儿科学 第七版配套教材

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1 新生儿溶血病和儿科输血的临床应用 Hemolytic Disease of Newborn and Clinical Application of Blood Transfusion in Children 廖清奎 四川大学华西附二院

2 目录定义 发病情况 病因和发病机制 病理生理 NICU 和换血者用血的质量要求 去白红细胞和血小板输注的适应征

3 目录定义 发病情况 病因和发病机制 病理生理 NICU 和换血者用血的质量要求 去白红细胞和血小板输注的适应征

4 定义 新生儿溶血病 (Hemolytic disease of newborn HDN), 系指母 子血型不合引起的同族免疫性溶血 ; 已发现的人类 30 个血型系统中, 以 ABO 血型不合最常见,Rh 血型不合较少见 ; 有报道 : 占新生儿溶血比例 ABO 溶血病 85.3% Rh 溶血病 14.6% MN 溶血病 0.1% HDN 均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ; 胆红素脑病为 HDN 最严重的并发症 ;

5 目录定义 发病情况 病因和发病机制 病理生理 NICU 和换血者用血的质量要求 去白红细胞和血小板输注的适应征

6 发病率 母胎 ABO 不合者占 20-25%, 其中仅 20% 发病 白种人 RH 阴性者占 15%, 新生儿 RH 溶血病发病率为 1/200-1/300 我国汉族 RH 阴性者 0.2%-0.4%, 母胎 RH 不合者仅占 0.32%, 且其中仅 5% 可发生新生儿溶血病. 汉族 E 抗原阴性者较多, 为 52.12%, 苗族 RH 阴性为 12.3%, 布依族 9.3%, 维吾尔族 4.96%.

7 发病情况综述 母婴血型不合者发生新生儿溶血病的机率很低, 即使发病也是轻型居多 有作者报道新生儿 RH 溶血病轻型占 50%, 中重型各 25%

8 目录定义 发病情况 病因和发病机制 病理生理 NICU 和换血者用血的质量要求 去白红细胞和血小板输注的适应征

9 母子间同种免疫性溶血的发生 胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞将胎儿的血管与母体的血管分隔开来 随着胎盘的不断生长和胎盘表面扩张使合体细胞层变薄, 当有小的渗漏时, 胎儿红细胞即可进入母循环中, 同样母体的红细胞亦可反向经胎盘进入胎儿循环中, 使他们之间互相免疫, 这为母子间同种免疫性溶血的发生创造了条件

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12 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲 所缺少, 胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺 激母体产生相应的血型抗体 (IgG) 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致 胎儿 新生儿体内特异性抗原抗体反应, 使红细 胞致敏单核 - 吞噬细胞系统内破坏而溶血

13 ABO 溶血病的病因和发病机制 ABO 血型的遗传 有 A 基因者称 A 型, 有 B 基因者称 B 型, 同时有 A B 二个基因者称 AB 型, 有 H 基因而无 A B 基因为 O 型假如母 O 型, 父 A 型 ( 纯合子或杂合子 ) 母基因型 OO 父基因型 AA 母基因型 OO 父基因型 AO 子基因型 AO AO 或 OO 子血型 A A 或 O

14 ABO 血型抗体 正常情况下, 红细胞上缺乏 A 或 B 抗原时, 血浆中存在相应的抗体即抗 A 抗体或抗 B 抗体为天然抗体, 以 IgM 为主, 实质是由于机体与广泛存在的类 ABO 物质接触产生 如果由于输血 怀孕或类 ABO 物质的刺激使抗体浓度增加, 这种免疫抗 A 或抗 B 抗体多半为 IgG, 特别是 O 型母亲

15 ABO 血型与抗体 血型 基因型 血浆中可以存在的 抗体 O OO 抗 A 抗体和抗 B 抗体 A B AA AO BB BO AB AB 无 抗 B 抗体 抗 A 抗体

16 ABO 溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在 A 或 B 血型物质如某些植物 寄生虫 伤寒疫苗 破伤风及白喉类毒素等 O 型母亲在第一次妊娠前, 已接受过 A 或 B 血型物质的刺激, 血中抗 A 或抗 B (IgG) 效价较高 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血 ABO 血型不合中约 1/5 发病 血浆及组织中存在的 A 和 B 血型物质, 部分中和来自母体的抗体 胎儿红细胞 A 或 B 抗原位点少, 抗原性弱, 反应能力差

17 孕妇存在与其胎儿不配合的 ABO 血型抗体是否都会引起新生儿溶血病? 其原因是什么? 在 ABO 新生儿溶血病的家庭中, 可见到一个得病婴儿之后又是 ABO 不配合的妊娠, 但娩出的婴儿可不发病 同样是高效价抗 A( B ) 的母亲, 有的婴儿发病, 有的婴儿不发病, 其原因与新生儿 A( B ) 抗原强度 血浆中 A B 物质的存在有关 一般认为, 由于血型物质与胎儿红细胞争夺抗体而保护了婴儿, 以及胎盘的屏障作用和 IgG 亚类不同等

18 Rh 溶血病的病因和发病机制 Rh 基因 编码 Rh 抗原的两个基因是 RHD 和 RHCE; Rh 基因系统的等位基因中最重要的是 D E C c e 五种, 不存在 d 基因 ; RHD 基因编码 D 抗原,RHCE 基因的编码产物为 C/c 和 E/e,C 和 E 一起遗传, 排列为 DCE; 无 d 抗原 ; d 表示 D 阴性表现型 ; RHD 和 RHCE 基因编码的单倍型中最常见的有 8 种形式 :Dce dce,dce dce DcE dce DCE 和 dce

19 Rh 溶血病 红细胞缺乏 D 抗原称为 Rh 阴性, 具有 D 抗原称为 Rh 阳性, 中国人绝大多数为 Rh 阳性 母亲 Rh 阴性 ( 无 D 抗原 ), 若胎儿 Rh 阳性可发生 Rh 溶血病 母亲 Rh 阳性 ( 有 D 抗原 ), 但缺乏 Rh 系统其他抗原如 E 等, 若胎儿有该抗原也可发生 Rh 溶血病 RhD 溶血病最常见 其抗原性强弱依次为 D>E>C>c>e RhD 溶血病最常见, 其次为 RhE,Rhe 溶血病罕见

20 Rh 溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无 Rh 血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离 Rh 阳性胎儿血 >0.5~1ml 经过 8~9 周 第一胎不溶血胎儿已娩出 以后再次妊娠孕期几天内 胎儿 Rh 血型同上胎 少量胎儿血 0.05~0.1ml 第二胎溶血胎儿红细胞溶血 胎盘 Rh 阴性母血 产生 IgM 抗体 产生少量 IgG 抗体 母血循环 产生大量 IgG 抗体 初发免疫反应 次发免疫反应

21 Rh 血型不合 :6 种抗原 D>E>C>C>e>d(d 至今未发现 )RhD,RhE,RhC 母亲 Rh - 第一胎胎儿 Rh + (D) 第二胎胎儿 Rh + (D) 不致敏原发免疫反应 0.05~0.1ml 0.5~1ml 分娩时 抗原 - 抗体反应 次发免疫反应 0.01~0.1ml 溶血 DIgG 一般 Rh 溶血病第一胎发病率很低

22 Rh 溶血病发生在第一胎的情况 Rh 阴性母亲既往输过 Rh 阳性血 Rh 阴性母亲既往有流产或人工流产史 极少数可能是由于 Rh 阴性孕妇的母亲为 Rh 阳性, 其母怀孕时已使孕妇致敏, 故第一胎发病 ( 外祖母学说 ) RhD 血型不合者约 1/20 发病 母亲对胎儿红细胞 Rh 抗原的敏感性不同

23 外祖母学说 孕妇 Rh 阴性, 孕妇自己在胎儿时期, 其母亲 ( 外祖母 ) 的 Rh 阳性红细胞经胎盘反向流入胎儿 ( 孕妇 ) 体内而发生了初次免疫反应, 当孕妇第一胎妊娠 Rh 阳性胎儿时, 进入孕妇体内的胎儿红细胞刺激孕妇已致敏的淋巴细胞, 引起免疫性回忆反应, 产生足够 Rh 抗体, 即可导致第一胎发病

24 ABO 不合对 Rh 免疫作用的影响 当胎儿 ABO 血型与孕妇不合时, 可以减少 Rh 新生儿溶血病的发生, 这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后, 因为 ABO 血型不合, 先遭到孕妇体内抗 A 抗 B 的破坏, 从而减少了 Rh 抗原的免疫作用

25 影响新生儿溶血病发生的因素 1 胎儿红细胞具有其母缺乏的血型抗原, 如 ABO 或 RH 血型不合 2 胎儿红细胞抗原性强弱程度 3 孕母胎盘绒毛膜屏障作用 ( 病理? 生理?) 4 胎儿红细胞进入母体的数量 估计 RH 阳性血进入母体 0.1ml, 引起初发免疫反应可能性为 3%, 进入 3ml, 为 25%, 进入 5ml, 为 60%

26 影响新生儿溶血病发生的因素 5 孕母免疫状况, 产生抗体的能力? 如多数 (83%)RH 阴性母亲经多次输 RH 阳性血或多次怀 RH 阳性胎儿而不产生抗体 6 母婴 ABO 血型不合者,RH 不合孕母怀孕时,RH 溶血病发生少, 仅 1-2%;ABO 相合者发生溶血为 16%

27 影响新生儿溶血病发生的因素 7 孕母是否曾接受过相同血型抗原 ( 如怀孕输血等 ) 刺激 免疫回忆反应? 祖母学说 ( 约 1%) 8 孕母产生抗 A(B) 抗体经胎盘回到胎儿体内 ( 多 / 少 ) 9 胎儿组织和体液中的血型物质 ( 多 / 少 )

28 目录定义 发病情况 病因和发病机制 病理生理 NICU 和换血者用血的质量要求 去白红细胞和血小板输注的适应征

29 病理生理 ABO 溶血 胎儿红细胞溶血轻 Rh 溶血 胎儿红细胞溶血重 胎儿血中胆红素 胎儿重度贫血 髓外造血 胎盘 低蛋白血症 心力衰竭 母亲肝脏 娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素 胎儿全身水肿 肝脾肿大 新生儿黄疸 血清 UCB 过高血脑屏障胆红素脑病

30 目录定义 发病情况 病因和发病机制 病理生理 NICU 和换血者用血的质量要求 去白红细胞和血小板输注的适应征

31 NICU 和换血者用血的质量要求 : 儿科输血对血液质量的要求应该是 年龄越小, 体重越轻 抵抗力越低 病情 越重 输血量越多要求越高

32 1. 供血者两年内所有病原微生物检查阴性 2. 除粒细胞制剂外, 所有成分血都应去除白细胞 ( 见后 ) 3. 胎儿 出生体重 < 1500g 的小婴儿 免疫缺陷病 干细胞 移植, 输血传播 CMV 的风险最大, 临床医生对传染 CMV 易感者, 要求用 CMV(-) 血.

33 4. γ - 射线照射血以防止 GVHD 时, 经照射的红细胞, 血小板用于 : 1 宫内输血 ; 2 换血和较大量输血 ; 3 第一 二级亲属作为供者的血 ; 4 其它情况者

34 照射剂量为 25GY, 对宫内输血和换血者, 应在照射后 24 小时内用血, 且用在 5 天内采集的鲜血. 对任何年龄输粒细胞制剂都应照射, 且应在照射后尽快应用.

35 5. 应用直接或间接 Coombs 实验, 查找不规则抗体. 6. 输血浆和血小板时, 应用 ABO 及 Rh 血型相同的血.

36 7. 对 Rh 阴性的女孩, 输 Rh 阳性血后应注射抗 DIg G: 每 ml 血浆或 50ml 血小板应用 50u. 8. 输血时必须用标准滤器.

37 目录定义 发病情况 病因和发病机制 病理生理 NICU 和换血者用血的质量要求 去白红细胞和血小板输注的适应征

38 去白红细胞和血小板输注的适应征 : 一 输入含白细胞成分制品的危害 : ( 一 ) 引起非溶血性发热反应 ; ( 二 ) 引起肺微血管栓塞 ; ( 三 ) 引起同种免疫, 导致血小板输注无效 ; ( 四 ) 引起 TA GVHD; ( 五 ) 引起输血相关性免疫抑制 ; ( 六 ) 传播病毒 : 如 CMV EBV HIV HTLV 等 ( 七 ) 引起器官移植 体外循环等手术发生缺血再灌注损伤

39 表 1 血液及血液成分中白细胞含量 * 血液成分白细胞含量 ( 个 /U*) 新鲜全血 10 9 浓缩红细胞 去白膜红细胞 10 8 洗涤红细胞 10 7 冰冻去甘油红细胞 手工采血小板 机采血小板 新鲜冰冻血浆 <10 4 *400ml 为 1U

40 二 去除血液制品中白细胞的方法 ( 一 ) 离心去白膜法 ; ( 二 ) 细胞洗涤法 ; ( 三 ) 冰冻 融化法 ; ( 四 ) 右旋糖酐沉降法 ; ( 五 ) 过滤法 ( 白细胞过滤器 ); ( 六 ) 新型血细胞分离机去除法 * 目前国际上仅使用 ( 五 ) 和 ( 六 ) 两法, 可去白至 个 /u, 甚至 个 /u * 目前去白的欧洲标准为 个 /u( 可替代 CMV 阴性血 ), 美国标准为甚至 个 /u

41 大多数国家主张白细胞应小于 个 / 单位血 (AABB; 欧洲输血指导委员会 ). 英国自 1999 年以来, 全部成分血均用去白细胞血, 从 2002 年起, 全部血细胞成分在制备时, 就经去白细胞处理. 我院自 2010 年开始, 全部使用去白红细胞悬液 (WBC 5*10 6 个 /2 单位 )

42 三 建议以下情况尽量输注去白血 : ( 一 ) 预防非溶血性发热反应 (NHFTR) ( 二 ) 重型地中海贫血 ( 三 ) 慢性再生障碍性贫血 ( 四 ) 脊髓发育不良 ( 五 ) 癌 手术 HIV 病人防同种免疫抑制 ( 六 ) 等待肾或其他器官移植的病人

43 ( 七 ) 镰状细胞贫血 ( 八 ) 慢性肾功衰竭病人的贫血 ( 九 ) 宫内输血 ( 十 ) 新诊断的重型再生障碍性贫血拟行骨髓移植者 ( 十一 ) 预防 CMV 感染

44 谢谢!

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