786 Chin J Stroke, Sep 2014, Vol 9, No.9 于高血压 1 级 (SBP 14 0~159 m m H g 或越低, 卒中发生率也就越低, 而并无 J 曲线的改 DBP 9 0~99 m mhg), 但具体比例不清变楚许多入组患者的基线血压是在治疗基础一项对随

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琛狮董
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1 中国卒中杂志 2014年9月第9卷第9期 785 指南与共识卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南第二部分胡晖顾晓波熊昕丽高伟明朱雯霞安荷娣余飞黄东雅王少石摘要最新版指南提供了如何对缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后存活患者预防未来卒中事件的基于医学证据的全面及时的建议指南的受众是所有参与这些患者二级预防的临床医师基于证据的建议包括控制危险因素干预血管阻塞心源性卒中患者的抗凝治疗和非心源性卒中患者的抗血小板治疗建议还包括各种特殊病因如主动脉弓粥样硬化主动脉夹层卵圆孔未闭高同型半胱氨酸血症高凝状态抗心磷脂抗体综合征镰状细胞病脑静脉窦血栓形成及妊娠等的卒中二级预防指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗以及指南的执行情况关键词美国心脏协会科学声明心房颤动动脉粥样硬化高血压缺血短暂性脑缺血发作预防卒中 DOI /j.issn 接上期剂组和吲达帕胺组的基线水平平均SBP分别为 153 mmhg和154 mmhg 在平均24个月的随卒中及短暂性脑缺血发作患者危险因素的控制访期间安慰剂组和吲达帕胺组的平均SBP分别下降了6.7 mmhg和12.4 mmhg 作为主要高血压终点事件的卒中再发率在安慰剂组和吲达帕胺高血压的治疗对于缺血性卒中患者来说可组中分别为44.1%和30.9% 相对风险 relative 能是最重要的二级预防措施收缩压 systolic risk reduction RRR 30% 95%可信区间 blood pressure SBP 140 mmhg或舒张压 confidence interval CI 14% 43% diastolic blood pressure DBP 90 mmhg 培哚普利预防卒中复发研究 Per i nd- 即为高血压美国大概有780万人患有高血压 opr i l Prot e ct ion Aga i ns t Re c u r rent 高血压患者中约有70%近期发生缺血性卒中 Stroke Study PROGRESS 随后进一步证首次缺血性卒中的发生直接与血压相关起始实了血压控制在卒中二级预防中的有效性该于当SBP低至115 mmhg时高血压与再发卒中研究将6105例有TIA或卒中史缺血性或出之间关系的研究尚不完善但估计结果相似血性的患者随机分为基于培哚普利积极治第一个证实了高血压治疗在卒中二级预疗组和安慰剂组并根据医生对患者是否有防中有效性的大型试验是卒中后降压治疗研究使用利尿剂的适应证或禁忌证的判断将治 Post-Stroke Antihypertensive Treatment 疗组分成亚组因此按照双盲设计接受积 S t u d y PAT S 中国进行的这项研究将极降压治疗的患者可能仅接受培哚普利或培 5665例近期患短暂性脑缺血发作 transient 哚普利联合吲达帕胺治疗治疗方案与血压 ischemic attack TIA 或小卒中出血性或无关然而在研究开始前 65%的患者接受了缺血性的患者随机分为吲达帕胺和安慰剂两高血压治疗或者血压 160/95 mmhg 35% 组无论基线血压高低入组患者从发生起点未进行高血压治疗或血压 160/95 mmhg 事件至被随机分组的平均时间为30个月安慰因此有一部分该试验参与者达到或低作者单位上海同济大学附属东方医院神经内科通信作者王少石 wangshaoshi@126.com 黄东雅 dongyahuang77@hotmail. com

2 786 Chin J Stroke, Sep 2014, Vol 9, No.9 于高血压 1 级 (SBP 14 0~159 m m H g 或越低, 卒中发生率也就越低, 而并无 J 曲线的改 DBP 9 0~99 m mhg), 但具体比例不清变楚许多入组患者的基线血压是在治疗基础一项对随机试验的荟萃分析证实降压治疗上测量的, 这就使得在临床实践中对未经治疗降低了卒中或 TIA 发生后卒中再发的风险这的高血压患者的疗效解释变得复杂 ; 从发生项分析包括了发布在 2009 年间对降压治疗与起点事件至随机分组的平均时间为 8 个月 4 安慰剂治疗或不治疗进行比较的 10 项随机试年后, 与安慰剂组相比, 积极治疗组的 SBP 和验参与这些试验的患者包括在起点事件 ( 指 DBP 分别下降了 9 mmhg 和 4 mmhg; 与安慰示事件 ) 后数天至数月发生缺血性卒中 TIA 剂组相比, 培哚普利 - 吲达帕胺组更多地分别或颅内出血, 并随访 2~5 年对于非药物干预降低了 SBP 12.3 mmhg 和 DBP 5.0 mmhg 尚无相关的临床试验总的来说, 降压治疗积极治疗组减少了 28% 的主要终点事件与卒中的复发率的显著下降相关 (RR 0.78, 致死或非致死卒中 (95%CI 17%~38%) 无 95%CI 0.68~0.90) SBP 降低得越多, 卒中再论基线水平是否为高血压 (SBP 160 mmhg 发的风险亦降低得越显著利尿剂 [ 单独使用或 DBP 90 m mhg), 患者的治疗效果均或与血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensinconverting enzyme inhibitor,acei) 联合类似培哚普利 - 吲达帕胺联合治疗组的终点事件发生率减少更明显 (R R R 43 %, 使用 ] 能显著降低卒中的再发率, 但单独使用 95%CI 30%~54%) 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂 β 阻滞剂或钙通 PROGRESS 研究者在研究结束后发表道阻滞剂并无此效果但是, 实验数据的效力了 2 篇论文分析了 :1 基线血压不同有限, 尤其是对 β 阻滞剂和钙通道阻滞剂的评 (S B P 16 0 m m H g,14 0~15 9 m m H g, 估不管是分组比较严格的高血压患者组, 还 120~139 mmhg, 或者 <120 mmhg) 的 4 个亚是全患者组 ( 高血压患者或非高血压患者 ), 组接受随机治疗后的影响 ;2 治疗后血压水在缺血性卒中后使用抗高血压制剂的作用是相平不同 ( 同上述分组法 ) 和卒中再发风险之间似的高血压的治疗同样减少了心肌梗死和所的关系第 1 项分析显示了随着基线血压水平有血管病事件发生的风险的下降, 降压治疗在卒中二级预防中的有效由于涉及积极控制或可能由于发表太性逐渐下降 ( 在上述亚组中 ) 相对风险减迟, 一项关于卒中后抗高血压药物的大规少 (RRR 分别为 39% 31% 14% 和 0%) 与安模随机的临床试验卒中后发病率和死慰剂组相比每个积极治疗组中随着平均 SBP 亡率 : 依普沙坦与尼群地平在二级预防中的比的下降 ( 在上述亚组中分别下降 11.1 mmhg 较 (Morbidity and Mortality after Stroke, 9.2 mmhg 7.6 mmhg 和 7.4 mmhg), 预防 Eprosartan Compared with Nitrendipine 效应下降的趋势也是比较明显的在联合治疗 for Secondary Prevention,MOSES) 并没有组和单药治疗组的结果不尽相同 : 组合治疗组包含在荟萃分析中 MOSES 研究中,1405 例有的所有亚组均有危害比, 而单药治疗组只有在高血压并在之前 2 年内发生卒中或 TIA 的患者 SBP 160 mmhg 和 SBP 140~159 mmhg 两被随机分在依普沙坦 ( 血管紧张素受体阻滞剂 ) 组存在危害比 ; 在积极治疗中,SBP 基线较低和尼群地平 ( 钙离子通道阻滞剂 ) 两组, 两组患者的不良反应事件并没有增加值得注意的血压减少程度相似被随机分配至依普沙坦组是,40% 基线血压 <140 mmhg 的患者接受了的卒中和 TIA( 计算复发事件 ) 患者的总体发生抗高血压药物的治疗观察者根据后续随访的率偏低 ( 发生密度比 0.75,95%CI 0.58~0.97), SBP 水平对年卒中发生率进行分析, 发现血压并且主要复合事件的风险也有所减少 ( 死亡,

3 中国卒中杂志 2014 年 9 月第 9 卷第 9 期 787 心血管事件或脑血管事件, 发生密度比 0.79, 120 mmhg] 要确保患者在最初 24 h 内得到治 95%CI 0.66~0.96) TIA 发生率减少是脑血管疗 ; 指南同时也指出, 对急性卒中患者进行动事件获益的主要原因,TIA 的发生率下降与缺脉高血压治疗的获益是不确定的, 但对于之前血性卒中无明显区别一项对于发生首次脑血患有高血压且神经系统症状稳定的患者, 在最管事件的传统分析并没有显示出依普沙坦带来初 24 h 后重新开始抗高血压治疗也是合理的的获益评价卒中二级预防最理想血压目标降压治疗对卒中的一级预防研究间接地的数据比较有限随机的临床试验证据表支持了它在二级预防中的有效性随机对照试明, 伴有糖尿病高风险因素的患者, 血压控验的荟萃分析显示 : 无卒中的血压低者的卒中制 <120 mmhg 与 <140 mmhg 相比并没有获风险减少 30%~40%; 血压降低越多, 风险降益观察性研究表明 : 高血压伴有糖尿病冠低越大然而, 大多数安慰剂对照的一级预防状动脉疾病及近期缺血性卒中的患者,SBP 试验对高血压的定义为 SBP 160 mmhg 或 <120 mmhg 甚至是有害的最近发表了皮层下 DBP 100 mmhg( 即 2 级或 3 级高血压 ) 基于小卒中二级预防试验 (Secondary Prevention 对试验和流行病学数据的考虑, 老版的美国和 of Small Subcortical Strokes,SPS3) 的欧洲指南建议对 1 级高血压 (SBP>140 mmhg/ 结果该试验入组了 3020 例经 MRI 证实患有 DBP>90 mmhg) 进行抗高血压治疗更多新腔隙性梗死 ( 小血管病 ) 的患者, 将他们随近的欧洲指南指出 : 对于 1 级高血压, 只有在高机 ( 非盲 ) 分为控制目标为 SBP<150 mmhg 风险特征下 ( 靶器官疾病心血管疾病或慢性和 SBP<130 mmhg 两组皮层卒中心源性肾病 ) 才进行治疗 (Ⅰ 级推荐 ) 对于低风险或卒中及颈动脉狭窄的患者被排除从起始事中度风险的 1 级高血压的治疗, 在最新的欧洲件发生到随机分组的平均时间为 62 d 基线水指南中为 Ⅱa 级推荐大多数新近的美国指南也平上, 高目标组的平均 SBP 为 145 mmhg, 低目考虑到了 1 级高血压所处的矛盾情况 2013 年标组的平均 SBP 为 144 mmhg 12 个月后, 两美国心脏协会 (American Heart Association, 组的 SBP 分别为 138 mmhg 及 127 mmhg 最 AHA) 美国心脏病协会 (American College 终的观测结果显示, 两组的平均 SBP 差别为 of Cardiology,ACC) 和疾病控制与预防 11 mmhg 高目标组及低目标组分别有 152 中心发表的科学报告与老版的建议保持一致例 (2.8%/ 年 ) 和 125 例 (2.3%/ 年 ) 患者发生了 ( 即, 对所有 1 级高血压成年人启动治疗 ) 相再次卒中 [ 危险比 (harzard ratio,hr)0.81, 反, 国立心肺血液研究所的专家委员在考核高 95%CI 0.64~1.03] 两组发生终点事件缺血血压治疗的证据时, 对于年龄 >60 岁的患者性卒中的患者分别为 131 例 (2.4%/ 年 ) 和 112 给予了更为保守的推荐建议 ( 即起始血压为例 (2.0%/ 年 )(HR 0.84,95%CI 0.66~1.09), SBP 150 mmhg 或 DBP 90 mmhg, 治疗目然而两组发生终点事件出血性卒中的患者标是 SBP<150 mmhg 和 DBP<90 mmhg) 则分别为 16 例 (0.29%/ 年 ) 和 6 例 (0.11%/ 年 ) AHA 在急性缺血性卒中的早期管理指 (HR 0.37,95%CI 0.15~0.95) 两组发生卒中南中对血压的急性期管理也进行了讨论该心肌梗死及血管性死亡的复合终点事件并无区指南对急性缺血性卒中后抗高血压治疗启动及别 (HR 0.84,95%CI 0.68~1.04); 两组的高血恢复的相关证据进行了审核, 指出 : 只有在特压严重并发症分别为 15 例 (0.26%/ 年 ) 和 23 例定情况下 [ 即, 使用重组组织型纤溶酶原激活物 (0.40%/ 年 )(HR 1.53,95%CI 0.80~2.93) (recombinant tissue plasminogen activator, AHA/ 美国卒中协会 (American Stroke rt-pa) 治疗时,SBP>220 mmhg 或 DBP> Association,ASA) 发表的卒中一级预防

4 788 Chin J Stroke, Sep 2014, Vol 9, No.9 国立心肺血液研究所专家委员汇总的高血压治血脂异常疗建议 AHA 及近期的欧洲指南均对高血压的主要血脂指标, 如低密度脂蛋白胆固醇治疗作出了基于证据的推荐除采用了 AHA 对 (low density lipoprotein cholesterol,ldl-c) 有卒中或 TIA 病史的成年患者推荐起始治疗血的调节是减少 TIA 或缺血性卒中存活者发生二压为 SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg 外, 以次卒中风险重要的策略然而, 尽管流行病学指下列出的我们的推荐与这些指南总体上是一致出高水平的 LDL-C 与缺血性卒中高风险之间的所有指南都强调了生活方式改变的重要性有一定的联系, 但同时也表明较低的 LDL-C 也与降低血压有关的生活方式介入包括 : 减肥多增加了颅内出血的风险在多项临床试验中,3- 食用水果蔬菜及低脂奶制品地中海饮食减羟基 -3 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂即他少盐的摄入有规律的有氧运动以及少喝酒等汀类药物能明显降低低密度脂蛋白的水平, 能推荐有效降低卒中的主要风险而无明显的颅内出血 1 降压治疗适用于先前未治疗的高风险在唯一评估再次卒中风险的临床研究强血压患者在缺血性卒中 / T I A 发病数日后化降低胆固醇预防卒中 (Stroke Prevention SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg(Ⅰ 级推 by Aggressive Reduction in Cholesterol 荐,B 级证据 ); 但对于血压 <140/90 mmhg Levels,SPARCL) 中, 入组了 4731 例有卒中或患者, 启动降压治疗的获益尚不明确 (Ⅱb 级推 TIA 病史 LDL-C 介于 100~190 mg/dl 无心荐,C 级证据 )( 修正推荐 ) 脏病史的患者, 将他们随机分为每天 80 mg 阿 2 既往已知高血压并接受药物治疗的患者, 托伐他汀和安慰剂两组经过中位数为 4.9 年本次缺血性卒中或 TIA 发病数天后, 为预防卒的随访, 阿托伐他汀治疗组和安慰剂组发生卒中复发或其他血管事件, 应恢复降压治疗 (Ⅰ 级中的概率分别为 11.2% 和 13.1%( 绝对风险减少推荐,A 级证据 )( 修正推荐 ) 2.2%,HR 0.84,95%CI 0.71~0.99,P=0.03) 3 目标血压值或血压降幅尚未确定, 应遵高剂量他汀组的主要心血管事件结局 5 年绝对循个体化原则, 但应使 SBP<140 mmhg 和 DBP 风险减少 3.5%(HR 0.80,95%CI 0.69~0.92, <90 mmhg(Ⅱa 级推荐,B 级证据 ); 对于近期 P =0.002) 阿托伐他汀组肝酶和肌酸激酶有腔隙性脑梗死患者,SBP<130 mmhg 可能比升高的比率较大, 但并无肝衰竭或显著肌损害较合理 (Ⅱb 级推荐,B 级证据 )( 修正推荐 ) 肌痛肌溶解发生此外, 阿托伐他汀组在年轻 4 生活方式的改变与血压降低有关, 并 / 老年男 / 女等所有入组的缺血性卒中亚组中且是降压综合治疗中比较有意义的一种策略均观察到了良好的获益 (Ⅱa 级推荐,C 级证据 ), 其中严格限制盐的摄 SPARCL 比较引人注意的一项发现是他入减肥多食用水果蔬菜及低脂奶制品规汀类治疗与较高的出血性卒中发生率 [ 他汀律的有氧运动少喝酒类治疗组 n=55(2.3%), 安慰剂 n=33(1.4%), 5 由于不同降压方案之间的直接比较有限, HR 1.66,95%CI 1.08~2.55] 有一定的联系达到推荐降压水平的理想给药方案尚不确定在心脏保护研究 (Heart Protection Study, 现有数据表明 : 利尿剂或利尿剂与 ACEI 的联合 HPS) 中也观察到相似的结果,3200 例卒中患使用是有效的 (Ⅰ 级推荐,A 级证据 ) 者随机分组, 他汀类治疗组出血性卒中的风险 6 基于药物的药理性质作用机制的不同, 相对提高了 91% 深入分析 SPARCL 的研究结且一些患者 ( 颅外脑血管闭塞性疾病肾损害果显示 : 出血性卒中的风险与他汀类药物之间心脏病糖尿病 ) 对药物反应不同, 药物的选择的关系与年龄性别血压控制及 LDL-C 下降和治疗目标应该个体化 (Ⅱa 级推荐,B 级证据 ) 幅度无关然而, 由于 SPARCL 研究涉及的两

5 中国卒中杂志 2014 年 9 月第 9 卷第 9 期 789 组中 ( 他汀组与安慰剂组 ) 他汀类药物治疗实但其中许多研究或者是在确定他汀类治疗作为际净差异只有 78%, 因此 SPARCL 的研究结果所有卒中标准治疗之前进行的, 或者是将所有可能低估了依从性较好的那部分患者的真正疗的卒中亚型混在一起, 或者只是评估了首次卒效考虑到 SPARCL 和 HPS 研究中观察到的对中的风险于卒中或 TIA 幸存者进行他汀治疗会增加出血最近进行的预防干预伴有低高密度脂蛋性卒中的风险, 且有颅内出血史的卒中患者其白 / 高甘油三酯的代谢综合征 : 对全球卫生结出血的可能性较大, 所以对这类患者使用他汀果的影响 (Atherothrombosis Intervention 类药物要非常谨慎 in Metabolic Syndrome With Low HDL/ 由于缺乏主要的随机对照试验来衡量 High Triglycerides:Impact on Global LDL-C 给卒中或 TIA 患者带来的获益, 所以 Health Outcomes,AIM-HIGH) 试验强调给定的 LDL-C 目标值在预防这类患者二次卒了烟酸在使用他汀强化治疗心血管疾病和低中方面的获益尚未最终确定尽管对 SPARCL HDL-C 患者中的作用 AIM-HIGH 评估了在试验结果进行析因分析显示 :LDL-C 水平 3414 例动脉粥样硬化和致动脉粥样硬化的血 <70 mg/dl 与卒中风险下降 28% 有关 (HR 0.72, 脂异常患者 (HDL-C 偏低, 甘油三酯水平偏 95%CI 0.59~0.89,P =0.0018), 出血性卒中高, 小而密的 LDL-C 颗粒 ) 中使用他汀联合烟并没有明显增加 (HR 1.28,95%CI 0.78~2.09, 酸缓释剂与单独他汀治疗相比能否减少心血 P =0.3358) 而且, 卒中或 TIA 患者 LDL-C 管事件的风险烟酸组患者接受的烟酸剂量减少 50% 以上, 其致死和非致死卒中的风险减为 1500~2000 mg/d 两组中他汀的剂量是调少 35% 由于这些分析都是探索性的, 但这些整的, 维持 LDL-C 水平在 40~80 mg/dl 由结果提示我们 LDL-C 下降到正常或特定水平于缺乏有效性, 该试验进行了平均 3 年随访后是能够带来获益的正在进行的治疗卒中达而终止根据 2 年的随访结果, 烟酸的加入使标研究 (Treat Stroke to Target,TST) 分 HDL-C 的平均水平从 35 mg/dl 上升到 42 mg/ 析了近期患有缺血性卒中和 TIA 患者的不同的 dl, 甘油三酯水平从 164 mg/dl 下降到 122 mg/ LDL-C 目标水平对血管病事件的影响, 这个研 dl,ldl-c 水平从 74 mg/dl 下降到 62 mg/dl 究应该能够更好地解决这个问题烟酸组和安慰剂组发生主要终点事件的患者分观察性研究的数据显示除了 LDL-C 外的别为 282 例 (16.4%) 和 274 例 (16.2%)(HR 1.02, 其他血脂指标与卒中的风险是不相关的此 95%CI 0.87~1.21,P=0.79) 引人注意的是, 缺外, 尽管达到推荐的 LDL-C 水平, 但其余的血血性卒中作为首要事件, 在两组中出现了意外脂指标似乎能够预测未来血管病危险因素尤的不平衡 [ 烟酸组 27 例 (2.7%) vs 安慰剂其是血清中甘油三酯水平升高与缺血性卒中和组 15 例 (0.9%)]; 即使所有缺血性卒中的患者大动脉粥样硬化性脑梗死有关, 低水平的高密 ( 相对于卒中作为第一事件的患者 ) 都考虑进度脂蛋白胆固醇 (high density lipoprotein 来, 结果也是一致的 [29(1.7%)vs 18(1.1%), cholesterol,hdl-c) 与缺血性卒中有关, 升 HR 1.61,95%CI 0.89~2.90,P=0.11] 我们不高的脂蛋白 a 与卒中事件相关治疗高甘油三酯清楚 AIM-HIGH 的观察结果是具有一定的因果 LDL-C 和脂蛋白 a 的药物包括纤维酸类烟酸关系还是仅仅只是随机出现的和胆固醇吸收抑制剂, 但目前缺乏这些药物减 HPS-2 控制 HDL 以降低血管事件 (HPS 少再次卒中风险的数据尽管对纤维酸类或烟 2-Treatment of HDL to Reduce the 酸的系统性文献回顾和临床试验的荟萃分析 Incidence of Vascular Events,THRIVE) 研显示或表明它们在减少卒中风险方面是有益的, 究的初步报告对症状性血管病 ( 包括缺血性卒

6 790 Chin J Stroke, Sep 2014, Vol 9, No.9 中 TIA或颈动脉血管重建人群进行了评估依赖胆固醇的测量水平决定需要治疗的个体结果显示经过4年的随访与单独他汀治疗相及治疗剂量取而代之的是 ACC/AHA指南比他汀治疗的基础上使用烟酸/拉罗皮兰缓确定了对4个他汀获益组给予药物治疗来降释剂并没有显著减少冠状动脉粥样硬化性心脏低动脉粥样硬化心血管疾病 atherosclerotic 病死亡非致死性心肌梗死卒中或者冠状动 cardiovascular disease ASCVD 的风险患脉血管重建的复合风险反而增加了严重的非者有①临床ASCVD ②LDL-C水平 190 mg/ 致死性副作用的风险 HPS-2 THRIVE的详 d l ③ 糖尿病年龄岁 L D L - C 细研究结果有望在2014年能够得到 mg/dl且无临床ascvd 或者④无抑制胆固醇酯转移蛋白能增加HDL-C 临床ASCVD或糖尿病 LDL-C mg/ 的水平基于胆固醇酯转移蛋白抑制剂能 dl 预计10年ASCVD风险 7.5% 风险评估采改善心血管事件结局这个假说已进行了2个用较新的汇集队列方程来计算重要的是临临床试验脂质管理在动脉粥样硬化事件床ASCV D包括动脉粥样硬化导致的卒中或中的作用 Investigation of Lipid Level TIA患者也包括有急性冠状动脉综合征心 Management to Understand its Impact in 肌梗死稳定或不稳定型心绞痛冠状动脉 Atherosclerotic Events ILLUMINATE 试或其他血管重建病史的患者对于年龄 75岁验纳入了15 067例有心血管病史的患者来评 LDL-C 190 mg/dl的临床ascvd患者或有估托彻普是否能够降低临床心血管事件的风糖尿病且预计10年ASCVD风险 7.5%的患者险尽管接受托彻普治疗12个月后 HDL-C升推荐高剂量他汀治疗即 LDL-C减少50%以高了72% LDL-C下降了25% 但收缩压也增上其他获益组的患者推荐中等剂量治疗如加了5.4 mmhg 患者出现了电解质紊乱较 LDL-C减少30% 50% 与新版的ACC/AHA 高的心血管事件发生率卒中发生的HR 为1.08 指南一致我们的二级预防推荐如下 95%CI P =0.74 达塞曲匹治疗推荐近期急性冠状动脉综合征的安全性和有效性 ①对于有动脉粥样硬化病因 LDL-C 研究 efficacy and safety of dalcetrapib 100 mg/dl 伴或不伴其他临床ASCVD证据的 in patients with recent acute coronary 缺血性卒中/TIA患者推荐强化他汀治疗以降 syndrome dal-outcomes 随机将低卒中和心血管事件风险 Ⅰ级推荐 B级证据例近期患有急性冠状动脉综合征的患者分入达修正推荐塞曲匹600 mg/d和安慰剂两组达塞曲匹组 ②对于有动脉粥样硬化病因无其他临 HDL-C水平较基线升高了31% 40% 但达塞床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL-C 曲匹对LDL-C的影响较小由于意义不大该 100 mg/dl的缺血性卒中/tia患者为降低试验被终止与安慰剂相比达塞曲匹并没有卒中和心血管事件风险推荐强化他汀治疗 Ⅰ 显著影响包括假设卒中在内主要终点事件的风级推荐 C级证据新推荐险 HR %CI P =0.16 ACC/AHA成人血脂管理降低动脉粥样 ③对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化性心血管病患者还应遵循2013年ACC/ 硬化性心脏病风险指南于2013年发布取代了 AHA指南有关生活方式改变饮食调整和药物之前的美国国家胆固醇健康计划新指南不再治疗的建议 Ⅰ级推荐 A级证据修正推荐摘译自未完待续收稿日期

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面中国卒中杂志 2014年5月第9卷第5期 425 指南与共识欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南第五部分姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 关键词高血压指南降压治疗血压血压控制心血管风险心血管并发症设备治疗随访生活方式器官损害 DOI 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.05.012 接上期至较以阿替洛尔为主的降压药物加用他汀类

786 Chin J Stroke, Sep 2014, Vol 9, No.9 于高血压 1 级 (SBP 14 0~159 m m H g 或越低, 卒中发生率也就越低, 而并无 J 曲线的改 DBP 9 0~99 m mhg), 但具体比例不清变 楚 许多入组患者的基线血压是在治疗基础一项对随

786 Chin J Stroke, Sep 2014, Vol 9, No.9 于高血压 1 级 (SBP 14 0~159 m m H g 或越低, 卒中发生率也就越低, 而并无 J 曲线的改 DBP 9 0~99 m mhg), 但具体比例不清变楚许多入组患者的基线血压是在治疗基础一项对随