病原微生物检测间接血凝 ELISA 定量 PCR 血型系统越来越多未能确认的意外抗体逐步增加今日输血之安全, 血型引起的输血问题依然是非常重要的问题 2

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融屠
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1 输血安全中的血型问题江苏省血液中心输血研究室刘衍春南京

2 病原微生物检测间接血凝 ELISA 定量 PCR 血型系统越来越多未能确认的意外抗体逐步增加今日输血之安全, 血型引起的输血问题依然是非常重要的问题 2

3 第一节案例分析 3

4 一. 临床诊断确定与否 ; 第二节输血前要求二. 配 / 输血申请单的重要信息 : 1) 基本情况 : 诊断性别年龄民族 ; 2) 输血史 : 时间品种数量输血反应等 ; 3) 妊娠史 : 时间次数生育数等 ; 4) 用药史 : ALG ATG IV-IgG Rh-Ig 抗生素等 ; 5) 其他 : 感染肿瘤 Hb 病移植, 等等 ; 6) 实验室检测情况 ; 4

5 三. 送检 / 输血前的标本处理标本的标识要有唯一性 ; 标本与送检单要有关联 ; 标本的抗凝 / 不抗凝 / 抗凝剂标本的包装与防污染 ; 标本的温度要求 ; 存在问题 : 申请单不规范信息不全标本量不够等等

6 ISBT-BristolBristol 配血申请指南纽约血液中心配血申请单 6

7 江苏省血液中心临床配血申请表表7

8 四. 杜绝采样差错临床中的三查七对三查 : 操作前操作中操作后七对 : 床号姓名药名剂量时间浓度用法标本采集前中后 ; 输血前中后的检查如何做? 一次一套器材 ; 采集 / 输血一次 / 一人 ; 坚持报姓名核对

9 五. 对照实验的重要性在定型及配血中 : 自身对照 ; 平行对照 ; 阳性对照 ; 阴性对照 ; 空白对照 ;

10 六. 重视试剂的质量问题抗 A 抗 B 抗 M 抗 H 抗球蛋白抗人球蛋白卡等等 10

11 七. 微型凝胶柱卡的应用微柱卡的注意事项 : 1. 细胞抗凝要完全 ; 2. 细胞先加抗体后加 ; 3. 卡与试管法的差异 ; 4. 注意 Kell 血型系统的敏感性 ; 储存, 防止干胶或气泡产生 ;

12 八. 参与输血反应的抗体血型 IgM 抗体长度大于 350Å, 在盐水介质中直接连接相应的红细胞, 使之发生肉眼可见的凝集反应, 能引起严重的血管内 HTR; 血型 IgG 抗体长度约为 240Å, 在盐水介质中只能致敏, 须通过如低离子强度及抗球蛋白介质等才能显示凝集能引起血管外 HTR; 血型 IgA 也参与了血型的疾病?! 抗 -A 抗 -B 抗 -D -E -c 等 ; 12

13 采用 ELISA 检测 200 例献血者和 62 例 AIHA 病人 (DAT+) 的 IgG.IgA.IgM/ 细胞 13

14 九. 为什么 AIHA 查不到血型抗体? AIHA 是由于 IgG IgM 或 IgA 作用于红细胞造成的 ;AIHA 中出现 IgA 约占温抗体的 14%, 其中 % 为单独出现主要原因 : 1 IgG 抗体在检测的阈值之下 ; 2 IgG 抗体的亲和力低, 洗涤细胞时被洗掉 ; 3 IgM IgA 用 CTT-DAT 检测不到 (IgG 的抗 IgG 抗 C3d)

15 第三节血型概论一. 何为血型指表现型存在于细胞膜上具有特异性与输血有关遗传标志物 15

16 二. 今天的血型家族 1. 红细胞血型系统 : 2. 白细胞抗原系统 HLA:-A,-B,-C,-DR,-DQ,-DP; 3. 粒细胞抗原系统 HNA:1-5 系统 ; 4. 血小板系统 HPA:1~29, 共 38 个抗原 ; 5. 自然杀伤细胞 NK:KIR-1~15; 6. 血浆蛋白型 :Gm Am Km; 16

17 三. 血型的化学性质 17

18 四. 血型物质的生物学作用? 一生不输血, 血型有何用? 一膜运载和通道 :Kidd Rh Colton Gill; 二粘附分子和受体 :Duffy; 三补体调节 :CH/RG CROM KN; 四酶 :Yt Kell; 五红细胞膜骨架 : 血型糖蛋白 GPD 和 Gerbich 糖蛋白 C 端区域通过蛋白 4.1R 和 p55 与膜骨架相连 ; 六输血相关 ; 七其他 18

19 第四节红细胞血型一. 红细胞血型 : 系统 299 集合 14 序列 23 ABO MNS P1Pk Rh Lutheran Kell Lewis Duffy Kidd Diego Yt XG Scinna Dombrock Colton Lansteiner- Winner Chido/Rodgers Hh XK Gerbich Cromer Knops Indian OK Raph JMN Ii Globside GIL RhAG FORS Junior Lan Vel CD59 T/Tn Augustine 19

20 二. 并非所有血型都引起临床输血反应? 血型血型 HTR(AHTR/DHTR) HTR(AHTR/DHTR) HFDN ABO 严重 AHTR DHTR 严重中等 MNSs -M -N,37 罕见 AHTR DHTR;-S -s -U 及其他引起 ATHR DHTR P1Pk 罕见引起 37 AHTR DHTR 严重 Rh 严重 AHTR DHTR 严重 Lutheran Colton -Coa 引起 AHTR DHTR,-Coa H -Co3 引起中等 HTR 引起血管内 HTR -Lua -Lub 引起中等强度 DHTR; 抗 Lu8,AHTR -Coa 严重 -Co3 中等 -S -s -U 及其他引起 ~,- M 罕见 Kx -Kx Km 严重 HTR 仅在男性发现抗体 Gerbich Indian 1 例引起 HTR Kell 严重 AHTR DHTR 严重 3 例 -GE 抗体 Duffy -Fya -Fyb 引起 AHTR DHTR;-Fy5 引起 DHTR -Fya -Fyb 引起 Kidd DHTR ;-Jka -Jk3 引起 AHTR 不常见 Diego Yt Dombrock OK JMH 罕见 1 例报道 HTR -Dia 引起 DHTR, 但少见 ;-Dib 引起 DHTR;-Wra 引起 I i 成人有抗 I, 引起 I(+)RBC 破坏 HTR -Doa -Dob 引起 AHTR DHTR -Dia -Dib -Wra -Wrb 引起严重 -Yt Globoside 引起少见的 HTR 血管内 HTR 无, 但有较高自发流产 Vel -Vel 引起 HTR 有引起输血反应约 20 个系统, 严重的约 10 个系统

21 三. 交叉配血的重要性意外血型抗体检出频率两个方面 : 1. 受者存在意外抗体 2. 可以观察受供者的配合性安全输血的最后一道防线吴远军等 4656 名患者, 抗体阳性 9 例占 0.2%, 抗 E3 例抗 ce1 例抗 D1 例抗 M1 例抗 Lea1 例非特异性抗体 2 例中国输血杂志高志峰等例患者, 阳性 83 例, 阳性率 0.42% Rh: 53 例, 占 63.86%;MNS:22 例, 占 26.50%; 抗 -A1 3 例, 占 3.61%;P:1 例, 占 1.20%;Lewis:3 例, 占 3.61%; Kell:1 例, 占 1.20% 临床血液学我国患者意外抗体检出频率 % 曹微微等患者, 阳性 156 例为 0.28% 97 例中 Rh: 58 例 (59.79%),MNS:24 例 (24.74%),Lewis:3 例, ABO 抗 -A1 2 例抗 -E 伴自身抗体 8 例抗 -ce 伴自身抗体 1 例抗 -M 伴自身抗体 1 例临床输血与检验王娟等患者, 阳性 114 例为 0.49% 1. 女性阳性率高于男性 2. 有输血或妊娠史者高于无者 3. 特异性抗体 85 例, 非特异性抗体 17 例, 同时存在 2 种意外抗体 17 例 (14.91%), 自身抗体 12 例 (10.53%) 特异性抗体中 Rh67 例 (58.77%); 抗 -E 50 例 (43.86%);MNS9 例 (7.89%);Kidd5 例 (4.39%); Lewis2 例 (1.75%);Duffy P 和 Kell 各 1 例内科急危重症杂志

22 2013 年世界范围内献血者意外抗体比例为 0.2~0.95% 女性的频率高于男性 3 倍,65% 是 Rh 系统

23 临床中抗体出现的频率国外 1.Rh 系统 2.MNS 系统 3.Kell 系统 4.Diego 系统 5.Dombrock 系统 6.Duffy 系统 7.ABO 系统

24 临床中抗体出现的频率国内 24

25 四. 疾病情况下抗原表达受抑制病种怀孕肿瘤白血病感染何杰金式病 LAD 造血抑制老年自免溶贫 CDA SLE AIDS 阵发性 Hb 尿东南亚卵型细胞症受影响的抗原 ABO,H,I,LE,LW,P1,JMH,Sda,someJKa,Gya,AnWj ABO,H,I,P1,KN ABO,H,,I,Rh,Yta,Co ABO,A/Tn,A/B,H,I,K ABO,H,LW ABO,H,LE ABO,H,I ABO,H,JMH Ena,U,Rh,KEL,JK,DI,LW,SC,GE CO,LW,IN CH/RG,KN,Yta KN CROM,YT,DO,MER2,JMH,Emm Ena,S,s,U,Dib,Wrb,D,c,e,kpb,Jka,Jkb,Xga,LW,Sci 25

26 五. 年龄的血型问题新生儿抗体多来自母亲且为 IgG 极少 IgM; 出生后 3 个月开始形成自己的抗体并逐步升高,5-10 岁达成人水平故 : 新生儿的血型只做正定型我国规定 : < 6m 不做反定型 ; 美国澳大利亚建议 : < 4m 不做反定型 ; 26

27 第五节临床输血一. RhD 血型的输血问题 ( 一 ) 血浆输血 RhD(-) 血浆给 D(-) 的人 : 完全可以给 D(+) 的人 : 要进行抗体筛查, 阴性方可 RhD(+) 血浆给 D(-) 的人 : 无 RBC 的血浆可以, 难以做到给 D(+) 的人 : 完全可以 RhD 分型 D 高表达 D 型弱 D 型部分 D 型 Del 型 D-

28 ( 二 ) 红细胞输血 RhD(-) 红细胞给 D(-) 的人 : 完全可以 ; 给 D(+) 的人 : 含血浆制品要进行抗体筛查, 阴性方可 ; 洗涤红细胞可应用 RhD(+) 红细胞给 D(-) 的人 : 会刺激产生抗体, 不可以 ; 给 D(+) 的人 : 完全可以

29 ( 三 )RhD- 受者接受 Del 供者抗 D 产生的证据一个奥地利妇女因为接受了一个单位的 Del RHD(IVS%- 38del4) 血液产生了意外的抗 D; 一个 69 岁的日本妇女接受了 2 个单位的 Del (RHDK409K) 血液产生了明显的抗 D;Yasuda H etai Transfusion 2005;45: 其意义在于 RHD(K409K) 的 Del 是亚洲及世界上主要的 Del 型 ; 在韩国一位 69 岁的男性因为 Del 血液的输注出现了抗 D 抗体 ; 在丹麦, 有人输用 13 个单位的 Del 血液后出现了抗 D; 在加拿大 82 例 D 阴性受者 (RHD93insT) 中 3 例出现抗 D; 有报道中国人中孕妇的 Del1227A 突变未引起胎儿的 HDN 29

30 ( 四 ) 为何临床的 RhD- 标本不需确认 WHO 的规定 : 病人为弱 D 部分 D 均以 RhD 阴性看待输 RhD 阴性血 ; 献血者为弱 D 部分 D 均以 RhD 阳性看待给 RhD 阳性人输 ; 30

31 病人为 Del 血型, 输 D+ 血液, 是否适宜? 1.Del 的病人输用了 D+ 血液依然有抗 D 产生的报道 ; 2.Del 的血清学检测往往不准, 操作者误差 ; 4. 普通实验室难以区别出弱 D 与部分 D, 而后者会产生抗 D; 3.WHO 规定, 只做到弱 D, 输 D- 血液 ;Del 更弱 ; 5.D- 并非极少 ; 31

32 二. 红细胞输注无效的血型问题吕运来等 : 310/2205=14.1% 中国输血杂志邢志勇等 : 649/4579=14.17% 中国输血杂志刘金菊 : 308/2056=14.98% 临床医学与检验李志静 : 182/1028=18.2% 中国输血杂志国内文献报道, 红细胞的临床输注无效约为 16% 左右基本原因 (1) 白细胞 -- 释放多种因子 --RBC 脂质特性 --RBC 变形能力 ; (2) 贮存延长 --ph 值 -- 通过末梢循环时更容易被破坏 -- 导致 RBC 输注无效 ; (3) 多次输血妊娠及免疫系统疾病 -- 导致机体产生 IgG 类 RBC 抗体 -- 再次输注 RBC-- 患者体内 RBC 被破坏 ; (4) 亚型抗体的血管外溶血 -- 迟发性溶血等 ; (5)******

33 三. A 型血浆作为万能血浆的研究原因 : 1. 在北美 AB 型的人约为 4%,AB 型血浆显然不够用 ; 2. 心脏手术恶性血液疾病干细胞移植中发现有溶血反应; 考虑 : 1. 次侧不相容的溶血发生率在 1/9000; 2. 所输血浆中混有 o 型浆 ; 输 A 型浆的 B AB 型人没有一人溶血 ; 3. 发生溶血的人, 溶血与抗体滴度有关 ; 实验研究结果 : 1L 的 A 型血浆, 抗体滴度 16, 给 AB B 型的人, 是安全的

34 四. 组织血型抗原对输血反应的影响受者组织液中的组织细胞上的血型抗原中和吸附输入血液中的抗体, 降低了不同型血浆或血小板输注引起的危害 ; 34

35 五. 非 ABO 同种免疫问题为什么有人对非 ABO 产生同种免疫? 有人不产生? 年龄问题免疫状态问题感染问题遗传限制问题

36 六. 与血型相关的疾病与反应主要的输血不良反应 1. 发热细菌 ( 杆菌 > 球菌,G - 最强 ) 溶血蛋白免疫反应 2. 过敏 3. 溶血免疫性 ; 非免疫性 (RBC 膜酶缺陷及 PNA 对免疫复合物敏感, 在补体的作用下,RBC 被破坏 ) 4. 高血钾 5.TA-GVHD 6. 枸橼酸盐中毒 7. 循环负荷过重 8. 非心源性肺水肿 36

37 ( 一 ) 相关于红细胞血型 1. 主要疾病 1). HFDN ABO RhD/RhC MNSs 其他 ; 2). AIHA 37

38 2. 主要输血反应溶血反应 1). 急性溶血 : 血型不合症状明显 ; 临床表现血管内溶血输血分钟出现各种症状 : 寒战发热 ; 心悸面红 ; 头腰背腹四肢痛 ; 恶心呕吐 ; 呼吸困难血 Hb 上升 ; 酱油尿少尿无尿 ; 休克 ( 可突发, 烦躁面苍白大汗皮冷脉细血压 ); DIC( 全麻时伤口渗血出血不止血压是重要表现 ); 38

39 2). 迟发溶血 : 红细胞抗原刺激的抗体反应临床表现 : 输血后无其他原因的发热贫血黄疸 ; 网红增加 ; Hb 病 / 尿少见 ; 39

40 溶血反应的检查复核供 / 患者血型重新配血 ; 镜检患者红细胞, 观察形态 ; 取血观察患者血浆颜色, 做游离 Hb 测定 ; 检测患者红细胞做直抗实验, 溶血时多阳性 ; 检测患者输血 6hr 后血清胆红素血浆游离 Hb; 取尿检测患者尿 Hb 及尿常规 ( 初见体征 : 浓茶或酱油色 ) 临床输血学 P406 40

41 ( 二 ) 相关于白细胞血型 1. 非溶血性发热反应 : HLA HNA 抗体 ; 2. 非心源性肺水肿 : HLA HNA 抗体 ; ( 输血相关急性肺损伤 TRALI) 3.TR-GVHD: HLA; 41

42 1. 非溶血性发热反应 FNHTR 1. 供受者 WBC/PLT 的 HLA/HNA 免疫, 造成其聚集, 在单 - 巨细胞内破坏, 释放内源性致热源 2. 保存的血液中白细胞释放 IL1 IL6 IL8 TNF INF 等内源性致热源刺下丘脑体温调节中枢释放神经元阈值变化, 出现发热寒战等激激42 花生四稀酸前例腺素 E 等导致温度

43 2. 输血相关急性肺损伤 TRALI 发生率 : TRALI 真正原因尚不清楚, 难点在正确诊断及不报告 ; 据估计在 1:1300 到 1:5000; ; 美国从 2003 年到 2005 年 TRALI 每年约 20 例 ; 发生率 0.02% ; 死亡率 6-9%; 占严重输血反应的 20%± 在美国,TRALI 是输血反应导致死亡的主要原因之一临床表现 : 易于辨别输血后 0.5-6hr 内突然发作, 呼吸困难低氧血症低血压发热肺部浸润等非心源性肺水肿排除大血容量及心源性水肿, 即可确诊治疗 : 吸氧支持疗法 48-96h 后多缓解 ; 多数情况下引起中等以下程度的呼吸困难和肺浸润, 多自发缓解 43

44 TRALI 发生机制二次打击学说 (second hit): Silliman 提出 : 第一次打击诱发因素有 : 感染近期手术大量输血和的抗体 44

45 3. 输血相关移植物抗宿主病 TA-GVHD 病人的免疫能力低下, 输入具有免疫活性的淋巴细胞后, 在患者体内增殖并攻击其靶细胞, 发生 TA-GVHD 发生率 : %, 血缘 1 级 > 血缘 2 级 > 非血源 ; 血缘 1 级 / 非亲缘风险 : 美 / 德 / 日 =21/18/11:1 死亡率 : 80-90%, 高于骨髓移植的 GvHD ( 受者骨髓中的干细胞来自供者均为 HLA 相合的自己 ) 最常见的死因是继发血细胞减少及肝损伤的感染出血等预防效果 >>> 治疗效果 45

46 ( 三 ) 相关于血小板血型输血后紫癜 : 血小板输注无效 : HLA HPA-1a; HLA HPA CD36; 46

47 ( 四 ) 相关于血浆蛋白型过敏反应类过敏反应 :IgA IgG 聚合体等 ; 荨麻疹 : 蛋白抗体 ; 血压下降 : 前激肽释放酶激活剂 (PKA); 47

48 第六节血清学与基因检测问题作用不同各有所长血清学检测基因检测红细胞被包被的定型? 近期多次输血的定型? 重点解决表型与输表型抗体临床输血重点解决型背景抗原抗体异常的基因分析? 抗体缺乏时的抗原分析? 产前胎儿血型基因分析有抗体的孕初期血型基因分析 48

49 分子研究已经证实 : 血清学的结果并不总是与基因的结果相一致 ; 多个等位基因会产生同样的弱表型 ; 多个表型会有同样的一个等位基因 ; ( 在有的情况下 ) 基因检测最大的短板 : 不能进行抗体的检测临床血型主要的问题就是抗体问题 49

序列号系统外显子突变表型等位基因名 JF304777 ABO Exon 7 724G>T CisAB CisAB08 KC690281 ABO Exon 7 467C>T A3 A311 / Aw35 KP341759 ABO Exon 7 806T>C Aw (205) 080 KP782025 ABO Exon 7 562C>T Bw Bw39 KX986559 ABO Exon 6

50 序列号系统外显子突变表型等位基因名 JF ABO Exon 7 724G>T CisAB CisAB08 KC ABO Exon 7 467C>T A3 A311 / Aw35 KP ABO Exon 7 806T>C Aw (205) 080 KP ABO Exon 7 562C>T Bw Bw39 KX ABO Exon 6 286T>C Ael ABO-Ael KJ Kidd Exon 8 737T>G Jk(a-b-) JKA/B737G KC P1Pk Exon 3 343A>T p A4GALT 343T,903G KX Lan Exon T>C 5058(58) G>A 5260(260)C>A 5434(434)G>A KY vel Intron2 Exon3 7111InsGCA del Lan+ Lan58A 260A 434A Vel- H CDS 440del A; del AG O h AB -s RhD exon2 5860del --D-- 50

51 第七节 1. 基本理论 : 深度广度 ; 2. 基本技术 : 技术的针对性熟练程度 ; 3. 疑难血型 : 分析思路 ; 4. 用血决定 : 1. 加强理论学习 2. 病案 / 案例复习 3. 多动手实践 4. 要有探索精神问题努力面临的问题及努力方向 5. 加强实验室管理加强输血业务管理 51

52 谢谢 52

第八章__红细胞疾病.doc

第八章__红细胞疾病.doc 目录第一章血液生理.(1) 第一节血液的组成与理化性质 (1) 第二节造血与造血干细胞 (5) 第三节血细胞的生理 (8) 第四节生理性止血与血液凝固 (14) 第二章免疫血液学基础 (24) 第一节红细胞血型系统 (24) 第二节血小板血型系统

病原微生物检测 间接血凝 ELISA 定量 PCR 血型系统越来越多 未能确认的意外抗体逐步增加 今日输血之安全, 血型引起的输血问题依然是非常重要的问题 2

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