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1 乳腺癌临床实践指南 ( 中国版 ) 2007 一 ( 源自英文版 V )

2 Copyright National Comprehensive Cancer Network All rights reserved. NCCN, the NCCN logo, and National Comprehensive Cancer Network are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network. The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline 2007 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline, V as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. The original guideline and Chinese edition are both available at: To view the most recent and complete version of the guideline, go online to These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN. These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way. This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Bristol-Myers Squibb Co. Ltd. which exerts no influence to the formation of The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline 2007.

3 NCCN 乳腺癌 Robert W. Carlson, MD/Chair Stanford Hospital and Clinics *Benjamin O. Anderson, MD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber/Partners CancerCare W. Bradford Carter, MD H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute at the University of South Florida *Stephen B. Edge, MD Roswell Park Cancer Institute William B. Farrar, MD Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State University Lori J. Goldstein, MD Fox Chase Cancer Center William J. Gradishar, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University NCCN 乳腺癌专家组成员 Daniel F. Hayes, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Clifford Hudis, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Mohammad Jahanzeb, MD St. Jude Children s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Britt-Marie Ljung, MD UCSF Comprehensive Cancer Center Krystyna Kiel, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University *Lawrence B. Marks, MD Duke Comprehensive Cancer Center Beryl McCormick, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Lisle M. Nabell, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Lori J. Pierce, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Elizabeth C. Reed, MD ξ UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Samuel M. Silver, MD, PhD ξ University of Michigan Comprehensive Cancer Center Mary Lou Smith, JD, MBA Consultant *George Somlo, MD ξ City of Hope Cancer Center *Richard L. Theriault, DO, MBA The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center John H. Ward, MD Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Eric P. Winer, MD Dana-Farber/Partners CancerCare Antonio C. Wolff, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins University 肿瘤内科 血液科 / 肿瘤科 肿瘤外科 病理科 ξ * 肿瘤放射科 骨髓移植 患者支持 编委会成员 -2-

4 乳腺癌 NCCN NCCN 特别鸣谢 NCCN 指南中国版专家组召集人 : 孙燕 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 NCCN 代表 :Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber/Partners CancerCare NCCN 乳腺癌临床实践指南 ( 中国版 ) 专家组 组长 : 沈镇宙宋三泰 执笔人 : 江泽飞 ( 兼 ) 复旦大学附属肿瘤医院中国人民解放军三 七医院 中国人民解放军三 七医院 成员 ( 按拼音顺序 ): 江泽飞中国人民解放军三 七医院李惠平北京大学第三医院李维廉天津市人民医院林桐榆中山大学附属肿瘤医院刘冬耕中山大学附属肿瘤医院罗荣城南方医科大学南方医院欧阳涛北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院任军北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 孙强邵志敏沈坤炜佟仲生徐兵河于世英张保宁 中国医学科学院协和医科大学北京协和医院复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院天津医科大学附属肿瘤医院中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院华中科技大学同济医学院附属同济医院中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 -3-

5 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2007年 第一版 乳腺癌 目录 浸润性乳腺癌 接上 NCCN乳腺癌专家组成员 NCCN特别鸣谢 指南更新概要...1 外科腋窝分期 I IIA和IIB期 BINV-C...26 腋窝淋巴结清扫 BINV-D...27 浸润性乳腺癌切缘状况 BINV-E...28 保乳手术+放疗的禁忌证 BINV-F...29 辅助内分泌治疗 BINV-G...30 常用的辅助化疗方案 BINV-H...31 常用的辅助化疗方案 BINV-H 辅助化疗的代表方案 BINV-H 6-2~ 含曲妥珠单抗的常用辅助及新辅助化疗方案 BINV-H 含曲妥珠单抗的辅助及新辅助化疗代表方案 BINV-H 常用辅助化疗方案的参考文献 BINV-H 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 LCIS 导管原位癌 DCIS-1~2 A...3 浸润性乳腺癌 临床分期和检查 BINV 临床分期为I IIA IIB期或T3 N1 M0的局部治疗 BINV-2~3...7 全身辅助治疗 BINV-4~9...9 绝经的定义 BINV-I...37 全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 BINV-J...38 复发或转移性乳腺癌化疗方案 BINV-K...39 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 BINV-K 7-1~ 转移性乳腺癌的代表化疗方案 BINV-K 7-3~ 与曲妥珠单抗联合的转移性乳腺癌代表化疗方案 BINV-K 转移性乳腺癌以及与曲妥珠单抗联合的代表化疗方案参考文献 BINV-K 7-6~ 激素受体阳性 HER-2过表达乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 激素受体阳性 HER-2低表达乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 激素受体阴性 HER-2过表达乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 激素受体阴性 HER-2低表达乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 BINV 应用新辅助治疗情况下的治疗指南 BINV-10~ 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3 N1 M0 期的检查 BINV 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3 N1 M0 期的治疗 BINV-11~ 临床分期为IIIA 不含T3 N1 M0 IIIB IIIC期的检查 BINV 临床分期为IIIA 不含T3 N1 M0 IIIB IIIC期的治疗 BINV 特殊类型 分叶状肿瘤 PHYLL-1~ Paget's病 PAGET-1~ 肿瘤分期...50 文稿...53 临床试验 NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得 到最佳处理 因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究 监测/随访 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 BINV 复发或IV期乳腺癌的治疗 BINV 复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 BINV HER-2检测原则 BINV-A...24 乳腺专用MRI检查原则 BINV-B...25 NCCN对共识的分类 除非特别指出 NCCN对所有建议均达成2A类共识 见NCCN对共识的分类 声明 本指南中标注 处为 中国专家根据国内实际情 况进行明显改动或补充之 处 内容有别于英文版 参考时请注意 作为共识 NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点 欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断 以决定患者所需的护理和治疗 任何寻求使用这些指南 的病人或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用 NCCN肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南 NCCN不保证指南编译的有效性 也不承认任何无限制性的担保 表达及暗示 NCCN不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性 NCCN不保证或担保或陈 述指南的应用及应用结果 NCCN及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的 间接的 特殊的 惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任 -4

6 乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2007年 第一版 NCCN 指南更新概要 前哨淋巴结定位并切除现列于I/I I级腋窝淋巴结清扫之前 应优先考虑 见BINV-C BINV-C页增加了脚注5 前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法 见BINV-D 保乳手术+放疗的禁忌证 见B I N-F 已经更新 加入了以下相对禁 忌证 已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险 35岁的妇女 已有研究结果显示 35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌 风险 因此专家组提醒 在选择保乳手术时 医生应向患者充分交 待可能存在的风险 BINV-G页 绝经后妇女完成他莫昔芬5年治疗后的后续治疗可选用依西 美坦 BINV-G页 增加脚注 绝经前和围绝经期患者在永久性卵巢功能抑制后 可参照绝经后妇女的治疗建议 近期研究表明 采用含有曲妥珠单抗的辅助化疗方案可以显著改善 HER-2过表达乳腺癌患者的转归 本指南在辅助化疗推荐方案部分 见 BINV-H 列出了联合曲妥珠单抗方案的详细剂量和用法 有些化疗方案 已作为术前化疗得到过研究 专家组认为推荐用于辅助化疗的方案都可考 虑用于新辅助化疗 复发治疗部分 见BINV-16 ±热疗为3类推荐 芳香化酶抑制剂对卵巢有功能的妇女无效 因此不应用于卵巢功能完整的 妇女 治疗引起停经的妇女难以评估卵巢功能 需要过一段时间后重新评 估 这在绝经的定义 见BINV-I 中有详细描述 2007年中国版与2006年中国版相比 主要更新内容包括 根据NSABP他莫昔芬和雷洛昔芬研究 STAR 的结果 增加了雷洛昔芬作 为绝经后小叶原位癌妇女降低浸润性乳腺癌风险的措施 见LCIS-1 LCIS-1页增加了脚注4和5 导管原位癌的切缘状况 见DCIS-A 对于范围在1 mm~10 mm之间的切 缘 一般切缘越宽 局部复发率越低 但是 对于位于乳腺纤维-腺分界 部位 如靠近胸壁或皮肤 的肿瘤 手术切缘不足1 mm并不一定要进行 再次手术 但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射 2B类 BINV-3页 对腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm的患者 增加了对伴有脉管 癌栓者考虑胸壁放疗的建议 并加脚注说明 2B类 BINV-11页 增加了患者在更换化疗方案前后的选择 BINV 页 对局部复发增加了先全身治疗 后局部治疗的选择 BINV 页 复发的治疗部分增加了±热疗 并作为3类共识推荐 BINV 页 增加脚注6 在来曲唑和他莫昔芬一线治疗的前瞻性 随机对照研究中 有资料表明他莫昔芬辅助治疗停药1年以上 再用他莫 昔芬有效率明显降低 临床实践中HER-2检测的准确性至关重要 几项研究结果显示 HER-2检 测的假阳性和假阴性都很常见 NCCN的一个工作组就这一问题进行了分 析 并提出建议 主要内容见 HER-2检测原则 中方专家组补充了在 中国开展该项检查应参考的标准和指南 见BINV-A 患者如有乳腺MRI检查的指征 应由专业的乳腺影像工作团队进行检查及 阅片 该团队同时应与多学科治疗团队合作 专家组对乳腺MRI检查的建 议见BINV-B页 该页的TxN1~3改为T0N1~3-1 UPDATES

7 NCCN 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 诊断检查主要治疗降低风险措施监测 / 随访 小叶原位癌 0 期 Tis,N0,M0 1 病史和体检 双侧乳腺钼靶 X 线摄片 2, 3 病理检查 4 观察 绝经前妇女建议用他莫昔芬治疗降低风险 5, 绝经后妇女建议用他莫昔芬或雷洛昔芬治疗降低风险 (1 类, 见 NCCN 乳腺癌降低风险指南 ) 或在特殊情况下, 考虑双侧全乳切除 ± 乳房重建以降低风险 每 6~12 个月询问 1 次病史并进行体格 检查 如果未进行双乳切除术, 每 12 个月进 行 1 次乳腺钼靶 X 线摄片 如果应用他莫昔芬治疗, 则根据 NCCN 乳腺癌降低风险指南进行监测 1 见 NCCN 乳腺癌筛查与诊断指南 2 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 3 基于小叶原位癌的化疗措施与浸润性癌有很多的区别, 建议请病理医生慎重讨论 4 小叶原位癌中组织学侵袭性变异的亚型 ( 多形性小叶原位癌 ) 与导管原位癌有相似的生物学行为, 但是目前尚缺乏手术切除达阴性切缘和 / 或放疗治疗该类疾病疗效的结论性数据 5 一些 5- 羟色胺再摄取抑制剂会减少 4- 羟 - 去甲基他莫昔芬 (endoxifen, 他莫昔芬的一种活性代谢物 ) 的形成 但是, 西酞普兰 (citalopram) 和文拉法辛 (venlafaxine) 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 LCIS-1-2-

8 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 NCCN 诊断检查主要治疗 保乳手术 3, 4, 不进行腋窝淋巴结清扫 11, 5, 6, 7, 8, 9, 10 + 放疗 或 全乳切除, 不进行腋窝淋巴结清扫 6, 8, 11, 导管原位癌 0 期 Tis,N0,M0 1 病史和体检 双侧乳腺钼靶 X 线摄片 2 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态小病灶 (<0.5 cm) 单一病灶, 低级别 ± 乳房重建 保乳手术 3, 4, 11 + 放疗 5, 6, 7, 8, 9, 10, 或 6, 8, 11 全乳切除, 不进行腋窝淋巴结清扫 ± 乳房重建, 或 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11 仅行保乳手术 (2B 类 ) 见术后治疗 (DCIS-2) 1 见 NCCN 乳腺癌筛查与诊断指南 2 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 3 愿行保乳手术的患者, 如切缘阳性可行再次切除 乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除 4 见导管原位癌切缘状况 (DCIS-A) 5 全乳放疗加瘤床光子 近距离放疗或电子束的推量照射 对 50 岁的患者, 尤其鼓励瘤床推量照射 部分乳腺放疗只有在高质量的前瞻性临床试验中才可试行 6 全乳切除和保乳手术加放疗的远期生存情况相当 7 是否完全切除应经切缘病理检查 标本钼靶摄片和患者术后钼靶摄片予以证实 8 在全乳切除或肿瘤再次切除时发现有浸润性病变的患者, 应作为 I 期或 II 期病变进行处理 ( 包括淋巴结清扫 ) 9 见保乳手术 + 放疗的禁忌证 (BINV-F) 10 前瞻性研究已表明, 在切除导管原位癌后行全乳放疗可以降低同侧浸润性乳腺癌的复发风险 对部分患者, 尤其是愿意承担高局部复发风险的患者, 可以只进行保乳手术 其他需要考虑的因素包括 : 年龄 合并症 肿瘤边缘 肿瘤分级 11 对明显为单纯导管原位癌的患者, 不主张进行腋淋巴结清扫 然而, 仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者最后在进行手术时被发现为浸润性癌 因此, 如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切除或进行保乳手术, 为避免手术部位对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响, 可考虑在当前手术中进行前哨淋巴结活检 -3- DCIS-1

9 NCCN 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 导管原位癌术后治疗 监测 / 随访 辅助治疗 : 以下情形考虑他莫昔芬 l 5 年治疗 : 接受保乳手术 ( 病灶切除 ) 加放疗的患者 (1 类 ) 2, 尤其是 ER 阳性的导管原位癌患者 ER 阴性的导管原位癌 患者他莫昔芬治疗效果不确定 2 仅接受保乳手术的患者 每间隔 6 个月进行 1 次病情随访并进行体格检查, 持续 5 年, 以后每年 1 次 每 12 个月进行 1 次乳腺钼靶 X 线摄片 如果应用他莫昔芬治疗, 则根据 NCCN 乳腺癌降低风险指南进行监测 降低风险的治疗措施 : 考虑采用他莫昔芬降低风险 (2B 类 ) 见 NCCN 乳腺癌降低风险指南 1 一些 5- 羟色胺再摄取抑制剂会减少 4- 羟 - 去甲基他莫昔芬 (endoxifen, 他莫昔芬的一种活性代谢物 ) 的形成 但是, 西酞普兰 (citalopram) 和文拉法辛 (venlafaxine) 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 2 现有资料表明他莫西芬可降低 ER 阳性的原发乳腺癌患者保乳手术后同侧乳腺癌的风险, 以及保乳手术或全乳切除后对侧乳腺癌的风险 由于目前尚缺乏生存优势的研究资料, 故对治疗的风险 / 获益比应做个体化分析 ( 见 NCCN 乳腺癌降低风险指南 ) DCIS-2-4-

10 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 导管原位癌切缘状况 NCCN 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧 分歧的产生有以下几个原因 : 疾病存在异质性 难以区分增生的不同状况 切缘位置的解剖考虑, 以及缺乏有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料 专家普遍认为, 大于 10 mm 的切缘属阴性 ( 但此切缘宽度也许过大, 而且可能影响美观 ); 对于范围在 1 mm~10 mm 之间的切缘, 一般切缘越宽, 局部复发率越低 ; 小于 1 mm 的切缘被认为不足够, 但是对于位于乳腺纤维 - 腺分界部位 ( 如靠近胸壁或皮肤 ) 的肿瘤, 手术切缘不足 1 mm 并不一定要进行再次手术, 但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射 (2B 类 ) -5- DCIS-A

11 NCCN 浸润性乳腺癌 临床分期 检查 临床分期和检查 I 期 T1,N0,M0 或 IIA 期 T0,N1,M0 T1,N1,M0 T2,N0,M0 或 IIB 期 T2,N1,M0 T3,N0,M0 或 T3,N1,M0 病史和体检 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查 胸部影像检查 (X 线和 / 或 CT) 双侧乳腺钼靶 X 线摄片, 乳腺及相应引流区域超声检查 1 病理检查 2 确定肿瘤 ER PR 和 HER-2 状况 3 可以考虑乳腺 MRI 检查 以下情况应考虑骨扫描 (2B 类 ) 1 骨痛症状 ;2 碱性磷酸酶升高 ;3T3N1M0 腹部 B 超检查, 疑有脏器转移时, 进行 CT 或 MRI 检查 (2B 类 ) 见局部治疗 (BINV-2) 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 见乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B) BINV-1-6-

12 浸润性乳腺癌 NCCN 临床分期为 I IIA IIB 期或 T3,N1,M0 的局部治疗 3 全乳和锁骨上区放疗加瘤床推量照射 4 (1 类 ) 4 个阳性腋窝淋巴结可以考虑内乳淋巴结放疗 5 (3 类 ) 保乳手术加外科腋窝分期 (1 类 ) 1, 2 见外科腋窝分期 (BINV-C) 1~3 个阳性腋窝淋巴结 全乳放疗加瘤床推量照射 4 (1 类 ) 考虑锁骨上区域放疗 (2B 类 ) 可以考虑内乳淋巴结放疗 5 (3 类 ) 见全身辅助治疗 (BINV-4) 或 腋窝淋巴结阴性全乳放疗加瘤床推量照射 4, 6 全乳切除加外科腋窝分期 1 (1 类 ) ± 乳房重建 见外科腋窝分期 (BINV-C) 见局部治疗 (BINV-3) 或 如为 T2 或 T3, 且除了肿瘤大小以外, 2 考虑应用新辅助治疗情况下的治疗指南 (BINV-10) 余都符合保乳手术的标准 见腋窝淋巴结清扫 (BINV-D) 和浸润性乳腺癌切缘状况 (BINV-E) 见保乳手术 + 放疗的禁忌证 (BINV-F) 考虑通过骨扫描 腹部 CT/B 超 /MRI 胸部 CT 进一步分期 (2B 类 ) 全乳放疗并针对瘤床采用光子 近距离放疗或电子束予推量照射 对 50 岁的患者, 尤其鼓励瘤床推量照射 部分乳腺放疗只能在高质量的前瞻性临床试验中才可试行 如果内乳淋巴结为临床或病理阳性则应给予放疗, 否则对内乳淋巴结的治疗应由肿瘤放疗医生决定 所有接受内乳淋巴结放疗的患者都应给予化疗 对于年龄 70 岁 ER 阳性 临床上淋巴结阴性 T1 肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予乳腺放疗 (1 类 ) BINV-2

13 NCCN 浸润性乳腺癌 临床分期为 I IIA IIB 期或 T3,N1,M0 的局部治疗 2 4 个阳性腋窝淋巴结 化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗 (1 类 ) 可以考虑内乳淋巴结放疗 3 (3 类 ) 全乳切除术 1 + 外科腋窝分期 (1 类 ) ± 乳房重建 见外科腋窝分期 (BINV-C) 1~3 个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性但肿瘤 >5 cm 或切缘阳性腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm, 但切缘距肿瘤 <1 mm 考虑化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗 4 (1 类 ); 如要进行放疗, 可以考虑内乳淋巴结放疗 3 (3 类 ) 化疗后行胸壁放疗 考虑锁骨上区域放疗 (2B 类 ) 可以考虑内乳淋巴结放疗 3 (3 类 ) 考虑行胸壁放疗 见全身辅助治疗 (BINV-4) (2B 类 ) 5 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm, 且切缘距肿瘤 1 mm 伴有脉管癌栓 不伴有脉管癌栓 不做放疗 1 见腋窝淋巴结清扫 (BINV-D) 和浸润性乳腺癌切缘状况 (BINV-E) 2 考虑通过骨扫描 腹部 CT/B 超 /MRI 胸部 CT 进一步分期 (2B 类 ) 3 如果内乳淋巴结为临床或病理阳性则应给予放疗, 否则对内乳淋巴结的治疗应由肿瘤放疗医生决定 所有接受内乳淋巴结放疗的患者都应给予化疗 4 在这一亚组中, 关于生存获益的高级别证据尚不一致 5 对于淋巴结阴性但有脉管癌栓的患者, 有回顾性研究提示局部复发风险增加, 考虑胸壁放疗 (2B 类 ) Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, et al. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients: results from International Breast Cancer Study Group Trials I through VII. J Clin Oncol. 2003;21(7): BINV-3-8-

14 浸润性乳腺癌 NCCN 全身辅助治疗 组织学类型激素受体状态 HER-2 表达全身辅助治疗 非特殊型导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 E R 阳性和 / 或 PR 阳性 ER 阴性和 PR 阴性 1, 3 HER-2 过表达 2, 3 HER-2 低表达 1, 3 HER-2 过表达 2, 3 HER-2 低表达 见激素受体阳性 HER-2 过表达乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-5) 见激素受体阳性 HER-2 低表达乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-6) 见激素受体阴性 HER-2 过表达乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-7) 见激素受体阴性 HER-2 低表达乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-8) 管状癌 粘液癌 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 (BINV-9) 1 HER-2 过表达指 FISH 或 CISH 检测阳性, 或 IHC 检测 HER-2 (+++), 免疫组化 HER-2(++) 的患者应由 FISH 或 CISH 证实 2 HER-2 低表达指 FISH 或 CISH 检测阴性, 或 IHC 检测 HER-2 (-)~(+) 3 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) -9- BINV-4

15 NCCN 浸润性乳腺癌 1, 2 激素受体阳性 HER-2 过表达乳腺癌的全身辅助治疗 ER 阳性和 / 或 PR 阳性和 HER-2 过表达 组织学类型 3 : 非特殊型导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pn1mi( 腋窝淋巴结转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 ( 指 1 个或多个同侧腋窝淋巴结有 1 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 微浸润 (pt1mic), 或 肿瘤 0.5 cm(pt1a), 或 肿瘤 0.6~1.0 cm(pt1b), 4 高分化, 无不良预后因素 肿瘤 0.6~1.0 cm(pt1b), 中 / 低分化 或 4 不良预后因素 肿瘤 >1 cm(pt1c,pt2,pt3 ) pn0 pn1mi 5 不进行辅助治疗 6,7,10 考虑辅助内分泌治疗 7 辅助内分泌治疗 6, 8, 9, 10 ± 辅助化疗 (1 类 ) 7 辅助内分泌治疗 + 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 (2B 类 ) 6, 8, 9, 10 7 辅助内分泌治疗 + 辅助化疗 6, 8, 9 + 曲妥珠单抗 (1 类 ) 见随访 (BINV-15) 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 和辅助化疗 (BlNV-H) 1 HER-2 过表达指 FISH 或 CISH 检测阳性, 或 IHC 检测 HER-2 (+++), 免疫组化 HER-2(++) 的患者应由 FISH 或 CISH 证实 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 3 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据, 化生和混合的部分不影响预后 4 不良预后因素包括 : 脉管瘤栓 高核分级 高组织学分级 5 如果 ER 阳性, 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险, 进一步消除原已很小的复发风险 6 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中, 利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用 CMF 方案相同 早期证据显示, 卵巢抑制 ( 如 LHRH 激动剂或拮抗剂 ) 的益处与卵巢切除相同 卵巢切除 / 抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除 / 抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中, 卵巢切除 / 抑制的益处尚不确定 7 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 8 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加, 但单纯由化疗带来的获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑, 尤其是对预后较好以及年龄 60 岁的患者, 因为她们加用化疗的益处更小 现有资料表明, 序贯或同时应用内分泌治疗和放疗都是可行的 9 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的合并症情况个体化治疗 10 有限的资料显示,21 个基因的 RT-PCR 检测 (Oncotype DX) 可为腋窝淋巴结阴性 激素受体阳性 接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者提供预后信息及是否可从化疗中获益的信息 专家组仍在等待更多的研究结果, 以提出针对该项检测或类似检测 ( 如 MammaPrint) 的建议 BINV-5-10-

16 浸润性乳腺癌 NCCN 1, 2 激素受体阳性 HER-2 低表达乳腺癌的全身辅助治疗 ER 阳性和 / 或 PR 阳性和 HER-2 低表达 组织学类型 3 : 非特殊型导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pn1mi( 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm) 微浸润 (pt1mic), 或 肿瘤 0.5 cm(pt1a), 或 肿瘤 0.6~1.0 cm(pt1b), 4 高分化, 无不良预后因素 肿瘤 0.6~1.0 cm(pt1b), 中 / 低分化 或 淋巴结阳性 ( 指 1 个或多个同侧腋窝 淋巴结有 1 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 4 不良预后因素 肿瘤 >1 cm(pt1c,pt2,pt3 ) pn0 pn1mi 5 不进行辅助治疗 6, 7, 10 考虑辅助内分泌治疗 7 辅助内分泌治疗 6, 8, 9, 10 ± 辅助化疗 (1 类 ) 7 辅助内分泌治疗 6, 8, 9, 10 ± 辅助化疗 (1 类 ) 7 辅助内分泌治疗 6, 8, 9 + 辅助化疗 (1 类 ) 见随访 (BINV-15) 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 和辅助化疗 (BlNV-H) 1 HER-2 低表达指 FISH 或 CISH 检测阴性, 或 IHC 检测 HER-2 (-)~(+) 2 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 3 混合型小叶和导管癌以及化生性癌依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据, 化生和混合的部分不影响预后 4 不良预后因素包括 : 脉管瘤栓 高核分级 高组织学分级 5 如果 ER 阳性, 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险, 进一步消除原已很小的复发风险 6 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中, 利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用 CMF 方案相同 早期证据显示, 卵巢抑制 ( 如 LHRH 激动剂或拮抗剂 ) 的益处与卵巢切除相同 卵巢切除 / 抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除 / 抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中, 卵巢切除 / 抑制的益处尚不确定 7 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 8 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益是相加的, 但单纯由化疗带来的获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑, 尤其是对预后较好以及年龄 60 岁的患者, 因为她们加用化疗的益处更小 现有资料表明, 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 9 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 10 有限的资料显示,21 个基因的 RT-PCR 检测 (Oncotype DX) 可为腋窝淋巴结阴性 激素受体阳性 接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者提供预后信息及是否可从化疗中获益的信息 专家组仍在等待更多的研究结果, 以提出针对该项检测或类似检测 ( 如 MammaPrint) 的建议 -11- BINV-6

17 NCCN 浸润性乳腺癌 1, 2 激素受体阴性 HER-2 过表达乳腺癌的全身辅助治疗 ER 和 PR 阴性 和 HER-2 过表达 组织学类型 3 : 非特殊型导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pn1mi( 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 ( 指 1 个或多个同侧腋窝 淋巴结有 1 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 微浸润 (pt1mic), 或 肿瘤 0.5 cm(pt1a) 肿瘤 0.6~1.0 cm(pt1b) pn0 肿瘤 >1 cm(pt1c,pt2,pt3 ) pn1mi 不进行辅助治疗 4 考虑化疗 考虑化疗 (1 类 ) 4 4 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 (2B 类 ) 4 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 (1 类 ) 见随访 (BINV-15) 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 和辅助化疗 (BlNV-H) 1 HER-2 过表达指 FISH 或 CISH 检测阳性, 或 IHC 检测 HER-2 (+++), 免疫组化 HER-2(++) 的患者应由 FISH 或 CISH 证实 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据, 化生和混合的部分不影响预后 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 BINV-7-12-

18 浸润性乳腺癌 NCCN 1, 2 激素受体阴性 HER-2 低表达乳腺癌的全身辅助治疗 ER 和 PR 阴性 和 HER-2 低表达 组织学类型 3 : 非特殊型导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pn1mi( 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 (1 个或多个同侧腋窝 淋巴结有 1 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) 微浸润 (pt1mic), 或 肿瘤 0.5 cm(pt1a) 肿瘤 0.6~1.0 cm(pt1b) pn0 肿瘤 >1 cm(pt1c,pt2,pt3 ) pn1mi 不进行辅助治疗 4 考虑化疗 考虑化疗 (1 类 ) 4 辅助化疗 (1 类 ) 4 辅助化疗 (1 类 ) 4 见随访 (BINV-15) 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 和辅助化疗 (BlNV-H) 1 HER-2 低表达指 FISH 或 CISH 检测阴性, 或 IHC 检测 HER-2 (-)~(+) 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级, 治疗也以此分级为依据, 化生和混合的部分不影响预后 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 BINV-8

19 NCCN 浸润性乳腺癌 组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 ER 和 / 或 PR 阳性 pt1 pt2 pt3 pn0 或 pn1mi( 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm) < 1 cm 1~2.9 cm 3 cm 1 不进行辅助治疗 3 考虑辅助内分泌治疗 2, 4, 5 + 辅助化疗 3 辅助内分泌治疗 2, 4, 5 + 辅助化疗 组织学类型 : 管状癌 粘液癌 ER 和 PR 阴性 淋巴结阳性 (1 个或多个同侧腋窝淋 巴结有 1 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) pt1 pt2 pt3 pn0 或 pn1mi( 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm) 淋巴结阳性 (1 个或多个同侧腋窝淋 巴结有 1 个或多个 >2 mm 的转移灶 ) < 1 cm 1~2.9 cm 3 cm 3 辅助内分泌治疗 2, 4, 5 + 辅助化疗 不进行辅助治疗 5 考虑辅助化疗 5 辅助化疗 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 和辅助化疗 (BlNV-H) 1 如果 ER 阳性, 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险, 进一步消除原已很小的复发风险 2 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中, 利用手术或放疗进行卵巢切除的获益与单用 CMF 方案相同 早期证据显示, 卵巢抑制 ( 如 LHRH 激动剂或拮抗剂 ) 的益处与卵巢切除相同 卵巢切除 / 抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除 / 抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中, 卵巢切除 / 抑制的益处尚不确定 3 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 4 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加, 但单纯由化疗带来的绝对获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑, 尤其是对预后较好以及年龄 60 岁的患者, 因为她们应用化疗所增加的益处更小 现有资料表明, 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 5 没有足够的资料支持 70 岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 6 见文稿之髓样癌节段 (MS-21) -14- BINV-9

20 浸润性乳腺癌 应用新辅助治疗情况下的治疗指南临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N1,M0) 期的检查 NCCN 临床分期 检查 IIA 期 T2,N0,M0 IIB 期 T2,N1,M0 T3,N0,M0 IIIA 期 T3,N1,M0 和除了肿瘤大小以外, 符合保乳手术的其他标准 病史和体检 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查 胸部影像检查 (X 线和 / 或 CT) 双侧乳腺钼靶 X 线摄片, 乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查 1 确定肿瘤 ER PR 和 HER-2 状况 2 可以考虑乳腺 MRI 检查 以下情况应考虑骨扫描 (2B 类 ) 1 骨痛症状 ;2 碱性磷酸酶升高 ;3T3N1M0 腹部 B 超检查, 疑有脏器转移时, 进行 CT 或 MRI 检查 (2B 类 ) 见术前治疗 (BINV-11) 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 见乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B) BINV-10

21 NCCN 浸润性乳腺癌 应用新辅助治疗情况下的治疗指南临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N1,M0) 期的治疗 术前治疗 考虑全乳切除 见全乳切除流程图 (BINV-12) 治疗 3~4 周期后 有保乳 意向 乳腺肿瘤空芯针活检 临床腋窝淋巴结阳性则考虑细针或空芯针活检 ; 腋窝淋巴结阴性则考虑前哨淋巴结活检 见外科腋窝分期 (BINV-C) 为将来的手术治疗进行瘤床定位 1, 2 术前化疗 ( 绝经期激素受 体阳性患者可考 虑单用内分泌 治疗 ) 3 未缓解 或 1 疾病进展 部分缓解, 无法行保乳手术 考虑改变 化疗方案 治疗 3~4 周期 后未缓解 或 1 疾病进展 部分缓解, 无 法行保乳手术 部分缓解, 可行保乳手术 或 完全缓解 部分缓解, 可行保乳手术 或 完全缓解 见保乳手术流程图 (BINV-12) 无保乳意向 见 I 期和 II 期乳腺癌的局部治疗 (BINV-1 和 BINV-2) 1 有多个联合与单药化疗方案都在术前化疗中表现出抗肿瘤活性 一般来讲, 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案 ( 见 BINV-H) 都可用于术前化疗 如使用内分泌治疗, 绝经后受体阳性患者优先考虑芳香化酶抑制剂 2 HER-2 过表达患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗 ( 见 BINV-H) 3 见绝经定义 (BINV-I) BINV

22 浸润性乳腺癌 应用新辅助治疗情况下的治疗指南临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3,N1,M0) 期的治疗 NCCN 局部治疗 辅助治疗 全乳切除加外科腋窝分期 1 ± 乳房重建 若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性, 可不做腋窝淋巴结清扫 考虑进一步化疗 根据化疗前肿瘤特征, 参照 BINV-3 进行全 2 乳切除术后的辅助放疗 和 如 ER 阳性, 则行内分泌治疗 (1 类 ) 3, 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 见监测 / 随访 (BINV-15) 保乳手术加外科腋窝分期 1 若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性, 可不做腋窝淋巴结清扫 考虑进一步化疗 根据化疗前肿瘤特征, 参照 BINV-2 进行保 2 乳手术后的辅助放疗 和 如 ER 阳性, 则行内分泌治疗 (1 类 ) 3, 见辅助内分泌治疗 (BINV-G) 1 腋窝分期包括前哨淋巴结活检 (3 类 ) 或 I/II 级切除 2 全乳放疗以及针对瘤床采用光子 近距离放疗或电子束的推量照射 对于 50 岁的患者, 尤其鼓励瘤床推量照射 如内乳淋巴结临床或病理阳性, 应予内乳淋巴结放疗 否则对内乳淋巴结的治疗应由肿瘤放疗医生决定 所有接受内乳淋巴结放疗的患者都应给予化疗 3 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加, 但单纯由化疗带来的绝对获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑, 尤其是对预后较好以及年龄 60 岁的患者, 因为她们应用化疗所增加的益处更小 现有资料表明, 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 -17- BINV-12

23 NCCN 临床分期 检查 浸润性乳腺癌 应用新辅助治疗情况下的治疗指南临床分期为 IIIA( 不含 T3,N1,M0) IIIB IIIC 期的检查 IIIA 期 T0,N2,M0 T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N2,M0 (T3,N1,M0 的 IIIA 期患者见 BINV-10) IIIB 期 T4,N0,M0 T4,N1,M0 T4,N2,M0 IIIC 期任何 T,N3,M0 病史和体检 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查 胸部影像学检查 (X 线和 / 或 CT) 病理检查 1 化疗前确定肿瘤 ER PR 及 HER-2 状况 双侧乳腺钼靶 X 线摄片, 乳腺及相应引流区域超声检查 骨扫描 (2B 类 ) 腹部 B 超检查, 疑有脏器转移时, 进行 CT 或 MRI 检查 (2B 类 ) 2 可以考虑乳腺 MRI 检查 见术前化疗和局部治疗 (BINV-14) IV 期 任何 T, 任何 N,M1 见 IV 期乳腺癌的初次检查 (BINV-15) 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 见乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B) 1 2 BINV

24 浸润性乳腺癌 应用新辅助治疗情况下的治疗指南临床分期为 IIIA( 不含 T3,N1,M0) IIIB IIIC 期的治疗 NCCN 术前化疗局部治疗辅助治疗 全乳切除 + 外科腋窝分期 + 胸壁和锁骨上区域放疗 ( 内乳淋巴结 首选含蒽环类 ( 多柔比星 表柔比星 ) 或紫杉类 ( 紫杉醇或多西他赛 ) 1, 2 的化疗方案 缓解 受累者也应做内乳区放疗 ) ± 延迟性乳房重建或考虑保乳手术 + 外科腋窝分期 + 全乳和锁骨上区域放疗 ( 内乳淋巴结受累者也应做内乳区放疗 ) 3 进一步化疗, 如 ER 阳性, 加行内分泌治疗 见监测 / 随访 (BINV-15) 未缓解 考虑进一步全身化疗 和 / 或 术前放疗 缓解 未缓解 个体化治疗 1 有多个联合与单药化疗方案用于术前化疗时表现出抗肿瘤活性 一般来讲, 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案 ( 见 BINV-H) 都可用于术前化疗 如使用内分泌治疗, 绝经后受体阳性患者优先考虑芳香化酶抑制剂 2 HER-2 过表达患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗 ( 见 BINV-H) 3 尚无资料认为保乳手术可用于炎性乳癌 -19- BINV-14

25 NCCN 浸润性乳腺癌 监测 / 随访 复发的检查或 IV 期乳腺癌的初次检查 监测 / 随访 每 4~6 个月进行 1 次病情随访和体格检查, 持续 5 年, 此后每 12 个月 1 次 每 12 个月进行 1 次乳腺钼靶 X 线摄片 ( 保乳手术者放疗后每 6~12 个月 1 次 )(2B 类 ) 接受他莫昔芬者, 若子宫仍保留, 每 12 个月进行 1 次妇科检查 接受芳香化酶抑制剂治疗者, 或因治疗后继发卵巢功能减退者, 应监测骨密度 评估辅助内分泌治疗的依从性, 并鼓励患者坚持治疗 复发的检查或 IV 期乳腺癌的初次检查 病史回顾及体格检查 全血细胞计数 ( 包括血小板计数 ) 肝功能检查 胸部影像学检查 (X 线和 / 或 CT) 骨扫描 对有症状骨及骨扫描异常的长骨 承重骨行 X 线摄片检查 考虑腹部 CT 或 MRI 如有可能, 对首次复发病灶活检 如肿瘤 ER PR 及 HER-2 状况未知 初次检查结果阴性或 1 没有过表达, 考虑再次检查确定 可选择 PET 扫描 (2B 类 ) 只有局部病灶 2, 3 全身病变 见复发 / I V 期 乳腺癌的治疗 (BINV-16) 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 如果有骨转移 预期生存 3 个月 肌酐 <3.0 mg/dl, 则应在化疗和内分泌治疗的基础上给予帕米膦酸或唑来膦酸 ( 补充柠檬酸钙 500 mg 和维生素 D 400 IU)(1 类 ) 见 NCCN 姑息治疗指南和中国 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识 (2006 年版 ) BINV

26 浸润性乳腺癌 NCCN 复发或 IV 期乳腺癌的治疗 初次治疗为保乳手术 + 放疗 全乳切除 考虑全身治疗 局部复发 初次治疗为全乳切除 如局部治疗有治愈可能, 可先行手术切除和放疗 考虑全身治疗 全身治疗 手术切除和放疗 复发乳腺癌的局部治疗 以下临床局限性病灶适用手术 放疗 ± 热疗 ( 就热疗达成 3 类共识 ) 或局部化疗 ( 如鞘内注射氨甲喋呤 ): 1. 脑转移 2. 软脑膜转移灶 3. 脉络膜转移 4. 胸腔积液 5. 心包积液 6. 胆道梗阻 7. 尿路梗阻 8. 即将发生的病理性骨折 9. 病理性骨折 10. 脊髓压迫 11. 局限性 有疼痛的骨转移或软组织转移 12. 胸壁转移灶 1~10 应考虑首选局部治疗 11~12 可以考虑局部治疗 -21- BINV

27 NCCN 浸润性乳腺癌 复发或 IV 期乳腺癌的治疗 全身病变见 N C C N 姑息治疗指南 ER/PR 阳性, 或只有骨 / 软组织转移 3, 或无症状的内脏转移 ER/PR 阴性, 或有症状的内脏转移, 或内分泌治疗无效 接受 /1 年内接受过抗 雌激素治疗 未接受过抗雌激素治疗或 抗雌激素治疗已停药 >1 年 HER-2 1 过表达 HER-2 1 低表达 6 二线内分泌治疗 ( 见 BINV-J) 2 绝经后 2 绝经前 化疗 ± 曲妥珠单抗 4, 5 ( 见 BINV-K) 化疗 ( 见 BINV-K) 芳香化酶抑制剂 或 抗雌激素治疗 抗雌激素治疗 或 连续 3 个化疗方案 无效或 ECOG 体力 状况评分 3 卵巢抑制 / 切除, 加芳香化酶抑制剂 见 BINV-17 考虑不再进一步行细胞毒性治疗, 见 NCCN 姑息治疗指南 1 见 HER-2 检测原则 (BINV-A) 2 见绝经的定义 (BINV-I) 3 如果有骨转移 预期生存 3 个月 肌酐 <3.0 mg/dl, 则应在化疗和内分泌治疗的基础上给予帕米膦酸和唑来膦酸 ( 补充柠檬酸钙 500 mg 和维生素 D 400 IU)(1 类 ) 可参见中国 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识 (2006 年版 ) 4 在一线含有曲妥珠单抗的化疗后出现疾病进展的转移性乳腺癌患者, 继续使用曲妥珠单抗的价值尚不确定 在疾病得到长期控制的患者中, 曲妥珠单抗的最佳治疗持续时间未知 5 曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时会引起严重的心脏毒性 6 在来曲唑和他莫昔芬一线治疗的前瞻性随机对照研究中, 有资料表明他莫昔芬辅助治疗停药 1 年以上, 再用他莫昔芬有效率明显降低 [Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, et al. Superior Efficacy of Letrozole Versus Tamoxifen as First-Line Therapy for Postmenopausal Women With Advanced Breast Cancer: Results of a Phase III Study of the International Letrozole Breast Cancer Group. JCO 2001;19(10): ] BINV

28 浸润性乳腺癌 NCCN 复发或 IV 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 内分泌治疗 有效 继续内分泌治疗直至疾病进展 或 出现无法接受的毒性作用 连续 3 个内分泌治疗方案后均出现疾病进展或无法接受的毒性反应或出现有症状的内脏转移病变 是 否 化疗 2 ( 同 BINV-16) 新的内分泌治疗临床 1 试验 3 无效 化疗 2 ( 同 BINV-16) 见全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 (BINV-J) 见复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (BINV-K) 对于一线内分泌治疗无效但疾病发展缓慢的患者, 以及化疗后缓解并决定停止化疗的患者, 都可以考虑给予进一步内分泌治疗 BINV-17

29 NCCN 浸润性乳腺癌 1, 2, 3 HER-2 检测原则 首次检测采用 IHC 4 实验室应符合开展 I H C 方法检测 H E R-2 的质量认证标准 不符合 符合 IHC 检测 IHC 0, + IHC ++ 将标本送至参比实验室 HER-2(-) 5 交界性结果 FISH 检测 IHC +++ HER-2(+) 首次检测采用 FISH 4 实验室应符合开展 FISH 方法检测 H E R-2 的质量认证标准 不符合 符合 FISH 检测 FISH(-) 6 交界性结果 将标本送至参比实验室 HER-2(-) IHC 检测再次 FISH 检测 HER-2(-) 计数更多细胞 交界性结果 FISH(+) HER-2(+) 1 参见 Carlson RW, Moench SJ, Hammond, MEH, et al. HER2 testing in breast cancer: NCCN task force report and recommendations. JNCCN 4:S-1-S-24, HER-2 仅可在经鉴定合格 能够开展该项检测的实验室中进行 这些实验室需接受能力比对检验 (proficiency testing) 并完整报告 HER-2 检测方法和结果 每个实验室只能开展那些经鉴定符合质量认证标准的检测方法, 所有其他方法的 HER-2 检测都应送至有资质的参比实验室进行 3 基于 HER-2 检测对决定后续治疗的重要性, 中国版专家组建议各单位严格参照美国 ASCO[Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol Jan 1;25(1): ] 和 中华病理学杂志 刊登的 乳腺癌 HER2 检测指南 [Chin J Pathol Oct;35(10) ] 提出的 HER-2 检测标准和具体要求 4 免疫组化 (IHC) 方法或荧光原位杂交 (FISH) 技术都可用于肿瘤 HER-2 状态的首次评估 所有 HER-2 检测方法 ( 无论 FDA 是否批准 ) 都必须经过验证 即在某一实验室进行的某项 HER-2 检测, 必须与同一实验室已接受过验证的 HER-2 检测方法 另一实验室已接受过验证的 HER-2 检测方法或参比实验室的结果相比, 一致性 95% 时, 新方法才可以开展 结果呈交界性的样本不能用于验证 必要时, 应将 FDA 批准的 已接受过验证的 FISH 检测方法作为确认检测结果的 金标准 上述流程图都是基于以下假设而定的 : 即所有接受过验证的 HER-2 检测方法与补充检测方法的一致性 ( 或是直接比较, 或是与与之相验证的实验室所做的补充检测方法相比 ) 95% 5 IHC 检测结果呈交界性的样本 ( 如 IHC ++) 应通过已接受过验证的其他方法 ( 如 FISH) 进行再次检测 该方法应经过 50~100 份标本 ( 其中 50% 的病例为 HER-2 过表达肿瘤 ) 的验证, 在这些标本中,IHC 0 + 对应 FISH 无扩增 以及 IHC +++ 对应 FISH 扩增的一致性 95% 6 FISH 检测结果呈交界性的样本 ( 例如,HER-2 基因 /17 号染色体平均比值为 1.8~2.2 或平均 HER-2 基因拷贝数 > 4~< 6) 应该进行以下步骤 : 计数更多细胞 重新进行 FISH 检测或通过已接受过验证的 IHC 方法 ( 如上所述, 与 FISH 检测的一致性 95%) 进行再次检测 BINV-A -24-

30 浸润性乳腺癌 NCCN 乳腺专用 MRI 检查原则 人员 仪器和设备 乳腺 MRI 检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片, 该团队同时应与多学科治疗团队合作 乳腺 MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈, 由熟悉最佳时序和阅片的其他技术细节的乳腺放射影像医生进行 影像中心应该有能力进行 MRI 引导下的针刺取样和 / 或对 MRI 检查结果进行导丝定位 临床适应证和应用 乳腺 MRI 检查是其他乳腺影像检查的辅助, 不能替代标准的乳腺钼靶 X 线摄片和乳腺及相应引流区域超声检查 对于活检证实为腋窝淋巴结腺癌 临床乳腺体格检查正常并且乳腺钼靶 X 线摄片阴性 (T0N1~3) 的患者, 应进行 MRI 检查以发现乳腺 原发病灶 活检证实为乳腺癌的患者, 如果乳腺组织致密以致无法评估疾病范围时, 可以考虑进行 MRI 检查 乳腺 MRI 检查对以下情形有用 : 确定乳腺癌的范围 ; 乳腺钼靶 X 线摄片示乳腺组织致密时, 需要明确是否存在多中心病灶 ; 了解局部晚 期乳腺癌患者的疾病范围 仅凭 MRI 结果不能确定手术范围 ( 如决定是采取保乳手术还是全乳切除 ), 这时可能需要对乳腺 MRI 所发 现的可疑部位取样活检 -25- BINV-B

31 NCCN 浸润性乳腺癌 外科腋窝分期 I IIA 和 IIB 期乳腺癌 转诊至有经验的前哨 临床 I/II 期 乳腺癌 满足下列所有条件者适合 前哨淋巴结活检 : 乳腺癌既往未接受化疗 或内分泌治疗 和 有经验的前哨淋巴结 1 活检团队 否 是 诊断时临床检查 2 腋窝淋巴结阳性 诊断时临床检查 腋窝淋巴结阴性 细针活检或空芯针活检阴性 前哨淋巴结定位 3, 4, 5 并切除 ( 首选 ) 或 1, 5 淋巴结活检团队 或 I/II 级腋窝淋巴结清扫 I/II 级腋窝淋巴结清扫 前哨淋巴结 6 阴性 前哨淋巴结 6 阳性 前哨淋巴结 未检出 不需再手术 I / I I 级腋窝 淋巴结清扫 I/II 级腋窝淋巴结 清扫 1 前哨淋巴结活检团队必须有可靠的前哨淋巴结活检的经验 团队成员包括外科医生 放射科医生 核医学科医生 病理科医生 如需参考前哨淋巴结状态进行临床决策, 首先需与肿瘤内科和放射肿瘤科医生讨论 2 临床检查阳性的淋巴结可考虑在超声引导下做细针活检或空芯针活检, 以明确患者是否需要腋窝淋巴结清扫 3 所有病例均进行腋窝前哨淋巴结活检 ; 如定位显示引流至内乳淋巴结, 则可以选择进行内乳前哨淋巴结活检 (3 类 ) 4 前哨淋巴结定位注射可以在肿瘤周围 乳晕下或皮下, 但是只有肿瘤周围的注射才能定位至内乳淋巴结 5 多项随机临床试验的结果显示前哨淋巴结定位并切除的并发症发生率低于 I/II 级腋窝淋巴结清扫 6 前哨淋巴结受累需通过多级淋巴结切片的 HE 染色确定 细胞角蛋白免疫组化染色可用于 HE 无法确定的病例 对常规应用细胞角蛋白免疫组化染色确定受累淋巴结这一方法尚存争议 (3 类 ) BINV-C -26-

32 浸润性乳腺癌 NCCN 腋窝淋巴结清扫 在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下, 对于肿瘤预后良好的患者 手术不影响辅助全身治疗选择的患者 老年患者或有严重合并症的患者, 可有选择性地实施腋窝淋巴结清扫术 只有在 II 级腋窝淋巴结显著肿大时才需扩大施行 III 级腋窝淋巴结清扫 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队且患者适合做前哨淋巴结活检, 前哨淋巴 结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法 ( 见 BINV-C) -27- BINV-D

33 NCCN 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌切缘状况 保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的 切缘阳性者需要进一步手术治疗, 再次进行切除以达到阴性切缘或接受全乳切除手术 如果再次切除的保乳手术在技术上可行, 可以根据初次切除标本提示的阳性切缘进行切除, 或再次切除初次切除后的整个手术腔隙 如果多个切缘仍为阳性, 可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果 1 对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌结构的病例, 选择性施行保乳手术是合理 的 对这部分患者应考虑施行更高剂量的瘤床推量照射 对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估, 最佳切缘评估的要求包括 : 手术标本来源定位 对切缘状况的肉眼和显微镜下描述 报告肿瘤距最近切缘的距离 方位及肿瘤类型 ( 浸润性或导管原位癌 ) 1 广泛的导管内癌结构是指在浸润性导管癌中, 肿瘤体积的 25% 以上为导管原位癌, 且导管原位癌的范围超过了浸润性癌, 进入周围正常的乳腺组织 BINV-E -28-

34 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2007年 第一版 NCCN 保乳手术+放疗的禁忌证 绝对禁忌证 既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 钼靶摄片显示弥漫性可疑或癌性微钙化灶 病变广泛 不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观 1 阳性病理切缘 相对禁忌证 累及皮肤的活动性结缔组织病 尤其是硬皮病和狼疮 肿瘤>5 cm 2B类 1 灶性阳性切缘 已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险 见NCCN乳腺癌降低风险指南 35岁的妇女 已有研究结果显示 35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险 因此专家组 提醒 在选择保乳手术时 医生应向患者充分交待可能存在的风险 1 见浸润性乳腺癌切缘状况 BINV-E -29 BINV-F

35 NCCN 浸润性乳腺癌 辅助内分泌治疗 辅助 内分泌 治疗 1, 2 绝经前 他莫昔芬 3 2~3 年 (1 类 ) ± 卵巢抑制 / 切除 (2B 类 ) 阿那曲唑 5 年或来曲唑 5 年 (1 类 ) 4 1 绝经后 1 绝经前 他莫昔芬 3, 至 5 年 (1 类 ) 改服依西美坦 2~3 年或阿那曲唑 2~3 年, 至 5 年 (2B 类 ) 4,5 他莫昔芬 3, 至 5 年 (1 类 ) 1 绝经后 1 绝经前 来曲唑 (1 类 ) 或依西美坦 5 年 4 来曲唑 (1 类 ) 或依西美坦 5 年 4 不进行进一步 内分泌治疗 1 绝经后 他莫昔芬 3 2~3 年 他莫昔芬 3 4.5~6 年 改服依西美坦 2~3 年或阿那曲唑 2~3 年, 至 5 年 (1 类 ) 4 来曲唑 (1 类 ) 或依西美坦 5 年 4 患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受芳香化酶抑制剂, 或不能耐受芳香化酶抑制剂, 可以服用他莫昔芬 2 5 年 (1 类 ) 1 见绝经的定义 (BINV-I) 2 绝经前和围绝经期患者在永久性卵巢功能抑制后, 可参照绝经后妇女的治疗建议 3 一些 5- 羟色胺再摄取抑制剂会减少 4- 羟 - 去甲基他莫昔芬 (endoxifen, 他莫昔芬的一种活性代谢物 ) 的形成 但是, 西酞普兰 (citalopram) 和文拉法辛 (venlafaxine) 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 4 NCCN 专家组认为三种芳香化酶抑制剂 ( 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦 ) 的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似 最合适的芳香化酶抑制剂应是其所参加的临床试验的设计与当前临床情况最接近的那个 最佳的治疗持续时间未知 5 他莫昔芬辅助治疗序贯芳香化酶抑制剂的临床研究并不包括这类患者 一些妇女在他莫昔芬治疗过程中闭经, 但在停用他莫昔芬并开始芳香化酶抑制剂治疗后有可能恢复卵巢功能 因此, 临床上可以定期检测血浆雌二醇和 FSH 水平 如卵巢功能恢复, 则应停用芳香化酶抑制剂, 改用他莫昔芬治疗, 或在采取措施抑制卵巢功能后, 继续使用芳香化酶抑制剂 见绝经的定义 (BINV-I) BINV-G -30-

36 浸润性乳腺癌 NCCN 常用的辅助化疗方案 1, 2 低危的腋淋巴结阴性 : CMF 6( 环磷酰胺 / 氨甲喋呤 / 氟尿嘧啶 ) AC 4~6( 多柔比星 / 环磷酰胺 ) 或 EC 4~6( 表柔比星 / 环磷酰胺 ) 腋淋巴结阳性 : AC 4 T 4(AC 序贯紫杉醇 ) FEC 3 T 3(FEC 序贯多西他赛 ) TAC 6( 多西他赛 / 多柔比星 / 环磷酰胺, 同时 G-CSF 支持 ) 有高危复发因素的腋淋巴结阴性 : CAF 6( 环磷酰胺 / 多柔比星 / 氟尿嘧啶 ) 或 CEF 6( 环磷酰胺 / 表柔比星 / 氟尿嘧啶 ) 密集化疗 ( 每两周方案, 同时 G-CSF 支持 ) AC 4 T 4, 密集化疗 ( 每两周方案, 同时 G-CSF 支持 ) A T C( 多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺 ), 密集化疗 ( 每两周方案, 同时 G-CSF 支持 ) 见下一页辅助化疗的代表方案,BINV-H CMF 化疗可以同时放疗, 也可以先 CMF 化疗再给放疗 所有其他的方案都应该在放疗前给予 2 淋巴结阳性的患者优先选用含蒽环类和紫杉类的化疗方案 目前的临床研究尚不支持对淋巴结阴性的患者选用含紫杉类的化疗方案 -31- BINV-H 6-1

37 NCCN 浸润性乳腺癌 辅助化疗的代表方案 * [1] CMF 方案 环磷酰胺 500 mg/m 2 IV d1 d8 氨甲喋呤 50 mg/m 2 IV d1 d8 5-FU 500 mg/m 2 IV d1 d8 28 天为 1 个周期, 共 6 个周期 FEC 方案 -1 [6] 环磷酰胺 500 mg/m 2 IV d1 表柔比星 60 mg/m 2 IV d1 d8 5-FU 500 mg/m 2 IV d1 d8 28 天为 1 个周期, 共 6 个周期 [2] AC 方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d1 21 天为 1 个周期, 共 4 个周期 [3] EC 方案 表柔比星 100 mg/m 2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d1 21 天为 1 个周期, 共 4~6 个周期 [4, 5] CAF 方案 环磷酰胺 500 mg/m 2 IV d1 5-FU 500 mg/m 2 IV d l d8 多柔比星 50 mg/m 2 IV d l 21 天为 1 个周期, 共 6 个周期 FEC 方案 -2 [6] 环磷酰胺 500 mg/m 2 IV d1 表柔比星 100 mg/m 2 IV d1 5-FU 500 mg/m 2 IV d1 d8 28 天为 1 个周期, 共 6 个周期 [7] TAC 方案 多西他赛 75 mg/m 2 IV d1 多柔比星 50 mg/m 2 IV d1 环磷酰胺 500 mg/m 2 IV d1 21 天为 1 个周期, 共 6 个周期 ( 所有周期均用 G-CSF 支持 ) 见参考文献 BINV-H 6-6 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -32- BINV-H 6-2

38 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2007年 第一版 NCCN 辅助化疗的代表方案* AC 紫杉醇方案[8, 9] 密集AC 密集紫杉醇方案[11] 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 序贯 紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小时 d1 21天为1个周期 共4个周期 2 多柔比星 多柔比星 60 mg/m IV d1 环磷酰胺 600 mg/m IV d1 14天为1个周期 共4个周期 序贯 紫杉醇175 mg/m2 IV 3小时 d1 14天为1个周期 共4个周期 所有周期均用G-CSF支持 2 FEC 多西他赛方案[10] 5-FU 500 mg/m2 IV d1 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d l 密集 A T C 方案[11] 多柔比星 60 mg/m2 序贯 紫杉醇 21天为1个周期 共3个周期 序贯 2 多西他赛 75~100 mg/m d1 21天为1个周期 共3个周期 * IV d1 1/14天 共4个周期 175 mg/m2 IV d1 1/14天 共4个周期 序贯 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 1/14天 共4个周期 所有周期均用G-CSF支持 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物 治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -33 BINV-H 6-3

39 NCCN 浸润性乳腺癌 1, 2 含曲妥珠单抗的常用辅助及新辅助化疗方案 HER-2 过表达的患者, 考虑采用含曲妥珠单抗的辅助化疗方案 : AC T+ 曲妥珠单抗 ( 多柔比星 / 环磷酰胺, 序贯紫杉醇 + 曲妥珠单抗 ) 其他辅助化疗方案 多西他赛 + 曲妥珠单抗 FEC THC( 多西他赛 / 卡铂 / 曲妥珠单抗 ) 3 化疗序贯曲妥珠单抗 AC 多西他赛 + 曲妥珠单抗 HER-2 过表达的患者, 考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗方案 : T+ 曲妥珠单抗 FEC+ 曲妥珠单抗 ( 紫杉醇加曲妥珠单抗, 序贯氟尿嘧啶 / 表柔比星 / 环磷酰胺加曲妥珠单抗 ) 见下一页代表方案,BINV-H 回顾性资料表明, 经 IHC 检测证明 HER-2 过表达的患者采用含蒽环类化疗方案优于不含蒽环类方案 2 HER-2 过表达 (IHC +++ 或 FISH 扩增 ) 腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者应考虑含曲妥珠单抗的辅助化疗 (1 类 ) 淋巴结阴性 肿瘤 1 cm HER-2 过表达的患者也应考虑曲妥珠单抗治疗 (1 类 ) 曲妥珠单抗可以与 AC T 方案中的紫杉醇同时开始使用, 也可以作为化疗结束后的治疗 考虑到心脏毒性, 曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时使用 曲妥珠单抗按照每周或每 3 周方案治疗 1 年, 监测心功能 3 详细方案见 Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353: BINV-H

40 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2007年 第一版 NCCN 含曲妥珠单抗的辅助及新辅助化疗代表方案* 辅助化疗方案 AC T+曲妥珠单抗[12] 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 序贯 紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小时 d1 21天为1个周期 共4个周期 或 紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小时 每周1次 共12周 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 与第一次 使用紫杉醇时一起用 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 每周1次 共 1年 或者曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每3周1次 在完成紫杉醇治疗之后 应用 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 新辅助化疗方案 多西他赛+曲妥珠单抗 FEC [13] 多西他赛 100 mg/m2 IV 1小时 d1 21天为1个周期 共3个周期 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 与第一次 使用多西他赛时一起用 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 每周1次 共9个月 序贯 5-FU 600 mg/m2 IV d l 表柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共3个周期 基线时 末次FEC化疗后 化疗后12个月 和36个月监测心功能 THC 多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗 [14] 多西他赛 75 mg/m2 IV d1 序贯 卡铂 AUC=6 IV d1 21天为1个周期 共6个周期 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 第1周 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 共17周 随后 曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每3周1次 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 化疗序贯曲妥珠单抗[15] 批准应用的辅助化疗方案治疗至少 4个周期 序贯 曲妥珠单抗首剂8 mg/kg IV 随后 曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每21天1次 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 AC 多西他赛+曲妥珠单抗[14] 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 序贯 多西他赛 100 mg/m2 21天为1个周期 共4个周期 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 第一周 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 每周1次 共11周 随后 曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每21天1次 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 T+曲妥珠单抗 FEC+曲妥珠单抗[16] 曲妥珠单抗4 mg/kg IV 在第一次 使用紫杉醇前用 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 每周1次 共23周 加 紫杉醇 225 mg/m2 IV 24小时 21天为1个周期 共4个周期 序贯 5-FU 500 mg/m2 IV d l 4 表柔比星 75 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物 治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -35 BINV-H 6-5

41 NCCN 浸润性乳腺癌 常用辅助化疗方案的参考文献 1 Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, et al: Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 9:489-93, Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al: Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with six months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: Results from NSABP B-15. Journal of Clinical Oncology 8: , Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al: Phase III Trial Comparing Two Dose Levels of Epirubicin Combined With Cyclophosphamide With Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil in Node-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol 19: , Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, Hortobagyi GN. Ten-year results of FAC adjuvant chemotherapy trial in breast cancer. Am J Clin Oncol 1989; 12; Assikis V, Buzdar A, Yang Y, et al: A phase III trial of sequential adjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma: final analysis with 10-year follow-up. Cancer 97: , Levine MN, Bramwell VH, Pritchard KI, et al: Randomized trial of intensive cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal women with node-positive breast cancer. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 16:2651-8, Nabholtz J-M, Pienkowski T, Mackey J, et al: Phase III trial comparing TAC (docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide) with FAC (5-fluorouracil, doxorubicin, cyclophosphamide) in the adjuvant treatment of node positive breast cancer (BC) patients: interim analysis of the BCIRG 001 study. Proc Am Soc Clin Oncol 21:Abstract 141, Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al: Improved Outcomes From Adding Sequential Paclitaxel but Not From Escalating Doxorubicin Dose in an Adjuvant Chemotherapy Regimen for Patients With Node-Positive Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 21: , Mamounas EP, Bryant J, Lembersky BC, et al: Paclitaxel (T) following doxorubicin/cyclophosphamide (AC) as adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer: Results from NSABP B-28. Proc Am Soc Clin Oncol 22:Abstract 12, Roche H, Fumoleau P, Spielmann, et al. Five years analysis of the PACS 01 trial: 6 cycles of FEC 100 vs 3 cycles of FEC 100 followed by 3 cycles of docetaxel (D) for the adjuvant treatment of node positive breast cancer [abstract] San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract 27, General Session Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al: Randomized Trial of Dose-Dense Versus Conventionally Scheduled and Sequential Versus Concurrent Combination Chemotherapy as Postoperative Adjuvant Treatment of Node-Positive Primary Breast Cancer: First Report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial J Clin Oncol 21: , Romond EH, Perez EZ, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 353: , Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Bono P, et al: Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 354:809-20, Slamon D, Eirmann W, Robert N, et al. Phase lll randomized trial compaing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel with doxorubicin and trastuzumab with docetaxel, carboplatin and trastuzumab in HER2 positive early breast cancer patients: BCIRG 006 study (Abstr.#1).San Antonio Breast Cancer Symposium Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER-2 positive breast cancer. N Engl J Med 353: , Buzdar A, Ibrahim N, Francis D, et al. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: Results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. J. Clin Oncol 23: , BINV-H

42 浸润性乳腺癌 NCCN 绝经的定义 目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异 绝经一般是指月经永久性终止, 也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少 关于绝经有几条明确的定义 : 1. 双侧卵巢切除术后 ; 2. 年龄 60 岁 ; 3. 年龄 <60 岁, 停经 12 个月, 没有接受化疗 他莫昔芬 托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗, 且 FSH 及雌二醇水平在绝经后的范围内 ; 4. 年龄 <60 岁, 正在服他莫昔芬或托瑞米芬,FSH 及雌二醇水平应在绝经后范围内 ; 5. 正在接受 LH-RH 激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经 ; 6. 正在接受辅助化疗的绝经前妇女, 停经不能作为判断绝经的依据 ; 7. 因为尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经, 但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能 对于化疗引起停经的妇女, 如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗, 则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和 / 或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态 -37- BINV-I

43 NCCN 浸润性乳腺癌 全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 ( 一线内分泌治疗见 BINV-16) 一 药物 阿那曲唑 * 来曲唑* 依西美坦* 氟维司群 * 他莫昔芬或托瑞米芬 醋酸甲地孕酮 甲羟孕酮 二 选择原则 不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物 他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂 * 芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素 ( 醋酸甲地孕酮 / 甲羟孕酮 ) 或氟维司群 * 既往未用抗雌激素治疗者, 仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬 ER 阳性的绝经前患者可采取卵巢功能抑制治疗, 随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南 * 根据现有文献资料, 此类药物仅限于绝经后患者使用, 绝经前患者在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌治疗指南 在来曲唑和他莫昔芬一线治疗的前瞻性随机对照研究中, 有资料表明他莫昔芬辅助治疗停药 1 年以上, 再用他莫昔芬有效率明显降低 [Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, et al. Superior Efficacy of Letrozole Versus Tamoxifen as First-Line Therapy for Postmenopausal Women With Advanced Breast Cancer: Results of a Phase III Study of the International Letrozole Breast Cancer Group. JCO 2001;19(10): ] BINV-J -38-

44 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2007年 第一版 NCCN 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案1 (7-1) 首选联合用药方案 ①CMF 环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶 ②CAF/FAC 氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺 FEC/CEF 环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶 AC 多柔比星/环磷酰胺 EC 表柔比星/环磷酰胺 ③AT 多柔比星/多西他赛 多柔比星/紫杉醇 ④GT 吉西他滨/紫杉醇 ⑤XT 卡培他滨/多西他赛 首选单药 蒽环类 多柔比星 表柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 紫杉醇 多西他赛 白蛋白结合的紫杉醇 卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨 其他可选药物 顺铂 卡铂 鬼臼乙叉甙 口服 长春花碱 氟尿嘧啶持续静滴 药物选用原则 辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF CTX/MTX/5-FU 或CAF CTX/ADM /AC ADM/CTX 方案 不过临床上很少见到 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案 蒽环类联合紫杉类 如CMF辅助治疗失败的患者 部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗 但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案 蒽环类辅助治疗失败的患者 可以选择的方案有 XT 卡培他滨联合多西他赛 和GT 吉西他滨联合紫杉醇 方案 紫杉类治疗失败的患者 目前尚无标准方案推荐 可以考虑的药物有卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨和铂类 采取单药或联合化疗 1 尚无强有力的证据表明联合化疗方案优于序贯单药治疗 -39 BINV-K 7-1

45 NCCN 浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (7-2) 与贝伐单抗合用的首选药物 1 紫杉醇 与曲妥珠单抗联合使用的首选化疗方案 (HER-2 过表达的转移性乳腺癌 ) 紫杉醇 ± 卡铂 多西他赛 ± 卡铂 长春瑞滨 1 仅有一项随机临床试验表明, 作为转移性乳腺癌一线化疗, 贝伐单抗与紫杉醇联合比单用紫杉醇在至疾病进展时间和生存时间上具有优势 -40- BINV-K 7-2

46 浸润性乳腺癌 NCCN 转移性乳腺癌的代表化疗方案 *(7-3) 联合方案 1CMF/AC/FAC/CEF 方案, 同辅助治疗 [1] CMF 方案 环磷酰胺 100 mg/m 2 PO dl~14 氨甲喋呤 40 mg/m 2 IV d1 8 5-FU 600 mg/m 2 IV d 天为 1 个周期 [2] AC 方案 多柔比星 60 mg/m 2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m 2 IV d1 21 天为 1 个周期 [3] CAF 方案 环磷酰胺 100 mg/m 2 PO d1~14 多柔比星 30 mg/m 2 IV d1 8 5-FU 500 mg/m 2 IV d 天为 1 个周期 2AT 方案 多柔比星 50 mg/m 2 或表柔比星 75 mg/m 2 紫杉醇 175 mg/m 2 或多西他赛 75 mg/m 2 3XT 方案 ( 多西他赛 / 卡培他滨 ) [5] 多西他赛 75 mg/m 2 IV dl 卡培他滨 950 mg/m 2 PO bid dl~14 21 天为 1 个周期 [6] 4GT 方案 紫杉醇 175 mg/m 2 IV 3 小时 d1 吉西他滨 1,250 mg/m 2 IV dl 8( 第 1 天在紫杉醇之后 ) 21 天为 1 个周期 [4] FEC 方案 环磷酰胺 400 mg/m 2 IV d1 8 表柔比星 50 mg/m 2 IV d1 8 5-FU 500 mg/m 2 IV d 天为 1 个周期 转下一页 BINV-K 7-4 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -41- BINV-K 7-3

47 NCCN 浸润性乳腺癌 单药方案 转移性乳腺癌的代表化疗方案 * (7-4) 含贝伐单抗的方案 [7] 多柔比星或多柔比星 [8] 表柔比星 [9] 脂质体多柔比星 紫杉醇或紫杉醇 多西他赛或多西他赛 长春瑞滨 卡培他滨 吉西他滨 (2B 类 ) 白蛋白结合的紫杉醇 50~60 mg/m 2 IV dl,21 天为 1 个周期 20 mg/m 2 IV, 每周 1 次 75~100 mg/m 2 IV d1,21 天为 1 个周期 35~45 mg/m 2 IV d1,28 天为 1 个周期 175 mg/m 2 [10] IV 3 小时 d1,21 天为 1 个周期 80 mg/m 2 [11] IV 1 小时, 每周 1 次 60~100 mg/m 2 [12, 13] IV 1 小时 d1,21 天为 1 个周期 40 mg/m 2 [14] IV 1 小时, 每周 1 次, 共 6 周, 休 2 周, 再重复 25 mg/m 2 [15] IV, 每周 1 次 1,000 mg/m 2 PO bid dl~14,21 天为 1 个周期 800~1,200 mg/m 2 [16] IV dl 8 15,28 天为 1 个周期 240 mg/m 2 [17] IV 30 分钟,21 天为 1 个周期 [18] 紫杉醇加贝伐单抗方案 紫杉醇 贝伐单抗 28 天为 1 个周期 90 mg/m 2 IV 1 小时 d mg/kg IV d1 15 转下一页 BINV-K 7-5 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -42- BINV-K 7-4

48 浸润性乳腺癌 NCCN 与曲妥珠单抗联合的转移性乳腺癌代表化疗方案 * (7-5) 化疗方案 联合用药方案 [19] PCH 方案 曲妥珠单抗 卡铂 紫杉醇 21 天为 1 个周期 [20] TCH 周疗方案 曲妥珠单抗 AUC=6 IV dl 175 mg/m 2 IV 3 小时 d1 紫杉醇 80 mg/m 2 IV 1 小时 d 卡铂 AUC=2 IV dl 天为 1 个周期 单药方案 紫杉醇 21 天为 1 个周期 [21] 或 175 mg/m 2 IV 3 小时 d1 紫杉醇 80~90 mg/m 2 IV 1 小时, 每周 1 次 [22] 多西他赛 21 天为 1 个周期 或 80~100 mg/m 2 IV 30 分钟 d1 多西他赛 35 mg/m 2 IV 30 分钟, 每周 1 次 [23] 长春瑞滨 25 mg/m 2 [15, IV, 每周 1 次 26] 曲妥珠单抗方案 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 90 分钟 d1 [20, 24] 随后 2 mg/kg IV 30 分钟, 每周 1 次 或 曲妥珠单抗 8 mg/kg IV 90 分钟 d1 [25] 随后 6 mg/kg IV 90 分钟, 每 3 周 1 次 见下一页参考文献 BINV-K 7-6 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在, 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -43- BINV-K 7-5

49 NCCN 浸润性乳腺癌 转移性乳腺癌以及与曲妥珠单抗联合的代表化疗方案参考文献 (7-6) 1 Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, et al: Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N Engl J Med 294:405-10, Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al: Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with six months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: Results from NSABP B-15. Journal of Clinical Oncology 8: , Bull JM, Tormey DC, Li SH, et al: A randomized comparative trial of adriamycin versus methotrexate in combination drug therapy. Cancer 41: , Ackland SP, Anton A, Breitbach GP, et al: Dose-Intensive Epirubicin-Based Chemotherapy Is Superior to an Intensive Intravenous Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil Regimen in Metastatic Breast Cancer: A Randomized Multinational Study. J Clin Oncol 19: , O'Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S, et al: Superior Survival With Capecitabine Plus Docetaxel Combination Therapy in Anthracycline-Pretreated Patients With Advanced Breast Cancer: Phase III Trial Results. J Clin Oncol 20: , Albain K.S., Nag S., et al: Global Phase lll Study of Gemcitabine Plus Paclitaxel (GT) vs. Paclitaxel (T) as Frontline Therapy for Metastatic Breast Cancer (MBC); First Report of Overall Survival. J Clin Oncol 22 No 14S: 510, Gundersen S, Kvinnsland S, Klepp O, et al: Weekly adriamycin versus VAC in advanced breast cancer. A randomized trial. Eur J Cancer Clin Oncol. 22:1431-4, Bastholt, L., Dalmark, M., et al: Dose-Response Relationship of Epirubicin in the Treatment of Postmenopausal Patients with Metastatic Breast Cancer: A Randomized Study of Epirubicin at Four Different Dose Levels Performed by the Danish Breast Cancer Coopertive Group.J Clin Oncol 14: , O'Brien, M. E., Wigler, N., et al: Reduced Cardiotoxicity and Comparable Efficacy in a Phase lll Trial of Pegylated Liposomal Doxorubicin HC1 (CAELYX/Doxil) vs. Conventional Doxorubicin for First-Line Treatment of Metastatic Breast Cancer. Ann Oncol 15(3): 440-9, Seidman A, Tiersten A, Hudis C, et al: Phase II trial of paclitaxel by 3-hour infusion as initial and salvage chemotherapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol 13: , Perez EA, Vogel CL, Irwin DH, et al: Multicenter Phase II Trial of Weekly Paclitaxel in Women With Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 19: , Burris HAR: Single-agent docetaxel (Taxotere) in randomized phase III trials. Semin Oncol. 26:1-6, Valero V: Docetaxel as single-agent therapy in metastatic breast cancer: clinical efficacy. Semin Oncol. 24(Suppl 13):S11-18, Burstein HJ, Manola J, Younger J, et al: Docetaxel Administered on a Weekly Basis for Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 18: , Zelekv L, Barthier S, Riofrio M, et al: Weekly vinorelbine is an effective palliative regimen after failure with anthracyclines and taxanes in metastatic breast carcinoma.cancer 92: , Seidman AD: Gemcitabine as single-agent therapy in the management of advanced breast cancer. Oncology (Huntingt) 15(Suppl 3):11-14, 2001 BINV-K 7-6 见下一页参考文献 BINV-K

50 浸润性乳腺癌 NCCN 转移性乳腺癌以及与曲妥珠单抗联合的代表化疗方案参考文献 (7-7) 17 Gradishar WJ, Tjulandin S, Davidson N, et al. Phase III Trial of Nanoparticle Albumin-Bound Paclitaxel Compared With Polyethylated Castor Oil-Based Paclitaxel in Women With Breast Cancer. J Clin Oncol. November 1, ;23(31): Miller KD. E2100: a phase 19 III trial of paclitaxel versus paclitaxel/bevacizumab for metastatic breast cancer.clin Breast Cancer (United States), Feb 2003, 3(6) p Robert N, Leyland-Jones B, Asmar L, et al: Phase III comparative study of trastuzumab and paclitaxel with and without carboplatin in patients with HER-2/neu positive advanced breast cancer. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium:Abstract 35, Perez E.Carboplatin in combination therapy for metastatic breast cancer. The Oncologist 2004;9: Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al: Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 344:783-92, Seidman AD, Fornier MN, Esteva FJ, et al: Weekly Trastuzumab and Paclitaxel Therapy for Metastatic Breast Cancer With Analysis of Efficacy by HER2 Immunophenotype and Gene Amplification. J Clin Oncol 19: , Esteva FJ, Valero V, Booser D, et al: Phase II Study of Weekly Docetaxel and Trastuzumab for Patients With HER-2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 20: , Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, et al: Multinational Study of the Efficacy and Safety of Humanized Anti-HER2 Monoclonal Antibody in Women Who Have HER2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer That Has Progressed After Chemotherapy for Metastatic Disease. J Clin Oncol 17: , Leyland-Jones, Gelman et al: Pharmacokinetics, Safety, and Efficacy of Trastuzumab Administered Every Three Weeks in Combination with Paclitaxel. J Clin Oncol 21: , Burstein HJ, Kuter I, Campos SM, et al: Clinical activity of trastuzumab and vinorelbine in women with HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 19: , BINV-K 7-7

51 NCCN 分叶状肿瘤 临床表现检查结果治疗 纤维腺癌 观察 临床疑为分叶状肿瘤 : 可触及肿块 迅速生长 体积大 (>2 cm) 超声影像提示为纤维腺瘤 ( 除大小和 / 或肿瘤生长病史 不符 ) 病史和体格检查 乳腺及相应引流 区域超声检查 年龄 30 岁的妇女 行乳腺钼靶 X 线摄片 1 切开活检 2 空芯针活检 分叶状肿瘤浸润性或原位癌纤维腺瘤或不确定分叶状肿瘤 广泛切除 3, 不伴外科 腋窝分期 见相应的指南 2 切开活检 广泛切除 3, 不伴外科 腋窝分期 观察 浸润性或原位癌 见相应的指南 切开活检包括肿块完全切除, 但并不要求达到手术切缘阴性 空芯针活检在大多数情况下不能区分纤维腺癌和分叶状肿瘤, 而 FNA 根本不能区分两者 广泛切除即要求手术切缘 1 cm 手术切缘狭窄会增加局部复发风险, 但部分乳腺切除不能达到切缘 1 cm 并非全乳切除的绝对适应证 PHYLL-1

52 分叶状肿瘤 NCCN 分叶状肿瘤复发 临床表现检查结果治疗 分叶状肿瘤切除后局部 出现复发肿块 病史和体格检查 乳腺及相应引流区域超声检查 乳腺钼靶 X 线摄片 组织取样 ( 首选组织学检查 ) 考虑胸部影像检查 无转移灶 转移灶 再次切除, 切缘宽, 不伴外科腋窝分期依据软组织肉瘤原则处理转移灶见 NCCN 软组织肉瘤指南 考虑术后放疗 (3 类 ) 1 为获得局部疾病控制 考虑手术 / 放疗 (3 类 ) 1 尚无前瞻性随机研究资料支持对分叶状肿瘤进行放疗 然而, 再次复发会造成病情严重的情况下, 如姑息性全乳切除后胸壁复发, 考虑根据软组织肉瘤治疗原则进行放疗 -47- PHYLL-2

53 NCCN Paget s 病 临床表现 检查 体检或影像检查 发现乳腺病灶 1 临床疑为 Paget's 病 临床乳腺体检 双侧乳腺钼靶 X 线摄片, 乳腺及相应引流区域超声检查 2 可以考虑乳腺 MRI 检查 见 PAGET-2 体检或影像检查 未发现乳腺病灶 乳头或乳晕湿疹 溃疡 出血 瘙痒 见乳腺专用 MRI 检查原则 (BINV-B) 1 2 PAGET-1-48-

54 Paget s 病 NCCN 检查 治疗 乳腺和 NAC 活检阴性 局部治疗, 临床随访, 如果未愈合行再次活检 2 全乳切除 ± 外科腋窝分期 体检或影像检查发现乳腺病灶 乳腺病灶空芯针活检 和累及的乳头 - 乳晕 部位 (nipple-areola complex, NAC) 皮肤 全层活检 乳腺 DCIS 和 NAC Paget's 病 乳腺浸润性癌和 1 NAC Paget's 病 或 乳腺肿瘤和 NAC 切除, 伴全乳放疗, 3 考虑对乳腺和 NAC 进行推量照射 全乳切除 + 外科腋窝分期 ( 见 BINV-C) 或 乳腺肿瘤和 NAC 切除 + 外科腋窝分期 ( 见 BINV-C), 伴全乳放疗, 考虑对乳腺和 NAC 病灶部位进行推 量照射 相应的 全身辅 助治疗 体检或影像检查未发现乳腺病灶 如既往未行 MRI 检查, 则行 MRI 累及的 N A C 皮肤全层 活检 乳腺未见肿瘤, 但 NAC 为 Paget's 病 NAC 活检阳性, 为 Paget's 病 NAC 活检阴性, 非 Paget's 病 全乳切除 + 外科腋窝分期 ( 见 BINV-C) 或 NAC 切除, 伴全乳放疗, 考虑对 NAC 病灶部位 3 进行推量照射 局部治疗, 临床随访, 如果未愈合行再次活检 1 有浸润性乳腺癌时, 采用相应的全身辅助治疗 ( 见 BINV-4) 2 有任何 Paget's 病的体征都可选择全乳切除 ( 见文稿部分 ) 3 Paget's 病但不伴有外周癌症或 DCIS, 可考虑每日他莫昔芬 20 mg 治疗 5 年 -49- PAGET-2

55 NCCN 乳腺癌 分期 表 1 美国癌症联合委员会 (AJCC), 乳腺癌 TNM 分期原发肿瘤 (T) 原发肿瘤 (T) 的分期定义, 不管是临床还是病理都是一样的 如果肿瘤的大小是由体检得到的, 可用 T1 T2 或 T3 来表示 如果是 由其他测量方法, 如乳腺 X 线拍片或病理学测量得到的, 那么可用到 T1 的亚分类 肿瘤大小应精确到 0.1 cm Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis(LCIS) Tis(Paget's) 原发肿瘤无法评估 没有原发肿瘤证据 原位癌 导管原位癌 小叶原位癌 乳头 Paget's 病, 不伴有肿块 注 : 伴有肿块的 Paget's 病按肿瘤大小分类 T1 T2 T3 T4 Tlmic Tla Tlb Tlc T4a 肿瘤最大直径 2 cm 微小浸润癌, 最大直径 0.1 cm 肿瘤最大直径 >0.1 cm, 但 0.5 cm 肿瘤最大直径 >0.5 cm, 但 1 cm 肿瘤最大直径 >l cm, 但 2 cm 肿瘤最大直径 >2 cm, 但 5 cm 肿瘤最大直径 >5 cm 不论肿瘤大小, 直接侵犯胸壁 (a) 或皮肤 (b), 如下所述 侵犯胸壁, 不包括胸肌 T4b 患侧乳腺皮肤水肿 ( 包括桔皮样变 ), 溃破, 或卫星结节 T4c T4a 与 T4b 并存 T4d 炎性乳腺癌区域淋巴结 (N) 临床 Nx 区域淋巴结无法评估 ( 例如曾经切除 ) N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移, 可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移, 固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据. 但临床上发现 * 有同侧内乳淋巴结转移 N2a 同侧腋窝淋巴结转移, 互相融合或与其他组织固定 N2b 仅临床上发现 * 同侧内乳淋巴结转移, 而无腋窝淋巴结转移的临床证据 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移 ; 或有临床上发现 * 同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据 ; 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 * 临床上发现 的定义为 : 影像学检查 ( 淋巴结闪烁扫描除外 ) 临床体检或肉眼可见的病理异常 分期转下一页 (ST-2) ST-1-50-

56 乳腺癌 NCCN 接表 1 病理学分期 (pn) a pnx pn0 区域淋巴结无法评估 ( 例如过去已切除, 或 未进行病理学检查 ) 无组织学上区域淋巴结转移, 没对孤立肿瘤 细胞 (isolated tumor cell, ITC) 行进一步检查 注 :ITC 定义为 : 单个肿瘤细胞或小细胞簇的最大直径不超过 0.2 mm, 通常需要由免疫组织化学 (immunohistochemical, IHC) 或分子生物 学方法检测, 但有时也可采用苏木精和伊红 (hematoxylin and eosin, H&E) 染色证实 ITCs 通常不表现恶性特征, 如增生或间质反应 pn0(i-) pn0(i+) pn0(mol-) pn0(mol+) a pn 分类是基于腋窝淋巴结切除伴或不伴前哨淋巴结切除 分类如 果仅仅基于前哨淋巴结切除, 而没有随后的腋窝淋巴结切除, 则 前哨淋巴结标示为 (sn), 如 pn0(i+)(sn) b RT-PCR: 逆转录酶 / 多聚酶链反应 无组织学上的区域淋巴结转移,IHC 阴性 无组织学上的区域淋巴结转移,IHC 阳性, 但 IHC 簇直径不超过 0.2 mm 无组织学上的区域淋巴结转移, 分子生物学 方法测定阴性 (RT-PCR) b 无组织学上的区域淋巴结转移, 分子生物学 方法测定阳性 (RT-PCR) b pn2 pn3 pnlb pnlc pn2a pn2b pn3a pn3b pn3c 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移, 但临 床上未发现 ** 1~3 个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现 内乳淋巴结微小转移, 但临床上未发现 ** ( 在阳性 腋窝淋巴结 >3 个的情况下, 内乳淋巴结阳性即被归为 pn3b, 以反映肿瘤负荷的增加 ) 4~9 个腋窝淋巴结转移 ; 临床上发现 * 内乳淋巴结转移, 但腋窝淋巴结无转移 4~9 个腋窝淋巴结转移 ( 至少一个转移病灶 >2.0 mm) 临床上发现 * 内乳淋巴结转移, 但腋窝淋巴结无转移 10 个腋窝淋巴结转移, 或锁骨下淋巴结转移, 或临 床上发现 * 同侧内乳淋巴结转移, 同时有 1 个或更多腋 窝淋巴结阳性 ; 或多于 3 个腋窝淋巴结转移同时临床上 未发现内乳淋巴结转移但镜下有微小转移 ; 或同侧锁 骨上淋巴结转移 10 个腋窝淋巴结转移 ( 至少一个直径 >2.0 mm), 或 锁骨下淋巴结转移 临床上发现 * 同侧内乳淋巴结转移, 同时有 1 个或更多 腋窝淋巴结阳性 ; 或多于 3 个腋窝淋巴结转移, 同时 前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有临床上未发现 ** 的 微小转移 同侧锁骨上淋巴结转移 pn1 pn1mi pnla 1~3 个腋窝淋巴结转移, 和 / 或通过前哨淋巴结切除 ** 发现内乳淋巴结有微小转移灶, 但临床上未发现 微小转移 (>0.2 mm,<2.0 mm) 1~3 个腋窝淋巴结转移 * 临床上发现 的定义为 : 影像学检查 ( 淋巴结闪烁扫描除外 ) 或临床体检异常 ** 临床上未发现 的定义为 : 影像学检查 ( 淋巴结闪烁扫描除外 ) 或临床体检未发现异常 分期转下一页 (ST-3) -51- ST-2

57 NCCN 乳腺癌 接表 1 远处转移 (M) Mx M0 M1 临床分期 0 期 I 期 IIA 期 IIB 期 IIIA 期 *T1 包括 T1mic 组织学类型 组织学类型如下 : 远处转移无法评估无远处转移有远处转移 Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1* T2 T3 T3 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 原位癌非特殊型 (not otherwise specified, NOS) 导管原位癌 Paget's 病与导管原位癌 浸润性癌非特殊型导管癌炎性癌髓样癌, 非特殊型 IIIB 期 IIIC 期 IV 期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 任何 T N3 M0 任何 T 任何 N M1 注 : 如果无疾病进展的证据, 未接受过术前化疗, 术后影像学检查 ( 且诊断后 4 个月内进行 ) 发现存在远处转移, 分期可以更改 髓样癌伴淋巴细胞浸润粘液腺癌乳头状癌 ( 微乳头状癌为主型 ) 小管癌小叶癌伴浸润性癌的 Paget's 病未分化癌鳞状细胞癌腺样囊性癌分泌性癌筛状癌 组织病理学分级 (G) 所有浸润性乳腺癌 ( 髓样癌除外 ) 都应分级, 推荐使用 Nottingham 联合组织学分级 (Nottingham Combined Histology Grade, Scarff-Bloom-Richardson 分级系统的 Elston-Ellis 修正版 ) [1, 2] 肿瘤的分级由形态学特点决定 ( 包括腺管形成的程度 细胞核的多形性以及核分裂计数 ) 每项评分从 1 分 ( 良好 ) 至 3 分 ( 差 ), 然后将 3 类分数相加, 评出 3 个等级 :3~5 分为 l 级,6~7 分为 2 级,8~9 分为 3 级 1 Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histologic grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopatholology 1991;19: Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists consensus statement Arch Pathol Lab Med 2000;124: 组织学分级 ( 推荐使用 Nottingham 联合组织学分级 ) Gx 不能判断分化程度 G1 综合评分为低分数 ( 预后好 ) G2 综合评分为中度分数 ( 预后良 ) G3 综合评分为高分数 ( 预后不良 ) 经美国癌症联合委员会 (AJCC, Chicago, Illinois) 允许后使用 此分期的出处为 Springer-Verlag New York 于 2002 年出版的 AJCC 癌症分期手册 第六版 ( 详细信息请登陆 ) 任何对该资料的引用都应该注明 AJCC 为原出处 未经代表 AJCC 的 Springer-Verlag New York 书面允许, 不得再次使用或分发包含此信息的材料 ST-3-52-