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1 药 学 讯 息 YAOXUEXUNXI 目 录 CONTENTS 2008 年 1 月 创 刊 季 刊 第 5 卷 第 4 期 ( 总 第 20 期 ) 2012 年 10 月 20 日 出 版 名 誉 主 编 吕 奇 洪 志 成 主 编 黄 敏 副 主 编 王 东 来 编 委 ( 按 姓 氏 笔 画 为 序 ) 丁 龙 其 王 诚 包 健 安 朱 进 才 孙 坚 彤 宋 家 龙 张 全 英 沈 夕 坤 姚 琪 缪 丽 燕 薛 苏 东 殷 江 临 顾 利 清 商 静 仁 编 辑 部 主 任 尚 尔 宁 编 辑 陈 芳 张 茜 周 琴 徐 靖 磊 编 审 裘 伟 萍 赵 齐 责 任 编 辑 虞 燕 霞 主 管 苏 州 市 药 学 会 主 办 苏 州 市 立 医 院 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 协 办 上 海 强 生 制 药 有 限 公 司 编 辑 部 地 址 苏 州 市 道 前 街 26 号 苏 州 市 立 医 院 ( 本 部 ) 药 学 部 电 话 邮 编 邮 箱 yuyxsz@163.com 专 家 笔 谈 分 子 靶 向 治 疗 药 物 及 其 临 床 意 义. 蔡 伟 波 (3) 围 生 期 用 药 糖 皮 质 激 素 在 先 兆 早 产 中 的 合 理 应 用.. 梁 宝 权 等 (6) 医 药 互 动 浅 谈 美 国 儿 童 用 药. 叶 侃 (9) 临 床 药 学 如 何 利 用 药 敏 试 验 合 理 选 择 与 应 用 抗 菌 药 物. 翁 小 红 等 (10) 临 床 药 师 参 与 一 例 重 症 患 者 癌 痛 药 物 滴 定 治 疗... 周 琴 等 (12) 心 理 咨 询 技 能 在 临 床 药 师 沟 通 中 的 运 用. 张 蔚 (14) 化 疗 常 见 毒 性 与 处 理 ( 六 ).... 陈 芳 (16) 替 勃 龙 在 围 绝 经 期 综 合 征 激 素 替 代 治 疗 中 的 应 用 刘 纯 (17) 蒙 脱 石 在 临 床 的 新 用 途 邵 明 鸣 (19) 用 药 咨 询 个 例 摘 要.. 药 物 咨 询 室 (20) 中 药 园 地 补 肾 的 地 黄 丸 家 族.. 汤 大 妹 (21) 常 用 毒 性 中 药 的 毒 理 及 其 中 成 药 临 床 使 用 注 意. 汤 振 东 等 (22) 药 师 心 得 药 库 管 理 心 得..... 钱 珏 (23) 药 品 不 良 反 应 我 院 2012 年 上 半 年 药 品 不 良 反 应 工 作 总 结.... 药 品 不 良 反 应 监 测 小 组 (25) 学 会 动 态 学 会 新 闻 五 则... 苏 州 市 药 学 会 (26) 处 方 分 析 浅 析 门 诊 处 方 临 床 诊 断 存 在 的 问 题 及 对 策.. 张 茜 (28) 护 理 之 窗 药 品 为 何 上 颜 色?. 吴 敏 (30) 用 药 知 识 铬 - 双 刃 剑..... 王 玉 (31) 其 它 趣 味 知 识 问 答 (5) 小 幽 默 (11) 英 语 小 贴 士 (24)

2 征 稿 启 事 1. 内 容 : 与 栏 目 相 关 的 文 章 或 文 摘, 字 数 不 限 ( 如 为 文 摘 请 注 明 出 处 ) 2. 格 式 : 标 题 为 黑 体 3 号 字 加 粗, 正 文 为 宋 体 5 号 字, 文 章 的 行 间 距 为 20 小 标 题 用 阿 拉 伯 数 字 1. ; 并 使 用 粗 体 第 二 层 标 题 用 1.1 所 有 标 题 前 均 需 要 空 出 2 个 字 符 ( 全 角 ) 3. 其 他 : 来 稿 请 注 明 每 位 作 者 的 姓 名 单 位 联 系 电 话 欢 迎 使 用 投 稿, 投 稿 信 箱 :yuyxsz@163.com 为 了 表 示 对 您 参 与 的 感 谢, 我 们 将 赠 送 予 您 一 份 精 美 的 纪 念 品 栏 目 介 绍 专 家 笔 谈 : 临 床 专 家 用 权 威 的 眼 光 观 察 分 析 医 药 方 面 的 信 息 和 知 识 围 生 期 用 药 : 临 床 专 家 就 妊 娠 期 及 哺 乳 期 各 种 疾 病 的 药 物 使 用 进 行 梳 理, 希 望 能 为 临 床 提 供 有 用 的 信 息 医 药 互 动 : 临 床 的 医 技 人 员 就 疾 病 的 治 疗 以 及 用 药 等 方 面 真 知 灼 见 希 望 可 以 和 大 家 一 起 分 享 临 床 药 学 : 药 师 就 临 床 上 药 品 使 用 存 在 问 题 以 及 合 理 安 全 用 药 等 问 题 进 行 论 述 学 会 动 态 : 介 绍 苏 州 药 学 会 举 办 的 讲 座 组 织 的 各 种 活 动 等 中 药 园 地 : 介 绍 中 药 成 药 方 面 的 知 识 以 及 中 药 的 合 理 使 用 等 药 品 不 良 反 应 : 提 供 最 新 的 药 品 不 良 反 应 信 息, 及 时 反 馈 药 品 在 临 床 使 用 过 程 中 的 不 良 反 应 药 事 法 规 : 介 绍 国 家 药 品 管 理 新 法 规 医 院 药 事 管 理 新 动 态 用 药 咨 询 个 例 摘 要 : 药 师 记 录 的 临 床 医 务 人 员 及 患 者 在 用 药 时 咨 询 的 问 题 处 方 分 析 : 对 医 院 处 方 点 评 后 进 行 的 汇 总 分 析 护 理 之 窗 : 护 理 人 员 在 临 床 治 疗 以 及 给 病 人 用 药 过 程 中 的 一 些 心 得 体 会 用 药 知 识 : 药 师 撰 写 或 摘 录 一 些 科 普 性 的 用 药 常 识 药 师 心 得 : 药 师 介 绍 工 作 经 验 工 作 体 会 以 及 成 长 经 历 等

3 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~3~ 分 子 靶 向 治 疗 药 物 及 其 临 床 意 义 肿 瘤 是 一 种 分 子 网 络 病 分 子 靶 向 治 疗 是 利 用 肿 瘤 细 胞 与 正 常 细 胞 之 间 分 子 生 物 学 上 的 差 异, 采 用 封 闭 受 体, 抑 制 血 管 生 成, 阻 断 信 号 传 导 通 路 等 方 法 作 用 于 肿 瘤 细 胞 特 定 的 靶 点, 特 异 性 地 抑 制 肿 瘤 细 胞 的 生 长, 甚 至 使 其 完 全 消 退 的 一 种 全 新 的 生 物 治 疗 模 式 近 20 年 来, 随 着 肿 瘤 基 因 组 学 及 基 因 组 药 物 学 的 进 展, 肿 瘤 的 分 子 靶 向 治 疗 成 了 临 床 肿 瘤 学 最 热 门 的 研 究 课 题, 并 且 已 经 进 入 了 常 见 肿 瘤 的 临 床 应 用 中, 并 取 得 了 乐 观 或 显 著 的 疗 效 分 子 靶 向 治 疗 药 物 成 功 的 关 键 是 瞄 准 分 子 靶 点 (Targeting the Molecular Target), 也 就 是 说, 它 们 仅 对 具 有 特 异 性 靶 点 的 癌 症 患 者 有 效, 而 不 是 治 疗 某 种 组 织 类 型 癌 症 的 万 能 灵 药 1. 分 子 靶 向 药 物 与 传 统 抗 肿 瘤 药 物 靶 点 自 从 针 对 B 细 胞 表 面 表 达 的 CD20 结 合 的 利 妥 昔 单 抗 和 针 对 人 表 皮 因 子 受 体 2(Her2) 调 控 的 细 胞 表 面 的 糖 蛋 白 的 曲 妥 珠 单 抗 问 世 以 来, 相 继 出 现 了 许 多 针 对 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR), 血 管 内 皮 生 长 因 子 受 体 (VEGF) 及 其 他 受 体 或 传 导 过 程 中 关 键 激 酶 ( 如 酪 氨 激 酶 和 非 典 型 丝 氨 酸 / 苏 氨 酸 激 酶 ) 的 小 分 子 药 物 伊 马 替 尼 是 最 早 被 美 国 FDA( 食 品 与 药 物 管 理 局 ) 批 准 用 于 治 疗 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 的 作 用 于 细 胞 信 号 传 导 通 路 的 分 子 靶 向 药 物, 其 靶 点 是 Ph 染 色 体 阳 性,bcr/abl 融 合 基 因 阳 性 患 者 传 统 抗 肿 瘤 药 物 大 多 是 细 胞 毒 性 药 物, 其 作 用 的 靶 点 是 细 胞 周 期 或 大 分 子 水 平 (DNA,RNA, 蛋 白 质 ), 靶 向 性 不 强 或 不 够 精 确, 因 此 毒 副 蔡 伟 波 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 血 液 肿 瘤 科 ) 作 用 较 大 分 子 靶 向 药 物 作 用 的 靶 点 是 较 小 的 分 子, 靶 点 明 确, 靶 向 性 强, 特 异 性 强, 毒 副 作 用 较 小 以 下 列 出 了 抗 肿 瘤 药 物 传 统 和 新 的 靶 点 以 及 相 对 应 的 药 物 ( 见 表 1) 表 1. 抗 肿 瘤 药 物 的 靶 点 及 相 对 应 的 药 物 传 统 靶 点 1.DNA---- 烷 化 剂 等 2.DNA 合 成 的 前 体 抗 代 谢 物 3.DNA 合 成 酶 多 数 植 物 类 4. 微 管 蛋 白 紫 杉 类 2. 分 子 靶 向 药 物 的 分 类 新 靶 点 1. 信 号 传 导 伊 马 替 尼, 吉 非 替 尼 等 2.VEGF----- 舒 尼 替 尼, 范 得 他 尼, 恩 度 3. 调 控 因 子 曲 妥 珠 单 抗 4.EGFR 厄 洛 替 尼, 西 妥 昔 单 抗 5. 表 面 受 体 利 妥 昔 单 抗 6. 疫 苗 -----HBV.HPV 疫 苗 2.1 按 药 物 作 用 部 位 ( 分 子 的 质 量 ) 主 要 分 为 两 大 类 : (1) 大 分 子 单 克 隆 抗 体 类 : 是 利 用 单 克 隆 抗 体 等 主 要 作 用 于 细 胞 外 途 径 的 大 分 子 物 质 ( 相 对 分 子 质 量 为 ) 与 靶 点 结 合, 阻 断 外 信 号 分 子 与 靶 点 的 结 合 常 见 的 有 : 利 妥 昔 单 抗 (Rituximab), 曲 妥 珠 单 抗 (Trastuzumab, Herceptin), 西 妥 昔 单 抗 (Cetuximab) 和 贝 伐 单 抗 (Bevacizumab,Avastin) 等 (2) 小 分 子 化 合 物 类 : 是 利 用 小 分 子 抑 制 物 ( 相 对 分 子 质 量 为 500) 直 接 进 入 细 胞 内 封 闭 受 体, 干 扰 细 胞 内 信 号 的 传 递 常 用 的 有 : 伊 马 替 尼 (Imatinib,Glivec), 吉 非 替 尼 (Gefitinib, Iressa) 和 厄 洛 替 尼 (Erlotinib) 等 2.2 按 其 作 用 靶 点 ( 途 径 ) 又 可 分 为 三 大 类 : (1)EGFR( 表 皮 生 长 因 子 受 体 ) 拮 抗 剂 1EGFR 是 一 种 糖 蛋 白 的 跨 膜 受 体, 是 酪 氨

4 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~4~ 酸 激 酶 生 长 因 子 受 体 家 族 的 成 员 EGFR 抑 制 剂 可 能 是 通 过 促 凋 亡, 抗 血 管 生 成, 抗 分 子 增 殖 和 抗 细 胞 迁 移 等 起 作 用 如 曲 妥 珠 单 抗 作 用 于 HER-2 受 体 过 度 表 达 的 肿 瘤 ( 乳 腺 癌, 胃 癌 ); 西 妥 昔 单 抗 作 用 于 EGFR 高 表 达 的 肿 瘤 ( 结 直 肠 癌 等 ) 2 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 (TKIs) 如 用 于 治 疗 肺 癌 的 吉 非 替 尼 和 厄 洛 替 尼 用 于 治 疗 慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 和 胃 肠 间 质 瘤 的 伊 马 替 尼 (2) 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 抑 制 剂 人 体 大 部 分 肿 瘤 的 生 长 和 转 移 都 依 赖 于 病 理 条 件 下 的 血 管 生 成 肿 瘤 的 新 生 血 管 亦 与 肿 瘤 的 侵 袭 和 转 移 密 切 相 关, 是 肿 瘤 微 循 环 构 成 的 主 要 部 分 如 果 抑 制 肿 瘤 血 管 生 成, 则 导 致 肿 瘤 退 化, 萎 缩, 即 饥 饿 死 亡 如 贝 伐 单 抗, 索 拉 非 尼 (Sorafinib), 舒 尼 替 尼 (Sutelltinib), 恩 度 (Endostar) 等, 用 于 VEGF 高 表 达 的 肿 瘤 (3) 信 号 传 导 抑 制 剂 从 理 论 上 说, 影 响 信 号 传 导 通 路 的 任 一 环 节 都 有 可 能 抗 肿 瘤 的 生 长 此 类 药 物 包 括 伊 马 替 尼 和 吉 非 替 尼 等 由 于 分 子 靶 向 治 疗 仍 处 于 发 展 阶 段, 目 前 尚 无 国 际 公 认 的 分 类 目 前, 将 能 够 影 响 两 条 或 多 条 细 胞 信 号 传 导 通 路 的 小 分 子 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 称 为 多 靶 点 药 物 如 索 拉 非 尼 等 已 经 进 入 我 国 临 床 的 分 子 靶 向 药 物 有 : 伊 马 替 尼, 吉 非 替 尼, 厄 洛 替 尼, 索 拉 非 尼, 凡 德 他 尼, 舒 尼 替 尼, 达 托 替 尼, 达 沙 替 尼, 西 妥 昔 单 抗, 尼 莫 珠 单 抗, 贝 伐 单 抗, 曲 妥 珠 单 抗, 利 妥 昔 单 抗, 恩 度, 等 等 3. 分 子 靶 向 治 疗 给 肿 瘤 综 合 治 疗 带 来 了 什 么? 我 们 主 张 肿 瘤 的 综 合 治 疗, 包 括 手 术, 化 疗, 放 疗, 生 物 免 疫 治 疗 等 手 段 分 子 靶 向 药 物 的 问 世, 无 疑 给 我 们 增 添 了 又 一 有 效 手 段, 且 日 益 彰 显 出 其 临 床 意 义 : 3.1 增 加 治 疗 手 段, 提 高 疗 效, 且 副 作 用 较 小, 肿 瘤 患 者 明 显 获 益 典 型 药 物 如 伊 马 替 尼 无 论 是 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 患 者 抑 或 胃 肠 间 质 瘤 患 者 均 取 得 了 显 著 的 疗 效 ; 利 妥 昔 单 抗 联 合 化 疗 用 于 CD20 表 达 的 B 淋 巴 细 胞 性 肿 瘤 疗 效 明 显 提 高 ; 吉 非 替 尼 在 EGFR 突 变 肺 癌 患 者, 特 别 是 晚 期 或 不 能 手 术 患 者 均 显 现 出 了 明 显 疗 效 3.2 个 体 化 治 疗 新 概 念 肿 瘤 的 治 疗 提 倡 综 合, 循 证, 规 范 和 个 体 化 随 着 肿 瘤 分 子 生 物 和 基 因 组 学 的 进 展, 人 们 对 肿 瘤 的 认 识 也 在 更 新, 对 肿 瘤 的 异 质 性 有 了 更 深 入 的 认 识 过 去 我 们 所 指 的 个 体 化 治 疗, 主 要 是 包 括 体 能 状 况 的 个 体 化 和 组 织 学 的 个 体 化, 而 现 在 应 该 包 涵 分 子 靶 点 的 个 体 化 3.3 可 能 改 变 肿 瘤 分 型 ( 期 ) 的 概 念 临 床 上 常 常 出 现 同 一 组 织 病 理 类 型 的 肿 瘤, 甚 至 同 一 P-TNM 分 期 ( 术 后 外 科 病 理 分 期 ), 在 同 一 医 院 由 同 一 医 生 用 完 全 相 同 的 手 段 治 疗, 往 往 得 到 疗 效 相 差 甚 远 的 结 果 研 究 发 现 同 一 类 型 肿 瘤 的 不 同 个 体 之 间, 其 基 因 突 变 谱 差 异 很 大, 这 是 造 成 相 同 病 型 的 肿 瘤 具 有 不 同 临 床 表 型 的 生 物 学 基 础 更 具 挑 战 的 是, 在 同 一 个 体 不 同 部 位 ( 原 发 与 转 移, 原 发 与 继 发 ) 之 间, 甚 至 同 一 个 体 同 一 肿 瘤 内 不 同 细 胞 之 间, 基 因 突 变 差 异 巨 大 一 项 有 关 人 肾 癌 及 其 转 移 灶 的 外 显 子 测 序 研 究 显 示, 取 同 一 肿 瘤 不 同 部 位 的 组 织, 发 现 其 基 因 突 变 谱 差 异 很 大, 约 63%~69% 的 基 因 突 变 不 能 在 该 肿 瘤 的 每 一 部 位 却 同 样 测 出 来, 同 一 肿 瘤 不 同 部 位 的 组 织 还 可

5 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~5~ 以 显 现 出 预 后 良 好 和 不 好 的 基 因 表 达 特 征 这 就 提 示 我 们 是 否 应 该 有 更 进 一 步 的 分 型 ( 期 ), 即 分 子 分 型 ( 期 ) 已 有 学 者 提 出 了 肺 癌 的 分 子 分 期 基 因 组 学 新 纪 元 认 为, 肿 瘤 分 为 有 多 基 因 驱 动 程 序 的 聪 明 肿 瘤 和 单 基 因 驱 动 程 序 的 愚 蠢 肿 瘤 分 子 分 型 ( 期 ) 可 能 给 我 们 分 子 靶 向 治 疗 个 体 化 带 来 更 精 准 的 制 导 3.4 同 病 异 治 和 异 病 同 治 的 辩 证 统 一 祖 国 医 学 理 论 有 辩 证 诊 治 和 同 病 异 治, 异 病 同 治 之 说 分 子 靶 向 治 疗 的 问 世, 使 现 代 医 学 与 传 统 医 学 有 了 不 谋 而 合 的 感 觉 例 如, 吉 非 替 尼 用 于 治 疗 NSCLC( 非 小 细 胞 肺 癌 ) 其 疗 效 取 决 于 肺 癌 组 织 有 无 EGFR 第 19 外 显 子 的 突 变 和 有 无 K-RAS 基 因 突 变, 因 而 同 病 而 不 同 治 法 又 例 如 伊 马 替 尼 对 CML( 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 ) 有 效, 又 对 GIST( 胃 肠 间 质 瘤 ) 有 效, 成 了 异 病 同 治 的 范 例 许 多 TKIs 也 可 用 于 多 种 肿 瘤, 也 即 异 病 同 治 4. 分 子 靶 向 药 物 的 不 良 反 应 4.1 皮 肤 反 应 多 见 于 EGFR 类 药 物 常 见 : 皮 疹 龟 裂 疼 痛 和 色 素 沉 着 等 4.2 心 血 管 事 件 多 见 于 VEGF 类 药 物 包 括 以 下 4 类 : 高 血 压 左 心 室 射 血 分 数 下 降 心 肌 缺 血 梗 塞 和 Q-Tc 间 期 延 长 4.3 间 质 性 肺 疾 病 多 见 于 EGFR 类 药 物 4.4 神 经 系 统 主 要 发 生 于 既 往 接 受 过 化 疗 的 病 人 包 括 多 灶 性 脑 白 质 病 变, 进 展 性 和 可 逆 性 后 脑 白 质 病 变 综 合 征 4.5 肝 炎 病 毒 激 活 和 继 发 感 染 常 见 于 利 妥 昔 单 抗 所 致 的 免 疫 抑 制 4.6 胃 出 血 多 见 于 VEGF 类 药 物 在 分 子 标 志 物 研 究 方 兴 未 艾 的 今 天, 肿 瘤 分 子 靶 向 治 疗 虽 然 取 得 了 可 喜 的 成 绩, 但 我 们 应 该 清 醒 地 看 到, 目 前 或 近 几 年 或 更 长 期, 细 胞 毒 化 学 治 疗 仍 是 药 物 治 疗 癌 症 的 基 石, 分 子 靶 向 治 疗 除 了 费 用 问 题 外, 其 毒 副 作 用 虽 较 小, 但 也 不 容 忽 视, 特 别 是 其 心 血 管 事 件, 以 及 免 疫 抑 制 后 的 继 发 双 重 感 染 附 : 专 家 简 介 蔡 伟 波, 男, 苏 州 市 立 医 院 本 部 血 液 肿 瘤 科 主 任, 副 教 授, 主 任 医 师, 医 学 硕 士 曾 在 英 国 克 里 斯 缔 国 立 肿 瘤 医 院 深 造 三 年 现 任 中 华 医 学 会 江 苏 省 血 液 分 会 委 员, 江 苏 省 医 师 协 会 委 员, 苏 州 市 抗 癌 协 会 肿 瘤 临 床 化 疗 专 业 委 员 会 常 委, 苏 州 市 血 液 质 量 控 制 委 员 会 委 员, 苏 州 市 留 学 归 国 人 才 协 会 副 会 长 发 表 学 术 论 文 三 十 余 篇, 其 中 SCI 文 章 四 篇 参 编 著 作 一 本, 获 市 级 科 技 进 步 三 等 奖 2 次 答 案 请 在 本 期 寻 找 1. 细 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 药 物 耐 药 的 机 制 是 ( ) A. 产 生 灭 活 酶 B. 染 色 体 突 变 C. 改 变 细 菌 细 胞 膜 通 透 性 D. 细 菌 体 内 靶 位 结 构 改 变 2. 为 了 维 持 药 物 疗 效, 应 该 ( ) A. 加 倍 剂 量 B. 每 天 三 次 或 三 次 以 上 给 药 C. 根 据 药 物 半 衰 期 确 定 给 药 间 隔 D. 不 断 用 药 3. 治 胃 火 牙 痛 宜 首 选 ( ) A. 生 地 B. 玄 参 C. 知 母 D. 石 膏

6 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~6~ 糖 皮 质 激 素 在 先 兆 早 产 中 的 合 理 应 用 梁 宝 权 吴 菁 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 妇 产 科 ) 糖 皮 质 激 素 用 于 产 前 促 胎 儿 肺 成 熟 已 有 30 多 年 的 历 史, 它 能 确 实 有 效 地 促 进 胎 儿 肺 成 熟, 降 低 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (NRDS) 的 发 生 率, 改 善 围 产 儿 结 局 有 重 要 作 用 鉴 于 临 床 上 先 兆 早 产 中 糖 皮 质 激 素 的 应 用 不 规 范, 禁 忌 症 及 适 应 症 不 明 确, 疗 程 方 案 及 治 疗 周 期 的 不 清 晰, 以 及 越 来 越 多 的 基 础 和 临 床 研 究 表 明, 产 前 多 疗 程 糖 皮 质 激 素 应 用, 对 胎 儿 有 不 良 的 远 期 影 响 因 此, 掌 握 先 兆 早 产 中 合 理 应 用 糖 皮 质 激 素 十 分 重 要, 在 此 与 大 家 共 同 学 习 1. 先 兆 早 产 与 糖 皮 质 激 素 1.1 先 兆 早 产 早 产 临 产 及 早 产 儿 先 兆 早 产 和 早 产 临 产 的 定 义 : 妊 娠 满 28 周 至 不 足 37 周 出 现 至 少 10 分 钟 一 次 的 规 则 宫 缩, 伴 宫 颈 管 缩 短, 可 诊 断 为 先 兆 早 产 ; 在 孕 28~ 37 周 间, 规 律 宫 缩 2 次 / 10 分 钟 或 4 次 / 20 分 钟, 持 续 2 小 时 以 上, 每 次 宫 缩 持 续 30 秒 以 上, 并 伴 有 宫 颈 进 行 性 退 缩, 或 宫 口 开 大 1~ 2cm, 或 胎 膜 已 破 者 诊 为 早 产 临 产 早 产 儿 为 胎 龄 满 28 周 到 不 足 37 周 出 生 的 活 产 婴 儿, 全 身 脏 器 的 发 育 不 够 健 全, 尤 其 呼 吸 系 统, 呼 吸 中 枢 未 成 熟, 咳 嗽 反 射 较 弱, 粘 液 在 气 管 内 不 易 咳 出, 因 此 容 易 引 起 呼 吸 道 梗 阻 或 吸 入 性 肺 炎, 肋 肌 和 膈 肌 都 较 弱, 胸 廓 较 软, 扩 张 不 好 肺 泡 发 育 不 全, 肺 泡 壁 较 厚, 毛 细 血 管 少 而 肺 泡 空 隙 较 小, 吸 气 时 较 难 扩 张, 气 体 交 换 困 难 等, 严 重 影 响 胎 儿 产 后 生 存 早 产 是 围 产 儿 死 亡 的 主 要 原 因 之 一, 早 产 儿 存 活 率 相 对 较 低, 并 发 症 多, 如 呼 吸 窘 迫 综 合 征 坏 死 性 小 肠 炎 颅 内 出 血 缺 血 缺 氧 性 脑 病 脑 瘫 等 1.2 产 科 常 用 的 糖 皮 质 激 素 1949 年 Hench 等 首 先 发 现 糖 皮 质 激 素 (glucocorticoids,gcs) 可 以 缓 解 类 风 湿 性 关 节 炎 的 症 状, 基 于 其 药 理 作 用 广 泛, 现 应 用 于 多 种 疾 病 50 多 年 来, 糖 皮 质 激 素 历 经 了 滥 用 怯 用 和 逐 步 合 理 应 用 的 三 个 阶 段 糖 皮 质 激 素 在 先 兆 早 产 中 的 应 用 争 议 颇 多, 为 更 好 的 合 理 使 用 糖 皮 质 激 素, 我 们 先 了 解 一 下 糖 皮 质 激 素 的 药 理 机 制 (1) 糖 皮 质 激 素 的 类 型 剂 量 根 据 作 用 时 间, 糖 皮 质 激 素 可 分 为 短 效 中 效 和 长 效 短 效 药 物 包 括 氢 化 可 的 松, 其 抗 炎 强 度 和 水 盐 潴 留 强 度 均 为 1, 等 效 剂 量 为 20mg; 甲 基 泼 尼 松 龙 抗 炎 强 度 为 5, 水 盐 潴 留 强 度 为 0.5, 等 效 剂 量 4mg 中 效 糖 皮 质 激 素 二 乙 酸 曲 安 奈 德 抗 炎 强 度 为 5, 等 效 剂 量 4mg; 曲 安 奈 德 抗 炎 强 度 和 等 效 剂 量 与 二 乙 酸 曲 安 奈 德 相 同 ; 倍 他 米 松 抗 炎 强 度 为 25~35, 等 效 剂 量 0.6mg, 三 种 中 效 糖 皮 质 激 素 均 无 水 盐 潴 留 作 用 ; 长 效 药 物 地 塞 米 松 抗 炎 强 度 30, 等 效 剂 量 0.75mg, 无 盐 皮 质 激 素 作 用 与 氢 化 可 的 松 相 比 中 效 和 长 效 皮 质 激 素 对 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 皮 质 抑 制 作 用 轻 微 ( 地 塞 米 松 除 外 ), 不 良 反 应 均 较 轻 (2) 药 代 动 力 学 糖 皮 质 激 素 不 同 的 剂 型 有 不 同 的 特 性, 口 服 及 注 射 均 可 吸 收, 也 可 由 皮 肤 眼 结 膜 等 局 部 吸 收 以 地 塞 米 松 为 例 : 极 易 自 消 化 道 吸 收, 其 血 浆 T 1/2 为 190 分 钟, 组 织 T 1/2 为 3 日, 肌 注 地 塞 米 松 磷 酸 钠 或 地 塞 米 松 醋 酸 酯 后 分 别 于 l

7 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~7~ 小 时 和 8 小 时 达 血 药 浓 度 峰 值 该 品 血 浆 蛋 白 结 合 率 较 其 他 皮 质 激 素 类 药 物 为 低 该 品 0.75mg 的 抗 炎 活 性 相 当 于 5mg 泼 尼 松 龙 地 塞 米 松 与 泼 尼 松 龙 的 临 床 生 物 等 效 剂 量 比 为 0.75:5, 生 物 半 衰 期 为 36~54 小 时, 列 为 长 效 糖 皮 质 激 素 糖 皮 质 激 素 通 过 肝 脏 代 谢, 经 还 原 反 应, 再 与 葡 萄 糖 醛 酸 结 合, 由 肾 排 出 人 工 合 成 的 糖 皮 质 激 素 因 C1-2 位 上 有 双 键, 不 易 被 还 原, 活 性 较 强, 半 衰 期 较 长 可 的 松 与 泼 尼 松 在 肝 脏 内 分 别 转 化 为 氢 化 可 的 松 和 泼 尼 松 龙 而 生 效, 故 严 重 肝 功 能 不 全 的 病 人 只 宜 应 用 氢 化 可 的 松 或 泼 尼 松 龙 其 分 布 广 泛, 其 靶 细 胞 在 肝 骨 骼 肌 肺 心 肾 胃 和 平 滑 肌 等 处 分 布 大 部 分 从 尿 中 排 出, 约 90% 以 上 在 48 小 时 内 出 现 于 尿 中, 少 数 可 经 肠 道 排 泄 (3) 产 科 常 用 糖 皮 质 激 素 的 类 型 糖 皮 质 激 素 类 型 不 同, 临 床 效 果 也 不 相 同 氢 化 可 的 松 和 可 的 松 与 胎 儿 肺 细 胞 受 体 亲 和 力 分 别 为 1.00 和 0.01, 水 盐 代 谢 比 值 为 1.0 和 0.8, 倍 他 米 松 和 地 塞 米 松 与 受 体 的 亲 和 力 分 别 为 5.4 和 7.1, 水 盐 代 谢 作 用 极 微 他 们 的 生 物 活 性 相 同, 能 顺 利 通 过 胎 盘, 也 没 有 盐 皮 质 激 素 的 活 性, 对 免 疫 抑 制 作 用 较 弱 因 此 先 兆 早 产 中 首 选 地 塞 米 松 或 倍 他 米 松 2. 糖 皮 质 激 素 在 先 兆 早 产 中 的 使 用 原 则 及 意 义 2.1 使 用 原 则 及 常 用 方 法 妊 娠 期 妇 女 糖 皮 质 激 素 的 使 用 原 则 : 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激 素 者 不 宜 怀 孕 孕 妇 慎 用 糖 皮 质 激 素 特 殊 情 况 下 临 床 医 师 可 根 据 情 况 决 定 糖 皮 质 激 素 的 使 用, 例 如 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 及 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 患 者 妊 娠 期 应 坚 持 糖 皮 质 激 素 的 替 代 治 疗, 严 重 的 妊 娠 疱 疹 妊 娠 性 类 天 疱 疮 也 可 考 虑 使 用 糖 皮 质 激 素 先 兆 早 产 糖 皮 质 激 素 应 用 指 征 :1 妊 娠 未 满 34 周 而 7 日 内 有 早 产 分 娩 可 能 者 ;2 孕 周 > 34 周 但 有 临 床 证 据 证 实 胎 肺 未 成 熟 者 ;3 妊 娠 期 糖 尿 病 血 糖 控 制 不 满 意 者 主 要 禁 忌 证 : 非 妊 娠 状 态 时 主 要 包 括 1 严 重 的 精 神 病 ;2 活 动 期 消 化 性 溃 疡 ;3 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 细 菌 真 菌 等 感 染 性 疾 病 ;4 严 重 的 骨 质 疏 松 ;5 严 重 的 高 血 压 ;6 妊 娠 初 期 ; 7 皮 质 醇 增 多 症 ( 手 术 时 及 术 后 例 外 );8 水 痘 牛 痘 接 种 单 纯 疱 疹 角 膜 炎 妊 娠 状 态 时 主 要 为 : 临 床 已 有 宫 内 感 染 证 据 者 对 于 在 先 兆 早 产 中 糖 皮 质 激 素 的 使 用 剂 量 及 疗 程 争 议 颇 多 有 相 关 系 统 评 价 纳 入 了 18 个 随 机 对 照 研 究, 包 括 3700 多 例 新 生 儿, 其 结 论 是 产 前 母 亲 给 予 24mg 倍 他 米 松 /24mg 地 塞 米 松 /2g 氢 化 可 的 松 可 明 显 减 低 早 产 儿 死 亡 率 呼 吸 窘 迫 综 合 征 及 颅 内 出 血 发 生 率, 改 善 新 生 儿 结 局, 但 尚 无 足 够 证 据 支 持 糖 皮 质 激 素 重 复 治 疗 的 有 效 性 Walfisch 等 寻 找 证 据 发 现, 皮 质 激 素 重 复 治 疗 可 降 低 新 生 儿 呼 吸 困 难 发 生 率 及 氧 气 使 用 率, 同 时 发 现 了 一 些 副 作 用, 如 降 低 新 生 儿 头 围 出 生 体 重, 增 加 母 儿 感 染 率 因 此 建 议 对 有 早 产 危 险 的 孕 妇 在 24~34 周 间 实 施 皮 质 激 素 单 一 疗 程 治 疗 加 拿 大 妇 产 科 协 会 (SOGC) 建 议, 对 孕 23~34 周 估 计 1 周 内 可 能 分 娩 者 予 以 皮 质 激 素 单 一 疗 程 治 疗, 给 药 方 法 为 倍 他 米 松 12mg, 肌 肉 注 射,1 次 /d 2 天 或 地 塞 米 松 6mg 肌 肉 注 射,1 次 /12h 2 天, 在 得 到 足 够 证 据 之 前 不 建 议 用 皮 质 激 素 重 复 治 疗 因 糖 皮 质 激 素 对 糖 代 谢 有 影 响, 使 用 糖 皮 质 激 素 促 进 胎 儿 肺 成 熟 可 能 加 重 糖 尿 病 孕 妇 的

8 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~8~ 病 情, 或 使 血 糖 控 制 更 加 困 难 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 (TRH) 可 促 使 肺 表 面 活 性 物 质 合 成, 故 有 的 医 院 使 用 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 预 防 早 产 儿 肺 部 疾 病 但 近 期 有 系 统 评 价 指 出, 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 与 皮 质 激 素 联 用 未 能 进 一 步 改 善 围 产 儿 结 局,TRH 对 母 儿 有 副 作 用, 如 增 加 新 生 儿 吸 氧 率 降 低 Apgar 评 分 等, 且 随 访 发 现 有 儿 童 期 不 良 结 局 综 上 所 述, 建 议 对 孕 23~34 周 估 计 1 周 内 可 能 分 娩 者 予 以 糖 皮 质 激 素 单 一 疗 程 治 疗, 不 建 议 用 皮 质 激 素 重 复 治 疗 因 此 孕 周 小 的 孕 妇 使 用 糖 皮 质 激 素 一 定 要 有 指 征, 即 估 计 1 周 内 可 能 分 娩 建 议 用 法 : 地 塞 米 松 6mg, 肌 肉 注 射,1 次 /12h 2 天 或 倍 他 米 松 12mg, 肌 肉 注 射, 1 次 /d 2 天 2.2 临 床 意 义 1972 年 Liggins 等 就 提 出 在 早 产 使 用 糖 皮 质 激 素 可 减 少 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 及 围 产 儿 的 死 亡 率 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (NRDS) 是 早 产 儿 严 重 的 并 发 症, 是 围 产 儿 患 病 和 死 亡 的 主 要 原 因 产 前 糖 皮 质 激 素 治 疗 可 加 速 胎 儿 肺 成 熟, 明 显 降 低 NRDS 以 及 新 生 儿 脑 室 周 出 血 和 坏 死 性 结 肠 炎 的 发 生 率 对 妊 娠 期 糖 代 谢 异 常 的 患 者 可 予 地 塞 米 松 10mg 羊 膜 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素 可 通 过 胎 盘, 药 物 作 用 于 肺 Ⅱ 型 细 胞 的 受 体, 增 加 表 面 活 性 物 质 的 产 生 释 放, 并 储 存 于 肺 内 的 板 层 小 体 中 其 促 胎 肺 成 熟 的 机 制 主 要 为 :(1) 增 加 肺 泡 表 面 活 性 物 质 的 合 成 (2) 增 加 肺 的 顺 应 性 和 最 大 肺 容 积, 可 增 加 肺 容 量 2~5 倍 (3) 降 低 肺 血 管 的 渗 透 性, 减 少 蛋 白 质 漏 入 肺 泡 (4) 促 进 肺 实 质 结 构 发 育 成 熟 (5) 增 加 肺 对 水 的 清 除 能 力 (6) 提 高 肺 对 表 面 活 性 物 质 治 疗 的 反 应, 如 与 肺 表 面 活 性 物 质 合 用 可 增 高 肺 容 量 5 倍, 并 可 降 低 肺 水 肿 和 肺 漏 出 (7) 增 加 呼 吸 功 能 并 提 高 存 活 率 继 而 起 到 促 进 胎 肺 成 熟 的 作 用 改 善 早 产 儿 结 局 3. 糖 皮 质 激 素 对 孕 妇 及 胎 儿 的 影 响 3.1 对 孕 妇 的 影 响 有 观 点 认 为 糖 皮 质 激 素 在 孕 期 的 使 用 有 不 利 之 处, 对 孕 妇 短 期 内 可 能 有 肺 水 肿 及 血 糖 控 制 困 难 等 影 响 尤 其 是 增 加 感 染 的 问 题, 糖 皮 质 激 素 会 增 加 和 掩 盖 绒 毛 膜 羊 膜 炎 的 问 题 也 不 可 忽 视 3.2 对 胎 儿 的 影 响 妊 娠 期 糖 皮 质 激 素 对 胎 儿 的 影 响 : 产 前 应 用 糖 皮 质 激 素 可 影 响 胎 心, 出 现 类 似 胎 儿 窘 迫 的 胎 心 监 护 结 果,2 个 疗 程 以 上 的 倍 他 米 松 可 以 显 著 降 低 胎 儿 生 物 物 理 评 分, 使 胎 动 减 少, 从 而 可 能 增 加 剖 宫 产 率 此 外, 严 重 胎 儿 生 长 受 限 和 胎 盘 功 能 不 良 者, 应 用 糖 皮 质 激 素 可 对 胎 儿 循 环 造 成 严 重 影 响, 出 现 舒 张 期 脐 血 流 消 失 或 逆 流, 甚 至 胎 死 宫 内 有 报 道 认 为, 产 前 多 次 糖 皮 质 激 素 应 用, 与 儿 童 的 问 题 性 行 为 相 关, 如 注 意 力 分 散, 学 习 障 碍 及 过 度 活 跃 等 同 时 多 疗 程 的 使 用, 可 能 将 导 致 儿 童 认 知 发 育 落 后 和 远 期 的 精 神 运 动 发 育 延 迟 在 其 他 方 面 的 远 期 影 响 研 究 还 不 多, 还 需 更 多 的 临 床 资 料 证 实 综 上 所 述, 糖 皮 质 激 素 的 应 用 仍 然 是 围 生 领 域 的 重 大 成 果, 孕 34 周 前 的 早 产 为 适 应 证 临 床 上 有 早 产 迹 象 者 未 必 发 生 早 产, 如 何 识 别 不 可 避 免 的 早 产, 对 临 床 糖 皮 质 激 素 合 理 应 用 很 有 意 义 产 前 糖 皮 质 激 素 的 应 用 是 基 础 和 临 床 紧 密 结 合 的 范 例, 我 们 应 该 严 格 掌 握 用 药 指 征, 全 面 平 衡 用 药 利 弊 情 况, 在 用 药 前 应 有 胎 肺 不 成 熟 的 客 观 指 标, 不 能 盲 目 使 用, 以 避 免 糖 皮 质 激 素 对 孕 妇 及 胎 儿 的 近 远 期 影 响

9 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~9~ 浅 谈 美 国 儿 童 用 药 叶 侃 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 儿 保 科 ) 笔 者 在 美 国 为 期 半 年 的 研 修 期 间 最 深 切 的 法 药 物 最 小 有 效 剂 量 和 最 大 剂 量 等 信 息 要 体 会 是, 个 体 化 治 疗 的 科 学 理 念 而 这 一 理 念 求 对 于 每 一 名 儿 科 患 者 提 供 药 物 的 剂 量 计 算 单 在 儿 童 医 院 更 是 得 到 了 最 大 的 体 现 美 国 的 儿 位, 内 容 包 括 急 救 类 和 普 通 药 物 的 剂 量 计 算 方 科 医 生 会 根 据 患 儿 的 病 情, 开 出 最 适 合 其 的 药 法 同 时 医 务 人 员 关 注 相 关 药 物 信 息 和 用 药 时 物 ; 然 后 根 据 每 个 孩 子 的 身 体 状 况, 定 制 每 剂 应 监 测 的 指 标 药 剂 量 大 小 ; 并 且 根 据 每 个 孩 子 的 需 要, 制 定 不 断 更 新 技 术, 并 合 理 使 用 新 技 术 医 院 适 合 的 X 射 线,CT 扫 描 和 核 医 学 扫 描 的 剂 量, 为 临 床 医 师 提 供 检 查 药 物 剂 量 和 剂 量 范 围 的 软 同 时 最 大 限 度 地 减 少 暴 露 的 辐 射 量 件, 让 这 些 软 件 提 供 对 错 误 剂 量 和 不 合 理 用 药 美 国 儿 科 专 家 指 出, 儿 童 并 非 是 成 人 的 微 的 预 警 医 院 还 经 常 举 行 药 学 讲 座, 对 医 师 缩 版, 他 们 有 自 己 独 特 的 生 理 状 态, 因 此 在 给 护 士 药 剂 师 等 人 员 进 行 相 关 培 训 当 儿 科 患 予 药 物 治 疗 时 必 须 考 虑 到 这 一 类 人 群 的 特 殊 需 者 接 受 麻 醉 时, 为 避 免 不 良 事 件 的 发 生, 医 护 求 为 了 降 低 儿 童 药 物 不 良 事 件 发 生 风 险, 要 人 员 对 其 进 行 持 续 生 理 观 测, 尤 其 是 测 定 脉 搏 求 每 一 位 儿 科 医 生 规 范 化 用 药 和 给 药, 确 保 发 血 氧 饱 和 度, 使 用 与 患 者 年 龄 和 身 高 及 体 重 相 药 给 药 等 每 一 个 过 程 的 安 全 性, 并 且 合 理 使 匹 配 的 监 测 设 备, 遵 循 统 一 的 监 测 步 骤 和 专 业 用 新 技 术 人 员 的 指 导 首 先 为 规 范 化 用 药 和 给 药, 儿 童 医 院 建 立 在 美 国 的 学 习, 让 我 对 于 美 国 的 医 疗 体 制 和 健 全 一 整 套 评 估 和 选 择 儿 科 用 药 的 系 统 将 有 了 感 性 的 认 识, 还 感 受 到 了 医 师 药 师 护 起 始 日 的 表 示 方 法 标 准 化, 有 助 于 用 药 方 案 的 士 技 术 之 间 高 水 平 的 团 队 协 作 我 们 要 学 习 标 准 化 ; 将 其 剂 量 和 浓 度 限 定 在 最 低 值, 以 保 美 国 用 药 的 先 进 经 验, 加 强 交 流 和 合 作, 努 力 证 用 药 安 全 ; 对 于 在 家 接 受 口 服 药 物 治 疗 的 患 提 高 整 体 医 疗 水 平, 更 好 地 为 病 人 服 务 者, 一 定 要 确 保 其 接 受 药 物 的 剂 量 与 医 院 配 制 的 相 同 通 过 口 腔 注 射 器 给 予 口 服 药 物, 预 防 误 将 口 服 药 物 用 于 静 脉 注 射 其 次 确 保 用 药 过 程 安 全, 儿 童 医 院 给 新 生 儿 或 儿 科 重 症 监 护 室 儿 科 肿 瘤 病 房 等 儿 科 专 区 配 备 一 个 受 过 儿 科 训 练 的 药 剂 师, 负 责 配 制 儿 科 药 物 部 分 综 合 性 医 院 将 儿 科 药 房 与 成 人 药 房 分 开 为 保 证 医 院 所 有 医 护 人 员 能 够 全 面 及 时 地 接 触 儿 科 方 面 的 最 新 信 息, 医 院 不 断 在 院 网 上 更 新 包 括 儿 科 研 究 数 据 儿 童 生 长 曲 线 图 为 笔 者 访 问 的 美 国 波 士 顿 儿 童 医 院 儿 童 重 要 指 标 的 正 常 范 围 急 救 药 物 剂 量 计 算

10 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~10~ 如 何 利 用 药 敏 试 验 合 理 选 择 与 应 用 抗 菌 药 物 翁 小 红 石 冬 敏 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 剂 科 检 验 科 ) 药 敏 试 验 是 临 床 进 行 抗 菌 药 物 合 理 应 用 的 重 要 参 考 指 标 之 一 药 敏 试 验 通 过 体 外 试 验 的 方 法 检 测 细 菌 的 耐 药 性, 预 测 抗 菌 药 物 的 临 床 治 疗 效 果, 在 药 物 种 类 选 择 上 为 临 床 提 供 依 据, 以 实 施 个 体 化 治 疗 在 临 床 药 学 工 作 中 我 们 发 现, 对 于 药 敏 试 验, 临 床 有 许 多 关 注 的 内 容 : 如 想 用 的 药 物 在 药 敏 试 验 中 没 有 做 ; 药 敏 结 果 及 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC) 的 理 解 等 目 前, 我 国 临 床 微 生 物 实 验 室 遵 循 美 国 临 床 实 验 室 标 准 化 研 究 所 (CLSI)2010 版 抗 微 生 物 药 物 敏 感 性 试 验 执 行 标 准 进 行 操 作 该 标 准 根 据 不 同 的 细 菌 分 类 ( 如 肠 杆 菌 科 葡 萄 球 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 等 ) 制 定 可 选 用 的 抗 菌 药 物 及 其 药 敏 试 验 的 判 读 标 准, 选 用 的 抗 菌 药 物 应 具 有 确 切 的 临 床 疗 效, 试 验 药 物 的 体 外 试 验 结 果 可 以 接 受, 并 且 试 验 药 物 具 有 代 表 性 和 提 示 性 代 表 性 是 指 试 验 用 抗 菌 药 物 应 是 现 有 各 类 抗 菌 药 物 中 的 代 表 性 药 物, 此 类 抗 菌 药 物 有 相 似 的 抑 ( 杀 ) 菌 机 理, 相 同 的 抗 菌 活 性 谱, 其 差 别 主 要 在 药 代 动 力 学 毒 性 等 方 面 如 青 霉 素 类 宜 用 青 霉 素 氨 苄 西 林 ; 大 环 内 酯 类 宜 用 红 霉 素 ; 喹 诺 酮 类 宜 用 环 丙 沙 星 或 氧 氟 沙 星 ; 头 孢 菌 素 类 应 包 括 一 代 二 代 三 代 头 孢 的 代 表 药 物 等 因 此 很 多 情 况 下, 通 过 代 表 性 药 物 的 药 敏 结 果 可 以 预 测 同 类 其 他 抗 菌 药 物 的 敏 感 性 下 面 是 我 院 药 敏 试 验 代 表 性 药 物 及 相 对 应 的 抗 菌 药 物 ( 未 检 测 ) 汇 总 表, 供 参 考 表 : 药 敏 试 验 的 被 检 药 物 与 预 测 药 物 汇 总 表 分 类 被 检 药 物 ( 代 表 性 药 物 ) 我 院 可 使 用 的 相 对 应 的 药 物 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 氨 苄 西 林 ( 广 谱 ) 苯 唑 西 林 ( 耐 酶 ) 头 孢 唑 啉 ( 一 代 ) 头 孢 呋 辛 ( 二 代 ) 阿 莫 西 林, 阿 莫 西 林 / 氟 氯 西 林 阿 莫 西 林 / 氟 氯 西 林 头 孢 拉 定, 头 孢 硫 脒 头 孢 克 洛, 头 孢 丙 烯 头 孢 曲 松, 头 孢 他 啶 ( 三 代 ) 头 孢 克 肟, 头 孢 地 尼, 头 孢 唑 肟, 头 孢 哌 酮 头 孢 吡 肟 ( 四 代 ) 头 孢 匹 罗 其 他 β- 内 酰 胺 类 头 孢 西 丁 头 孢 美 唑 碳 青 霉 烯 类 亚 胺 培 南 美 罗 培 南, 比 阿 培 南 氨 基 糖 苷 类 庆 大 霉 素, 阿 米 卡 星 依 替 米 星 大 环 内 酯 类 红 霉 素 罗 红 霉 素, 阿 奇 霉 素, 克 拉 霉 素 喹 诺 酮 类 环 丙 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 诺 氟 沙 星, 莫 西 沙 星 提 示 性 是 指 细 菌 对 此 种 药 物 耐 药 可 提 示 对 同 类 药 物 均 耐 药 如 葡 萄 球 菌 对 苯 唑 西 林 耐 药, 提 示 对 所 有 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 均 耐 药, 也 会 对 氨 基 糖 苷 类 耐 药 ; 耐 氨 苄 西 林 的 肠 球 菌 提

11 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~11~ 示 对 所 有 青 霉 素 类 及 亚 胺 培 南 耐 药 ; 耐 庆 大 霉 素 的 革 兰 阳 性 球 菌 对 氨 基 糖 苷 类 均 耐 药 等 药 敏 试 验 对 被 检 药 物 提 供 了 定 性 和 定 量 两 种 结 果 定 性 : 敏 感 (S), 表 示 该 药 物 对 该 细 菌 有 抑 制 或 杀 灭 作 用 使 用 常 规 剂 量 可 以 达 到 有 效 的 治 疗 效 果 中 介 ( 中 度 敏 感,I), 表 示 细 菌 对 该 药 物 治 疗 的 敏 感 性 低 于 敏 感 菌 株, 必 须 加 大 剂 量 以 达 到 更 高 的 血 药 浓 度 才 能 在 特 定 的 生 理 部 位 获 得 有 效 的 临 床 效 力 ; 对 于 使 用 剂 量 有 严 格 限 制 的 药 物 则 必 须 重 复 测 试 以 确 定 敏 感 还 是 耐 药 耐 药 (R), 表 示 药 物 常 规 剂 量 所 达 到 的 药 物 浓 度 不 能 抑 制 或 杀 灭 细 菌, 即 使 加 大 剂 量 也 不 能 达 到 治 疗 效 果 或 者 超 过 了 人 体 的 正 常 耐 受 水 平 定 量 :MIC 表 示 在 体 外 达 到 抑 制 细 菌 生 长 所 需 要 的 最 低 的 药 物 浓 度 临 床 治 疗 要 求 的 血 药 浓 度 一 般 为 MIC 值 (µg/ml) 的 4~8 倍 对 于 不 同 部 位 的 不 同 药 物, 其 浓 度 可 能 更 高 或 更 低, 应 视 具 体 情 况 具 体 分 析 药 敏 试 验 为 耐 药 的 药 物 不 能 够 使 用, 有 时 药 敏 试 验 敏 感 的 药 物 也 不 一 定 都 能 够 使 用 我 们 还 要 考 虑 以 下 一 些 情 况 :1 药 物 的 代 谢 途 径 及 体 内 不 同 部 位 的 分 布 情 况 如 治 疗 肠 道 感 染 必 须 考 虑 在 肠 道 内 保 持 较 高 浓 度 且 维 持 较 高 活 性 的 药 物 ( 如 氨 苄 西 林, 诺 氟 沙 星 等 ), 头 孢 类 药 物 就 不 适 用 于 在 肠 道 内 使 用 神 经 系 统 炎 症 如 细 菌 性 脑 膜 炎, 即 使 药 敏 头 孢 唑 啉, 庆 大 霉 素, 红 霉 素 等 药 物 显 示 敏 感, 也 不 能 使 用, 因 为 这 些 药 物 不 能 穿 透 血 脑 屏 障, 在 病 灶 部 位 达 到 有 效 蓄 积 浓 度 一 般 首 选 三 代 头 孢 如 头 孢 曲 松 等 但 克 林 霉 素 喹 诺 酮 类 在 骨 组 织 内 能 够 达 到 有 效 浓 度, 可 以 进 行 针 对 性 治 疗 2 患 者 的 个 体 情 况 可 能 会 限 制 某 些 药 物 的 使 用 如 患 者 有 过 敏 反 应 的 药 物 不 能 使 用 儿 童 不 宜 使 用 氯 霉 素 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 喹 诺 酮 类 等 药 物, 孕 妇 不 宜 使 用 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 喹 诺 酮 类 等 药 物 肝 功 能 不 全 的 患 者 应 避 免 使 用 氯 霉 素 利 福 平 红 霉 素 类 等 药 物, 肾 功 能 不 全 的 患 者 要 慎 用 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 等 药 物 在 临 床 实 践 中, 有 时 会 出 现 一 些 细 菌 药 敏 试 验 与 临 床 药 效 不 符 的 现 象, 国 内 外 的 一 些 文 献 认 为 主 要 与 以 下 几 方 面 有 关 :1 可 能 不 是 真 正 的 致 病 菌 ( 污 染 或 定 植 菌 );2 细 菌 本 身 因 素 ( 如 诱 导 耐 药, 生 物 被 膜 );3 可 能 出 现 真 菌 等 二 重 感 染 ;4 药 敏 试 验 操 作 不 当 ;5 给 药 剂 量 和 用 药 方 式 不 适 ;6 药 物 剂 型 及 生 物 利 用 度 等 药 敏 试 验 为 临 床 治 疗 提 供 了 依 据, 但 药 敏 试 验 只 是 一 种 体 外 试 验, 不 能 完 全 反 应 体 内 的 真 实 情 况 因 此 利 用 药 敏 试 验 结 果, 作 出 科 学 判 断, 并 合 理 选 择 与 应 用 抗 菌 药 物, 可 以 提 高 抗 菌 药 物 疗 效, 减 少 细 菌 耐 药 菌 株 产 生, 更 好 地 满 足 临 床 需 求 牙 科 有 个 卡 布 洛 沃 人 的 儿 子 想 学 内 科 " 你 真 笨!" 父 亲 骂 道 :" 还 是 去 学 牙 科 吧! 人 只 有 一 颗 心, 可 是 牙 齿 有 三 十 二 个 呢!"

12 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~12~ 临 床 药 师 参 与 一 例 重 症 患 者 癌 痛 药 物 滴 定 治 疗 周 琴 李 晓 英 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 剂 科 重 症 监 护 室 ) 卫 生 部 相 继 发 布 癌 痛 疼 痛 诊 疗 规 范 (2011 患 者 治 疗 依 从 性, 提 高 患 者 生 活 质 量 根 据 卫 年 版 ) 和 癌 痛 规 范 化 治 疗 示 范 病 房 标 准 (2011 生 部 关 于 癌 痛 患 者 诊 疗 规 范 相 关 标 准, 临 床 药 年 版 ), 临 床 药 师 作 为 医 疗 团 队 的 一 员 也 应 积 师 可 从 以 下 几 个 方 面 参 与 指 导 癌 症 镇 痛 治 疗 方 极 参 与 其 中, 对 癌 痛 控 制 工 作 做 好 补 充 本 文 案 的 制 定 就 1 例 入 ICU 重 症 且 又 是 癌 痛 患 者, 介 绍 临 床 1. 先 对 癌 痛 患 者 进 行 疼 痛 重 新 评 估 医 师 和 药 师 是 如 何 联 合 进 行 癌 痛 治 疗 和 监 护 患 者 入 ICU 神 志 清, 问 答 切 题, 精 神 萎 靡, 的 诉 恶 心, 无 呕 吐, 全 身 疼 痛 明 显, 根 据 患 者 叙 患 者 为 高 龄 女 性, 确 诊 多 发 性 骨 髓 瘤 九 年 述 和 面 部 表 情 疼 痛 评 分 7~9 分, 属 中 重 度 疼 痛, 余, 既 往 有 冠 心 病 史 心 脏 起 搏 器 植 入 术 病 史 疼 痛 控 制 治 疗 效 果 不 佳 入 院 后 实 验 室 检 查 : 白 细 胞 计 数 2.83*10 9 /L, 免 2. 癌 痛 药 物 剂 型 和 给 药 途 径 进 行 个 体 化 选 疫 球 蛋 G29.000g/L, 血 β2- 微 球 蛋 白 25.50mg/L 择 入 院 诊 断 : 多 发 性 骨 髓 瘤 (IgG λ 轻 链 型 )Ⅲ 患 者 为 经 胃 管 鼻 饲 药 物, 但 奥 羟 考 酮 缓 释 期 A 组, 肺 部 感 染, 冠 心 病 房 颤 心 功 能 不 片 碾 碎 后 鼻 饲 可 破 坏 了 药 物 原 剂 型, 使 药 物 浓 全 心 功 能 Ⅲ 级, 心 脏 起 搏 器 植 入 术 后, 肝 功 度 瞬 间 增 高, 会 造 成 患 者 致 死 性 的 危 险 同 时 能 损 害, 低 钾 血 症 因 临 床 考 虑 为 多 发 性 骨 髓 患 者 出 现 肺 部 感 染, 发 热, 皮 肤 温 度 高, 会 使 瘤 进 展, 先 后 予 美 法 仑 地 塞 米 松 4 天 治 疗, 芬 太 尼 贴 剂 中 药 物 释 放 浓 度 增 加 因 此 原 用 羟 同 时 因 患 者 全 身 疼 痛 明 显, 加 用 阿 片 类 镇 痛 药 考 酮 缓 释 片 和 芬 太 尼 贴 剂 这 两 类 剂 型 对 于 患 者 物 : 羟 考 酮 缓 释 片 ( 奥 施 康 定 )10mg qd 口 服 目 前 状 况 属 剂 量 无 法 掌 控 状 态 为 确 保 既 达 到 芬 太 尼 ( 多 瑞 吉 ) 贴 剂 8.4mg q72h 治 疗 一 周 以 有 效 的 镇 痛 效 果 又 用 药 安 全 最 大 化, 临 床 医 师 上 住 院 期 间 患 者 出 现 肺 部 感 染, 体 温 最 高 38.5 和 药 师 考 虑 使 用 创 伤 性 最 低 最 简 便 和 最 安 全, 口 腔 粘 膜 多 发 溃 疡, 疼 痛 剧 烈, 拒 绝 进 食 的 阿 片 类 速 释 剂 型 如 吗 啡 片 剂, 这 类 剂 型 可 研 服 药, 拒 绝 配 合 留 置 胃 管 口 腔 护 理 等 治 疗, 碎 鼻 饲 给 药 神 经 内 科 会 诊 后 考 虑 抑 郁 症 可 能, 后 经 家 属 商 3. 阿 片 类 镇 痛 药 物 剂 量 重 新 滴 定 议 后 转 入 ICU 进 一 步 抢 救 治 疗 转 入 ICU 后 加 患 者 目 前 临 床 表 现 是 原 麻 醉 止 痛 药 剂 量 已 强 口 腔 护 理, 定 时 翻 身 拍 背, 促 进 痰 液 引 流, 出 现 耐 受 根 据 癌 痛 疼 痛 诊 疗 规 范 (2011 年 留 置 胃 管, 进 行 肠 内 营 养 支 持 治 疗 ; 解 痉 平 版 ) 阿 片 类 药 物 之 间 的 剂 量 换 算 系 数 和 剂 喘 抗 感 染, 减 轻 心 脏 负 荷 保 护 重 要 脏 器 功 量 滴 定 增 加 幅 度 参 考 标 准 进 行 重 新 滴 定, 滴 能, 纠 正 低 钾 血 症, 维 持 内 环 境 稳 定 治 疗 定 剂 量 最 初 定 为 : 吗 啡 速 释 片 5mg q4h 碾 碎 胃 患 者 为 癌 症 晚 期, 全 身 疼 痛 明 显, 因 此 根 管 鼻 饲 给 药 滴 定 过 程 持 续 3 天, 之 后 每 日 床 据 患 者 的 病 情 和 身 体 状 况, 有 效 应 用 治 疗 癌 痛 边 询 问, 患 者 疼 痛 控 制 满 意 ( 见 表 1) 医 疗 小 药 物, 以 期 最 大 限 度 缓 解 疼 痛, 进 而 提 高 癌 痛 组 研 究 决 定, 如 果 该 患 者 持 续 达 到 满 意 的 舒 适

13 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~13~ 度, 且 24 小 时 给 予 阿 片 类 药 物 剂 量 稳 定, 同 时 病 人 配 合 治 疗 开 放 饮 食 体 温 平 稳, 根 据 癌 痛 疼 痛 诊 疗 规 范 (2011 年 版 ) 成 人 癌 痛 推 荐 将 转 换 为 缓 释 口 服 药 物 和 芬 太 尼 贴 剂 表 1 吗 啡 速 释 片 滴 定 及 治 疗 过 程 日 剂 量 时 间 滴 定 剂 量 疼 痛 评 估 增 幅 第 一 天 由 原 用 剂 量 转 换 为 吗 啡 口 服 速 释 剂 量 5mg q4h 第 二 天 40% 7mg q4h 第 三 天 29% 9mg q4h 第 四 天 至 病 情 总 体 稳 定 9mg q4h 每 60 分 钟 后 评 估 疼 痛 程 度 和 不 良 反 应, 以 确 定 后 续 剂 量, 在 最 初 24 小 时 内 患 者 出 现 3 次 爆 发 性 疼 痛, 疼 痛 评 分 还 是 7~9 分 爆 发 性 疼 痛 减 少 至 1 次, 疼 痛 评 分 4~5 分 未 发 生 爆 发 性 疼 痛, 疼 痛 好 转, 面 部 表 情 舒 展, 疼 痛 评 分 1~2 每 日 床 边 询 问, 患 者 疼 痛 控 制 满 意 4. 对 阿 片 类 镇 痛 药 物 过 量 监 护 和 应 对 考 虑 到 该 患 者 是 高 龄, 老 年 人 对 阿 片 类 效 应 的 易 感 性 会 增 加, 在 进 行 剂 量 滴 定 应 予 以 密 切 观 察 阿 片 类 药 物 过 量 有 一 系 列 临 床 表 现 : 呼 吸 暂 停 木 僵 瞳 孔 缩 小 对 这 些 典 型 阿 片 样 中 毒 综 合 征 我 们 医 疗 小 组 着 重 进 行 了 监 护 : (1) 在 床 边 最 容 易 识 别 异 常 的 是 呼 吸 频 率 下 降, 当 不 处 于 生 理 睡 眠 时, 患 者 如 果 呼 吸 频 率 12 次 / 分 钟, 特 别 是 瞳 孔 缩 小 或 木 僵 时, 则 强 烈 提 示 急 性 阿 片 样 中 毒 ;(2) 阿 片 类 镇 痛 药 物 诱 发 木 僵 者 一 直 躺 着 不 动 有 可 能 发 生 横 纹 肌 溶 解 肌 红 蛋 白 尿 性 肾 衰 竭 和 间 隔 综 合 征, 此 时 肌 酸 激 酶 (CPK) 会 达 到 正 常 上 限 的 5 倍 应 对 方 式 是 : 呼 吸 暂 停 患 者 或 机 械 刺 激 以 进 行 呼 吸 对 于 呼 吸 频 率 12 次 / 分 的 木 僵 者, 应 用 一 个 活 瓣 面 罩 提 供 通 气, 并 且 应 进 行 托 颌 动 作 来 确 保 定 位, 以 帮 助 减 轻 高 碳 酸 血 症 ; 横 纹 肌 溶 解 应 用 液 体 复 苏 进 行 治 疗, 以 防 止 肌 红 蛋 白 在 肾 小 管 沉 淀 ; 间 隔 综 合 征 患 者 应 接 受 紧 急 外 科 会 诊, 进 行 筋 膜 切 开 术 的 可 能 性 ; 低 体 温 者 有 可 能 需 要 立 即 复 温 5. 药 学 监 护 临 床 药 师 对 这 位 病 人 剂 量 滴 定 时 则 重 点 关 注 药 物 之 间 相 互 作 用, 尤 其 是 吗 啡 与 吩 噻 嗪 类 药 镇 静 催 眠 药 三 环 类 抗 抑 郁 药 抗 组 胺 药 巴 比 妥 类 麻 醉 药 等 合 用 会 使 吗 啡 呼 吸 抑 制 作 用 加 剧 和 延 长 因 咪 达 唑 仑 是 ICU 常 用 的 镇 静 剂, 临 床 药 师 建 议 这 名 患 者 在 ICU 心 电 监 护 下 用 较 低 剂 量 0.01~0.05mg/kg, 并 保 持 每 日 早 上 唤 醒, 这 样 患 者 呼 吸 频 率 始 终 维 持 在 20~22 次 / 分, 心 率 95~105 次 / 分, 血 压 维 持 正 常 另 外 吗 啡 与 抗 菌 药 物 如 头 孢 菌 素 类 青 霉 素 类 等 合 用, 可 诱 发 假 膜 性 肠 炎, 出 现 严 重 的 水 样 腹 泻, 针 对 这 名 患 者 抗 菌 药 物 使 用 主 要 以 降 钙 素 元 C 反 应 蛋 白 来 监 测 感 染 控 制 的 有 效 性, 据 此 来 缩 短 抗 菌 药 物 使 用 时 间, 降 低 出 现 伪 膜 性 肠 炎 的 风 险 阿 片 受 体 拮 抗 剂 纳 洛 酮 切 记 输 注 速 度 根 据 病 情 决 定, 不 宜 过 快, 严 密 监 测 直 至 患 者 恢 复 自 主 呼 吸, 解 救 治 疗 和 病 情 观 察 至 少 持 续 24 小 时 6. 患 者 病 情 转 归 经 过 两 周 相 关 治 疗 后 患 者 生 命 体 征 平 稳, 医 疗 小 组 遂 将 吗 啡 速 释 片 24 小 时 的 总 剂 量 换 算 为 羟 考 酮 缓 释 片 10mg bid 口 服, 芬 太 尼 贴 剂 8.4mg 4 贴 q72h 外 用, 观 察 两 天 患 者 无 不 适 至 此 这 名 已 出 现 耐 受 的 癌 痛 危 重 患 者 麻 醉 镇 痛 药 剂 量 重 新 滴 定 基 本 成 功 疼 痛 是 癌 症 患 者 最 常 见 的 症 状 之 一, 癌 痛 规 范 化 评 估 和 治 疗 非 常 ( 下 转 第 13 页 )

14 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~14~ 心 理 咨 询 技 能 在 临 床 药 师 沟 通 中 的 运 用 张 蔚 ( 苏 州 市 立 医 院 北 区 药 剂 科 ) 随 着 临 床 药 师 制 度 的 建 立, 药 师 开 始 从 药 高 临 下 的 态 度 对 待 患 者, 更 不 能 摆 出 一 副 权 威 物 供 应 的 模 式 向 药 学 服 务 模 式 转 变 一 些 药 师 的 无 所 不 知 的 架 势, 盛 气 凌 人 指 导 患 者 用 走 出 药 房, 走 向 临 床, 直 接 面 对 患 者, 成 为 患 药 时 应 该 用 通 俗 易 懂 的 语 言 告 知 用 药 方 法 尽 者 用 药 的 指 导 者, 医 生 用 药 的 合 作 者 这 意 味 量 不 要 专 业 术 语, 防 止 让 病 人 感 到 有 无 知 着 对 临 床 药 师 有 了 更 高 的 要 求, 临 床 药 师 必 须 的 尴 尬 药 师 虽 在 药 学 专 业 知 识 方 面 有 所 优 势, 具 有 良 好 地 沟 通 能 力 才 能 更 好 的 开 展 工 作, 无 但 这 绝 不 是 显 示 出 有 优 越 感 的 理 由, 临 床 药 师 论 是 对 待 患 者, 还 是 医 务 人 员 尤 其 是 当 今 医 应 该 用 平 等 商 量 口 吻 和 患 者 交 流, 共 同 探 讨 用 患 矛 盾 已 成 为 社 会 问 题, 药 师 在 下 临 床 的 工 作 药 方 面 的 问 题 中 更 是 要 处 处 注 意, 处 理 好 彼 此 的 关 系, 为 顺 1.3 尊 重 表 现 为 以 礼 待 人 利 的 开 展 工 作 奠 定 基 础 因 此 如 何 处 理 好 与 患 药 师 言 语 举 止 应 该 得 体, 有 礼 貌, 不 说 粗 者 的 关 系, 显 得 尤 为 重 要 话 脏 话, 不 随 便 发 脾 气, 即 使 患 者 的 行 为 举 如 今 人 们 生 活 节 奏 加 快, 所 面 对 的 压 力 越 止 有 些 失 礼, 药 师 也 应 始 终 以 礼 相 待 对 待 任 来 越 大, 心 理 咨 询 师 的 职 业 应 运 而 生, 心 理 咨 何 患 者 临 床 药 师 都 应 该 一 视 同 仁, 表 现 出 一 名 询 中 尊 重 热 情 真 诚 和 共 情 等 工 作 态 度 的 技 出 色 的 临 床 药 师 应 有 的 风 范, 做 到 有 礼 有 节 能, 临 床 药 师 可 以 学 习 一 些 心 理 学 的 知 识, 并 1.4 尊 重 意 味 着 保 护 隐 私 在 工 作 中 加 以 借 鉴 对 于 患 者 讲 述 的 病 情 生 理 心 理 上 的 疾 病 1. 尊 重 等 隐 私, 临 床 药 师 应 予 以 尊 重 予 以 保 密, 并 尊 重 是 建 立 良 好 关 系 的 前 提 条 件, 是 有 效 告 知 患 者 不 会 随 意 散 播, 使 患 者 能 放 下 包 袱 主 助 人 的 基 础 动 提 供 病 情 1.1 尊 重 表 现 为 完 整 接 纳 2. 热 情 对 待 患 者, 药 师 应 无 条 件 接 纳 每 一 位 患 者, 热 情 是 一 种 工 作 的 态 度, 是 临 床 药 师 必 备 把 他 们 视 为 有 人 权 有 价 值 有 情 感 有 独 立 的 素 质 人 格 的 人 每 一 个 人 都 有 长 处 和 短 处, 尊 重 就 2.1 热 情 表 现 为 关 切 的 询 问 意 味 着 要 接 纳 一 个 有 身 体 疾 患 的 人, 也 许 有 的 从 患 者 刚 入 院 或 查 房 时, 一 句 贴 心 的 话 语 患 者 面 容 丑 陋 有 的 患 者 肢 体 残 疾, 有 的 患 者 能 拉 近 药 师 与 患 者 的 距 离, 患 者 能 体 会 到 临 床 污 秽 不 堪 ; 尊 重 就 意 味 着 要 接 纳 一 个 有 不 同 个 药 师 的 关 心, 让 患 者 感 到 自 己 受 到 了 最 好 的 待 性 的 患 者, 也 许 有 的 患 者 沉 默 不 语, 有 的 患 者 遇 让 患 者 减 轻 因 病 痛 带 来 的 恐 惧 疑 虑 紧 喋 喋 不 休, 有 的 患 者 热 情 开 朗, 药 师 都 应 抱 着 张 担 心 临 床 药 师 热 情 的 态 度 能 缓 解 患 者 的 接 纳 的 态 度 焦 虑 不 安 1.2 尊 重 表 现 为 平 等 相 待 2.2 热 情 表 现 为 认 真 的 倾 听 用 平 等 的 方 式 与 患 者 交 流 首 先 不 能 以 居 临 床 药 师 非 言 语 的 关 注 行 为 表 现 出 的 认 真

15 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~15~ 倾 听 能 让 患 者 有 受 欢 迎, 被 接 纳 的 感 觉, 从 而 放 松 自 己 减 轻 心 理 的 紧 张, 有 利 于 临 床 药 师 对 病 情 的 了 解, 积 极 配 合 医 生 的 治 疗, 接 受 药 学 服 务 的 模 式 2.3 热 情 表 现 为 不 厌 其 烦 临 床 药 师 应 怀 着 极 大 地 热 情 去 投 入 工 作, 真 心 付 出 患 者 一 般 对 病 情 用 药 有 疑 惑, 想 知 道 更 多 疾 病 或 者 用 药 方 面 的 情 况, 临 床 药 师 应 不 厌 其 烦 尽 力 给 予 解 答, 尤 其 在 用 药 指 导 上 应 表 述 详 尽 包 括 药 物 的 作 用 用 法 用 量 注 意 事 项 等 让 患 者 感 受 到 一 种 热 情 周 到 的 药 学 服 务 3. 真 诚 真 诚 是 为 人 处 事 的 态 度, 是 临 床 药 师 基 本 的 素 质 3.1 真 诚 给 患 者 提 供 安 全 自 由 的 氛 围 临 床 药 师 的 真 诚 能 让 患 者 有 被 关 怀, 被 接 受, 真 诚 是 临 床 药 师 的 内 心 对 人 对 事 的 乐 观 豁 达 的 看 法, 临 床 药 师 真 诚 坦 白 为 患 者 提 供 了 一 个 良 好 的 榜 样, 能 让 患 者 有 安 全 自 由 的 表 达 自 己 的 感 觉, 使 双 方 沟 通 更 顺 利 3.2 真 诚 应 该 是 实 事 求 是 真 诚 是 人 与 人 之 间 沟 通 的 基 础 真 诚 表 现 为 不 做 作, 不 伪 装 不 以 专 业 知 识 在 患 者 或 医 生 面 前 炫 耀 自 己 ; 有 不 懂 的 地 方 不 能 装 懂, 带 来 不 良 的 后 果, 而 应 以 科 学 的 态 度, 承 认 自 己 可 能 存 在 的 不 足 和 欠 缺 的 地 方 4. 共 情 共 情 是 宽 容 理 解 的 方 式, 是 临 床 药 师 体 会 患 者 心 理 的 能 力 共 情 即 体 验 别 人 内 心 世 界 的 能 力 共 情 即 通 情 达 理, 其 内 容 包 括 了 两 方 面 的 含 义 : 通 情 即 设 身 处 地 地 体 会 感 受 对 方 ; 达 理 即 理 性 地 考 虑 问 题, 回 答 患 者 的 问 题 临 床 药 师 设 身 处 地 地 理 解 患 者, 从 而 能 更 准 确 地 把 握 患 者 的 各 方 面 的 情 况 ; 使 患 者 感 到 自 己 被 理 解, 从 而 有 助 于 建 立 良 好 的 药 患 关 系 ; 一 些 安 慰 的 话 语, 以 及 专 业 的 解 释 有 助 于 减 轻 患 者 对 疾 病 和 用 药 的 恐 惧, 增 加 用 药 的 依 从 性 5. 结 论 良 好 的 沟 通 方 式 能 密 切 临 床 药 师 与 患 者 的 关 系, 能 有 效 地 了 解 患 者 的 需 求, 帮 助 患 者 解 决 用 药 方 面 的 问 题, 指 导 患 者 用 药, 并 能 提 高 患 者 在 药 物 治 疗 上 的 依 从 性, 促 进 患 者 的 康 复 ; 有 利 于 提 升 临 床 药 师 的 形 象, 有 利 于 提 高 患 者 的 满 意 率, 有 利 于 提 高 药 学 服 务 的 质 量 ( 上 接 第 11 页 ) 重 要 根 据 癌 痛 疼 痛 诊 疗 规 范 (2011 年 版 ) 指 出, 癌 痛 评 估 是 合 理 有 效 进 行 止 痛 治 疗 的 前 提, 应 遵 循 常 规 量 化 全 面 动 态 的 评 估 原 则, 特 别 是 动 态 评 估, 对 于 药 物 止 痛 治 疗 剂 量 滴 定 尤 为 重 要 对 危 重 癌 痛 患 者, 要 分 析 癌 痛 药 物 的 特 点 及 用 药 安 全 性, 进 行 个 体 化 治 疗, 最 大 限 度 缓 解 患 者 疼 痛 后, 可 以 提 高 患 者 治 疗 依 从 性 和 生 活 质 量 ICU 对 危 重 癌 痛 患 者 在 进 行 阿 片 类 镇 痛 药 物 剂 量 滴 定 时, 有 其 特 殊 的 优 势, 通 过 心 电 监 护 血 常 规 生 化 全 套 各 项 指 标 在 药 物 过 量 时 可 以 及 时 发 现 并 解 决 问 题 临 床 药 师 作 为 医 疗 团 队 的 一 员, 可 以 利 用 自 己 的 药 学 知 识, 协 助 临 床 医 师 进 行 阿 片 类 镇 痛 药 物 剂 量 滴 定 调 整 和 维 持, 降 低 用 药 风 险, 从 而 提 高 用 药 安 全 和 有 效 性, 因 此 临 床 药 师 也 将 是 创 建 癌 痛 规 范 化 治 疗 示 范 病 房 重 要 组 成 部 分

16 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~16~ 化 疗 常 见 毒 性 与 处 理 ( 六 ) 陈 芳 ( 苏 州 市 立 医 院 东 区 药 剂 科 ) 化 疗 药 物 常 见 的 不 良 反 应 还 有 心 脏 毒 性 1. 充 血 性 心 力 衰 竭 蒽 环 类 化 疗 药 物 可 以 引 起 心 衰, 临 床 应 用 时 需 常 规 监 测 充 血 性 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 代 表 药 物 是 阿 霉 素 阿 霉 素 可 通 过 不 同 机 制 使 心 肌 细 胞 损 伤 阿 霉 素 心 脏 毒 性 与 总 累 积 剂 量 量 相 关 性, 所 以 在 治 疗 期 间 应 测 定 左 室 射 血 分 数 从 而 评 估 心 脏 功 能 减 少 心 脏 毒 性 的 办 法 有 :(1) 将 阿 霉 素 剂 量 方 案 改 变 为 更 频 繁 更 小 剂 量, 直 接 维 持 一 定 的 剂 量, 就 会 降 低 心 脏 毒 性 而 又 没 有 明 显 影 响 抗 肿 瘤 效 应 每 周 低 剂 量 给 药 或 延 长 时 间 持 有 关, 治 疗 总 量 <550mg/m 2, 则 有 0.1~1.2% 发 续 静 脉 输 注 48~96 小 时, 相 对 减 少 心 脏 影 响, 展 到 心 力 衰 竭 的 危 险 ; 治 疗 量 在 550mg/m 2 时 心 力 衰 竭 的 危 险 性 将 直 线 增 加 儿 童 和 老 年 患 者, 在 低 累 积 剂 量 时 即 易 出 现 心 力 衰 竭 同 时 合 并 使 用 其 他 化 疗 药 物 可 诱 发 阿 霉 素 的 心 脏 毒 性 当 患 者 接 受 紫 杉 醇 和 阿 霉 素 治 疗 时, 出 现 心 脏 毒 性 的 危 险 与 注 射 顺 序 和 相 隔 较 近 有 关 药 代 动 力 学 研 究 表 明, 当 紫 杉 醇 在 阿 霉 素 之 前 不 久 给 药 时, 可 增 加 阿 霉 素 和 其 活 性 代 谢 产 物 AUC, 故 注 射 需 间 隔 24 小 时 为 了 早 期 发 现 阿 霉 素 引 起 的 心 脏 功 能 异 常, 推 荐 在 开 始 应 用 阿 霉 素 治 疗 之 前 进 行 放 射 性 核 素 心 室 内 造 影 比 较 之 下, 伊 达 比 星 的 心 脏 毒 性 在 动 物 模 型 中 较 阿 霉 素 和 柔 红 霉 素 小 表 柔 比 星 是 FDA 批 准 的 乳 癌 切 除 术 后 的 辅 助 治 疗 药 物, 其 心 脏 毒 性 在 接 受 700mg/m 2 治 疗 的 患 者 发 生 率 为 1.6%, 在 接 受 900mg/m 2 治 疗 的 患 者 发 生 率 为 3.3% 米 托 蒽 醌 是 一 种 结 构 上 与 蒽 环 类 药 物 相 似 的 蒽 二 酮, 产 生 心 脏 毒 性 最 重 要 的 危 险 因 素 有 中 纵 膈 放 疗 史 心 血 管 疾 病 曾 经 用 过 蒽 环 类 治 疗 曲 妥 珠 单 抗 也 会 引 起 心 率 衰 竭, 同 时 接 受 紫 杉 醇 治 疗 时 这 种 发 生 几 率 是 11%, 而 同 时 进 行 环 磷 酰 胺 和 阿 霉 素 治 疗 时 将 增 至 28% 有 资 料 证 实 曲 妥 珠 单 抗 与 阿 霉 素 联 合 使 用 是 不 妥 并 可 允 许 更 高 累 积 药 量 的 治 疗 (2) 在 开 始 阿 霉 素 治 疗 前 30 分 钟 缓 慢 静 脉 推 注 地 拉 佐 生 地 拉 佐 生 是 一 种 新 的 化 疗 保 护 药 物, 通 过 与 铁 螯 合 破 坏 阿 霉 素 产 生 的 单 氧 来 预 防 其 心 脏 毒 性 但 是 地 拉 佐 生 可 引 起 骨 髓 抑 制 还 可 能 降 低 患 者 耐 受 化 疗 药 物 的 能 力, 故 推 荐 剂 量 与 阿 霉 素 的 剂 量 比 是 10:1 美 国 临 床 肿 瘤 协 会 指 南 建 议 所 有 接 受 阿 霉 素 总 累 积 量 超 过 300mg/m 2 的 患 者 用 地 拉 佐 辛 均 可 获 益 (3) 将 蒽 环 类 药 物 压 缩 放 入 脂 质 体 中 ( 如 脂 质 体 阿 霉 素 ) 可 能 会 降 低 心 脏 毒 性, 但 资 料 有 限 2. 其 他 心 脏 毒 性 (1) 心 电 图 变 化 :ST-T 段 改 变 波 幅 减 低 T 波 低 平 和 房 室 异 位 蒽 环 类 药 物 顺 铂 依 托 泊 苷 紫 杉 醇 环 磷 酰 胺 和 氮 芥 等 可 引 起 (2) 心 律 失 常 : 所 有 化 疗 药 偶 尔 都 可 引 起 心 律 失 常, 一 般 不 需 停 止 治 疗, 除 非 发 展 为 严 重 心 律 失 常 (3) 心 绞 痛 心 梗 : 1.6%~18% 使 用 氟 尿 嘧 啶 患 者 会 出 现 心 绞 痛, 有 心 肌 缺 血 史 的 患 者 出 现 几 率 增 加, 用 硝 酸 盐 治 疗 有 效 理 论 上 可 用 长 效 硝 酸 酯 或 钙 通 道 阻 滞 剂 来 预 防 和 治 疗 长 春 新 碱 依 托 泊 苷 紫 杉 醇 引 起 胸 痛 或 梗 死 也 有 报 道 当 的 曲 妥 珠 单 抗 相 关 的 心 脏 毒 性 并 未 呈 现 剂

17 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~17~ 替 勃 龙 在 围 绝 经 期 综 合 征 激 素 替 代 治 疗 中 的 应 用 刘 纯 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 剂 科 ) 多 年 来, 围 绝 经 妇 女 使 用 激 素 替 代 治 疗 (HRT) 的 利 弊 问 题 始 终 是 研 究 关 注 的 焦 点 研 究 者 一 直 在 寻 求 更 好 的 HRT 方 案, 既 有 组 织 选 择 性 作 用, 防 治 低 雌 激 素 状 态 的 相 关 疾 病, 又 能 有 效 保 护 子 宫 内 膜 和 乳 腺 组 织, 使 绝 经 妇 女 获 益 更 大 替 勃 龙 作 为 一 种 组 织 选 择 性 雌 激 素 活 性 调 节 剂 (STEAR), 其 作 用 机 制 以 及 临 床 效 应 等 均 与 传 统 的 HRT 有 明 显 的 不 同 本 文 就 其 在 围 绝 经 期 综 合 征 激 素 替 代 治 疗 中 的 应 用 做 一 论 述 1. 替 勃 龙 的 药 理 特 性 替 勃 龙 的 有 效 活 性 成 分 是 人 工 合 成 甾 体 7- 甲 基 异 炔 诺 酮, 可 代 谢 为 3 种 有 生 物 活 性 的 代 谢 物 :3α-OH 和 3β-OH 代 谢 物, 及 -4 酮 基 异 构 体 3 个 代 谢 产 物 对 不 同 的 激 素 受 体 具 有 不 同 的 亲 和 力, 羟 基 代 谢 物 主 要 与 雌 激 素 受 体 (ER) 结 合, -4 异 构 体 主 要 与 孕 激 素 受 体 (PR) 和 雄 激 素 受 体 (AR) 结 合 这 可 以 解 释 替 勃 龙 在 体 内 不 同 组 织 中 产 生 不 同 的 作 用 替 勃 龙 对 性 激 素 受 体 的 结 合 亲 和 力 见 表 1 表 1 替 勃 龙 对 性 激 素 受 体 的 结 合 亲 和 力 达 到 血 浆 峰 值, 峰 值 水 平 为 所 给 剂 量 的 2.3%~ 7.8% 广 泛 分 布 于 身 体 各 个 组 织, 肝 脏 最 高, 肾 脏 次 之, 对 肝 肾 功 能 未 发 现 不 良 反 应 主 要 代 谢 场 所 在 肝 脏 和 小 肠 人 体 内 7- 甲 基 异 炔 诺 酮 的 半 衰 期 为 45h, 羟 基 代 谢 物 (3α-OH 代 谢 物 与 3 β-oh 代 谢 物 ) 半 衰 期 约 为 7~8h, 经 胆 道 由 粪 便 排 出 进 食 不 影 响 代 谢, 可 在 任 何 时 候 服 用 2. 用 法 与 用 量 替 勃 龙 片 应 吞 服 勿 咬 碎, 最 好 每 日 同 一 时 间 服 药 剂 量 为 2.5mg 一 般 几 周 后 发 生 症 状 改 善, 但 治 疗 要 持 续 至 少 3 个 月 才 得 到 最 佳 疗 效 按 推 荐 的 剂 量, 替 勃 龙 可 不 间 断 地 较 长 期 使 用. 3. 对 围 绝 经 期 症 状 的 影 响 研 究 显 示, 替 勃 龙 2.5mg 剂 量 组 妇 女 4 周 后 症 状 改 善,1.25mg 剂 量 组 妇 女 12 周 后 症 状 有 明 显 改 善, 围 绝 经 期 妇 女 其 Kupperman 评 分 显 著 降 低, 改 善 了 围 绝 经 期 妇 女 的 更 年 期 综 合 征 症 状, 尤 其 是 潮 热 出 汗 等 血 管 舒 缩 症 状, 缓 解 了 失 眠 烦 躁 等 神 经 精 神 症 状 和 泌 尿 生 殖 道 萎 缩 症 状, 从 而 提 高 了 围 绝 经 期 妇 女 的 生 活 质 量 应 用 雌 激 素 受 体 (ER) 孕 激 素 受 体 (PR) 雄 激 素 受 体 (AR) 替 勃 龙 3 个 月 后 显 著 提 高 了 血 E2 激 素 水 平 及 降 低 了 血 Fsh 激 素 水 平, 达 到 了 治 疗 目 的 雌 二 醇 100% 4. 对 脂 代 谢 和 心 血 管 系 统 的 影 响 孕 激 素 100% 替 勃 龙 可 显 著 降 低 总 胆 固 醇 (TC) 甘 油 三 双 氢 睾 酮 100% 酯 (TG) 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL) 水 平, 对 低 密 度 脂 替 勃 龙 1.3% 4.9% 3.2% 蛋 白 (LDL) 无 明 显 影 响 替 勃 龙 对 血 脂 的 剂 量 效 3α-OH 3.2% 应 研 究 表 明,0.3~2.5mg/ 天 的 替 勃 龙, 均 能 使 3β-OH 1.7% 绝 经 妇 女 血 清 TC TG HDL 和 LP(a) 下 降, 并 呈 -4 异 构 剂 量 依 赖 关 系 TG 是 心 血 管 病 的 一 个 独 立 因 素, 12.9% 39.2% 体 替 勃 龙 口 服 后 吸 收 迅 速 而 完 全,1.5~4h 替 勃 龙 明 显 降 低 TG 水 平 因 此, 对 于 高 血 脂 的 绝 经 后 的 妇 女, 替 勃 龙 比 较 有 利, 而 HDL 降 低 是

18 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~18~ 心 血 管 病 的 不 利 因 素, 但 同 时 有 LP(a) 的 下 降 及 胰 岛 素 的 敏 感 性 增 加, 因 此 替 勃 龙 不 增 加 心 血 管 病 的 发 病 率 5. 对 乳 腺 和 子 宫 内 膜 的 影 响 替 勃 龙 在 不 同 的 组 织 表 现 出 不 同 的 雌 激 素 样 作 用, 绝 经 后 妇 女 的 雌 二 醇 的 形 成 主 要 通 过 硫 酸 酯 酶 途 径, 替 勃 龙 及 其 代 谢 物 通 过 组 织 选 择 性 作 用 抑 制 硫 酸 酯 酶, 乳 腺 和 子 宫 内 膜 细 胞 中 均 产 生 这 种 抑 制 作 用, 而 骨 细 胞 则 没 有 因 此, 在 乳 腺 和 子 宫 内 膜 因 雌 二 醇 减 少 而 不 产 生 刺 激 作 用, 在 骨 细 胞 中 这 种 代 谢 物 的 硫 酸 盐 具 有 储 存 雌 激 素 活 性 的 作 用 替 勃 龙 的 代 谢 产 物 之 一 4 异 构 体 主 要 与 孕 激 素 受 体 (PR) 和 雄 激 素 受 体 (AR) 结 合, 具 有 孕 激 素 和 雄 激 素 样 作 用, 这 可 抵 消 替 勃 龙 在 子 宫 内 膜 的 雌 激 素 活 性, 保 证 子 宫 内 膜 的 安 全 替 勃 龙 的 这 种 组 织 选 择 性 作 用 可 解 释 为 何 它 在 乳 腺 的 不 同 于 传 统 HRT 药 物 研 究 发 现, 替 勃 龙 可 使 乳 腺 密 度 降 低, 增 生 减 少, 并 促 使 细 胞 凋 亡 (Bcl-2) 下 降, 证 明 替 勃 龙 对 乳 腺 组 织 不 仅 无 不 利 影 响 且 具 有 保 护 作 用 6. 对 骨 骼 的 影 响 大 量 研 究 表 明, 替 勃 龙 能 有 效 预 防 和 治 疗 骨 质 疏 松 国 外 的 推 荐 剂 量 为 2.5 mg/d, 但 长 期 大 剂 量 行 HRT 治 疗 有 增 加 乳 腺 癌 发 病 率 的 风 险 因 此 应 用 小 剂 量 替 勃 龙 短 期 (3 个 月 ) 治 疗 绝 经 后 骨 质 疏 松 妇 女, 结 果 显 示 : 服 用 小 剂 量 替 勃 龙 ( 1.25 mg/d)3 个 月 后, 腰 椎 及 股 骨 上 端 骨 密 度 均 有 显 著 升 高 (P<0.05), 尿 Ca /Cr 比 值 显 著 下 降 (P<0.05) 因 此 小 剂 量 替 勃 龙 短 期 (3 个 月 ) 治 疗 同 样 可 起 到 增 加 骨 密 度, 抗 骨 质 丢 失 的 作 用 目 前 认 为 雌 雄 激 素 均 为 提 高 骨 密 度 不 可 缺 少 的 激 素, 雌 激 素 对 减 少 骨 量 丢 失 具 有 非 常 重 要 的 作 用, 雄 激 素 可 直 接 或 间 接 影 响 骨 密 度, 加 速 骨 生 成, 在 增 加 雌 激 素 的 基 础 上 再 加 用 雄 激 素, 骨 密 度 的 增 加 将 更 为 明 显 7. 对 纤 溶 及 凝 血 功 能 的 影 响 与 传 统 HRT 比 较, 替 勃 龙 对 纤 溶 和 凝 血 功 能 影 响 较 小 健 康 绝 经 后 妇 女 服 用 2.5mg/d 的 替 勃 龙 或 CEE-MPA,2 个 月 后 与 治 疗 前 比 较, CEE-MPA 组 抗 凝 血 酶 Ⅲ 减 少 10%, 替 勃 龙 组 无 明 显 变 化 ;CEE-MPA 组 凝 血 酶 原 片 段 (F1+2) 增 加 198%, 替 勃 龙 组 只 增 加 14%; 两 组 纤 溶 酶 原 激 活 剂 的 抑 制 因 子 1(PAI-1) 均 降 低, 纤 维 蛋 白 原 无 明 显 变 化 因 此 替 勃 龙 不 增 加 血 栓 性 疾 病 的 发 生 率 8. 对 突 破 性 出 血 的 影 响 与 传 统 HRT 相 比, 替 勃 龙 不 增 加 突 破 性 出 血 的 发 生 率 突 破 性 阴 道 出 血 或 点 滴 状 出 血, 多 发 生 于 绝 经 时 间 较 短 的 妇 女, 可 能 与 体 内 内 源 性 雌 激 素 水 平 波 动 有 关 随 着 用 药 时 间 的 延 长, 阴 道 出 血 的 发 生 率 逐 渐 降 低 替 勃 龙 使 用 6 个 月 -6 年, 闭 经 的 发 生 率 达 90%, 与 安 慰 剂 比 较 (91%) 无 明 显 差 异 由 于 阴 道 出 血 发 生 率 低, 临 床 上 增 加 了 患 者 的 可 接 受 性 9. 使 用 注 意 事 项 (1) 禁 忌 症 : 妊 娠, 已 知 或 怀 疑 激 素 依 赖 性 肿 瘤 心 血 管 或 脑 血 管 疾 病 ( 如 血 栓 性 静 脉 炎 血 栓 栓 塞 过 程 或 有 这 些 病 史 者 ), 病 因 未 明 的 阴 道 出 血, 严 重 肝 功 能 损 害 如 果 发 生 血 栓 栓 塞 过 程 的 症 状, 肝 功 能 不 正 常 或 胆 汁 郁 滞 黄 疸 时 应 停 药 (2) 替 勃 龙 不 用 作 避 孕 绝 经 前, 月 经 规 则 妇 女 使 用 时, 由 于 抑 制 排 卵, 可 能 使 月 经 周 期 紊 乱 (3) 使 用 大 于 推 荐 的 剂 量 时, 可 能 引 起 阴

19 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~19~ 蒙 脱 石 在 临 床 的 新 用 途 邵 明 鸣 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 剂 科 ) 蒙 脱 石 系 由 双 四 面 体 氧 化 硅 单 八 面 体 氧 化 (Ⅶ Ⅷ Ⅻ 因 子 ) 对 消 化 道 局 部 起 止 血 作 用 铝 组 成 的 多 层 结 构 主 要 用 于 成 人 及 儿 童 的 急 蒙 脱 石 散 能 提 高 消 化 性 溃 疡 的 愈 合 质 量, 其 机 制 慢 性 腹 泻, 尤 以 对 儿 童 急 性 腹 泻 疗 效 为 佳 但 近 可 能 是 提 高 了 溃 疡 瘢 痕 周 围 组 织 表 皮 生 长 因 子 年 来 它 的 应 用 范 围 有 了 很 大 的 扩 展, 本 文 从 以 下 的 含 量 几 个 方 面 加 以 介 绍 3. 对 抗 大 环 内 酯 类 药 物 的 胃 肠 道 不 良 反 应 1. 对 新 生 儿 黄 疸 的 辅 助 治 疗 以 阿 奇 霉 素 为 代 表 的 大 环 内 酯 类 抗 生 素, 静 新 生 儿 黄 疸 是 新 生 儿 时 期 最 常 见 的 症 状, 黄 滴 时 可 使 血 浆 中 胃 动 素 水 平 升 高, 其 与 胃 肠 道 平 疸 发 生 率 : 足 月 儿 占 60%, 早 产 儿 占 80% 新 滑 肌 上 的 胃 动 力 受 体 结 合 产 生 强 烈 收 缩, 引 起 腹 生 儿 黄 疸 是 多 种 因 素 共 同 形 成 的 结 果 :1 胆 红 素 痛 恶 心 呕 吐 腹 泻 等 胃 肠 道 副 作 用 近 年 发 产 生 较 多 ;2 肝 细 胞 处 理 胆 红 素 能 力 不 足 ;3 肠 现 在 输 注 阿 奇 霉 素 30 min 内 口 服 蒙 脱 石 散, 用 肝 循 环 增 加 蒙 脱 石 散 在 肠 道 表 面 形 成 一 层 保 护 药 后 大 部 分 的 患 者 不 出 现 不 良 反 应 或 仅 有 轻 微 膜 可 防 止 胆 红 素 在 肠 道 内 的 重 吸 收, 减 少 肠 肝 循 恶 心, 可 完 全 耐 受 应 用 阿 奇 霉 素 治 疗 其 机 制 为 : 环, 并 可 吸 附 胆 红 素 随 胎 粪 排 出 体 外, 从 而 降 低 (1) 蒙 脱 石 特 殊 的 多 层 结 构, 具 有 相 当 大 的 表 面 血 清 胆 红 素 积, 对 消 化 道 粘 膜 具 有 很 强 的 覆 盖 能 力 (2) 蒙 2. 治 疗 胃 炎 和 消 化 道 溃 疡 脱 石 能 吸 附 消 化 道 内 气 体 和 各 种 攻 击 因 子, 降 低 蒙 脱 石 治 疗 胃 炎 和 消 化 道 溃 疡, 其 作 用 机 制 肠 道 敏 感 性 (3) 蒙 脱 石 有 利 于 再 生 上 皮 组 织 的 是 : 抗 酸 作 用, 固 定 Hp( 幽 门 螺 旋 菌 ), 抑 制 恢 复 和 再 生, 使 肠 蠕 动 正 常 化 (4) 蒙 脱 石 可 以 Hp 对 上 皮 细 胞 的 黏 着 力, 使 Hp 被 蒙 脱 石 固 定 与 粘 液 粘 蛋 白 相 互 作 用, 提 高 粘 液 的 质 和 量, 使 后 由 肠 道 排 出 蒙 脱 石 能 提 高 黏 液 的 质 和 量, 加 粘 液 的 韧 性 增 加 加 强 了 胃 肠 道 粘 膜 屏 障, 因 而 强 胃 黏 膜 屏 障 作 用, 防 御 Hp 胃 酸 及 胃 蛋 白 酶 能 有 效 地 提 高 对 攻 击 因 子 的 防 御 能 力, 减 少 肠 壁 对 胃 黏 膜 的 损 害 蒙 脱 石 散 具 有 层 纹 状 结 构 及 非 变 态 反 应 引 起 的 有 机 液 对 胃 肠 道 的 刺 激, 抑 制 了 均 匀 性 电 荷 分 布, 是 一 种 高 效 的 消 化 道 黏 膜 保 护 胃 肠 的 动 力 作 用 (5) 促 进 肠 粘 膜 细 胞 的 吸 收 功 剂, 对 消 化 道 黏 膜 具 有 很 强 的 覆 盖 能 力, 能 选 择 能, 减 少 其 分 泌, 减 少 由 于 运 动 失 调 导 致 的 水 电 性 地 与 黏 膜 糖 蛋 白 结 合 后 覆 盖 于 胃 黏 膜 表 面, 防 解 质 流 失, 缓 解 由 于 双 糖 酶 降 低 或 缺 乏 造 成 糖 脂 止 胃 酸 和 蛋 白 酶 的 侵 蚀 它 还 通 过 激 活 凝 血 因 子 消 化 不 良 导 致 的 渗 透 性 腹 泻 道 出 血 当 用 较 大 剂 量 时, 建 议 按 规 律 间 隔 加 用 孕 激 素, 例 如 每 3 个 月 用 10d (4) 应 监 控 有 下 列 任 一 情 况 的 患 者 : 肾 功 能 不 全 癫 痫 或 偏 头 痛 或 具 有 这 些 病 史 者 因 为 使 用 具 有 激 素 活 性 的 甾 体 化 合 物 可 能 偶 然 导 致 液 体 潴 留 血 胆 固 醇 过 多 碳 水 化 合 物 代 谢 损 害 等 (5) 酶 促 化 合 物 能 促 进 替 勃 龙 代 谢, 降 低 其 疗 效, 不 能 并 用

20 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~20~ 4. 外 擦 治 疗 新 生 儿 尿 布 皮 炎 尿 布 皮 炎 轻 者 表 现 为 红 斑 丘 疹, 重 者 有 水 泡 渗 液 及 糜 烂, 若 不 及 时 处 理 易 导 致 细 菌 或 霉 菌 感 染 蒙 脱 石 散 对 各 种 毒 素 有 极 强 的 固 定 抑 制 作 用, 使 其 失 去 致 病 作 用, 同 时 对 皮 肤 黏 膜 具 有 很 强 的 覆 盖 保 护 修 复 能 力, 提 高 黏 膜 屏 障 对 攻 击 因 子 的 防 御 功 能 及 局 部 止 痛 干 燥 作 用, 有 效 减 轻 红 肿 及 渗 出, 促 使 黏 膜 修 复, 对 皮 肤 无 任 何 刺 激, 疗 效 好 5. 用 于 急 性 有 机 磷 农 药 中 毒 的 辅 助 治 疗 有 机 磷 农 药 口 服 后 易 附 着 于 胃 肠 黏 膜, 蒙 脱 石 对 消 化 道 粘 膜 有 很 强 的 覆 盖 力, 阻 止 毒 物 的 吸 收 并 对 毒 物 起 固 定 作 用 本 药 不 改 变 正 常 的 肠 蠕 动, 不 改 变 大 便 颜 色, 毒 物 随 粪 便 排 出 体 外, 可 减 少 毒 物 的 再 吸 收 蒙 脱 石 散 剂 中 的 氧 化 镁 能 吸 附 胆 汁 酸 及 胆 汁 内 毒 性 成 分, 可 阻 止 或 减 少 有 机 磷 农 药 氧 化 产 物 的 再 吸 收, 避 免 反 跳 和 胆 汁 返 流 性 胃 炎 的 发 生 不 难 看 出, 由 于 蒙 脱 石 是 纯 天 然 制 剂, 服 后 不 被 吸 收, 不 进 入 血 液 循 环, 在 临 床 使 用 中 非 常 安 全, 所 以 其 用 途 已 经 逐 渐 从 单 纯 的 止 泻 药, 转 变 为 具 有 多 种 功 能 的 临 床 药 物 随 着 其 临 床 应 用 经 验 的 进 一 步 积 累 与 药 理 研 究 的 不 断 深 入, 蒙 脱 石 临 床 用 途 可 能 将 被 更 进 一 步 拓 宽 用 药 咨 询 个 例 摘 要 药 物 咨 询 室 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 ) 1. 患 者 咨 询 : 服 用 左 甲 状 腺 素 钠 ( 优 甲 乐 ), 可 以 哺 乳 吗? 药 师 解 答 : 可 以 哺 乳 根 据 该 药 说 明 书 : 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 用 药 在 妊 娠 期 及 哺 乳 期 需 特 别 注 意 继 续 使 用 甲 状 腺 激 素 进 行 治 疗 妊 娠 期 间 本 品 的 剂 量 可 能 增 加 到 目 前 为 止, 尽 管 妊 娠 妇 女 广 泛 使 用 本 品, 却 没 有 任 何 报 道 表 明 本 品 会 对 胎 儿 产 生 危 害 其 至 在 高 剂 量 的 左 甲 状 腺 素 治 疗 的 情 况 下, 哺 乳 时 分 沁 到 乳 汁 中 的 甲 状 腺 激 素 的 量 不 足 以 导 致 婴 儿 发 生 甲 状 腺 功 能 亢 进 或 TSH 分 泌 被 抑 制 2. 病 区 咨 询 : 舒 血 宁 和 氨 茶 碱 先 后 输 注 发 现 输 液 管 内 液 体 颜 色 发 生 变 化? 药 师 解 答 : 根 据 常 用 注 射 剂 配 伍 宜 忌 表 两 药 属 于 配 伍 禁 忌, 混 合 液 体 变 黄 绿 色 建 议 在 输 入 第 二 组 液 体 前 用 5% 葡 萄 糖 注 射 液 或 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 将 原 输 液 管 内 药 液 冲 净, 避 免 两 种 药 物 直 接 接 触 3. 患 者 咨 询 : 服 用 利 托 君 ( 安 宝 ) 后 心 跳 加 快, 是 药 物 不 良 反 应 吗? 药 师 解 答 : 考 虑 为 药 物 不 良 反 应 根 据 该 药 说 明 书 其 不 良 反 应 包 括 心 血 管 系 统 : 心 悸 心 动 过 速 罕 见 面 色 潮 红 利 托 君 为 肾 上 腺 素 受 体 激 动 药, 作 用 于 子 宫 平 滑 肌 的 β 2 受 体, 从 而 抑 制 子 宫 平 滑 肌 的 收 缩 频 率 和 强 度, 是 一 种 口 服 肌 肉 和 静 脉 注 射 均 有 效 延 长 妊 娠, 阻 止 早 产 的 药 物 4. 患 者 咨 询 : 缬 沙 坦 胶 囊 ( 代 文 ) 与 琥 珀 酸 美 托 洛 尔 缓 释 片 什 么 时 候 服 比 较 好? 药 师 解 答 : 两 药 具 有 长 效 作 用, 通 常 主 张 晨 服, 以 控 制 清 晨 高 血 压 和 心 脑 血 管 不 良 事 件 的 发 生 ; 如 有 需 要, 琥 珀 酸 美 托 洛 尔 缓 释 片 可 以 沿 片 面 中 心 线 掰 成 半 粒 使 用, 但 和 其 他 缓 释 剂 型 一 样 不 得 压 碎 或 咀 嚼 服 用

21 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~21~ 补 肾 的 地 黄 丸 家 族 汤 大 妹 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 剂 科 ) 中 医 所 讲 的 肾 是 包 括 肾 脏 在 内 的 泌 尿 生 合 共 同 发 挥 滋 阴 养 肝 明 目 的 作 用 主 治 肝 殖 等 器 官, 也 涵 盖 了 生 殖 内 分 泌 免 疫 等 功 肾 阴 虚 所 致 的 头 晕 目 眩 视 物 昏 花 两 目 干 能, 是 一 个 很 宽 泛 的 医 学 概 念 肾 为 先 天 之 本, 涩, 若 再 加 当 归 白 芍 白 蒺 藜 石 决 明 更 能 它 还 主 宰 着 人 体 的 生 长 发 育 衰 老 的 全 过 程, 加 强 养 肝 明 目 的 功 效, 故 名 明 目 地 黄 丸 肾 亏 会 引 起 其 它 器 官 的 一 系 列 病 变, 所 以 我 们 麦 味 地 黄 丸 : 由 六 味 地 黄 丸 加 麦 冬 五 味 的 老 祖 宗 非 常 注 重 补 肾, 在 浩 浩 荡 荡 的 补 肾 家 子 而 成, 增 加 了 原 方 的 养 阴 生 津 敛 肺 涩 精 功 族 中, 各 类 中 成 药 药 名 相 近, 但 它 们 个 个 身 手 效, 主 用 于 肺 肾 阴 虚 咳 嗽 虚 喘 潮 热 盗 汗 不 凡, 其 功 能 主 治 病 症 却 并 不 相 同, 在 临 床 遗 精 等 症 服 用 时, 应 根 据 各 自 特 长 对 症 选 择 归 芍 地 黄 丸 : 由 六 味 地 黄 丸 加 入 当 归 白 六 味 地 黄 丸 : 六 味 地 黄 丸 由 熟 地 黄 山 药 芍 而 成, 具 有 养 血 柔 肝 填 精 益 髓 之 功, 主 用 山 茱 萸 茯 苓 丹 皮 泽 泻 六 味 药 组 成 主 要 于 肝 肾 两 亏 阴 虚 血 少, 头 晕 目 眩 等 适 合 于 肾 阴 虚 或 者 是 肝 肾 阴 虚, 临 床 表 现 为 七 味 都 气 丸 : 由 六 味 地 黄 丸 加 五 味 子 组 成, 阵 阵 潮 热, 盗 汗 五 心 烦 热, 有 的 病 人 两 颧 主 要 用 于 肾 不 纳 气 之 虚 喘 呃 逆 潮 热 遗 精 午 后 出 现 发 红, 或 头 晕 耳 鸣 腰 膝 酸 软 等 等 六 味 地 黄 丸 是 滋 补 肾 阴 的 基 础 方 剂, 其 他 地 黄 金 匮 肾 气 丸 : 由 六 味 地 黄 丸 的 基 础 上 加 附 丸 皆 由 六 味 地 黄 丸 通 过 加 味 衍 生 而 成 子 肉 桂 而 成, 又 名 桂 附 八 味 丸 因 为 加 入 了 知 柏 地 黄 丸 : 知 柏 地 黄 丸 是 在 六 味 地 黄 丸 温 热 的 附 子 肉 桂, 其 功 效 则 以 温 补 肾 阳 兼 的 方 剂 中 加 入 知 母 黄 柏 二 味 中 药 配 制 而 成 补 肾 阴 为 主, 主 要 用 于 肾 阳 不 足 腰 膝 冷 痛 知 母 善 于 清 肺 热 降 胃 火, 黄 柏 常 为 清 利 下 焦 火 少 腹 拘 急 小 便 不 利 及 夜 间 尿 频, 以 及 痰 稀 喘 的 良 药 由 以 上 二 药 加 六 味 地 黄 丸 组 成 的 知 柏 咳 久 泻 等 症 临 床 多 用 于 慢 性 肾 炎 肺 气 肿 地 黄 丸 具 有 滋 阴 降 火 之 功 效, 适 用 于 阴 虚 火 旺 糖 尿 病 尿 崩 症 等 肾 阳 虚 证 的 治 疗 口 干 咽 痛 耳 鸣 遗 精 小 便 短 赤, 骨 蒸 劳 热 ( 热 济 生 肾 气 丸 : 由 金 匮 肾 气 丸 加 牛 膝 车 前 似 从 骨 缝 里 蒸 发 出 来 一 样 痛 苦 ) 等 与 六 味 地 子 组 成, 有 温 阳 补 水 的 功 效, 主 要 用 于 以 肾 阳 黄 丸 相 比, 泻 肝 肾 之 火 能 力 强, 而 六 味 地 黄 丸 不 足 水 邪 泛 滥 之 水 肿, 小 便 不 利 等 症 状 为 主 则 配 方 较 为 温 和, 适 合 人 群 更 广 知 柏 地 黄 丸 的 慢 性 肾 炎 的 治 疗 现 代 医 学 常 用 于 慢 性 肾 炎, 高 血 压, 糖 尿 病, 纵 观 以 上 八 个 方 剂, 前 六 个 以 调 补 肾 阴 为 小 儿 性 早 熟, 更 年 期 综 合 症 等 疾 病 的 治 疗 主, 肾 阳 虚 者 慎 服 后 两 个 方 剂 则 温 补 肾 阳 杞 菊 地 黄 丸 : 由 六 味 地 黄 丸 加 枸 杞 子 菊 补 肾 的 地 黄 丸 家 族, 依 据 中 医 辨 证 论 治 中 同 花 而 成 中 医 认 为 : 肝 开 窍 于 目, 肝 血 上 注 于 病 异 治 的 中 医 理 论, 针 对 各 类 肾 虚 引 起 的 不 目 则 能 视 枸 杞 子 补 肾 益 精, 养 肝 明 目 ; 菊 花 同 症 状, 量 身 定 制 了 相 应 的 中 成 药, 临 床 使 用 善 清 利 头 目, 宣 散 肝 经 之 热 八 种 药 物 配 伍 组 时 应 加 以 区 分, 使 之 药 到 病 除

22 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~22~ 常 用 毒 性 中 药 的 毒 理 及 其 中 成 药 临 床 使 用 注 意 汤 振 东 朱 莉 红 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 剂 科 ) 关 于 毒 性 中 药 的 概 念, 医 疗 用 毒 性 药 品 管 草 乌 和 雪 上 一 枝 蒿, 具 有 舒 筋 活 血, 散 瘀 止 痛 理 办 法 中 定 义 为 : 毒 性 剧 烈 治 疗 剂 量 与 中 的 功 效 在 使 用 中 要 注 意 的 是 其 药 性 强 烈, 应 毒 剂 量 相 近, 使 用 不 当 会 使 人 中 毒 或 死 亡 的 药 严 格 按 规 定 量 服 用 ; 孕 妇 忌 用 ; 药 品 不 可 与 酒 品 在 我 国 中 医 药 学 几 千 年 的 发 展 历 史 中, 毒 混 合 服 用, 酒 中 的 乙 醇 会 使 草 乌 的 毒 性 增 加 ; 性 中 药 在 疾 病 治 疗 上 始 终 占 有 重 要 的 一 席, 尤 有 心 血 管 疾 病 患 者 慎 用 等 含 有 乌 头 类 的 中 成 其 在 救 治 疑 难 重 症 方 面 每 起 沉 疴, 因 此, 素 有 药 有 强 力 天 麻 杜 仲 胶 囊 小 金 丸 大 活 络 丹 以 毒 攻 毒 之 说 由 于 毒 性 中 药 副 作 用 大, 附 子 理 中 丸 金 贵 肾 气 丸 等 一 旦 用 药 不 慎, 就 会 引 起 不 良 反 应, 甚 至 危 及 2. 雷 公 藤 生 命 因 此, 毒 性 中 药 的 毒 性 成 分 中 毒 机 理 2.1 雷 公 藤 的 毒 理 以 及 其 中 成 药 在 临 床 使 用 中 的 注 意 事 项 是 我 们 雷 公 藤 为 卫 矛 科 雷 公 藤 的 根 具 有 祛 风 除 医 学 及 药 学 工 作 者 所 必 须 熟 知 的 基 本 知 识 以 湿 活 血 通 络 消 肿 止 痛 杀 虫 解 毒 的 功 效 下 是 笔 者 对 常 用 三 种 有 毒 中 药 的 毒 理 及 其 中 成 有 效 及 毒 性 成 分 是 雷 公 藤 甲 素, 其 对 机 体 的 作 药 的 临 床 使 用 注 意 作 简 单 介 绍 用 主 要 有 二 个 方 面, 一 为 对 胃 肠 道 局 部 的 刺 激 1. 乌 头 类 毒 性 中 药 作 用 ; 二 为 吸 收 后 对 中 枢 神 经 系 统 包 括 视 丘 1.1 乌 头 类 毒 性 中 药 的 毒 理 中 脑 延 髓 小 脑 及 脊 髓 的 损 害, 并 能 引 起 肝 乌 头 类 毒 性 中 药 包 括 川 乌 草 乌 附 子 心 的 出 血 与 坏 死 雪 上 一 枝 蒿 等, 这 些 药 物 均 来 源 于 毛 茛 科 乌 头 2.2 含 雷 公 藤 的 中 成 药 及 其 临 床 使 用 注 意 及 短 柄 乌 头 的 根 或 块 根, 有 大 毒, 具 有 祛 风 湿, 雷 公 藤 多 苷 片, 用 于 治 疗 麻 风 反 应 ; 治 疗 止 痛 的 功 效, 用 于 治 疗 风 寒 湿 痹, 关 节 疼 痛 等 肺 结 核 及 其 他 慢 性 肺 部 疾 病 ; 治 疗 类 风 湿 性 关 其 主 要 毒 性 成 分 为 乌 头 碱 双 酯 性 的 二 萜 生 节 炎 等 临 床 所 见 的 一 般 中 毒 症 状 有 头 晕 心 物 碱, 中 毒 剂 量 为 0.2mg,3~4mg 即 可 致 死 乌 悸 无 力 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 ; 肝 肾 区 头 碱 极 易 从 消 化 道 吸 收, 中 毒 极 为 迅 速, 误 服 疼 痛 血 粪 等 为 慎 重 起 见, 对 患 有 心 肝 或 过 量 服 用 后 数 分 钟 内 即 出 现 中 毒 症 状 其 毒 肾 胃 等 器 质 性 疾 患 的 病 人 及 孕 妇 应 禁 用 ; 对 理 作 用 主 要 是 刺 激 神 经 系 统, 先 兴 奋 后 抑 制, 治 疗 过 程 中 出 现 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 胀 肝 肾 区 最 先 感 觉 神 经 未 稍 的 兴 奋 刺 激, 横 纹 肌 和 心 脏 疼 痛, 尿 中 出 现 蛋 白 及 血 清 转 氨 酶 不 正 常 时, 的 兴 奋 以 及 中 枢 神 经 的 兴 奋, 继 而 发 生 上 述 各 应 立 即 停 药 部 的 抑 制 和 麻 痹, 最 后 多 因 呼 吸 抑 制 或 心 肌 麻 3. 马 钱 子 痹 而 死 亡 3.1 马 钱 子 的 中 毒 机 理 1.2 含 乌 头 类 药 物 的 中 成 药 及 其 临 床 使 用 马 钱 子 为 马 钱 子 科 云 南 马 钱 或 马 钱 的 成 熟 注 意 种 子, 有 大 毒 具 有 通 络 止 痛 消 肿 散 结 的 功 三 七 伤 药 片 中 含 有 两 种 乌 头 类 毒 性 中 药, 效 用 于 治 疗 风 湿 顽 痹 外 伤 瘀 肿 疼 痛 重 症

23 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~23~ 药 库 管 理 心 得 钱 珏 ( 苏 州 市 立 医 院 东 区 药 剂 科 ) 药 品 作 为 一 种 特 殊 的 商 品, 其 质 量 的 优 劣 直 2. 规 范 药 品 的 采 购 接 影 响 到 患 者 的 身 体 健 康 随 着 医 疗 卫 生 体 制 药 品 采 购 必 须 做 到 保 障 临 床 用 药, 我 院 的 药 改 革 的 不 断 深 入, 对 医 院 药 品 的 采 购 和 管 理 也 品 目 录 首 先 必 须 是 在 江 苏 省 药 品 招 标 目 录 内, 提 出 了 更 高 的 要 求 如 何 正 确 贯 彻 有 关 药 品 招 我 院 专 家 根 据 临 床 需 要 通 过 召 开 药 事 委 员 会 遴 标, 物 价 政 策, 医 保 讯 息 ; 如 何 利 用 先 进 的 计 选 出 来, 然 后 再 选 择 中 标 的, 且 信 誉 好, 供 货 算 机 技 术 增 强 药 库 管 理 的 科 学 性, 合 理 性, 对 及 时, 服 务 周 到 的 医 药 公 司, 由 他 们 负 责 向 医 保 证 临 床 需 要, 降 低 医 疗 成 本 有 着 极 其 重 要 的 院 供 货 我 院 根 据 临 床 用 药 特 点, 结 合 用 药 季 意 义 节 性, 科 学 制 定 采 购 计 划, 经 主 任 审 批 后 通 过 本 文 作 者 在 实 际 工 作 中, 具 体 总 结 了 药 库 管 省 医 疗 机 构 药 品 网 上 集 中 采 购 与 监 管 平 台 理 的 工 作 经 验 直 接 下 单 采 购 对 于 临 时, 急 救 用 药 品 种, 经 1. 首 先 要 建 立 完 整 的 药 品 管 理 规 章 制 度 批 准 后 临 时 采 购, 由 申 请 科 室 负 责 使 用 平 时 为 了 确 保 给 临 床 提 供 质 量 安 全, 疗 效 可 靠 的 加 强 与 临 床 各 科 室 和 药 房 的 沟 通, 及 时 了 解 用 药 品, 结 合 我 院 的 实 际 情 况, 建 立 了 一 套 完 整 药 情 况, 勤 进 勤 出 既 能 及 时 准 确 地 供 应 药 的 药 品 供 应 工 作 制 度, 促 使 药 品 的 管 理 有 法 可 品, 保 证 临 床 需 要, 又 可 避 免 过 量 储 存 药 品, 依, 有 章 可 循 如 药 品 采 购 制 度, 药 品 效 期 管 造 成 积 压, 使 药 品 处 于 最 佳 周 转 状 态 理 制 度, 特 殊 药 品 管 理 制 度 等, 以 制 度 促 进 管 3. 高 效 合 理 地 药 品 验 收 入 库 理, 防 止 管 理 的 盲 目 性 药 品 的 验 收 入 库 在 药 库 管 理 工 作 中 是 一 个 肌 无 力 马 钱 子 的 主 要 毒 性 成 分 为 士 的 宁 马 钱 子 碱 等 其 中 士 的 宁 是 马 钱 子 最 主 要 的 成 分, 毒 性 最 大 服 用 5-10mg 即 可 发 生 中 毒 现 象, 30mg 可 致 死 亡 马 钱 子 有 兴 奋 中 枢 神 经 系 统 作 用, 剂 量 过 大, 脊 髓 反 射 兴 奋 增 高, 出 现 强 直 惊 厥, 甚 至 角 弓 反 张, 随 后 呼 吸 中 枢 麻 痹 而 死 亡 3.2 含 马 钱 子 的 中 成 药 及 其 临 床 使 用 注 意 风 湿 马 钱 片 具 有 祛 风, 除 湿, 镇 痛 用 于 风 湿 性 关 节 炎, 类 风 湿, 坐 骨 神 经 痛 等 功 效 临 床 使 用 时 孕 妇 高 血 压 患 者 心 肝 肾 病 患 者 忌 服 ; 儿 童 老 弱 者 慎 服 ; 不 宜 久 服 多 服 ; 服 本 品 后 若 出 现 头 晕 恶 心 身 软, 可 减 量 或 暂 停 服, 并 多 饮 温 开 水 或 用 甘 草 绿 豆 煎 水 服, 即 可 缓 解 4. 结 语 临 床 上 含 毒 性 成 分 的 中 药 有 很 多, 也 是 引 起 中 药 不 良 反 应 的 一 个 主 要 原 因, 作 为 药 师, 必 须 掌 握 有 毒 中 药 的 品 种 及 服 用 注 意 事 项 等, 以 便 更 好 地 为 患 者 服 务, 保 证 用 药 安 全

24 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~24~ 重 要 环 节, 是 保 证 药 品 质 量, 保 证 临 床 用 药 安 全 的 关 键 所 在 在 药 品 验 收 过 程 中, 对 品 种 规 格 数 量 批 号 逐 一 核 查, 冷 藏 药 品 还 要 核 对 验 收 时 的 温 度 进 口 药 品 核 对 进 口 药 品 注 册 证, 生 物 制 品 核 查 批 签 发 合 格 证 等 我 院 现 在 有 2 家 医 药 公 司, 运 用 先 进 的 计 算 机 技 术, 采 用 第 三 方 电 子 商 务 平 台, 利 用 条 形 码 技 术, 用 在 药 库 药 品 的 验 收 上 医 药 公 司 在 开 票 的 同 时, 把 药 品 信 息 储 存 在 条 形 码 上, 再 将 带 有 药 品 信 息 的 条 形 码 贴 在 该 药 品 的 外 包 装 上, 到 医 院 库 房 后 通 过 扫 描 仪 对 条 码 进 行 扫 描, 迅 速 获 得 箱 内 药 品 的 名 称, 数 量, 批 号, 效 期 等 相 关 信 息, 核 对 验 收 药 品 在 验 收 的 同 时, 医 院 系 统 已 自 动 获 取 由 医 药 公 司 提 供 的 药 品 信 息, 直 接 校 对, 一 次 导 入, 全 过 程 仅 需 几 分 钟 大 大 节 约 了 发 票 手 工 输 入 的 时 间, 也 避 免 了 手 工 输 入 造 成 的 差 错, 全 过 程 条 码 追 溯, 使 得 药 品 批 次 跟 踪 得 以 实 现, 提 高 了 医 院 验 收 入 库 的 效 率 今 后 的 发 展 趋 势, 将 会 有 更 多 的 医 药 公 司 利 用 这 一 技 术, 这 会 大 大 提 高 医 院 药 库 药 品 验 收, 入 库 的 效 率 4. 无 差 错 出 库 我 院 药 库 根 据 各 个 药 房 开 出 的 领 药 申 请 单 发 药, 按 照 先 进 先 出, 近 期 先 出 的 原 则 出 库, 库 管 员 凭 领 药 申 请 单 发 出 药 品 后, 再 经 药 房 工 作 人 员 清 点 复 核 无 误 后 双 方 签 字 对 更 换 厂 家 或 规 格 的 药 品 特 别 标 明, 提 醒 药 房 注 意 各 部 门 如 发 现 有 质 量 问 题 的 药 品, 要 及 时 上 报 并 由 药 库 召 回 封 存, 并 及 时 与 厂 家 或 供 货 公 司 联 系 为 防 止 出 库 差 错, 每 月 对 在 库 药 品 进 行 盘 点, 如 有 帐 物 不 符 的, 及 时 找 出 原 因 并 加 以 调 整 5. 总 结 加 强 药 库 管 理, 保 证 药 品 安 全, 是 药 库 工 作 永 恒 的 主 题 药 品 管 理 工 作 面 广 量 大, 将 计 算 机 技 术 和 现 代 物 流 管 理 技 术 有 效 地 结 合 起 来, 运 用 到 药 品 管 理 当 中, 不 断 完 善 药 品 信 息 化 管 理, 减 少 药 师 简 单 重 复 的 操 作, 是 药 库 必 须 不 断 思 考 和 关 注 的 问 题 同 时 在 工 作 中 不 断 总 结 经 验, 不 断 探 索 更 为 合 理 的 药 库 管 理 模 式, 最 终 实 现 药 库 管 理 工 作 的 规 范 化, 系 统 化, 科 学 化 英 语 小 贴 示 Amikacin is used for the treatment of those diseases that are caused by bacteria. 阿 米 卡 星 用 于 治 疗 细 菌 感 染 引 起 的 疾 病 Once I give you the medicine, you can t return it or exchange for another one. Are you sure you need this much? 药 品 发 出 后 不 得 退 换, 您 真 的 需 要 那 么 多 吗?

25 药 学 讯 息 2012 年 10 月 第 5 卷 第 4 期 ~25~ 我 院 2012 年 上 半 年 药 品 不 良 反 应 工 作 总 结 药 品 不 良 反 应 监 测 小 组 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 剂 科 ) 2012 年 1~6 月 我 院 收 集 有 效 的 药 品 不 良 反 应 (ADR) 报 告 表 并 在 线 呈 报 省 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 共 168 例, 其 中 包 括 65 例 严 重 的 新 的 ADR( 占 总 数 的 38.69%); 其 中 涉 及 ADR 的 药 品 有 70 种, 发 生 ADR 的 品 种 例 数 及 所 占 比 例 详 见 表 1 各 个 病 区 的 医 生 护 士 填 写 的 住 院 患 者 ADR 报 告 表 10 例 ; 门 急 诊 医 生 护 士 和 其 他 人 员 报 告 156 例 报 表 来 源 数 量 及 给 药 方 式 引 起 ADR 的 构 成 比 例 详 见 表 2 表 1: 发 生 ADR 的 品 种 例 数 及 所 占 比 例 类 别 品 种 ADR 例 数 所 占 比 例 备 注 抗 生 素 β- 内 酰 胺 类 % 大 环 内 脂 类 % 喹 诺 酮 类 % 其 他 % 中 成 药 % 心 血 管 % 其 他 药 % 56.02% 表 2: 报 表 来 源 数 量 及 给 药 方 式 引 起 ADR 的 构 成 比 例 给 药 方 式 门 诊 ( 例 ) 构 成 比 病 区 ( 例 ) 构 成 比 合 计 ( 例 ) 构 成 比 静 脉 输 液 % % % 口 服 % % % 外 用 % % % 合 计 % % % 通 过 连 续 三 年 对 我 院 抗 菌 药 物 不 良 反 应 情 况 进 行 了 监 测, 结 果 发 现 其 发 生 率 在 2011 年 开 始 有 下 降 趋 势, 但 均 超 过 六 成 而 今 年 上 半 年 的 抗 菌 药 物 不 良 反 应 发 生 率 首 次 降 至 低 于 60%, 说 明 我 院 抗 菌 药 物 专 项 整 治 活 动 在 各 科 室 共 同 努 力 下 初 见 成 效 ( 见 图 1) 近 年 来 我 院 加 大 了 对 抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用 专 项 整 治 的 工 作 力 度, 通 过 贯 彻 落 实 上 级 部 门 的 规 章 及 规 范 性 文 件, 进 一 步 了 规 范 临 床 用 药 行 为, 各 项 抗 菌 药 物 使 用 指 标 明 显 下 降, 其 发 生 的 相 关 不 良 反 应 也 有 下 降 趋 势 我 院 上 报 的 这 些 抗 菌 药 物 不 良 反 应 主 要 表 现 为 过 敏 性 休 克, 高 热 寒 战 心 悸 过 敏 样 反 应, 以 及 伴 有 瘙 痒 的 皮 疹, 头 晕 并 伴 有 恶 心 呕 吐 腹 泻 等 胃 肠 道 反 应 目 前 临 床 上 药 源 性 疾 病 逐 渐 增 多, 随 之 而 来 的 ADR 也 呈 上 升 趋 势 对 抗 菌 药 物 引 起 的 ADR 的 监 测, 应 成 为 防 止 抗 菌 药 物 滥 用 的 重 要 举 措 滥 用 抗 菌 药 物 不 仅 导 致 身 体 损 害 和 药 源 性 疾 病 的 发 生, 而 且 会 导 致 耐 药 和 二 重 感 染, 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 宜 减 少 潜 在 的 风 险 因 素, 尽 量 避 免 使 用 有 严 重 不 良 反 应 的 抗 菌 药 物, 以 提 高 其 临 床 应 用 的 安 全 性