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也庵井
7 years ago
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1 乳腺癌基于普通高等教育十一五国家级规划教材临床肿瘤学临床肿瘤学汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺中心黄文河主任医师副主任硕士生导师

2 病例患者女性问题,42 1 岁, 绝经前辅助检查? 发现左乳无痛性肿块问题 3 月 2 体检 : 左乳外上象限距乳头诊断与鉴别 4cm 问题处触及 3 直径 2.5cm 肿块, 质硬诊断,? 边界欠清分期与治疗, 活? 动度好, 无桔皮征及酒窝征, 左腋窝无触及淋巴结临床考虑为乳腺癌可能

3 内容 1 解剖及生理 (Anatomy & Physiology) 2 流行病学 (Epidemiology Epidemiology) i 3 病因 (Etiology) 4 病理 (Pathology) 5 临床表现 (Clinic) 6 诊断与鉴别诊断 (Diagnosis & Difference) 7 临床分期 (Stages Stages) 8 治疗 (Treatment) 9 预后 (Prognosis Prognosis)

4 1 解剖与生理 (Anatomy & Physiology)

5 解剖位于胸大肌之前第 2~6 肋间内界胸骨旁线外界腋前线

6 乳房的矢断面解剖乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间个乳腺小叶, 每一个小叶为一个乳管系统乳管系统包含乳窦乳管壶腹大导管中导管小导管末端导管和腺泡

7 乳腺血供血液供应静脉回流分为深浅两组, 浅组注入胸部内静脉, 深组注入腋静脉胸部内静脉奇静脉及半奇静脉

8 乳腺淋巴引流

9 腋窝淋巴结分组腋静脉胸外侧血管胸长神经第二肋间臂神经胸背神经

10 腋窝淋巴结分组 I Level I 腋下组胸小肌外侧 III Level II 腋中组胸小肌深面 II III Level III 腋上组胸小肌内侧 1955 年,Berg 病理解剖与转移程度

11 生理机能哺乳女性第二性征

12 2 流行病学 (Epidemiology Epidemiology)

13 乳腺癌的流行病学情况乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤第一位, 死亡率居第二位

14 中国乳腺癌发病趋势中国乳腺癌乳腺癌发病率发病率偏低, 但增长迅速每年有 17 万新发病例和 4.5 万人死于乳腺癌发病率上升速度是速度是世界水平世界水平的两倍目前低于 60/100, 年将超过 100/100, 年超过 250 万 Linos E, et al. J Natl Cancer Inst Oct 1;100(19):

15 中国乳腺癌患病年龄 FUSCC 资料 (18502 例 ) 中位数 :50.0 岁患者的中位年龄较轻显著低于欧美国家 Fan L. Lancet Oncol 2014

16 现在仍不清楚 3 病因 (Etiology)

17 病因遗传因素一级家属中有乳腺癌病史者, 发病危险性是普通人群的 2-3 倍以上

18 病因月经生育因素月经初潮早绝经晚晚婚晚育或者未曾生育不哺乳

19 病因环境因素包括移民至乳腺癌高发国家不良饮食习惯 ( 长期饮酒高动物脂肪饮食等 ) 暴露于高剂量放射线等

20 病因其它因素包括绝经后肥胖, 患有其他乳房疾病 ( 如乳腺不典型增生乳腺导管内乳头状瘤 ) 等

21 4 病理 (Pathology)

22 病理年 WHO 乳腺癌病理学分类非浸润性癌也叫原位癌 ( 导管内癌小叶原位癌 ) 指癌细胞局限在基底膜以上转移很少, 预后很好微小浸润性癌癌细胞侵及基底膜向间质浸润, ( 浸润小于 1mm) 导管内癌

23 病理年 WHO 乳腺癌病理学分类浸润性癌浸润性小叶癌占 10% 浸润性导管癌占 60% 浸润性特殊癌乳头状癌髓样癌 ( 有大量淋巴细胞浸润 ) 小管癌腺样囊性癌粘液腺癌大汗腺样癌鳞状细胞癌乳头湿疹样癌浸润性导管癌浸润性小叶癌

24 转移途径重点掌握 1. 直接浸润 : 可浸润皮肤胸大肌胸筋膜等组织 2. 淋巴转移途径 : 乳头乳晕乳房外侧约 60%- 70% 向同侧腋窝转移乳腺内侧病灶约有 30% 左右发生内乳淋巴结转移 3. 血运途径转移 : 经淋巴途径进入血液循环, 也可直接侵入血管, 最常见的血行转移器官为骨肺肝胸膜肾上腺等腋窝淋巴结是乳腺癌最常转移的部位

25 5 临床表现 (Clinic Clinic)

26 临床表现 1. 肿块肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限乳腺无痛性肿块是乳腺癌最常见的首发症状

27 临床表现 2. 皮肤改变 1 酒窝征 2 桔皮症 3 皮肤卫星结节 4 皮肤受侵溃烂 5 炎症样改变

28 临床表现 3. 乳头改变 1 乳头回缩 2 乳头溢液 3 湿疹样变

29 临床表现 4. 区域淋巴结肿大 5. 远处转移 : 骨肺肝胸膜肾上腺

30 铠甲胸

31 男性乳腺癌新辅助化疗前新辅助化疗后

32 6 诊断与鉴别诊断 (Diagnosis & Difference)

33 诊断病史现病史月经生育史既往乳腺疾病史肿瘤家族史

34 诊断体格检查全身体格检查乳腺专科检查

35 诊断辅助检查 1 乳腺 X 线检查 2 超声检查 3 磁共振检查 4 乳管内镜检查 5 病理检查 :Core 针穿刺切除活检 6 实验室检查 :CEA CA15-3

36 乳腺 X 线检查

37 超声检查

38 磁共振检查

39 乳管内镜检查

40 Core 针穿刺病理活检

41 鉴别诊断乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生症导管内乳头状瘤积乳囊肿乳腺结核病

42 乳腺纤维腺瘤乳腺 X 线乳腺 B 超导管内乳头状瘤 MRI

43 导管内乳头状瘤 B 超乳管镜

44 重点掌握 7 分期 (Stages)

45 UICC,WHO,AJCC 的 TNM 分期 T T0 : Tis: 指原发灶原发灶未查出原位癌 T1: 癌瘤长径 2cm T2: 癌瘤长径 >2, 5cm T3: 癌瘤长径 >5cm T4: 癌瘤大小不计, 但浸及皮肤或胸壁, 炎性乳癌

46 N 分期 N 区域淋巴结 Nx: 区域淋巴结无法评估 N0: 同侧腋窝淋巴结无肿大 N1: 同侧腋窝有肿大淋巴结, 但可推动 N2: 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合, 或与周围组织粘连 N3: 有同侧锁骨下淋巴结转移, 同侧胸骨旁淋巴结转移合并腋窝淋巴结转移, 或同侧锁骨上淋巴结转移

47 M 分期 M 远处转移 M0: 无远处转移 M1: 远处转移

48 TNM 分期 (UICC,2002 年版 ) 分期 0 期 : TisN0M0 Ⅰ 期 :T1N0M0 ⅡA 期 : T0 1N1M0, T2N0M0 ⅡB 期 : T2N1M0 T3N0M0 ⅢA 期 : T0 2N2M0, T3N1 2M0 ⅢB 期 :T4 任何 NM0, ⅢC 期 : 任何 TN3M0 Ⅳ 期 : 包括 M1 下的任何 TN

49 8 治疗 (Treatment)

50 治疗手段化学治疗靶向治疗内分泌治疗放射治疗手术治疗

51 手术治疗首次治疗时属 0 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期和部分 Ⅲ 期 (ⅢA 期的 T3N1M0) 的乳腺癌患者称可手术乳腺癌

52 手术治疗原则乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分乳腺手术有保乳和全乳切除腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫, 除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况

53 乳腺癌根治术 1890 年 Halsted 首先提倡该术式切除范围 : 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围至少 3cm 宽的皮肤全乳腺胸大小肌以及锁骨下腋窝所有脂肪及淋巴结等软组织

54 改良根治术 1 单纯乳腺切除, 同时作腋窝淋巴结清除, 保留胸肌 2 术式 : Auchincloss 和术式 Patey 术式 3 适用于 Ⅰ Ⅱ 期乳腺癌

55 保乳手术重点掌握适应证 : 保乳手术适用于患者有保乳意愿, 乳腺肿瘤可以完整切除, 达到阴性切缘, 并可获得良好的美容效果

56 保乳手术禁忌症重点掌握绝对禁忌证 1. 既往接受过乳腺或胸壁放射治疗 2. 妊娠期需放射治疗 3. 病变广泛, 无法完整切除 4. 最终切缘阳性相对禁忌证 1. 肿瘤直径大于 5cm

57 前哨淋巴结活检淋巴结淋巴管乳腺癌细胞乳腺癌前哨淋巴结活检对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者, 可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫

58 前哨淋巴结活检亚甲蓝示踪 SLNB

59 乳腺癌术后乳房重建即时乳房重建病例选择 : 大多选择 Ⅰ Ⅱ 期乳腺癌重建方法 : 假体填充 ; 背阔肌肌皮瓣转移乳房重建 ; 腹直肌肌皮瓣转移乳房重建等后期乳房重建乳腺癌 1-2 年后无复发者重建方式同即时重建

60 乳腺癌术后乳房重建

61 Epub Online December 6, 2011 化疗 (chemotherapy) 疗早期乳腺癌的不同联合化疗方案进行较 :123 项试验中 100, 例患者长期预后的 meta 分析早期乳腺癌临床试验协作组 (EBCTCG)

62 化疗的疗效如何?? 案 HR DFS HR OS MF ~ ~ 于化疗环类 ~0.89 ~ 0.80 于 MF 杉类 ~ 0.86 ~ 0.88 于环类体

63 辅助化疗的适应证及禁忌症适应证 ⑴ 肿瘤 >1cm ⑵ 淋巴结阳性 ⑶ 激素受体阴性 ⑷Her-2 阳性 ⑸ 组织学分级为 3 级禁忌症 ⑴ 妊娠早期女性 ⑵ 年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者

64 目的乳腺癌新辅助化疗的目的适应证及禁忌证 1 降低原发肿瘤分期, 将部分不可手术的局部晚期乳腺癌转变为可手术乳腺癌 2 将不能保乳的患者降期保乳适应证 1 一般适合临床 Ⅱ Ⅲ 期的乳腺癌患者 2 隐匿性乳腺癌禁忌症 1 未经组织病理学确诊的乳腺癌 2 妊娠早期女性

65 放射治疗辅助性放疗术前放疗 (LABC) 术后放疗保乳术后放射治疗姑息性放疗

66 术后辅助放疗目的 : 预防和降低术后局部复发术后放疗指征 : 1 原发肿瘤直径 5cm 或侵犯皮肤 ; 2 胸肌筋膜受侵 ;3 腋窝淋巴结转移 4 个照射靶区 : 胸壁和同侧锁骨上下区

67 保乳术后辅助放疗目的 : 降低保乳术后局部复发 ( 自 26% 7% 7%) 放疗范围 : 全乳放疗并瘤床推量术中部分乳腺放疗

68 内分泌治疗适应证 : 激素受体 ER 和 ( 或 )PgR 阳性的乳腺癌患者目的 : 降低肿瘤复发率, 提高总生存率

69 辅助内分泌治疗方案绝经前患者辅助内分泌治疗方案 : 首选他莫昔芬, 也可用托瑞米芬绝经后患者辅助内分泌治疗的方案 : 第三代芳香化酶抑制剂 ( 来曲唑阿那曲唑或依西美坦 ) 卵巢去势推荐用于下列绝经前患者 : 1 高度风险且化疗后未导致闭经的患者, 可同时与他莫昔芬联合应用 ;2 不愿意接受辅助化疗的中度风险患者 ;3 对他莫昔芬有禁忌者

70 分子靶向治疗 Her-2/neu 基因过表达是指 : 免疫组化法 3+, 或荧光原位杂交法 (FISH) 阳性, 或者色素原位杂交法 (CISH) 阳性乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗适应证 : Her-2 过表达乳腺癌, 原发肿瘤 >1.0 cm 时, 推荐使用曲妥珠单抗 ; 原发肿瘤在 >0.5 cm 但 <1.0 cm 时, 可考虑使用

71 9 预后 (Prognosis Prognosis)

预后 Overall Surviv val 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.

81% N1 N1 71% 71% N2-3 N2-3 32% 32% P =0000 0.

72 预后 Overall Surviv val Time (months) N0 N1 N 年生存率 N0 N0 81% 81% N1 N1 71% 71% N2-3 N2-3 32% 32% P = 影响预后的因素很多, 最重要的预后因子是淋巴结状况和肿瘤分期提高乳腺癌治愈率关键是早期发现早期诊断早期规范化治疗早期乳腺癌 10 年生

73 谢谢! Thank your attention!

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

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