JournalofInternationalNeurologyandNeurosurgery 2012,39(1) 符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准, 并经头部 CT 或 MRI 检查证实, 排除颅内出血或任何出血性神经系统病所有病例除外改良 RANKIN 评分 >4 分 ( 即排除严

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翕蓬
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1 论著血清超敏 C 反应蛋白对脑梗死预后的评价吴迎春, 王哲, 王俊梅鄂尔多斯市中心医院神经内科, 内蒙古鄂尔多斯市摘要 : 目的调查超敏 C 反应蛋白 (HS CRP) 对脑梗死预后的预测价值方法选择 67 例脑梗死患者, 分为 HS CRP 增高组 (16 例 ) 和 HS CRP 正常组 (51 例 ), 检测其脑梗死后 HS CRP 的水平, 随访 1 年, 比较两组终点事件的发生率使用多因素逻辑回归分析对各个危险因素与终点事件的相关性进行统计分析结果 67 例脑梗死患者在随访 1 年期间, 共 20 例 (29.9%) 患者发生了终点事件, 其中包括 : 缺血性脑血管病 13 例 (19.4%) 冠心病 5 例 (7.5%) 和死亡 2 例 (3.0%) HS CRP 增高组终点事件的发生率较正常组显著增加 (50% vs23.5%,p<0.05) 通过多因素逻辑回归分析,HS CRP>5mg/l 是终点事件发生的独立危险因素 (OR:2.911;95% CI:1.385to15.605;P<0.05) 结论 CRP 增高与脑梗死患者的不良预后相关, 脑梗死后常规检测 HS CRP 具有重要的现实意义关键词 : 超敏 C 反应蛋白 ; 炎症 ; 预后 ; 危险因素 ; 脑梗死 ; 终点事件 HS Valueofhigh sensitivityc reactiveproteinintheprognosticevaluationofcerebralinfarction WUYing Chun,WANGZhe,WANGJun Mei.DepartmentofNeurology,ErdosCentralHospital,Erdos,InnerMongolia017000,Chi na Abstract:Objective Toinvestigatethevalueofhigh sensitivityc reactiveprotein(hs CRP)intheevaluationofprogonsisofcere bralinfarction.methods Sixty sevenpatientswithcerebralinfarctionwereclasifiedinto2groups:hs CRPnormal( 5mg/l)and HS CRPincrease(>5mg/l).Multiplelogisticregresionanalysiswasusedtoevaluatetheasociationbetweenriskfactorsandout comes.thepatientswerefolowedupfor1year.results A totalof20(29.9%)patientsexperiencedanendpointevent:13 (19.4%)casesofcerebralischemicevents,5(7.5%)casesofheartischemicevents,and2(3.0%)casesofdeaths.TheHS CRP increasegrouphadasignificantlyincreasedincidenceofendpointeventsthanthehs CRPnormalgroup(50% vs23.5%,p< 0.05).ThemultiplelogisticregresionanalysisshowedthatincreasedHS CRPlevels(>5mg/L)wereindependentlycorelatedwith endpointevents(or:2.911;95% CI:1.385to15.605;P<0.05).Conclusions IncreasedlevelsofHS CRPareasociatedwitha worseoutcomeinpatientswithcerebralinfarction.routinehs CRPmeasurementmightbeusefulforidentifyinghigh riskcerebralin farctionpatients. Keywords:high sensitivityc reactiveprotein;inflammation;prognosis;riskfactors;cerebralinfarction;endpointevent 脑梗死是一种发病率病死率及致残率均较高的疾病, 严重威胁着人类的健康炎症在脑梗死的发展中起着重要作用参与动脉粥样硬化的发展的同时与缺血事件的发生有关超敏 C 反应蛋白作为一种敏感的炎症指标, 与动脉粥样硬化的病理生理过程存在直接关系因此其作为动脉粥样硬化的一个预测指标成为热点大量的证据表明 : 炎症标记物可以用来预测冠心病的预后 [1], 而在脑梗死患者中, 其水平变化及预后研究方面阐述较少本研究旨在通过 HS CRP 在脑梗死患者中 1 年内预后相关性研究, 探讨 HS CRP 对脑梗死预后的预测价值对象与方法 1 一般资料 1.1 研究对象选择 2007 年 11 月到 2009 年 4 月在我院神经内科住院急性脑梗死患者共 67 名, 平均年龄 (55 ~84) 岁,70 岁以上 16 名, 占 23.9%, 其中男 41 名 ( 占 61.2% ), 女性 26 名 ( 占 38.8% ) 诊断均收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 吴迎春 (1982-), 男, 医学硕士, 主要从事脑血管病的研究 E mail:czwl1221@126.com 29

2 JournalofInternationalNeurologyandNeurosurgery 2012,39(1) 符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准, 并经头部 CT 或 MRI 检查证实, 排除颅内出血或任何出血性神经系统病所有病例除外改良 RANKIN 评分 >4 分 ( 即排除严重失能的患者, 卧床不起者, 大小便失禁者和需要长期维持护理者 ), 大脑静脉血栓, 外伤或手术史, 急慢性炎症, 发热感染性疾病肝肾功能不全 (AST 或 ALT>3 倍正常值上限, 根据 cockcroft 公式计算出肌酐清除率 < 30ml/min), 合并肿瘤自身免疫性疾病外伤近期手术及服用糖皮质激素或免疫抑制剂者其中 51 名 (76.1% ) 患者合并高血压病史, 是主要的血管危险因素 1.2 主要实验仪器 GE signallx 1.5T 磁共振成像设备德国 HERMLE 离心机美国 GE8 层 CT 机韩国 BIONET 12 导心电图机美国贝克曼库尔德 (BECKMAN COLTER) 公司的 IMMAGE 型全自动生化分析仪全自动血细胞分析仪美国 HELENA 公司的快速电泳仪贝林浊度分析仪,EDTA 试管 2 研究方法所有患者均经进行详细的病史 ( 高血压病冠心病糖尿病高脂血症脑血管病吸烟史教育水平 ) 采集及神经系统检查体格检查, 血压血常规血糖血脂肝肾功能, 尿酸,12 导联心电图, 头部 CT 或 MRI 等检查所有脑梗死患者于发病 72h 内测定 HS CRP, 每 3 个月进行一次访视, 收集所有终点事件, 随访 1 年 2.1 血管性危险因素和临床变量高血压 ( 收缩压 140 mmhg 或舒张压 90 mmhg 或正在服用降压药 ), 糖尿病 ( 治疗过或已知空腹血糖 7mmol/l), 高胆固醇血症 ( 总胆固醇 220mg/dl 或正在服用降血脂药 ), 高甘油三脂血症 ( 甘油三酯 190mg/dl 或正在服用降脂药 ), 吸烟史 ( 当前吸烟或过去 6 个月停止吸烟 ), 冠心病史, 脑血管病史血清 HS CRP 正常值为 0 ~ 5mg/l, 大于 5mg/l 定义为异常值 ( 我院正常值范围 0~5mg/l) 2.2 脑梗死和终点事件的定义脑梗死的定义为 : 有局灶性缺血性神经功能缺损 ; 症状 24h, 或无论症状持续的时间,CT/MRI 有相应的脑梗死证据终点事件的定义为 : 任何原因的死亡 ( 血管性和非血管性 ); 任何新发的非致死性血管事件 ( 包括复发的脑卒中短暂性脑缺血发作急性心肌梗死不稳定型心绞痛 ) 2.3 改良 RANKIN 量表评分与病情程度采用改良 RANKIN 量表评分评价患者的病情严重程度所有入选患者都进行改良 RANKIN 量表评分 (ModifiedRankinScale,mRS), 本研究所有患者的评分在 0~4 分之间, 评分 0~2 分被定义为轻度残疾,3~4 分被定义为中重度残疾 2.4 采集血样和超敏 C 反应蛋白的测定入选的患者在合格事件发生后 72h 晨起空腹完成静脉血样采集, 全血在 3000rpm 条件下离心 15min 后, 分离出血清保存于 -80 等待分析超敏 C 反应蛋白使用贝林浊度分析仪检测, 单位 : mg/l 所有结果均进行复查 3 统计学处理计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 两组计量资料的比较应用 t 检验, 计数资料应用 χ 2 检验各自变量与终点事件的相关性应用单因素分析和多元线性逐步回归分析进入方程的变量包括 : 年龄男性高血压糖尿病冠心病脑血管病高甘油三脂血症高胆固醇血症吸烟史 HS CRP>5mg/ l, 终点事件 ( 复发的卒中其他血管事件和任何原因导致的死亡 ) 作为应变量 Log rank 检验用于评价 HS CRP 增高组 (HS CRP>5mg/l) 和 HS CRP 正常组 (HS CRP 5mg/l) 之间的关系,P<0.05 为差异有统计学意义数据采用 SPSS13.0 软件进行统计学处理 4 结果 4.1 患者的一般情况及 HS CRP 测定结果的分析两组在性别年龄文化水平及血管危险因素或既往史 ( 高血压病史糖尿病史高胆固醇血症高甘油三脂血症吸烟史冠心病史脑血管病史 ) 之间没有统计学差异 (P>0.05)( 见表 1) HS CRP 的水平与患者的年龄性别受教育水平血管常见危险因素及既往史没有明确的关系 30

3 表 1 HS CRP 测定结果和患者一般情况 [n(%)] 变量总数 (n=67) HS CRP 正常组 (n=51) HS CRP 增高组 (n=16) P 值人口统计年龄 (>70 岁 ) 16(23.9) 12(23.6) 4(25) >0.05 男性 41(61.2) 30(58.8) 11(68.8) >0.05 教育水平大学或更高水平 8(11.9) 6(11.7) 2(12.5) >0.05 9~13 年或高中 17(25.4) 11(21.6) 6(37.5) >0.05 5~8 年 23(34.3) 15(29.4) 8(20) >0.05 0~4 年 19(28.4) 17(33.3) 2(12.5) >0.05 危险因素和既往病史高血压 51(76.1) 39(76.5) 12(75) >0.05 糖尿病 15(22.4) 11(21.6) 4(25) >0.05 高胆固醇血症 24(35.8) 19(37.3) 5(31.3) >0.05 高甘油三脂血症 18(26.9) 13(25.5) 5(31.3) >0.05 吸烟史 31(46.3) 22(43.1) 9(56.3) >0.05 冠心病 18(26.9) 13(25.5) 5(31.3) >0.05 脑血管病 16(23.9) 12(23.5) 4(25) > 终点事件相关危险因素分析单因素分析随访 1 年的时间中, 所有患者都服用抗血小板类药物进行预防, 每 3 个月随访一次收集和记录所有不良事件共发生 20 例 (29.9% ) 终点事件, 其中包括脑梗死 10 例, 短暂性脑缺血发作 3 例 ; 冠心病 5 例 ; 死亡 2 例 ( 分别死于脑出血和胰腺癌 ) 各变量与发生终点事件的单因素分析 ( 见表 2) 其中 HS CRP>5mg/l 是发生终点事件的危险因素, 差异有统计学意义 (P< 0.05) 多因素分析根据单因素分析结果, 采用逐步引入法将所有自变量引入 logistic 回归方程, 运算结果 ( 见表 3), 最终 HS CRP 进入方程中 HS CRP 增高组终点事件发生率明显高于 HS CRP 正常组, 差异具有统计学意义 (P<0.05)( 见图 1) 表 2 各变量与终点事件进行单因素分析 [n(%)] 变量终点事件无 (n=47) 有 (n=20) P 值年龄 >0.05 男性 31(66.0) 10(50) >0.05 高血压 36(76.6) 15(75) >0.05 糖尿病 10(21.3) 5(25) >0.05 高胆固醇血症 6(12.8) 9(45) >0.05 高甘油三脂血症 13(27.7) 6(30) >0.05 吸烟史 12(25.5) 9(45) >0.05 冠心病 12(25.5) 4(20) >0.05 脑血管病 10(21.3) 6(30) >0.05 HS CRP>5mg/l 8(17.0) 8(40) <0.05 表 3 随访 1 年发生终点事件的危险因素多因素逻辑回归分析变量 DF Estimate OR WaldChi Square 95% CI P 值年龄男性高血压糖尿病高胆固醇血症高甘油三脂血症吸烟史冠心病脑血管病 HS CRP>5mg/l

4 JournalofInternationalNeurologyandNeurosurgery 2012,39(1)!"#$%&'!# %&' 图 1 HS CRP 增高与终点事件发生的危险相关性 (P=0.044;log rank 检验 ) 4.3 HS CRP 与改良 RANKIN 量表评分 (mrs) 的关系所有患者入选时都进行改良 RANKIN 量表评分,mRS 分为 6 个等级 (0~6 分 ) 用于评价神经功能丧失程度本研究 67 例患者中 47 例患者评分 2 分,12 例患者评分 3 分,8 例患者评分 4 分 mrs 评分 3~4 分的患者的 HS CRP 中位数水平明显高于 0~2 分的患者, 差异有统计学意义 (P< 0.05)( 见图 2) 图 2 "!#$! #$ %#$ % #$ 5 讨论!" 脑梗死患者超敏 C 反应蛋白水平与神经功能丧失程度的关系 (P<0.05) 尽管脑梗死的治疗在过去的十几年时间有了很大的提高, 但是,1 年内发生死亡和血管事件的风险仍很高因此, 探讨预测脑梗死预后的指标, 有很大的临床应用价值近年来, 心脑血管缺血性疾病与血浆炎症指标的相关性成为研究的热点近年研究发现,CRP 直接参与了动脉粥样硬化的过程 [2] CRP 是一种炎症急性时相反应物, 主要 32 在肝脏内合成分泌, 受细胞介素 6(IL 6) 刺激产生动脉粥样硬化是一种周身性的慢性炎症, 这种炎症与血管内皮细胞破坏血管功能的异常脂质代谢异常有关流行病学研究显示血浆 HS CRP 水平升高人群的心血管疾病的危险显著增加, 且心血管疾病患者 HS CRP 水平与其预后密切相关然而有研究中发现脑卒中患者 HS CRP 水平升高与脑卒中的严重程度相关而非与再发心脑血管事件相关 [3] 超敏 CRP 可检测出 0.2~10mg/l 的 CRP 浓度, 在这个水平上测定的 CRP 目前已代替 [4] 其他炎症因子 ( 如 IL 6 和 TNF α) 吕雅丽等搜集 CRP 水平对急性脑梗死预后影响非随机对照研究, 进行 Mate 分析, 结果提示发病时 CRP 的水平可以初步评价脑梗死患者的预后本研究为前瞻性队列研究, 目的是了解脑梗死风险指标与脑梗死后一段时间内预后的关系国内的报道多针对缺血性脑血管病后 1 个月内的短期预后, 而我们的研究针对脑梗死后 1 年内的远期预后因为脑梗死各风险指标的作用是预测再发缺血性血管病变, 所以我们关心的问题是该指标及危险因素与再发缺血性血管病变的关系, 故将其定义为终点事件另外, 我们参照目前国际上此类文章的方法将死亡也定义为终点事件为了排除其他因素度终点事件的影响, 本研究还应用了多因素逻辑回归分析, 该方法不但除外了非研究因素的影响, 而且除外了各风险指标之间的叠加作用风险指标中仅有 HS CRP 增高 ( 即 HS CRP>5mg/l) 与终点事件的发生密切相关, 而与其他危险因素和既往史无关本研究表明,HS CRP 可能是脑梗死后 1 年内死亡及再发缺血性血管病的独立预测指标, 可以用来预测不良的预后国外资料报道,CRP 水平与缺血性脑血管病的预后密切相关,CRP 水平升高, 特别是持续升高者预后不良, 不仅病死率高, 而且功能恢复也很差 [5] 本研究结果同时显示, 终点事件的发生与 HS CRP 的水平呈正相关性, 在血清 HS CRP>5mg/l 的患者中, 终点事件的发生比 HS CRP 5mg/l 的患者多, 提示血清 HS CRP>5mg/ l 的患者炎症反应较强, 动脉硬化更严重, 这与国外报道相似 [6] 可能由于 CRP 水平增高, 导致血小板的凝集和释放功能异常, 从而影响止血和凝血过程有研究表明, 凝血因子的启动可增加脑卒中患者的患病率和死亡率

5 另外, 本研究结果显示,mRS 评分 (3~4 分 ) 的患者 HS CRP 中位数水平比 mrs 评分 (0~2 分 ) 的患者更高, 表明 HS CRP 水平可以反映脑梗死患者神经损伤的严重程度这可能是 CRP 水平增高使与缺血性脑血管病病理相关的炎性反应程度较强, 加速了梗死区半暗带的恶化, 进而加重了脑损伤基于以上的结论可以对于 HS CRP 增高的患者进行更加积极的预防, 包括非药物干预和药物治疗两种方法非药物干预包括 : 减肥饮食运动和戒烟 [7,8] 药物治疗可选药物有 : 阿司匹林 [9,10] 他 [11 13] 汀类和 ACEI 类 [14], 他们都能降低 CRP 的水平可根据患者的具体情况选择合理的治疗措施本研究也存在一些不足第一, 虽然本研究结果与前述文献中的结果基本相符, 但入选的样本量相对较小, 且仅随访 1 年, 并且采样来自一个医院, 可能存在一定偏倚, 所以仍不能排除其他风险指标与脑梗死预后有关还需要进行大样本多中心的证实第二,HS CRP 只有入选时的结果, 不能排除临床上隐性或亚临床感染导致的暂时升高总之, 不论什么原因导致的脑梗死后 HS CRP 水平升高, 其都是缺血性血管病和死亡的高危因素为了避免脑卒中的复发冠心病和死亡事件的发生, 把 HS CRP 作为脑梗死后常规的检测, 进行更加积极的预防措施, 显得至关重要参考文献 [1] PearsonTA,MensahGA,AlexanderRW,etal.Markersof inflammationandcardiovasculardisease:applicationtoclinical andpublichealthpractice:a statementforhealthcareprofes sionalsfrom thecentersfordiseasecontroland Prevention and the American HeartAsociation. Circulation, 2003, 107(3): [2] ChamoroA.Roleofinflammationinstrokeandatherothrom bosis.cerebrovascdis,2004,17(1):1 5. [3] ElkindMS,TaiW,CoatesK,etal.High sensitivityc re activeprotein,lipoprotein asociatedphospholipasea2,and outcomeafterischemicstroke.archinternmed,2006,166 (19): [4] 吕雅丽, 刘学东, 王波, 等.C 反应蛋白水平对急性缺血性脑卒中预后影响的系统评价. 国际神经病学神经外科学杂志,2007,34(1):5 9. [5] DiNapoliM,PapaF,BocolaV.C reactiveproteininis chemic stroke: an independentprognostic factor. Stroke, 2001,32: [6] VanDerMeerIM,DeMaatMP,HakAE,etal.C reac tiveproteinpredictsprogresionofatherosclerosismeasuredat various sites in the arterial tree: the Roterdam Study. Stroke,2002,33: [7] OkitaK, NishijimaH, MurakamiT, etal. Can exercise trainingwithweightloslowerserum C reactiveproteinlev els? ArteriosclerThromb Vasc Biol, 2004, 24(10): [8] AdamsJ,AppleF.Cardiologypatientpage.Newbloodtests fordetectingheartdisease.circulation,2004,109(3): E [9] KennonS,PriceCP,MilsPG,etal.Theefectofaspirin onc reactiveproteinasamarkerofriskinunstableangina. JAm ColCardiol,2001,37(5): [10] RidkerPM,CushmanM,StampferMJ,etal.Inflammation, aspirin,andtheriskofcardiovasculardiseasein apparently healthymen.n EnglJMed,1997,336(14): [11] JaberBL,MadiasNE.C reactiveproteinlevelsandoutcomes afterstatin therapy. N EnglJMed,2005,352(15): [12] RosensonRS,TangneyCC,CaseyLC.Inhibitionofproin flammatory cytokine production by pravastatin. Lancet, 1999,353(9157): [13] Solheim S,SeljeflotI,ArnesenH,etal.Reducedlevelsof TNFalphain hypercholesterolemicindividualsaftertreatment withpravastatin for8 weeks. Atherosclerosis,2001,157 (2): [14] DiNapoliM,PapaF.Angiotensin convertingenzymeinhibi toruseisasociatedwithreducedplasmaconcentrationofc reactiveprotein in patientswith first everischemic stroke. Stroke,2003,34(12):

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干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位 2018 年秋季报考博士上线考生名单序号准考证号报考专业名称学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别备注 1 180371 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 2 180393 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 3 180427 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 4 180436 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 5 180474

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