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1 中国卒中杂志 2015年3月第10卷第3期 255 指南与共识卒中一级预防指南美国心脏协会/美国卒中协会致医疗专业者的声明第二部分译者许保磊马毳赵明磊吴昊黄维徐胜媛王婧冉李颖王力锋王力曹贵方毕齐摘要本更新版指南的目的是为那些尚未患卒中或短暂性脑缺血发作的人群提供深入及时的卒中预防循证建议循证建议涉及危险因素的控制头颈部循环的动脉粥样硬化性疾病的介入方法以及为预防血栓形成和血栓栓塞性卒中而进行的抗栓治疗更为深入的建议还涉及遗传和药理学试验以及其他特殊情况下的卒中预防如镰状细胞病和卵圆孔未闭关键词美国心脏协会科学声明心房颤动糖尿病高脂血症高血压颅内动脉瘤脑缺血预防和控制吸烟卒中 DOI /j.issn 接上期于男性来说提高活动强度没有相应提高卒中预防获益中等强度与没有或轻度体力活动比 3 证据充分或可改变的危险因素较卒中RR 0.65 高强度与没有或轻度体力 3.1 体力活动缺乏体力活动缺乏与众多不良活动比较卒中RR 0.72 相反曼哈顿北部健康事件有关包括总死亡率心血管疾病发前瞻性研究 Northern Manhattan Study 病率和死亡率卒中等风险增高针对美国人 NOMAS 提出适度或高强度的体力活动在男的2008年体力活动指南进行了广泛的回顾性研性群体中能够预防缺血性卒中风险的结论风究并得出结论体力活动活跃的男性和女性与险比 hazard ratio HR %可信区间缺乏体力活动的相比卒中或死亡风险通常会 confidence interval CI 然而降低25% 30% 两项关于体力活动的meta分在女性群体中没能得到相同的结论 HR 0.93 析得出与上述研究一致的结论各种各样的体 95%CI 因此增加体力活动与脑力活动包括休闲体育活动专业体育活动和散缺血发病率下降之间存在一定联系在国家运步等均展现出了良好的获益综上所述年龄动员健康研究中无论男性或者女性充足的或性别没有影响体力活动与卒中间的关系但体力活动与降低卒中发病率相关一些数据发现体力活动水平与这些因素之间存在联系体力活动的保护性影响可能在一定程度上通过降低血压减少其他心血管疾病危险体力活动的总量或强度与卒中之间的关系因素如糖尿病肥胖等方面的作用产生体力仍然不确定而且存在性别影响的可能性研活动还降低了血浆纤维蛋白原及血小板的活究提出在女性群体中随着活动强度的增加性提高了血浆组织纤溶酶原激活物活性和获益能够相应提高包括所有卒中类型中等 HDL-c的浓度体力活动还可能通过提高循强度与没有或轻度体力活动比较卒中中位风环系统中抗炎症细胞因子比如白细胞介素-1 险比 relative risk RR 0.82 高等强度与受体抗体及白细胞介素-10 以及其他调节免没有或轻度体力活动比较卒中RR 0.72 对疫途径产生积极的健康影响作者单位北京首都医科大学附属北京安贞医院神经内科通信作者毕齐 biqidoctor@163.com

2 256 Chin J Stroke, Mar 2015, Vol 10, No.3 来自前瞻性观察研究的庞大而普遍一致素预防癌症研究 (Alpha-Tocopherol Beta- 的证据表明, 规律的体力活动可以预防卒中 Carotene Cancer Prevention,ATBC) 纳入 2008 年美国体力活动指南建议成年人每周应了 > 例吸烟患者, 该研究发现缺血性卒当从事 150 min 的中等强度活动 ( 如快走 ) 或中风险在总胆固醇 7 m mol / L( 271 m g /d l) 者 75 min 高强度的有氧活动 ( 比如跑步 ), 或的患者中是增加的亚太协作队列研究 (Asia 者中等强度与高强度有氧活动相结合的等量 Pacific Cohort Studies Collaboration, 的体力活动指南还指出, 进行一些体力活动 APCSC) 纳入了例研究对象者, 发现总要优于没有体力活动, 成年人从事任何体力活胆固醇每升高 1 mmol/l, 致命性和非致命性动都能够在健康中获益 2013 版美国心脏病学缺血性卒中的风险将增加 25% 纳入了会 (American College of Cardiology,ACC)/ 例年龄 <55 岁既往无脑血管疾病病史的美国女美国心脏协会 (American Heart Association, 性合并分析计划 (Women s Pooling Project) AHA) 指南在生活方式方面鼓励为了降低心血和纳入了例的前瞻性队列研究即美国女管疾病风险, 每周至少 3~4 d, 每次至少 40 min 性健康研究 (Women s Health Study,WHS) 中等强度或高强度的有氧活动, 从而降低血压的结果均提示, 血清总胆固醇升高将会增加和改善内皮功能缺血性卒中风险而其他研究中, 胆固醇和体力活动缺乏 : 总结和差距卒中间的相关性并不是特别清楚社区动脉久坐的生活方式会带来不良的健康影响, 粥样硬化危险性研究 (Atherosclerosis Risk 如提高卒中风险事实上, 在不同种族社区, 与 In Communities Study,ARIC) 中, 纳入了弗雷明汉量表比较, 全球血管风险预测在增加例无既往临床脑血管病病史的中年男性体力活动腰围酒精消耗后, 提高了对 10 年事或女性患者且该研究发现血脂水平和缺血性卒件率的预测临床试验提出的坚持规律体力活中之间存在弱相关动的首次卒中或再发卒中风险下降未得到验证许多研究提示胆固醇水平和出血性卒中充足的观察性研究证据强烈建议通过日常体力之间呈负相关 MRFIT 研究中, 总胆固醇水平活动预防卒中 <4.14 m mol / L(16 0 m g /d l) 的患者因颅内出体力活动缺乏 : 建议血导致死亡风险是胆固醇水平更高患者的 3 倍 (1) 建议参加体力活动, 它与卒中风险下降 ARIC 研究和心血管健康研究 (Cardiovascular 存在相关 (Ⅰ 类建议,B 级证据 ) Health Study,CHS) 的混合队列分析提 (2) 健康的成年人应当进行每周 3~4 d 每示, 低密度脂蛋白胆固醇 (low density 天至少 40 min 的中等强度到高强度的有氧体力 lipoprotein-cholesterol,ldl-c) 与颅内出活动 (Ⅰ 类建议,B 级证据 ) 血呈负相关而 APCSC 研究中, 总胆固醇每 3.2 血脂异常升高 1 m mol / L(3 8.7 m g /d l), 出血性卒中的总胆固醇大多数研究提示总胆固醇升发生率将会降低 20% 而茨城县全州健康研究高是缺血性卒中的危险因素多危险因素干预也有相似的发现, 该研究提示, 校正了年龄和试验 (Multiple Risk Factor Intervention 性别后, 在 LDL-c 140 mg/dl 的患者中脑实 Trial,MRFIT) 研究纳入了 > 例男质出血所致死亡率为 LDL<80 mg/dl 的一半性, 非出血性卒中患者的死亡 RR 随着血清胆 (OR 0.4 5;9 5 %CI 0.30~0.69) 凯萨医疗机构固醇水平的升高而升高而维生素 E 与 β 胡萝卜的医疗保健计划报告 65 岁患者的血总胆固

3 中国卒中杂志 2015 年 3 月第 10 卷第 3 期 257 醇 <178 mg/dl 增加出血性卒中风险 (RR 2.7; Health Study) 的结果显示甘油三酯水平并不 95%CI 1.4~5.0) 一项来自日本的巢式病例对能作为缺血性卒中的危险因素来自于健康人照研究 (nested case-control study) 显示脑群的 Oslo 研究也得出相似的结果, 即甘油三酯实质出血的患者中, 其胆固醇水平低于对照组与缺血性卒中间并无相关性相反的, 一篇来而一项来自韩国医疗保险公司的研究纳入了大自于亚太地区前瞻性研究的 meta 分析显示, 与约人, 结果未能发现低胆固醇是脑出血空腹甘油三酯较低的 1/5 人群比较, 较高的 1/5 的独立危险因素总之, 流行病学的研究给出人群缺血性卒中风险增加 50% 哥本哈根心脏的结果存在矛盾, 总胆固醇降低将增加出血性研究 (Copenhagen City Heart Study) 是卒中风险, 而总胆固醇水平增加又将会增加缺一项以人群为基础的前瞻性研究, 纳入大约血性卒中风险例研究对象, 该研究提示非空腹甘油三考虑到以上种种因素以及研究结果, 需要酯升高将会增加男性和女性患者罹患缺血性引起关注的是 : 总胆固醇和卒中死亡率之间没卒中的风险, 经过多因素调整, 非空腹甘油三有正相关性酯每升高 89 mg/dl, 缺血性卒中的风险将会增高密度脂蛋白胆固醇一些流行病学的加 15%(95%CI 9~2 2) 男性和女性最高甘油三研究显示 HDL-c 和卒中间存在负相关性, 但有酯血症 ( 443 mg/dl) 和最低非空腹甘油三酯一些研究却得出相反的结论新兴危险因素协 (<89 mg/dl) 的缺血性卒中风险比分别为 2.5 作组 (Emerging Risk Factors Collaboration) (95%CI 1.3~4.8) 和 3.8(95%CI 1.3~11) 在对 68 项研究进行了荟萃分析, 共纳入例 55 岁的男性或者女性伴甘油三酯 443 mg/dl, 无血管疾病的患者总共进行了人年其 10 年内发生缺血性卒中的危险分别为 16.7% 的随访累计的数据包括例缺血性卒中患和 12.2% WHS 研究也得出类似的结果, 校正者,513 例出血性卒中患者和 2536 例未能明确分 HDL-c 和胰岛素抵抗后, 非空腹甘油三酯, 而类的卒中患者该研究经过除血脂以外危险因不是空腹甘油三酯, 与心血管事件相关 ( 包括素的回归稀释偏倚结果发现, 缺血性卒中的缺血性卒中 ) 一篇纳入了 64 项随机临床研究校正风险比为 0.9 3(9 5 %CI ~1. 0 2), 出血的 meta 分析验证了调脂治疗的作用, 尽管该研性卒中 1.0 9(9 5 %CI 0.92~1.29), 未能明确分究未能明确空腹甘油三酯状态, 但是研究提示类的卒中 0.8 7(9 5 %CI 0.80~0.94) 该研究的基线甘油三酯水平每升高 10 mg/dl, 卒中的校缺血性卒中存在一定程度的异质性 (I 2 = 2 7 %) 正比值比为 1.0 5(9 5 %CI 1.03~1.07) 新型危相对于一些 meta 分析中提示的较明确的险因素协作组的 meta 分析显示甘油三酯水平 HDL-c 和冠状动脉性心脏病间的负相关而言, 与缺血性或出血性卒中无相关性, 同时无论是缺少关于 HDL 和缺血性卒中以及 HDL 和出血否为空腹甘油三酯, 其与卒中之间的相关性仍性卒中间关系的分析无法被验证甘油三酯很多流行病学的研究已经对 3.3 血脂异常的治疗他汀类药物 (3- 羟基 -3- 甘油三酯和缺血性卒中间的关系进行评估, 但甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 ) 治疗能够降结果并不一致, 因为有些研究使用的是空腹甘低动脉粥样硬化或高危患者的卒中风险对 26 油三酯, 而有些是非空腹甘油三酯 ARIC 研究项试验的荟萃分析 ( 包括 > 例患者 ) 发现, 中空腹甘油三酯与缺血性卒中并无相关性同他汀降低所有卒中风险约 21%(95%CI 1 5~2 7) 时, 根据美国内科医师健康研究 (Physicians 研究中 LDL-c 基线均值范围为 124~188 mg/dl,

4 258 Chin J Stroke, Mar 2015, Vol 10, No.3 平均为 149 mg/dl LDL-c 每降低 10%, 预计所有卒中风险降低 15.6%(95%CI 6.7~2 3. 6) 另一项对他汀联合其他预防策略随机试验的荟萃分析 ( 包括例参与者 ) 显示,LDL-c 每降低 1 m m o l / L(3 9 m g /d l), 与卒中风险降低 21.1% 具有相关性 (95%CI 6.3~33.5; P= ) 此外, 几项荟萃分析也发现, 血脂下降越大, 获益越大对 7 项一级和二级预防随机对照试验的荟萃分析报告, 高强度他汀治疗 (LDL-c 水平 55~80 mg/dl) 较低强度他汀治疗 (LDL-c 水平 81~135 mg/dl), 所致卒中风险更低 (OR 0.8 0;9 5 %CI 0.71~0.89) 另一篇对 10 项随机对照试验的荟萃分析显示, 高剂量他汀与低剂量他汀治疗动脉粥样硬化和冠状动脉疾病相比, 致命和非致命卒中风险显著降低 (RR0.86;9 5 %CI 0.77~0.96) 一篇纳入例患者的 22 项试验评估他汀降低 LDL-c 和主要心血管事件关联的荟萃分析, 主要心血管事件包括卒中, 依据风险分类 5 年主要心血管事件风险范围从 <5% 至 >30% LDL-c 每降低 39 mg/dl 主要血管事件风险降低 21%(9 5 %CI 2 3 %~2 9 %) 对于 L D L - c 每降低 39 mg/dl,5 年主要血管事件风险 <10% 参与者的卒中风险减少 2 4 %(9 5 %CI 5 %~3 9 %), 高风险人群中也可见到相似的现象类似的, 另一篇包括 14 项试验报道 10 年心血管事件风险 <20% 患者的卒中结局的荟萃分析, 发现接受他汀类药物与对照组卒中的相对危险度显著降低 (RR 0.8 3;9 5 %CI 0.74~0.94) 另外, 一级预防中应用他汀类药物的理由 : 评价瑞舒伐他汀的干预试验 (Justification for the Use of statins in Prevention:An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin,JUPITER), 对于 LDL-c 水平 <130 mg/dl 和高敏 C 反应蛋白水平 2.0 mg/l 的健康人群, 他汀类药物治疗较安慰剂组可以减少致命和非致命卒中 (HR 0.52;95%CI 0.34~0.79) 关于他汀降低 LDL-c 治疗增加出血性卒中风险尚无定论纳入 31 项他汀治疗对照试验的荟萃分析, 他汀类药物治疗减少总卒中 (OR ;9 5 %CI 0.78~0.91) 而且发现 ICH 的发病率差异无显著性 (OR 1.0 8; 95%CI 0.8 8~1.3 2) 这些发现与另一篇包括 2 3 项随机试验的荟萃分析发现他汀与 ICH 风险增加不相关 (RR1.10;9 5%CI 0.8 6~1.41) 胆固醇降低的强度与 ICH 的风险无相关性他汀对缺血性卒中的获益, 更可能与它们能够减缓动脉粥样硬化进展或诱发衰退相关他汀相关试验的荟萃分析发现, 他汀治疗能够减缓颈动脉 IMT 进展,LDL-c 水平降低幅度与颈动脉 IMT 进展呈负相关此外, 颈动脉 IMT 能从更高强度的他汀治疗中获益更大而且, 他汀治疗似乎能够改善斑块特征一项利用高分辨率磁共振成像研究发现, 强化降脂治疗可消耗颈动脉斑块脂质 ; 另一项经超小型超顺磁性氧化铁颗粒 - 增强磁共振成像研究发现, 高强度阿托伐他汀可减少颈动脉斑块炎症反应他汀应该按照年 ACC/A H A 治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南来处方指南中引人注目的变化是不再主张具体的 LDL-c 目标指南呼吁评估 10 年动脉粥样硬化 CVD 风险, 并基于风险评估处方低中等高强度他汀治疗他汀治疗的强度取决于药物和剂量例如, 洛伐他汀 20 mg/d 被认为是低强度治疗, 而 40 mg/d 则被认为是中等强度治疗阿托伐他汀 10 mg/d 被认为是中等强度治疗, 而阿托伐他汀 80 mg/d 被认为是高强度治疗协助评估 10 年风险的心血管风险计算器可联网 cvriskcalculator 查到虽然新版指南已不关注具体脂质目标, 但是总胆固醇和 HDL 值连同年龄性别种族收缩压高血压治疗糖尿病和吸烟一起被纳入心血管风险计算器中与他汀类药物相比, 其他调脂疗法降

5 中国卒中杂志 2015 年 3 月第 10 卷第 3 期 259 低缺血性卒中风险的获益还不确定对 Protection Study 2-Treatment of HDL to 纳入例患者的 78 项降脂治疗试验的 Reduce the Incidence of Vascular Events, 荟萃分析, 他汀降低总卒中风险 (OR 0.8 5; HPS2-THRIVE) 试验显示烟酸缓释片加 95%CI 0.78~0.92), 然而其他降脂干预包括 laropiprant 联合拉罗皮兰 ( 一种前列腺素 D 2 信饮食 (OR 0.9 2;9 5 %CI 0.69~1.23) 贝特类号阻断剂 ) 可显著增高与服用辛伐他汀患者发 (OR 0.9 8;9 5 %CI 0.8 6~1.1 2) 和其他治疗方生相比肌病的 4 倍风险法 (OR 0.81;9 5 %CI 0.61~1.0 8) 差异无显著纤维酸衍生物如吉非贝齐非诺贝特和苯性卒中风险的降低与总胆固醇和 LDL-c 降低扎贝特能降低甘油三酯水平并增加 H DL - c 苯呈正相关 ; 总胆固醇每降低 1%, 卒中风险降低扎贝特预防心肌梗死研究, 纳入了既往心肌梗 0.8% 同样, 另一篇对 64 项随机对照试验的荟死或稳定型心绞痛和 HDL-c 45 mg/dl 的患萃分析, 治疗相关的 LDL-c 降低与所有脑卒中者, 发现苯扎贝特降低心肌梗死或猝死 ( 主要降低相关联 ( 每下降 10 mg/dl,rr 降低 4.5%; 终点 ) 以及卒中 ( 次要终点 ) 的风险不明显针 95%CI 1.7~7. 2 ) 然而, 甘油三酯和卒中间无对有冠状动脉疾病和低 HDL-c 的男性的退伍相关性军人管理局 HDL 干预试验发现, 吉非贝齐能降烟酸能升高 HDL-c 并降低血浆中脂蛋低所有卒中的风险, 主要是缺血性卒中在非白 (a)[lipoprotein(a),lp(a)] 的水平冠诺贝特干预降低糖尿病患者事件 (Fenofibrate 状动脉药物计划研究发现烟酸能够降低既往 Intervention and Event Lowering in 有心肌梗死男性患者的死亡率对伴有低 H DL D i a b e t e s,f I E L D) 研究, 非诺贝特不减少冠和高甘油三酯的代谢综合征的动脉粥样硬化状动脉性心脏病死亡或非致死性心肌梗死的的干预 : 对明确心血管疾病患者的全球健康结复合主要终点, 也不能降低卒中风险针对 2 果的影响 (Atherothrombosis Intervention 型糖尿病患者的控制糖尿病心血管危险行动 in Metabolic Syndrome with Low HDL/ (Action to Control Cardiovascular Risk High Triglycerides:Impact on Global in Diabetes,ACCORD) 研究中, 与单独使 Health Outcomes,AIM-HIGH) 研究中, 在用辛伐他汀相比, 在辛伐他汀治疗的基础上加强化辛伐他汀治疗的基础上加用烟酸缓释片并用非诺贝特不能减少致死性心血管事件, 非致不能降低包括缺血性卒中在内的心血管联合事命性心肌梗死, 或者非致命性卒中的发生一件的风险一篇纳入了含 9959 例研究对象的 11 篇纳入 18 项试验的荟萃分析发现贝特类药项研究的荟萃分析发现, 烟酸使用能显著降低物治疗能使主要心血管事件的风险降低 10% 包括心源性死亡非致死性心肌梗死, 需要住 (95%CI 0 ~18 %), 但对于降低卒中的风险无益院的急性冠脉综合征卒中或血管重建术在内 (RR 降低 3%;95%CI 16 %~9 %) 的心血管事件 (OR 0.6 6;9 5 %CI 0.49~0.89) 依折麦布能通过减少肠道对胆固醇的吸烟酸治疗与冠状动脉性心脏病相关 (OR 0.75; 收来降低血液的胆固醇在一项家族性高胆固 95%CI 0.59~0.96), 但与卒中的发病无醇血症的研究中, 与单独使用辛伐他汀治疗相关 (OR 0.8 8;9 5 %CI 0.5~1.54) 然而, 烟酸比, 加用依折麦布并不能影响颈动脉内膜中层治疗存在严重的安全性问题纳入了厚度 (intima-media thickness,imt) 的进例存在血管病高危因素的患者心脏保护研究展在另一项使用他汀的受试者试验中, 经过 2 HDL 降低血管事件发生的治疗 (Heart 14 个月的治疗, 烟酸降低颈动脉 IMT 平均值的

6 260 Chin J Stroke, Mar 2015, Vol 10, No.3 效果优于依折麦布 P =0.003 相反使用依用于缺血性卒中一级预防这与2013版ACC/ 折麦布治疗的患者虽然LDL-c降低了更多却 AHA指南建议治疗胆固醇降低成人动脉粥样增加了颈动脉IMT r =-0.31 P 在硬化性心血管风险相似 Ⅰ类建议 A级证据那些随机接受烟酸治疗的患者中主要心血管 2 对于低HDL-c或脂蛋白 a 升高的患事件的发生率显著降低 1% vs 5% P =0.04 者可考虑使用烟酸但在预防缺血性卒中的获关于卒中事件未报道一项比较了依折麦布联益尚不确定且需要警惕烟酸治疗所增加的肌合辛伐他汀与单用辛伐他汀对于心血管预后影病风险 Ⅱb类建议 B级证据响的临床转归试验正在进行中依折麦布未显示能降低心血管事件或卒中血脂异常建议 3 高甘油三酯血症的患者可考虑使用纤维酸衍生物治疗但是预防缺血性卒中的获益不确切 Ⅱb类建议 C级证据 1 对于10 年心血管事件高危患者除 4 对于不能耐受他汀治疗的患者可使用了治疗性生活方式的改变羟甲基戊二酸非他汀类降脂药物例如纤维酸衍生物胆汁酸 hydroxy methyl glutaryl HMG 辅酶A 螯合剂烟酸和依折麦布但是它们预防卒中还原酶抑制剂他汀类药物药物治疗被推荐的效果不明确 Ⅱb类建议 C级证据摘译自未完待续收稿日期中国卒中杂志征稿启事我刊秉承紧跟国际卒中医学发展趋势的理念每一期都针对特定的专题进行介绍和讨论以期能传递国内外在卒中热点问题上的研究和进展影响因子现向广大医务工作者全国各高等医学院校以及卫生系统科研教学以及医疗单位征集优秀论文详细内容如下 1.投稿文章类型论著综述或病例讨论 2.来稿要求内容新颖紧跟当下专题或热点稿件具体要求详见中国卒中杂志稿约 3.投稿方式在线投稿网址更多详细内容及安排敬请期待每月最新杂志并请关注我刊IPAD版免费杂志及微信公共平台咨询电话订阅电话

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面中国卒中杂志 2014年5月第9卷第5期 425 指南与共识欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南第五部分姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 关键词高血压指南降压治疗血压血压控制心血管风险心血管并发症设备治疗随访生活方式器官损害 DOI 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.05.012 接上期至较以阿替洛尔为主的降压药物加用他汀类