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1 失落與失敗再治病人的治療中華民國防癆協會索任醫師 新病人 / 再治病人 新病人 (New case): 不曾接受過抗結核藥治療或曾接受少於 4 週抗結核藥治療之病人 再治病人 (Retreatment case) 復發 (Relapse): 曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒而再次痰塗片或培養陽性之病人 失落再治 (Treatment after default): 中斷治療兩個月以上而再次痰塗片或培養陽性之病人 失敗再治 (Treatment after failure): 治療 4 個月後仍培養陽性 第 5 個月後依然痰塗片陽性的病人, 或者治療前痰陰性 治療 2 個月後變成痰塗片或培養陽性的病人 疾病管制局 : 結核病診治指引, 2011 第 4 版 1

2 2

3 新病人為何治療失敗 治療不當 用藥種類不夠 使用標準治療處方 用藥劑量不對 慎重處理副作用和交 沒照醫囑服藥 互作用 副作用 提供品質優良的藥物 經濟困難, 就醫不便 病人為中心的全方位 社會因素 酗酒, 逃亡, 境外台商, 遠洋 關懷支援 錯誤觀念 及早診斷抗藥性結核藥物吸收不良 藥物品質 藥物交互作用 Malabsorption 原發抗藥性 台灣新病人約 1% MDRTB 余 X X /F 台東海端 DM+; HT+; Hyperlipidemia Smoking 1PPD; Ricewine 2btt, 3 4days awk Cough off and on for 2m

4 余 X 珠 44/F 新案初治 日期 天數 RFT 5# 5# 5# 5# 5# 5# EMB SM RFN300 2# 體重 AC/PC / X 光 驗痰 抹片 +,+,- +,+,+ -,- + +,-,+ +,+,- +/-,+,- 培養 +,+,+ +,+,+ +,- + -,-,- DST 治療失敗? 余 X 珠 44/F 新案初治

5 余 X 珠 44/F 新案初治 余 X 珠 44/F 新案初治 日期 天數 RFT 5# 5# 5# 5# 5# 5# EMB SM RFN300 2# 2# 體重 AC/PC / /467 X 光 驗痰 抹片 +,+,- +,+,+ -,- + +,-,+ +,+,- +/-,+,- +,+,+ 培養 +,+,+ +,+,+ +,- + -,-,- -,-,- DST 治療失敗? 5

6 余 X 珠 44/F 新案初治 余 X 珠 44/F 新案初治 日期 天數 RFT 5# 5# 5# 5# 5# 5# EMB SM RFN300 2# 2# 2# 體重 AC/PC / /467 X 光 驗痰 抹片 +,+,- +,+,+ -,- + +,-,+ +,+,- +/-,+,- +,+,+ -,- 培養 +,+,+ +,+,+ +,- + -,-,- -,-,- -,-,- DST 6

7 治療失敗? 陳 X 萱 /F 台東市 Cough 2m 陳 X 萱 32/F 新案初治 日 期 天數 RFT 4# 5# 4# 完治 EMB RMP PZA 體重 X 光 驗痰 抹片 +,+,+ +,+,- -,-,- -,-,- -,-,- 培養 +,+,+ +,+,- -,-,- -,-,- DST R:HS ER R:HS ER, + 治療失敗? 7

8 陳 X 萱 32/F 新案初治 陳 X 萱 32/F 新案初治

9 日期 陳 X 萱 32/F 新案初治 天數 RFT 4# 5# 4# 完治 EMB RMP PZA 體重 X 光 驗痰 抹片 +,+,+ +,+,- -,-,- -,-,- -,-,- -,-,- 培養 +,+,+ +,+,- -,-,- -,-,- -,-,+ -,-,- DST R:HS ER R:HS ER 不同菌株!! R:S HER 治療失敗 李 X 輝 /M 台北縣 9

10 李 X 輝 50/M 新案初治 李 X 輝 50/M 新案初治 日期 天數 天 INH 完治 EMB RMP 體重? X 光 抹片 (-) 2x (-) 培養 2x DST (-) 10

11 李 X 輝 50/M 新案初治 李 X 輝 50/M 新案初治 完治 11

12 李 X 輝 50/M 新案初治 日期 天數 天 INH 完治 EMB RMP 體重? X 光 抹片 (-) 2x (-) 培養 2x DST (-) 日期 李 X 輝 52/M 復發再治 Fever 4/8 18 Hemoptysis12/8 4/7 4/23 5/26 6/23 7/21 8/18 9/15 10/13 11/10 12/8 天數 RFT 4# 4# 4# INH EMB RMP DC PZA 體重 57 X 光 驗痰 M+C+ R:R M+C+ R:R 12

13 李 X 輝 52/M 復發再治 日期 李 X 輝 52/M 復發再治 Fever 4/8 18 Hemoptysis12/8 4/7 4/23 5/26 6/23 7/21 8/18 9/15 10/13 11/10 12/8 天數 RFT 4# 4# 4# INH EMB RMP DC PZA 體重 57 X 光 驗痰 M+C+ R:R M+C+ R:R 13

14 李 X 輝 52/M 復發再治 李 X 輝 53/M 復發再治

15 李 X 輝 53/M 復發再治失敗 日期 12/ 天數 INH EMB RMP 0.45 PZA Mfx DC NEVER ADD A SINGLE DRUG ON A FAILING REGIMEN!! 體重 57 X 光 DST M+C+ 李 X 輝 53/M 復發再治失敗

16 李 X 輝 53/M 復發再治失敗 日期 天數 INH EMB RMP PZA Gout Mfx DC 體重 NEVER ADD A SINGLE DRUG 55 ON A FAILING REGIMEN!! X 光 / DST M+C+ M+C+ M+ 李 X 輝 53/M 復發再治失敗

17 李 X 輝 53/M 復發再治失敗 日期 天數 住院 INH EMB RMP PZA Gout Mfx DC Hold 體重 X 光 / DST M+C+ M+C+ M+ M+ 李 X 輝 53/M 復發再治失敗

18 李 X 輝 53/M 復發再治失敗再治 日期 天數 住院 41 7 INH EMB RMP PZA Gout Mfx DC Hold 0.4 +PAS +TBN +SM 體重 CS X 光 / DST M+C+ M+C+ 8/7 M+C+ R:HR 9/14 M+C+ R:R M+C+ R:HR S 日期 李 X 輝 53-55/M 再治失敗再治 天數 RFT 5# DC 陰轉 EMB 0.8 DC 滿 18 個月 Mfx 完治 PAS ( 治癒 ) Pto Sm Am DC Cs 體重 X 光 /26 5/14 驗痰 M+ C+ M+ C+ M+ C+ M+ C+ M+ C+ M+ C+ 95/8/7 及 10/23 DST: R:H,R,S,K,Oflx,TBN; Capreo. PAS, EMB M+ C- M- C- M- C- 18

19 李 X 輝 53/M 復發再治失敗再治 李 X 輝 55/M 復發再治失敗再治

20 李 X 輝 58/M 復發再治失敗再治 正確治療 慎防治療失敗 新案初治 2HRZE/4HR(E), 藥物種類要夠, 劑量要用對 盡量用複方藥 RFT/RFN DOT! 初痰培陽應作藥敏, 治療期間按月驗痰, 密切監測治療效果, 治療 3 個月仍培陽者應再作藥敏 藥敏試驗常須 2 3 個月才得到結果, 且結果不完全可信, 務須綜合臨床治療經過審慎研判 治療失敗或懷疑有抗藥性時, 不可只加 1 2 種藥 治療失敗或懷疑有抗藥性時, 痰塗陽檢體及早送疾管局昆陽實驗室作分子生物學的快速 MDR 檢測 及早轉給 MDRTB 照護團隊 參考病人病情 用藥史和藥敏試驗結果, 選定確定有效的藥 4 5 種以上 20

21 失敗再治原則 選定確認有效的藥物組合 藥敏有效, 且過去不曾使用過 R, H, Z, E, FQN (Mfx, Lfx) 和 (Km, S, Am) 合計 3 種以上 加上其他 2 線藥 Pto, Cs, Trd, PAS, Paser gr, Cm 合計 4 種以上 加上 high dose H, Cfz, Amx/Clv, Clr, Lzd, Ipm/Cln 合計 5 種以上 沒有足夠確認有效的藥物 加上可能有效的藥, 越多越好 The more the better 失落再治 失落再治 (Treatment after default): 中斷治療兩個月以上而再次痰塗片或培養陽性之病人 病人為何中斷治療 病人自行停藥 副作用 經濟困難, 就醫不便 社會因素 酗酒, 逃亡, 境外台商, 遠洋 錯誤觀念 醫師過早停藥 21

22 失落再治 失落再治 (Treatment after default): 中斷治療兩個月以上而再次痰塗片或培養陽性之病人 李 XX M Homeless 李 X X 46/M Homeless PH of pulm. TB 8 y ago, treatment completed according to CDC web 5/9 路倒, Fever, Cough, BT 38 C 5/13 M+ 92 5/27 1st Adm: 92 5/9 7/11 22

23 李 X X 46/M 復發再治 RFT+EMB started t on 5/14 Fever 5/9 6/3 6/7, 6/9, & 6/19 M 5/13 M+C+; M.tb 7/8 M ++ 7/28 RFN+EMB 計 28 天, Loss of FU 92 7/1 1st Adm: 92 5/9 7/11 23

24 失落再治 11/2 路倒, Fever, DOE for 1wk 李 X X 46/M BT 38.4 c WBC7820 N/L 82/11 Hb11.3 HIV 11/4 M+++ ST (C+5/13): R:H,E,R 92 11/2 2 nd Adm: 92 11/2 93 4/5 1 st Adm: 92 5/9 7/11 失落再治 失落再治 (Treatment after default): 中斷治療兩個月以上而再次痰塗片或培養陽性之病人 林 XX /M 台北市 24

25 林 X X 50/M 2008/12/11;18;19 M+ 3X 2008/12/18 RFT + EMB 64D 2009/02/20 HER 42D DOT 2009/01/02; 2/20 M 林 X X 51/M /12/11;18;19 和 2009/01/02 C+ NTM ( 不明菌種 ) 於 2009/04/03 排除診斷停藥, 合計治療 106D 停藥日 銷案日 2009/4/3 2009/4/10 銷案原因 排除 (NTM) 25

26 林 X X 53/M 咳嗽 4 5 個月 M+ 林 X X 52/M 咳嗽 3 4 個月 ; M+ 26

27 失落再治 失落再治 (Treatment after default): 中斷治療兩個月以上而再次痰塗片或培養陽性之病人 痰塗陽檢體及早送疾管局昆陽實驗室作分子生物學的快速 MDR 檢測 如為 RMP 抗藥, 宜轉 MDRTB 照護團隊治療 依據過去治療史, 選擇適當有效的藥物組合 如 R 沒抗藥, 且未曾使用過 Sm,( 且過去史藥敏對 Sm 有效 ), 可先採 HERZS, 待此次藥敏結果出來後再據以調整有效藥物組合 過去治療史 詳細治療經過, 系列驗痰培養和藥敏結果 和胸部 x 光變化, 是否規則服藥 ( 有沒有 DOT?), 藥物副作用? 中斷治療的病人 建議處方 ( 參考圖 4 3 流程 ): 1. 中斷治療的病人, 如果在等基因檢測的報告 或痰陰性無法安排基因檢測, 先以下列處方治療 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2. 如基因檢測的結果是 rifampicin 抗藥, 改下列處方治療 :INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 3. 如果基因檢測的結果是 rifampicin 有效, 繼續下列處方治療 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 4. 有了傳統的藥敏報告後, 請依 4.4 的說明, 調整處方 5. 如果一直沒有傳統藥敏試驗報告, 建議全程處方如下 : 5 1. 基因檢測為 rifampicin 有效 或無基因檢測報告 INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個月, 再 INH + RMP + EMB 5 個月 5 2. 基因檢測為 rifampicin 抗藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至少 6 個月且痰陰轉滿 4 個月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS, 繼續治療到痰培養陰性滿 18 個月為止 疾病管制局 : 結核病診治指引, 2011 第 4 版 27

28 THE END 中斷治療的病人 處理中斷治療的病人, 重點在幫忙他解決中斷吃藥的原因 適用的條件 : 中斷治療 2 個月以上的病人 補充說明 : 中斷治療少於 2 個月的病人, 繼續原處方 ; 治療的時間根據下列 4 點決定 : 1. 停藥的時間點 ; 2. 中斷的天數 ; 3. 疾病的嚴重程度 ( 查痰結果 胸部 Ⅹ 光表現 ); 4. 重啟治療後對治療的反應 疾病管制局 : 結核病診治指引, 2011 第 4 版 28

29 抗結核藥物分類 (WHO) Gr.1: R, H, Z, E, (Rfb) Gr.2: Lfx, Mfx Gr.3: Km, S, Am, Cm Gr.4: Pto, Cs, Trd, PAS, Paser gr Gr.5: Cfz, Amx/Clv, Clr, high dose H, Lzd, Ipm/Cln WHO/HTM/TB/ CONVERSION IN SMEAR AND CULTURE OF INITIALLY SMEAR- POSITIVE PULMONARY TB CUMULATIVE NEGATIVATIO ON 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 61% 84% 71% 93% 82% 96% 90% 98% 99% 99% 99% 99% 97% 97% 95% 96% 93% Smear Culture 55% 50% 52% 4 W 8 W 12 W 16 W 20 W 24 W 28 W 32 W 36 W WEEKS TILL CONVERSION After Al-Moamary et al., British Columbia (Canada), The treatment regimen consisted of INH and rifampicin for 6 to 8 monhts, supplemented with pyrazinamide during the first 2 months. Drug resistance levels were very low. Microscopy used concentrate smears and fluorescence technique. 29

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