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1 四川大学华西医院输血科 黄春妍 Tel:

2 输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应, 用原来疾病不能解释的新的症状和体征 由于输血的风险, 输血前必须权衡输血的利弊 征得患者的书面知情同意 24 小时内发生的反应称为急性反应 24 小时后发生的反应称为迟发反应

3 免疫反应 非免疫反应 即发反应 发热反应过敏反应急性溶血反应输血相关性急性肺损伤细菌污染循环负荷过重空气栓塞低体温出血倾向枸橼酸中毒电解质紊乱非免疫性溶血肺微循环栓塞 迟发反应 迟发性溶血反应 移植物抗宿主病 输血后紫癜 输血致免疫抑制作用 白细胞或血小板输注无效 含铁血黄素沉着症 血栓性静脉炎 输血相关感染性疾病 ( 如各种肝炎 艾滋 巨细胞等病毒 ; 细菌 梅毒 多种寄生虫等 )

4 1. 发热, 伴或不伴寒战 发热指患者体温升高 1O O C, 但应注意排除其他原因引起的发热 发热是急性溶血反应最常见的症状 2. 寒战, 伴或不伴发热 3. 输血部位疼痛, 或胸部 腹部 腰部疼痛 4. 血压变化, 包括血压升高或血压降低 休克伴发热 寒战及高输出量性心力衰竭通常提示急性败血症, 也可出现于急性溶血反应 循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆

5 5. 呼吸窘迫, 包括呼吸困难 呼吸加快 哮喘 低氧血症 6. 皮肤改变, 包括荨麻疹 搔痒 充血 局部水肿 ( 血管性水肿 ) 7. 恶心, 伴或不伴呕吐 8. 尿色加深, 尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现 9. 出血或消耗性凝血功能障碍

6 输入不相容的红细胞或存在同种抗体的血浆, 使供者红细胞或自身红细胞发生破坏而引起的反应 急性反应于输血后 24 小时内发生, 多于输血后立即发生 严重的急性溶血反应常因 ABO 血型不合所致供者红细胞破坏, 其次还可见于 Jka K Fya 及某些 Rh 血型不合 偶尔, 溶血也可由供者血浆中的抗体引起受者血浆中红细胞破坏所致

7 急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞膜上的血型抗原结合, 激活补体, 形成攻膜复合物, 在细胞膜上形成小孔, 造成红细胞溶解, 血浆及尿中出现游离血红蛋白 抗原抗体反应产生免疫复合物, 补体激活 ( 释放出的 C3a 及 C5a 具有过敏毒素活性 ), 通过细胞因子及凝血因子 XII 激活凝血系统 ( 导致消耗性凝血障碍及产生缓激肽 ), 血管扩张物质如组胺 5 羟色胺及细胞因子的释放导致休克

8 发热 寒战 心跳加快 低血压 喘气 血红蛋白尿, 少尿 DIC 引起的出血倾向的加重

9 如果患者意识清楚, 相关症状和体征通常在输血开始后几分钟内出现 对意识不清或处于麻醉状态的患者来说, 因 DIC 引起的低血压和出血不止可能是不配合输血的唯一表现

10 诊断一般不困难, 应与发热反应 早期细菌污染输血反应鉴别 1. 症状 2. 核对血液和患者信息 3. 取血分离血浆, 观察血浆颜色, 测定游离 Hb 4. 取反应后第一次尿, 作尿 Hb 和尿常规检测 5. 重新核对血型 6. 取输血后标本作 DAT 7. 重做交叉配血实验 8. 检查有无非免疫性溶血因素

11 早诊断, 积极治疗 防止并发症

12 如怀疑溶血反应, 应立即停止输血, 维持静脉通道 再抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查 应立即补液以防止肾功衰, 输生理盐水维持血压并将尿量增至 100ml/ 小时, 速尿可改善肾血流 血管活性物质如多巴胺可治疗低血压及改善肾脏灌注 如已发生肾功衰, 则应限制入量, 维持电解质平衡, 必要时进行透析 对凝血机制异常也应处理, 有作者推荐早期使用肝素, 但肝素的使用还有争议 根据需要, 还可输血小板 冷沉淀或新鲜冰冻血浆

13 因自身抗体或细菌污染血制品, 或血中误加蒸馏水及高渗葡萄糖液等非等渗液, 不适当的加温 冷冻等均可发生不同程度的溶血, 应提高警惕 输入大量 G6PD 缺陷红细胞亦可发生急性溶血 对临床症状不明显者应注意观察患者面色, 尿色, 多次查血和尿中血红蛋白, 血清游离血红蛋白和胆红素量及网织红细胞等

14 一 病因 因输过 ( 异型 ) 血或妊娠被免疫 再次输血 回忆反应 体内抗体 溶血 多由 ABO 以外血型不合引起 : 抗体多为 Jka Rh( 如 E c D) 抗体, 也见于抗 K 及抗 Fya 抗 E 及抗 Jka 常引起麻烦, 这些抗体水平下降很快, 使得那些致敏病人输血前检查阴性

15 输血后 3~7 天发热 ( 多为低热 ) 黄症 ( 柠檬黄 ) Hb 不升高, 甚至下降 多数无血红蛋白尿 ( 血管外溶血 ), 易漏诊 血涂片发现大量球形红细胞, 直接抗球蛋白试验阳性即可确诊

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17 迟发性溶血反应大多无须治疗, 少数反应严重者应补液, 必要时可输交叉配血相合的血液, 应通知病人和医生以保证将来输血的安全性, 未做交叉配血时, 血一定不能输给这些病人

18 发生率为 0.5 1%, 多见于反复输血的病人 常发生于输注开始后 15 分钟到 1 时内, 体温可达 C, 同时可伴寒战, 头痛, 全身不适, 恶心呕吐 发热反应多见于粒细胞或血小板输注, 多数反应不严重, 一般在数小时内恢复, 偶尔反应会很严重甚至威胁生命 有发热性输血反应史的病人, 第二次输红细胞时有 15% 再次出现发热反应

19 1. 病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫 2. 输入的贮存血中有细胞因子, 特别是常温下保存的血小板

20 通常采用排除性诊断 排除感染 药物如二性霉素 B, 溶血性输血反应 血液制品细菌污染 输血相关性急性肺损伤等引起的发热

21 输少白红细胞 (WBC<5X10 6 / 单位 ) 可防止发热反应, 有些白细胞滤器还可去除某些细胞因子及补体 一般推荐发生 2 次发热性输血反应后即改为输少白红细胞 输滤除白细胞血小板或单采少白细胞血小板或新鲜血小板可减少发热反应, 也可在输前用解热药或皮质激素, 粒细胞无法处理, 故输前应常规用药

22 发生发热反应时应立即停止输血, 排除溶血反应及细菌污染 确定为发热性非溶血性输血反应可用解热药如阿司匹林对症, 严重时可用皮质激素, 哌替啶可缓解严重的寒战 如出现过敏反应如风团, 可用抗组胺药

23 一 病因 ( 一 )1gA 抗体和 1gA 同种异型抗体 : 1 1gA 缺乏者 : 再次输血 多次输血 类特异性抗 IgA 过敏性休克 2 IgA 正常者 : 多次输血 1gA 同种异型抗体 严重过敏反应 ( 二 ) 过敏体质 : 患者平时对某些物质过敏 ( 如花粉 牛奶 鸡蛋等 ), 输血浆时也会引起过敏反应 ( 三 ) 被动获得性抗体 : 如青霉素抗体 ( 受者对青霉素过敏, 而接受用过青霉素的供者血液 )

24 二 临床表现 ( 一 ) 无并发症过敏反应 : 皮肤痕痒 红斑 荨麻 疹 血管神经性水肿 ( 面部居多 ) ( 二 ) 重度 : 输血开始后 1-45 分钟, 后果严重, 需 立即停止输血 除皮肤表现外, 支气管痉挛 喉头水肿 甚至过敏性休克

25 严重过敏反应应与循环超负荷 输血相关性急性肺损伤 溶血反应 细菌污染反应 受血者某些基础疾病相鉴别

26 轻微过敏反应如风团或搔痒无须特别处理, 可用抗组胺药预防或治疗 严重过敏反应应立即停止输血, 保持静脉通道并输入盐水或林格氏液, 吸氧, 给予肾上腺素 氨茶碱及抗组胺药物, 反应严重者给予皮质激素, 喉头水肿严重者应及时气管切开 预防 : 输血前应讯问过敏史, 输血前给抗组胺药或强的松, 必要时输洗涤红细胞, 对缺乏 IgA 且血中有抗 IgA 抗体者, 应输注不含 IgA 的血液成分

27 指从开始输注到完毕后 6 小时内, 输入含有与受血者 HLA 相应的抗 HLA 人类粒细胞抗原相应的抗 HNA 的全血或含血浆成分, 发生抗原抗体反应, 导致突然发生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿

28 一 病因献血者因多次妊娠或输血, 产生抗 HLA 和抗粒细胞特异性抗体 如将含有此抗体的全血或血浆输血病人, 发生抗原抗体反应 二 发病机制抗体 ( 供者 )+ 抗原 ( 受者 ) 激活补体 中性粒细胞肺血管内聚集释放 蛋白酶 酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤, 通透性 肺水

29 三 临床表现输血后 1~6 小时, 突然发热 咳嗽 气喘 紫绀 血压. 两肺细湿罗音 ( 但无心力衰竭 ) 可有严重低氧血症 X 线示双肺浸润 TRALI 五联征 : 急性呼吸困难 低氧血症 非心源性肺水肿 低血压 发热 四 预防妊娠 3 次以上的女性不宜作献血者 ( 但可用作洗涤红细胞 )

30 输血相关性移植物抗宿主病是输血最严重的并发症之一, 受者输入含有供者免疫活性淋巴细胞的血液或血液制品后, 不被受者免疫系统识别和排斥, 供者淋巴细胞在受者体内植活, 增殖并攻击受者体内组织器官及造血系统, 是致命的免疫性输血并发症

31 一 发病机制 : 较为复杂, 与下列因素有关 : ( 一 ) 与受血者免疫状态有关 TA-GVHD 发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者 ( 二 ) 与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多, 病情越重, 死亡率越高 ( 三 ) 与供受者 HLA 单倍型基因有关一级亲属间 ( 父母与子女 ) 输血合并 TA-GVHD 的危险性比非亲属间输血高 11~21 倍

32 二 临床表现症状极不典型, 易与药物和放 化疗副作用相混淆 临床以发热和皮疹多见 输血后 4~30 天 ( 平均 21 天 ), 皮肤出现红斑和细小班丘疹, 逐渐向周身蔓延, 伴有发热 腹泻 ALT 升高, 全血细胞减少, 多死于严重感染

33 严格掌握输血指证, 加强成分输血 血制品辐照

34 PTP 非常少见, 表现为输血后 5 10 天出现严重血小板减少, 多见于女性 PTP 发生机理是受者产生针对血小板特异性抗原的同种抗体, 多系抗 HPA-1a 抗体 用静脉丙种球蛋白治疗, 病人多于 3-4 天后恢复, 如无效, 可行血浆置换 不治疗的患者, 血小板减少持续 2 周, 一般不会复发

35 循环负荷过重多发生于老年人 婴儿 严重贫血患者 (Hb 40 50g/L) 表现为呼吸困难, 端坐呼吸, 发绀, 心动过速, 血压增高, 肺水肿, 应和 TRALI 或严重过敏反应鉴别 过敏性输血反应一般无发热, 通常在开始输入血浆蛋白制品或血浆后几秒到几分钟内即可发生. 常出现严重的低血压.TRALI 以肺水肿为主, 患者有发热 干咳 哮喘, 呼吸困难和发绀等, 可伴血压下降

36 临床上应以预防为主, 贫血患者应输浓缩红细胞, 输血速度维持在 1 2ml/Kg 体重 / 小时, 严密观察输血病人 病人发生循环负荷过重反应, 应立即停止输血, 让病人采取坐位, 给予对症治疗, 吸氧, 利尿, 必要时行放血治疗

37 大量输血的定义 : 输血 10 单位以上, 或 24 小时内输血达病人的 1 个血容量, 或 3 小时内输血超过 50% 血容量 1. 枸橼酸中毒 2. 体温过低 3. 电解质 酸碱平衡紊乱 4. 凝血功能障碍

38 溶血反应 : 减少人员失误和检测差错, 仔细询问病史 细菌污染反应 : 防止血液制品被细菌污染 发热反应 : 去白细胞和提前给解热药 严重过敏反应 : 病史 选择相同血液 (IgA 缺乏供者 ) 彻底洗涤

39 一般过敏反应 ( 荨麻疹 ): 抗过敏药物 输血相关性移植物抗宿主病 (TA-GVHD): 对高危病人提供辐照过的细胞制品 输血相关免疫抑制 : 去除白细胞

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41 1. 病毒 HBV HCV HIV CMV HTLV-Ⅰ/Ⅱ 等 2. 细菌污染 3. 梅毒 4. 寄生虫病

42 病原体 英文缩写 引起的疾病 乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 HDV 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 HEV 戊型肝炎 人类免疫缺陷病毒 1/2 型 人类 T 淋巴细胞病毒 I /II HIV-1/2 HTLV-I /II 艾滋病 成人 T 淋巴瘤 /T 细胞白血病热带痉挛性下肢瘫 HTLV 相关脊髓病

43 病原体英文缩写引起的疾病 西尼罗病毒 WNV 脑炎 脊髓炎 巨细胞病毒 CMV 巨细胞病毒感染 EB 病毒 EBV 传单,EBV 感染 微小病毒 B19 B19 再障贫血危象 传染性红斑 胎儿肝 病 疟原虫 malaria 疟疾 梅毒螺旋体 syphilis 梅毒 朊病毒 prion 变异克 - 雅病 (vcjd)

44 定义 : 凡是由于输血及血液制品引起受血者发生肝炎, 或者虽无肝炎的临床体征, 但有阳性的血清学标志者, 统称为输血后肝炎 甲型和戊型肝炎主要通过粪 - 口途径传播, 乙型 丙型 丁型及庚型肝炎主要通过输血及血制品途径传播

45 病原学 :HBV(Dane 颗粒 ) 传染源 : 主要是急 慢性患者和无症状慢性 HBV 携带者 传播途径 : 主要通过血液及日常接触传播

46 (1) 潜伏期 : 无临床症状, 后期血清学检查可出现 HBsAg 阳性 (2) 急性乙型肝炎期 ; 疲乏无力, 食欲减退 厌油恶心 腹部不适 腹胀 关节酸痛 肝肿大,ALT 升高等, 少数患者脾肿大 血清学检查出现 HBsAg HBeAg 抗 -HBc 阳性 以后逐渐 HBeAg HBsAg 转为阴性, 出现抗 -HBe 抗 HBs 阳性, 患者转入痊愈期 (3) 慢性 HBsAg 携带期

47 v 乙型肝炎病毒 (HBV) 变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的, 也可于应用药物或接种疫苗后 v 对输血安全性而言, 最重要的变异是被 HBV 感染后不表达 HBsAg, 如 逃逸变异, 能够逃避 HBV 疫苗的保护作用

48 病原 :HCV 传播途径 a. 通过输血或血制品传播 b. 通过非输血途径传播 c. 母婴传播

49 1. 潜伏期平均为 7.4 周 (2-16 周 ), 多数起病较隐匿, 症状较轻, 仅有乏力 纳差 腹胀, ALT 升高, 抗 -HCV 阳性,HCV-RNA 阳性, 有的患者可无明显症状, 仅有 ALT 升高 急性丙型肝炎大约有 50%~60% 可发展成慢性丙型肝炎 2. 一般认为 HCV 感染后发展为慢性肝炎约为 10 年, 肝硬化平均为 20 年, 原发性肝癌平均约为 30 年 但也可不通过肝硬化期而直接由慢性肝炎发展为原发性肝癌

50 艾滋病又称获得性免疫缺陷综合症 (AIDS), 是人类免疫缺陷病毒或艾滋病毒 (HIV) 所引起的严重传染病 病毒特异性的侵犯辅助性 T 淋巴细胞 (Th), 造成机体细胞免疫受损 感染后经过一段无症状期, 逐步发展为持续性全身淋巴结肿大综合症, 呈临床显现期, 直到免疫系统被严重破坏而出现各种机会感染和恶性肿瘤, 称为艾滋病, 导致死亡

51 艾滋病潜伏期大约 2 10 年, 输全血, 红细胞, 白细胞, 血小板, 血浆, 凝血因子等均可传播 HIV, 其感染机会与输血量 ( 次数 ) 呈正相关, 美国有报导输血所致艾滋病占总病例数的 1.7 %, 但小儿输血艾滋病占 17.97% 血友病 HIV 感染率达 35 70%, 有的国家 1993 年前的血友病患者 100% 抗 HIV 阳性 所以现在已对供血者常规做抗 HIV 检测, 淘汰阳性者

52 v 我国部分地区人群 CMV 感染率高达 90% 以上,CMV 感染者一般临床症状轻或无症状 v 新生儿 器官移植者 免疫缺陷者 老年体弱者可发生严重全身巨细胞病毒感染, 如巨细胞病毒肝炎 脑炎 肺炎 肾炎 关节炎等, 对这部分病人的用血应做 CMV 检查

53 细 菌 v 细菌主要来源于供者的皮肤穿刺部位或供者有隐性菌血症 v 临床表现 : 输血过程中体温升高 ( C 以上 ), 常伴感染性休克 少尿及 DIC, 一般无明显呼吸困难, 死亡率高 v 预后不良的因素有 : 革兰氏阴性菌, 产内毒素, 巨噬细胞激活, 产生细胞因子 TNF-a IL-1b IL-6 IL-8, 细菌数量, 输入污染血量, 红细胞贮存时间超过 21 天, 血小板超过 3 天

54 v 美国 CDC 估计红细胞污染的发生率大约为 22/ 例, 污染微生物主要是耶尔森氏肠炎菌, 其次是粘质沙雷氏菌 v 血小板中的污染菌, 主要是葡萄球菌 ( 27%), 肠杆菌 ( 克雷伯氏菌 肠杆菌 沙雷氏菌 大肠杆菌 55%), 链球菌 (8%) 杆菌 (6% ) 假单胞菌 (6%) 等, 输注污染血小板所致的败血症通常发生于输血后数小时或更长的时间, 因此临床上很难将败血症的发生与输血联系起来 在诊断上应予以特别注意

55 除疟原虫外, 丝虫病 锥虫病 弓形体病 巴虫病等均可经输血传播 疟疾于输血后 1-60 天发病, 没有红细胞外期, 而只有红细胞内期, 不会因为潜伏在肝中的疟原虫再次进入血液循环而引起复发. 预防疟疾主要是严格审查献血员的疟疾病史

56 v 加强对献血员的筛选检查 v 严格进行血液病毒标志物的筛选检测 v 加强对血液或血液制品的病毒灭活 v 合理用血, 提倡成分输血和自身输血

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安全合理输血 输血不良反应 四川大学华西医院 输血科秦莉 1 输血不良反应 输血不良反应指输血过程中或输血后发生的与输血相关的不良反应 2 输血反应常见症状 1. 发热, 伴或不伴寒战 发热指患者体温升高 1 O C, 但应注意排除其他原因引起的发热 发热的可能原因 :FNHTR; 细菌污染 ; 溶血反应 ;TRALI 2. 寒战, 伴或不伴发热 3. 输血部位疼痛, 或胸部 腹部 腰部疼痛 4. 血压变化, 包括血压升高或血压降低

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