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2 Copyright National Comprehensive Cancer Network 200. All rights reserved. NCCN, the NCCN logo, and National Comprehensive Cancer Network are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network. The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline 200 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline, V as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. The original guideline and Chinese edition are both available at: To view the most recent and complete version of the guideline, go online to These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN. These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way. This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Bristol-Myers Squibb Co. Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline 200.

3 NCCN 乳腺癌 NCCN 乳腺癌专家组成员 Robert W. Carlson, MD/Chair Stanford Comprehensive Cancer Center Lori J. Goldstein, MD Fox Chase Cancer Center Mary Lou Smith, JD, MBA Consultant D. Craig Allred, MD Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Benjamin O. Anderson, MD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center W. Bradford Carter, MD H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Stephen B. Edge, MD Roswell Park Cancer Institute John K. Erban, MD Massachusetts General Hospital Cancer Center William B. Farrar, MD Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State University Andres Forero, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Sharon Hermes Giordano, MD MPH The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center William J. Gradishar, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Daniel F. Hayes, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Clifford A. Hudis, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Mohammad Jahanzeb, MD St. Jude Children s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Britt-Marie Ljung, MD UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center P. Kelly Marcom, MD Duke Comprehensive Cancer Center Ingrid A. Mayer, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center Beryl McCormick, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Lori J. Pierce, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Elizabeth C. Reed, MD ξ UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center - ii - George Somlo, MD ξ City of Hope Neal S. Topham, MD Ÿ Fox Chase Cancer Center John H. Ward, MD Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Eric P. Winer, MD Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center Massachusetts General Hospital Cancer Center Antonio C. Wolff, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins University 肿瘤内科 血液科 / 肿瘤科 肿瘤外科 病理科 Ÿ 整形外科 ξ * 肿瘤放射科骨髓移植患者支持编委会成员

4 乳腺癌 NCCN NCCN 特别鸣谢 NCCN 指南中国版专家组召集人 : 孙燕中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 NCCN 代表 : Robert W. Carlson, MD/Chair Stanford Comprehensive Cancer Center NCCN 乳腺癌临床实践指南 ( 中国版 ) 专家组 组长 : 沈镇宙复旦大学附属肿瘤医院 宋三泰中国人民解放军三 七医院 成员 ( 按拼音排序 ): 陈佳艺复旦大学附属肿瘤医院 胡夕春复旦大学附属肿瘤医院 姜军第三军医大学西南医院 李惠平北京大学第三医院 廖宁广东省人民医院 林桐榆中山大学附属肿瘤医院 刘冬耕中山大学附属肿瘤医院 执笔人 : 江泽飞中国人民解放军三 七医院 任国胜重庆医科大学附属第一医院 任军北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 邵志敏复旦大学附属肿瘤医院 沈坤炜上海交通大学医学院附属瑞金医院 佟仲生天津医科大学附属肿瘤医院 徐兵河中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 杨文涛复旦大学附属肿瘤医院 罗荣城南方医科大学南方医院 - i - 张保宁中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

5 NCCN 目录 乳腺癌 NCCN 乳腺癌专家组成员 NCCN 特别鸣谢 指南更新概要...i 非浸润性乳腺癌 : 小叶原位癌 (LCIS-)... 导管原位癌 (DCIS-~2,A)...2 浸润性乳腺癌 : 临床分期为 I IIA IIB 或 IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的检查 (BINV-)...5 临床分期为 I IIA IIB 或 IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的局部治疗 (BINV-2~3)...6 全身辅助治疗 (BINV-4~9)...8 激素受体阳性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-5)...9 激素受体阳性 HER-2 阴性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-6)...0 激素受体阴性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-7)... 激素受体阴性 HER-2 阴性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-8)...2 组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 (BINV-9)...3 术前化疗指南 (BINV-0~4)...4 临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的检查 (BINV-0)...4 临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的治疗 (BINV-~2)...5 局部晚期浸润性乳腺癌 ( 非炎性乳腺癌 ) 的检查 (BINV-3)...7 局部晚期浸润性乳腺癌 ( 非炎性乳腺癌 ) 的治疗 (BINV-4)...8 术后的监测 / 随访及复发的检查或 IV 期乳腺癌的初次检查 (BINV-5)...9 复发或 IV 期乳腺癌的治疗 (BINV-6~20)...20 HER-2 检测原则 (BINV-A)...25 乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B)...26 外科腋窝分期 I IIA 和 IIB 期乳腺癌 (BINV-C)...27 腋窝淋巴结分期 (BINV-D)...28 浸润性乳腺癌切缘状况 (BINV-E)...29 浸润性乳腺癌 ( 接上 ): 保乳手术 + 放疗的禁忌证 (BINV-F)...30 术后乳房重建的原则 (BINV-G)...3 放疗原则 (BINV-H)...32 辅助内分泌治疗 (BINV-I)...33 辅助化疗方案 (BINV-J)...34 绝经的定义 (BINV-K)...39 复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗 (BINV-L)...40 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (BINV-M)...4 特殊类型分叶状肿瘤 (PHYLL-~2)...48 Paget's 病 (PAGET-~2)...50 炎性乳腺癌 (IBC-)...52 肿瘤分期...53 讨论...56 参考文献...92 临床试验 :NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理, 因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究 NCCN 对证据和共识的分类 : 除非特别指出,NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识 见 NCCN 对证据和共识的分类 ( 见 MS- 第 58 页 ) 声明 : 本指南中标注 处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之处, 内容有别于英文版, 参考时请注意 作为共识,NCCN 肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点, 欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断, 以决定患者所需的护理和治疗 任何寻求使用这些指南的病人或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用 NCCN 肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南 NCCN 不保证指南编译的有效性, 也不承认任何无限制性的担保 表达及暗示 NCCN 不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性 NCCN 不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果 NCCN 及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的 间接的 特殊的 惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任 - ii -

6 乳腺癌 NCCN 指南更新概要 原版乳腺癌指南 200 年第二版与 2009 年第一版相比, 主要更新内容有 : DCIS-( 第 2 页 ) 修改脚注 6 : 对于明显为单纯导管原位癌的患者, 在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时, 不应当进行全腋窝淋巴结清扫 然而, 仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者最后在进行手术时被发现为浸润性癌 因此, 如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切除或进行保乳手术, 为避免手术部位对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响, 可考虑在当前手术中进行前哨淋巴结活检 DCIS-2( 第 3 页 ) 监测 / 随访 : 将乳腺钼靶 X 线摄片检查的推荐频率改为每 2 个月进行 次 [ 保乳手术者放疗后每 6~2 个月 次 (2B 类 )], 从而与 BINV-5( 第 9 页 ) 浸润性乳腺癌的随访建议一致 BINV-( 第 5 页 ) 将原先的推荐 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 从备选检查项目移至基本检查项目中 同时还将此条推荐添加在以下页面的检查项目中 :BINV-0( 第 4 页 ) BINV-3( 第 7 页 ) BINV-5( 第 9 页 ) 和 IBC-( 第 52 页 ) 对补充检查项目做了详细说明 BINV-2( 第 6 页 ) 在肿块切除加外科腋窝分期后, 删除 放疗可以和 CMF 化疗方案同时进行 (2B 类 ) 新增脚注 4 : 除非属于 NCCN 遗传性 / 家族性高危评估 : 乳腺癌和卵巢癌指南以及 NCCN 乳腺癌降低风险指南中列出的内容, 对于已知存在单侧乳腺癌的患者不推荐进行对侧乳腺的预防性切除 在考虑进行此操作时, 必须权衡对侧乳腺预防性切除术对于单侧乳腺癌患者所能够带来的微小获益与患侧乳腺癌出现肿瘤复发的风险 双侧乳腺切除术所 带来的精神心理和社会问题 以及进行对侧乳腺切除术所伴随的手术风险 强烈反对对接受保乳手术的患者进行预防性对侧乳腺切除术 BINV-5( 第 9 页 ) 将高分化替换为 级, 并将中 / 低分化替换为 2~3 级 BINV-3( 第 7 页 ) 除骨扫描和 CT 扫描之外, 在备选检查中新增 PET/CT 扫描, 证据级别为 2B 类 增加一项脚注 : 在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问时, PET/CT 可以很有效地协助判断, 特别是在局部晚期或转移性患者中 PET/CT 联合常规的分期检查方法还能够协助判断局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和 / 或远处转移 对于新诊断的 I 期或 II 期乳腺癌患者不建议使用 PET/CT 检查 BINV-6( 第 20 页 ) 新增脚注 5 : 对于之前进行过前哨淋巴结活检 (SNB) 并接受保乳手术的患者, 如术后出现乳腺局部复发, 再次进行 SNB 在技术上可行 但再次进行 SNB 的准确性尚未经研究证实, 并且在乳腺癌切除术后再次进行 SNB 的预后价值目前尚未可知, 因此不建议再次进行 SNB 检查 BINV-7( 第 2 页 ) 复发或 IV 期乳腺癌的全身治疗 :ER 和 / 或 PR 阳性 ;HER-2 阴性或阳性 未接受过内分泌治疗的绝经后患者, 新增脚注 6 : 有限的研究表明, 对于 ER 阳性 HER-2 阳性的绝经后患者, 芳香化酶抑制剂基础上曲妥珠单抗或拉帕替尼的加入可使其无进展生存期延长, 但未见有总生存的获益 - i - UPDATES

7 NCCN 乳腺癌 BINV-C( 第 27 页 ) 对于临床检查腋窝淋巴结为阴性的患者, 将腋窝淋巴结清扫术从其治疗选择中删除 BINV-G( 第 3 页 ) 对手术后乳房重建的原则第 3 条进行修改 : 指南中对于全乳切除术后放疗的指征同样适用于保留皮肤的全乳切除术 为了治疗肿瘤, 保留皮肤的乳房切除术需切除乳头乳晕复合体 现有的研究数据尚不足以支持保留乳头乳晕复合体的手术在前瞻性临床试验之外用于乳腺癌的治疗 BINV-I( 第 33 页 ) 修改脚注 3 : 一些 5 羟色胺再摄取抑制剂会减少 4- 羟 - 去甲基他 莫昔芬 (endoxifen, 他莫昔芬的一种活性代谢物 ) 的形成 但是, 西酞普兰 (citalopram) 和文拉法辛 (venlafaxine) 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义目前尚不明确 目前, 根据现有数据, 专家组成员不推荐进行 CYP 2D6 检测 BINY-J( 第 34~38 页 ) 将 AC 序贯紫杉醇 3 周疗从其他辅助化疗方案中删除 增加新的辅助化疗方案以及参考文献 :F E C( 氟尿嘧啶 / 表柔比星 / 环磷酰胺 ) 序贯紫杉醇周疗 Martin M, Rodriguez-Lescure A, et al: Randomized phase 3 trial of fluorouracil, Epirubicin, and cyclophosphamide alone orfollowed by paclitaxel for early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008; 00: 中国版与 2009 中国版相比, 中国专家的修订内容包括 : DCIS-2: 导管原位癌术后乳腺钼靶 X 线摄片随访, 保乳手术者放疗后每 6~2 个月 次加脚注 中国专家组认为, 对于以 B 超或其他方式诊断的患者, 不建议 6 个月 次乳腺钼靶 X 线摄片 BINV- 4~ ~9: 更新脚注 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河 等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2) BINV-J: 在接受原版化疗方案的基础上, 增加 中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则 - ii -

8 非浸润性乳腺癌 NCCN 小叶原位癌 诊断检查主要治疗降低风险措施监测 / 随访 绝经前妇女建议用他莫昔芬治 小叶原位癌 0 期 Tis,N0,M0 病史和体检 双侧乳腺钼靶 X 线摄片 2, 3 病理检查 4 观察 疗降低风险 5, 绝经后妇女建议 用他莫昔芬或雷洛昔芬治疗降 低风险 ( 类, 见 NCCN 乳腺癌 降低风险指南 ) 或在特殊情况下, 考虑双侧全乳切除 ( 同样见 NCCN 乳腺癌降低 6 风险指南 )± 乳房重建以降低风险 每 6~2 个月询问 次病史并进行体格 检查 如果未进行双乳切除术, 每 2 个月进行 次乳腺钼靶 X 线摄片 如果应用他莫昔芬治疗, 则根据 NCCN 乳腺癌降低风险指南进行监测 见 NCCN 乳腺癌筛查与诊断指南 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 基于小叶原位癌的治疗措施与浸润性癌有很多的区别, 建议请病理医生慎重讨论 小叶原位癌的一些亚型 ( 多形性小叶原位癌 ) 与导管原位癌有相似的生物学行为 对于多形性小叶原位癌, 临床医生可考虑完全切除, 但是目前尚缺乏手术切除达阴性切缘和 / 或放疗治疗该类疾病疗效的结论性数据 一些 5- 羟色胺再摄取抑制剂会减少 4- 羟 - 去甲基他莫昔芬 (endoxifen, 他莫昔芬的一种活性代谢物 ) 的形成 但是, 西酞普兰 (citalopram) 和文拉法辛 (venlafaxine) 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 见术后乳房重建的原则 (BINV-G 第 3 页 ) -- LCIS-

9 NCCN 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 诊断检查主要治疗 肿块切除 4, 5, 不进行腋窝淋巴结处理 6, 导管原位癌 0 期 Tis,N0,M0 病史和体检 双侧乳腺钼靶 X 线摄片 2 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应 3 接受遗传学咨询 + 全乳放疗 ( 类 ) 7, 8, 9, 0,, 或 6, 全乳切除 ± 前哨淋巴结活检 9, 2 ± 乳房重建或 4, 肿块切除 5, 不进行腋窝淋巴结处理 6, 8, 9, 0 不进行放疗 (2B 类 ) 见术后治疗 (DCIS-2 第 3 页 ) 见 NCCN 乳腺癌筛查与诊断指南 2 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 3 见 NCCN 遗传性 / 家族性高危评估 : 乳腺癌和卵巢癌指南 4 愿行保乳手术的患者, 如切缘阳性可行再次切除 乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除 5 见导管原位癌切缘状况 (DCIS-A 第 4 页 ) 6 对于明显为单纯导管原位癌的患者, 在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时, 不应当进行全腋窝淋巴结清扫 然而, 仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者最后在进行手术时被发现为浸润性癌 因此, 如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切除或进行保乳手术, 为避免手术部位对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响, 可考虑在当前手术中进行前哨淋巴结活检 7 见放疗原则 (BINV-H 第 32 页 ) 8 是否完全切除应经切缘病理检查 标本钼靶摄片予以证实 如对切除是否充分存有疑问, 所有患者都应接受术后钼靶摄片 9 在全乳切除或肿瘤再次切除时发现有浸润性病变的患者, 应作为 I 期或 II 期病变进行处理 ( 包括淋巴结分期 ) 0 见保乳手术 + 放疗的禁忌证 (BINV-F 第 30 页 ) 导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低 50% 的同侧复发风险 复发中约一半是浸润性乳腺癌, 一半是原位导管癌 决定局部复发风险的因素包括 : 肿瘤大小 肿瘤分级 肿瘤切缘和患者年龄 对部分患者, 如患者和医生认为复发风险 低, 可仅接受手术切除治疗 所有评价资料都显示三种局部治疗方案的患者生存时间没有差别 2 见术后乳房重建的原则 (BINV-G 第 3 页 ) -2- DCIS-

10 非浸润性乳腺癌 NCCN 导管原位癌 术后治疗 监测 / 随访 保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗 : 以下情形考虑他莫昔芬 l 5 年治疗 : 接受保乳手术 ( 肿块切除 ) 加放疗的患者 ( 类 ) 2, 尤其是 ER 阳性的导管原位癌患者 ER 阴性的导管原位癌患者他莫昔芬治疗效果不确定 2 仅接受保乳手术的患者 保乳手术或全乳切除术后, 降低对侧第二癌风险的治疗 : 咨询采用他莫昔芬降低风险的价值,2 (2B 类 ) 见 NCCN 乳腺癌降低风险指南 每间隔 6~2 个月进行 次病情随访并进行体格检查, 持续 5 年, 以后每年 次 每 2 个月进行 次乳腺钼靶 X 线摄片 [ 保乳手术者放疗后每 6~2 个月 次 3 (2B 类 )] 如果应用他莫昔芬治疗, 则根据 NCCN 乳腺癌降低风险指南进行监测 2 3 一些 5- 羟色胺再摄取抑制剂会减少 4- 羟 - 去甲基他莫昔芬 (endoxifen, 他莫昔芬的一种活性代谢物 ) 的形成 但是, 西酞普兰 (citalopram) 和文拉法辛 (venlafaxine) 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 现有资料表明他莫昔芬可降低 ER 阳性的原发乳腺癌患者保乳手术后同侧乳腺癌的风险, 以及保乳手术或全乳切除后对侧乳腺癌的风险 由于目前尚缺乏生存优势的研究资料, 故对治疗的风险 / 获益比应做个体化分析 ( 见 NCCN 乳腺癌降低风险指南 中国专家组认为, 对于以 B 超或其他方式诊断的患者, 不建议 6 个月 次乳腺钼靶 X 线摄片 -3- DCIS-2

11 NCCN 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 切缘状况 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧 分歧的产生有以下几个原因 : 疾病存在异质性 难以区分增生的不同状况 切缘位置的解剖考虑, 以及缺乏有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料 专家普遍认为, 大于 0 mm 的切缘属阴性 ( 但此切缘宽度也许过大, 而且可能影响美观 ); 对于范围在 mm~0 mm 之间的切缘, 一般切缘越宽, 局部复发率越低 ; 小于 mm 的切缘被认为不足够, 但是对于位于乳腺纤维 - 腺分界部位 ( 如靠近胸壁或皮肤 ) 的肿瘤, 手术切缘不足 mm 并不一定要进行再次手术, 但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射 (2B 类 ) DCIS-A -4-

12 浸润性乳腺癌 NCCN 临床分期为 I IIA IIB 或 IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的检查 临床分期 I 期 T,N0,M0 或 IIA 期 T0,N,M0 T,N,M0 T2,N0,M0 或 IIB 期 T2,N,M0 T3,N0,M0 或 IIIA 期仅 T3,N,M0 检查 基本检查项目包括 : 病史和体检 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查和碱性磷酸酶检测 双侧乳腺钼靶 X 线摄片, 乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查 2 明确肿瘤 ER PR 和 HER-2 状况 3 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺影像学检查备选项目 : 乳腺 MRI 4 如为临床 IIIA 期 (T3,N,M0), 考虑以下检查 : 骨扫描 (2B 类 ) 腹部 ± 盆腔超声, 疑有脏器转移时, 再进行 CT 或 MRI 检查 胸部影像学检查 根据症状做补充检查 5 : 以下情况应考虑骨扫描 骨痛症状 ;2 碱性磷酸酶升高 如果碱性磷酸酶升高, 肝功能异常, 有腹部症状, 腹部或盆腔体检发现有异常体征, 则行腹部 ± 盆腔超声或 CT 或 MRI 检查 胸部影像学检查 ( 如出现肺部症状 ) 见局部治疗 (BINV-2 第 6 页 ) 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 3 见 NCCN 遗传性 / 家族性高危评估 : 乳腺癌和卵巢癌指南 4 见乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B 第 26 页 ) 5 PET/CT 扫描并不适用于临床 I II 或可切除的 III 期乳腺癌的分期 -5- BINV-

13 NCCN 浸润性乳腺癌 临床分期为 I IIA IIB 或 IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的局部治疗 全乳加或不加瘤床的光子 短距离放疗或电子束的推量 照射 ( 类 ) 及锁骨下区域和锁骨上区域放疗 7 ( 类 ) 6 4 个阳性腋窝淋巴结 考虑内乳淋巴结放疗 8 (3 类 ) 如果有化疗指征, 放疗应在化疗后进行 如果有化疗指征, 化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的光, 2, 3 肿块切除加外科腋窝分期 ( 类 ) ~3 个阳性腋窝淋巴结 子 短距离放疗或电子束的推量照射 7 ( 类 ) 强烈考虑锁骨下区域和锁骨上区域放疗 (2B 类 ) 考虑内乳淋巴结放疗 8 (3 类 ) 如果有化疗指征, 放疗应在化疗后进行 见全身辅助治疗 (BINV-4 第 8 页 ) 或 腋窝淋巴结阴性 全乳放疗加或不加瘤床的光子 短距离放疗或电子束的推量照射 7 如果有化疗指征, 放疗应在化疗后进行 9, 2, 全乳切除加外科腋窝分期 4 ( 类 ) 5 ± 乳房重建 见局部治疗 (BINV-3 第 7 页 ) 或如为 T2 或 T3, 且除了肿瘤大小以外 3 考虑术前化疗指南 (BINV-0 第 4 页 ) 都符合保乳手术的标准 见外科腋窝分期 (BINV-C 第 27 页 ) 见腋窝淋巴结分期 (BINV-D 第 28 页 ) 和浸润性乳腺癌切缘状况 (BINV-E 第 29 页 ) 见保乳手术 + 放疗的禁忌证 (BINV-F 第 30 页 ) 除非属于 NCCN 遗传性 / 家族性高危评估 : 乳腺癌和卵巢癌指南以及 NCCN 乳腺癌降低风险指南中列出的内容, 对于已知存在单侧乳腺癌的患者不推荐进行对侧乳腺的预防性切除 在考虑进行此操作时, 必须权衡对侧乳腺预防性切除术对于单侧乳腺癌患者所能够带来的微小获益与患侧乳腺癌出现肿瘤复发的风险 双侧乳腺切除术所带来的精神心理和社会问题 以及进行对侧乳腺切除术所伴随的手术风险 强烈反对对接受保乳手术的患者进行预防性对侧乳腺切除术 见术后乳房重建的原则 (BINV-G 第 3 页 ) 考虑通过骨扫描 腹部 CT/B 超 /MRI 胸部 CT 进一步分期 (2B 类 ) 见放疗原则 (BINV-H 第 32 页 ) 如果内乳淋巴结为临床或病理阳性则应给予放疗, 否则对内乳淋巴结的治疗应由肿瘤放疗医生决定 所有接受内乳淋巴结放疗的患者都应采用 CT 辅助放射治疗计划 对于年龄 70 岁 ER 阳性 临床淋巴结阴性 T 肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予乳腺放疗 ( 类 ) -6- BINV-2

14 浸润性乳腺癌 NCCN 临床分期为 I IIA IIB 或 IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的局部治疗 4 4 个阳性腋窝淋巴结 化疗后行胸壁 ( 类 ) 及锁骨上区域放疗 5 可以考虑内乳淋巴结放疗 (3 类 ) 5, 6 强烈考虑化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗 5 ; 全乳切除术, 2 + 外科腋窝分期 ( 类 ) 3 ± 乳房重建 ~3 个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性但肿瘤 >5 cm 或切缘阳性 如要进行放疗, 可以考虑内乳淋巴结放疗 (3 类 ) 5, 6 考虑行胸壁 ± 锁骨上淋巴结放疗 可以考虑内乳淋巴结放疗 (3 类 ) 5 见全身辅助治疗 (BINV-4 第 8 页 ) 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm, 但切缘距肿瘤 < mm 化疗后行胸壁放疗 5 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm, 且切缘距肿瘤 mm 伴有脉管癌栓 不伴有脉管癌栓 考虑行胸壁放疗 (2B 类 ) 7 不做放疗 见外科腋窝分期 (BINV-C 第 27 页 ) 见腋窝淋巴结分期 (BINV-D 第 28 页 ) 和浸润性乳腺癌切缘状况 (BINV-E 第 29 页 ) 见全乳切除术后乳房重建的原则 (BINV-G 第 3 页 ) 考虑通过骨扫描 腹部 CT/B 超 /MRI 胸部 CT 进一步分期 (2B 类 ) 见放疗原则 (BINV-H 第 32 页 ) 如果内乳淋巴结为临床或病理阳性则应给予放疗, 否则对内乳淋巴结的治疗应由肿瘤放疗医生决定 所有接受内乳淋巴结放疗的患者都应采用 CT 辅助放射治疗计划 对于淋巴结阴性但有脉管癌栓的患者, 有回顾性研究提示局部复发风险增加, 考虑胸壁放疗 (2B 类 ) Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, et al. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients: results from International Breast Cancer Study Group Trials I through VII. J Clin Oncol. 2003;2(7): BINV-3

15 NCCN 浸润性乳腺癌 全身辅助治疗 组织学类型激素受体状态 HER-2 状态全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 ER 阳性和 / 或 PR 阳性 ER 阴性和 PR 阴性 2 HER-2 阳性 2 HER-2 阴性 2 HER-2 阳性 2 HER-2 阴性 见激素受体阳性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-5 第 9 页 ) 见激素受体阳性 HER-2 阴性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-6 第 0 页 ) 见激素受体阴性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-7 第 页 ) 见激素受体阴性 HER-2 阴性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-8 第 2 页 ) ER 阳性 和 / 或 小管癌 粘液癌 PR 阳性 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 (BINV-9 第 3 页 ) ER 阴性 和 PR 阴性 2 包括髓样癌和微乳头状癌 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). -8- BINV-4

16 浸润性乳腺癌 NCCN, 2 激素受体阳性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗 组织学类型 3 : 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pnmi( 腋窝淋巴结转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 ( 指 个或多个同侧腋窝淋巴结有 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 原发肿瘤微浸润 0.cm(pTmic), 或 原发肿瘤 0.5 cm(pta), 或 原发肿瘤 0.6~.0 cm(ptb), 级, 4 无不良预后因素 原发肿瘤 0.6~.0 cm (ptb),2 或 3 级, 4 有不良预后因素 原发肿瘤 > cm(ptc,pt2,pt3 ) pn0 pnmi 5 不进行辅助治疗 6 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 6, 7, 8 ± 辅助化疗 ( 类 ) ± 曲妥珠单抗 (3 类 ) 9 辅助内分泌治疗 6, 7, 8 + 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 辅助内分泌治疗 6, 7, 8 + 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 见随访 (BINV-5 第 9 页 ) 见辅助内分泌治疗 (BINV-I 第 33 页 ) 和辅助化疗 (BlNV-J 第 34 页 ) HER-2 阳性指 FISH 或 CISH 检测阳性, 或 IHC 检测 (+++),IHC(++) 的患者应由 FISH 或 CISH 进一步鉴定证实 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 3 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据 4 不良预后因素包括 : 脉管瘤栓 高核分级 高组织学分级 5 如果 ER 阳性, 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险, 进一步消除原已很小的复发风险 6 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中, 利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用 CMF 方案相同 早期证据显示, 卵巢抑制 ( 如 LHRH 激动剂或拮抗剂 ) 的益处与卵巢切除相同 卵巢切除 / 抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除 / 抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中, 卵巢切除 / 抑制的益处尚不确定 7 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加, 但单纯由化疗带来的获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑, 尤其是对预后较好以及年龄 60 岁的患者, 因为她们加用化疗的益处更小 现有资料表明, 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 8 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的合并症情况个体化治疗 9 肿瘤分期为 Ta 和 Tb 且淋巴结阴性的患者即使 HER2 扩增或过表达, 预后也通常较好 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用, 例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益 -9- BINV-5

17 NCCN 浸润性乳腺癌, 2 激素受体阳性 HER-2 阴性乳腺癌的全身辅助治疗 原发肿瘤微浸润 0.cm(pTmic), 或 原发肿瘤 0.5 cm(pta), 或 肿瘤 0.6~.0 cm(ptb), 级, 无不良预 4 后因素 pn0 pnmi 5 不进行辅助治疗 6 考虑辅助内分泌治疗 组织学类型 3 : 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pnmi( 腋窝淋巴结转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 ( 指 个或多个同侧腋窝淋巴结有 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 原发肿瘤 0.6~.0 c m (ptb),2 或 3 级, 4 有不良预后因素 原发肿瘤 > cm(ptc,pt2,pt3 ) 考虑 2 基因 RT-PCR 复发风险检测 (2B 类 ) 9 考虑 2 基因 RT-PCR 复发风险检测 (2B 类 ) 9 辅助内分泌治疗 6, 7, 8 ± 辅助化疗 ( 类 ) 辅助内分泌治疗 6, 7, 8 ± 辅助化疗 ( 类 ) 辅助内分泌治疗 + 辅助化疗 ( 类 ) 见随访 (BINV-5 第 9 页 ) 见辅助内分泌治疗 (BINV-I 第 33 页 ) 和辅助化疗 (BlNV-J 第 34 页 ) HER-2 阴性指 FISH 或 CISH 检测阴性, 或 IHC 检测 (-)~(+),IHC(++) 的患者应由 FISH 或 CISH 进一步鉴定证实 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 3 小叶和导管混合型癌以及化生性癌应依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据 4 不良预后因素包括 : 脉管瘤栓 高核分级 高组织学分级 5 如果 ER 阳性, 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险, 进一步消除原已很小的复发风险 6 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中, 利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用 CMF 方案相同 早期证据显示, 卵巢抑制 ( 如 LHRH 激动剂或拮抗剂 ) 的益处与卵巢切除相同 卵巢切除 / 抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除 / 抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中, 卵巢切除 / 抑制的益处尚不确定 7 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相加的, 但单纯由化疗带来的获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑, 尤其是对预后较好以及年龄 60 岁的患者, 因为她们加用化疗的益处更小 现有资料表明, 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 8 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的合并症情况个体化治疗 9 NCCN 原版指南考虑通过 2 基因 RT-PCR 复发风险检测 (2B 类 ), 决定是否用辅助化疗 但中国目前无法检测, 中国专家组暂不推荐在临床中应用 2 基因复发风险检测 理由 : 有关 2 基因复发风险评分的结果来自回顾性研究, 目前前瞻性临床研究正在进行中 2 复发评分只适用于经典化疗方案, 对新的化疗方案的适用性尚未明确 3 该检测所针对的激素受体阳性 淋巴结阴性和 HER-2 低表达患者, 只占全部乳腺癌患者的不足 0% -0- BINV-6

18 浸润性乳腺癌 NCCN, 2 激素受体阴性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗 组织学类型 3 : 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pnmi( 腋窝淋巴结转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 ( 指 个或多个同侧腋窝 淋巴结有 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 原发肿瘤微浸润 0.cm(pTmic), 或 原发肿瘤 0.5 cm(pta) 原发肿瘤 0.6~.0 cm(ptb) 原发肿瘤 > cm(ptc,pt2,pt3 ) pn0 pnmi 不进行辅助治疗 4 考虑化疗 ± 曲妥珠单抗 (3 类 ) 5 考虑化疗 ( 类 ) 4 ± 曲妥珠单抗 (3 类 ) 5 辅助化疗 ( 类 ) 4 + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 4 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 见随访 (BINV-5 第 9 页 ) 见辅助化疗 (BlNV-J 第 34 页 ) HER-2 阳性指 FISH 或 CISH 检测阳性, 或 IHC 检测 (+++),IHC(++) 的患者应由 FISH 或 CISH 进一步鉴定证实 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 3 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据 4 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 5 肿瘤分期为 Ta 和 Tb 且淋巴结阴性的患者即使 HER2 扩增或过表达, 预后也通常较好 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用, 例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益 -- BINV-7

19 NCCN 浸润性乳腺癌, 2 激素受体阴性 HER-2 阴性乳腺癌的全身辅助治疗 组织学类型 3 : 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pnmi( 腋窝淋巴结转移灶 2 mm) 原发肿瘤微浸润 0.cm(pTmic), 或 原发肿瘤 0.5 cm(pta) 原发肿瘤 0.6~.0 cm(ptb) 原发肿瘤 > cm(ptc,pt2,pt3 ) pn0 pnmi 不进行辅助治疗 4 考虑化疗 考虑化疗 ( 类 ) 4 辅助化疗 ( 类 ) 4 淋巴结阳性 ( 个或多个同侧腋窝淋巴结有 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 辅助化疗 ( 类 ) 4 见随访 (BINV-5 第 9 页 ) 见辅助化疗 (BlNV-J 第 34 页 ) HER-2 阴性指 FISH 或 CISH 检测阴性, 或 IHC 检测 (-)~(+),IHC(++) 的患者应由 FISH 或 CISH 进一步鉴定证实 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 3 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据 4 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 -2- BINV-8

20 浸润性乳腺癌 NCCN 组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 组织学类型 : 小管癌 粘液癌 ER 阳性和 / 或 PR 阳性 ER 阴性和 PR 阴性 pt pt2 pt3 pn0 或 pnmi( 腋窝淋巴结转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 ( 个或多个同侧腋窝 淋巴结有 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 复查 ER/PR 状况 ER 阳性和 / 或 PR 阳性 ER 阴性和 PR 阴性 < cm ~2.9 cm 3 cm 不进行辅助治疗 2 考虑辅助内分泌治疗 2 辅助内分泌治疗 2 辅助内分泌治疗 3 ± 辅助化疗 参考上述流程图 按照普通乳腺癌组织学分类治疗 ( 见 BINV-7 第 页和 BINV-8 第 2 页 ) 见辅助内分泌治疗 (BINV-I 第 33 页 ) 和辅助化疗 (BlNV-J 第 34 页 ) 2 3 如果 ER 阳性, 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险, 进一步消除原已很小的复发风险 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中, 利用手术或放疗进行卵巢切除的获益与单用 CMF 方案相同 早期证据显示, 卵巢抑制 ( 如 LHRH 激动剂或拮抗剂 ) 的益处与卵巢切除相同 卵巢切除 / 抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除 / 抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中, 卵巢切除 / 抑制的益处尚不确定 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 -3- BINV-9

21 NCCN 临床分期 浸润性乳腺癌 术前化疗指南临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的检查 检查 IIA 期 T2,N0,M0 IIB 期 T2,N,M0 T3,N0,M0 IIIA 期 T3,N,M0 和除了肿瘤大小以外, 符合保乳手术的其他标准 基本检查项目包括 : 病史和体检 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳腺钼靶 X 线摄片, 乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查 2 明确肿瘤 ER PR 和 HER-2 状况 3 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺影像学检查备选项目 : 乳腺 MRI 4 如为临床 IIIA 期 (T3,N,M0), 考虑以下检查 : 骨扫描 (2B 类 ) 腹部 ± 盆腔超声, 疑有脏器转移时, 再进行 CT 或 MRI 检查 胸部影像学检查 根据症状做补充检查 5 : 以下情况应考虑骨扫描 骨痛症状 ;2 碱性磷酸酶升高 如果碱性磷酸酶升高, 肝功能异常, 有腹部症状, 腹部或盆腔体检发现有异常体征, 则行腹部 ± 盆腔超声或 CT 或 MRI 检查 胸部影像学检查 ( 如出现肺部症状 ) 见术前治疗 (BINV- 第 5 页 ) 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 3 见 NCCN 遗传性 / 家族性高危评估 : 乳腺癌和卵巢癌指南 4 见乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B 第 26 页 ) 5 PET/CT 扫描并不适用于临床 I II 或可切除的 III 期乳腺癌的分期 BINV-0-4-

22 浸润性乳腺癌 NCCN 术前化疗指南临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的治疗 术前治疗 考虑全乳切除 见全乳切除流程图 (BINV-2 第 6 页 ) 临床腋窝淋 巴结阴性患 者需考虑前 哨淋巴结活 检 治疗 3~4 周期后未 缓解或 2 疾病进展 治疗 3~4 周期后未缓解或 2 疾病进展 有保乳 意向 空芯针活检肿瘤, 为将来的手术治疗进行瘤床定位 临床腋窝淋 巴结阳性则 考虑空芯针 活检或细针 穿刺检测 ; 如细针穿刺 或 / 空芯针活 检结果阴性 则考虑前哨 淋巴结检测 2,3 术前化疗 ( 绝经后的激素 受体阳性患者可 考虑单用内分 泌治疗 ) 4 部分缓解, 无法行肿块切除术 部分缓解, 可行肿块切除术或完全缓解 考虑改变 化疗方案 部分缓解, 无法行肿块切除术 完全缓解或部分缓解, 可行肿块切除术 见保乳手术流程图 (BINV-2 第 6 页 ) 无保乳意向 见 I 期和 II 期乳腺癌的局部治疗 (BINV-3 第 7 页 ) 见外科腋窝分期 (BINV-C 第 27 页 ) 2 有多个联合与单药化疗方案都在术前化疗中表现出抗肿瘤活性 一般来讲, 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案 ( 见 BINV-J 第 34~38 页 ) 都可用于术前化疗 如使用内分泌治疗, 绝经后受体阳性患者优先考虑芳香化酶抑制剂 3 HER-2 阳性患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗至少 9 周 ( 见 BINV-J 第 34~38 页 ) 4 见绝经的定义 (BINV-K 第 39 页 ) -5- BINV-

23 NCCN 局部治疗 浸润性乳腺癌 术前化疗指南临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N,M0) 期的治疗 辅助治疗 全乳切除加外科腋窝分期 ± 乳房重建 若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性, 可不做腋窝淋巴结分期 考虑在临床试验中进一步化疗 根据化疗前肿瘤特征, 参照 BINV-3 第 7 页进行 2 全乳切除术后的辅助放疗 和 如 ER 阳性和 / 或 PR 阳性, 则行内分泌治疗 ( 类 ) 3 如果 HER2 阳性, 完成至多 年的曲妥珠单抗治疗 2 ( 类 ) 如果有指征可以和放疗或内分泌治疗同步给药 见辅助内分泌治疗 (BINV-I 第 33 页 ) 见监测 / 随访 (BINV-5 第 9 页 ) 肿块切除术加外科腋窝分期 若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性, 可不做腋窝淋巴结分期 考虑在临床试验中进一步化疗 根据化疗前肿瘤特征, 参照 BINV-2 第 6 页进行肿 2 块切除术后的辅助放疗 和 如 ER 阳性和 / 或 PR 阳性, 则行内分泌治疗 ( 类 ) 3 如果 HER2 阳性, 完成至多 年的曲妥珠单抗治疗 2 ( 类 ) 如果有指征可以和放疗或内分泌治疗同步给药 见辅助内分泌治疗 (BINV-I 第 33 页 ) 2 3 腋窝分期包括前哨淋巴结活检 (3 类 ) 或 I/II 级清扫 见放疗原则 (BINV-H 第 32 页 ) 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加, 但单纯由化疗带来的绝对获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑, 尤其是对预后较好以及年龄 60 岁的患者, 因为她们应用化疗所增加的益处更小 现有资料表明, 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 -6- BINV-2

24 浸润性乳腺癌 NCCN 局部晚期浸润性乳腺癌 ( 非炎性乳腺癌 ) 的检查 临床分期 检查 IIIA 期 T0,N2,M0 T,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N2,M0 (T3,N,M0 的 IIIA 期患者见 BINV- 第 5 页 ) IIIB 期 T4,N0,M0 T4,N,M0 T4,N2,M0 IIIC 期任何 T,N3,M0 病史和体检 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查和碱性磷酸酶 胸部影像检查 (X 线和 / 或 CT) 双侧乳腺钼靶 X 线摄片, 乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查 化疗前明确肿瘤 ER PR 及 HER-2 状况 2 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 备选检查项目, 或根据症状 或根据分期检查异常结果进行选用 3 : 乳腺 MRI 4 骨扫描 (2B 类 ) 腹部 ± 盆腔超声, 疑有脏器转移时, 再进行 CT 或 MRI 检查 (2B 类 ) PET/CT 扫描 (2B 类 ) 见术前化疗和局部治疗 (BINV-4 第 8 页 ) IV 期 任何 T, 任何 N,M 见 IV 期乳腺癌的初次检查 (BINV-5 第 9 页 ) 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 2 见 NCCN 遗传性 / 家族性高危评估 : 乳腺癌和卵巢癌指南 3 在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问时,PET/CT 可以很有效地协助判断, 特别是在局部晚期或转移性患者中 PET/CT 联合常规的分期检查方法还能够协助判断局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和 / 或远处转移 对于新诊断的 I 期或 II 期乳腺癌患者不建议使用 PET/CT 检查 4 见乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B 第 26 页 ) -7- BINV-3

25 NCCN 浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌 ( 非炎性乳腺癌 ) 的治疗 术前化疗局部区域治疗辅助治疗 术前化疗首选含蒽环类,2 ± 紫杉类 缓解 全乳切除 +I/II 级腋窝清扫 + 胸壁和锁骨上区域放疗 [ 内乳淋巴结 受累者应同时做内乳区放疗, 即使无 临床受累证据, 也可考虑内乳区放疗 3 (3 类 )]± 延迟性乳房重建 或考虑保乳手术 +I/II 级腋窝清扫 + 全乳和锁骨上区域放疗 ( 内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗 ) 如术前未接受完整的化疗, 术后应按计划接受完整的 化疗 ; 如雌激素和 / 或孕激素 受体阳性需加用内分泌治疗 ( 先化疗, 后内分泌治疗 ) 如果 H E R 2 阳性, 完成至 多 年的曲妥珠单抗治疗 ( 类 ) 如果有指征可以和 4 放疗或内分泌治疗同步给 药 见监测 / 随访 (BINV-5 第 9 页 ) 未缓解 考虑进一步全身化疗和 / 或术前放疗 缓解 未缓解 个体化治疗 有多个联合与单药化疗方案用于术前化疗时表现出抗肿瘤活性 一般来讲, 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案 ( 见 BINV-J 第 34~38 页 ) 都可用于术前化疗 如使用内分泌治疗, 绝经后受体阳性患者优先考虑芳香化酶抑制剂 2 HER-2 阳性患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗至少 9 周 ( 见 BINV-J 第 34~38 页 ) 3 4 见全乳切除术后乳房重建的原则 (BINV-G 第 3 页 ) 见放疗原则 (BINV-H 第 32 页 ) BINV-4-8-

26 浸润性乳腺癌 NCCN 术后的监测 / 随访及复发的检查或 IV 期乳腺癌的初次检查 监测 / 随访 每 4~6 个月进行 次病情随访和体格检查, 持续 5 年, 此后每 2 个月 次 每 2 个月进行 次乳腺钼靶 X 线摄片 ( 保乳手术者放疗后每 6~2 个月 次 )(2B 类 ) 接受他莫昔芬者, 若子宫仍保留, 每 2 个月进行 次妇科检查 接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者, 应在基线状态, 2 及之后定期监测骨密度 评估辅助内分泌治疗的依从性, 并鼓励患者坚持治疗 复发的检查或 IV 期乳腺癌的初次检查 病史及体格检查 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查 胸部影像学检查 (X 线和 / 或 CT) 骨扫描 对有症状骨及骨扫描异常的长骨 承重骨行 X 线摄片检查 考虑腹部 CT 或 MRI 3 如有可能, 对首次复发病灶活检 如肿瘤 ER PR 及 HER-2 状况未知 初次检查结果阴性或 4 没有过表达, 考虑再次检查确定 5 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 只有局部病灶 全身病变 见复发 /IV 期乳腺癌的治疗 (BINV-6 第 20 页 ) 见江泽飞, 于世英, 孙燕等. 中国 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 (2008 年版 ). 中华肿瘤杂志, 2009; 3(2) 不推荐使用雌激素 孕激素或者选择性雌激素受体调节剂治疗乳腺癌妇女的骨质疏松或骨量减少 通常认为使用双膦酸盐是较理想的改善骨密度的方法 目前的临床试验支持使用至多 2 年的双膦酸盐 更长的治疗可能会增加获益, 但是尚未经临床试验证实 开始双膦酸盐治疗前需先行预防口腔学的牙科检查, 且应补充钙剂 (,200~,500 mg/d) 与维生素 D(400~800 IU/d) 专家组并不推荐在评估转移性疾病时常规使用 PET 或 PET/CT 扫描, 除非其他分期方法的结果模棱两可或存有疑问 即便如此, 专家组仍认为对可疑部位的活检更可能提供有用的信息 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 见 NCCN 遗传性 / 家族性高危评估 : 乳腺癌和卵巢癌指南 BINV-5

27 NCCN 浸润性乳腺癌 复发或 IV 期乳腺癌的全身治疗 局部复发 2, 3, 4 全身疾病 初次治疗为肿块切除术 + 放疗 初次治疗为全乳切除 + I/II 级腋窝淋巴结清扫 + 放疗 初次治疗为全乳切除且 未行放疗 骨转移 无骨转移 2, 4 加用双膦酸盐 全乳切除 + 腋窝淋巴结分期 ( 若先前未行 I/II 级腋窝淋 巴结清扫 ) 5 如局部治疗有治愈可能, 6 可先行手术切除 如局部治疗有治愈可能, 可 先行手术切除 + 胸壁与锁骨 上淋巴结放疗 ER 和 / 或 PR 阳性 ; HER-2 阴性 ER 和 / 或 PR 阳性 ; HER-2 阳性 ER 和 PR 阴性, 或 ER 和 / 或 PR 阳性但多次内分泌治 疗无反应 ;HER-2 阴性 ER 和 PR 阴性 ; HER-2 阳性 考虑全身治疗见 BINV-7 第 2 页见 BINV-8 第 22 页见 BINV-9 第 23 页 复发乳腺癌的局部治疗 以下临床局限性病灶适用手术 放疗 ± 热疗 ( 就热疗达成 3 类共识 ) 或 局部化疗 ( 如鞘内注射氨甲喋呤 ): () 脑转移灶 (2) 软脑膜转移灶 (3) 脉络膜转移灶 (4) 胸腔积液 (5) 心包积液 (6) 胆道梗阻 (7) 尿路梗阻 (8) 即将发生的病理性骨折 (9) 病理性骨折 (0) 脊髓压迫 () 局限性 有疼痛的骨转移或软组织转移灶 (2) 胸壁病灶 ()~(0) 应考虑首选局部治疗 ()~(2) 可以考虑局部治疗 见 HER2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 2 如存在骨转移 预期寿命在 3 月以上 肌酐 < 3.0 mg/dl, 在化疗或内分泌治疗的同时, 加用帕米膦酸或唑来膦酸 ( 同时补充钙,200~,500 mg+ 维生素 D 400~800 IU/D)( 类 ) 使用双膦酸盐治疗的妇女在开始治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查 3 见 NCCN 姑息治疗指南 4 参见江泽飞, 于世英, 孙燕等. 中国 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 (2008 年版 ). 中华肿瘤杂志, 2009; 3(2) 5 对于之前进行过前哨淋巴结活检 (SNB) 并接受保乳手术的患者, 如术后出现乳腺局部复发, 再次进行 SNB 在技术上可行 但再次进行 SNB 的准确性尚未经研究证实, 并且在乳腺癌切除术后再次进行 SNB 的预后价值目前尚未可知, 因此不建议再次进行 SNB 检查 6 如手术切除在技术上不可行, 考虑行全身治疗直至出现最佳反应, 然后如有可能再行切除 -20- BINV-6

28 浸润性乳腺癌 NCCN 复发或 IV 期乳腺癌的全身治疗 ER 和 / 或 PR 阳性 ;HER-2 阴性或阳性 2 绝经前 卵巢去势 / 抑制, 再按绝经后 3, 4 予内分泌治疗 接受过内分泌治疗 2 绝经后 ER 和 / 或 PR 阳性 HER-2 阴性 ER 和 / 或 PR 阳性 HER-2 阳性 有明显症状的 内脏转移 2 绝经前 考虑开始化疗 5 ( 见 BINV-8 第 22 页及 BINV-9 第 23 页 ) 卵巢去势 / 抑制, 再按绝经后 3, 4 予内分泌治疗 或 4 抗雌激素治疗 见复发或 IV 期乳腺癌内分泌 治疗的后续治疗 (B I N V-20 第 24 页 ) 未接受过内分泌治疗 2, 6 绝经后 有明显症状的 内脏转移 4 芳香化酶抑制剂或 4 抗雌激素治疗 考虑初始化疗 5 ( 见 BINV-8 第 22 页及 BINV-9 第 23 页 ) 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 见绝经的定义 (BINV-K 第 39 页 ) 见复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗 (BINV-L 第 40 页 ) 初次诊断时发现癌症转移的患者可能从局部乳腺手术和 / 或放疗中获益 通常情况下这种局部姑息治疗只在初步全身治疗后获得缓解的情况下考虑进行 见复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (BINV-M 第 4~47 页 ) 有限的研究表明, 对于 ER 阳性 HER-2 阳性的绝经后患者, 芳香化酶抑制剂基础上曲妥珠单抗或拉帕替尼的加入可使其无进展生存期延长, 但未见有总生存的获益 -2- BINV-7

29 NCCN 浸润性乳腺癌 复发或 IV 期乳腺癌的全身治疗 ER 和 PR 阴性 ; 或 ER 和 / 或 PR 阳性但多次内分泌治疗无反应 ;HER-2 阴性 如果没有内分泌治疗耐药, 考虑严格遵循 3, GCP 原则试用一次内分泌治疗 5 见内分泌治疗 (BINV-7 第 2 页 ) 是 或 E R 和 P R 阴性 ; 或 ER 和 / 或 PR 阳性, 但多次内分泌治疗 无反应 ;HER-2 阴性 仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移 否 4 化疗 4 化疗 连续 3 个化疗方案无效或 ECOG 体力状况评分 3 考虑不再进一步行细胞毒性 2 治疗, 改用姑息治疗 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2). 见 NCCN 姑息治疗指南 见复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗 (BINV-L 第 40 页 ) 见复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (BINV-M 第 4~47 页 ) 存在 ER 和 / 或 PR 的假阴性诊断, 且原发灶与转移灶的 ER 和 / 或 PR 结果可能不一致 因此可考虑将毒性较低的内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移患者, 特别是临床特征预示可能为激素受体阳性的肿瘤 ( 如 : 无病间隔期长 复发局限 疾病发展缓慢或患者年纪较长 ) -22- BINV-8

30 浸润性乳腺癌 NCCN 复发或 IV 期乳腺癌的全身治疗 ER 和 PR 阴性 ; 或 ER 和 / 或 PR 阳性但多次内分泌治疗无反应 ;HER-2 阳性 如果没有内分泌治疗耐药, 考虑严格遵循 3, GCP 原则试用一次内分泌治疗 5 见内分泌治疗 (BINV-7 第 2 页 ) ER 和 PR 阴性 ; 或 E R 和 / 或 P R 阳性, 但多次 内分泌治疗无 反应 ;H E R-2 阳性 仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移 是 曲妥珠单抗 4, 6, 7 ± 化疗 之前接受过蒽 环类 紫杉类和 曲妥珠单抗治疗 者 : 卡培他滨 + 拉帕替尼 连续 3 个化疗方案无效或 ECOG 体力状况评分 3 考虑不再进一 步行细胞毒性 治疗, 改用姑 2 息治疗 否 见 HER-2 检测原则 (BINV-A 第 25 页 ) 江泽飞, 邵志敏, 徐兵河等. 中国 Her-2 阳性乳癌诊疗专家共识,200. 中华肿瘤杂志, 200; 32(2) 见 NCCN 姑息治疗指南 见复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗 (BINV-L 第 40 页 ) 见复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (BINV-M 第 4~47 页 ) 存在 ER 和 / 或 PR 的假阴性诊断, 且原发灶与转移灶的 ER 和 / 或 PR 结果可能不一致 因此可考虑将毒性较低的内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移患者, 特别是临床特征预示可能为激素受体阳性的肿瘤 ( 如 : 无病间隔期长 复发局限 疾病发展缓慢或患者年纪较长 ) 在一线含有曲妥珠单抗的化疗后出现疾病进展的转移性乳腺癌患者, 可选择继续使用曲妥珠单抗 在疾病得到长期控制的患者中, 曲妥珠单抗的最佳治疗持续时间未知 曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时会引起严重的心脏毒性 拉帕替尼国内尚未批准 -23- BINV-9

31 NCCN 浸润性乳腺癌 复发或 IV 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 继续内分泌治疗直至疾病进展或出现无法接受的毒性反应 连续 3 个内分泌治疗方案后无获益或出现有症状的内脏转移病变 是 否 化疗 2 新的内分泌治疗临床试验 2 见复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (BINV-M 第 4~47 页 ) 见复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗 (BINV-L 第 40 页 ) -24- BINV-20

32 浸润性乳腺癌 NCCN, 2, 3 HER-2 检测原则 首次检测采用 IHC 4 实验室应符合开展 I H C 方法检测 H E R-2 的质量认证标准 不符合 符合 IHC 检测 IHC 0, + IHC ++ 将标本送至参比实验室 HER-2(-) 5 交界性结果 FISH 检测 IHC +++ HER-2(+) 首次检测采用 FISH 4 实验室应符合开展 FISH 方法检测 H E R-2 的质量认证标准 不符合 符合 FISH 检测 FISH(-) 6 交界性结果 将标本送至参比实验室 HER-2(-) IHC 检测再次 FISH 检测 HER-2(-) 计数更多细胞 交界性结果 FISH(+) HER-2(+) 参见 Carlson RW, Moench SJ, Hammond, MEH, et al. HER2 testing in breast cancer: NCCN task force report and recommendations. JNCCN 4:S--S-24, HER-2 仅可在经鉴定能够开展该项检测的实验室中进行 这些实验室需接受能力比对检验 (proficiency testing) 并完整报告 HER-2 检测方法和结果 每个实验室只能开展那些经鉴定符合质量认证标准的检测方法, 所有其他方法的 HER-2 检测都应送至有资质的参比实验室进行 3 基于 HER-2 检测对决定后续治疗的重要性, 中国版专家组建议各单位严格参照美国 ASCO[Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol Jan ;25():8-45.] 和 中华病理学杂志 刊登的 乳腺癌 HER2 检测指南 [Chin J Pathol Oct;35(0)63-633] 提出的 HER-2 检测标准和具体要求 4 免疫组化 (IHC) 方法或荧光原位杂交 (FISH) 技术都可用于肿瘤 HER-2 状态的首次评估 所有 HER-2 检测方法 ( 无论 FDA 是否批准 ) 都必须经过验证 即在某一实验室进行的某项 HER-2 检测, 必须与同一实验室已接受过验证的 HER-2 检测方法 另一实验室已接受过验证的 HER-2 检测方法或参比实验室的结果相比, 一致性 95% 时, 新方法才可以开展 结果呈交界性的样本不能用于验证 上述流程图都是基于以下假设而定的 : 即所有接受过验证的 HER-2 检测方法与补充检测方法的一致性 ( 或是直接比较, 或是与与之相验证的实验室所做的补充检测方法相比 ) 95% 5 IHC 检测结果呈交界性的样本 ( 如 IHC ++) 应通过已接受过验证的其他方法 ( 如 FISH) 进行再次检测 结果显示,IHC 0 + 对应 FISH 无扩增 以及 IHC +++ 对应 FISH 扩增的一致性 95% 6 FISH 检测结果呈交界性的样本 ( 例如,HER-2 基因 /7 号染色体平均比值为.8~2.2 或平均 HER-2 基因拷贝数 > 4~< 6) 应该进行以下步骤 : 计数更多细胞 重新进行 FISH 检测或通过已接受过验证的 IHC 方法 ( 如上所述, 与 FISH 检测的一致性 95%) 进行再次检测 7 中国专家明确提示,HER-2 阳性指 FISH 或 CISH 检测阳性, 或 IHC 检测 (+++);HER-2 阴性指 FISH 或 CISH 检测阴性, 或 IHC 检测 (-)~(+); 而 IHC(++) 者均应由 FISH 或 CISH 进一步鉴定证实 -25- BINV-A

33 NCCN 浸润性乳腺癌 乳腺专用 MRI 检查原则 乳腺癌高危妇女接受 MRI 筛查的指征见 NCCN 乳腺筛查和诊断指南 人员 仪器和设备 乳腺 MRI 检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片, 该团队同时应与多学科治疗团队合作 乳腺 MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈, 由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行 影像中心应该有能力进行 MRI 引导下的针刺取样和 / 或对 MRI 检查结果进行导丝定位 临床适应证和应用 可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围 是否存在多灶或多中心性肿瘤, 或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤 (2B 类 ) 尚无数据证明使用 MRI 而改变局部治疗选择可改善预后 ( 局部复发或生存期 ) 可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围 治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗 可能有助于在乳腺钼靶摄片显示组织致密乳房中寻找其他病灶, 但现有数据并未显示 MRI 相对于其他检测在不同乳腺类型 ( 乳腺密度 ) 或肿瘤类型 ( 如, 导管原位癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 ) 中具有不同的肿瘤检出率 可有助于寻找在乳腺 X 线 超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌, 或乳头 Paget's 病患者中寻找原发肿瘤 乳腺 MRI 检查常有假阳性结果 不能仅凭 MRI 的发现决定手术 建议对乳腺 MRI 检查的可疑部位进一步取样活检 MRI 对于既往有乳腺癌史患者的同侧和对侧乳腺的随访筛查价值尚无定论 Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, Irwig L. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26: BINV-B -26-

34 浸润性乳腺癌 NCCN 外科腋窝分期 I IIA 和 IIB 期乳腺癌 否 I/II 级腋窝淋巴结清扫 临床 I/II 期乳腺癌 适合进行前哨淋巴结活检 否 转诊至有经验的前哨, 5 淋巴结活检团队 是 有经验的前 哨淋巴结活 检团队 是 诊断时临床 检查腋窝淋 2 巴结阳性 诊断时临床 检查腋窝淋 巴结阴性 细针活检或空芯针活检阴性 前哨淋巴 结定位并 3, 4, 5 切除 I/II 级腋窝淋巴结清扫 前哨淋巴结 6 阴性 前哨淋巴结 6 阳性 前哨淋巴结 未检出 不需再手术 I / I I 级腋窝 淋巴结清扫 前哨淋巴结活检团队必须有可靠的前哨淋巴结活检的经验 团队成员包括外科医生 放射科医生 核医学科医生 病理科医生 如临床治疗需参考前哨淋巴结状态决定, 应先与肿瘤内科和放射肿瘤科医生讨论 临床检查阳性的淋巴结可考虑在超声引导下做细针活检或空芯针活检, 以明确患者是否需要腋窝淋巴结清扫 所有病例均进行腋窝前哨淋巴结活检 ; 如定位显示引流至内乳淋巴结, 则可以选择进行内乳前哨淋巴结活检 (3 类 ) 前哨淋巴结定位注射可以在肿瘤周围 乳晕下或皮下, 但是只有肿瘤周围的注射才能定位至内乳淋巴结 多项随机临床试验的结果显示前哨淋巴结定位并切除的并发症少于 I/II 级腋窝淋巴结清扫 前哨淋巴结是否受累需通过多级淋巴结切片的 HE 染色确定 细胞角蛋白免疫组化染色可用于 HE 可疑的病例 对常规应用细胞角蛋白免疫组化染色确定淋巴结是否受累的方法尚存争议 (3 类 ) -27- BINV-C

35 NCCN 浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期 在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下, 对于肿瘤预后良好的患者 手术不影响辅助全身治疗选择的患者 老年患者或有严重合并症的患者, 可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术 只有在 II 级腋窝淋巴结显著肿大时才需扩大施行 III 级腋窝淋巴结清扫 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队, 且患者适合做前哨淋巴结活检, 前哨淋 巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法 ( 见 BINV-C 第 27 页 ) BINV-D -28-

36 浸润性乳腺癌 NCCN 浸润性乳腺癌切缘状况 保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的 切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗, 或再次进行切除以达到阴性切缘, 或接受全乳切除手术 如果再次切除在技术上可做到保乳, 则可切除初次切除标本提示的阳性切缘, 或再次切除整个原先的手术腔隙 如果多次切缘仍为阳性, 可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果 对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例, 选择性施行保乳手术是合理 的 对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射 对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估, 最佳切缘评估的要求包括 : 手术标本定位 对切缘状况的肉眼和显微镜下描述 报告肿瘤与切缘最近的距离 方位及肿瘤类型 ( 浸润性癌, 还是导管原位癌 ) 广泛的导管内癌成份是指在浸润性导管癌中, 肿瘤体积的 25% 以上为导管原位癌, 且导管原位癌的分布范围超过了浸润性癌, 已深展至周围正常的乳腺组织中 -29- BINV-E

37 NCCN 浸润性乳腺癌 保乳手术 + 放疗的禁忌证 绝对禁忌证 : 既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛, 不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观 阳性病理切缘 相对禁忌证 : 累及皮肤的活动性结缔组织病 ( 尤其是硬皮病和狼疮 ) 肿瘤 >5 cm(2b 类 ) 灶状阳性切缘 已知存在 BRCA /2 突变的绝经前妇女 : 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险 ( 见 NCCN 乳腺癌降低风险指南 ) 35 岁的妇女 已有研究结果显示 35 岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险, 因此专家组提醒, 在选择保乳手术时, 医生应向患者充分交待可能存在的风险 见浸润性乳腺癌切缘状况 (BINV-E 第 29 页 ) BINV-F -30-

38 浸润性乳腺癌 NCCN 术后乳房重建的原则 乳房切除术后可以进行乳房重建术, 乳房重建可使用乳房假体 自体组织 ( 皮瓣 ) 或结合二者进行重建 ( 如背阔肌皮瓣 / 假体联合重建 ) 乳房切除后的乳房重建术可以在乳房切除的同时进行 ( 称 即刻重建 ), 也可以在肿瘤治疗结束后某个时间进行 ( 称 延迟重建 ) 不论是何种乳房切除术, 都存在局部和区域复发的风险, 有证据表明保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术在这方面的风险相当 保留皮肤的乳房切除术应该由经验丰富的乳腺手术团队来进行, 这一团队应以团结协作 多学科参与的方式进行工作, 如选择合适患者进行保留皮肤的乳房切除术 决定重建术在辅助治疗中的最佳顺序 以及通过手术获得最适当的手术切缘 指南中对于全乳切除术后放疗的指征同样适用于保留皮肤的全乳切除术 为了治疗肿瘤, 保留皮肤的乳房切除术需切除乳头乳晕复合体 现有的研究数据尚不足以支持保留乳头乳晕复合体的手术在前瞻性临床试验之外用于乳腺癌的治疗 如需行乳房切除术后放疗, 若采用自体组织重建乳房, 一般首选在放疗结束后进行延迟重建术, 因为放疗会导致重建乳房美容效果受损 (2B 类 ); 当使用假体重建乳房时, 首选即刻重建而非延迟重建, 以避免受照射皮瓣的组织肿胀 进行即刻乳房假体重建术的患者若接受放疗, 其假体包膜挛缩的发生率增加 将组织扩张器更换为永久性植入体的手术可在放疗前进行, 也可在放疗结束后进行 一些经验丰富的乳腺癌团队建立了固定流程, 以方便在即刻乳房重建术后进行放疗 (2B 类 ) 受照射皮肤的组织肿胀可以使假体包膜挛缩 错位 美容效果下降 假体外露的风险明显增加 对曾接受过放疗的患者, 使用组织扩张器 / 假体是相对禁忌证 重建术的选择以对肿瘤治疗情况 患者身体状态 吸烟史 合并症及患者意愿的评估为基础 吸烟增加各类乳房重建术 ( 无论是使用假体还是皮瓣 ) 的并发症风险 因此吸烟被视为是乳房重建术的相对禁忌证, 必须让患者知道吸烟者的伤口愈合并发症 皮瓣部分或完全坏死的发生率增加 术前应对肿块切除术后的预期外观结果进行评估 若患者在乳腺癌手术后对外观结果不满意应向其提供整形外科咨询 -3- BINV-G

39 NCCN 浸润性乳腺癌 放疗原则 全乳房照射靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织, 勾画需要结合临床评估和基于 CT 定位的治疗计划 治疗计划必须以达到靶区剂量均匀为目的, 具体方法可使用补偿片如楔形滤片, 子野技术的正向调强或逆向调强技术 乳房接受照射的剂量应该为 45~50 Gy, 按每次.8~2 Gy 分配 ; 或者总量 42.5 Gy, 按每次 2.66 Gy 分配 对有局部复发风险的高危患者 (50 岁以下, 腋窝淋巴结阳性, 淋巴管血管浸润, 或手术切缘接近肿瘤 ), 推荐对肿瘤床进行推量照射, 可采用近距离放射治疗或电子或光子照射等方法 标准剂量为 0~6 Gy, 每次 2 Gy 所有治疗安排都是每周照射 5 天 胸壁照射 ( 包括乳房重建 ) 靶区包括同侧胸壁 乳房切除术疤痕和可能的引流部位 根据患者是否已行乳房重建术, 可以合理选择光子和 / 或电子照射数种技术 鼓励应用基于 CT 的 治疗计划系统, 以明确肺和心脏的体积, 从而最大程度地减少对这些器官的照射 当使用光子照射时, 须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量 区域淋巴结照射应用基于 CT 的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位 对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型 对内乳淋巴结的定位, 由于其在影像上常看不到, 可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志 剂量为 50 Gy, 其分割剂量.8~2.0 Gy(± 切口疤痕区的推量照射为每次 2 Gy, 至总剂量近 60 Gy), 所有治疗安排都是每周照射 5 天 如果内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性, 必须对内乳淋巴结进行放疗, 反之根据肿瘤放疗医生的判断进行处理 对所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于 CT 的治疗计划系统 部分乳房照射 (PBI) PBI 应该只在前瞻性试验中应用 PBI 可以通过采用三维适形或 IMRT 技术的近距离放射治疗或外照射进行 如不符合临床试验条件,PBI 可用于复发风险较低的患者 靶区包括肿瘤床和 cm 的边缘 当使用光子照射时, 应该增加 ~.5 cm 的边缘以消除呼吸的影响 靶区边缘的推荐照射方案为近距离放射治疗剂量 34 Gy 0 次分割 每天 2 次给予 ; 或光子照射剂量 38.5 Gy 0 次分割, 每天 2 次给予 使用光子或电子的术中单次照射 ( 术中靶向放射治疗 ) 可在有相应专业技能和经验的机构进行 新辅助化疗 接受新辅助化疗患者的放疗适应证和治疗野应基于化疗前的肿瘤情况进行考虑 BINV-H -32-

40 浸润性乳腺癌 NCCN 辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗, 2 绝经前 他莫昔芬 3 2~3 年 ( 类 ) ± 卵巢抑制 / 切除 (2B 类 ) 4 芳香化酶抑制剂 5 年 绝经后 绝经前 他莫昔芬治疗满 5 年 3 ( 类 ) 改服芳香化酶抑制剂 2~3 年, 共 5 年 ( 类 ) 或更长 (2B 类 ) 4, 5 他莫昔芬治疗 满 5 年 3 ( 类 ) 绝经后 绝经前 芳香化酶抑制剂 5 年 ( 类 ) 4 芳香化酶抑制剂 5 年 ( 类 ) 4 不进行进一步 内分泌治疗,2 绝经后 他莫昔芬 3 2~3 年 他莫昔芬 3 4.5~6 年 改服芳香化酶抑制剂 2~3 年, 共 5 年 ( 类 ) 或更长 (2B 类 ) 4 芳香化酶抑制剂 5 年 ( 类 ) 4 6 患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或拒绝接受芳香化酶抑制剂, 或不能耐受芳香化酶抑制剂, 可以服用他莫昔芬 3 5 年 ( 类 ) 见绝经的定义 (BINV-K 第 39 页 ) 2 绝经前和围绝经期患者在永久性卵巢功能抑制后, 可参照绝经后妇女的治疗建议 3 一些 5- 羟色胺再摄取抑制剂会减少 4- 羟 - 去甲基他莫昔芬 (endoxifen, 他莫昔芬的一种活性代谢物 ) 的形成 但是, 西酞普兰 (citalopram) 和文拉法辛 (venlafaxine) 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 目前, 根据现有数据, 专家组成员不推荐进行 CYP 2D6 检测 4 NCCN 专家组认为三种芳香化酶抑制剂 ( 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦 ) 的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似 最佳的治疗持续时间未知 5 他莫昔芬辅助治疗序贯芳香化酶抑制剂的临床研究并不包括这类患者 一些妇女在他莫昔芬治疗过程中闭经, 但在停用他莫昔芬并开始芳香化酶抑制剂治疗后有可能恢复卵巢功能 因此, 临床上可以定期检测血浆雌二醇和 FSH 水平 如卵巢功能恢复, 则应停用芳香化酶抑制剂, 改用他莫昔芬治疗, 或在采取措施抑制卵巢功能后, 继续使用芳香化酶抑制剂 见绝经的定义 (BINV-K 第 40 页 ) 6 指有心血管疾病 骨质疏松和骨关节疾病, 这类患者需考虑芳香化酶抑制剂的风险 -33- BINV-I

41 NCCN 浸润性乳腺癌, 2, 3, 4 辅助化疗方案 不含曲妥珠单抗方案 ( 均为 类 ) 首选辅助方案 : TAC( 多西他赛 / 多柔比星 / 环磷酰胺 ) 密集 AC( 多柔比星 / 环磷酰胺 ) 密集紫杉醇 2 周疗 AC( 多柔比星 / 环磷酰胺 ) 紫杉醇周疗 TC ( 多西他赛 / 环磷酰胺 ) AC( 多柔比星 / 环磷酰胺 ) 其他辅助方案 : FAC/CAF( 氟尿嘧啶 / 多柔比星 / 环磷酰胺 ) FEC/CEF( 环磷酰胺 / 表柔比星 / 氟尿嘧啶 ) CMF( 环磷酰胺 / 氨甲喋呤 / 氟尿嘧啶 ) AC 多西他赛 3 周疗 EC( 表柔比星 / 环磷酰胺 ) A T C( 多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺 ), 每 2 周方案, 同时 G-CSF 支持 FEC T( 氟尿嘧啶 / 表柔比星 / 环磷酰胺序贯多西他赛 ) FEC( 氟尿嘧啶 / 表柔比星 / 环磷酰胺 ) 紫杉醇周疗 含曲妥珠单抗方案 ( 均为 类 ) 首选辅助方案 : AC T+ 曲妥珠单抗 ( 多柔比星 / 环磷酰胺序贯紫杉醇加曲妥珠单抗 ) TCH( 多西他赛 卡铂 曲妥珠单抗 ) 其他辅助方案 : 多西他赛 + 曲妥珠单抗 FEC( 氟尿嘧啶 / 表柔比星 / 环磷酰胺 ) 化疗 曲妥珠单抗 AC 多西他赛 + 曲妥珠单抗 新辅助方案 : T+ 曲妥珠单抗 序贯 C E F+ 曲妥珠单抗 ( 紫杉醇加曲妥珠单抗, 序贯环磷酰胺 / 表柔比星 / 氟尿嘧啶加曲妥珠单抗 ) 中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则 建议根据患者情况和每个研究的背景合理选择上述化疗方案, 如淋巴结阴性的激素依赖性患者如果化疗可以选择 AC/CE[ 多柔比星 ( 表柔比星 )/ 环磷酰胺 ] 或 TC( 多西他赛 / 环磷酰胺 ); 淋巴结阴性的三阴性患者可以选择 FAC (FEC) 或 AC T;HER-2 阳性患者可以选择 AC-TH 或 TCH;HER-2 阴性腋结阳性 (St. Gallen 中高危 ) 患者可以选择 AC T( 多西他赛 3 周疗 ) FEC 3 T 3 TAC( 多西他赛 / 多柔比星 / 环磷酰胺 ), 或者剂量密集化疗密集 AC( 多柔比星 / 环磷酰胺 ) 密集紫杉醇 2 周疗 HER-2 阳性 (IHC +++ 或 FISH 扩增 ) 腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者应考虑含曲妥珠单抗的辅助化疗 ( 类 ) 淋巴结阴性 肿瘤 cm HER-2 阴性的患者也应考虑曲妥珠单抗治疗 ( 类 ) 曲妥珠单抗可以与 AC T 方案中的紫杉醇同时开始使用, 也可以作为化疗结束后的治疗 考虑到心脏毒性, 曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时使用, 除非曲妥珠单抗与紫杉醇序贯 CEF 方案联合作为新辅助治疗 曲妥珠单抗按照每周或每 3 周方案治疗 年, 监测心功能 2 所有辅助化疗方案都应该在放疗前给予 3 作为辅助治疗时, 化疗和他莫昔芬应序贯应用, 先化疗, 再使用他莫昔芬 4 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -34- BINV-J 5-

42 浸润性乳腺癌 NCCN 不含曲妥珠单抗的联合方案 首选辅助方案 [] TAC 方案 多西他赛 75 mg m 2 IV d 多柔比星 50 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 500 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 6 个周期 ( 所有周期均用 G-CSF 支持 ) [2] 密集 AC 密集紫杉醇方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 4 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 紫杉醇 75 mg/m 2 IV 3 小时 d 4 天为 个周期, 共 4 个周期 ( 所有周期均用 G-CSF 支持 ) [3, 4, 5] AC 紫杉醇方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 紫杉醇 80 mg/m 2 IV 小时 d 每周 次, 共 2 周 [6] TC 方案 多西他赛 75 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期 [7] AC 方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期 其他辅助方案 [8, 9] FAC 方案 5-FU 500 mg/m 2 IV d l d8 或 d l d4 多柔比星 50 mg/m 2 IV d l ( 或 72 小时持续静滴 ) 环磷酰胺 500 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 6 个周期 [0] CAF 方案 环磷酰胺 00 mg/m 2 IV d 多柔比星 30 mg/m 2 IV d l d8 5-FU 500 mg/m 2 IV d l d8 28 天为 个周期, 共 6 个周期 [] CEF 方案 环磷酰胺 75 mg/m 2 PO d~d4 表柔比星 60 mg/m 2 IV d d8 5-FU 500 mg/m 2 IV d d8 予复方磺胺甲恶唑片支持治疗 28 天为 个周期, 共 6 个周期 [2] CMF 方案 环磷酰胺 00 mg/m 2 PO d~d4 氨甲喋呤 40 mg/m 2 IV d d8 5-FU 600 mg/m 2 IV d d8 28 天为 个周期, 共 6 个周期 [5] AC 多西他赛方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 多西他赛 00 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期 -35- [3] EC 方案 表柔比星 00 mg/m 2 IV d l 环磷酰胺 830 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 8 个周期 [4] 密集 A T C 方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d l 4 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 紫杉醇 75 mg/m 2 IV 3 小时 d 4 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 4 天为 个周期, 共 4 个周期 ( 所有周期均用 G-CSF 支持 ) [5] FEC 多西他赛方案 5-FU 500 mg/m 2 IV d 表柔比星 00 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 500 mg/m 2 d 2 天为 个周期, 共 3 个周期 序贯 多西他赛 00 mg/m 2 d 2 天为 个周期, 共 3 个周期 [6] FEC 紫杉醇周疗 5-FU 600 mg/m 2 IV d 表柔比星 90 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期 随后 3 周无治疗 序贯 紫杉醇 00 mg/m 2 IV 每周为 个周期, 共 8 个周期 BINV-J 5-2

43 NCCN 浸润性乳腺癌 含曲妥珠单抗的联合方案 首选辅助方案 [7] AC T+ 曲妥珠单抗方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 紫杉醇 80 mg/m 2 IV 小时每周 次, 共 2 周加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV, 与第 次使用紫杉醇时一起用随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV, 每周 次, 共 年 ; 或者曲妥珠单抗 6 mg/kg IV, 每 3 周 次, 在完成紫杉醇治疗之后应用, 共 年基线时 3 个月 6 个月和 9 个月时监测心功能 [2] 密集 AC 密集紫杉醇方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 4 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 紫杉醇 75 mg/m 2 IV 3 小时 d 4 天为 个周期, 共 4 个周期 ( 所有周期均用 G-CSF 支持 ) 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV, 与第 次使用紫杉醇时一起用随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV, 每周 次, 共 年 ; 或者曲妥珠单抗 6 mg/kg IV, 每 3 周 次, 在完成紫杉醇治疗之后应用, 共 年基线时 3 个月 6 个月和 9 个月时监测心功能 [7] AC T+ 曲妥珠单抗方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 紫杉醇 75 mg/m 2 IV 3 小时 d 2 天为 个周期, 共 4 个周期加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV, 与第 次使用紫杉醇时一起用随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV, 每周 次, 共 年 ; 或者曲妥珠单抗 6 mg/kg IV, 每 3 周 次, 在完成紫杉醇治疗之后应用, 共 年基线时 3 个月 6 个月和 9 个月时监测心功能 [8] TCH 方案 多西他赛 75 mg/m 2 IV d 序贯 卡铂 AUC=6 IV d 2 天为 个周期, 共 6 个周期 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg, 第 周 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg, 共 7 周 随后 曲妥珠单抗 6 mg/kg IV, 每 3 周 次, 共 年 基线时 3 个月 6 个月和 9 个月时监测心功能 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -36- BINV-J 5-3

44 浸润性乳腺癌 NCCN 其他辅助方案 [9] 多西他赛 + 曲妥珠单抗 FEC 方案 多西他赛 00 mg/m 2 IV 小时 d 2 天为 个周期, 共 3 个周期加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV, 与第 次使用紫杉醇时一起用,d 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV, 每周 次, 共 9 周序贯 5-FU 600 mg/m 2 IV d l 表柔比星 60 mg/m 2 d 环磷酰胺 600 mg/m 2 d 2 天为 个周期, 共 3 个周期基线时 最后 个周期的 FEC 化疗后 化疗后 2 个月和 36 个月时监测心功能 [20] 化疗序贯曲妥珠单抗 批准应用的辅助化疗方案治疗至少 4 个周期序贯 曲妥珠单抗首剂 8 mg/kg IV 随后 曲妥珠单抗 6 mg/kg IV, 每 2 天 次, 共 年基线时 3 个月 6 个月和 9 个月时监测心功能 [9] AC 多西他赛 + 曲妥珠单抗 多柔比星 60 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期, 共 4 个周期序贯 多西他赛 00 mg/m 2 2 天为 个周期, 共 4 个周期加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV, 第 周随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV, 每周 次, 共 周随后 曲妥珠单抗 6 mg/kg IV, 每 2 天 次, 共 年基线时 3 个月 6 个月和 9 个月时监测心功能 含曲妥珠单抗的联合方案新辅助方案 [2] 新辅助 T FEC+ 曲妥珠单抗 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV, 在第 次使用紫杉醇前用随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV, 每周 次, 共 23 周 紫杉醇 225 mg/m 2 IV 24 小时 2 天为 个周期, 共 4 个周期 ( 可替换为紫杉醇 80 mg/m 2 IV 小时, 每周 次, 共 2 周 ) 序贯 5-FU 500 mg/m 2 IV d l d4 表柔比星 75 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 500 mg/m 2 d 2 天为 个周期, 共 4 个周期 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -37- BINV-J 5-4

45 NCCN 浸润性乳腺癌 常用辅助化疗方案的参考文献 Martin, Pienkowski T, Mackey J, et al: Adjuvant Docetaxel for Node-Positive Breast Cancer. N Engl J. Med 352: 22, Dang C, Fomier M, Sugarman S, et al. The safety of dose-dense doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with trastuzumab in HER2/neu overexpressed/amplified breast cancer. J Clin Oncol. 2008; 26: Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al: Improved outcomes from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy Regimen for Patients With Node-Positive Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 2: , Mamounas EP, Bryant J, Lembersky BC, et al: Paclitaxel after doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer: results from NSABP J. Clin Oncol. 23: , Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in adjuvant treatment of breast cancer. N Engl J Med. 258:663-67, Jones S, Holmes F, O'Shaughnessey J, et al. Extended follow-up and analysis by age of the US Oncology Adjuvant Trial 9735: DOcetaxwl/cyclophophamide is associated with an overall survival benefit compared to doxorubicin/cyclophosphamide and is well tolerated in women 65 or older. San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract 2, Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al: Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with six months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: Results from NSABP B-5. Journal of Clin Oncol 8: , Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, Hortobagyi GN. Ten-year results of FAC adjuvant chemotherapy trial in breast cancer. Am J Clin Oncol 2; 23-28,989 9 Assikis V, Buzdar A, Yang Y, et al: A phase III trial of sequential adjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma: final analysis with 0-year follow-up. Cancer 97:276-23, Bull JM, Tormey DC, Li SH, et al: A randomized comparative trial of adriamycin versus methotrexate in combination drug therapy. Cancer 4:649-57, 978 Levine MN, Bramwell VH, Pritchard KI, et al: Randomized trial of intensive cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal women with node-positive breast cancer. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 6:265-8, Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, et al: Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 9:489-93, Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al: Phase III Trial Comparing Two Dose Levels of Epirubicin Combined With Cyclophosphamide With Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil in Node-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol 9:303-30, Roche H, fumoleau P, Spielmann M, et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: The FNCLCC PACS 00 trial. J Clin Oncol. 24: , Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al: Randomized Trial of Dose-Dense Versus Conventionally Scheduled and Sequential Versus Concurrent Combination Chemotherapy as Postoperative Adjuvant Treatment of Node-Positive Primary Breast Cancer: First Report of Intergroup Trial C974/Cancer and Leukemia Group B Trial 974. J Clin Oncol 2:43-439, Martin M, Rodriguez-Lescure A, Ruiz A, et al: Randomized phase 3 trial of fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide alone or followed by paclitaxel for early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008; 00: Romond EH, Perez EZ, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 353: , Robert NJ, Eiermann W, Pienkowski T, et al. BCIRG 006: Docetaxel and trastuzumab-based regimens improve DFS and OS over AC followed by T in node positive and high risk node negative HER2 positive early breast cancer patients: Quality of life at 36 mo. J Clin Oncol. 25:8S (June 20 suppl). Abstract 9647, Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Bono P, et al: Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 354:809-20, Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER-2 positive breast cancer. N Engl J Med 353:659-72, Buzdar A, Ibrahim N, Francis D, et al. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: Results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. J. Clin Oncol 23: , BINV-J

46 浸润性乳腺癌 NCCN 绝经的定义 不同的乳腺癌临床试验采用的绝经定义不尽相同 绝经通常是生理性的月经永久性终止, 也可以是乳腺癌治疗引起的卵巢合成的雌激素功能永久地丧失 绝经的定义可参考以下几条标准 :. 双侧卵巢切除术后 ; 2. 年龄 60 岁 ; 3. 年龄 <60 岁, 且在没有化疗和服用三苯氧胺 托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经 年以上, 同时血 FSH 及雌二醇水平符合绝经后的范围 ; 而正在服用三苯氧胺 托瑞米芬, 年龄 <60 岁的停经患者, 必须连续检测血 FSH 及雌二醇水平符合绝经后的范围 另外, 还需要注意 :. 正在接受 LH-RH 激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判定是否绝经 2. 辅助化疗前没有绝经的妇女, 停经不能作为判断绝经的依据, 因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经, 但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能 3. 对于化疗引起停经的妇女, 如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗, 则需要考虑有效的卵巢抑制 ( 双侧卵巢完整切除或药物抑制 ), 或者连续多次监测 FSH 和 / 或雌二醇水平以确认患者处于绝经后状态 -39- BINV-K

47 NCCN 浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗 一 药物 阿那曲唑 * 来曲唑* 依西美坦* 氟维司群 他莫昔芬或托瑞米芬 醋酸甲地孕酮 甲羟孕酮 二 选择原则 尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物 他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂 芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素 ( 醋酸甲地孕酮 / 甲羟孕酮 ) 或氟维司群 非甾体类芳香化酶抑制剂 ( 阿那曲唑或来曲唑 ) 治疗失败可选甾体类芳香化酶抑制剂 ( 依西美坦 ) 孕激素 ( 醋酸甲地孕酮 / 甲羟孕酮 ) 或氟维司群 既往未用抗雌激素治疗者, 仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬 ER 阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗, 随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南 * 此类药物仅限于绝经后患者使用, 但绝经前患者在切除双侧卵巢或采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌治疗指南 在来曲唑和他莫昔芬一线治疗的前瞻性随机对照研究中, 有资料表明他莫昔芬辅助治疗停药 年以上, 再用他莫昔芬有效率明显降低 [Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, et al. Superior Efficacy of Letrozole Versus Tamoxifen as First-Line Therapy for Postmenopausal Women With Advanced Breast Cancer: Results of a Phase III Study of the International Letrozole Breast Cancer Group. JCO 200;9(0): ] -40- BINV-L

48 浸润性乳腺癌 NCCN 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (7-) 首选单药 蒽环类 多柔比星 表柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 紫杉醇 多西他赛 白蛋白结合的紫杉醇 抗代谢类 卡培他滨 吉西他滨 其他微管抑制药物 长春瑞滨 其他药物 环磷酰胺 米托蒽醌 顺铂 依托泊苷 ( 口服 )(2B 类 ) 长春花碱 氟尿嘧啶持续静滴 首选联合用药方案 CMF( 环磷酰胺 / 氨甲喋呤 / 氟尿嘧啶 ) 2CAF/FAC( 氟尿嘧啶 / 多柔比星 / 环磷酰胺 ) FEC/CEF( 环磷酰胺 / 表柔比星 / 氟尿嘧啶 ) AC( 多柔比星 / 环磷酰胺 ) EC( 表柔比星 / 环磷酰胺 ) 3AT( 多柔比星 / 多西他赛, 多柔比星 / 紫杉醇 ) 4GT( 吉西他滨 / 紫杉醇 ) 5XT( 卡培他滨 / 多西他赛 ) 药物选用原则 辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择 CMF(CTX/MTX/5-FU) 或 CAF(CTX/ADM/5-FU) 或 AC(ADM/CTX) 方案, 不过临床上不常见 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者, 如 CMF 辅助治疗失败的患者, 首选 AT 方案 ( 蒽环类联合紫杉类 ); 部分辅助治疗用过蒽环类和 / 或紫杉类化疗, 但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用 AT 方案 蒽环类辅助治疗失败的患者, 推荐的联合化疗方案为 :XT( 卡培他滨联合多西他赛 ) 和 GT( 吉西他滨联合紫杉醇 ) 方案 紫杉类治疗失败的患者, 目前尚无标准方案推荐, 可以考虑的药物有卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨和铂类, 采取单药或联合化疗 尚无强有力的证据表明联合化疗方案优于序贯单药治疗 -4- BINV-M 7-

49 NCCN 浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (7-2) 与贝伐珠单抗 合用的首选药物 紫杉醇 多西他赛 与曲妥珠单抗联合使用的首选化疗方案 (HER-2 阳性的转移性乳腺癌 ) 紫杉醇 ± 卡铂 多西他赛 长春瑞滨 卡培他滨 使用过曲妥珠单抗的 HER-2 阳性的患者首选药物 拉帕替尼 + 卡培他滨 曲妥珠单抗 + 其他一线化疗药物 曲妥珠单抗 + 卡培他滨 曲妥珠单抗 + 拉帕替尼 ( 不含细胞毒性药物方案 ) 与拉帕替尼联合使用的首选化疗方案 (HER-2 阳性的转移性乳腺癌 ) 卡培他滨 仅有一项随机临床试验表明, 作为转移性乳腺癌一线化疗, 贝伐珠单抗与紫杉醇联合比单用紫杉醇在至疾病进展时间上具有优势 国内尚未批准 BINV-M

50 浸润性乳腺癌 NCCN 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 * (7-3) 首选的联合方案 CMF/AC/FAC/CEF 方案, 同辅助治疗 [] CMF 方案 环磷酰胺 00 mg/m 2 PO dl~4 氨甲喋呤 40 mg/m 2 IV d 8 5-FU 600 mg/m 2 IV d 8 28 天为 个周期 [2] AC 方案 多柔比星 60 mg/m 2 环磷酰胺 600 mg/m 2 2 天为 个周期 IV d IV d [3] CAF 方案 环磷酰胺 00 mg/m 2 PO d~4 多柔比星 30 mg/m 2 IV d 8 5-FU 500 mg/m 2 IV d 8 28 天为 个周期 [4] FEC 方案 环磷酰胺 400 mg/m 2 IV d 8 表柔比星 50 mg/m 2 IV d 8 5-FU 500 mg/m 2 IV d 8 28 天为 个周期 2AT 方案 多柔比星 50 mg/m 2 或表柔比星 75 mg/m 2 d 紫杉醇 75 mg/m 2 或多西他赛 75 mg/m 2 d 2 天为 个周期 3XT 方案 ( 多西他赛 / 卡培他滨 ) [5] 多西他赛 75 mg/m 2 IV dl 卡培他滨 950 mg/m 2 PO bid dl~4 2 天为 个周期 [6] 4GT 方案 紫杉醇 75 mg/m 2 IV 3 小时 d 吉西他滨,000~,250 mg/m 2 IV dl 8( 第 天在紫杉醇之后 ) 2 天为 个周期 5EC 方案 表柔比星 75 mg/m 2 IV d 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d 2 天为 个周期 转下一页 BINV-M 7-4 第 44 页 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -43- BINV-M 7-3

51 NCCN 浸润性乳腺癌 首选单药方案蒽环类药物 [7] 多柔比星或多柔比星 [8] 表柔比星 60 mg/m 2 IV dl,2 天为 个周期 20 mg/m 2 IV, 每周 次 60~90 mg/m 2 IV d,2 天为 个周期 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 * (7-4) 其他单药 环磷酰胺 氨甲喋呤 顺铂 依托泊苷 ( 口服 )(2B 类 ) 长春花碱 氟尿嘧啶持续静滴 [9] 脂质体多柔比星 紫杉类药物 紫杉醇或紫杉醇 多西他赛或多西他赛 白蛋白结合的紫杉醇 白蛋白结合的紫杉醇 抗代谢类药物 卡培他滨 35~45 mg/m 2 IV d,28 天为 个周期 75 mg/m 2 [0] IV 3 小时 d,2 天为 个周期 80 mg/m 2 [] IV 小时, 每周 次 60~00 mg/m 2 [2, 3] IV 小时 d,2 天为 个周期 40 mg/m 2 [4] IV 小时, 每周 次, 共 6 周, 休 2 周, 再重复 00 或 50 mg/m 2 [7] IV dl 8 5, 每 28 天为 个周期 260 mg/m 2 IV, 2 天为一个周期,000 mg/m 2 PO bid dl~4,2 天为 个周期 与贝伐珠单抗合用的首选药物 [8] 紫杉醇加贝伐珠单抗方案 紫杉醇 贝伐珠单抗 90 mg/m 2 IV 小时 d 天为 个周期 0 mg/kg IV d 5 吉西他滨 (2B 类 ) 其他微管抑制类药物 长春瑞滨 转下一页 BINV-M 7-5 第 45 页 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 国内尚未批准 -44- BINV-M ~,200 mg/m 2 [6] IV dl 8 5, 每 28 天为 个周期 25 mg/m 2 [5] IV, 每周 次

52 浸润性乳腺癌 NCCN 与曲妥珠单抗联合的复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 联合用药方案 [9] PCH 方案 曲妥珠单抗 卡铂 AUC=6 IV dl 紫杉醇 75 mg/m 2 IV 3 小时 d 2 天为 个周期 [20] TCH 周疗方案 曲妥珠单抗 紫杉醇 80 mg/m 2 IV 小时 d 8 5 卡铂 AUC=2 IV dl 天为 个周期 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 * (7-5) 单药方案 紫杉醇 75 mg/m 2 IV 3 小时 d 2 天为 个周期 [2] 或紫杉醇 80~90 mg/m 2 IV 小时, 每周 次 [22] 多西他赛 80~00 mg/m 2 IV 30 分钟 d [30] 2 天为 个周期或多西他赛 35 mg/m 2 IV 30 分钟, 每周 次 [23] 长春瑞滨 25 mg/m 2 [5, IV, 每周 次 26] [27] 卡培他滨,000~,250 mg/m 2 口服, 每日 2 次,d~4 2 天为 个周期 曲妥珠单抗方案 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 90 分钟 d [20, 24] 随后 2 mg/kg IV 30 分钟, 每周 次 或曲妥珠单抗 8 mg/kg IV 90 分钟 d [25] 随后 6 mg/kg IV 90 分钟, 每 3 周 次 使用过曲妥珠单抗的 HER-2 阳性的患者首选药物 [28] 卡培他滨 + 拉帕替尼 卡培他滨,000 mg/m 2 口服, 每日 2 次,d~4 拉帕替尼,250 mg 口服, 每日 次,d~2 2 天为 个周期 曲妥珠单抗 + 其他一线药物 [30] 曲妥珠单抗 + 拉帕替尼 拉帕替尼,000 mg 口服, 每日 次 曲妥珠单抗方案 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 90 分钟 d [2, 24] 随后 2 mg/kg IV 30 分钟, 每周 次或曲妥珠单抗 8 mg/kg IV 90 分钟 d [25] 随后 6 mg/kg IV 90 分钟, 每 3 周 次 [29] 曲妥珠单抗 + 卡培他滨 见下一页参考文献 BINV-M 7-6 第 46 页 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 国内尚未批准 -45- BINV-M 7-5