 可 以 成 為 社 會 人, 去 追 逐 自 己 的 夢 想, 但 人 算 不 如 天 算, 原 就 有 過 敏 性 鼻 炎 的 他 對 於 會 咳 嗽 有 痰 液 並 不 以 為 意, 就 在 2008 年 2 月 兵 役 體 檢 時 胸 部 X 光 發 現 了 異 常,4 月 中 回 診 追 蹤, 建 議 留 痰 液 做 檢 查,5 月 份 則 確 認 肺 結 核, 開 始 在 台 大 雲 林 分 院 治 療, 藥 物 使 用 如 下 所 列 Ethambutol(EMB)400mg 每 日 一 次, 每 次 二 顆 Pyrazinamide(PZA) 500mg 每 日 一 次, 每 次 三 顆 Rifinah(Rfn)300mg 每 日 一 次, 每 次 二 顆 使 用 但 是 命 運 作 弄 在 藥 物 治 療 二 週 後, 脖 子 左 側 有 淋 巴 結 節, 故 給 予 切 除 並 10
12 多 重 抗 藥 性 結 核 病 治 療 案 例 集 第 一 部 個 案 治 療 心 路 歷 程 做 培 養 ;6 月 份 台 大 醫 院 初 診 斷 為 多 重 抗 藥 性 結 核 病 (MDR-TB), 所 以 開 始 改 接 受 二 線 藥 物 治 療 如 下 : EMB 400mg 每 日 一 次, 每 次 三 顆 PZA 500mg 每 日 一 次, 每 次 三 顆 Moxifloxacin(Mfx)400mg 每 日 一 次, 每 次 一 顆 Prothionamide(Pto)250mg 每 日 二 次, 每 次 二 顆 P-aminosalicylic acid (PAS)500mg 每 日 二 次, 每 次 十 顆 ; 因 腸 胃 不 適 6 月 16 日 回 診 時 將 PAS 改 成 Cycloserine (Cs)250mg 每 日 二 次, 每 次 二 顆 及 加 上 針 劑 Kanamycin(KM)1gm 每 日 注 射 及 加 上 胃 藥 症 狀 治 療 於 同 年 6 月 17 日 疾 病 管 制 局 實 驗 室 複 判 為 多 重 抗 藥 性 結 核 病, 因 配 合 政 府 政 策 執 行 進 階 都 治 計 畫 (DOTS-Plus) 加 入 多 重 抗 藥 性 結 核 病 醫 療 照 護 體 系, 故 於 2008 年 7 月 7 日 轉 至 胸 腔 病 院 繼 續 治 療, 但 又 因 二 線 藥 物 敏 感 試 驗 (DST): KM 低 劑 量 及 Ofloxacin(Ofx) 有 抗 藥, 所 以 又 將 藥 物 加 上 Rifabutin(RBT)150mg 每 日 一 次, 每 次 二 顆 使 用 因 服 用 二 線 藥 會 有 比 較 多 的 副 作 用, 如 服 用 PZA 可 能 會 造 成 尿 酸 偏 高, 阿 杉 有 此 現 象, 尿 酸 值 數 有 偏 高 情 形, 但 無 一 般 痛 風 會 產 生 之 關 節 疼 痛 情 形, 醫 師 會 視 情 況 給 予 降 尿 酸 藥 (Urinorm 50mg 每 日 一 顆 服 用 ); 服 藥 期 間 也 有 噁 心 嘔 吐 腸 胃 不 適 之 情 形, 醫 師 亦 給 予 Dimotil 每 日 三 次, 每 次 一 顆 及 Cimetidine(200mg) 每 日 三 次, 每 次 一 顆 改 善 其 不 適, 甚 至 會 補 充 Pyridoxine(50mg)VitB6 以 緩 解 結 核 藥 物 產 生 神 經 之 不 適 11
13 三 心 路 歷 程 : 阿 杉 對 於 自 己 會 得 到 多 重 抗 藥 性 結 核 病 蠻 訝 異 的! 阿 杉 表 示 : 那 時 候 在 照 顧 爺 爺, 陪 他 去 就 醫 時 詢 問 過 醫 生, 醫 生 說 : 傳 染 性 很 低, 正 常 照 顧 不 需 戴 口 罩 所 以 沒 想 到 自 己 會 生 這 種 病 後 來 兵 役 體 檢 X 光 有 空 洞, 叫 我 一 定 要 回 去 複 診 及 叫 我 留 痰, 才 檢 查 到 的 ; 只 是 時 間 拖 蠻 久, 二 月 份 體 檢, 四 月 叫 我 回 診 複 檢, 到 開 始 藥 物 治 療 是 五 月 多 的 事, 是 覺 得 有 拖 太 久, 若 可 以 快 一 點 知 道 會 更 好 因 擔 心 自 己 得 到 此 疾 病 遭 受 左 鄰 右 舍 異 樣 眼 光, 所 以 選 擇 到 衛 生 所 接 受 都 治, 阿 杉 知 道 得 到 此 疾 病 時 一 方 面 又 害 怕 傳 染 給 家 人, 一 方 面 需 要 他 人 的 關 心, 說 真 的 是 蠻 矛 盾 的, 如 何 向 他 們 解 釋 及 取 得 諒 解, 就 變 得 很 重 要 喔! 當 時 父 母 親 及 哥 哥 在 東 部 工 作, 雖 然 當 時 有 女 朋 友, 但 是 對 於 這 方 面 也 不 了 解, 甚 至 像 脖 子 左 邊 長 淋 巴 結 節 也 不 知 要 如 何 處 理! 還 好 有 都 治 服 務 每 天 都 要 到 衛 生 所 報 到, 漸 漸 地 與 那 邊 的 護 理 人 員 成 為 好 朋 友, 有 任 何 醫 療 方 面 的 問 題 會 請 教 他 們, 讓 治 療 過 程 不 會 有 孤 軍 奮 鬥 的 感 覺 ; 但 好 景 不 長, 有 一 天 交 往 四 年 多 的 女 友 突 然 提 分 手, 心 情 像 坐 雲 霄 飛 車 整 個 盪 到 谷 底 剛 開 始 接 觸 阿 杉, 發 現 他 很 沉 悶! 多 次 訪 視 之 後, 才 了 解 因 服 藥 有 造 成 噁 心 嘔 吐 腸 胃 不 適 等 情 形, 尤 其 是 在 早 上 服 藥 後 所 以 阿 杉 常 吃 完 藥 後 就 急 著 離 開, 希 望 能 趕 快 回 家 休 息 在 跟 醫 生 討 論 後 有 將 藥 物 服 用 的 時 間 略 做 調 整, 不 舒 服 的 症 狀 也 稍 有 改 善 ; 雖 然 還 是 有 服 藥 的 副 作 用, 但 因 爺 爺 吃 藥 產 生 不 適 時, 有 時 候 會 自 行 將 藥 物 停 掉, 所 以 造 成 了 多 重 抗 藥 性 結 核 病, 也 傳 染 給 他 因 為 有 了 前 車 之 鑑, 他 覺 得 再 痛 苦 也 要 規 則 服 藥 新 聞 媒 體 上 報 導 有 位 個 案 不 配 合 服 藥 變 成 超 級 抗 藥 性 結 核 病 (XDR-TB), 沒 有 藥 醫, 須 終 生 隔 離, 也 沒 有 家 人 朋 友 探 視 阿 杉 表 示, 自 己 現 在 的 治 療 已 經 很 辛 苦 了, 還 要 每 天 被 關 在 負 壓 病 房, 只 有 短 短 的 時 間 可 以 到 樓 下 活 動, 如 果 像 那 位 個 案 一 樣 一 輩 子 被 隔 離, 他 表 示 光 想 到 就 快 瘋 了! 阿 杉 個 人 覺 得, 在 治 療 初 期 開 始 調 整 藥 物 及 痰 液 還 沒 陰 轉 過 程 比 較 辛 苦, 擔 心 會 傳 染 給 週 遭 的 親 朋 好 友, 因 為 爺 爺 也 是 生 這 個 病, 看 到 他 吃 藥 不 舒 服 及 傳 染 給 家 人, 當 時 覺 得 壓 力 蠻 大 的! 剛 開 始 調 藥 時 很 不 舒 服, 會 吐, 又 不 敢 輕 12
14 多 重 抗 藥 性 結 核 病 治 療 案 例 集 第 一 部 個 案 治 療 心 路 歷 程 易 將 藥 物 停 掉, 加 上 家 裡 只 剩 我 一 個 人, 父 母 親 及 哥 哥 皆 在 外 地 工 作, 所 以 說 實 在 的, 有 什 麼 吃 藥 方 面 的 問 題 也 不 能 跟 他 們 說, 只 好 忍 耐, 等 隔 天 到 衛 生 所 吃 藥 時 才 跟 衛 生 所 阿 姨 說 阿 杉 是 位 懂 得 感 恩 的 年 輕 人, 認 為 政 府 對 於 生 此 病 的 個 案 很 照 顧, 提 供 下 列 之 福 利 : 回 診 有 交 通 補 助 營 養 金 寄 營 養 品 有 關 懷 員 都 治 等 覺 得 很 好, 不 然 生 病 還 要 跟 家 人 拿 生 活 費, 會 覺 得 很 不 好 意 思! 提 到 有 關 親 視 服 藥 之 事 阿 杉 說 : 有 關 懷 員 關 懷, 個 人 認 為 是 很 好 的, 像 這 些 關 懷 員 阿 姨, 當 時 只 有 我 一 個 人 住 在 家 裡, 若 有 不 舒 服 到 衛 生 所 吃 藥 時 可 以 告 訴 他 們 ; 或 是 像 之 前 吃 藥 時 還 沒 有 防 潮 箱, 有 一 二 次 藥 物 潮 濕 變 質, 看 到 藥 物 外 觀 變 了, 不 吃 也 好 像 不 太 對, 但 是 吃 了 又 怕 沒 效 果, 後 來 跟 關 懷 員 反 應, 他 就 跟 衛 生 所 人 員 說, 馬 上 就 買 防 潮 箱, 若 放 在 自 己 家 裡 就 沒 那 麼 方 便 了! 但 每 天 親 視 服 藥 是 覺 得 蠻 麻 煩, 因 為 自 己 不 想 讓 人 家 知 道, 星 期 一 至 星 期 五 要 到 衛 生 所 服 藥, 每 天 二 次, 像 下 雨 天 或 冬 天 早 上 要 到 那 裡 吃 藥, 會 有 懶 散 的 態 度, 不 過 這 樣 監 督 也 好, 不 然 像 這 樣 懶 惰 久 了, 之 後 就 不 會 堅 持 下 去, 所 以 說 還 是 有 比 較 好, 像 我 就 要 吃 比 較 久 ( 二 年 ), 若 像 有 些 人 吃 半 年 就 好 了 對 於 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 治 療 療 程 有 人 說 一 年 半 ; 有 人 說 二 年 阿 杉 個 人 覺 得 初 期 的 自 我 管 理 蠻 重 要 的, 因 為 不 知 道 痰 液 是 否 還 具 傳 染 性? 所 以 居 家 環 境 的 通 風 棉 被 的 曝 曬 痰 液 的 處 理 及 出 門 要 戴 口 罩 等, 不 過 久 了 就 偷 懶 了, 還 好 回 診 時 有 問 醫 師 痰 液 已 經 陰 轉 了, 就 比 較 沒 關 係 了 經 過 此 次 生 病, 阿 杉 對 於 健 康 方 面 會 比 較 注 意, 像 以 前 可 能 新 聞 看 看 就 算 了, 現 在 會 多 多 少 少 去 瞭 解 看 看 有 什 麼 差 別 ; 像 其 在 燙 傷 之 前 上 網 剛 好 有 看 到 燙 傷 的 處 理 步 驟, 有 多 看 幾 眼 烙 印 在 腦 海, 所 以 當 時 發 生 時 立 即 的 沖 泡 及 就 醫, 才 沒 有 造 成 嚴 重 的 傷 害 ( 住 院 二 天 就 出 院 ) 自 己 生 病 之 後 感 觸 特 別 深, 畢 竟 聽 別 人 講 感 覺 沒 那 麼 深, 因 為 不 是 自 己 不 舒 服, 等 到 自 己 不 舒 服 或 看 到 的 話, 就 能 感 同 身 受, 所 以 改 變 自 己 的 作 息 很 重 要! 雖 然 MDR-TB 都 治 計 畫 須 每 週 五 天 每 天 二 次 的 親 視 服 藥, 但 是 我 們 還 是 人 性 化 照 護, 相 信 他 會 服 藥 並 電 話 關 心, 偶 爾 會 建 議 到 東 部 與 家 人 聚 會 及 散 心, 畢 竟 家 人 的 支 持 力 量 還 是 很 重 要 的 13
15 醫 師 評 析 胸 腔 病 科 主 任 簡 順 添 此 個 案 得 到 的 是 原 發 性 多 重 抗 藥 性 肺 結 核, 是 指 一 開 始 診 斷 肺 結 核 即 是 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 不 過 因 目 前 診 斷 技 術 的 關 係, 通 常 無 法 在 一 開 始 診 斷 為 肺 結 核 時, 便 可 知 道 病 人 是 否 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 所 以 大 部 分 的 病 人 都 是 在 使 用 一 線 藥 物 治 療 一 至 兩 個 月 後, 最 初 診 斷 肺 結 核 時 所 留 下 的 痰 液 培 養 出 現 陽 性, 再 做 完 抗 藥 試 驗 後 才 發 現 是 多 重 抗 藥 性 肺 結 核, 再 被 轉 介 至 胸 腔 病 院 進 行 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 的 治 療 鍾 先 生 最 初 得 到 肺 結 核 時, 其 肺 部 病 灶 算 是 輕 微, 又 合 併 有 頸 部 淋 巴 結 ; 還 好 最 初 診 斷 時 有 好 好 留 下 三 套 痰, 結 果 有 培 養 出 結 核 菌, 經 過 藥 物 敏 感 性 試 驗 後, 得 知 有 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 如 果, 當 時 未 好 好 留 下 痰 液 檢 體, 或 根 本 沒 有 留 下 痰 液 檢 查, 則 其 得 知 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 的 時 間 將 會 更 延 長 至 四 個 月 或 五 個 月 ; 因 目 前 判 定 治 療 失 敗 的 時 間 大 多 放 在 第 五 個 月, 如 果 痰 液 仍 是 陽 性, 或 是 痰 由 陰 性 再 轉 成 陽 性, 加 上 胸 部 X 光 和 症 狀 有 明 顯 惡 化, 才 會 考 慮 治 療 失 敗, 和 考 慮 是 否 是 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 或 轉 變 成 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 所 以 在 所 有 剛 診 斷 為 肺 結 核 的 病 人, 須 連 續 留 三 套 痰 做 痰 的 抹 片 檢 查 和 結 核 菌 的 培 養 是 非 常 重 要 的 鍾 先 生 除 了 肺 結 核 外, 還 有 頸 部 淋 巴 結 腫 大, 進 行 頸 部 淋 巴 結 全 切 除 手 術, 癒 後 良 好 當 然, 在 有 懷 疑 有 結 核 性 淋 巴 結 可 能 時, 手 術 下 來 的 檢 體 均 須 送 到 細 菌 室 進 行 抗 酸 菌 染 色 檢 查 和 結 核 菌 的 培 養, 台 灣 的 醫 師 以 前 較 少 有 這 種 觀 念, 近 年 來 由 於 大 力 的 宣 導, 情 況 略 有 改 善 結 核 性 淋 巴 結 的 手 術, 若 要 做 便 須 做 全 淋 巴 結 切 除, 如 果 只 做 切 片, 可 能 造 成 傷 口 不 易 癒 合, 形 成 廔 管, 而 且 切 除 後 仍 須 有 足 夠 的 抗 結 核 藥 物 且 服 用 足 夠 的 時 間, 不 然, 會 再 復 發 鍾 先 生 有 明 顯 的 結 核 病 接 觸 史, 他 的 爺 爺 有 結 核 病 史, 根 據 病 歷 記 錄 可 知 當 時 鍾 先 生 的 爺 爺 曾 經 有 過 結 核 病, 因 為 爺 爺 當 時 並 沒 有 好 好 的 服 藥, 後 來 轉 變 成 多 重 抗 藥 性 肺 結 核, 結 果 傳 給 家 人, 使 家 人 也 得 到 多 重 抗 藥 性 肺 結 核, 造 14
16 多 重 抗 藥 性 結 核 病 治 療 案 例 集 第 一 部 個 案 治 療 心 路 歷 程 成 治 療 上 相 對 困 難 且 得 病 的 人 也 須 忍 受 長 達 十 八 至 二 十 四 個 月 的 治 療, 和 多 種 藥 物 造 成 的 副 作 用 由 於 肺 結 核 病 程 長, 不 易 造 成 病 人 死 亡, 病 人 慢 慢 衰 弱, 自 然 的 病 程 就 會 好 好 壞 壞, 交 互 進 行, 所 以 通 常 醫 護 人 員 在 告 知 病 人 若 不 好 好 吃 藥 會 有 產 生 抗 藥 性 和 傳 染 給 最 親 近 的 家 人 時, 通 常 病 人 無 法 感 同 身 受, 無 法 接 受 這 樣 的 觀 念, 且 家 人 被 傳 染 時 也 不 一 定 馬 上 發 病, 通 常 是 幾 年 以 後, 所 以 病 人 很 難 接 受 公 衛 護 士 或 醫 護 人 員 的 說 法, 以 為 是 危 言 聳 聽 鍾 先 生 也 是 在 爺 爺 過 逝 後 才 發 病, 這 樣 的 遺 憾, 也 只 好 由 鍾 先 生 默 默 承 擔 治 療 多 重 抗 藥 性 結 核 病 相 對 困 難 許 多, 所 以 最 重 要 是 避 免 多 重 抗 藥 性 結 核 的 產 生 要 避 免 多 重 抗 藥 性 結 核 病 的 發 生, 則 是 正 確 的 用 藥 和 病 人 規 則 的 服 藥 如 果 多 重 抗 藥 性 結 核 的 病 人 不 能 規 則 的 服 藥, 或 是 藥 物 種 類 和 劑 量 處 方 不 足, 便 會 變 成 前 文 所 提 到 的 廣 泛 性 抗 藥 性 結 核 病, 到 最 後 變 成 所 有 藥 物 均 抗 藥 的 結 核 病, 即 所 謂 的 全 抗 藥 性 結 核 病, 若 被 這 些 人 所 傳 染, 則 幾 乎 無 藥 可 醫 治 目 前 台 灣 有 約 40 位 慢 性 開 放 性 的 病 人, 很 多 人 仍 在 社 區 到 處 遊 走, 最 近 偶 有 接 到 病 人 第 一 次 診 斷 為 結 核 病 即 為 廣 泛 性 抗 藥 性 結 核 病 或 幾 近 全 抗 藥 性 結 核 病, 造 成 結 核 防 治 的 最 大 隱 憂 前 文 中 提 到 那 時 候 照 顧 爺 爺, 陪 他 去 就 醫 時 有 問 醫 生, 醫 生 說 : 傳 染 性 很 低, 正 常 照 顧 不 需 戴 口 罩, 所 以 沒 想 到 自 己 會 生 這 種 病 通 常 在 病 人 確 定 沒 有 傳 染 性 之 前, 照 顧 者 最 好 仍 是 戴 口 罩, 不 管 是 甚 麼 口 罩, 多 多 少 少 有 點 保 護 作 用, 當 然 最 好 是 N95 口 罩, 但 通 常 是 醫 護 人 員 在 用, 一 般 民 眾 最 好 戴 外 科 口 罩 當 然, 最 有 效 的 方 法 還 是 病 人 戴 口 罩, 和 好 好 與 醫 師 配 合 服 藥, 儘 快 讓 病 人 沒 有 傳 染 性 在 結 核 病 的 衛 教 宣 導 上 常 說 服 藥 兩 個 星 期 便 沒 有 傳 染 性, 較 正 確 的 說 法 應 是 服 藥 兩 個 星 期 可 降 低 百 分 之 九 十 的 傳 染 性, 這 個 概 念 是 對 於 一 般 沒 有 抗 藥 性 的 結 核 病 的 通 則, 對 於 多 重 抗 藥 性 結 核 病 便 不 是 這 樣 多 重 抗 藥 性 結 核 病 的 病 人 要 多 久 才 沒 有 傳 染 性 呢? 通 常 須 要 兩 個 月 要 確 定 沒 有 傳 染 性 的 指 標 是 痰 的 培 養 找 不 出 細 菌 根 據 目 前 多 重 抗 藥 性 結 核 治 療 的 經 驗, 百 分 之 七 十 的 人 在 第 二 個 月 痰 培 養 沒 有 細 菌, 百 分 之 九 十 的 人 在 第 六 個 月 痰 培 養 沒 有 細 菌, 而 15
17 無 多 重 抗 藥 性 結 核 的 病 人, 百 分 之 九 十 以 上 的 人 在 治 療 後 第 二 個 月 痰 培 養 不 出 細 菌, 所 以 多 重 抗 藥 性 結 核 的 病 人 傳 染 期 相 對 延 長 所 以 照 顧 的 人 仍 須 小 心, 須 戴 口 罩, 有 病 的 人 更 應 該 戴 口 罩, 這 是 人 對 人 應 有 的 倫 理 和 禮 節, 無 關 於 是 否 歧 視 等 問 題, 大 家 應 該 改 變 觀 念, 共 同 對 抗 人 類 共 同 的 敵 人 結 核 菌 訪 談 中 鍾 先 生 有 提 到 家 人 和 社 會 支 持 的 問 題 由 於 治 療 時 間 很 長, 病 人 會 無 法 持 之 以 恆, 所 以 需 要 有 人 陪 伴 和 提 醒, 這 應 該 是 都 治 治 療 (DOTS) 的 真 義 前 文 中 亦 提 及 不 敢 讓 家 人 以 外 的 人 知 道, 畢 竟, 結 核 病 是 一 種 傳 染 病, 尤 其 幾 百 年 來 並 無 有 效 藥 物, 所 以 變 成 一 種 人 人 懼 怕 的 疾 病, 得 到 疾 病 的 人, 常 須 接 受 別 人 異 樣 的 眼 光, 背 負 某 種 污 名 (STIGMA), 這 也 是 造 成 很 多 人 不 願 意 接 受 得 病 的 事 實, 或 是 病 人 知 道 自 己 有 病, 但 不 願 接 受 治 療 由 於 結 核 病 是 一 種 傳 染 病, 須 通 報 並 接 受 衛 生 單 位 的 管 制, 所 以 在 保 護 病 人 隱 私 方 面, 相 形 之 下 變 得 非 常 重 要 ; 常 有 病 人 抱 怨 衛 生 局 人 員 大 張 旗 鼓 的 開 著 印 有 衛 生 局 字 樣, 甚 或 有 結 核 宣 傳 圖 案 的 車 子 到 個 案 家 中 訪 視, 造 成 左 右 街 坊 的 疑 慮, 尤 其 是 關 懷 員 每 天 須 執 行 給 藥, 對 於 多 重 抗 藥 性 結 核 病 人 更 須 每 天 兩 次, 要 不 引 起 鄰 居 的 注 意 都 很 難, 所 以 關 懷 員 在 執 行 關 懷 業 務 時 須 相 當 的 小 心, 關 懷 員 也 是 一 種 專 業, 不 只 是 給 藥 而 已, 有 時 須 扮 演 各 種 角 色, 如 本 文 中 的 一 個 傾 聽 者 的 角 色 文 中 鍾 先 生 是 個 年 輕 人, 沒 有 家 累, 所 以 尚 可 專 心 養 病, 專 心 來 對 付 二 線 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用, 尤 其 是 提 到 加 入 多 重 抗 藥 性 結 核 病 專 案 可 提 供 營 養 費 等, 暫 可 使 其 三 餐 無 虞 即 使 是 年 輕 人, 二 線 藥 的 副 作 用 仍 造 成 鍾 先 生 須 調 整 其 生 活 作 息, 如 早 上 服 完 藥 須 做 休 息, 無 法 從 事 費 心 神 之 工 作 等 由 於 鍾 先 生 能 有 堅 強 的 毅 力 和 決 心, 能 專 心 養 病, 加 上 一 些 生 活 上 的 補 助, 關 懷 員 個 管 師 地 段 護 士 及 衛 生 局 的 關 心 和 輔 導, 目 前 治 療 狀 況 極 為 良 好 但 是 大 部 分 的 病 人 都 有 其 他 更 複 雜 的 問 題, 如 有 其 他 疾 病, 有 生 活 重 擔 不 得 不 工 作, 擔 心 疾 病 曝 光 或 因 副 作 用 無 法 工 作 等 諸 多 問 題 須 解 決 多 重 抗 藥 性 結 核 病 的 治 療 並 不 單 純 給 藥 吃 藥 而 已, 尚 有 很 多 相 關 議 題 解 決, 所 以 世 界 衛 生 組 織 建 議 : 須 結 合 社 會 政 府 組 織 和 非 政 府 組 織, 動 員 所 有 的 力 量 來 對 付 結 核 病 16
18 多 重 抗 藥 性 結 核 病 治 療 案 例 集 第 一 部 個 案 治 療 心 路 歷 程 心 路 歷 程 之 快 樂 面 對 文 / 黃 琇 玲 以 下 文 章 內 容 經 當 事 人 同 意 以 化 名 刊 登 一 個 案 背 景 介 紹 : 李 秀 娥 是 一 位 63 歲 的 女 性, 與 丈 夫 同 住 育 有 二 子 一 女 並 有 二 個 孫 子, 兒 子 住 外 縣 市 工 作, 與 丈 夫 女 兒 感 情 融 洽, 無 抽 菸 喝 酒 等 不 良 嗜 好, 有 支 氣 管 擴 張 的 病 史 ;10 年 前 曾 照 顧 一 名 肺 結 核 病 患, 當 時 照 顧 時 未 有 不 適 感, 直 到 民 國 95 年 因 體 重 減 輕 從 40 公 斤 瘦 到 只 剩 下 36.5 公 斤 才 驚 覺 而 就 醫, 結 果 診 斷 為 開 放 性 肺 結 核, 治 療 期 間 為 期 9 個 月 後 完 成 治 療 二 病 史 簡 介 : 秀 娥 於 97 年 再 因 長 期 咳 嗽 厲 害 有 黃 痰 帶 血 絲, 而 至 某 醫 學 中 心 就 醫, 結 果 再 度 被 診 斷 肺 結 核 而 開 始 一 線 結 核 藥 物 治 療, 秀 娥 本 身 就 是 支 氣 管 擴 張 症 患 者 長 期 於 門 診 治 療, 不 易 由 X 光 的 變 化 來 診 斷, 且 因 痰 抹 片 檢 查 皆 為 陰 性, 痰 液 培 養 亦 曾 有 多 套 為 非 典 型 結 核 分 枝 桿 菌 (NTM), 所 以 在 診 斷 上 十 分 不 容 易, 於 是 轉 診 至 本 院 鑑 別 是 否 為 多 重 抗 藥 性 結 核 病 (MDR-TB), 住 院 期 間 追 蹤 胸 部 電 腦 斷 層, 結 果 為 支 氣 管 擴 張 的 變 化, 曾 建 議 做 支 氣 管 鏡 取 痰 培 養, 秀 娥 因 害 怕 而 拒 絕, 所 以 住 院 期 間 因 多 套 痰 抹 片 仍 為 陰 性, 故 予 出 院 居 家 自 我 隔 離 並 門 診 追 蹤 17
19 後 來 痰 液 培 養 結 果 出 來 後 確 定 為 多 重 抗 藥 性 結 核 病,97 年 5 月 19 日 開 始 二 線 藥 物 治 療,97 年 6 月 24 日 秀 娥 同 意 加 入 專 案 接 受 團 隊 專 業 的 治 療 秀 娥 體 型 瘦 小 體 重 為 39~40 公 斤, 給 予 Myambutol (EMB) 400mg 2 顆 一 天 服 用 一 次 Pyrazinamide (PZA) 500mg 2.5 顆 一 天 服 用 一 次 Moxifloxacin (Avelox) 400mg 1 顆 一 天 服 用 一 次 Prothionamide (TBN) 250mg 1 顆 一 天 服 用 二 次 Cycloserine (CS) 250 mg 1 顆 一 天 服 用 二 次, 從 5 月 19 日 開 始 治 療 後, 服 藥 過 程 秀 娥 沒 有 出 現 特 別 的 副 作 用, 所 以 繼 續 維 持 此 治 療 方 式, 直 到 97 年 8 月 29 日 回 診, 秀 娥 抱 怨 手 有 些 麻 麻 的 且 覺 得 比 較 疲 倦, 醫 師 給 予 增 加 維 他 命 B6 (pyridoxine) 1 顆 一 天 服 用 三 次, 次 月 回 診 秀 娥 的 不 適 就 改 善 了 秀 娥 於 治 療 期 間 規 則 追 蹤 肝 腎 功 能 皆 正 常, 亦 定 期 追 蹤 一 般 血 液 檢 查 血 糖 及 甲 狀 腺 功 能 指 數, 皆 可 維 持 在 正 常 範 圍 痰 液 檢 查 每 月 追 蹤 3 套, 痰 抹 片 皆 為 陰 性, 培 養 有 時 還 是 會 培 養 出 非 典 型 結 核 分 枝 桿 菌 或 少 部 分 有 染 污 現 象,X 光 結 果 變 化 少 仍 呈 現 支 氣 管 擴 張 的 影 像 秀 娥 持 續 門 診 規 則 服 藥, 服 藥 期 間 陸 續 有 監 測 視 力, 直 到 98 年 8 月 28 日 秀 娥 表 示 視 力 模 糊 情 形 加 重, 予 以 測 量 後 發 現, 視 力 確 實 有 變 差 的 狀 況 ( 左 眼 : 0.7/ 右 眼 :0.7 左 眼 :0.6/ 右 眼 :0.3), 故 此 次 將 Myambutol (EMB) 的 處 方 停 止 秀 娥 持 續 服 藥 痰 液 皆 未 再 培 養 出 結 核 菌, 於 定 期 個 案 討 論 會 中 提 出, 痰 液 已 陰 轉 18 個 月, 故 於 98 年 12 月 17 日 回 診 時 予 宣 告 完 治 停 藥 18
20 多 重 抗 藥 性 結 核 病 治 療 案 例 集 第 一 部 個 案 治 療 心 路 歷 程 三 心 路 歷 程 : 秀 娥 其 實 當 初 開 始 咳 嗽 咳 很 久 時 都 有 去 看 醫 生, 但 是 都 被 當 成 一 般 感 冒 沒 有 診 斷 出 來, 所 以 才 拖 這 麼 久, 後 來 知 道 得 到 這 個 疾 病 時 其 實 沒 有 覺 得 害 怕, 因 為 之 前 有 得 過 一 次 結 核 病, 那 時 有 治 療 完 一 個 療 程, 雖 然 又 得 到 第 二 次, 但 就 覺 得 反 正 得 了 疾 病 就 相 信 醫 生 相 信 治 療 就 可 以 了 ; 其 實 秀 娥 於 服 藥 期 間 皆 有 都 治 關 懷 員 一 週 5 次, 早 晚 送 藥 2 次 的 親 視 服 藥 的 服 務, 唯 有 星 期 六 日 個 案 自 行 服 藥, 據 關 懷 員 阿 華 表 示 於 服 藥 早 期 曾 有 一 次 發 現 秀 娥 將 藥 物 丟 在 廚 餘 桶 的 情 形, 經 阿 華 了 解 後, 在 談 話 中 會 舉 一 些 例 子 讓 秀 娥 了 解 規 則 服 藥 的 重 要 性, 並 告 知 此 次 的 結 核 病 跟 上 一 次 不 一 樣, 是 多 重 抗 藥 性 的 結 核 病, 讓 其 更 了 解 嚴 重 性, 於 是 秀 娥 在 了 解 之 後 開 始 重 視 到 疾 病 的 嚴 重 性, 在 爾 後 的 日 子 裏 都 有 按 規 則 服 藥 秀 娥 與 家 人 感 情 融 洽, 家 人 也 都 會 鼓 勵 秀 娥 看 病, 他 們 也 都 知 道 這 種 疾 病 而 且 不 會 害 怕 秀 娥 居 住 的 平 房 屋 外 有 一 片 小 田 地, 有 種 植 一 些 有 機 青 菜, 於 訪 視 時 常 可 見 秀 娥 在 院 中 工 作 秀 娥 家 中 有 供 奉 神 佛, 是 一 個 虔 誠 的 信 徒, 有 時 會 跟 著 進 香 團 去 參 拜 秀 娥 其 實 並 不 多 話, 訪 視 時 常 一 問 一 答, 但 對 於 得 病 卻 有 著 積 極 的 態 度, 秀 娥 覺 得 不 要 把 精 神 全 都 集 中 在 服 藥 疾 病 這 件 事 上, 這 樣 反 而 痛 苦, 而 是 認 為 放 輕 鬆 順 其 自 然, 工 作 照 做 飯 照 吃 這 樣 比 較 沒 負 擔, 不 要 太 執 著 秀 娥 認 為 每 個 人 的 體 質 不 同, 服 藥 出 現 的 反 應 也 都 會 不 同, 像 她 只 是 吃 藥 期 間 會 覺 得 比 較 累 腸 胃 不 適, 所 以 會 另 外 服 用 益 生 菌 來 增 加 免 疫 力, 還 會 服 一 些 中 藥 來 補 元 氣 跟 排 毒 素, 秀 娥 說 : 雖 然 我 有 吃 中 藥 但 我 知 道 要 治 療 結 核 病 還 是 要 靠 醫 院 開 的 這 種 結 核 藥 物 才 真 正 有 效, 得 到 這 個 疾 病 並 沒 有 影 響 我 的 健 康, 我 還 是 會 規 則 服 藥 對 於 政 府 所 執 行 的 都 治 計 畫, 秀 娥 覺 得 關 懷 員 來 送 藥 真 的 都 很 辛 苦, 下 雨 天 颱 風 天 也 都 要 來, 所 以 這 種 政 策 很 用 心, 她 知 道 有 些 病 人 都 沒 人 關 心, 關 懷 員 去 家 中 不 只 送 藥 還 會 送 關 心, 更 何 況 還 有 營 養 費 和 營 養 品, 對 於 生 活 困 苦 貧 窮 的 人 真 的 是 一 項 很 大 的 幫 助, 她 呼 籲 如 果 將 來 有 人 得 到 此 病, 她 會 鼓 勵 他 們 還 是 要 放 鬆 心 情 維 持 正 常 作 息, 不 要 一 直 想 著 這 疾 病 的 痛 苦, 樂 觀 面 對 最 重 要 的 是 一 定 要 看 醫 生, 醫 生 的 專 業 會 幫 助 我 們, 最 後 她 開 心 的 說 : 有 你 們 真 好!! 已 經 好 了 我 好 高 興!! 19
21 醫 師 評 析 胸 腔 病 科 主 任 簡 順 添 多 重 抗 藥 性 結 核 的 病 人 大 多 是 再 治 療 的 病 人 何 謂 再 治 療 的 病 人? 即 病 人 之 前 曾 接 受 過 抗 結 核 藥 物 治 療, 通 常 分 為 三 類 病 人 :(1) 復 發 的 病 人 : 即 曾 經 被 宣 告 完 成 治 療 或 治 癒 的 病 人, 再 重 新 被 診 斷 為 肺 結 核 (2) 失 落 的 病 人 : 即 曾 經 治 療 超 過 一 個 月 後, 因 某 種 原 因 中 斷 治 療 超 過 兩 個 月 且 痰 仍 可 見 細 菌 的 病 人 (3) 治 療 失 敗 的 病 人 : 目 前 治 療 失 敗 有 三 種 定 義 :(1) 治 療 至 第 五 個 月, 痰 抗 酸 菌 (AFB STAIN) 染 色 仍 為 陽 性 的 病 人 ;(2) 治 療 至 第 四 個 月 痰 培 養 仍 為 陽 性 的 病 人 ;(3) 治 療 中 曾 連 續 陰 轉 ( 兩 個 月 ), 再 度 陽 轉 的 病 人 此 病 人 之 前 曾 有 兩 次 被 診 斷 和 治 療 肺 結 核, 且 都 完 成 治 療 是 故 此 個 案 為 復 發 病 人, 但 病 人 到 底 是 以 前 的 細 菌 未 完 全 殺 死 而 復 發, 或 是 又 重 新 被 傳 染 新 的 結 核, 則 不 得 而 知 不 管 如 何, 在 病 人 歸 類 上, 此 個 案 應 歸 類 為 復 發 病 人 此 病 人 主 要 的 問 題 在 於 診 斷 多 重 抗 藥 性 結 核 病 上 面, 單 就 胸 部 X 光 而 言, 此 病 人 可 見 支 氣 管 擴 張, 並 無 其 他 可 見 的 典 型 結 核 病 灶 可 是 驗 痰 結 果 為 結 核 菌 培 養 陽 性, 藥 敏 試 驗 結 果 為 多 重 抗 藥 性 結 核 病 為 慎 重 起 見, 菌 株 送 昆 陽 實 驗 室 複 判, 仍 為 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 所 以 病 人 接 受 電 腦 斷 層 檢 查, 發 現 除 了 支 氣 管 擴 張 外, 仍 可 見 左 上 肺 有 如 樹 枝 發 芽 (TREE-IN-BUD) 的 典 型 結 核 病 灶, 所 以 再 經 過 醫 師 開 會 後, 乃 決 定 給 予 多 重 抗 藥 性 結 核 病 的 治 療 單 就 此 議 題, 在 美 國 多 重 抗 藥 性 結 核 病 專 家 來 台 指 導 時 也 曾 提 出 來 討 論, 美 國 專 家 亦 建 議 治 療 胸 部 X 光 在 診 斷 結 核 病 時, 是 相 當 有 效 且 方 便 的 工 具, 但 是 有 其 限 制 性 一 則 胸 部 X 光 的 解 析 度 有 限, 常 有 些 細 微 的 病 灶 無 法 看 見 ; 二 則 胸 部 X 光 有 許 多 死 角, 如 在 心 臟 後 面 肺 尖 肺 門 橫 膈 下 氣 管 內 的 病 灶 均 不 容 易 發 現, 且 對 於 病 灶 是 否 有 開 洞 的 解 析 能 力 不 足 常 見 胸 部 X 光 正 常, 電 腦 斷 層 即 可 發 現 20
22 書 名 : 破 繭 而 出 的 心 路 歷 程 發 行 人 : 鐘 威 昇 總 校 閱 : 曾 文 義 總 編 輯 : 簡 順 添 執 行 編 輯 : 陳 一 統 梁 騰 仁 鍾 枚 珊 李 喬 芸 撰 文 : 張 玉 華 Mickey( 林 玉 珠 ) 黃 琇 玲 Ching-Han( 羅 靜 涵 ) 鄭 孟 軒 余 秉 真 賴 淑 燕 黃 慧 華 陳 珊 羽 蔡 瓊 滿 陳 一 統 美 編 : 陳 一 統 鍾 枚 珊 封 面 攝 影 : 阿 里 山 日 出 獨 孤 語 默 ( 詹 博 安 ); 寬 尾 鳳 蝶 侯 毅 倫 出 版 者 : 行 政 院 衛 生 署 胸 腔 病 院 地 址 :71742 台 南 縣 仁 德 鄉 中 山 路 864 號 電 話 :(06) 傳 真 :(06) 網 址 : 工 本 費 :NT$ 200 元 出 版 日 期 :2010 年 9 月 印 刷 公 司 : 方 振 添 印 刷 有 限 公 司 GPN: ISBN:
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期 有 使 用 PZA, 含 Rifampin 之 短 期 治 療 達 到 合 理 的 成 功 率 目 前 最 常 使 用 的 組 合 為 六 個 月 的 短 程 治 療 方 案, 即 加 強 期 使 用 INH RMP EMB 及 PZA 治 療 二 個 月, 持 續 期 停 用 PZA, 再 治
第 二 章 結 核 病 的 治 療 及 副 作 用 處 理 2002 年 8 月 1 日 研 訂 2009 年 2 月 19 日 第 3 次 修 訂 壹 前 言 卡 介 苗 即 使 普 遍 接 種, 也 無 法 透 過 群 體 免 疫 力 預 防 感 染 的 蔓 延, 故 儘 早 發 現 最 具 傳 染 性 的 病 患, 儘 早 使 用 藥 物 治 療 降 低 其 傳 染 性, 避 免 細 菌 的
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8 3C 3C 5 6 1 2 3 4 01 05 06 08 10 11 19 23 01 02 0304 05 3 06 07 08 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 09 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 1. 2. 10 11 100 6 29 12 59 1. 2. 3. 4. 5. 13 90 10 31 14 8 15 102 5 8 16 35 36
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肺 結 核 病 的 預 防 和 治 療 郭 許 達 醫 師 新 竹 馬 偕 紀 念 醫 院 胸 腔 內 科 2013/6/14 世 界 結 核 病 感 染 TB infection in the world WHO 每 日 8,000 人 死 於 結 核 病, 每 年 2~3 百 萬 人 死 於 結 核 病 全 世 界 1/3 人 口 感 染 結 核 病. 結 核 病 人 每 年 傳 染 給 10~15
本 資 料 如 下 : 1. 資 料 來 源 : 臺 北 市 政 府 衛 生 局 2. 依 著 作 權 法 規 定, 所 有 資 料 未 經 著 作 權 人 許 可, 不 可 擅 自 應 用 於 個 人, 會 議 等 資 料 中 8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起
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8 3C 3C 4 1 2 3 05 01 06 08 10 14 11 17 21 25 01 02 03 04 05 06 1. 2. 3. 4. 5. 55%~85% 1. 2. 07 08 3. 4. 09 10 11 12 13 14 15 16 98 5 1 1. 2. 5-10 220 15-25kg http://www.cla.gov.tw/ 17 18 19 20 1 02-2771-8151
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075 Contents 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 44 46 48 50 52 54 56 8 10 12 14 16 18 6 6 10 8 16 12 14 18 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 44 46 48 50 52 54 56 075
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第 六 章 抗 結 核 藥 物 常 見 之 副 作 用 與 藥 物 交 互 作 用 蘇 維 鈞 抗 結 核 藥 物 之 副 作 用 主 要 分 兩 大 類 :(1) 藥 物 過 敏 反 應 : 如 藥 物 熱 皮 疹 瘙 痒 頭 痛 發 熱 關 節 痛 等, 嚴 重 者 可 產 生 過 敏 性 休 克 ;(2) 毒 性 反 應 : 如 KM SM 對 聽 力 前 庭 功 能 和 腎 臟 有 毒 性
104 1 7 2 ( ) 8 ( )16 ( )19 ( )21 ( )23 23 104 33 34 35 1 104 1 1 2 3 4 5 6 7 1 0 4 1 7 1 0 3 0 0 2 0 1 3 9 1 104 1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 0 4 1 7 1 0 3 0 0 2 0 1 4 0 1 104 1 7 16 17 18 1 0 4 1 7 1
Microsoft Word - 永康市衛生所--黃琬珺.doc
台 南 縣 永 康 市 衛 生 所 姓 名 : 黃 琬 珺 系 級 : 醫 學 四 學 號 :493940390 暑 期 社 區 醫 學 見 習 報 告 見 習 單 位 : 台 南 縣 永 康 市 衛 生 所 見 習 日 期 :2007/7/30~8/3 見 習 組 員 姓 名 ( 學 號 ): 黃 琬 珺 493940390 一 前 言 : 台 南 縣 永 康 市 衛 生 所 位 在 永 康 市
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貳拾陸、政風處
高 雄 市 政 府 衛 生 局 98 年 度 施 政 計 畫 提 要 依 據 高 雄 市 政 府 98 年 度 施 政 綱 要 及 配 合 2009 世 界 運 動 會 推 動 健 康 城 市, 按 實 際 需 要 配 合 年 度 預 算, 編 訂 98 年 度 施 政 計 畫, 其 重 點 及 主 要 目 標 如 次 : 一 全 方 位 推 動 登 革 熱 預 防 監 測 及 高 高 屏 區 域
建筑学院建筑学本科专业建设发展规划.doc
郑 州 大 学 建 筑 学 院 建 筑 学 本 科 专 业 建 设 发 展 规 划 (2015-2018) 编 制 人 : 郑 东 军 联 系 电 话 :13903719743 1. 专 业 定 位 及 人 才 培 养 目 标 1.1 专 业 定 位 坚 持 求 实 创 新 的 办 学 思 想 以 国 家 和 行 业 发 展 需 求 为 导 向, 围 绕 中 原 城 乡 建 设 的 需 求, 追 踪
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ISBN 753387669C 5.00 2005 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
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太平广记 五 宋 李昉 等著 1 出版社 中国计量出版社 书号 ISBN 7-5026-2028-5 版权所有 北京烨子工作室 类别 历史文学名著 出版时间 2005-1-1 字数 29万 内容提要 臣昉等言 臣先奉敕撰集太平广记五百卷者 伏以六籍既 分 九流并起 皆得圣人之道 以尽万物之情 足以启迪聪明 鉴照今古 伏惟皇帝陛下 体周圣启 德迈文思 博综群言 不遗众善 以为编秩既广 观览难周 故使采拮菁英
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中 华 藏 典 之 : 人 生 百 科 全 书 第 四 卷 主 编 齐 豫 生 夏 于 全 吉 林 摄 影 出 版 社 责 任 编 辑 : 程 琳 封 面 设 计 : 胡 凯 中 华 藏 典 人 生 百 科 全 书 齐 豫 生 夏 于 全 主 编 吉 林 摄 影 出 版 社 ( 长 春 市 人 民 大 街 124 号 ) 787 1092 毫 米 16 开 字 数 :3900 千 字 2002 年
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東 華 人 文 學 報 第 十 九 期 2011 年 7 月 頁 9-63 東 華 大 學 人 文 社 會 科 學 學 院 恆 山 民 間 傳 說 初 探 丁 肇 琴 提 要 筆 者 2010 年 7 月 至 山 西 師 範 大 學 參 加 東 方 文 學 與 藝 術 國 際 學 術 研 討 會, 提 出 恆 山 民 間 傳 說 初 探 以 文 獻 資 料 為 範 圍 一 文, 會 後 赴 大 同
Microsoft Word - 8-柯香君-原稿初修-0516.doc
逢 甲 人 文 社 會 學 報 第 14 期 第 99-129 頁 2007 年 6 月 逢 甲 大 學 人 文 社 會 學 院 明 代 徽 商 與 戲 曲 關 係 之 研 究 柯 香 君 摘 要 明 代 中 葉, 商 業 經 濟 繁 盛, 新 興 商 幫 勢 力, 成 為 主 導 明 代 戲 曲 走 向 之 重 要 群 體 組 織 以 鹽 致 富 之 徽 商, 在 快 速 累 積 財 富 後, 並
书 名 : 额 尔 古 纳 河 右 岸 作 者 : 迟 子 建 出 版 社 : 北 京 十 月 文 艺 出 版 社 出 版 日 期 :2005-12-1 开 本 : 正 16 开 页 数 :262 ISBN:7530208365 1
书 名 : 额 尔 古 纳 河 右 岸 作 者 : 迟 子 建 出 版 社 : 北 京 十 月 文 艺 出 版 社 出 版 日 期 :2005-12-1 开 本 : 正 16 开 页 数 :262 ISBN:7530208365 1 国 作 协 会 员, 黑 龙 江 省 作 家 协 会 副 主 席 迟 子 建, 女,1964 出 生, 汉 族, 著 名 作 家 中 迟 子 建 是 当 代 中 国 具
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: : : ( 124 ) 7871092 16 95 1500 2002 7 1 2002 7 1 : 3000 ISBN7538505644/ I403 : 128000 : : : : : : ,,,,,,,,,,,!,,,,, :,,,, ;,;,, ;,?,,, :,,,,,, :,,,,,,,,,,,, :,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, :,,,
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书 名 : 作 者 : 出 版 社 : 中 国 电 影 出 版 社 版 权 所 有 : 烨 子 工 作 室 类 别 : 中 国 传 世 情 爱 小 说 出 版 时 间 :2005 年 10 月 字 书 数 :150 千 字 号 :ISBN /B 0030
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( 4 ) : : : : : 25 : 010 61265727 : 102600 : : 400 : 787 1092 : 5000 : 2007 11 1 ISBN 978-7 - 900722-98 - 0 : 20, 100, 1800. 00 ( ) ( 1 ) ( 4 ) ( 7 ) ( 10 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 16 ) ( 18 ) ( 20 ) ( 22 ) (
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马来西亚、约旦（上）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.25 4 960 2004 9 1 2004 9 1 1 500 ISBN 7-204-05944-1/K 02 1600.00 ( 20.00 ) ...1...6...44 1 2 3 4 5 6 7 8 . 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
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2016 海 峽 兩 岸 民 間 文 學 學 術 研 討 會 地 點 : 中 國 文 化 大 學 曉 峰 紀 念 館 時 間 :2016 年 5 月 13 日 民 間 文 學 教 案 設 計 : 民 歌 擬 作 舉 隅 黃 玉 緞 一 前 言 筆 者 於 上 個 學 年 起 開 始 任 教 本 校 中 文 系 文 藝 組 民 間 文 學 課, 依 循 文 化 大 學 大 學 部 民 間 文 學 課
湖北省高中课程改革重大项目
媒 体 眼 中 的 武 汉 外 国 语 学 校 李 鸿 朗 主 编 2008 年 10 月 前 言 武 汉 外 国 语 学 校 是 在 周 恩 来 和 陈 毅 等 国 家 领 导 人 亲 切 关 怀 下, 于 六 十 年 代 初 期 建 立 的 全 国 首 批 7 所 外 国 语 学 校 之 一 武 汉 外 国 语 学 校 的 发 展 经 历 了 四 个 阶 段 创 办 初 期, 老 一 代 武 外
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没 药 山 要 宣 告 耶 和 华 的 名, 你 们 要 将 大 德 归 于 我 们 的 神! 你 当 追 想 上 古 之 日, 思 念 历 代 之 年 问 你 的 父 亲, 他 必 指 示 你 ; 问 你 的 长 者, 他 必 告 诉 你 ( 申 32 3 7) 凡 是 真 实 的, 可 敬 的, 公 义 的, 清 洁 的, 可 爱 的, 有 美 名 的 ; 若 有 什 么 德 行, 若 有 什
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壹 報 帳 流 程 區 分 為 以 下 三 種 流 程 : 請 購 單 流 程 請 款 單 流 程 借 款 核 銷 流 程 一 請 購 單 流 程 1 二 請 款 單 流 程 1 3 NO YES 10 20 2 3 三 借 款 核 銷 流 程 貳 憑 證 的 種 類 及 內 容 一 統 一 發 票 1. 三 聯 式 統 一 發 票 (1) 買 受 人 : 務 必 請 廠 商 填 上 輔 仁 大 學
关于规范区委、区委办公室发文
浦 东 情 况 通 报 第 13 期 中 共 浦 东 新 区 区 委 办 公 室 2015 年 6 月 8 日 沈 晓 明 同 志 在 全 区 党 员 领 导 干 部 三 严 三 实 专 题 教 育 党 课 上 的 讲 话 (2015 年 5 月 15 日 ) 前 不 久, 中 央 下 发 了 在 县 处 级 以 上 领 导 干 部 中 开 展 三 严 三 实 专 题 教 育 的 方 案, 刘 云
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結 核 病 防 治 胸 腔 病 院 簡 順 添 醫 師 都 治 關 懷 員 參 考 指 引 所 需 要 含 蓋 的 範 圍 認 識 結 核 病 罹 患 結 核 病 有 哪 些 症 狀 肺 結 核 是 怎 麼 傳 染 的 為 什 麼 結 核 病 患 要 規 則 的 服 用 足 夠 時 間 的 結 核 藥 物 要 如 何 防 範 結 核 菌 的 散 播 病 患 可 能 發 生 哪 些 副 作 用 大 綱
深圳市打通断头路三年行动计划
深 圳 市 清 除 断 头 三 年 行 动 计 划 及 2012 年 片 区 交 通 改 善 实 施 方 案 深 圳 市 交 通 运 输 委 员 会 二 〇 一 二 年 七 月 一 背 景 和 目 标 ( 一 ) 背 景 2012 年 深 圳 市 政 府 工 作 报 告 中 提 出 继 续 打 通 断 头 完 善 交 通 微 循 环 2012 年 3 月 2 日, 市 交 通 运 输 委 向 市 委
地会字〔2014〕XXX号
中 国 地 质 学 会 文 件 地 会 字 2014 38 号 关 于 举 办 中 国 地 质 学 会 2014 年 全 国 青 少 年 地 学 夏 令 营 山 东 省 总 营 的 通 知 各 省 级 地 质 学 会 及 相 关 分 支 机 构, 在 京 各 常 务 理 事 单 位 : 中 国 地 质 学 会 按 照 每 两 年 举 办 一 次 全 国 青 少 年 地 学 夏 令 营 总 营 的 惯
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福 建 省 交 通 运 输 系 统 平 安 交 通 创 建 活 动 实 施 方 案 根 据 交 通 运 输 部 关 于 进 一 步 加 强 安 全 生 产 工 作 的 意 见 ( 交 安 监 发 2013 1 号 ) 和 交 通 运 输 系 统 平 安 交 通 创 建 活 动 实 施 方 案 ( 交 安 监 发 2013 116 号 ), 结 合 我 省 交 通 运 输 行 业 实 际 情 况, 制
2.1 公 猪 的 引 入 2.1.1 公 猪 健 康 选 择 : 选 择 公 猪 时 必 须 考 虑 其 来 源, 引 进 外 来 公 猪 要 求 从 安 全 系 数 高 的 场 家 选 种 无 特 定 传 染 病, 至 少 半 年 年 确 定 为 无 疫 区, 经 过 抽 血 检 查 合 格 后
1. 场 外 人 工 授 精 站 建 立 要 求 猪 人 工 授 精 关 键 技 术 云 国 兵 段 国 臣 北 京 浩 邦 猪 人 工 授 精 服 务 有 限 责 任 公 司, 北 京,101300 1.1 场 址 选 择 要 求 : 交 通 便 利, 便 于 疾 病 控 制 1.2 场 内 建 设 要 求 : 场 内 建 设 分 为 : 生 产 区 隔 离 区 生 活 区 行 政 管 理 区 ;
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长 江 干 线 十 三 五 航 道 治 理 建 设 规 划 环 境 影 响 报 告 书 ( 简 本 ) 委 托 单 位 : 长 江 航 道 局 评 价 单 位 : 中 交 第 二 航 务 工 程 勘 察 设 计 院 有 限 公 司 二 零 一 五 年 十 二 月 评 价 单 位 : 中 交 第 二 航 务 工 程 勘 察 设 计 院 有 限 公 司 公 司 经 理 ( 副 ): 周 用 华 公 司
51 石 景 山 路 石 景 山 十 万 坪 人 行 横 道 灯 西 向 东 八 角 街 道 段 石 景 山 路 52 石 景 山 路 八 角 路 口 由 西 向 东 八 角 路 口 53 八 角 路 八 角 路 口 东 东 西 双 向 八 角 路 口 东 54 方 庄 路 八 里 河 路 口 北
固 定 式 交 通 技 术 监 控 设 备 设 置 地 点 表 序 号 设 置 地 点 备 注 1 安 立 路 北 口 北 向 南 安 北 口 2 安 立 路 大 屯 路 交 叉 口 西 向 东 安 大 路 口 3 安 德 路 中 口 北 向 南 安 德 路 中 口 4 安 定 路 汽 车 交 易 市 场 东 侧 北 向 南 安 定 路 5 南 三 环 中 路 赵 公 口 桥 南 三 环 中 路 赵
151 152 153 3.9km 2 39,558 17,214 22,344 23,462 1.7 2.3 1.1% 14.1% 69.4% 64.7% 2.5% 21.2%.3% 1.8% 9.5% 17.% 89.1% 8.6% 8.8km 2 41,799 18,767 23,32 18,884 2.2 36.1km 2 83,59 39,762 43,747 32,72.7% 6.5%
(Microsoft Word - 4.Treatment 2008_\273O\306W\252\251_.doc)
:Lung :ISTC 結 核 病 的 初 始 治 療 Slide 1 國 際 結 核 病 照 護 標 準 講 單 國 師 元 指 名 引 稱 課 際 程 結 所 條 核 需 病 時 結 照 間 核 護 約 病 標 的 準 初 分 始 鐘 治 療 標 準 第 互 動 要 動 投 影 教 片 學 : 本 單 元 介 的 紹 許 檔 多 模 課 式 前 精 的 詳 神 題 盡 與 材 的 時 規 間 劃
004 www.cdc.gov.tw 005 006 www.cdc.gov.tw 007 009 010 www.cdc.gov.tw 聽 希望在唱歌 向熱情的周梅華 有個愛她的丈夫楊建盛與 6 個可愛的孩 外 子 阿美族的血液在她身上奔流著 患病之前 她有一張 美麗的臉 透亮出健康的神采 雖然家境不好 兩人沒有被貧困打倒 反而更賣力工作 他 們住在花蓮光復太巴塱部落 建盛從事重勞力的建築業
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一 百 零 一 年 四 月 號 中 華 民 國 75 年 12 月 創 刊 發 行 人 : 孫 光 煥 主 編 : 俞 志 誠 TSGH Pharmacy Newsletter 三 軍 總 醫 院 藥 事 委 員 會 發 行 (76) 國 報 字 第 一 號 總 編 輯 : 陳 智 德 編 輯 群 : 李 權 芳 李 宜 勳 秦 亞 惠 洪 乃 勻 王 筱 萍 簡 志 豪 葉 爵 榮 本 院 近 期
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防災小尖兵 童言童畫集 行政院農業委員會水土保持局 ISBN 978-986-03-0381-0 行政院 農業委員會 水土保持局 行政院農業委員會水土保持局 中華 華民 民 國1 國 1 0 0年 0 年 12 12月 9 GPN 1010004048 定價新台幣 99元 序 98年八八莫拉克風災及88年的921大地震 台灣受到嚴重的創傷 讓國人真正感受到極端氣候變遷下 大自然反撲的力量不容小覷 尤其
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特殊教育叢書 (118) 臺北市 118 學年度學前 國小暨國中階段特殊教育班優良教材教具評選 得獎作品專輯 101 臺北市101學年度學前 得獎作品專輯 臺北市立教育大學特殊教育中心 印行 臺北市政府教育局 出版 臺北市立教育大學特殊教育中心 印行 中華民國102年5月 TASC Start 5.
目 錄 contents 01 02 05 08 11 14 18 22 26 30 33 38 41 44 48 52 55 58 61 64 66 70
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关 于 印 发 二 级 建 造 师 执 业 资 格 考 核 认 定 指 导 意 见 的 通 知 建 市 [2004]85 号 各 省 自 治 区 建 设 厅 直 辖 市 建 委, 国 务 院 有 关 部 门, 总 后 营 房 部, 国 资 委 管 理 的 有 关 企 业 : 现 将 二 级 建 造 师 执 业 资 格 考 核 认 定 指 导 意 见 印 发 给 你 们, 请 结 合 当 地 实 际
树木（一）
ISBN 7-80173-166-2/ S 01 698.00 I..................................................................... ...... 177...................................................... II 177
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ISBN L-0000-00785/ II246.4 : 15 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
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朝鲜、韩国（四）
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.25 4 960 2004 9 1 2004 9 1 1 500 ISBN 7-204-05944-1/K 02 1600.00 ( 20.00 ) ...1 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
一句顶一万句
一 句 顶 一 万 句 作 者 : 刘 震 云 出 版 社 : 长 江 文 艺 出 版 社 ISBN:7535439765 出 版 时 间 :2009-03 页 数 : 大 32 开 /362 页 定 价 :29.80 元 作 品 简 介 一 句 胜 过 千 年 本 书 是 刘 震 云 酝 酿 创 作 了 三 年 的 小 说 也 是 他 迄 今 最 成 熟 最 大 气 的 作 品 小 说 的 叙 事
x L U L L L U U U OK OK W W k k W W W W W ISBN G ISBN G ISBN G ISBN G ISBN G 硕士论文正文
/ 20054 ISBN 7-5039-2718-6 ... VI... 1... 8... 19... 22.... 35... 47... 52... 60... 71... 81... 86... 92... 96... 102... 111... 114... 120... 127... 142... 146... 172... 177... 184... 188... 194...
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- 1 - ISBN 7801157620/X 45 4.00-2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - - 21 - - 22 - - 23 - - 24 - - 25 - - 26 - - 27
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2011 年 10 月 信 徒 交 通 月 刊 目 錄 一 本 期 目 錄 編 輯 室 1 二 牧 者 的 話 教 會 轉 化 -- 得 到 更 新 皮 袋 衣 立 凡 2 三 講 章 精 華 清 潔 的 心 思 -- 除 去 論 斷 講 員 衣 立 凡 / 賴 美 如 整 理 4 清 潔 的 心 思 -- 除 去 情 慾 講 員 葉 志 偉 / 林 慶 如 整 理 9 四 精 選 文 章 等 候
第三章 结核病的化学治疗
第 三 章 结 核 病 的 化 学 治 疗 第 一 节 抗 结 核 药 品 的 种 类 剂 型 和 用 法 抗 结 核 药 品 的 传 统 分 类 : 分 为 一 线 抗 结 核 药 和 二 线 抗 结 核 药 异 烟 肼 (INH) 利 福 平 RFP) 吡 嗪 酰 胺 (PZA) 乙 胺 丁 醇 (EMB) 和 链 霉 素 (SM) 为 一 线 抗 结 核 药 品, 卡 那 霉 素 (Km) 阿
8 3C 3C 1 2 3 4
8 3C 3C 1 2 3 4 01 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 15 19 1. 2. 3. 2 7 8 3 5 6 4 1 01 02 03 04 05 1. 06 2. 1. lipid layer 3. 2. aqueous layer 4. 3. mucus layer 1. 2. 07 08 09 1. Sjögren's Syndrome 2. 3.
(1) (5) (1) (1) (3) (3) (6) (7) (7) (9) (11) (13) (13) (15) (16) (22) (23) (25) (26)
(1) (5) (1) (1) (3) (3) (6) (7) (7) (9) (11) (13) (13) (15) (16) (22) (23) (25) (26) (26) (28) (33) (33) (35) (36) (38) (39) (41) (42) (43) (44) (45) (47) ( ) (47) ( ) (48) (49) (50) (52) (53) (54) (56)
( 三 ) 加 强 指 导, 创 新 机 制 在 统 筹 规 划 的 前 提 下, 有 效 利 用 各 方 面 教 育 资 源, 引 导 社 会 办 学 单 位 参 与 会 计 人 员 继 续 教 育, 并 不 断 丰 富 继 续 教 育 内 容, 创 新 继 续 教 育 方 式, 整 合 继 续
会 计 人 员 继 续 教 育 规 定 财 会 2013 18 号 第 一 章 总 则 带 格 式 的 : 要 点, 字 体 : ( 默 认 ) 仿 宋, ( 中 文 ) 仿 宋, 四 号 删 除 的 内 容 : 征 求 意 见 稿 带 格 式 的 : 字 体 : ( 默 认 ) 仿 宋, ( 中 文 ) 仿 宋, 四 号 第 一 条 为 加 强 会 计 人 员 继 续 教 育 管 理, 推 进 会
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) ( ) 2006 ( C I P ) :, 2002. 6 ( ) ISBN7-80176 - 022-0 /. -... - -. I207. 37 CIP ( 2002 ) 035745 ( ) : : : ( 100089) 1 : : : 8501168 1 /32 : 2, 715 : 104. 5 : 2002 6 1 : 2006 5 3 : ISBN7-80176 - 022-0
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抗 衰 老 食 疗 食 谱 第 十 一 章 老 年 营 养 保 健 第 一 节 老 年 人 注 意 保 肾 饮 水 注 意 : 人 体 内 许 多 有 毒 的 代 谢 产 物 主 要 经 肾 脏 排 泄 因 此, 保 持 一 定 的 饮 水 量 是 很 重 要 的, 每 日 饮 水 1500-2000 毫 升 为 宜 即 使 口 不 渴, 也 应 适 当 饮 水, 夏 日 或 汗 多 时, 应 增
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(1404 1949) : 作 者 : 出版社 : 出版 : 1 ( ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ( 1404-1949 ),,,,, 1990, 2,,,, ( 1404-1949),,, (1404-1949 ) 1404 1860 460, 1860 1949 90,,,, ( ),,,,,,,, 1860 1949,,,,,,,,,, ( ), 3 :,,,,,,,,,,,,,,,!
( CIP ) 2003. - :, 2003.1 ISBN 7-5014 - 2617-1... - - - - -.D926.13 CIP (2001)086873 2003 7871092 16 15.75 196 2003 1 1 2003 1 1 ISBN 7-5014 - 2617-1D
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20 世 纪 军 政 巨 人 百 传 偷 袭 珍 珠 港 山 本 五 十 六 传 [ 日 ] 阿 川 弘 之 著 张 承 译 时 代 文 艺 出 版 社 图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 20 世 纪 军 政 巨 人 百 传 宋 长 琨 主 编, 长 春 : 时 代 文 艺 出 版 社,2001.12 ISBN 7-5387 -1629-7 Ⅰ. 20. Ⅱ. 宋. Ⅲ. 军 政 人 物
( CIP ) /,. - :,2005.10 ISBN 7-5601-3285-5............ - - - - - -.K878.2 CIP (2005) 077921 : : ( ) ( 421 ) : 8801230 1/ 32 : 6.125 : 154 ISBN 7-5601-
( CIP ) /,. - :,2005.10 ISBN 7-5601-3285-5............ - - - - - -.K878.2 CIP (2005) 077921 : : ( ) ( 421 ) : 8801230 1/ 32 : 6.125 : 154 ISBN 7-5601-3285-5 2005 10 1 2005 10 1 : 1-1000 : 12.00 ,,,, 1995
(CIP) /.:, 1998.6(2001.11 ) ISBN 7 5338 2936 0..........I207.2 CIP (2001)080091 (347 310006) ( ) 8501168 1/ 32 13 2 299000 12013770 1998 6 1 2001 11 2
(CIP) /.:, 1998.6(2001.11 ) ISBN 7 5338 2936 0..........I207.2 CIP (2001)080091 (347 310006) ( ) 8501168 1/ 32 13 2 299000 12013770 1998 6 1 2001 11 2 ISBN 7 5338 2936 0/ G2913 : 18.00 1 5 5 14 25 33 34
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图 书 在 版 编 目 渊 CIP 冤 数 据 / 何 德 强 著. 要 天 津 院 百 花 文 艺 出 版 社 袁 2012.12 渊 文 心 藏 趣 丛 书 冤 ISBN 978-7-5306-4954-5 玉. 噎 域. 何 噎 芋. 长 篇 小 说 - 中 国 - 当 代 郁.1569.868 中 国 版 本 图 书 馆 CIP 数 据 核 字 渊 2012 冤 第 999689 号 书 名
(CIP) / : 2006 8 ISBN7 218 05313 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ (1466 1560) - Ⅳ B248 99 CIP (2006)077534 850 11681/32 5 3 200 20068 120068 1 ISBN7 218 05313 0/B 190 20 00 (0
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1
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,2006.2 ( CIP ) ISBN 7-204 - 04505 - X / :..........I106 CIP (2006)015695 * ( 20 ) : 8501168 1/ 32 :400 : 4800 2006 2 2 2006 2 1 :3000 ISBN 7-204 - 04505 - X/ I810 (38 ) : 998.00 ,,,,, :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,