( ( GOLD ) ) FEV1 專 題 討 論 淺 談 慢 性 阻 塞 性 肺 病 藥 物 治 療 江 淑 慧 藥 師 前 言 : 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是 威 脅 人 類 健 康 的 重 大 疾

Transcription

1 林 新 藥 訊 發 行 人 : 林 仁 卿 院 長 總 編 輯 : 吳 玉 品 主 任 編 輯 : 江 淑 慧 藥 師 中 華 民 國 105 年 3 月 本 期 要 目 專 題 討 論 淺 談 慢 性 阻 塞 性 肺 病 藥 物 治 療 藥 品 介 紹 Alvesco inhaler Anoro Ellipta inhaler 江 淑 慧 藥 師 洪 浚 哲 藥 師 張 家 哲 藥 師 近 期 藥 品 異 動 專 欄 新 進 的 藥 品 品 項 更 換 藥 品 品 項 刪 除 的 藥 品 品 項 最 新 藥 物 安 全 警 訊 專 欄 臨 床 藥 事 服 務 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數 統 計 (105 年 1 月 至 105 年 3 月 )

2 ( ( GOLD ) ) FEV1 專 題 討 論 淺 談 慢 性 阻 塞 性 肺 病 藥 物 治 療 江 淑 慧 藥 師 前 言 : 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是 威 脅 人 類 健 康 的 重 大 疾 病, 國 人 十 大 死 因 的 第 七 名,40 歲 以 上 成 人 中, 平 均 每 六 人 就 有 一 人 罹 病, 但 就 診 率 僅 有 2% 1, 世 界 衛 生 組 織 預 估 2020 年 將 成 為 全 球 死 亡 的 第 三 大 原 因 2,3 COPD 特 徵 為 持 續 呼 吸 氣 流 受 阻, 為 肺 臟 及 呼 吸 道 對 有 害 微 粒 或 氣 體 的 慢 性 發 炎 反 應, 病 程 大 多 會 逐 漸 惡 化 依 照 病 人 肺 氣 流 受 阻 與 急 性 惡 化 風 險 不 同 的 嚴 重 度, 給 予 不 同 的 藥 物 治 療 COPD 診 斷 與 評 估 COPD 常 見 症 狀 為 濃 痰 慢 性 咳 嗽 呼 吸 困 難 喘 息 聲 運 動 時 易 喘 依 據 2016 年 慢 性 阻 塞 性 肺 病 全 球 倡 議 組 織 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 4 治 療 準 則 COPD 的 診 斷 與 評 估 除 了 身 體 及 胸 腔 影 像 學 檢 查 外 也 會 依 據 病 人 肺 量 計 檢 測 來 評 估 肺 功 能 等 級, 並 針 對 病 人 呼 吸 困 難 等 級 以 COPD 評 估 測 驗 (COPD Assessment Test ; CAT) 5 或 修 訂 版 英 國 醫 學 研 究 會 問 卷 (modified british medical research council, mmrc) 6 作 為 症 狀 嚴 重 度 評 估 當 mmrc 2 或 CAT 10 分 則 代 表 疾 病 對 病 人 的 生 活 造 成 較 大 程 度 的 影 響 同 時 也 會 依 據 病 人 過 去 一 年 急 性 惡 化 ( 有 明 顯 不 舒 服 症 狀 ) 的 次 數, 進 行 全 面 性 評 估 COPD 藥 物 治 療 支 氣 管 擴 張 劑 後 的 風 險 依 照 分 級 根 據 使 用 CAT <10 mmrc 0-1 症 狀 CAT 10 mmrc 2 (mmrc 或 CAT 分 數 ) 圖 一 GOLD2016 年 COPD 分 級 評 估 藥 物 治 療 可 減 緩 COPD 症 狀, 降 低 急 性 惡 化 的 頻 率 及 嚴 重 度, 並 改 善 運 動 受 限 的 程 度 依 據 病 人 臨 床 表 現 型 (Phenotype) 給 予 適 當 的 治 療, 如 針 對 症 狀 較 多 的 病 人 (GOLD 分 期 B 和 D) 需 給 予 多 重 氣 管 擴 張 劑 ; 而 高 風 險 的 病 人 (GOLD 分 期 C 和 D ) 可 能 需 要 抗 發 炎 藥 物 本 文 主 要 介 紹 院 內 COPD 治 療 藥 物 包 含 支 氣 管 擴 張 劑 與 抗 發 炎 的 藥 物 支 氣 管 擴 張 劑 COPD 主 要 的 症 狀 是 來 自 於 呼 吸 氣 流 受 限, 造 成 病 人 感 到 喘 及 運 動 受 限 (limitation of exercise capacity) 的 困 擾, 支 氣 管 擴 張 劑 的 使 用 就 成 為 控 制 症 狀 的 主 要 藥 物 其 藥 物 有 乙 二 型 交 感 神 經 致 效 劑 (β2-agonist) 抗 膽 鹼 藥 物 (antichloinergics) 及 茶 鹼 (theophylline) 證 據 顯 示 在 穩 定 COPD 病 人 使 用 口 服 theophylline 有 中 度 的 支 氣 管 擴 張 效 力, 但 其 效 力 及 耐 受 力 皆 不 及 吸 入 型 支 氣 管 擴 張 劑, 且 血 中 濃 度 大 於 20μg/L 時, 心 律 不 整 的 機 率 會 增 加 在 GOLD 治 療 準 則 中,theophylline 在 治 療 COPD 上 2 或 1 且 導 致 住 院 1( 未 導 致 住 院 ) 0 風 險 以 急 性 發 作 病 史

3 是 屬 於 第 三 線 治 療 藥 物 因 此, 治 療 COPD 主 軸 為 吸 入 性 支 氣 管 擴 張 劑, 可 分 為 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 致 效 劑 (Short-acting beta-2 agonist, SABA) 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 致 效 劑 (long-acting beta-2 agonist, LABA) 短 效 抗 膽 鹼 藥 物 (short-acting muscarinic antagonist, SAMA ) 長 效 抗 膽 鹼 藥 物 (longacting muscarinic antagonist, LAMA) ( 一 ) 乙 二 型 交 感 神 經 致 效 劑 (β2-agonist) Salbutamol fenoterol 和 terbutaline 同 為 SAMA 藥 物, 三 者 在 結 構 上 皆 具 有 親 水 性, 不 會 停 留 在 細 胞 膜 的 親 脂 部 分, 經 由 擴 散 而 快 速 排 出, 起 始 作 用 時 間 很 快 ( 約 5 分 鐘 ), 其 支 氣 管 擴 張 功 能 可 持 續 4-6 小 時, 無 論 定 時 使 用 或 是 有 需 要 時 才 使 用 皆 可 改 善 FEV1 院 內 LABA 藥 物 成 分 有 四 種 salmeterol formoterol indacaterol 及 vilanterol Salmeterol 藥 物 分 子 為 親 脂 性, 可 停 留 在 細 胞 膜 的 親 脂 部 分, 緩 慢 地 從 細 胞 膜 釋 出, 作 用 時 間 可 長 達 12 小 時, 但 藥 效 起 始 時 間 較 慢 (30 分 鐘 ) 而 formoterol 因 具 有 親 脂 性 及 親 水 性 的 兩 種 特 性, 不 但 可 迅 速 在 1-3 分 鐘 內 幫 助 支 氣 管 擴 張, 而 且 可 持 續 時 間 達 12 小 時 而 Indacaterol 結 構 上 的 改 變, 含 有 脂 溶 性 較 高 的 側 鏈, 讓 Indacaterol 與 細 胞 膜 上 的 β2 receptor 結 合 後, 局 部 快 速 之 作 用 (5 分 鐘 內 ), 因 為 有 好 的 親 脂 性, 能 讓 它 在 細 胞 膜 內 透 過 脂 筏 的 構 造 緩 慢 的 釋 放 藥 物, 而 達 到 長 達 24 小 時 的 支 氣 管 擴 張 效 果 院 內 僅 有 Indacaterol 為 單 一 成 分 LABA 吸 入 劑 ( 詳 見 表 一 ) 巢 式 病 例 對 照 研 究 中 從 加 拿 大 魁 北 克 省 保 健 數 據 資 料 庫 的 收 錄 76,661 病 人, 追 蹤 約 平 均 6.7 年, 其 中 5307 人 發 生 的 心 律 不 整 ( 年 發 生 率 10.3 ), 其 中 621 人 死 亡 此 研 究 主 要 探 討 新 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 (SABA LABA ipratropium bromide 及 methylxanthines) 發 生 心 律 不 整 的 率 比 (rate ratio, R.R), 以 Logistic 回 歸 調 整 為 估 計 COPD 疾 病 的 嚴 重 程 度, 心 血 管 疾 病, 以 及 其 他 的 合 併 症 此 研 究 觀 察 到 COPD 的 病 人 發 生 心 律 不 整 副 作 用 的 比 例,SABA( 口 服 或 吸 入 劑 ) (R.R,1.27; 95% CI: ) 和 LABA (R.R1.47, 95% CI, ) 在 統 計 上 有 顯 著 意 義, 而 ipratropium 組 (R.R, 1.23; 95%CI, ) 及 methylxanthines 組 (R.R,1.28; 95% CI, ) 兩 組 發 生 心 律 不 整 比 率 雖 有 相 對 危 險 性, 但 統 計 上 沒 有 顯 著 差 異 此 研 究 結 果 表 示 使 用 β2-agonist 會 增 加 心 律 不 整 的 風 險 7 另 外,β2- agonist 在 高 劑 量 的 使 用 下 也 較 容 易 引 發 休 息 時 竇 性 頻 脈 顫 抖 及 低 血 鉀 β2-agonist 口 服 劑 型 副 作 用 發 生 率 特 別 高, 較 不 建 議 處 方 在 COPD 病 人 有 一 個 1683 例 中 度 至 重 度 COPD 病 人 隨 機 分 配 試 驗, 十 二 週 治 療 後, 不 管 是 使 用 indacaterol 150ug 或 Indacaterole 300ug 較 安 慰 組 的 FEV1 平 均 值 顯 著 增 加 180 毫 升 (p<0.01), 而 tiotropium 組 較 安 慰 組 FEV1 平 均 值 增 加 為 140 毫 升 (p<0.01), 此 結 果 表 示 Indacaterol 可 改 善 肺 功 能 以 聖 喬 治 呼 吸 問 卷 (St George s Respiratory Questionnaire, SGRQ) 來 評 估 呼 吸 困 難 對 生 活 品 質 影 響, 此 臨 床 試 驗 結 束 時, 分 別 Indacaterole 150 ug 組 與 Indacaterole 300 ug 組 較 安 慰 劑 組 SGRQ 為 -3.3 單 位 及 -2.4 單 位 (all p <0.01),tiotropium 18 ug 組 測 得 SGRQ 為 -1.0 單 位,Indacaterole 兩 組 與 tiotropiumy 在 SGRQ 相 較 也 有 統 計 上 意 義 (p<0.01) 此 結 果 顯 示 COPD 病 人 使 用 Indacaterol 治 療 有 較 好 生 活 品 質 此 研 究 表 示 Indacaterol 可 明 顯 改 善 FEV1 呼 吸 困 難 與 健 康 相 關 生 活 品 質 9 在 三 個 大 型 隨 機 雙 盲 臨 床 研 究 發 現 Indacaterol 支 氣 管 擴 張 的 效 用 顯 著 優 於 formoterol 與 salmeterol, 而 與 tiotropium 相 近 8-10 ( 二 ) 抗 膽 鹼 劑 (Antichloinergics), 又 稱 毒 蕈 鹼 拮 抗 劑 (muscarinic antagonist) 院 內 抗 膽 鹼 吸 入 劑 藥 物 的 成 分 有 Ipratropium tiotropium 及 umeclidinium Ipratropium 是 屬 於 短 效 型 抗 膽 鹼 藥 物 (SAMA), 使 用 後 約 30 分 鐘 達 到 治 療 效 果 但 是 約 6~8 小 時 就 失 去 作 用, 少 數 病 人 使 用 後 反 應 有 苦 味 或 金 屬 味 Tiotropium 有 四 級 胺 的 結 構, 主 要 作 用 在 M1 及 M3 的 muscarinic 受 體, 較 ipratropium 對 於 M3 受 體 的 親 和 力 高 出 6 到 20 倍, 特 別 與 M3 受 體 結 合 長 達 35 小 時 長 期 使 用 安 全 性 高 且 耐 受 性 佳, 主 要 的 副 作 用 為 口 乾 發 生 頻 率 約 12 到 16% Umeclidinium 類 似 tiotropium, 起 始 作 用 時 間 快 (5~15 分 鐘 ), 與 M3 受 體 有 很 強 結 合 力, 作 用 時 間 長 達 24 小 時, 與 LABA vilanterol 合 併 為 複 合 吸 入 型 製 劑 一 個 183 人 中 度 至 重 度 COPD 病 人 隨 機 雙 盲 試 驗 中, 隨 機 分 配 給 予 一 日 兩 次 formoterol 18 ug turbuhaler 一 日 三 次 ipratropium 80 ug MDI 或 安 慰 劑, 為 期 十 二 週 研 究 比 較 三 組 穿 梭 步 行 測 試 (shuttle walking test, SWT) 及 FEV1 十 二 週 後 SWT 增 加 超 過 30 公 尺 距 離 在 各 組 間 的 比 率 為 41% (formoterol 組 ) 38%( ipratropium 組 ) 30%( 安 慰 劑 組 ), 而 各 組 之 間 並 無 顯 著 統 計 意 義 十 二 週 後 與

4 安 慰 劑 組 相 較,ipratropium 組 formoterol 組 可 改 善 FEV1 FVC 及 降 低 呼 吸 困 難 評 分 等 級, 此 研 究 結 果 顯 示 ipratropium formoterol 皆 可 改 善 肺 功 能, 但 對 於 運 動 能 力 並 無 明 顯 改 善 11 在 一 項 為 期 二 十 四 週 雙 盲 對 照 平 行 分 組 的 多 國 試 驗 中, 收 錄 中 至 極 重 度 COPD( 即 GOLD 的 B 至 D 分 期 ) 的 成 年 ( 40 歲 ) 病 人 共 1532 人 所 有 藥 品 皆 經 由 乾 粉 吸 入 器, 以 每 日 一 次 的 頻 率 給 藥 比 較 二 合 一 umeclidinium/ vilanterol (UMEC/VI) 62.5/25 毫 克 使 用 對 應 劑 量 的 umeclidinium(umec) 和 vilanterol(vi) 單 一 療 法 的 療 效 和 安 全 性 二 十 四 週 後 FEV1 平 均 值 二 合 一 UMEC/VI 62.5/25 μg 較 安 慰 劑 組 增 加 242 ml(p < 0.001), 較 UMEC 62.5μg 增 加 52 ml(p=0.004) 及 較 VI 25μg 95mL (p< 0.001), 即 UMEC/VI 62.5 /25 μg 均 使 24 週 時 的 FEV1 顯 著 (p < 0.001) 優 於 安 慰 劑 組, 也 優 於 相 同 劑 量 下 的 個 別 單 方 藥 品 第 169 天 的 波 谷 FEV1 平 均 值 UMEC/VI 62.5/25μg(248mL) 均 顯 著 優 於 UMEC 62.5μg(175mL) 和 VI 25μg (105 ml)( all p 0.002) 在 安 全 性 試 驗 中, 二 合 一 UMEC/VI 62.5/25 μg UMEC 62.5μg VI 25μg 及 安 慰 劑 組 在 治 療 期 間 出 現 之 不 良 事 件 分 別 為 51%,52%,48%,46%, 嚴 重 不 良 事 件 的 發 生 率 在 UMEC/VI 62.5/25μg UMEC 62.5μg VI 25μg 及 安 慰 劑 組 分 別 5%,6%, 6%,3%, 所 有 治 療 組 及 安 慰 劑 組 不 良 事 件 和 嚴 重 不 良 事 件 發 生 率 相 近 12 因 此 LAMA 與 LABA 合 併 支 氣 管 擴 張 劑 相 較 於 單 一 治 療, 不 但 療 效 上 更 具 效 果, 臨 床 上 病 人 有 很 好 耐 受 性 抗 發 炎 藥 在 COPD 的 治 療 中, 單 方 吸 入 型 類 固 醇 (Inhaled corticosteroids, ICS) 的 治 療 並 不 被 建 議 用 於 COPD 的 病 人 而 ICS 與 LABA 合 併 藥 物 早 已 被 建 議 可 以 用 於 GOLD group C 或 D 病 人 的 維 持 治 療 用 藥 之 一 COPD 的 主 要 治 療 目 標 包 括 減 少 未 來 急 性 惡 化 改 善 病 人 生 活 品 質 與 改 善 肺 功 能 在 2006 年 歐 洲 呼 吸 學 會 年 會 所 發 表 TORCH 研 究, 此 一 跨 國 團 隊 研 究 共 收 納 6112 位 中 - 重 度 COPD 病 患 參 與 為 期 三 年 的 隨 機 雙 盲 對 照 - 安 慰 劑 的 臨 床 試 驗, 隨 機 分 派 病 患 接 受 每 天 兩 次 的 治 療 隨 機 分 派 的 四 組 分 別 salmeterol(sal) 組 1521 位 ;fluticasone propionate(fp) 組 1534 位 ;salmeterol/ fluticasone 併 用 組 (SFC)1533 位 ; 安 慰 劑 組 1524 位 三 年 後 有 875 人 死 亡, 其 中 SFC 組 死 亡 率 12.6% 安 慰 劑 組 15.2% SAL 組 13.5% 及 FP 組 16.0% SFC 組 死 亡 風 險 為 對 照 組 的 倍 (H.R , 95% CI, ; P=0.052), 統 計 上 並 無 顯 著 差 異 TORCH 研 究 中, 以 SGRQ 評 估 之 病 患 的 健 康 狀 態, SGRQ 分 數 SFC 組 較 安 慰 劑 者 為 -3.1 單 位 (p <0.001.), SFC 組 較 SAL 組 者 為 -2.2 單 位 (p<0.001), SFC 組 較 FP 組 為 -1.2 (P = 0.02),SAL 組 較 安 慰 劑 者 為 -1.0 單 位 (p =0.06),SAL 組 較 安 慰 劑 者 為 -2.0 單 位 (p <0.001), 此 數 據 表 示 SFC 組 合 併 治 療 較 SAL 組 單 一 治 療 或 較 安 慰 劑 有 較 好 生 活 品 質 每 年 病 情 惡 化 率 比 (Rate ratio)sfc 組 比 安 慰 劑 者 少 25% (P <0.001),SFC 組 比 SAL 組 少 12% (P = 0.002),SFC 組 比 FP 組 少 9% (P = 0.02),SAL 組 比 安 慰 劑 者 少 15% (P < 0.001),FP 組 比 安 慰 劑 者 少 18% (P < 0.001), 此 結 果 表 示 SFC 組 減 少 病 情 惡 化 優 於 SAL 組 FP 組 另 外,SFC 組 的 FEV1 平 均 值 比 安 慰 劑 組 者 高 92 ml (P <0.001), 比 SAL 組 高 50 ml (P <0.001), 比 FP 組 高 44 ml (P <0.001),SAL 組 的 FEV1 平 均 值 比 安 慰 劑 組 者 高 42 ml (P <0.001),FP 組 的 FEV1 平 均 值 比 安 慰 劑 組 者 高 47 ml (P <0.001), 此 數 據 結 果 表 示 合 併 治 療 組 (SFC 組 ) 改 善 肺 功 能 較 單 一 治 療 (FP 組 SAL 組 ) 或 安 慰 劑 組 好 在 TORCH 試 驗 次 族 群 分 析 中, 針 對 原 本 有 心 血 管 疾 病 的 受 試 者, 安 慰 劑 組 SAL 組 FP 組 及 SFC 組 心 血 管 不 良 事 件 的 概 率 分 別 為 24.2%, 22.7%,24.3% 和 20.8% 四 組 心 血 管 不 良 事 件 的 概 率 事 件 發 生 率 相 似 此 研 究 結 果 表 示 單 獨 或 合 併 使 用 ICS 的 salmeterol 並 不 會 增 加 中 度 至 重 度 COPD 患 者 發 生 心 血 管 事 件 的 風 險 13 然 而, 在 TORCH 試 驗 的 post-hoc 分 析 中 顯 示,SFC 組 FP 組 相 較 於 單 一 成 分 SAL 組 有 較 高 肺 炎 的 發 生 率 (SFC 19.6%,FP 組 18.3%, 安 慰 組 12.3%) 14 由 TORCH 研 究 發 現,COPD 病 人 若 使 用 吸 入 式 類 固 醇 (ICS) 合 併 LABA 治 療, 可 減 少 病 情 惡 化, 同 時 能 改 善 肺 功 能 但 長 期 使 用 時, 仍 需 考 量 ICS 對 肺 炎 的 潛 在 風 險 結 論 : 藥 物 的 治 療 可 降 低 COPD 症 狀 發 作 頻 率 及 嚴 重 度 穩 定 期 的 COPD 病 人 依 照 分 級 為 A B C D 後, 接 受 不 同 的 藥 物 治 療 ( 如 表 二 ) 依 據 病 人 臨 床 表 現 的 差 異 及 院 內 吸 入 劑 內 部 設 計 (design of device) 的 不 同 ( 如 表 三 ), 選 擇 適 合 的 吸 入 劑, 提 供 個 人 化 的 最 佳 醫 療 照 護

5 表 一 院 內 治 療 COPD 的 吸 入 劑 成 分 比 較 藥 物 規 格 劑 型 建 議 劑 量 起 始 作 用 時 間 持 續 作 用 時 間 SABA Terbutaline 50 mg/2ml/single dose NEB >20kg, 每 次 50 mg ; 最 多 一 天 4 次 <20kg, 每 次 25 mg ; 最 多 一 天 4 次 LABA 5 分 鐘 4-6 小 時 Indacaterol 150 μg/puff DPI 每 天 一 次, 每 次 1 劑 5 分 鐘 24 小 時 LAMA Tiotropium 2.5μg/puff SMI 每 天 一 次, 每 次 1 劑 5-7 分 鐘 24 小 時 SABA+SAMA Fenoterol / Ipratropium Salbutamol/ Ipratropium LABA+LAMA Vilanterol Umeclidinium LABA+ICS Formoterol/ Beclomethasone Formoterol/ Budesonide Salmeterol/ Fluticasone 50/20/puff 0.5/2.5 mg/single dose MDI NEB 22/55 μg/puff DPI 6/100 μg/puff MDI 每 天 三 次, 每 次 1-2 劑, 一 天 最 多 8 次 每 天 四 次, 每 次 2 個 定 量, 一 天 最 多 12 個 劑 量 5-10 分 鐘 / 30 分 鐘 5 分 鐘 / 30 分 鐘 4-6 小 時 / 6-8 小 時 4-6 小 時 / 6-8 小 時 每 天 一 次, 每 次 一 劑 5-15 分 鐘 24 小 時 Adult(>18 yr ): 1-2 puffs BID. MAX. 4 doses/day 1-3 分 鐘 / 15 分 鐘 4.5/160μg/puff DPI 每 天 兩 次, 每 次 2 劑 1-3 分 鐘 / 15 分 鐘 50/250 μg/dose 25/250μg/dose DPI MDI 每 天 兩 次, 每 次 1 劑 每 天 兩 次, 每 次 2 劑 30 分 鐘 / 1-2 小 時 >12 小 時 >12 小 時 >12 小 時 表 二 2016 年 COPD 治 療 指 引 : 病 人 族 群 與 藥 品 治 療 選 擇 病 人 選 擇 A B C D 病 人 特 性 首 選 藥 品 二 線 藥 品 替 代 藥 品 1. 低 急 性 惡 化 風 險 和 輕 微 症 狀 2.GOLD 低 急 性 惡 化 風 險 和 嚴 重 症 狀 2.GOLD 高 急 性 惡 化 風 險 和 輕 微 症 狀 2.GOLD 高 急 性 惡 化 風 險 和 嚴 重 症 狀 2.GOLD SAMA prn 2.SABA prn 1.LAMA 2.LABA 1.ICS 和 LABA 2.LAMA 1.ICS 和 LABA 2.LAMA 1.LAMA 2.LABA 3.SAMA 和 SAMA LAMA 和 LABA LAMA 和 LABA 1.ICS 和 LAMA 2.ICS 和 LAMA 和 LABA 3.ICS 和 LABA 和 PDE4 inh. 4.LAMA 和 LABA 5.LAMA 和 PDE4 inh. Theophylline 1.SAMA 和 / 或 SABA 2. Theophylline 1.PDE4- inhibitor 2.SAMA 和 / 或 SABA 3. Theophylline 1.Carbocysteine 2.SAMA 和 / 或 SABA 3. Theophylline 註 : 1. 急 性 惡 化 發 生 風 險 定 義 為 年 急 性 惡 化 發 生 次 數 2 為 高 風 險 2. 症 狀 嚴 重 度 評 估 使 用 mmrc(modified british medical research council) 和 CAT(COPD Assessment Test) 問 卷 mmrc 2 和 CAT 10 為 嚴 重 3.GOLD 1-4 利 用 FEV1 預 測 值 分 類 FEV1 80% 預 測 值 為 GOLD 1;50% FEV1<80% 預 測 值 為 GOLD 2;30% FEV1<50% 預 測 值 為 GOLD 3; FEV1<30% 預 測 值 為 GOLD 4

6 表 三 院 內 COPD 吸 入 劑 藥 品 比 較 簡 表 商 品 名 學 名 劑 量 Anoro Ellipta 安 肺 樂 易 利 達 吸 入 劑 Umeclidinium / Vilanterol 55/22mcg/dose; 30 doses/device Seretide 250 Accuhaler 使 肺 泰 250 準 納 乾 粉 吸 入 劑 Fluticasone / Salmeterol 250 /50mcg /dose; 60 dose/device Symbicort Turbuhaler " 吸 必 擴 " 都 保 定 量 粉 狀 吸 入 劑 Budesonide/ Formoterol 160/4.5mcg/dose; 120 dose/device Seretide 250 Evohaler 使 肺 泰 250 優 氟 吸 入 劑 Fluticasone / Salmeterol 250 / 25 mcg/dose 120 dose/device Foster MDI 肺 舒 坦 定 量 吸 入 劑 Beclomethasone / Formoterol 100mcg / 6mcg 120 dose/device Spiriva Respimat 適 喘 樂 舒 沛 噴 吸 入 劑 Tiotropium 2.5mcg/dose; 60 doses/device Onbrez Breezhaler 昂 舒 吸 入 膠 囊 Indacaterol 150 mcg ; 30 doses/device Berodual N Metered aerosol 備 喘 全 定 量 噴 霧 液 Ipratropium / fenoterol 20/50mcg/dose; 200 dose/device 藥 品 外 觀 廠 商 GSK 藥 廠 GSK 藥 廠 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 GSK 藥 廠 Chiesi/ 友 華 生 技 代 理 百 靈 佳 殷 格 翰 諾 華 百 靈 佳 殷 格 翰 慢 性 阻 塞 性 肺 病 嚴 重 慢 性 阻 塞 性 肺 嚴 重 慢 性 阻 塞 性 肺 部 適 用 於 嚴 重 慢 性 阻 塞 嚴 重 之 慢 性 阻 塞 性 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 慢 性 阻 塞 性 肺 下 列 支 氣 管 痙 攣 疾 患 (COPD) 患 者 之 氣 部 疾 病 (FEV1<50% 疾 病 之 維 持 治 療 性 肺 部 疾 病 (FEV1 肺 病 (FEV1 少 於 預 ( 包 括 慢 性 支 氣 管 疾 之 維 持 治 療 之 預 防 和 治 療 : 支 氣 道 阻 塞 症 狀 的 維 持 預 期 值, FEV1/ <50% 預 期 值,FEV1/ 測 值 之 50%) 及 有 反 炎 及 肺 氣 腫 ) 之 維 管 氣 喘 阻 塞 性 支 氣 署 核 / 治 療 FVC<70%) 之 維 持 治 FVC<70%) 之 維 持 治 覆 惡 化 病 史, 已 定 期 持 治 療 管 炎 慢 性 支 氣 管 FDA 適 應 症 療, 包 括 慢 性 支 氣 管 療, 包 括 慢 性 支 氣 管 炎 使 用 長 效 型 支 氣 管 炎 氣 腫 和 伴 支 氣 管 炎 和 肺 氣 腫 和 肺 氣 腫 擴 張 劑, 而 仍 有 明 顯 痙 攣 之 肺 支 氣 管 障 害 症 狀 病 患 之 治 療 藥 理 作 用 LAMA+LABA ICS + LABA ICS + LABA ICS + LABA ICS + LABA LAMA LABA SAMA+ SABA 用 法 用 量 1 puff QD 1 puff BID 2 puff BID 2 puff BID 2 puff BID 2 puff QD 1 puff QD 1-2 puff TID (Max:8 puff/day) GOLD guideline 族 群 B, C, D 選 擇 族 群 C, D 選 擇 族 群 C, D 選 擇 族 群 C, D 選 擇 族 群 C, D 選 擇 族 群 B, C, D 首 選 族 群 B 首 選 族 群 A 首 選 常 見 副 作 用 頭 痛 鼻 咽 炎 聲 音 嘶 啞 發 音 困 難 頭 痛 心 悸 頭 痛 心 悸 顫 抖 口 咽 念 珠 菌 感 染 喉 嚨 輕 微 刺 激 咳 嗽 嘶 啞 聲 音 嘶 啞 / 發 音 困 難 喉 嚨 刺 激 頭 痛 口 腔 及 喉 嚨 的 念 珠 菌 病 心 悸 肺 炎 發 音 困 難 頭 痛 咽 喉 疼 痛 口 乾 頭 痛 顫 抖 顫 抖 心 跳 過 快 口 乾 苦 味 健 保 價 ( 元 ) 預 先 充 填 可 避 免 單 一 包 裝 精 準 送 藥 病 患 最 低 吸 氣 流 速 病 患 吸 氣 流 速 要 求 微 粒 化 設 計 使 用 與 傳 統 MDI 最 大 有 新 的 綜 合 分 病 患 意 外 吞 服 或 吸 入 膠 囊 的 風 險 真 空 包 裝 可 防 潮 要 求 28.3 公 升 / 分 25 公 升 / 分 析 顯 示 LABA 類 固 醇 劑 量 降 低 的 不 同 之 處 在 於 延 單 方 吸 入 劑 有 超 大 視 窗 好 辨 識 送 藥 路 徑 較 " 都 保 短 費 用 較 低 長 的 藥 物 噴 霧 時 間 較 低 肺 炎 發 生 一 步 驟 上 藥, 提 升 廢 棄 藥 物 儲 存 艙 可 確 需 要 冷 藏, 但 如 率 特 點 醫 囑 率 臨 床 研 究 FEV1 顯 著 認 吸 藥 成 效 開 始 使 用 室 溫 可 單 一 數 字 計 數 放 五 個 月 高 於 LAMA 吸 入 劑 副 作 用 發 生 率 較 單 方 低 ( 長 達 1.2 秒 ), 降 低 對 於 COPD 病 患 噴 吸 協 調 動 作 的 要 求 一 天 一 次 順 從 性 佳 一 天 一 顆 順 從 性 好 起 始 作 用 時 間 快 (5 分 鍾, 持 續 作 用 時 間 長 (24 小 時 ) 可 用 於 急 性 發 作 長 期 治 療 一 天 使 用 次 數 較 多 僅 為 COPD 輕 度 首 選

7 Reference: 1. 台 灣 慢 性 阻 塞 性 肺 病 診 治 指 引 2. EpiCast Report: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) - Epidemiology Forecast to 2023 Available at: st-to html 3. Chronic respiratory diseases available at: cited: Mar/3/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOPD): Global Strategy for Diagnosis Management, and Prevention of COPD Available at: 5. COPD Assessment (CAT). Available at: 6. Tashkin DP1, Fabbri LM. Long-acting beta-agonists in the management of chronic obstructive pulmonary disease: current and future agents. Respir Res Oct 29;11: Wilchesky M, Ernst P, Brophy JM, et.al. Bronchodilator use and the risk of arrhythmia in COPD: part 2: reassessment in the larger Quebec cohort. Chest Aug;142(2): Chapman KR, Rennard SI, Dogra A,.et.al. A long-term safety and efficacy of indacaterol, a long-actingβ₂-agonist, in subjects with COPD: a randomized, placebo-controlled study. Chest. 2011;140(1):68 9. Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, et.al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2): Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo- controlled comparison. Eur Respir J 2011; 37: Wadbo M, Löfdahl CG, Larsson K, et al. Effects of formoterol and ipratropium bromide in COPD: a 3-month pacebocontrolled study. Eur Respir J 2002; 20: J.F. Donohue, M.R. Maleki-Yazdi, S. Kilbride.et.al. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD.Respiratory Medicine (2013) 107, 1538e Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, Vestbo J, TORCH investigators Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007; 356(8): Crim C, Calverley PM, Anderson JA, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J 2009;34:641 7.

8 前 言 藥 品 介 紹 Alvesco inhaler 保 衛 康 治 喘 樂 吸 入 劑 撰 稿 洪 俊 哲 藥 師 校 稿 江 淑 慧 藥 師 氣 喘 是 一 種 非 預 期 性 且 變 異 性 很 大 的 慢 性 疾 病, 以 急 性 慢 性 或 是 不 自 覺 型 式 的 發 作 氣 喘 會 影 響 病 人 生 活 品 質 百 分 之 八 十 以 上 的 氣 喘 病 病 人 對 室 塵 蟎 過 敏, 尤 其 學 齡 兒 童 更 高 達 90% 以 上 台 灣 氣 候 潮 濕 特 別 適 合 塵 螨 生 長 成 人 氣 喘 罹 患 人 數 及 死 亡 率 都 較 兒 童 高, 發 病 率 及 再 住 院 率 亦 有 增 加 的 趨 勢, 醫 療 花 費 更 是 有 增 無 減 過 去 有 文 獻 指 出 提 升 氣 喘 病 患 自 我 照 顧 的 效 能, 可 以 降 低 氣 喘 病 患 的 發 病 率 及 再 住 院 率, 亦 可 以 降 低 醫 療 成 本 的 費 用 嚴 重 氣 喘 病 人 需 要 較 高 劑 量 的 類 固 醇, 因 此 發 展 副 作 用 較 少 的 類 固 醇 是 有 其 必 要 性 的 Ciclesonide 是 最 近 發 展 出 來 的 類 固 醇, 因 為 本 藥 屬 前 體 藥 物 (prodrug) 在 肺 部 被 esterase 作 用 才 會 形 成 活 性 成 分 DES-Ciclesonide 此 藥 只 經 由 肺 部 進 入 體 內 而 不 會 經 由 胃 腸 系 統 進 入 全 身 循 環, 所 以 生 體 獲 得 率 可 以 大 幅 減 少, 進 一 步 可 以 大 幅 下 降 類 固 醇 的 全 身 副 作 用 所 以 高 劑 量 的 Ciclesonide 可 以 長 期 用 來 治 療 嚴 重 氣 喘 病 人 藥 理 作 用 Ciclesonide 本 身 為 前 驅 物, 經 口 腔 吸 入, 於 肺 內 經 由 esterase 轉 換 成 活 性 的 des-cic (Desisobutyryl - ciclesonide), 對 於 glucocorticoid receptor 有 高 親 和 力 並 產 生 抗 發 炎 的 療 效, 治 療 氣 喘 病 患 的 肺 部 發 炎 現 象 圖 一 Ciclesonide 作 用 機 轉 適 應 症 : 成 人 青 少 年 及 4 歲 以 上 兒 童 之 持 續 性 氣 喘 用 法 用 量 : (1) 成 人 和 青 少 年 病 患 建 議 劑 量 : 輕 微 氣 喘 : 一 天 一 次, 每 次 80μg 中 度 氣 喘 : 一 天 一 次, 每 次 μg 嚴 重 氣 喘 : 一 天 一 次, 每 次 320μg~640μg, 或 一 天 兩 次, 每 次 320μg (2) 口 服 類 固 醇 依 賴 性 之 氣 喘 : 一 天 兩 次, 每 次 320~640μg (3) 兒 童 (4-11 歲 ) 建 議 劑 量 : 輕 微 至 嚴 重 氣 喘 : 一 天 一 次, 每 次 μg 或 一 天 兩 次, 每 次 80μg

9 藥 物 動 力 學 : Ciclesonide 口 服 吸 入 約 1.04 小 時 可 達 最 高 濃 度, 半 衰 期 為 0.71 小 時, 而 活 性 代 謝 物 (Des-CIC) 半 衰 期 為 6-7 小 時 而 Ciclesonide 及 活 性 代 謝 物 與 血 漿 蛋 白 的 結 合 率 分 別 為 99% 及 98-99%, 這 表 示 此 藥 物 與 它 的 活 性 代 謝 物 幾 乎 完 全 與 血 漿 蛋 白 結 合, 在 全 身 循 環 中 只 有 極 少 部 分 未 與 血 漿 蛋 白 結 合 的 藥 物 分 子, 所 以 抑 制 下 視 丘 腦 下 垂 體 腎 上 腺 軸 向 的 可 能 性 很 低 此 藥 物 在 肺 部 水 解 轉 換 成 活 性 的 des-cic Ciclesonide 在 肺 部 先 被 酯 分 解 酶 水 解 成 生 物 活 性 代 謝 物 此 活 性 代 謝 物 之 後 主 要 在 肝 臟 微 粒 體 經 CYP3A4 催 化 水 解 成 不 具 活 性 代 謝 物 Ciclesonide 與 des-ciclesonide 的 清 除 率 分 別 是 152 L/h 228 L/h, 表 示 高 度 由 肝 臟 排 除 由 糞 便 排 出 禁 忌 : 對 於 Ciclesonide 所 含 之 任 一 成 份 過 敏 的 病 患 不 應 使 用 交 互 作 用 : 若 Ciclesonide 併 用 強 力 CYP 3A4 抑 制 劑 ( 如 ketoconazole itraconazole ritonavir nelfinavir), 其 活 性 代 謝 物 Des-ciclesonide 的 血 中 濃 度 增 加 約 3.6 倍 所 以 不 建 議 併 用 注 意 事 項 : (1) 開 放 性 或 非 開 放 性 肺 結 核 病 患 或 因 黴 菌 細 菌 病 毒 引 起 的 呼 吸 道 感 染 之 病 患 時, 投 與 治 喘 樂 吸 入 劑 時 需 小 心 注 意 (2)Ciclesonide 無 法 減 緩 急 性 氣 喘 症 狀, 需 要 投 與 短 效 型 支 氣 管 擴 張 吸 入 劑 以 緩 解 急 性 氣 喘 症 狀 不 良 反 應 : 常 見 為 鼻 咽 炎 頭 痛, 較 少 見 的 : 關 節 痛 腰 酸 下 肢 疼 痛 鼻 塞 喉 嚨 痛 鼻 竇 炎 上 呼 吸 感 染 懷 孕 :C 級 授 乳 :Ciclesonide 或 其 代 謝 物 分 泌 到 乳 汁 的 方 面 尚 未 研 究 儲 存 注 意 事 項 : 容 器 內 含 增 壓 液 體, 請 於 室 溫 下 儲 存 請 勿 刺 穿 容 器 結 論 : 吸 入 型 類 固 醇 是 治 療 持 續 性 氣 喘 的 重 要 藥 物, 長 期 使 用 對 COPD 患 者 可 以 減 少 每 年 急 性 發 作 次 數, 進 而 提 升 生 活 品 質, 參 考 資 料 1. Alvesco inhaler 仿 單 2. Micromedex 徐 世 達 (2013) 過 敏 氣 喘 監 控 處 置 新 發 展 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會,NO.29,13-28

10 藥 品 介 紹 Anoro Ellipta inhaler 安 肺 樂 易 利 達 55/22 mcg 乾 粉 吸 入 劑 撰 稿 張 家 哲 藥 師 校 稿 江 淑 慧 藥 師 前 言 : 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 為 慢 性 且 不 可 逆 的 疾 病, 具 漸 進 性, 其 特 徵 為 持 續 的 肺 臟 氣 流 受 阻 世 界 衛 生 組 織 預 估 2030 年, 慢 性 阻 塞 性 肺 病 將 為 全 球 第 三 大 致 死 疾 病 支 氣 管 擴 張 劑 是 COPD 症 狀 治 療 的 主 要 藥 品, 可 用 於 治 療 COPD 的 支 氣 管 擴 張 劑 包 括 抗 膽 鹼 藥 品 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 劑 茶 鹼 類 合 併 不 同 機 轉 的 藥 品 治 療 可 增 加 支 氣 管 擴 張 程 度 與 減 少 副 作 用 Anoro Ellipta Inhalation 為 市 面 上 目 前 唯 一 由 抗 膽 鹼 激 性 藥 物 / 長 效 型 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 所 組 成 的 複 方 製 劑, 可 擷 取 雙 方 的 優 點 並 減 輕 副 作 用 產 生, 從 而 達 到 支 氣 管 擴 張 的 效 果 以 治 療 COPD 適 應 症 : ANORO ELLIPTA 是 一 種 抗 膽 鹼 激 性 藥 物 / 長 效 型 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 劑 (anticholinergic/laba) 複 方 製 劑, 作 為 COPD 患 者 之 支 氣 管 阻 塞 症 狀 的 維 持 治 療 用 藥 作 用 機 轉 : ANORO ELLIPTA 含 有 umeclidinium 及 vilanterol 兩 種 成 分 (1) Umeclidinium: 是 一 種 長 效 型 抗 毒 蕈 鹼 藥 物 (long-acting muscarinic agonist, LAMA), 又 稱 為 抗 膽 鹼 藥 物 在 氣 道 中 透 過 抑 制 平 滑 肌 上 的 M3 接 受 體, 從 而 產 生 局 部 在 支 氣 管 擴 張 的 效 果 (2) Vilanterol: 是 一 種 長 效 吸 入 型 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 (long-acting beta2- agonist, LABA) 其 作 用 在 細 胞 內 腺 核 苷 酸 環 化 酶 (adenylate cyclase), 此 酵 素 可 催 化 腺 苷 三 磷 酸 (ATP) 轉 化 成 3-5 環 腺 苷 單 磷 酸 (camp) 的 作 用 使 camp 濃 度 升 高 產 生 支 氣 管 平 滑 肌 擴 張 的 效 果, 並 抑 制 細 胞 肥 大 細 胞 中 釋 出 許 多 物 質 如 組 織 胺 (histamine) 白 三 烯 素 (leukotriene) 用 法 用 量 : 每 天 吸 入 一 次 的 方 式 投 藥, 且 僅 可 經 口 吸 入 對 老 年 患 者 腎 功 能 受 損 患 者 或 中 度 肝 功 能 受 損 患 者, 都 不 須 調 整 劑 量 藥 物 動 力 學 : ANORO Ellipta 吸 入 投 予 後, 可 於 5 至 15 分 鐘 內 達 到 最 高 血 中 濃 度 主 要 都 是 從 肺 臟 吸 收 進 入 體 內, 只 有 極 少 量 會 經 由 口 腔 吸 收 連 續 使 用 14 天 後 藥 品 濃 度 達 到 穩 定 狀 態 擬 似 分 布 體 積 (volume distribution,vd) Umeclidinium 為 86 公 升 而 Vilanterol 為 165 公 升 Umeclidinium 主 要 由 CYP 2D6 酵 素 的 作 用 進 行 代 謝, 並 且 是 P -gp 轉 運 體 的 作 用 受 質,92% 由 糞 便 排 出, 腎 臟 排 除 (<1%); 而 Vilanterol 透 過 CYP3A4 的 作 用 進 行 代 謝, 並 且 是 P 醣 蛋 白 (P-gp) 轉 運 體 的 作 用 受 質 30% 由 糞 便 排 出,70% 由 腎 臟 排 泄 對 於 輕 到 中 度 肝 功 能 不 全 和 腎 功 能 障 礙 的 病 人, 都 不 需 劑 量 調 整 兩 種 藥 物 半 衰 期 為 11 小 時 ( 詳 見 表 一 ) 表 一 藥 物 動 力 學 參 數 Umeclidinium Vilanterol 吸 收 1. 到 達 血 中 最 高 血 中 濃 度 5 to 15 分 5 to 15 分 2. 到 達 穩 定 狀 態 濃 度 時 間 14 天 14 天 分 布 1. 擬 似 分 布 體 積 86 公 升 165 公 升

11 2. 蛋 白 質 結 合 率 89% 94% 代 謝 透 過 CYP 2D6 酵 素 的 作 用 進 行 代 謝, 透 過 CYP3A4 的 作 用 進 行 代 謝, 並 且 是 P-gp 轉 運 體 的 作 用 受 質 排 除 以 原 型 藥 方 式 排 除,92% 劑 量 從 糞 便 和 不 到 1% 由 尿 液 排 泄 以 原 型 藥 方 式 排 除,70% 劑 量 從 糞 便 和 30% 由 尿 液 排 泄 連 續 使 用 下, 有 效 半 衰 期 為 11 小 時 連 續 使 用 下, 有 效 半 衰 期 為 11 小 時 注 意 事 項 : ANORO ELLIPTA 不 可 超 過 建 議 使 用 頻 率, 使 用 劑 量 也 不 得 超 過 建 議 劑 量, 也 不 可 與 含 有 LABA 類 成 分 ( 如 :salmeterol formoterol fumarate arformoterol tartrate indacaterol) 的 藥 物 併 用 另 外,ANORO ELLIPTA 並 不 適 用 於 緩 解 急 性 支 氣 管 痙 攣 或 氣 喘 交 互 作 用 : (1) ANORO ELLIPTA 與 細 胞 色 素 P450 3A4 抑 制 劑 ( 如 :Amprenavir, Chloramphenicol, Clarithromycin, Cyclosporin,, Erythromycin,, Ketoconazole, Metronidazole, 葡 萄 柚 汁 等 ) 合 併 投 予 可 能 會 與 Vilanterol 藥 物 競 爭 代 謝 造 成 藥 物 濃 度 過 高 (2) ANORO ELLIPTA 與 細 胞 色 素 P450 2D6 抑 制 劑 ( 如 :Amiodarone, Fluoxetine, Fluphenazine,,Haloperidol Quinidine 等 ) 合 併 投 予 可 能 會 與 umeclidinium 藥 物 競 爭 代 謝, 造 成 umeclidinium 藥 物 濃 度 過 高 (3) ANORO ELLIPTA 與 MAOI 類 ( 如 :phenelzine, isocarboxazid, tranylcypromine,moclobemide) 或 三 環 抗 憂 鬱 類 藥 物 ( 如 :Imipramine,Doxepin 等 ) 合 併 使 用, 可 能 會 抑 制 這 些 藥 品 代 謝, 使 其 造 成 神 經 傳 導 物 質 濃 度 增 加 導 致 心 室 性 心 律 不 整 結 論 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 治 療 指 引 建 議, 給 予 單 一 療 法 時 症 狀 未 充 分 獲 得 控 制 的 病 人, 應 併 用 兩 種 作 用 機 轉 不 同 的 支 氣 管 擴 張 劑 相 關 研 究 亦 指 出, 併 用 不 同 種 類 支 氣 管 擴 張 劑 ( 例 如 併 用 一 種 長 效 抗 膽 鹼 藥 品 LAMA 和 一 種 長 效 型 β2 交 感 神 經 刺 激 劑 LABA) 的 臨 床 試 驗 證 實 此 療 法 下, COPD 患 者 的 一 秒 用 力 呼 氣 容 積 (FEV1) 改 善 幅 度 可 能 會 優 於 單 一 療 法 本 品 為 目 前 市 面 唯 一 LAMA 併 用 LABA 藥 品 所 組 成 的 複 方 製 劑, 可 擷 取 雙 方 的 優 點 並 減 輕 副 作 用 產 生, 從 而 達 到 支 氣 管 擴 張 的 效 果 以 治 療 COPD, 對 於 COPD 患 者 在 藥 品 使 用 上 亦 更 加 便 利 可 增 加 用 藥 順 從 性 參 考 資 料 : 1. Product Information: ANORO(TM) ELLIPTA(TM) oral inhalation powder, umeclidinium vilanterol oral inhalation powder. GlaxoSmithKline (per manufacturer), Research Triangle Park, NC, Micromedex 2.0

12 近 期 藥 品 異 動 專 欄 更 換 藥 品 品 項 (105 年 1-3 月 ) 原 處 置 代 碼 藥 品 名 稱 及 規 格 ( 成 分 ) OBECAV Becavir 0.5m/tab (Entecavir) 更 換 原 因 藥 委 會 決 議 替 換 代 碼 替 換 藥 品 名 稱 及 規 格 OBECAV Entigin 0.5m/tab ( Entecavir ) OLADO Danalol 200mg/cap (Danazol ) 廠 商 缺 貨 OLADO Ectopal 200 mg/cap ( Danazo l) OSEGL OULSA Seglor 5mg/cap (Dihydroergotamine) Ulsamin 900mg / pk (Basic Aluminum sucrose sulfate) 廠 商 停 產 OSEGL Lesiton 5mg/cap 廠 商 缺 貨 ONOLI (Dihydroergotamine) Nolidin 300mg / tab (Butinolin phosphate 2 mg, Dry luminum hydroxide gel 200 mg Calcium carbonate 300 mg) IHAV720 Havrix ml/vial (Hepatitis A Vaccine) 廠 商 缺 貨 IHAV72-1 IHAV72-2 Vaqta 0.5ml/vial (Hepatitis A Vaccine) IGLYB ITRAC Glycerol 250ml/bot (each ml contains glycerin 100 mg, fructose 50 mg ) Trace element 10ml/vial (each ml contains zinc 1.5 mg, copper 0.5mg manganese 0.2 mg, iodine mg, chromium mg ) 廠 商 停 產 IGYLB1 廠 商 停 產 ITRAC Glycerol 250ml/bot (each ml contains glycerin 100 mg, fructose 50 mg, sodium chloride 9 mg ) Addamel N conc. for solution 10ml/amp (each ml contains zinc 1.36 mg, ferric 540 mcg manganese 99 mcg, sodium selenite 6.9 mcg, chromic 5.33 mcg, copper 130 mcg ) PATR5 Atropine 0.5% oph. (Atropine ) 廠 商 缺 貨 PATR5 Santone oph. 5mg/10m/bot (Atropine ) 新 進 的 藥 品 品 項 處 置 代 碼 商 品 名 ( 學 名 ) 用 法 用 量 適 應 症 OJARD-1 EALVE EBEST Jardiance 10mg/F.C tab (Empagliflozin) Alvesco 160μg/dose; 60dose/ 瓶 (Ciclesonide ) Bestasol cream 0.5mg/gm ; 10gm/ 條 (Clobestasol l7-propionate 0.5 mg, Aloe Vera Juice 5% ) 早 上 一 次, 每 次 一 粒 兒 童 ( 歲 ) 80~160 mcg / 一 天 一 次 80 mcg/ 一 天 兩 次 成 人 與 青 少 年 病 患 輕 度 氣 喘 80 mcg / 一 天 一 次 中 度 氣 喘 160~320 mcg / 一 天 一 次 嚴 重 氣 喘 320~640 mcg / 一 天 一 次 或 320 mcg / 一 天 兩 次 每 日 一 至 數 回, 塗 擦 於 患 部 第 二 型 糖 尿 病 成 人 青 少 年 及 四 歲 以 上 兒 童 之 持 續 性 氣 喘 濕 疹 扁 平 苔 癬 牛 皮 癬 盤 狀 紅 斑 性 狼 瘡

13 ILANTV3 Lantus 300 unit/3ml/pen (Insulin glargine) 皮 下 注 射, 根 據 病 人 個 別 需 求 及 血 糖 控 制 情 況 作 調 整 糖 尿 病 IMTX IPG2-1 OESMY-1 Methotrexate inj.50 mg/2ml/vial PG injection 500 mg/vial (Astragalus Polysacchairdes) Esmya 5mg/tab;28tab/ 盒 (Ulipristal acetate 5mg/tab ) IM mg/day 5 天. 每 休 息 一 週 以 上 後 可 重 複 給 藥 3-5 次 成 人 每 次 劑 量 500 mg, 以 小 時 點 滴 靜 脈 滴 注, 每 週 二 至 四 次 使 用 2 週 至 4 週 每 日 口 服 一 次, 最 長 為 期 三 個 月 皆 應 於 月 經 期 間 的 第 一 周 展 開 治 療, 可 重 複 一 次 為 期 三 個 月 的 療 程, 第 二 次 療 程 最 早 應 於 第 一 次 療 程 完 成 後 的 第 二 次 月 經 期 間 開 始 乳 癌 子 宮 絨 毛 膜 上 皮 癌 絨 毛 膜 腫 瘤 水 囊 狀 胎 塊 癌 症 末 期 因 疾 病 進 展 所 導 致 中 重 度 疲 勞 症 狀 之 改 善 中 至 重 度 子 宮 纖 維 瘤 症 狀 生 育 年 齡 成 年 女 性, 作 為 手 術 前 治 療 之 用 刪 除 藥 品 品 項 序 藥 品 代 碼 藥 品 名 稱 及 規 格 停 用 原 因 停 用 日 期 1 OPRON Progyluton 21 S.C. tab/pack 廠 商 停 產 EMEFU Mefugel Vaginal gel 0.75% 35 g/tube 廠 商 停 產 EPULT Pulmicort Turbuhaler 200mcg/dose 藥 委 決 議 ESERA Seretide 100 accuhaler 60dose/bot 藥 委 決 議 IAPRE Aprelazine 20mg/amp 廠 商 停 產 OSERA1 Enzdase 10mg/tab 健 保 不 給 付

14 藥 物 安 全 警 訊 專 欄 發 布 日 期 12/28 2/17 2/26 院 內 商 品 名 處 置 代 碼 ( 藥 物 學 名 ) Jardiance 25mg/F.C.tab (empagliflozin) Cefa 500 mg/vial Cezolin 1 g/vial ( Cefazolin ) ICEFA ICEFA1 Actilyse 50 mg/vial recombinant human tissue-type plasminogen activator (rt-pa) ITPA 藥 品 相 關 警 訊 1. 美 國 FDA 於 2015 年 5 月 曾 發 布 SGLT2 抑 制 劑 類 藥 品 可 能 引 起 酮 酸 中 毒 之 安 全 性 資 訊, 同 時 持 續 評 估 此 安 全 議 題 2. 美 國 FDA 從 不 良 事 件 通 報 資 料 庫 共 發 現 73 例 通 報 使 用 SGLT2 抑 制 劑 之 第 一 型 或 第 二 型 糖 尿 病 患 者 出 現 酮 酸 中 毒 情 形, 所 有 不 良 反 應 案 例 皆 需 住 院 或 至 急 診 接 受 治 療, 且 因 不 良 反 應 發 生 時 之 血 糖 值 低 於 典 型 糖 尿 病 酮 酸 血 症 (diabetic ketoacidosis, DKA) 之 預 期 數 值, 故 多 起 案 例 並 未 及 時 被 發 現 而 導 致 延 遲 治 療 3. 美 國 FDA 亦 同 時 發 現 19 例 使 用 SGLT2 抑 制 劑 患 者 因 泌 尿 道 感 染 導 致 血 液 ( 尿 路 敗 血 症 ) 及 腎 臟 感 染 ( 腎 盂 腎 炎 ) 之 危 及 生 命 案 例 所 有 不 良 反 應 患 者 皆 需 住 院 治 療, 有 些 患 者 甚 至 需 入 住 加 護 病 房 或 接 受 血 液 透 析 以 治 療 腎 臟 衰 竭 問 題 處 理 措 施 衛 福 部 提 醒 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 : 1. 若 處 方 SGLT2 抑 制 劑 前 應 考 量 病 患 是 否 具 有 容 易 引 起 酮 酸 中 毒 之 病 史, 包 括 任 何 原 因 導 致 胰 臟 分 泌 之 胰 島 素 不 足 熱 量 限 制 及 酗 酒 2. 當 懷 疑 為 酮 酸 中 毒 時, 應 停 用 SGLT2 抑 制 劑 並 評 估 病 患 狀 況 採 取 適 當 的 治 療, 包 括 給 予 胰 島 素 水 分 及 碳 水 化 合 物 的 補 充 3.. 服 用 此 藥, 應 評 估 病 患 是 否 出 現 泌 尿 道 感 染 之 症 候 及 症 狀 並 及 時 給 予 治 療 衛 福 部 含 成 分 藥 品 變 更 中 文 仿 單 : 1. 本 品 用 於 術 前 預 防 感 染 時, 應 於 手 術 劃 刀 前 小 時, 以 靜 脈 注 射 或 肌 肉 注 射 投 予 2. 以 靜 脈 推 注 給 藥 時, 應 以 超 過 3-5 分 鐘 緩 慢 注 入 靜 脈 或 病 人 原 有 之 靜 脈 輸 注 管 中 3. 當 單 一 劑 量 超 過 1g 時, 建 議 以 靜 脈 輸 注 分 鐘 之 方 式 給 藥 A-Ching Chao 等 人 利 用 台 灣 腦 中 風 登 錄 資 料 庫 所 作 之 觀 察 性 研 究 結 果 顯 示, 給 予 rt-pa 0.9 mg/kg 治 療 急 性 缺 血 性 中 風, 於 歲 族 群 發 生 有 症 狀 顱 內 出 血 (NINDS 定 義 ) 之 比 率 為 12.41%, 而 於 所 有 分 析 族 群 則 為 7.35%;3 個 月 內 死 亡 率 在 歲 族 群 為 12.41%, 而 在 所 有 分 析 族 群 則 為 8.3% 衛 生 福 利 部 彙 集 國 內 外 相 關 資 料 及 臨 床 相 關 文 獻 報 告 進 行 整 體 性 評 估, 其 中 文 仿 單 應 依 下 列 內 容 修 訂 : 刪 除 禁 忌 欄 位 中 rt-pa 不 適 用 於 超 過 80 歲 之 老 人 的 急 性 中 風 ( 資 料 來 源 : 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 - 藥 品 安 全 資 訊 ) 臨 床 藥 事 服 務 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數 統 計 (105 年 1-3 月 ) 1 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數 統 計 (105 年 1-3 月 ) 105 年 1 月 到 3 月 通 報 件 數 統 計 共 16 件 依 通 報 人 員 統 計 : 藥 師 -2 件 (1.25%), 護 理 人 員 -14 件 (87.5%), 醫 師 -0 件 (0%) 圖 一 :105 年 1-3 月 各 職 類 通 報 單 位 人 員 分 析 圖 二 :105 年 1-3 月 通 報 藥 物 類 別

15 表 一 :105 年 1 月 至 3 月 ADR 通 報 案 件 Curam 藥 物 機 轉 分 類 症 狀 結 果 處 置 Antibiotics 發 冷 臉 部 皮 膚 紅 疹 呼 吸 喘 其 他 嚴 重 不 良 反 應 停 藥 並 給 予 Diphenhydramine 1 amp ST IV 症 狀 緩 解 Seforce Antibiotics 靜 脈 炎 非 嚴 重 不 良 事 件 停 用 藥 物, 給 予 冰 敷 及 N/S 輸 注, 症 狀 緩 解 Tapimycin Antibiotics 全 身 紅 疹 其 他 嚴 重 不 良 反 應 Tazocin Antibiotics 全 身 紅 疹 癢 其 他 嚴 重 不 良 反 應 Promeran Magnevist Antiemetics contrast media 四 肢 屈 曲 肌 肉 緊 繃 面 部 憎 獰 張 口 吐 舌 雙 手 抖 動 喉 嚨 不 適 吞 嚥 困 難 喘 不 過 氣 咳 嗽 其 他 嚴 重 不 良 反 應 其 他 嚴 重 不 良 反 應 OMNIPAQUE-350 contrast media 脖 子 周 圍 癢 有 紅 疹 非 嚴 重 不 良 事 件 更 換 抗 生 素 為 Vancomycin 1g Q12h IVD,Cefdime 2g Q8h IVD, 給 予 緩 解 藥 品 Diphenhydramine 1amp Q12h IVD,Dexamethasone 1 amp Q12h IVD, 隔 日 症 狀 即 有 緩 解 給 予 緩 解 藥 物 Venacalo-B6 inj 5ml/amp 1amp st 及 照 會 皮 膚 科 醫 師, 給 予 Ulex cream, Ciprosone cream, Cetia 10mg 1/2 BID, Somin 2mg 1#BID 症 狀 改 善 停 用 藥 物 給 予 緩 解 藥 物 Biperidin 1.25mg IVD ST, 症 狀 逐 漸 緩 解 至 急 診 給 予 Madason 80mg IV ST,Vena 30mg IV ST 症 狀 緩 解 後 返 家 出 院 帶 藥 Vena 10mg/tab 1# QID,Prednisolone 5mg/tab 1# QID, Kowell 2mg/tab 1#QID 醫 師 鼓 勵 多 喝 開 水, 症 狀 改 善 後 及 給 予 相 關 衛 教 後 返 家 Optiray contrast media 下 巴 紅 疹 非 嚴 重 不 良 事 件 因 病 人 在 施 打 前 幾 天 下 巴 就 有 長 紅 疹, 所 以 與 藥 品 無 關 Optiray 太 陽 穴 肚 皮 腰 醫 師 鼓 勵 多 喝 開 水, 症 狀 改 善 後 及 給 予 相 關 contrast media 非 嚴 重 不 良 事 件 間 小 腿 皮 膚 癢 衛 教 後 返 家 Ultravist 皮 膚 癢 左 腰 及 右 大 醫 師 鼓 勵 多 喝 開 水, 症 狀 改 善 後 及 給 予 相 關 contrast media 非 嚴 重 不 良 事 件 腿 多 處 紅 疹 衛 教 後 返 家 Kerolac NSAID 給 予 病 人 施 打 Vena 30mg IV 和 臉 部 起 疹 子 且 有 紅 癢 其 他 嚴 重 不 良 反 應 Dexamethasone 8mg IV, 約 30 分 鐘 後 紅 癢 症 的 情 況 狀 改 善 Kerolac NSAID 左 眼 皮 腫 給 予 出 院 帶 藥 Allegra 1# BID, 返 家 後 症 狀 其 他 嚴 重 不 良 反 應 緩 解 Kerolac NSAID 左 眼 皮 腫 給 予 Diphenhydramine 1 amp ST IV, 其 他 嚴 重 不 良 反 應 Dexamethasone 4mg/amp 2amp st IV 症 狀 緩 解 給 予 Diphenhydramine 0.7 amp ST IV, 出 院 帶 Voren-K NSAID 雙 眼 紅 腫 皮 膚 紅 疹 其 他 嚴 重 不 良 反 應 藥 Cypromin 7ml QID PO 3D,Sinbaby PRN EE Celebrex NSAID X 待 修 正 事 件 自 述 曾 服 此 藥 而 發 生 心 律 不 整, 待 回 診 追 蹤 Smofkabivent Nutrition 身 上 起 紅 疹 非 嚴 重 不 良 事 件 給 予 Diphenhydramine 1 amp ST IV, Hydrocortisone100mg 1 amp ST IV, 症 狀 緩 解