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余堰项
4 years ago
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1 阿司匹林与心血管病一级预防顾水明上海市第八人民医院

2 目录心血管病 - 危害严重的公共卫生问题循证证据及指南演变新指南新证据剂量及安全性前景与展望

3 心脑血管疾病 : 我国主要致死原因中国心血管病报告 2015

4 心脑血管疾病 : 我国主要致死原因中国心血管病报告 2015

5 心脑血管疾病 : 我国主要致死原因中国心血管病报告 2015

6 心脑血管疾病 : 我国主要致死原因中国心血管病报告 2015

7 我国存在心脑血管疾病巨大的后备军高血压患者血脂异常身体超重肥胖烟民 2.6 亿 2 亿 2 亿 6000 万 3.5 亿中国心血管病报告 2015

8 上医医未病之病重在预防一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示, 改善高危因素 : 卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率 85% 75% Majid ezzati. Lancet; 2003.

9 目录心血管病 - 危害严重的公共卫生问题循证证据及指南演变新指南新证据剂量及安全性前景与展望

10 阿司匹林医学史上的经典药物有着百年历史的阿司匹林与安定青霉素并称医学史上三大经典药物阿司匹林青霉素安定

11 阿司匹林的百年传奇历史阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床, 后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集, 现在更多用在心血管疾病的防治

12 坚实的循证证据阿司匹林一级预防循证之旅心血管事件下降 15%; 心梗下降 36% 缺血性卒中下降 24% 首次心肌梗死下降 44% 心血管死亡下降 44%; 心血管事件降低 23% 缺血性心脏病降低 20% N Engl J Med 1989;321: Lancet 1998;351: Lancet 1998;351: Lancet 2001;357:89 95 N Engl J Med 2005;352:

13 心肌梗死例数主要心血管病事件 (%/yr) 1989 年 -PHS 研究 : 阿司匹林降低首次心肌梗死风险 Physicians Health Study 首次心肌梗死 44% P< 重要心血管病事件 18% % P= % 安慰剂组阿司匹林组安慰剂组阿司匹林组共 22, 071 例健康男性医生, 患者随机分至阿司匹林或安慰剂组, 旨在评估小剂量阿司匹林能否减少心血管死亡 ; 60 月 PHS, Physicians Health Study: 内科医师研究 N Engl J Med 1989,321:129-35

14 % having event 1998 年 -TPT(Thrombosis Prevention Tria) 研究 : 阿司匹林显著降低总缺血性心脏病事件风险非阿司匹林组 20% 阿司匹林组年共纳入 5499 例 45~69 岁的英国男性, 所有参与者均具有高缺血性心脏病风险, 研究旨在评价华法林及阿司匹林对缺血性心脏病一级预防的作用 (2 2 析因设计 ) TPT, Thrombosis Prevention Trial: 血栓形成预防试验 Lancet 1998; 351:

15 1998 年 HOT 研究 Hypertension Optimal Treatment 例 50 ~80 岁的高血压病患者, 阿司匹林 (75 mg/ d)vs 安慰剂, 随访 3.8 年可使主要心血管病事件减少发生率降低 66% 心肌梗死发生率降低 69% 总病死率降低 49%( 均 P < 0. 05) 每例患者接受小剂量阿司匹林治疗 3. 8 年, 可预防 76 次主要心血管事件避免 54 例死亡, 增加 27 次大出血事件

16 风险降低率 % 2001 年 -PPP(Primary Prevention Projec) 研究 : 阿司匹林显著降低患者所有终点事件风险 0% 心血管死亡总心血管事件 10% 20% 44% 30% 23% 40% 50% 纳入 4495 例具有至少一项危险因素患者, 旨在观察阿司匹林和维生素 E (2 2 析因设计 ) 对心血管事件一级预防的疗效 PPP, Primary Prevention Project: 一级预防研究 ; Lancet 2001; 357: 89 95

17 累积的卒中发生率累积的缺血性卒中发生率 2005 年 -WHS 研究 : 阿司匹林仅降低健康女性首次卒中危险 0.02 P= % 0.02 P= % 0.01 安慰剂 0.01 安慰剂阿司匹林阿司匹林 WHS, Women s Health Study: 女性健康研究随访年数随访年数研究共纳入 39, 876 例 45 岁及以上的健康女性, 患者随机分至阿司匹林或安慰剂组, 研究的主要终点为首次主要心脑血管事件的发生 Ridker PM, et al. NEJM 2005, 352:

18 各国指南推荐阿司匹林用于心血管病一级预防奠定了阿司匹林应用于心脑血管疾病一级预防的基石欧美指南均推荐 :10 年心脑血管病风险 >10% 的人群应用小剂量阿司匹林预防, 不推荐在所有中老年人群中应用

19 各国指南推荐阿司匹林用于心血管病一级预防 10 年内冠心病危险 6% 者推荐长期使用阿司匹林进行一级预防美国预防特别工作组一级预防声明 (USPSTF, 2002) 10 年内冠心病危险 10% 者推荐长期使用阿司匹林 75~160 mg/d 美国心脏协会一级预防指南 (AHA, 2002) 10 年心血管病死亡危险增高者推荐长期用阿司匹林 75~150 mg/d 欧洲心脏学会心血管病预防指南 (ESC, 2007) 10 年心血管病危险 >10% 者推荐长期使用阿司匹林 75~100 mg/d 美国胸科医师协会抗栓治疗指南 (ACCP, 2008)

20 Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis (AAA Trial) 例 50~75 岁苏格兰无症状居民 ABI 0.95 随机分组, 平均随访 8.2 年 : 阿司匹林 100 mg/d(n=1675) vs 安慰剂 (n=1675) 一级终点事件 : 致死或非致死性冠心病事件致死或非致死性脑卒中血管重建手术两组的一级和二级终点事件发生率无显著差别主要出血事件发生率升高 [ 风险比 = 1. 71;95% 置信区间 ( CI), ~2. 97], 风险大于获益

21 Arterial Disease and Diabetes Trial (POPADAD) 岁和无症状 ABI 0.99 无心血管疾病症状的 1 型或 2 型糖尿病患者例, 随访 8 年阿司匹林没有预防心血管事件的获益

22 Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes ( JPAD) 例无 CVD 的日本 2 型 DM 患者, 分层为高低风险组, 中位随访期为 4. 4 年阿司匹林对 2 型 DM 患者无心血管事件的一级预防获益调整混杂因素后的亚组分析结果显示, 即使对于心血管风险高的 2 型 DM 患者也无明显获益

23 指南演变欧洲心血管疾病预防临床实践指南 2012 年版无明显 CVD 的人群, 弊大于利 2013 年欧洲 DM DM 前期与心血管病指南不推荐不伴 CVD 使用

24 指南演变 2012 年 2 月更新 ACCP9 年龄 50 岁的无 CVD 的人群服用小剂量阿司匹林利大于弊, 阿司匹林服用 10 年可轻度降低 CVD 的全因死亡率 ;CVD 高风险患者, 若 MI 预防获益大于胃肠道出血风险, 应当服用阿司匹林 2013 年 ADA 糖尿病诊疗指南推荐 50 岁 ( 男 ) 或 60 岁 ( 女 ) 且伴其他 1 种 CVD 危险因素的糖尿病患者服用阿司匹林

25 指南演变 2013ACC/ AHA 心血管风险评估指南降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之血胆固醇治疗降低心血管疾病风险之生活方式管理指南美国肥胖学会 ( TOS) 成人超重和肥胖管理指南强调生活方式改变和他汀类药物治疗, 不再强调使用阿司匹林

26 目录心血管病 - 危害严重的公共卫生问题循证证据及指南演变新指南新证据剂量及安全性前景与展望

27 争议纳入人群的危险分层不同临床观察终点不尽相同阿司匹林的给药剂量存在较大差异 (50 ~500 mg/ d) 阿司匹林剂型合并用药患者病生理状态等存在较大差异, 这些差异影响阿司匹林在人体中的药物代谢特征及疗效受试人群分别来自欧洲美国苏格兰日本等不同区域, 种族不同, 年代不同 ( 跨度 20 多年 ), 患者依从性随访时间等存在较大差异人群的疾病征也不尽相同, 如有糖尿病肾病外周血管疾病高血压等不同特征

28 2016 USPSTF

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2016USPSTF: 10 年 CVD 风险 10% 的 50-69 岁人群支持阿司匹林用于 CVD 一级预防建议声明草案, 推荐低剂量阿司匹林用于 50-59 岁人群的心血管疾病的一级预防这一建议潜在的条件包括 :10 年心血管疾病风险 10%, 出血风险无增加, 患者愿意服用低剂量阿司匹林至少 10 年且预期寿命大于 10 年对于 60-69 岁 10 年心血管疾病风险 >10%

33 2016USPSTF: 10 年 CVD 风险 10% 的岁人群支持阿司匹林用于 CVD 一级预防建议声明草案, 推荐低剂量阿司匹林用于岁人群的心血管疾病的一级预防这一建议潜在的条件包括 :10 年心血管疾病风险 10%, 出血风险无增加, 患者愿意服用低剂量阿司匹林至少 10 年且预期寿命大于 10 年对于岁 10 年心血管疾病风险 >10% 的人群, 服用阿司匹林可以得到一个较小的净获益, 使用时应考虑个体情况,USPSTF 给出了 C 级推荐而对于年龄 <50 岁或 >69 岁的人群,USPSTF 认为目前证据还不足以做出推荐

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35 2009 年 CTT-meta 无心血管病受试者应用阿司匹林一级预防可使严重血管事件发生率降低 12% 对糖尿病亚组进行分析显示其获益幅度相似

36 2015ADA 指南推荐中高危糖尿病患者可使用阿司匹林进行一级预防 2015ADA 糖尿病指南推荐 : 10 年 CVD 风险中国 2 型糖尿病指南 2013 推荐 : 10 年 CVD 风险 >10%( 大部分男性 >50 岁或女性 >60 岁合并至少一项危险因素 * 的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防高危大部分 >50 岁的男性或 >60 岁的女性合并一项危险因素 * 者, 推荐使用小剂量阿司匹林 10% 根据个体临床情况进行判断, 可考虑使用小剂量阿司匹林 5% * 危险因素指心血管疾病家族史高血压吸烟血脂异常或蛋白尿 CVD,Cardiovascular disease : 心血管病 ;ADA, American Diabetes Association, 美国糖尿病学会中危具有一个或多个危险因素的中青年 ( 即男性 <50 岁或女性 <60 岁 ) 患者, 无心血管病危险因素的年龄较大患者 ( 即男性 >50 岁或女性 >60 岁 ), 可考虑使用小剂量阿司匹林 Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49 S 版中国 2 型糖尿病防治指南

37 2016ADA 糖尿病指南继续推荐 10 年心血管风险 >10% 患者使用阿司匹林进行一级预防 Standards of Medical Care in Diabetes 2016 对于心血管风险增加但出血风险不增加的 1 型或 2 型糖尿病患者 (10 年心血管风险 >10%), 应考虑使用阿司匹林 ( mg/d) 作为一级预防策略 10 年心血管风险 >10% 人群 : 包括大部分年龄 50 岁伴有至少 1 项主要心血管危险因素 ( 早发心动脉硬化性血管病家族史高血压吸烟血脂异常或蛋白尿 ) Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71

而本次指南中男女年龄界限统一定为 50 岁 2014 年以来多项临床研究或荟萃分析显示, 女性 DM 患者发生心血管事件的风险并不低与同龄男性,

38 2016ADA 糖尿病指南扩大了阿司匹林一级预防适宜人群范围 2015ADA 指南男 >50 岁, 女 >60 岁 2016ADA 指南 50 岁 ADA 新指南在肯定阿司匹林用于一级预防的同时扩大了其适用人群范围, 上版指南中接受阿司匹林治疗的年龄界限为男性 >50 岁女性 >60 岁, 而本次指南中男女年龄界限统一定为 50 岁 2014 年以来多项临床研究或荟萃分析显示, 女性 DM 患者发生心血管事件的风险并不低与同龄男性, 因此新指南不再以性别区分应 Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49 S57 Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71 用阿司匹林治疗的不同年龄界限

年龄在 50 岁以上 2 具有靶器官损害 3 糖尿病 2 患有 2 型糖尿病,40 岁以上, 同时有心血管危险因素者,

40 2011 中国心血管疾病预防指南推荐 10 年风险 >10% 的人群使用阿司匹林进行一级预防 1 血压控制在 150/90mmHg 以下的高血压患者, 同时合并下列情况之一者, 可应用阿司匹林 (75-100mg/d) 进行一级预防 :1 年龄在 50 岁以上 2 具有靶器官损害 3 糖尿病 2 患有 2 型糖尿病,40 岁以上, 同时有心血管危险因素者, 应使用小剂量阿司匹林进行心血管疾病的一级预防 3 10 年缺血性心血管病风险 10% 的人群中华心血管病杂志 2011 年 1 月第 39 卷第 1 期

2013 抗血小板治疗中国专家共识推荐对心血管高危人群使用阿司匹林合并 3 项及以上危险因素者属心血管中高危人群, 建议使用阿司匹林合并下述 3 项及以上危险因素者, 建议服用阿司匹林 75-100mg/d: 男性 50 岁或女性绝经期后高血压 [

41 2013 抗血小板治疗中国专家共识推荐对心血管高危人群使用阿司匹林合并 3 项及以上危险因素者属心血管中高危人群, 建议使用阿司匹林合并下述 3 项及以上危险因素者, 建议服用阿司匹林 mg/d: 男性 50 岁或女性绝经期后高血压 [ 血压控制到 <150/90mmHg (1mmHg=0.133kPa)] 糖尿病高胆固醇血症肥胖 ( 体质指数 28kg/m 2 ) 早发心脑血管疾病家族史 ( 男 <55 岁, 女 <65 岁发病史 ) 吸烟中华心血管病杂志 2013 年 3 月第 41 卷第 3 期

42 2015 阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议发布 2015 年 9 月, 发表于临床心血管病杂志中国心血管病相关专家小组 ( 统称 ) 制定目的 : 汇集心内科内分泌科消化科等多学科专家, 共同讨论阿司匹林一级预防心血管病的热点问题作者 : 廖玉华杨天伦高传玉郭涛徐新娟周晓芳刘劲松文重远郑强荪临床心血管病杂志,2015,31:

43 目录心血管病 - 危害严重的全球性问题循证证据及指南演变新指南新证据剂量及安全性前景与展望

44 2016 USPSTF

45 最佳剂量选择大多数指南推荐使用小剂量阿司匹林 ( mg/d ) 2013 抗血小板治疗中国专家共识未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林 mg/d, 急性期后阿司匹林 mg/d 2012ACCP9 非心源性缺血性卒中或 TIA 患者, 推荐长期使用阿司匹林 mg/d 优于无抗血小板治疗 (1A) 中华心血管病杂志,2013,41(3): CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S e636s

46 2016 USPSTF

47 最佳剂型选择阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低普通阿司匹林组 :100~300 mg/d,1 次 /d, 口服 3~6 个月 ; 阿司匹林肠溶片组 :80~300 mg/d,1 次 /d, 口服 3~6 个月 ; 结果显示, 阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应 ( 主要是上腹不适, 恶心 / 纳差 ) 发生率明显低于普通阿司匹林临床和实验医学杂志 2006 年 8 月第 5 卷第 8 期

48 识别易发生消化道损伤的人群消化道出血 / 溃疡病史有消化不良或有胃食管反流症状 HP 感染吸烟饮酒等 65 岁以上联合使用 NSAIDs / 糖皮质激素联合使用抗血小板或抗凝药中华内科杂志,2013,52(3):

49 共识建议抗血小板治疗前应进行出血风险筛查和预防性用药评估抗血小板治疗的适应证评估消化道出血的风险 ( 符合下列 1 项 ): 消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗是否检测 Hp, 如阳性则给予治疗下列 2 项危险因素 : 年龄 65 岁 ; 使用糖皮质激素 ; 消化不良或胃食管反流病预防性使用 PPI 或 H 2 RA 中华内科杂志.2013;52(3): Hp: 幽门螺杆菌 ;PPI: 质子泵抑制剂 ; H 2 RA: H 2 受体拮抗剂

50 目录心血管病 - 危害严重的公共卫生问题循证证据及指南演变新指南新证据剂量及安全性前景与展望

51 针对特定人群的阿司匹林一级预防研究正在进行阿司匹林预防 DM 患者心血管事件研究 (ASCEND)( 针对 1 型或 2 型糖尿病患者, 年龄 40 岁 ) 阿司匹林与辛伐他汀联合应用预防 DM 患者心血管事件研究 (ACCEPT-D)( 年龄 50 岁的意大利 1 型或 2 型糖尿病患者 ) 肠溶阿司匹林在心血管疾病中等风险患者中的安全性评价 ( ARRIVE 55 ) ( 男性年龄 50 岁且有 2 ~4 个危险因素, 女性年龄 60 岁且有 3 个危险因素 ) 阿司匹林预防老年患者心血管事件研究 (ASPREE)( 年龄 65 岁的非洲裔美国人和西班牙人, 或 70 岁以上来自少数族裔的人群 ) 低剂量阿司匹林一级预防的时间疗法评价 (50CARING)( 西班牙 2 型糖尿病患者, 年龄 50 岁

52 更加精准个体化的适合我国人群的指南和共识我国临床证据缺乏获得我国真实世界人群的循证证据 ( 前瞻性观察性研究, 记录人群的遗传环境人口学身体状况其他疾病及合并用药等信息 )

53 中国心血管预防指南更新第一版中国心血管病预防指南于 2011 年 1 月发表在中华心血管病杂志, 至今已差不多 5 年时间

54 上医者治未病

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阿司匹林一级预防研究迄今为止, 已有多项阿司匹林一级预防的研究发表, 如女性健康研究 (WHS) 纳入了例低风险 (10 年主要心血管事件发生风险约为 2 6%) 健康女性, 随机给予阿司匹林 (100mg, 隔日 1 次 ) 或安慰剂治疗, 结果显示, 阿司匹林组和安慰

阿司匹林一级预防研究迄今为止, 已有多项阿司匹林一级预防的研究发表, 如女性健康研究 (WHS) 纳入了例低风险 (10 年主要心血管事件发生风险约为 2 6%) 健康女性, 随机给予阿司匹林 (100mg, 隔日 1 次 ) 或安慰剂治疗, 结果显示, 阿司匹林组和安慰 3519 标准方案指南编者按心血管疾病的一级预防, 指心血管疾病尚未发生或处于亚临床阶段时采取预防措施, 通过控制或减少心血管疾病危险因素, 预防心血管事件, 降低群体发病率阿司匹林是抗血小板药物的重要组成部分基于对心血管高危因素疗效的评价, 越来越多的治疗指南推荐在一级预防中应用阿司匹林, 但阿司匹林用于心血管疾病一级预防的适用人群应用规范尚存在争议本文结合最新临床研究成果和权威指南共识就以上问题进行了分析,