第八章__红细胞疾病.doc

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1 目 录 第 一 章 血 液 生 理.(1) 第 一 节 血 液 的 组 成 与 理 化 性 质 (1) 第 二 节 造 血 与 造 血 干 细 胞 (5) 第 三 节 血 细 胞 的 生 理 (8) 第 四 节 生 理 性 止 血 与 血 液 凝 固 (14) 第 二 章 免 疫 血 液 学 基 础 (24) 第 一 节 红 细 胞 血 型 系 统 (24) 第 二 节 血 小 板 血 型 系 统 (30) 第 三 节 人 类 白 细 胞 抗 原 (33) 第 三 章 现 代 输 血 学 知 识 (37) 第 一 节 现 代 输 血 技 术 的 发 展 (37) 第 二 节 现 代 输 血 学 的 几 个 重 要 观 点 (50) 第 四 章 临 床 输 血 技 术.(56) 第 一 节 临 床 输 血 的 法 律 法 规 (56) 第 二 节 输 血 技 术.(57) 第 三 节 输 血 护 理.(61) 第 四 节 输 血 不 良 反 应 和 意 外 的 测 报 (64) 第 五 章 全 血 的 应 用.(66) 第 一 节 全 血 的 功 能.(66) 第 二 节 全 血 的 保 存.(68) 第 三 节 全 血 的 适 应 证 和 禁 忌 证 (71) 第 四 节 输 注 全 血 的 弊 端 (72) 1

2 第 六 章 成 分 输 血 (75) 第 一 节 成 分 输 血 的 意 义 (75) 第 二 节 血 液 成 分 输 注 的 选 择 原 则 (77) 第 三 节 红 细 胞 制 剂 的 应 用 (80) 第 四 节 白 细 胞 制 剂 的 应 用 (86) 第 五 节 血 小 板 制 剂 的 应 用 (89) 第 六 节 血 浆 制 剂 的 应 用 (98) 第 七 节 冷 沉 淀 凝 血 因 子 的 应 用...(105) 第 七 章 血 液 成 分 衍 生 物 的 应 用...(107) 第 一 节 血 液 有 形 成 分 衍 生 物 (107) 第 二 节 血 液 无 形 成 分 衍 生 物 (110) 第 八 章 红 细 胞 疾 病 (118) 第 一 节 贫 血 概 论 (118) 第 二 节 铁 缺 乏 症 和 缺 铁 性 贫 血 (121) 第 三 节 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 (126) 第 四 节 再 生 障 碍 性 贫 血 (128) 第 五 节 溶 血 性 贫 血 (136) 第 六 节 血 红 蛋 白 病 (151) 第 七 节 红 细 胞 增 多 症 (160) 第 八 节 脾 功 能 亢 进 (164) 第 九 节 急 性 失 血 性 贫 血 (165) 第 九 章 白 细 胞 疾 病..(174) 第 一 节 白 细 胞 减 少 症 和 粒 细 胞 缺 乏 症 (174) 第 二 节 急 性 白 血 病 (175) 第 三 节 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 (186) 第 四 节 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (191) 第 五 节 多 发 性 骨 髓 瘤 (195) 2

3 第 六 节 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (199) 第 十 章 凝 血 功 能 障 碍 性 疾 病 (205) 第 一 节 血 友 病.(205) 第 二 节 血 管 性 血 友 病 (213) 第 三 节 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (217) 第 四 节 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (222) 第 五 节 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (227) 第 十 一 章 儿 科 血 液 系 统 疾 病 (237) 第 一 节 小 儿 造 血 器 官 及 血 液 特 点 (237) 第 二 节 营 养 性 贫 血 (239) 第 三 节 过 敏 性 紫 癜 (245) 第 四 节 原 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (247) 第 五 节 血 友 病 (251) 第 六 节 急 性 白 血 病 (255) 第 七 节 新 生 儿 溶 血 病 (259) 第 八 节 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (260) 第 九 节 红 细 胞 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶 缺 乏 症..(262) 第 十 节 珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 (263) 第 十 二 章 治 疗 性 输 血.(269) 第 一 节 治 疗 性 血 细 胞 单 采 (269) 第 二 节 血 浆 置 换 术 (271) 第 三 节 血 液 稀 释 疗 法 (277) 第 四 节 紫 外 线 照 射 充 氧 自 身 回 输 疗 法 (285) 第 十 三 章 造 血 干 细 胞 的 临 床 应 用 (293) 第 一 节 造 血 干 细 胞 的 特 征 (293) 第 二 节 骨 髓 移 植 (304) 第 三 节 自 体 外 周 血 造 血 干 细 胞 移 植 (320) 3

4 第 四 节 脐 血 造 血 干 细 胞 移 植 (326) 第 十 四 章 输 血 相 关 性 疾 病 与 安 全 输 血 (337) 第 一 节 输 血 相 关 疾 病 (337) 第 二 节 安 全 输 血 (334) 第 十 五 章 输 血 不 良 反 应 (346) 第 一 节 输 血 不 良 反 应 的 定 义 与 分 类 (346) 第 二 节 常 见 的 输 血 不 良 反 应 (347) 第 三 节 输 血 反 应 的 处 理 及 预 防 (367) 附 录 一 血 液 学 常 用 检 验 参 考 值 (371) 附 录 二 全 血 及 成 分 血 质 量 标 准 (384) 4

5 第 一 章 血 液 生 理 血 液 是 一 种 由 血 浆 和 血 细 胞 组 成 的 流 体 组 织, 血 液 对 于 生 命 的 维 持 和 机 体 各 部 分 正 常 功 能 的 实 现 是 极 其 重 要 的 由 于 其 复 杂 组 成 和 理 化 性 质, 加 之 不 停 地 运 行, 对 维 持 内 环 境 的 稳 定 性 有 十 分 重 要 的 意 义 血 液 主 要 有 以 下 功 能 : 运 输 功 能 ; 调 节 功 能 ; 维 持 酸 碱 平 衡 和 渗 透 压 ; 维 持 体 温 及 防 御 等 功 能 第 一 节 血 液 的 组 成 与 理 化 性 质 一 血 液 的 组 成 和 功 能 血 液 有 血 细 胞 和 血 浆 两 大 部 分 组 成 细 胞 成 分 包 括 红 细 胞 白 细 胞 和 血 小 板 ; 血 浆 的 主 要 成 分 是 水 低 分 子 物 质 蛋 白 质 和 O2 CO2 等 ( 一 ) 细 胞 成 分 血 液 的 细 胞 成 分 : 红 细 胞 白 细 胞 血 小 板 统 称 血 细 胞 将 血 液 采 集 后 立 即 与 一 定 量 的 抗 凝 剂 混 合, 放 入 比 容 管 中 以 3000r/min 离 心 10min, 可 见 血 液 分 为 三 层 : 上 层 淡 黄 色 透 明 液 体 为 血 浆, 占 总 体 积 的 50%~60%; 下 层 为 深 红 色 的 红 细 胞 层, 占 总 体 积 的 40%~50%, 即 通 常 测 定 的 红 细 胞 比 容 ; 两 层 之 间 的 白 膜 层 是 白 细 胞 和 血 小 板 ( 二 ) 血 浆 成 分 血 浆 的 主 要 成 分 是 水, 占 血 浆 总 量 的 90% 以 上, 水 的 含 量 与 保 持 循 环 血 量 的 相 对 稳 定 有 密 切 关 系 水 作 为 溶 剂 参 与 各 种 1

6 化 学 反 应, 参 与 维 持 渗 透 压 和 酸 碱 平 衡, 由 于 其 比 热 大, 有 利 于 维 持 体 温 低 分 子 物 质 约 占 血 浆 总 量 的 2%, 包 括 多 种 电 解 质 和 小 分 子 有 机 化 合 物, 如 营 养 物 质 代 谢 产 物 和 激 素 等 血 浆 中 的 电 解 质 含 量 和 组 织 液 中 的 基 本 相 同, 这 些 小 分 子 溶 质 和 水 分 都 很 容 易 通 过 毛 细 血 管 与 组 织 液 发 生 交 换, 因 此 循 环 血 液 中 各 种 电 解 质 的 浓 度 基 本 可 以 代 表 这 些 物 质 在 组 织 液 中 的 浓 度 表 1-1 人 体 各 部 分 体 液 中 电 解 质 的 含 量 (mmol/l) 正 离 子 血 浆 组 织 液 细 胞 内 液 负 离 子 血 浆 组 织 液 细 胞 内 液 Na Cl K HCO Ca ( 游 离 ) a HPO 4 - / HPO Mg ( 游 离 ) a 蛋 白 质 其 他 总 计 总 计 a. 表 示 游 离 Ca 2+ 和 Mg 2+ 浓 度, 是 离 子 活 性 的 一 种 量 度 b. 蛋 白 质 是 以 当 量 浓 度 (meq/l) 表 示, 而 不 是 用 摩 尔 浓 度 血 浆 蛋 白 是 血 浆 中 多 种 蛋 白 质 的 总 称 用 盐 析 法 可 以 将 血 浆 蛋 白 分 为 白 蛋 白 球 蛋 白 和 纤 维 蛋 白, 用 电 泳 法 又 可 以 将 球 蛋 白 区 分 为 α1 - α2 - β - γ - 球 蛋 白 等 正 常 成 人 血 浆 蛋 白 含 量 为 60~80g/L, 其 中 白 蛋 白 为 40~50g/L, 球 蛋 白 为 20~ 30g/L, 白 蛋 白 和 大 多 数 球 蛋 白 主 要 由 肝 脏 产 生 (Υ- 球 蛋 白 除 外 ), 肝 脏 出 现 疾 病 时, 白 蛋 白 / 球 蛋 白 的 比 值 可 以 下 降 血 浆 蛋 白 的 主 要 功 能 是 : 1 运 输 功 能 蛋 白 质 的 表 面 有 许 多 亲 脂 性 结 合 位 点, 可 以

7 与 脂 溶 性 物 质 结 合, 使 其 成 为 水 溶 性, 便 于 运 输 血 浆 蛋 白 可 以 与 血 液 中 的 低 分 子 物 质 ( 如 激 素 各 种 正 离 子 等 ) 发 生 可 逆 性 结 合, 防 止 它 们 从 肾 脏 丢 失 2 营 养 功 能 正 常 成 人 的 血 浆 总 量 约 为 3L, 其 中 含 有 约 200g 蛋 白 质, 具 有 营 养 储 备 的 作 用 体 内 的 某 些 细 胞, 特 别 是 单 核 吞 噬 细 胞, 可 以 吞 饮 完 整 的 血 浆 蛋 白, 细 胞 内 的 酶 将 吞 入 细 胞 的 蛋 白 质 分 解 为 氨 基 酸, 生 成 的 氨 基 酸 扩 散 进 入 血 液, 与 经 消 化 道 吸 收 的 氨 基 酸 一 样, 都 可 以 供 应 其 他 细 胞 以 合 成 为 新 的 蛋 白 质 3 形 成 胶 体 渗 透 压 血 浆 蛋 白 能 形 成 胶 体 渗 透 压, 在 调 节 血 管 内 外 水 的 分 布 中, 起 到 重 要 的 作 用 4 参 与 凝 血 和 抗 凝 血 作 用 绝 大 多 数 血 浆 凝 血 因 子 生 理 性 抗 凝 物 质 和 促 进 纤 维 蛋 白 溶 解 的 物 质, 都 是 血 浆 蛋 白 5 缓 冲 作 用 血 浆 蛋 白 和 它 的 钠 盐 组 成 缓 冲 对, 和 其 他 无 机 盐 缓 冲 对 ( 主 要 是 碳 酸 和 碳 酸 氢 钠 ) 一 起, 缓 冲 血 浆 中 可 能 出 现 的 酸 碱 变 化, 保 持 血 液 ph 的 稳 定 6 免 疫 功 能 在 免 疫 功 能 中 有 重 要 作 用 的 免 疫 抗 体 补 体 系 统 等, 都 是 血 浆 球 蛋 白 表 1-2 几 种 重 要 的 血 浆 蛋 白 在 血 浆 中 的 浓 度 和 主 要 功 能 3

8 二 血 液 的 理 化 性 质 ( 一 ) 比 重 正 常 成 人 全 血 的 比 重 为 1.050~1.060, 血 液 中 红 细 胞 数 量 越 多, 全 血 的 比 重 越 大, 血 浆 的 比 重 约 为 1.025~1.030, 血 浆 中 蛋 白 质 的 含 量 越 大, 血 浆 的 比 重 越 大, 红 细 胞 的 比 重 约 为 1.090~1.092, 与 红 细 胞 内 血 红 蛋 白 的 含 量 呈 正 比 ( 二 ) 血 液 的 黏 度 全 血 的 黏 度 主 要 取 决 于 血 中 所 含 的 红 细 胞 数, 血 浆 的 黏 度 主 要 取 决 于 血 浆 蛋 白 的 含 量 全 血 的 相 对 黏 度 为 4~5, 血 浆 的 相 对 黏 度 为 1.6~2.4 在 体 内, 微 循 环 的 血 流 速 度 因 某 些 疾 病 而 显 著 减 慢 时, 红 细 胞 可 以 发 生 叠 连 或 聚 集 成 其 他 形 式 的 团 粒, 使 血 液 流 动 的 阻 力 加 大, 影 响 循 环 的 正 常 进 行 ( 三 ) 血 浆 渗 透 压 血 浆 渗 透 压 约 为 300mmol/L( 约 相 当 于 770kPa) 血 浆 的 渗 透 压 主 要 来 自 溶 解 于 其 中 的 晶 体 物 质, 特 别 是 电 解 质 由 晶 体 物 质 所 形 成 的 渗 透 压, 称 为 晶 体 渗 透 压, 晶 体 渗 透 压 的 80% 来 自 Na + 和 CI -, 由 于 血 浆 与 组 织 液 中 晶 体 物 质 的 浓 度 基 本 相 同, 所 以 它 们 的 晶 体 渗 透 压 也 基 本 相 等 血 浆 中 含 有 多 种 蛋 白 质, 由 蛋 白 质 形 成 的 渗 透 压 称 为 胶 体 渗 透 压 组 织 液 中 蛋 白 质 很 少, 所 以 组 织 液 的 胶 体 渗 透 压 低 于 血 浆 胶 体 渗 透 压 在 血 浆 蛋 白 中, 白 蛋 白 的 分 子 量 小, 但 分 子 数 远 多 于 球 蛋 白, 故 血 浆 胶 体 渗 透 压 主 要 来 自 白 蛋 白 如 白 蛋 白 明 显 减 少, 即 使 球 蛋 白 增 加 而 血 浆 蛋 白 总 量 保 持 不 变, 血 浆 胶 体 渗 透 压 也 会 明 显 降 低 血 浆 蛋 白 一 般 不 能 透 过 毛 细 血 管, 所 以 血 浆 胶 体 渗 透 压 虽 小, 但 对 于 血 管 内 外 的 水 平 衡 有 重 要 的 作 用 由 于 血 浆 和 组 织 液 的 晶 体 物 质 绝 大 部 分 不 能 透 过 细 胞 膜, 所 以 细 胞 外 液 的 晶 体 渗 透 压 相 对 稳 定, 对 于 保 持 细 胞 内 外 的 水 平 衡 极 为 重 要 4

9 ( 四 ) 血 浆 的 ph 正 常 人 血 浆 的 ph 为 7.35~7.45 血 浆 的 ph 主 要 决 定 于 血 浆 中 主 要 的 缓 冲 对, 即 NaHCO 3 /H 2 CO 3 的 比 值 通 常 这 一 比 值 为 20 血 液 中 还 有 其 他 一 些 缓 冲 对, 一 般 酸 性 或 碱 性 物 质 进 入 血 液 后, 在 缓 冲 对 的 作 用 下, 特 别 是 在 肺 和 肾 不 断 排 出 体 内 过 多 的 酸 或 碱 的 情 况 下, 血 浆 ph 的 波 动 范 围 很 小 ( 五 ) 血 量 血 量 是 指 循 环 系 统 中 存 在 的 血 液 容 量, 包 括 循 环 血 量 和 贮 备 血 量 机 体 的 贮 备 血 液 流 动 缓 慢, 血 细 胞 比 容 较 高, 分 布 在 肝 肺 皮 肤 腹 腔 静 脉 中 ( 脾 仅 贮 少 量 ), 这 部 分 约 占 总 量 的 1/5 贮 备 血 液 在 失 血 剧 烈 运 动 等 情 况 下, 重 新 分 配, 补 充 循 环 血 量 据 统 计, 成 人 血 量 约 占 体 重 的 7%~8%, 婴 儿 血 量 相 对 较 多 第 二 节 造 血 与 造 血 干 细 胞 血 细 胞 包 括 红 细 胞 白 细 胞 和 血 小 板 三 类 细 胞, 它 们 均 起 源 于 造 血 干 细 胞 血 细 胞 的 生 成 过 程 称 为 造 血 一 造 血 过 程 在 人 体 发 育 过 程 中, 造 血 中 心 是 变 化 的 胚 胎 发 育 早 期, 在 卵 黄 巢 造 血, 自 胚 胎 第 2 个 月 起, 由 肝 脾 造 血,4 个 月 以 后, 肝 脾 造 血 活 动 逐 步 减 少, 骨 髓 开 始 造 血 并 逐 步 增 强, 婴 儿 出 生 时, 几 乎 完 全 依 靠 骨 髓 造 血, 但 在 造 血 的 需 要 增 加 时, 肝 脾 可 再 参 与 造 血 以 弥 补 骨 髓 功 能 的 不 足, 此 时 的 骨 髓 外 造 血 具 有 代 偿 作 用 到 18 岁 左 右, 只 有 脊 椎 骨 髂 骨 肋 骨 胸 骨 颅 骨 和 长 骨 近 端 骨 骺 处 才 有 造 血 骨 髓, 造 血 组 织 的 总 量 已 经 十 5

10 分 充 裕 造 血 需 要 一 个 特 殊 的 环 境, 即 造 血 微 环 境, 造 血 微 环 境 包 括 造 血 组 织 内 的 基 质 细 胞 基 质 细 胞 分 泌 的 细 胞 外 基 质 和 多 种 造 血 调 节 因 子, 以 及 进 入 造 血 组 织 的 神 经 和 血 管 各 类 造 血 细 胞 的 发 育 成 熟 是 一 个 连 续 而 又 分 阶 段 的 过 程 第 一 是 造 血 干 细 胞 阶 段, 这 时 的 造 血 细 胞 为 干 细 胞, 它 们 通 过 自 我 更 新 来 保 持 本 身 数 量 的 稳 定, 又 可 分 化 形 成 各 系 定 向 祖 细 胞 第 二 是 定 向 祖 细 胞 阶 段, 这 时 的 造 血 细 胞 已 经 限 定 了 下 一 步 的 分 化 方 向, 它 们 可 以 分 为 多 系 定 向 祖 细 胞 红 系 祖 细 胞 粒 - 单 核 系 祖 细 胞 巨 核 系 祖 细 胞 和 TB 淋 巴 系 祖 细 胞 第 三 是 前 体 细 胞 阶 段, 此 时 的 造 血 细 胞 已 经 发 育 成 为 形 态 可 以 辨 认 的 各 系 幼 稚 细 胞, 这 些 细 胞 进 一 步 分 化 成 熟, 成 为 具 有 不 同 功 能 的 各 类 终 末 血 细 胞, 有 规 律 地 释 放 进 入 血 液 循 环 二 造 血 干 细 胞 的 基 本 特 点 造 血 干 细 胞 这 个 名 词 在 血 液 学 中 早 已 提 出, 但 对 它 进 行 实 质 性 的 研 究, 还 是 近 30 多 年 来 的 事 情 造 血 干 细 胞 是 一 个 不 均 一 的 细 胞 群, 其 基 本 特 性 是 细 胞 数 量 少, 约 占 有 核 细 胞 总 数 的 0.5%; 造 血 干 细 胞 主 要 存 在 于 造 血 组 织 中, 也 有 少 量 循 环 于 外 周 血 ; 具 有 高 度 自 我 更 新 多 向 分 化 的 能 力, 并 具 有 长 期 处 于 非 增 殖 状 态 的 特 性 ( 一 ) 高 度 的 自 我 更 新 能 力 研 究 表 明, 造 血 干 细 胞 分 裂 后, 其 子 细 胞 基 本 保 持 了 亲 代 细 胞 的 所 有 特 征 ( 自 我 复 制 ) 实 验 证 明, 即 使 少 量 的 造 血 干 细 胞 也 可 以 重 建 小 鼠 的 造 血 系 统, 这 就 是 自 我 更 新 能 力 对 造 血 干 细 胞 的 高 度 自 我 更 新 能 力, 目 前 有 两 种 解 释 : 一 种 解 释 认 为, 每 个 造 血 干 细 胞 的 分 裂 是 不 对 称 的, 所 产 生 的 两 个 子 代 细 胞 中, 一 个 是 未 分 化 的 具 有 亲 代 全 部 特 征 的 干 细 胞, 6

11 另 一 个 是 已 分 化 的 能 产 生 成 熟 血 细 胞 的 多 向 及 定 向 祖 细 胞 ; 另 一 种 解 释 认 为, 干 细 胞 的 每 次 分 裂, 可 以 产 生 两 个 干 细 胞 或 产 生 两 个 更 成 熟 的 细 胞, 分 裂 产 生 的 新 的 干 细 胞 与 新 的 更 成 熟 细 胞 之 间 的 平 衡, 由 干 细 胞 池 来 进 行 调 节 ( 二 ) 强 大 的 增 殖 潜 能 各 种 血 细 胞 都 有 一 定 的 寿 命, 正 常 人 每 日 约 有 个 血 细 胞 丢 失 与 生 成, 而 外 周 血 细 胞 的 数 量 没 有 明 显 变 化, 因 此 可 以 认 为 造 血 干 细 胞 的 增 殖 能 力 在 一 生 中 是 不 会 衰 减 的 人 类 骨 髓 中 的 干 细 胞 仅 占 骨 髓 单 个 核 细 胞 的 1/10 6 ~1/ 只 需 少 数 (5%) 造 血 干 细 胞 处 于 细 胞 周 期, 便 能 保 证 机 体 恒 定 的 造 血, 一 旦 机 体 需 要, 更 多 的 造 血 干 细 胞 便 可 以 从 G0 期 进 入 细 胞 周 期 ( 三 ) 多 向 分 化 能 力 一 般 情 况 下, 大 部 分 造 血 干 细 胞 处 于 静 止 期, 仅 少 数 进 入 增 殖 周 期 在 多 种 造 血 生 长 因 子 的 调 控 下, 向 各 个 细 胞 系 分 化, 进 而 增 殖 分 化 为 红 系 粒 - 单 核 系 巨 核 系 及 淋 巴 系 等 成 熟 细 胞 此 外, 也 可 以 产 生 某 些 非 造 血 细 胞, 如 破 骨 细 胞 表 皮 生 发 层 星 状 细 胞 等 ( 四 ) 具 有 表 型 标 志 在 造 血 组 织 中 的 造 血 干 细 胞 和 造 血 祖 细 胞, 由 于 用 形 态 学 的 方 法 无 法 与 其 他 单 个 核 细 胞 区 别, 目 前 主 要 利 用 在 体 外 培 养 中 形 成 的 各 种 类 型 的 集 落 来 进 行 研 究 根 据 造 血 干 细 胞 在 分 化 的 不 同 阶 段 出 现 或 消 失 的 细 胞 表 面 标 志, 利 用 单 克 隆 抗 体 和 流 式 细 胞 仪 的 荧 光 激 活 细 胞 分 类 术, 可 以 分 离 纯 化 和 鉴 定 不 同 阶 段 的 造 血 干 / 祖 细 胞 目 前 医 学 界 普 遍 认 为, 人 类 造 血 干 细 胞 主 要 的 表 型 标 志 是 CD34 + CD38 - Lin - CD 是 白 细 胞 抗 原 的 分 化 群 cluster of differentiation 的 缩 写,Lin 是 指 造 血 细 胞 上 7

12 的 特 异 性 抗 原 一 红 细 胞 的 生 理 第 三 节 血 细 胞 的 生 理 正 常 红 细 胞 呈 双 凹 面 碟 形, 直 径 约 7~8μm, 周 边 最 厚 处 约 2.5μm, 中 央 最 薄 处 约 1μm, 容 积 约 为 90μm 3 红 细 胞 是 血 液 中 数 量 最 多 的 血 细 胞, 红 细 胞 内 的 蛋 白 质 主 要 是 血 红 蛋 白 我 国 成 年 男 性 的 红 细 胞 计 数 为 ( 4.5~5.5) /L, 血 红 蛋 白 浓 度 为 120~160g/L, 成 年 女 性 的 红 细 胞 计 数 为 (3.8~4.6) /L, 血 红 蛋 白 浓 度 为 110~150g/L, 新 生 儿 的 红 细 胞 计 数 为 /L,2d 内 的 新 生 儿 血 红 蛋 白 浓 度 可 高 达 200g/L,6 月 龄 时 降 至 最 低 值,1 岁 后 逐 渐 升 高, 青 春 期 到 达 成 年 人 的 范 围 ( 一 ) 红 细 胞 的 生 理 特 性 及 功 能 红 细 胞 膜 具 有 选 择 通 透 性, 红 细 胞 具 有 可 塑 变 形 性 悬 浮 稳 定 性 和 渗 透 脆 性, 这 都 与 红 细 胞 的 双 凹 面 碟 形 有 关 1 红 细 胞 膜 的 选 择 通 透 性 红 细 胞 膜 是 以 脂 质 双 分 子 层 为 骨 架 的 半 透 明 膜 氧 和 二 氧 化 碳 等 脂 溶 性 气 体 可 以 自 由 通 过 正 离 子 很 难 通 过, 负 离 子 ( 如 CI - HCO3- ) 较 易 通 过 红 细 胞 内 Na + 浓 度 远 低 于 细 胞 外,K + 浓 度 则 高 于 细 胞 外, 这 种 浓 度 差 主 要 依 靠 细 胞 膜 上 的 Na + 泵 的 活 动 来 维 持 低 温 储 存 时 间 较 长 的 血 液, 代 谢 几 乎 停 止,Na + 泵 不 能 活 动, 血 浆 中 的 K + 浓 度 也 升 高 2 红 细 胞 的 可 塑 变 形 性 红 细 胞 的 双 凹 面 碟 形 增 加 了 它 的 体 表 面 积, 允 许 其 具 有 很 大 的 变 形 能 力 在 血 液 循 环 中, 红 细 胞 可 以 挤 过 直 径 比 它 小 的 毛 细 血 管 和 血 窦 孔 隙, 通 过 时 发 生 变 8

13 形, 通 过 后 恢 复 形 状 在 某 些 病 理 情 况 下, 这 种 变 形 能 力 会 受 到 影 响 3 红 细 胞 的 悬 浮 稳 定 性 将 盛 有 抗 凝 血 的 血 沉 管 垂 直 静 置, 红 细 胞 由 于 比 重 大 于 血 浆 而 下 沉, 但 正 常 时 下 沉 速 度 缓 慢, 能 相 对 稳 定 的 悬 浮 于 血 浆 之 中 红 细 胞 的 悬 浮 稳 定 性 是 红 细 胞 与 血 浆 之 间 的 摩 擦 阻 碍 了 红 细 胞 下 沉 的 结 果 在 某 些 病 理 情 况 下, 多 个 红 细 胞 以 凹 面 相 贴, 形 成 红 细 胞 叠 连, 其 表 面 积 与 容 积 的 比 值 减 少, 与 血 浆 的 摩 擦 降 低, 于 是 血 沉 加 快 红 细 胞 叠 连 的 形 成 主 要 取 决 于 血 浆 成 分 的 变 化, 与 红 细 胞 本 身 无 关, 血 浆 中 球 蛋 白 纤 维 蛋 白 原 及 胆 固 醇 增 多, 可 加 速 红 细 胞 叠 连 ; 白 蛋 白 卵 磷 脂 增 多, 可 减 慢 红 细 胞 叠 连 4 红 细 胞 的 渗 透 脆 性 红 细 胞 在 低 渗 盐 溶 液 中 可 以 发 生 膨 胀 破 裂 和 溶 血 临 床 与 实 验 使 用 的 各 种 溶 液, 凡 与 血 浆 渗 透 压 相 等 的 称 为 等 渗 溶 液, 凡 高 于 或 低 于 血 浆 渗 透 压 的 则 成 为 高 渗 或 低 渗 溶 液 在 等 渗 溶 液 中 红 细 胞 的 形 态 不 变, 在 渗 透 压 递 减 的 一 系 列 溶 液 中, 红 细 胞 逐 渐 胀 大 并 双 侧 凸 起, 最 后 导 致 破 裂 发 生 溶 血 5 红 细 胞 的 功 能 红 细 胞 的 主 要 功 能 是 运 输 O2 和 CO2, 红 细 胞 运 输 O2 的 功 能 是 依 靠 细 胞 内 的 血 红 蛋 白 来 实 现 的 一 旦 红 细 胞 破 裂, 血 红 蛋 白 逸 出, 即 失 去 运 输 气 体 的 功 能 ( 二 ) 红 细 胞 的 生 成 与 调 节 红 细 胞 生 成 是 从 造 血 干 细 胞 起, 经 过 多 系 造 血 祖 细 胞 红 系 定 向 祖 细 胞 原 红 细 胞 早 幼 红 细 胞 中 幼 红 细 胞 晚 幼 红 细 胞 网 织 红 细 胞 成 熟 红 细 胞 的 整 个 过 程 红 细 胞 的 生 成 需 要 多 种 原 料, 主 要 有 : 维 生 素 B12 叶 酸 蛋 白 质 铁, 还 有 氨 基 酸 维 生 素 B6 维 生 素 B2 维 生 素 C 维 生 素 E 等, 上 述 物 质 缺 乏 或 吸 收 障 碍, 都 能 影 响 红 细 胞 的 发 育 成 熟 9

14 成 年 人 体 内 约 有 个 红 细 胞, 每 小 时 约 有 0.8% 的 红 细 胞 更 新, 也 就 是 每 分 钟 要 有 个 红 细 胞 生 成, 当 机 体 需 要 时, 红 细 胞 的 生 成 还 能 增 加 数 倍 目 前 已 经 证 明, 有 两 种 调 节 因 子 分 别 调 制 着 不 同 发 育 阶 段 红 系 祖 细 胞 的 生 长 早 期 红 系 祖 细 胞 依 赖 于 一 种 称 为 爆 式 促 进 活 性 物 质 的 刺 激 作 用, 能 使 早 期 祖 细 胞 加 速 增 殖 活 动 ; 晚 期 红 系 祖 细 胞 主 要 是 接 受 促 红 细 胞 生 成 素 (EPO) 的 调 节,EPO 也 能 促 进 早 期 红 系 祖 细 胞 的 增 殖 分 化, 但 由 于 晚 期 红 系 祖 细 胞 上 EPO 受 体 密 度 高, 故 EPO 的 主 要 作 用 是 促 进 晚 期 红 系 祖 细 胞 的 增 殖, 使 其 向 可 识 别 的 前 体 细 胞 分 化, 也 可 加 速 可 识 别 前 体 细 胞 的 增 殖 分 化, 并 促 进 骨 髓 释 放 网 织 红 细 胞 ( 三 ) 红 细 胞 的 寿 命 红 细 胞 在 血 液 中 的 平 均 寿 命 约 为 120d 在 这 期 间, 平 均 每 个 红 细 胞 在 血 管 内 循 环 流 动 约 27km 当 细 胞 逐 渐 衰 老 时, 红 细 胞 的 变 形 能 力 减 弱 而 脆 性 增 加, 在 血 流 湍 急 时, 因 机 械 性 冲 击 而 破 碎 ( 血 管 内 破 坏 ), 也 可 因 停 滞 在 脾 或 骨 髓 中 被 巨 噬 细 胞 吞 噬 ( 血 管 外 破 坏 ) 二 白 细 胞 的 生 理 白 细 胞 是 一 类 有 核 细 胞, 正 常 成 人 白 细 胞 数 是 (4.0~10.0) 10 9 /L 生 理 情 况 下 血 液 中 白 细 胞 的 数 量 变 异 范 围 较 大, 表 现 在 以 下 几 个 方 面 :1 初 生 儿 白 细 胞 数 量 较 高, 一 般 在 /L 左 右, 主 要 为 淋 巴 细 胞,3 岁 ~4 岁 以 后 淋 巴 细 胞 逐 步 减 少, 青 春 期 后 与 成 人 的 基 本 相 同 ;2 白 细 胞 数 量 存 在 昼 夜 变 动 的 现 象, 下 午 高 而 清 晨 相 对 较 低 ;3 进 食 疼 痛 情 绪 激 动 可 使 白 细 胞 数 量 增 多, 剧 烈 运 动 时 可 增 高 达 /L, 运 动 停 止 数 小 时 后 恢 复 ;4 女 性 在 妊 娠 末 期 白 细 胞 数 量 波 动 于 (12~17) 10 9 /L 之 间, 分 娩 时 可 高 达 /L, 分 娩 后 2~5d 恢 复 10

15 ( 一 ) 白 细 胞 的 分 类 根 据 白 细 胞 的 形 态 功 能 和 来 源, 可 分 为 粒 细 胞 单 核 细 胞 和 淋 巴 细 胞 三 大 类 根 据 粒 细 胞 胞 浆 颗 粒 的 嗜 色 性 质 不 同, 又 可 以 分 为 中 性 粒 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 和 嗜 碱 性 粒 细 胞 表 1-3 白 细 胞 及 其 分 类 的 正 常 值 绝 对 值 百 分 比 绝 对 值 百 分 比 ( 10 9 /L) (%) ( 10 9 /L) (%) 白 细 胞 总 数 40~10.0 嗜 酸 性 粒 细 胞 0.0~0.1 0~1 中 性 粒 细 胞 ( 杆 状 核 )0.04~0.5 1~5 单 核 细 胞 0.12~0.8 3~8 ( 分 叶 核 ) 2.0~7.0 50~70 淋 巴 细 胞 0.8~4.0 20~40 嗜 酸 性 粒 细 胞 0.002~ ~5 ( 二 ) 白 细 胞 的 生 理 特 性 及 功 能 除 淋 巴 细 胞 外, 所 有 白 细 胞 都 能 伸 出 伪 足 做 变 形 运 动, 因 而 白 细 胞 可 以 穿 过 血 管 壁, 这 一 过 程 称 做 血 细 胞 渗 出 白 细 胞 具 有 趋 向 一 些 化 学 物 质 ( 人 体 细 胞 的 降 解 产 物 抗 原 - 抗 体 复 合 物 细 菌 等 ) 游 走 的 特 性, 称 为 趋 化 性 白 细 胞 能 游 走 到 细 菌 等 一 些 异 物 的 周 围, 把 异 物 包 围 起 来 并 吞 入 胞 浆 内, 这 一 过 程 称 为 吞 噬 1 粒 细 胞 (1) 中 性 粒 细 胞 绝 大 部 分 粒 细 胞 属 于 中 性 粒 细 胞, 中 性 粒 细 胞 在 血 管 内 停 留 的 时 间 平 均 只 有 6~8h, 它 们 很 快 穿 过 血 管 壁 进 入 组 织 发 挥 作 用, 不 再 返 回 在 血 管 内 的 中 性 粒 细 胞, 约 有 一 半 参 加 血 液 循 环, 称 为 循 环 池, 通 常 的 白 细 胞 计 数 仅 反 映 这 部 分 的 数 量 ; 另 一 半 中 性 粒 细 胞 附 着 在 小 血 管 壁 上, 不 参 加 血 液 循 环, 称 为 边 缘 池 另 外 在 骨 髓 中 还 储 存 约 个 成 熟 的 中 性 粒 细 胞, 当 机 体 需 要 时 可 大 量 进 入 循 环 血 流 中 性 粒 细 胞 在 非 特 异 性 细 胞 免 疫 系 统 中 有 十 分 重 要 的 作 用, 当 出 11

16 现 炎 症 时, 它 们 被 趋 化 性 物 质 吸 引 到 炎 症 部 位 吞 噬 细 菌, 中 性 粒 细 胞 内 的 溶 菌 酶, 能 将 吞 噬 入 细 胞 内 的 细 菌 和 组 织 碎 片 分 解, 制 止 入 侵 细 菌 的 扩 散 当 中 性 粒 细 胞 吞 噬 数 十 个 细 菌 以 后, 本 身 发 生 解 体, 释 放 出 各 种 酶, 溶 解 周 围 组 织 形 成 脓 肿 中 性 粒 细 胞 数 量 减 少 到 /L 时, 机 体 抵 抗 力 明 显 降 低, 容 易 发 生 感 染 (2) 嗜 酸 性 粒 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 质 内 缺 乏 溶 菌 酶, 因 而 基 本 没 有 杀 菌 能 力 嗜 酸 性 粒 细 胞 在 体 内 的 主 要 功 能 一 是 限 制 嗜 碱 性 粒 细 胞 在 速 发 型 过 敏 反 应 中 的 作 用, 二 是 参 与 对 蠕 虫 的 免 疫 反 应, 在 出 现 寄 生 虫 感 染 过 敏 反 应 等 情 况 时, 常 伴 有 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 (3) 嗜 碱 性 粒 细 胞 血 液 中 嗜 碱 性 粒 细 胞 的 胞 浆 中 存 在 较 大 的 碱 性 染 色 深 的 颗 粒, 颗 粒 内 含 有 肝 素 组 胺 嗜 酸 性 粒 细 胞 趋 化 因 子 和 过 敏 性 慢 反 应 物 质 嗜 碱 性 粒 细 胞 释 放 组 胺 和 过 敏 性 慢 反 应 物 质, 可 使 毛 细 血 管 壁 通 透 性 增 加, 支 气 管 平 滑 肌 收 缩 而 引 起 荨 麻 疹 哮 喘 等 过 敏 反 应 症 状 2 单 核 细 胞 与 其 他 血 细 胞 相 比, 单 核 细 胞 内 含 有 更 多 的 非 特 异 性 酯 酶, 具 有 更 强 的 吞 噬 作 用 进 入 人 体 组 织 的 单 核 细 胞 成 为 巨 噬 细 胞 激 活 以 后 的 单 核 - 巨 噬 细 胞 能 合 成 和 释 放 多 种 细 胞 因 子, 如 集 落 刺 激 因 子 白 介 素 肿 瘤 坏 死 因 子 干 扰 素 等, 这 些 细 胞 因 子 能 调 节 其 他 细 胞 的 生 长, 单 核 - 巨 噬 细 胞 在 特 异 性 免 疫 应 答 的 诱 导 和 调 节 中 起 关 键 的 作 用 3 淋 巴 细 胞 淋 巴 细 胞 是 免 疫 细 胞 的 一 大 类, 在 免 疫 应 答 反 应 过 程 中 起 核 心 作 用 根 据 细 胞 生 长 发 育 的 过 程 细 胞 表 面 标 志 和 功 能 的 不 同, 可 将 淋 巴 细 胞 分 为 T 淋 巴 细 胞 和 B 淋 巴 细 胞 两 大 类,T 淋 巴 细 胞 主 要 与 细 胞 免 疫 有 关,B 淋 巴 细 胞 主 要 与 体 液 免 疫 有 关 12

17 ( 三 ) 白 细 胞 的 生 成 及 破 坏 白 细 胞 与 红 细 胞 血 小 板 一 样, 都 起 源 于 骨 髓 的 造 血 干 细 胞, 经 过 多 系 祖 细 胞 单 系 祖 细 胞 可 识 别 的 前 体 细 胞 等 阶 段, 最 后 成 为 具 有 各 种 细 胞 功 能 的 成 熟 白 细 胞 白 细 胞 的 分 化 和 增 殖, 受 到 一 组 造 血 生 长 因 子 的 调 节 目 前 从 结 构 到 功 能 都 已 经 充 分 阐 述 的 促 进 白 细 胞 生 成 的 因 子 有 GM-CSF G-CSF M-CSF Multi-CSF 等 多 种 白 细 胞 的 寿 命 难 以 准 确 判 断 因 为 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 主 要 在 组 织 中 发 挥 作 用, 淋 巴 细 胞 则 往 返 于 血 液 组 织 液 和 淋 巴 之 间, 并 可 以 增 殖 分 化 一 般 认 为, 中 性 粒 细 胞 在 循 环 血 液 中 停 留 8h 左 右 即 进 入 组 织, 在 3~4d 后 衰 老 死 亡 三 血 小 板 的 生 理 ( 一 ) 血 小 板 的 数 量 和 功 能 正 常 血 小 板 呈 两 面 微 凸 的 圆 盘 状, 平 均 直 径 2~4μm, 平 均 容 积 8μm 3 血 小 板 是 从 骨 髓 中 成 熟 的 巨 核 细 胞 胞 浆 裂 解 脱 落 下 来 的 具 有 生 物 活 性 的 小 块 胞 质 正 常 成 人 血 小 板 的 数 量 是 (100~300) 10 9 /L, 血 小 板 计 数 可 有 6%~10% 的 变 化 血 小 板 对 血 管 内 皮 细 胞 的 修 复, 维 护 血 管 壁 的 完 整 具 有 重 要 的 作 用 循 环 血 液 中 的 血 小 板 一 般 处 于 静 止 状 态, 当 血 管 壁 受 损 时, 通 过 表 面 接 触 和 某 些 凝 血 因 子 的 作 用, 血 小 板 转 入 激 活 状 态, 在 生 理 性 止 血 过 程 中 有 重 要 的 意 义 ( 二 ) 血 小 板 的 生 成 与 调 节 生 成 血 小 板 的 巨 核 细 胞 也 是 从 骨 髓 造 血 干 细 胞 分 化 而 来 造 血 干 细 胞 首 先 分 化 生 成 较 早 期 的 巨 核 系 祖 细 胞, 而 后 分 化 为 较 晚 期 的 巨 核 系 祖 细 胞, 然 后 再 分 化 为 形 态 上 可 以 识 别 的 巨 核 细 胞 巨 核 细 胞 仅 占 骨 髓 有 核 细 胞 的 0.05%, 但 一 个 巨 核 细 胞 可 产 生 200 个 ~7700 个 血 小 板 从 原 始 巨 核 细 胞 到 释 放 血 小 板 13

18 入 血, 约 需 8~10d 进 入 血 液 的 血 小 板, 一 半 以 上 参 加 血 液 循 环, 其 余 在 脾 脏 储 存 近 几 年, 对 巨 核 细 胞 血 小 板 生 成 调 节 的 研 究 取 得 了 一 些 进 展 实 验 证 明, 体 内 存 在 的 促 血 小 板 生 成 素, 能 刺 激 造 血 干 细 胞 向 巨 核 系 祖 细 胞 分 化, 并 特 异 性 的 促 进 巨 核 细 胞 增 殖 分 化, 以 及 巨 核 细 胞 的 成 熟 血 小 板 的 释 放 促 血 小 板 生 成 素 是 造 血 干 细 胞 的 正 性 调 节 因 子 ( 三 ) 血 小 板 的 寿 命 血 小 板 进 入 血 液 以 后, 平 均 寿 命 为 7~ 14d, 但 只 在 最 初 2d 具 有 生 理 功 能 在 生 理 性 止 血 活 动 中, 血 小 板 聚 集 后 本 身 出 现 解 体 并 释 放 出 内 部 活 性 物 质 血 小 板 除 衰 老 破 坏 之 外, 还 在 发 挥 生 理 功 能 时 消 耗 衰 老 破 坏 的 血 小 板 在 脾 肝 肺 组 织 中 被 吞 噬 第 四 节 生 理 性 止 血 与 血 液 凝 固 正 常 情 况 下, 小 血 管 破 损 后 引 起 的 出 血 在 几 分 钟 内 就 会 自 动 停 止, 这 种 现 象 成 为 生 理 性 止 血 一 生 理 性 止 血 的 三 个 阶 段 生 理 性 止 血 过 程 主 要 包 括 血 管 痉 挛 血 小 板 血 栓 形 成 和 纤 维 蛋 白 凝 块 的 形 成 与 维 持 三 个 阶 段 首 先 是 受 损 伤 局 部 及 附 近 的 血 管 挛 缩, 若 破 损 不 大, 可 将 血 管 破 口 封 闭 血 管 挛 缩 的 原 因, 除 损 伤 性 刺 激 反 射 性 地 使 血 管 收 缩 之 外, 还 有 损 伤 处 血 管 内 皮 细 胞 以 及 粘 附 于 损 伤 处 的 血 小 板 释 放 一 些 缩 血 管 物 质, 如 5- 羟 色 胺 内 皮 素 等, 使 血 管 收 缩 其 次 是 血 管 内 膜 损 伤 后 暴 露 的 内 膜 下 组 织 激 活 血 小 板, 使 血 小 板 粘 附 聚 集 于 血 管 破 损 14

19 处, 形 成 一 个 松 软 的 止 血 栓 堵 塞 伤 口, 实 现 初 步 止 血, 同 时 血 浆 中 的 凝 血 系 统 被 激 活, 在 局 部 迅 速 出 现 血 浆 凝 固, 以 纤 维 蛋 白 网 加 固 血 栓 达 到 二 期 有 效 止 血 最 后 纤 维 组 织 增 长, 长 入 血 凝 块, 达 到 永 久 止 血 的 目 的 生 理 性 止 血 过 程 涉 及 血 管 壁 的 各 种 成 分 对 损 伤 的 反 应, 其 中 血 管 内 皮 细 胞 的 分 泌 功 能 也 是 一 个 重 要 的 因 素 二 血 小 板 的 止 血 作 用 血 小 板 的 止 血 功 能 与 血 小 板 的 粘 附 聚 集 释 放 等 生 理 特 性 有 密 切 的 关 系 ( 一 ) 血 小 板 的 生 理 特 性 1 粘 附 血 小 板 与 非 血 小 板 表 面 的 粘 着, 称 为 血 小 板 粘 附 15

20 参 与 血 小 板 粘 附 的 主 要 成 分 包 括 血 小 板 膜 糖 蛋 白 内 皮 下 组 织 和 血 浆 成 分 2 聚 集 血 小 板 彼 此 粘 着 的 现 象 称 为 血 小 板 聚 集 生 理 性 血 小 板 聚 集 的 致 聚 剂 ( 诱 导 剂 ) 主 要 有 ADP 肾 上 腺 素 5- 羟 色 胺 组 胺 胶 原 凝 血 酶 等 物 质, 病 理 性 血 小 板 聚 集 的 致 聚 剂 如 细 菌 病 毒 免 疫 复 合 物 药 物 等 聚 集 过 程 可 以 分 为 第 一 聚 集 时 相 ( 可 逆 聚 集 相 ) 和 第 二 聚 集 时 相 ( 不 可 逆 聚 集 相 ) 致 聚 剂 引 起 血 小 板 聚 集 的 机 制 目 前 尚 无 定 论 3 释 放 血 小 板 受 到 刺 激 后, 可 以 将 储 存 在 致 密 体 α- 颗 粒 或 溶 酶 体 内 的 许 多 物 质 排 出, 称 为 血 小 板 释 放 血 小 板 释 放 的 这 些 物 质 决 定 血 小 板 具 有 多 样 和 复 杂 的 生 理 功 能 和 血 小 板 粘 附 聚 集 一 样, 许 多 生 理 病 理 性 的 因 素 都 可 造 成 血 小 板 的 释 放 反 应, 而 粘 附 聚 集 和 释 放 几 乎 是 同 时 发 生 的 引 起 血 小 板 释 放 的 机 制 目 前 尚 不 十 分 清 楚 ( 二 ) 血 小 板 在 生 理 性 止 血 中 的 作 用 血 小 板 的 生 理 特 性, 决 定 了 血 小 板 参 与 生 理 性 止 血 的 全 过 程 当 血 管 损 伤, 血 管 内 皮 下 胶 原 暴 露 时, 血 小 板 迅 速 粘 附 于 胶 原 上 并 被 激 活, 所 谓 激 活 是 指 血 小 板 在 刺 激 物 的 作 用 下 发 生 变 形 粘 附 聚 集 和 释 放 反 应 血 小 板 被 激 活 后, 内 部 的 Ca 2+ 浓 度 升 高 camp 浓 度 降 低, 出 现 骨 架 蛋 白 网 的 重 组 和 构 建, 血 小 板 膜 纤 维 蛋 白 受 体 表 达 等 一 系 列 生 化 反 应, 同 时 血 小 板 出 现 粘 性 变 形, 粘 附 于 内 皮 下 组 织 的 血 小 板 通 过 释 放 一 些 物 质, 引 起 血 小 板 聚 集, 形 成 松 软 的 血 小 板 栓 子, 实 现 第 一 期 止 血 血 小 板 栓 子 和 血 管 损 伤 暴 露 的 组 织 因 子 可 启 动 凝 血 过 程, 形 成 纤 维 蛋 白 网, 共 同 完 成 第 二 期 止 血 血 小 板 的 促 凝 活 性 主 要 包 括 以 下 三 个 方 面 :1 激 活 的 血 小 板 为 凝 血 因 子 提 供 磷 脂 表 面, 参 与 内 源 性 和 外 源 性 凝 血 途 径 因 16

21 子 Ⅹ 和 凝 血 酶 原 的 激 活 ;2 血 小 板 质 膜 表 面 结 合 了 许 多 凝 血 因 子, 如 纤 维 蛋 白 原 FV FⅪ FⅩⅢ, 这 些 因 子 的 相 继 激 活, 可 加 速 凝 血 过 程 ;3 血 小 板 激 活 后, 释 放 颗 粒 的 内 容 物, 可 促 进 纤 维 蛋 白 的 形 成, 加 固 血 凝 块 三 血 液 凝 固 与 抗 凝 系 统 ( 一 ) 血 液 凝 固 血 液 凝 固 是 指 血 液 由 流 动 的 液 体 状 态 变 成 不 能 流 动 的 凝 胶 状 态 的 过 程 目 前 认 为 血 液 凝 固 是 由 一 系 列 凝 血 因 子 参 与 的 复 杂 的 蛋 白 质 酶 解 过 程 1 凝 血 因 子 血 浆 与 组 织 中 直 接 参 与 血 液 凝 固 的 物 质 统 称 为 凝 血 因 子, 参 与 凝 血 的 因 子 有 十 几 种, 其 中 由 国 际 凝 血 因 子 命 名 委 员 会 以 罗 马 数 字 编 号 的 有 12 种, 即 凝 血 因 子 Ⅰ~ⅩⅢ ( 简 称 FⅠ~FⅩⅢ, 其 中 FⅥ 是 血 清 中 活 化 的 FVa, 不 再 视 为 一 个 独 立 的 凝 血 因 子 ) 除 钙 离 子 与 磷 脂 外, 其 余 的 凝 血 因 子 均 为 蛋 白 质 除 组 织 因 子 FⅢ 外, 其 余 凝 血 因 子 均 存 在 新 鲜 血 浆 之 中, 且 多 数 在 肝 脏 合 成 血 液 中 具 有 特 性 的 凝 血 因 子 都 以 无 活 性 的 酶 原 形 式 存 在, 必 须 激 活 后, 才 具 有 酶 的 活 性, 被 激 活 的 凝 血 因 子, 习 惯 在 因 子 代 号 后 标 上 a, 如 FⅡ 被 激 活 后 称 为 FⅡa 在 凝 血 中 起 酶 促 作 用 的 因 子 有 FⅡ FⅦ FⅨ FⅩ FⅪ FⅫ FⅩⅢ 在 凝 血 中 被 消 耗 的 因 子 是 FⅡ FⅤ FⅧ FⅩⅢ, 最 不 稳 定 的 凝 血 因 子 是 FⅤ 和 FⅧ 2 凝 血 过 程 凝 血 是 一 系 列 凝 血 因 子 相 继 酶 解 激 活 的 过 程, 每 步 酶 解 反 应 均 存 有 放 大 效 应, 最 终 形 成 纤 维 蛋 白 凝 块 凝 血 过 程 包 括 内 源 性 凝 血 和 外 源 性 凝 血 两 条 途 径 17

22 表 1-4 凝 血 因 子 一 览 表 (1) 内 源 性 凝 血 途 径 内 源 性 凝 血 途 径 指 参 与 凝 血 的 因 子 全 部 来 自 血 液 血 液 与 带 负 电 荷 的 异 物 表 面 ( 如 玻 璃 硫 酸 酯 胶 原 等 ) 接 触 后 进 而 启 动 凝 血, 这 一 过 程 称 为 表 面 激 活 参 与 表 面 激 活 的 凝 血 因 子 有 FⅫ 高 分 子 量 激 肽 原 前 激 肽 释 放 素 酶 和 FⅪ 表 面 激 活 是 指 从 FⅫ 结 合 于 异 物 表 面 到 FⅪa 形 成 的 全 过 程 表 面 激 活 所 生 成 的 FⅪa 在 Ca 2+ 的 参 与 下 再 使 FⅨ 激 活, 成 为 FⅨa,FⅨa 再 与 FⅧa Ca 2+ 在 血 小 板 磷 脂 膜 上 结 合 成 复 合 物, 将 FⅩ 激 活 成 为 FⅩa, 但 这 一 激 活 过 程 非 常 缓 慢, 若 加 入 FⅧa, 其 反 应 速 度 可 以 提 高 20 万 倍, 因 此 FⅧa 是 一 个 十 分 重 要 的 辅 因 子 FⅧ 存 在 于 血 浆 之 中, 通 常 于 维 勒 布 兰 德 因 子 (vwf) 以 非 共 价 结 合 成 复 合 物,FⅧ 必 须 从 这 个 复 合 物 释 出 后 才 能 活 化 为 FⅧa FⅩa 生 成 以 后 的 凝 血 过 程, 是 内 源 性 凝 血 和 外 源 性 凝 18

23 血 的 共 同 途 径 缺 乏 FⅧ FⅨ 和 FⅪ 的 病 人, 凝 血 过 程 非 常 缓 慢, 甚 至 微 小 的 创 伤 就 可 导 致 出 血 不 止, 这 样 的 疾 病 分 别 称 为 甲 乙 丙 型 血 友 病 (2) 外 源 性 凝 血 途 径 外 源 性 凝 血 途 径 是 指 始 动 凝 血 的 组 织 因 子 不 是 来 自 血 液, 而 是 来 源 于 组 织 组 织 因 子 存 在 于 大 多 数 组 织 细 胞, 在 生 理 情 况 下, 直 接 与 循 环 血 液 接 触 的 血 细 胞 和 内 皮 细 胞 不 表 达 组 织 因 子, 只 有 当 血 管 损 伤 暴 露 的 组 织 因 子 或 血 管 内 皮 细 胞 单 核 细 胞 受 到 细 菌 内 毒 素 补 体 C5a 免 疫 复 合 物 肿 瘤 坏 死 因 子 等 刺 激 时, 所 表 达 的 组 织 因 子 才 得 以 与 血 液 接 触, 并 作 为 FⅦ 和 ( 或 )FⅦa 的 受 体, 在 Ca 2+ 的 参 与 下, 形 成 复 合 物, 同 时 使 少 量 FⅦ 激 活 成 为 FⅦa, 之 后 又 使 FⅨ 激 活 为 FⅨa FⅩ 激 活 为 FⅩa FⅨa 生 成 后, 即 可 以 反 过 来 激 活 FⅦ, 还 能 与 FⅧa 等 结 合 形 成 复 合 物, 激 活 FⅩ 从 而 使 内 源 性 凝 血 途 径 与 外 源 性 凝 血 途 径 联 系 起 来, 共 同 完 成 凝 血 过 程 上 述 两 条 途 径 生 成 FⅩa 后, 其 共 同 途 径 是 在 磷 脂 膜 上 形 成 FⅩa-FVa-Ca 2+ 磷 脂 的 凝 血 酶 原 复 合 物, 将 凝 血 酶 原 激 活 为 凝 血 酶 凝 血 酶 可 以 激 活 FⅤ FⅦ FⅧ FⅪ FⅫ FⅩⅢ, 可 以 使 血 小 板 活 化 从 而 提 供 凝 血 因 子 相 互 作 用 的 有 效 磷 脂 膜 表 面, 使 凝 血 过 程 加 速 扩 大, 还 能 直 接 或 间 接 地 激 活 蛋 白 质 C 系 统, 使 FⅤa 和 FⅧa 灭 活, 制 约 凝 血 过 程 的 继 续 和 扩 大 这 是 使 凝 血 过 程 能 局 限 于 损 伤 部 位 的 机 制 之 一 长 期 以 来, 一 直 认 为 内 源 性 凝 血 途 径 在 凝 血 的 发 生 中 起 关 键 作 用 随 着 科 学 的 发 展, 人 们 又 对 传 统 的 凝 血 理 论 提 出 了 一 些 修 正 和 补 充 目 前 认 为, 外 源 性 凝 血 途 径 在 体 内 生 理 性 凝 血 反 应 的 启 动 中 起 关 键 性 作 用, 组 织 因 子 被 认 为 是 启 动 者 组 织 因 子 嵌 在 细 胞 膜 上, 可 起 到 锚 定 作 用, 使 凝 血 限 于 局 部 19

24 凝 血 过 程 由 外 源 性 凝 血 途 径 启 动 后, 一 方 面 通 过 生 成 的 少 量 凝 血 酶 反 过 来 激 活 内 源 性 凝 血 因 子 FⅨ FⅤ FⅧ FⅪ 和 血 小 板, 继 续 促 进 凝 血, 另 一 方 面 又 通 过 FⅦa 组 织 因 子 复 合 物 直 接 激 活 FⅨ, 从 而 加 强 内 源 性 凝 血 途 径, 维 持 和 巩 固 凝 血 过 程 ( 二 ) 抗 凝 系 统 20

25 在 生 理 情 况 下, 机 体 不 可 避 免 地 会 出 现 血 管 内 皮 损 伤, 由 此 发 生 凝 血, 但 这 一 过 程 仅 局 限 于 受 损 部 位, 不 会 扩 展 全 身, 这 意 味 着 体 内 存 在 着 与 凝 血 系 统 相 对 抗 的 抗 凝 系 统 目 前 已 知 的 有 细 胞 抗 凝 系 统 和 体 液 抗 凝 系 统 体 液 抗 凝 系 统 中 的 主 要 抗 凝 物 质 有 : 1 丝 氨 酸 蛋 白 酶 抑 制 物 主 要 是 肝 细 胞 和 血 管 内 皮 细 胞 分 泌 的 抗 凝 血 酶 Ⅲ, 它 可 以 与 部 分 凝 血 因 子 和 凝 血 酶 分 子 中 活 性 部 位 的 丝 氨 酸 残 基 结 合, 使 凝 血 因 子 灭 活, 达 到 抗 凝 目 的 抗 凝 血 酶 Ⅲ 与 肝 素 结 合 后, 抗 凝 作 用 可 以 增 加 一 千 到 十 万 倍 2 蛋 白 质 C 系 统 蛋 白 质 C 系 统 以 酶 原 形 式 存 在 于 血 浆 中, 激 活 后 的 蛋 白 质 C, 可 灭 活 FⅤa 和 FⅧa, 削 弱 FⅩa 对 凝 血 酶 原 的 激 活 作 用, 促 进 纤 维 蛋 白 的 溶 解 3 肝 素 肝 素 是 一 种 有 效 的 抗 凝 物 质, 其 机 理 主 要 有 两 个 方 面, 一 是 与 血 浆 中 的 一 些 抗 凝 蛋 白 质 结 合, 可 以 增 强 抗 凝 蛋 白 质 的 抗 凝 活 性, 如 与 抗 凝 血 酶 Ⅲ 结 合, 可 使 抗 凝 血 酶 Ⅲ 与 凝 血 酶 的 亲 和 力 增 加 100 倍, 对 FⅫa FⅪa FⅨa FⅩa 的 抑 制 作 用 也 大 大 加 强 二 是 可 以 刺 激 血 管 内 皮 细 胞 大 量 释 放 抗 凝 物 质, 抑 制 凝 血 过 程 四 纤 维 蛋 白 溶 解 与 抗 纤 溶 ( 一 ) 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 纤 维 蛋 白 溶 解 是 指 生 理 性 止 血 过 程 中 所 产 生 的 局 部 或 一 过 性 的 纤 维 蛋 白 凝 块 的 适 时 溶 解, 从 而 防 止 血 栓 的 形 成, 保 证 血 管 内 血 流 的 通 畅, 此 外, 纤 溶 系 统 还 参 与 组 织 修 复 血 管 再 生 纤 溶 系 统 包 括 细 胞 纤 溶 系 统 和 血 浆 纤 溶 系 统 细 胞 纤 溶 系 统 是 白 细 胞 巨 噬 细 胞 内 皮 细 胞 间 皮 细 胞 血 小 板 对 纤 维 蛋 白 的 吞 噬 和 消 化 作 用, 还 可 以 通 过 细 胞 释 放 一 些 纤 溶 酶 原 的 激 活 物 和 抑 制 物 对 纤 溶 系 统 进 行 调 节 血 浆 纤 溶 系 统 由 纤 维 蛋 白 溶 21

26 解 酶 原 纤 溶 酶 纤 维 酶 原 激 活 物 与 纤 溶 抑 制 物 组 成 纤 溶 的 基 本 过 程 分 为 纤 溶 酶 原 的 激 活 和 纤 维 蛋 白 的 降 解 两 个 阶 段 1 纤 溶 酶 原 的 激 活 纤 溶 酶 原 是 一 种 糖 蛋 白, 主 要 在 肝 骨 髓 嗜 酸 性 粒 细 胞 与 肾 脏 合 成 在 激 活 物 的 作 用 下, 纤 溶 酶 原 脱 下 一 段 肽 链, 成 为 纤 溶 酶 有 两 条 途 径 可 使 纤 溶 酶 原 激 活 : 一 是 通 过 内 源 性 凝 血 系 统 的 有 关 凝 血 因 子 使 纤 溶 酶 原 转 变 为 纤 溶 酶, 即 所 谓 内 源 性 激 活 途 径 ; 二 是 通 过 来 自 各 种 组 织 和 血 管 内 皮 细 胞 合 成 的 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 和 由 肾 脏 合 成 的 尿 激 酶, 使 纤 溶 酶 原 转 变 为 纤 溶 酶, 即 所 谓 外 源 性 激 活 途 径 内 源 性 激 活 途 径 可 使 凝 血 与 纤 溶 相 互 配 合, 保 持 平 衡 ; 外 源 性 途 径 可 防 止 血 栓 形 成, 在 组 织 修 复 愈 合 中 发 挥 作 用 2 纤 维 蛋 白 与 纤 维 蛋 白 原 的 降 解 纤 维 蛋 白 原 除 可 被 凝 血 酶 水 解 外, 还 可 被 纤 溶 酶 降 解 但 两 者 机 制 不 同 凝 血 酶 可 使 纤 维 蛋 白 原 水 解 成 纤 维 蛋 白 单 体, 纤 溶 酶 可 使 纤 维 蛋 白 或 纤 维 蛋 白 原 肽 链 分 子 分 割 为 许 多 可 溶 性 的 小 肽, 称 为 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 ( 二 ) 纤 溶 抑 制 物 及 其 作 用 体 内 主 要 的 纤 溶 抑 制 物 有 : 纤 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 剂 -1 α 2 - 抗 纤 溶 酶 α2 - 巨 球 蛋 白 抗 凝 血 酶 Ⅲ 补 体 C1 抑 制 物 等 在 血 管 损 伤 部 位 激 活 的 血 小 板 释 放 大 量 的 纤 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 剂 -1, 防 止 纤 维 蛋 白 过 早 降 解,α2 - 抗 纤 溶 酶 是 循 环 血 液 中 纤 溶 酶 的 主 要 抑 制 物, 先 天 性 缺 乏 抗 α2 - 抗 纤 溶 酶 的 病 人 常 有 严 重 的 出 血 倾 向 这 些 抑 制 物 多 是 丝 氨 酸 蛋 白 酶 的 抑 制 物, 它 们 既 可 以 抑 制 纤 溶 又 可 以 抑 制 凝 血, 对 于 凝 血 与 纤 溶 局 限 于 创 伤 局 部 有 重 要 的 意 义 22

27 参 考 文 献 1. 姚 泰 主 编. 生 理 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 邓 家 栋 等 主 编. 临 床 血 液 学. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社, 张 镜 如, 乔 健 主 编. 生 理 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 肖 星 甫 主 编. 输 血 技 术 手 册. 成 都 : 四 川 科 学 技 术 出 版 社,

28 第 二 章 免 疫 血 液 学 基 础 免 疫 系 统 的 主 要 功 能 是 生 物 体 排 除 外 来 和 内 在 的 有 害 因 素 的 能 力, 是 有 机 体 总 反 应 的 组 成 部 分 当 受 到 抗 原 性 异 物 刺 激 时, 机 体 借 助 理 化 屏 障 以 及 在 神 经 体 液 的 调 控 下, 通 过 免 疫 细 胞 及 其 分 泌 的 各 种 介 质 ( 抗 体 各 种 因 子 ) 以 及 血 浆 中 天 然 存 在 的 补 体 等 产 生 免 疫 应 答, 免 疫 反 应 对 机 体 可 呈 现 有 益 或 有 害 的 后 果 免 疫 血 液 学 是 应 用 免 疫 学 的 理 论 和 方 法 来 研 究 血 细 胞 和 血 浆 的 抗 原 抗 体 与 免 疫 反 应, 主 要 是 体 液 免 疫 涉 及 的 血 型 血 清 学, 血 液 抗 原 抗 体 反 应 与 血 液 病 发 病 机 制 和 临 床 表 现 的 关 系 第 一 节 红 细 胞 血 型 系 统 血 型 是 人 类 血 液 的 主 要 特 征 之 一 自 1900 年 奥 地 利 维 也 纳 大 学 病 理 学 教 授 Karl Landsteiner 发 现 人 类 红 细 胞 ABO 血 型 系 统 以 来, 现 在 已 发 现 红 细 胞 有 25 个 血 型 系 统, 应 用 血 清 学 的 方 法 已 检 出 红 细 胞 血 型 抗 原 500 余 种 国 际 输 血 协 会 (ISBT) 已 经 认 可 了 200 余 种, 有 26 个 系 统 193 种 抗 原 临 床 应 用 最 多 的 是 ABO 血 型 系 统 和 Rh 血 型 系 统 一 红 细 胞 血 型 抗 原 与 抗 体 ( 一 ) 红 细 胞 血 型 抗 原 血 型 抗 原 是 红 细 胞 上 的 化 学 构 型 依 生 化 性 质 红 细 胞 抗 原 决 定 簇 可 分 为 多 肽 和 糖 分 子 两 类 大 部 分 血 型 抗 原 的 决 定 簇 是 多 肽, 如 MNSs Rh KeII Kidd 等, 其 抗 原 化 学 组 成 为 蛋 白 糖 24

29 蛋 白 和 脂 蛋 白, 只 分 布 于 红 细 胞 膜 或 其 他 血 细 胞 膜 上 ABH Lewis 等 决 定 簇 是 糖 分 子 的 血 型 抗 原, 也 称 为 组 织 血 型 抗 原, 它 们 不 仅 存 在 于 红 细 胞 表 面, 也 广 泛 存 在 于 大 部 分 上 皮 细 胞 初 级 感 觉 神 经 元 以 及 体 液 分 泌 液 中 组 织 血 型 抗 原 是 细 胞 分 化 和 成 熟 的 标 志, 胎 儿 和 新 生 儿 红 细 胞 表 达 强 i 抗 原 弱 I 抗 原, 而 成 人 则 为 强 i 抗 原 弱 I 抗 原, 它 们 经 历 了 从 非 分 支 状 到 分 支 状 组 织 血 型 抗 原 结 构 的 变 化 ( 二 ) 红 细 胞 血 型 抗 体 1 天 然 抗 体 指 未 暴 露 于 相 关 红 细 胞 所 产 生 的 血 型 抗 体, 最 普 遍 的 是 ABO 血 型 系 统 的 血 型 抗 体, 天 然 抗 体 多 为 IgM,IgM 的 分 子 量 大, 不 能 通 过 胎 盘, 一 般 不 会 引 起 新 生 儿 溶 血 病 2 免 疫 抗 体 指 输 血 注 射 或 分 娩 时 进 入 受 血 者 或 母 体 的 红 细 胞 抗 原 ( 自 身 红 细 胞 缺 乏 的 抗 原 ) 致 敏 淋 巴 细 胞 后 免 疫 产 生 的 抗 体, 如 RH KeII Kidd 血 型 系 统 的 抗 体 免 疫 抗 体 多 为 IgG, 在 免 疫 早 期 也 有 IgM IgG 的 分 子 量 小, 能 通 过 胎 盘, 可 以 引 起 新 生 儿 溶 血 IgG 抗 体 是 不 完 全 抗 体, 虽 然 可 以 与 红 细 胞 结 合, 但 由 于 分 子 量 太 小, 不 足 以 使 邻 近 红 细 胞 搭 桥 连 接, 当 红 细 胞 悬 浮 于 生 理 盐 水 中 时,IgG 抗 体 不 能 使 红 细 胞 凝 集 用 抗 球 蛋 白 试 验 能 检 测 到 吸 附 于 红 细 胞 的 不 完 全 抗 体 天 然 抗 体 和 免 疫 抗 体 是 血 液 中 常 见 的 两 种 抗 体 3 同 种 抗 体 在 输 血 工 作 中, 抗 A 和 抗 B 是 最 重 要 的 红 细 胞 同 种 抗 体, 因 为 它 可 以 引 起 致 命 的 溶 血 性 输 血 反 应, 其 次 为 Rh 抗 体, 最 常 见 的 是 抗 D 抗 E, 我 国 汉 族 D 抗 原 阳 性 率 为 99.76%, E 抗 原 阳 性 率 为 47.88% 4 单 克 隆 抗 体 是 通 过 杂 交 瘤 技 术 产 生 的 抗 体 (McAb), 其 特 点 是 可 以 在 体 外 大 量 制 备, 具 有 均 一 性 和 单 一 性 的 特 点 抗 红 细 胞 血 型 的 McAb 已 经 研 制 成 功, 抗 A 抗 B 抗 McAb 已 经 25

30 在 临 床 使 用 二 ABO 血 型 系 统 ( 一 )ABO 血 型 的 分 型 ABO 血 型 是 根 据 红 细 胞 膜 上 是 否 存 在 凝 聚 原 A 与 凝 集 原 B 将 血 液 分 为 四 种 血 型 凡 红 细 胞 膜 上 只 含 有 凝 集 原 A 的 为 A 型, 只 含 有 B 的 为 B 型,A 和 B 均 没 有 的 为 O 型,A 和 B 均 有 的 为 AB 型 不 同 血 型 的 人 的 血 清 中 含 有 不 同 的 凝 聚 素, 但 不 含 有 对 抗 自 身 红 细 胞 凝 集 原 的 凝 集 素 H 抗 原 是 形 成 A B 抗 原 的 结 构 基 础, 四 种 血 型 的 红 细 胞 上 都 含 有 H 抗 原, 但 其 抗 原 性 较 弱, 一 般 在 血 清 中 不 会 含 有 抗 体 ( 二 )ABO 血 型 的 亚 型 ABO 血 型 抗 原 的 变 异 型 较 多, 与 临 床 关 系 比 较 密 切 的 是 A 型 中 的 A 1 与 A 2 型 A 1 型 红 细 胞 上 含 有 A 与 A 1 凝 集 原, 血 清 中 含 有 抗 B 凝 集 素 ;A 2 型 红 细 胞 上 含 有 A 凝 集 原, 血 清 中 含 有 抗 B 和 抗 A 1 凝 集 素 A 1 型 红 细 胞 可 与 A 2 型 血 清 中 的 抗 A 1 凝 集 素 发 生 凝 集 反 应 另 外, 亚 型 的 抗 原 性 相 对 较 弱, 有 时 不 易 检 测 到, A 2 型 和 A 2 B 型 就 容 易 被 误 定 为 O 型 和 B 型, 尽 管 A 2 型 和 A 2 B 型 仅 占 1%, 但 在 输 血 时 应 注 意 A 亚 型 的 存 在 A 型 有 两 种 主 要 的 亚 血 型, 称 为 A 1 和 A 2 在 直 接 凝 集 反 应 中, 两 种 红 细 胞 与 A 试 剂 均 发 生 强 的 凝 集 反 应 A 1 和 A 2 间 的 血 清 学 区 别, 依 赖 于 抗 A 1 试 剂 做 实 验 获 得 的 结 果 为 基 础 这 种 抗 A 1 试 剂 可 由 B 型 人 的 血 清 或 由 双 花 扁 豆 种 子 提 出 的 稀 释 植 凝 素 制 成 在 标 准 实 验 情 况 下, 抗 A 1 试 剂 凝 集 A 1 红 细 胞, 但 不 凝 集 A 2 红 细 胞 大 约 80%A 型 或 AB 型 红 细 胞 为 抗 A 1 所 凝 集, 因 此 分 类 为 A 1 或 A 1 B; 其 余 20% 红 细 胞 为 抗 A 凝 集, 但 不 为 抗 A 1 凝 集, 故 称 为 A 2 或 A 2 B 型 ( 三 )ABO 血 型 的 遗 传 26

31 1901 年,Landsteiner 发 现 了 人 类 第 一 个 血 型 红 细 胞 ABO 血 型, 它 是 用 免 疫 学 方 法 检 出 的 一 种 遗 传 性 状 Landsteiner 的 发 现, 不 仅 扩 展 了 免 疫 血 液 学 之 门, 而 且 标 志 着 免 疫 学 和 遗 传 学 的 一 个 分 支 免 疫 遗 传 学 的 诞 生 从 此, 血 型 遗 传 学 成 为 这 个 学 科 的 一 个 重 要 的 组 成 部 分 在 5~6 个 月 龄 胚 胎 的 红 细 胞 上, 可 以 检 测 到 A B 凝 集 原, 婴 儿 红 细 胞 上 A B 凝 集 原 的 位 点 数 约 为 成 人 的 1/3, 到 2 岁 ~4 岁 时 则 完 全 发 育 ABO 血 型 系 统 中 控 制 A B H 凝 集 原 生 成 的 基 因 位 于 9 号 染 色 体 的 等 位 基 因 上 在 一 对 染 色 体 上 只 可 能 出 现 上 述 三 个 基 因 中 的 两 个, 其 中 一 个 来 自 父 体, 一 个 来 自 母 体, 它 们 决 定 了 子 代 血 型 的 基 因 型 ( 四 )ABO 血 型 定 型 在 ABO 血 型 系 统 内, 几 乎 所 有 缺 乏 某 抗 原 的 个 体, 在 其 血 清 内 必 具 有 所 缺 抗 原 的 抗 体 而 在 红 细 胞 上 具 有 抗 原 时, 则 其 血 清 内 必 缺 乏 对 应 的 抗 体 ABO 系 统 内 的 抗 体, 最 适 宜 的 反 应 温 度 为 4, 但 在 室 温 反 应 良 好, 所 以 常 规 的 ABO 定 型 试 验 可 在 室 温 进 行 常 规 的 ABO 定 型, 必 须 包 括 用 已 知 型 特 异 性 的 抗 体 试 剂 检 查 红 细 胞 抗 原 ( 正 定 型 ), 以 及 用 已 知 的 血 型 试 剂 红 细 胞 检 查 血 清 中 的 抗 体 ( 反 定 型 ) 所 有 的 抗 A 抗 B 试 剂 按 我 国 的 暂 行 规 定, 效 价 不 低 于 1:64 和 1:128 O 型 血 清 中 的 抗 A B, 在 测 定 A 或 B 亚 型 中 十 分 有 用 当 区 分 A 1 和 A 2 时, 可 用 抗 A 1 血 清 在 反 向 定 型 中, 一 般 需 用 A 1 B 和 O 型 红 细 胞 O 型 红 细 胞 用 于 检 查 不 规 则 抗 体 ABO 常 规 定 型 见 表 2-1 三 Rh 血 型 系 统 ( 一 )Rh 血 型 系 统 的 抗 原 与 分 型 27

32 表 2-1 红 细 胞 常 规 ABO 定 型 RhH 血 型 系 统 是 红 细 胞 血 型 中 最 复 杂 的 一 个 系 统, 其 免 疫 原 性 强 度 可 能 仅 次 于 A B 抗 原, 与 临 床 关 系 密 切 的 是 D E C c e 五 种 这 五 种 抗 原 中 D 的 抗 原 性 最 强 医 学 上 通 常 将 红 细 胞 上 含 有 D 抗 原 的 称 为 Rh 阳 性, 缺 乏 D 抗 原 的 称 为 Rh 阴 性 ( 二 )Rh 血 型 的 分 布 Rh 型 发 现 于 1940 年 在 我 国 汉 族 人 群 中,Rh 阳 性 的 约 占 99.7%,Rh 阴 性 的 人 只 占 3 左 右 但 是 在 某 些 少 数 民 族 中,Rh 阴 性 的 人 较 多, 可 达 5% ( 三 )Rh 血 型 的 特 点 及 临 床 意 义 和 ABO 系 统 的 天 然 抗 体 不 同, 只 有 当 Rh 阴 性 的 人 接 受 Rh 阳 性 的 血 液 后, 通 过 体 液 免 疫 才 会 产 生 Rh 抗 体 这 样,Rh 阴 性 的 受 血 者 第 一 次 接 受 Rh 阳 性 的 血 液 后, 一 般 不 产 生 明 显 的 反 应, 但 在 第 二 次 或 多 次 接 受 Rh 阳 性 的 血 液 后, 即 可 发 生 抗 原 - 抗 体 反 应, 输 入 的 RH 阳 性 红 细 胞 被 凝 集 而 溶 血 Rh 系 统 与 ABO 系 统 之 间 的 另 一 个 不 同 是 抗 体 的 特 征 ABO 系 统 的 抗 体 一 般 是 完 全 抗 体 IgM,Rh 系 统 的 抗 体 主 要 是 不 完 全 抗 28

33 体 IgG, 后 者 分 子 量 小, 能 通 过 胎 盘 因 此, 一 个 Rh 阴 性 的 母 亲 怀 有 Rh 阳 性 的 胎 儿 时,Rh 阳 性 胎 儿 的 少 量 红 细 胞 或 D 抗 原 可 以 进 入 母 体, 刺 激 母 体 产 生 抗 D 抗 体, 抗 D 抗 体 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 血 液, 使 胎 儿 的 红 细 胞 发 生 凝 集 溶 血, 造 成 新 生 儿 溶 血 性 贫 血, 严 重 时 可 导 致 胎 儿 死 亡 由 于 一 般 只 有 在 分 娩 时 才 有 胎 儿 红 细 胞 进 入 母 体, 而 母 体 血 液 中 的 抗 体 浓 度 是 缓 慢 增 加 的, 一 般 需 要 数 月, 当 Rh 阴 性 的 母 亲 生 育 第 一 胎 后, 常 规 及 时 输 注 特 异 性 抗 D 免 疫 球 蛋 白, 可 以 防 止 RH 阳 性 的 胎 儿 红 细 胞 致 敏 母 体 四 其 他 血 型 系 统 ( 一 )MNSs 血 型 系 统 M 和 N 是 等 位 基 因, 产 生 MM MN NN 三 种 基 因,S 和 s 的 遗 传 与 M N 紧 密 相 连,Ss 位 点 与 MN 位 点 十 分 接 近 有 许 多 罕 见 的 遗 传 变 异 体 与 MNSs 血 型 有 关, 其 中 有 些 是 M N 位 点 的 等 位 基 因, 主 要 如 Mg, 它 在 亲 子 鉴 定 中 具 有 重 要 意 义 抗 M 是 较 常 见 的 天 然 抗 体, 多 见 于 婴 儿 抗 N 也 为 天 然 抗 体, 比 抗 M 少 见, 是 典 型 的 IgM 冷 凝 集 素 抗 S 存 在 于 多 次 输 血 者 抗 s 罕 见, 属 IgG, 可 导 致 新 生 儿 溶 血 病 ( 二 )P 血 型 系 统 几 乎 所 有 的 人 不 是 P 1 抗 原 就 是 P 2 抗 原,P 2 抗 原 人 的 血 清 内 常 含 有 抗 P1 的 凝 集 素 几 乎 所 有 P 1 P 2 的 红 细 胞 上 都 有 P 抗 原, 或 有 PK 抗 原 或 有 P 1 和 PK, 或 两 者 均 无 这 些 抗 原 是 由 两 个 独 立 的 遗 传 系 统 决 定 的 多 数 P 2 的 人 血 清 中 含 有 抗 P 1, 但 只 在 低 温 下 有 活 性, 凝 集 强 度 低 妊 娠 的 P 2 妇 女 多 数 人 血 清 中 含 有 抗 P 1, 抗 P 1 可 以 引 起 急 性 溶 血 性 输 血 反 应 抗 PP 1 PK 较 罕 见, 含 有 此 类 抗 体 的 患 者 输 入 少 量 不 相 合 的 红 细 胞, 可 以 引 起 严 重 溶 血 性 输 血 反 应 ( 三 )KeII 血 型 系 统 29

34 KeII 血 型 是 使 用 间 接 抗 球 蛋 白 试 验 检 出 的 第 一 个 血 型 KeII 抗 原 的 活 性 较 强, 在 输 血 中 有 重 要 意 义 KeII 血 型 系 统 与 慢 性 肉 芽 肿 病 有 相 关 性 抗 K 抗 体 可 以 引 起 严 重 的 溶 血 性 输 血 反 应 及 新 生 儿 溶 血 病 ( 四 )Kidd(JK) 血 型 系 统 Kidd(JK) 血 型 中 的 JKa JKb 这 两 个 抗 原 受 控 于 同 一 位 点 的 显 性 基 因 抗 JKa 多 见, 两 者 抗 体 必 须 用 间 接 抗 球 蛋 白 试 验 测 定 抗 JKa 可 引 起 迟 发 性 溶 血 性 输 血 反 应 ( 五 ) 其 他 其 他 红 细 胞 血 型 如 :Di Yt Xg Do Sc Sd 及 Wr 其 相 应 的 抗 体 多 数 见 于 有 输 血 史 或 妊 娠 史 的 患 者, 必 须 用 间 接 抗 球 蛋 白 试 验 测 定, 一 般 以 引 起 溶 血 性 输 血 反 应 或 新 生 儿 溶 血 病 多 见 第 二 节 血 小 板 血 型 系 统 一 血 小 板 血 型 抗 原 血 小 板 表 面 具 有 复 杂 的 血 型 抗 原, 这 些 抗 原 是 由 遗 传 决 定 的 通 常 分 为 两 类, 一 类 是 与 红 细 胞 的 ABO 血 型 以 及 人 类 白 细 胞 抗 原 (HLA) 共 有 的 抗 原, 称 血 小 板 相 关 抗 原, 另 一 类 是 由 血 小 板 特 有 的 抗 原 决 定 簇 组 成 的, 称 血 小 板 特 异 性 抗 原 相 关 抗 原 主 要 与 红 细 胞 的 ABO 血 型 系 统 以 及 人 类 白 细 胞 抗 原 有 关 ; 特 异 性 抗 原 由 血 小 板 特 有 的 抗 原 决 定 簇 组 成, 表 现 血 小 板 独 特 的 遗 传 多 态 性, 在 其 他 细 胞 和 组 织 上 不 能 发 现 ( 一 ) ABO 系 统 血 型 抗 原 1954 年 Gurevitch 和 Nelken 用 凝 集 法 和 吸 收 实 验 证 明 血 小 板 表 面 存 在 红 细 胞 ABO 系 统 的 A 抗 原 和 B 抗 原, 但 其 抗 原 量 比 红 30

35 细 胞 的 少, 血 小 板 上 A 抗 原 和 B 抗 原, 可 能 是 从 血 浆 中 吸 附 上 去 的 血 小 板 上 是 否 还 存 在 其 他 红 细 胞 血 型 抗 原, 尚 在 探 讨 之 中 现 已 证 明 ABO 型 不 适 合 的 血 小 板 输 注, 血 小 板 寿 命 将 缩 短, 并 应 注 意 浓 缩 的 血 小 板 血 浆 中 如 果 含 有 高 效 价 的 抗 A 抗 B, 也 可 以 引 起 溶 血 性 输 血 反 应 在 我 国, 通 常 进 行 ABO 同 型 血 小 板 输 血 血 小 板 表 面 存 在 红 细 胞 ABO 系 统 的 A 抗 原 和 B 抗 原, 但 抗 原 量 不 多 ABO 血 型 不 合 的 血 小 板 输 注, 血 小 板 的 寿 命 缩 短, 如 浓 缩 血 小 板 血 浆 中 含 有 高 效 价 的 抗 A 抗 B, 也 可 引 起 溶 血 性 输 血 反 应 ( 二 ) HLA 系 统 血 型 抗 原 已 经 证 明, 血 小 板 膜 上 存 在 HLA-A 和 B 位 点 的 抗 原, 是 否 存 在 HLA-C 位 点 的 抗 原, 尚 有 争 议 人 们 通 常 认 为, 血 小 板 上 的 HLA 抗 原 部 分 是 血 小 板 固 有 的, 而 其 余 部 分 均 是 血 浆 中 可 溶 性 的 HLA 抗 原 吸 附 到 血 小 板 上 的 ( 三 ) 血 小 板 特 异 性 抗 原 血 小 板 特 异 性 同 种 抗 原 是 通 过 相 应 抗 体 的 检 出 而 发 现 的, 具 有 特 异 性, 并 构 成 血 小 板 膜 结 构 的 一 部 分 为 避 免 新 旧 血 小 板 抗 原 名 称 的 混 淆,1990 年 国 际 血 液 学 标 准 化 委 员 会 国 际 输 血 协 会 血 小 板 血 清 学 研 究 会 讨 论 了 血 小 板 抗 原 系 统 国 际 命 名 方 法 见 表 2-2 二 血 小 板 血 型 抗 体 输 注 血 小 板 后, 受 血 者 的 血 清 中 可 产 生 相 应 的 抗 体, 当 再 次 输 注 血 小 板 后, 抗 原 抗 体 就 会 出 现 反 应, 引 起 输 入 血 小 板 的 迅 速 破 坏, 受 血 者 的 血 小 板 计 数 不 仅 没 有 升 高, 反 而 会 降 低 抗 体 主 要 是 针 对 血 小 板 特 异 性 抗 原 和 HLA 抗 原 抗 体 产 生 的 频 率 取 决 于 输 注 的 次 数, 输 注 的 次 数 越 多, 抗 体 产 生 的 就 越 高 三 血 小 板 抗 原 与 抗 体 的 临 床 意 义 31

36 表 2-2 血 小 板 抗 原 命 名 法 ( 一 ) 血 小 板 输 血 后 引 起 的 发 热 反 应 反 复 输 入 血 小 板, 病 人 血 清 中 可 产 生 血 小 板 的 同 种 抗 体, 当 再 次 输 入 血 小 板 后, 会 产 生 血 小 板 抗 原 和 抗 体 的 免 疫 反 应 病 人 出 现 畏 寒 发 热 等 症 状, 输 入 的 血 小 板 迅 速 破 坏, 血 小 板 计 数 下 降 据 统 计, 输 血 10 次 以 上, 抗 体 阳 性 率 为 30%~85% ( 二 ) 血 小 板 输 血 无 效 和 输 血 后 紫 癜 血 小 板 膜 上 存 在 HLA-A 和 B 抗 原, 多 次 输 血 后 受 血 者 体 内 可 以 产 生 HLA 抗 体 已 经 存 有 HLA 抗 体 的 病 人 再 次 接 受 血 小 板, 则 可 出 现 产 生 抗 原 抗 体 反 应, 造 成 血 小 板 输 入 无 效, 也 可 以 产 生 输 血 后 紫 癜 或 输 血 后 血 小 板 减 少 症 这 种 情 况 常 在 输 血 后 1 周 左 右 突 然 发 生, 大 部 分 病 人 出 现 瘀 点 瘀 斑 和 皮 肤 黏 膜 出 血, 严 重 时 可 致 颅 内 出 血 病 程 一 般 2 周 ~6 周, 多 见 于 有 输 血 史 或 妊 娠 史 的 女 性 为 此, 输 入 血 小 板 之 前, 可 以 进 行 血 小 板 交 叉 配 合 试 验, 选 择 合 适 的 血 小 板 供 体, 应 用 血 细 胞 分 离 机 采 集 的 单 一 供 者 的 血 小 板, 可 减 少 发 生 率 发 生 上 述 情 况 时 有 效 的 治 疗 方 法 是 血 浆 置 换 时, 血 小 板 抗 体 的 浓 度 下 降, 同 时 输 入 单 采 血 小 板, 使 血 32

37 小 板 回 升 ( 三 ) 新 生 儿 同 种 免 疫 性 血 小 板 减 少 症 胎 儿 与 母 体 的 血 小 板 血 型 不 合, 使 母 体 产 生 同 种 抗 体, 同 种 抗 体 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内, 与 血 小 板 反 应 导 致 胎 儿 或 新 生 儿 血 小 板 减 少 胎 儿 或 新 生 儿 可 出 现 内 脏 和 中 枢 神 经 系 统 的 出 血 脑 水 肿, 出 生 后 的 婴 儿 可 有 严 重 而 广 泛 的 瘀 点 瘀 斑, 也 可 在 出 生 后 2~3d 出 现 血 小 板 减 少 的 症 状, 实 验 室 检 查 血 小 板 明 显 减 少 治 疗 措 施 主 要 是 输 入 与 母 体 同 种 抗 体 无 反 应 性 的 血 小 板, 如 母 亲 的 血 小 板 或 与 新 生 儿 抗 体 反 应 阴 性 的 单 一 供 者 的 血 小 板 ( 四 ) 血 小 板 的 自 身 免 疫 作 用 血 小 板 的 自 身 免 疫 作 用 可 以 产 生 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜, 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病, 病 人 体 内 存 在 抗 血 小 板 自 身 抗 体, 血 小 板 被 大 量 破 坏, 临 床 表 现 为 出 血 症 状, 绝 大 部 分 自 身 抗 体 是 IgG, 极 少 数 是 IgM 或 IgA, 在 病 人 血 液 中 可 以 检 出 血 小 板 自 身 抗 体 也 可 以 与 巨 核 细 胞 结 合, 不 仅 能 引 起 血 小 板 的 破 坏, 也 可 以 影 响 血 小 板 的 生 成 对 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 病 人 输 入 血 小 板 不 仅 没 有 效 果, 反 而 有 可 能 因 血 小 板 表 面 各 类 血 型 抗 原 的 同 种 免 疫 作 用, 导 致 输 血 后 紫 癜 等 输 血 反 应 第 三 节 人 类 白 细 胞 抗 原 白 细 胞 上 的 血 型 抗 原 可 分 为 三 类, 一 类 是 红 细 胞 血 型 抗 原, 如 ABH Jka Jkb 等, 二 类 是 白 细 胞 本 身 特 有 的 抗 原, 如 中 性 粒 细 胞 上 的 NA NB 等, 第 三 类 是 与 其 他 组 织 共 有 的, 也 是 最 强 的 同 种 抗 原 即 人 类 白 细 胞 抗 原 (HLA) 一 HLA 抗 原 33

38 HLA 抗 原 主 要 存 在 于 细 胞 膜 上,1995 年 公 布 的 HLA 等 位 基 因 503 个, 表 型 特 异 性 112 种, 是 血 型 系 统 中 最 复 杂 的 一 个 系 统 HLA-Ⅰ 类 抗 原 分 布 广 泛, 见 于 所 有 的 有 核 细 胞, 在 淋 巴 细 胞 上 的 密 度 最 高, 血 浆 中 有 可 溶 性 HLA-Ⅰ 类 抗 原, 可 能 与 细 胞 膜 新 陈 代 谢 有 关 HLA-Ⅱ 类 抗 原 分 布 的 组 织 较 少, 密 度 最 高 的 为 单 核 细 胞 一 些 吞 噬 细 胞 亚 群 及 B 淋 巴 细 胞 二 HLA 抗 体 临 床 上 HLA 抗 体 多 由 输 血 妊 娠 或 器 官 移 植 等 免 疫 产 生 根 据 同 种 表 位, 可 以 把 同 种 抗 体 分 为 两 类, 一 种 是 仅 与 一 种 HLA 基 因 产 物 反 应 的 抗 体, 另 一 种 则 是 与 多 种 HLA 基 因 产 物 结 合 的 抗 体 HLA 抗 体 的 免 疫 球 蛋 白 多 数 为 IgG, 少 数 为 IgM 三 HLA 的 应 用 ( 一 ) 器 官 移 植 HLA 抗 原 与 同 种 器 官 移 植 的 排 斥 反 应 密 切 相 关, 故 又 称 为 移 植 抗 原 因 此,HLA 配 型 能 显 著 改 善 移 植 物 的 存 活, 如 供 者 和 受 者 间 组 织 相 容 性 差 别 越 大, 将 激 活 更 多 的 T 细 胞 克 隆 参 与 对 移 植 物 的 破 坏 和 排 斥 HLA 组 织 配 型 在 20 世 纪 60 年 代 开 始 应 用 后, 器 官 移 植 的 存 活 率 和 器 官 移 植 的 数 目 均 明 显 增 高 同 时, 强 有 力 的 免 疫 抑 制 剂 如 环 孢 素 A 及 FK506 等 药 物 的 使 用 也 是 一 个 相 当 重 要 的 原 因 ( 二 )HLA 与 输 血 大 多 数 情 况 下,HLA 抗 体 是 由 反 复 输 血 而 产 生, 经 产 妇 可 以 在 妊 娠 时 被 胎 儿 免 疫 而 于 首 次 输 血 后 发 生 反 应,HLA 抗 体 引 起 的 非 溶 血 性 输 血 反 应 的 临 床 表 现 为 头 晕 面 红 寒 战 高 热, 体 温 可 达 39 以 上, 严 重 可 并 发 肺 部 综 合 征, 这 是 由 于 受 血 者 体 内 的 HLA 抗 体 破 坏 献 血 者 白 细 胞 引 起 的 避 免 的 方 法 是 输 血 前 做 交 叉 淋 巴 细 胞 毒 试 验, 输 入 HLA 相 合 的 血 液 34

39 ( 三 )HLA 与 粒 细 胞 受 血 者 体 内 存 在 供 血 者 粒 细 胞 HLA 抗 体, 不 仅 可 以 引 起 严 重 的 发 热 反 应, 而 且 粒 细 胞 输 入 无 效 即 使 不 存 在 粒 细 胞 HLA 抗 体, 输 入 HLA 相 同 的 粒 细 胞, 其 效 果 也 优 于 HLA 不 同 的 粒 细 胞 有 免 疫 缺 陷 的 病 人 输 入 白 细 胞 时, 献 血 者 的 T 细 胞 如 在 受 血 者 体 内 存 活, 会 释 放 淋 巴 因 子 攻 击 受 血 者, 产 生 移 植 物 抗 宿 主 反 应 (GVHD) ( 四 )HLA 与 血 小 板 在 血 小 板 输 入 中,HLA 抗 体 的 产 生 多 由 血 小 板 中 的 白 细 胞 引 起,30% 的 HLA 抗 体 阳 性 病 人 对 随 机 的 血 小 板 输 入 无 效 部 分 HLA 抗 体 阳 性 者 也 会 出 现 血 小 板 特 异 性 抗 体, 即 使 输 入 HLA 相 合 的 血 小 板, 效 果 也 不 好 防 止 血 小 板 输 入 无 效 的 方 法 可 以 选 用 HLA 相 合 的 单 一 献 血 者 的 血 小 板, 也 可 以 输 入 少 白 细 胞 的 血 小 板 或 用 紫 外 线 照 射 灭 活 血 小 板 中 的 白 细 胞 抗 原 ( 五 )HLA 在 法 医 学 上 的 应 用 由 于 HLA 复 合 体 的 高 度 多 态 性, 个 体 的 HLA 复 合 体 可 视 为 伴 随 个 体 终 生 的 特 异 性 遗 传 标 记 由 于 无 血 缘 关 系 人 群 中,HLA 的 基 因 型 或 表 现 型 完 全 相 同 的 几 率 极 低, 以 及 家 庭 内 HLA 以 单 元 型 方 式 遗 传, 因 而 HLA 基 因 型 或 表 现 型 的 检 测, 已 成 为 法 医 学 上 个 体 识 别 和 亲 子 鉴 定 的 重 要 手 段 四 白 细 胞 本 身 特 有 抗 原 在 中 性 粒 细 胞 上 还 存 在 特 异 性 同 种 抗 原, 通 过 凝 集 试 验 和 粒 细 胞 毒 试 验 可 以 检 出 在 临 床 上 中 性 粒 细 胞 特 异 性 同 种 抗 原 可 导 致 发 热 反 应, 新 生 儿 同 种 免 疫 性 粒 细 胞 减 少 症 等, 因 此 应 当 少 用 慎 用 粒 细 胞 悬 液 或 应 用 白 细 胞 祛 除 器 以 减 少 反 应 35

40 参 考 文 献 1. 李 志 强 编 著. 现 代 血 液 病 输 血 疗 法. 上 海 医 科 大 学 出 版 社, 田 兆 嵩 主 编. 临 床 输 血 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 刘 达 庄 主 编. 免 疫 血 液 学. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社, 肖 星 甫 主 编. 输 血 技 术 手 册. 四 川 : 成 都 科 学 技 术 出 版 社,

41 第 三 章 现 代 输 血 学 知 识 第 一 节 现 代 输 血 技 术 的 发 展 输 血 作 为 重 要 的 临 床 治 疗 方 法 的 历 史 已 超 过 1 个 世 纪 1900 年 ABO 血 型 的 发 现,1914 年 血 液 体 外 保 存 技 术 的 研 制 成 功,1940 年 Rh 血 型 的 发 现, 使 输 血 建 立 在 牢 固 的 科 学 基 础 之 上 1937 年 世 界 第 一 个 血 库 在 美 国 成 立, 输 血 开 始 成 为 临 床 医 学 中 的 重 要 部 分 和 常 规 的 治 疗 手 段 早 期 的 输 血 主 要 是 研 究 全 血 的 使 用 但 随 着 输 血 实 践 的 增 多, 输 血 一 方 面 在 临 床 治 疗 中 特 别 是 失 血 性 疾 病 的 救 治 中 发 挥 了 前 所 未 有 的 作 用, 另 一 方 面 也 出 现 了 不 少 输 血 反 应 和 并 发 症, 甚 至 危 及 病 人 的 生 命, 这 对 输 血 技 术 的 进 一 步 发 展 提 出 了 新 的 要 求 从 20 世 纪 50 年 代 起, 随 着 现 代 科 学 技 术 的 飞 速 发 展, 基 础 医 学 研 究 的 不 断 深 入, 输 血 医 学 产 生 了 日 新 月 异 的 变 化, 逐 步 形 成 了 现 代 输 血 学 的 理 论 和 实 践 现 代 输 血 学 是 研 究 血 液 及 血 液 制 品 如 何 安 全 有 效 的 治 疗 疾 病 防 止 输 血 反 应 保 证 输 血 安 全 的 一 门 新 的 医 学 分 支 学 科, 它 涉 及 血 液 学 免 疫 学 传 染 病 学 病 毒 学 生 物 工 程 遗 传 学 等 有 关 学 科 现 代 输 血 学 的 发 展 主 要 表 现 在 以 下 几 个 方 面 一 血 型 学 至 20 世 纪 末, 红 细 胞 血 型 已 经 发 现 了 26 个 系 统,400 多 个 抗 原 决 定 簇,HLA 系 统 仅 经 典 的 至 少 已 经 有 A B C D DR DP DQ 等 七 个 遗 传 位 点,148 个 抗 原, 血 小 板 特 异 性 抗 原 系 统 至 少 有 11 个, 血 清 蛋 白 抗 原 有 四 个 抗 原 决 定 簇 分 子 生 物 学 的 渗 37

42 入, 使 人 们 对 血 型 抗 原 的 化 学 结 构 以 至 DNA 序 列 有 了 本 质 的 了 解, 血 型 的 鉴 定 由 血 清 学 水 平 进 入 了 分 子 水 平, 大 大 减 少 或 避 免 了 输 血 的 免 疫 反 应, 更 大 限 度 的 保 证 了 输 血 的 安 全, 同 时 推 动 了 组 织 移 植 器 官 移 植 亲 子 鉴 定 病 因 研 究 以 及 免 疫 遗 传 学 和 人 类 学 研 究 的 发 展 二 输 血 相 关 疾 病 研 究 通 过 输 血 传 播 的 疾 病 称 为 输 血 相 关 疾 病, 其 病 原 体 已 有 十 几 种, 其 中 最 严 重 的 是 肝 炎 和 艾 滋 病 (AIDS) 在 20 世 纪 70 年 代, 有 人 报 道 输 血 后 肝 炎 的 发 生 率 为 25%, 接 受 天 然 混 合 血 浆 制 成 的 凝 血 因 子 的 血 友 病 病 人, 患 丙 型 肝 炎 的 危 险 性 几 乎 是 100% 进 入 20 世 纪 80 年 代 以 后,AIDS 的 流 行, 引 起 了 全 世 界 对 输 血 相 关 疾 病 的 极 大 关 注 我 国 在 1985 年 就 有 输 用 进 口 凝 血 因 子 感 染 AIDS 的 报 道 输 血 相 关 疾 病 的 问 题, 是 对 临 床 输 血 的 极 大 威 胁, 也 进 一 步 推 动 了 血 源 的 组 织 血 液 的 检 测 病 毒 的 灭 活 血 浆 代 用 品 的 研 究 等 事 业 的 发 展 实 践 证 明, 实 行 无 偿 献 血 制 度, 取 消 有 偿 卖 血, 提 高 血 源 的 质 量 是 降 低 输 血 相 关 疾 病 的 有 效 措 施 之 一 20 世 纪 70 年 代 以 后, 不 少 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 均 实 行 了 这 一 制 度,1997 年 全 国 人 大 常 委 会 通 过 的 献 血 法 中 明 确 规 定, 我 国 实 行 无 偿 献 血 制 度 病 毒 学 检 测 试 剂 及 检 测 方 法 也 有 了 突 飞 猛 进 以 肝 炎 的 检 测 为 例, 血 清 学 标 志 物 HBsAg 的 检 测 试 剂 已 经 发 展 到 第 三 代, 从 反 相 血 凝 法 到 酶 联 免 疫 法 和 放 射 免 疫 法 以 至 聚 合 酶 链 反 应 法 (PCR) 检 测 丙 肝 抗 体 的 试 剂 已 经 发 展 到 第 四 代, 并 有 检 测 HCV-RNA 的 PCR 法 自 20 世 纪 90 年 代 起, 全 自 动 酶 免 分 析 系 统 开 始 进 入 国 内, 实 现 了 血 液 检 测 的 自 动 化, 避 免 了 人 为 的 误 差 新 型 试 剂 检 测 方 法 及 检 测 设 备 的 应 用, 大 大 提 高 了 病 毒 检 测 的 灵 敏 度 和 特 异 性, 使 输 血 相 关 疾 病 的 发 生 率 明 显 下 降 据 美 国 最 38

43 近 报 道, 输 血 感 染 乙 型 肝 炎 病 毒 已 经 降 低 到 1/63000, 感 染 丙 型 肝 炎 病 毒 已 经 降 低 到 1/103000, 感 染 AIDS 已 经 降 低 到 1/ 三 成 分 输 血 由 输 全 血 向 成 分 输 血 的 过 渡, 被 认 为 是 20 世 纪 70 年 代 输 血 医 学 发 展 中 的 里 程 碑 成 分 输 血 占 输 血 总 量 的 比 例 已 是 衡 量 一 个 国 家 输 血 水 平 高 低 的 标 志 成 分 输 血 是 用 物 理 的 或 化 学 的 方 法 把 全 血 分 离 制 备 成 各 种 较 浓 和 较 纯 的 制 品 以 供 临 床 输 用 血 液 成 分 包 括 血 细 胞 成 分 和 血 浆 成 分 等 血 细 胞 成 分 有 红 细 胞 白 细 胞 血 小 板 ; 血 浆 成 分 有 白 蛋 白 免 疫 球 蛋 白 以 及 其 他 凝 血 因 子 随 着 科 学 的 发 展 和 技 术 的 进 步, 血 液 成 分 制 备 方 法 目 前 可 分 为 两 种, 一 种 为 手 工 制 备 ; 另 一 种 是 用 血 细 胞 分 离 机 从 单 一 献 血 者 采 集 高 度 浓 度 的 某 种 成 分, 而 将 其 他 成 分 回 输 给 献 血 者 成 分 输 血 之 所 以 能 迅 速 发 展, 在 于 较 全 血 输 注 有 很 多 的 优 越 性 第 一, 治 疗 效 果 显 著 成 分 输 血 的 原 则 是 确 定 患 者 缺 什 么 成 分 补 充 什 么 成 分 将 全 血 中 的 某 种 成 分 分 离 纯 化 得 到 高 浓 度 便 于 保 存 和 运 输 的 血 液 制 品, 把 多 个 献 血 者 的 同 一 种 血 液 成 分 混 合 成 为 一 个 有 效 的 治 疗 剂 量, 给 缺 乏 这 种 血 液 成 分 的 患 者 输 注, 可 以 得 到 很 好 的 治 疗 效 果 例 如 :1 个 70kg 体 重 的 血 小 板 减 少 患 者, 血 小 板 数 为 /L, 有 出 血 倾 向 或 出 血 症 状, 为 达 到 止 血, 须 将 血 小 板 数 提 高 至 /L 按 正 常 献 血 者 全 血 中 含 (100~300) 10 9 /L 个 血 小 板, 输 注 3150ml 全 血 才 能 达 到 患 者 止 血 水 平 但 输 注 浓 缩 血 小 板 12~16 个 单 位 仅 有 400ml 容 积 即 可 达 到 止 血 效 果 第 二, 成 分 输 血 可 以 降 低 输 血 反 应 目 前 已 知 的 各 种 血 细 胞 及 血 浆 蛋 白 抗 原 系 统 繁 多 复 杂, 全 世 界 50 亿 人 群 中 除 同 卵 双 胎 外, 几 乎 没 有 完 全 同 型 者, 可 见 全 血 输 注 同 种 免 疫 几 率 很 高, 易 于 形 成 各 种 免 疫 性 输 血 反 应 单 一 成 分 血 输 注 可 避 免 输 入 不 必 要 的 血 液 成 分 所 引 起 的 输 血 反 应, 并 且 39

44 可 减 少 输 血 传 播 疾 病 的 比 率 特 别 对 老 年 儿 童 及 心 功 能 不 全 患 者 可 以 减 少 输 血 容 量, 降 低 心 血 管 的 负 荷, 避 免 心 衰 的 发 生 第 三, 成 分 输 血 可 以 一 血 多 用, 节 约 血 源 全 血 经 分 离 后 可 制 备 成 红 细 胞 白 细 胞 血 小 板 血 浆 及 凝 血 因 子 免 疫 球 蛋 白 等 多 种 成 分 依 据 各 种 成 分 的 不 同 功 能, 用 于 不 同 疾 病 的 患 者, 这 样 可 以 更 合 理 经 济 的 使 用 血 液 资 源, 既 减 少 患 者 个 人 经 济 负 担, 也 减 轻 社 会 压 力 临 床 医 生 从 实 践 中 日 益 认 识 到 成 分 输 血 的 优 越 性, 致 力 于 大 力 开 展 成 分 输 血 20 世 纪 70 年 代 美 国 的 成 分 输 血 只 占 50%, 到 1988 年 已 经 升 至 96% 以 上, 日 本 在 1975 年 占 35%, 目 前 已 升 至 95% 以 上 1999 年 在 我 国 的 大 中 城 市 中 成 分 输 血 已 达 到 40%~ 80% 近 年 来, 由 于 科 学 技 术 的 飞 速 发 展, 基 础 研 究 的 不 断 深 入, 特 别 是 新 一 代 血 液 成 分 分 离 机 和 单 采 机 的 出 现, 丰 富 和 延 伸 了 成 分 输 血 的 内 容 及 形 式, 其 主 要 表 现 是 在 品 种 和 制 备 方 法 两 个 方 面 ( 一 ) 品 种 的 增 加 1 血 液 有 形 成 分 制 品 现 在 除 利 用 血 液 的 有 形 成 分 ( 红 细 胞 白 细 胞 和 血 小 板 ) 可 以 制 成 一 些 常 用 的 血 液 成 分 之 外, 一 些 特 殊 的 血 液 成 分 已 经 用 于 临 床 例 如 : 在 外 周 血 及 脐 带 血 ( 胎 盘 血 ) 中 提 取 的 造 血 干 细 胞 已 在 临 床 应 用 造 血 干 细 胞 也 是 一 种 血 液 成 分, 移 植 前 使 用 大 剂 量 放 疗 或 化 疗 抑 制 病 人 的 免 疫 系 统, 然 后 输 入 供 者 的 外 周 造 血 干 细 胞, 让 干 细 胞 在 病 人 骨 髓 中 定 居, 并 继 续 增 殖 分 化, 以 后 病 人 所 有 的 血 细 胞 都 从 移 植 的 造 血 干 细 胞 生 成, 造 血 干 细 胞 移 植 是 成 分 输 血 的 延 伸 大 量 实 践 证 明, 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 可 根 治 某 些 恶 性 血 液 病 由 于 合 适 的 供 者 来 源 困 难, 很 多 移 植 中 心 正 在 探 索 HLA 部 分 相 匹 配 的 家 庭 成 员 和 无 关 人 员 作 为 供 者 很 多 发 达 国 家 相 继 建 立 了 干 细 胞 供 者 库 与 此 同 时, 40

45 同 基 因 ( 自 体 ) 造 血 干 细 胞 移 植 也 取 得 了 长 足 进 展 脐 带 血 和 外 周 血 干 细 胞 移 植 用 于 治 疗 性 恶 性 血 液 病 和 实 体 瘤 不 断 有 取 得 成 功 的 报 道 很 多 国 家 相 继 建 立 了 脐 血 库 近 年 来, 脐 带 血 和 外 周 血 干 细 胞 移 植 已 成 为 各 国 学 者 争 相 研 究 的 热 门 课 题, 且 在 干 细 胞 的 提 取 保 存 纯 化 与 体 外 扩 增 等 方 面 取 得 了 很 大 进 展 此 外, 特 殊 血 小 板 制 品, 如 祛 除 大 部 分 血 浆 的 浓 缩 血 小 板 洗 涤 过 的 浓 缩 血 小 板 少 白 细 胞 的 浓 缩 血 小 板 辐 照 的 浓 缩 血 小 板 等 已 在 临 床 上 应 用 从 白 细 胞 中 提 取 制 成 的 干 扰 素 白 细 胞 介 素 转 移 因 子, 从 红 细 胞 中 提 取 的 超 氧 化 物 歧 化 酶 等 也 应 用 于 临 床 2 血 液 无 形 成 分 制 品 利 用 有 机 溶 剂 乙 醇 并 改 变 其 离 子 强 度 乙 醇 浓 度 及 温 度 等 条 件, 可 将 人 血 浆 蛋 白 中 的 成 分 分 离 出 来 制 成 数 十 种 制 剂 除 了 常 用 制 剂 外, 还 有 活 化 的 凝 血 酶 原 复 合 物 高 纯 度 的 第 Ⅷ 因 子 浓 缩 剂 抗 凝 血 酶 Ⅲ 浓 缩 剂 蛋 白 C 制 剂 纤 维 蛋 白 胶 ( 纤 维 蛋 白 粘 合 剂 ) 等 其 中 最 引 人 注 目 的 是 纤 维 蛋 白 胶, 纤 维 蛋 白 胶 是 血 浆 的 衍 生 物, 主 要 的 成 分 是 纤 维 蛋 白 原 和 第 Ⅷ 因 子, 具 有 粘 合 组 织 及 止 血 功 能, 在 外 科 领 域 有 广 泛 的 用 途 此 外, 应 用 主 动 免 疫 或 先 天 免 疫 的 献 血 者 的 血 浆 制 备 的 特 异 性 免 疫 球 蛋 白 品 种 越 来 越 多, 在 防 治 疾 病 方 面 所 起 的 作 用 越 来 越 大 ( 二 ) 制 备 方 法 的 改 进 几 乎 所 有 已 经 应 用 的 血 液 成 分 都 有 人 在 不 断 研 究 改 进 它 的 制 备 方 法, 使 这 些 血 液 成 分 更 为 安 全 和 更 加 有 效 近 年 来, 各 种 各 样 的 白 细 胞 过 滤 器 已 相 继 问 世, 通 过 不 断 改 进, 最 新 一 代 的 白 细 胞 过 滤 器 已 能 祛 除 白 细 胞 的 %, 在 密 闭 系 统 内 制 备 的 祛 除 白 细 胞 的 红 细 胞 制 剂 可 以 保 存 5 周, 祛 除 浓 缩 血 小 板 中 白 细 胞 的 过 滤 器 也 在 临 床 上 应 用 应 用 药 物 和 放 射 线 来 灭 活 残 存 的 少 量 白 细 胞 的 研 究 正 在 进 行 之 中 41

46 血 小 板 的 制 备 和 保 存 方 法 的 研 究 逐 步 深 入 制 备 浓 缩 血 小 板 的 经 典 方 法 是 从 多 个 随 机 供 者 的 全 血 中 通 过 离 心 提 取 一 个 病 人 需 要 量 的 血 小 板, 这 种 方 法 的 成 本 低, 但 输 注 后 容 易 产 生 免 疫 反 应, 多 次 应 用 会 出 现 血 小 板 输 注 无 效 HLA 是 产 生 血 小 板 输 注 无 效 的 主 要 原 因 解 决 的 方 法 有 三 条 : 一 是 选 用 少 白 细 胞 的 浓 缩 血 小 板 降 低 HLA 同 种 免 疫 的 发 生 率 ; 二 是 应 用 血 细 胞 分 离 机 采 集 单 个 供 者 的 浓 缩 血 小 板 以 减 少 外 来 抗 原 的 接 触 范 围 ; 三 是 选 用 与 病 人 HLA-A B 位 点 抗 原 相 合 供 者 的 血 小 板 20 世 纪 80 年 代 以 来, 随 着 各 种 型 号 血 液 成 分 分 离 机 的 相 继 问 世, 机 采 血 小 板 由 于 其 浓 度 高 纯 度 大 疗 效 好 采 自 单 一 供 体 等 优 点 已 逐 步 取 代 了 经 典 的 手 工 离 心 法 制 作 血 小 板, 加 之 新 一 代 白 细 胞 过 滤 器 的 广 泛 应 用 以 及 血 小 板 配 型 工 作 的 开 展, 血 小 板 输 注 无 效 已 大 大 减 少 传 统 的 浓 缩 血 小 板 制 备 方 法 是 将 血 小 板 悬 浮 于 少 量 血 浆 中, 这 对 存 在 血 浆 过 敏 反 应 的 病 人 有 一 定 风 险 现 在 已 有 人 研 究 将 血 小 板 悬 浮 于 电 解 质 溶 液 中 资 料 表 明, 血 小 板 在 晶 体 盐 制 成 的 添 加 液 中 的 保 存 效 果 与 在 血 浆 中 一 致 还 有 学 者 致 力 于 研 究 和 开 发 新 的 血 小 板 保 存 袋, 以 提 高 贮 存 血 小 板 的 质 量 22±2 保 存 血 小 板, 有 潜 在 的 污 染 危 险, 美 国 和 加 拿 大 已 经 把 冷 冻 保 存 血 小 板 列 为 重 要 课 题 病 毒 灭 活 技 术 的 发 展, 使 血 浆 蛋 白 制 品 的 输 注 更 加 安 全 目 前 已 公 认 和 确 定 的 灭 活 病 毒 方 法 有 :1 加 热 处 理, 包 括 液 体 剂 型 加 热 干 燥 剂 型 加 热 干 燥 剂 型 蒸 气 加 热 ;2 有 机 溶 剂 和 去 污 剂 (S/D);3β- 丙 内 酯 和 紫 外 线 所 有 的 凝 血 因 子 浓 缩 剂 均 采 用 了 病 毒 灭 活 处 理, 消 除 了 传 播 肝 炎 和 艾 滋 病 的 危 险 四 治 疗 性 输 血 ( 一 ) 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 和 置 换 术 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 术 是 指 分 离 和 去 除 患 者 循 环 血 液 中 某 些 病 理 42

47 性 成 分, 还 输 其 正 常 成 分, 并 补 充 一 定 量 的 溶 液 或 正 常 人 血 浆, 以 达 到 治 疗 疾 病 的 目 的 根 据 去 除 成 分 的 不 同, 可 分 为 治 疗 性 血 浆 单 采 术 和 治 疗 性 血 细 胞 单 采 术 这 项 技 术 的 出 现, 不 仅 提 高 了 成 分 输 血 的 水 平 疗 效 和 总 体 质 量, 而 且 对 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 和 置 换 术 的 发 展 提 供 了 有 效 的 手 段, 病 理 性 血 浆 和 血 细 胞 的 祛 除 或 置 换 已 取 得 了 可 喜 的 疗 效 我 国 于 20 世 纪 80 年 代 初 开 始 有 这 方 面 的 研 究 报 告, 虽 然 起 步 较 晚, 但 发 展 迅 速 1988 年 和 1991 年 分 别 召 开 过 两 届 全 国 性 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 和 置 换 术 的 学 术 会 议, 有 力 的 推 动 了 这 项 治 疗 技 术 在 我 国 的 开 展 截 至 1991 年, 全 国 已 用 手 工 法 和 血 液 成 分 分 离 机 施 行 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 和 置 换 术 1000 余 例, 治 疗 的 疾 病 达 50 多 种 近 年 来, 全 国 各 地 纷 纷 从 国 外 引 进 最 新 型 号 的 血 液 成 分 分 离 机, 相 信 这 项 治 疗 技 术 在 我 国 必 将 有 较 大 的 发 展 虽 然 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 和 置 换 术 已 广 泛 用 于 治 疗 一 些 难 治 性 疾 病 并 取 得 了 一 定 疗 效, 但 这 是 一 种 治 标 不 治 本 的 辅 助 性 治 疗 措 施, 也 是 一 项 正 在 发 展 中 的 治 疗 技 术 血 浆 置 换 术 的 发 展 趋 势 是 选 择 性 去 除 血 浆 中 特 定 的 病 理 性 成 分, 避 免 去 除 全 血 浆, 不 用 或 少 用 置 换 液 相 应 的 技 术 发 展 是 已 亲 和 层 析 法 的 原 理 为 基 础, 开 发 和 利 用 有 特 殊 吸 附 作 用 的 吸 附 剂 所 制 成 的 吸 附 柱, 特 异 性 的 吸 附 并 去 除 血 浆 中 某 种 病 理 性 成 分, 处 理 过 的 血 浆 随 细 胞 成 分 一 起 回 输 给 患 者 在 科 学 技 术 日 益 发 展 的 时 代, 随 着 不 断 的 技 术 革 新, 这 项 治 疗 技 术 将 日 趋 完 善, 给 更 多 的 患 者 带 来 福 音 1 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 有 手 工 法 和 自 动 化 机 械 法 手 工 法 是 采 用 塑 料 多 联 袋 系 统 ( 几 个 血 袋 在 一 起 ), 首 先 将 患 者 血 液 采 集 到 一 个 含 有 抗 凝 剂 的 袋 子 里, 然 后 放 在 离 心 机 上 离 心 各 种 血 液 成 分 因 比 重 不 同 而 分 层, 去 除 病 理 性 成 分, 再 把 正 常 成 分 回 输 给 患 者, 即 完 成 一 轮 操 作 接 着 进 行 第 二 轮 43

48 第 三 轮 等 如 此 循 环 若 干 次 在 进 行 成 分 分 离 和 去 除 的 同 时, 给 患 者 输 注 与 去 除 成 分 等 量 的 置 换 液, 以 维 持 患 者 的 血 容 量 及 体 液 平 衡 采 血 离 心 去 除 和 回 输 等 操 作 环 节 必 须 严 格 执 行 无 菌 操 作 以 防 止 细 菌 污 染 这 种 方 法 的 优 点 是 不 需 要 特 殊 设 备, 只 要 有 大 容 量 低 温 离 心 机 就 能 开 展 这 项 治 疗 技 术, 费 用 低, 易 在 基 层 医 院 开 展 ; 缺 点 是 操 作 时 间 长, 容 易 造 成 污 染, 一 次 去 除 的 病 理 性 成 分 量 不 大, 不 适 合 病 情 危 重 而 需 要 尽 快 去 除 大 量 病 理 性 成 分 的 患 者 其 目 的 是 快 速 减 少 患 者 循 环 血 中 病 理 性 细 胞 成 分, 以 达 到 迅 速 缓 解 病 情 的 目 的 这 种 治 疗 方 法 除 用 来 治 疗 高 白 细 胞 的 白 血 病 真 性 红 细 胞 增 多 症 原 发 性 血 小 板 增 多 症 等 疾 病 外, 又 已 用 于 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 例 如 单 采 患 者 的 淋 巴 细 胞, 然 后 用 白 细 胞 介 素 -2 诱 导 出 淋 巴 因 子 激 活 的 杀 伤 细 胞 (Lymphokine killer,lak), 回 输 LAK 细 胞 对 黑 色 素 瘤 肾 细 胞 癌 等 恶 性 肿 瘤 有 一 定 治 疗 作 用 有 人 已 研 究 把 肿 瘤 坏 死 因 子 基 因 与 逆 转 录 病 毒 相 联 结, 然 后 用 这 种 病 毒 感 染 血 细 胞 单 采 术 获 得 的 淋 巴 细 胞, 回 输 后 可 以 在 病 人 体 内 产 生 大 量 的 肿 瘤 坏 死 因 子, 达 到 治 疗 肿 瘤 的 目 的 这 就 是 当 前 很 多 学 者 致 力 研 究 并 在 临 床 试 用 取 得 一 定 疗 效 的 肿 瘤 基 因 疗 法 2 血 浆 置 换 术 这 种 治 疗 方 法 的 基 本 原 理 是 祛 除 血 浆 中 有 致 病 作 用 的 抗 原 抗 体 免 疫 复 合 物 或 其 他 有 害 因 子, 以 达 到 缓 解 症 状 或 控 制 病 情 的 目 的 这 方 面 的 进 展 表 现 在 方 法 上 的 改 进 以 前 血 浆 置 换 术 是 采 用 离 心 式 血 液 成 分 分 离 机 来 完 成 的, 这 种 分 离 机 是 依 靠 离 心 力 和 各 种 血 液 成 分 之 间 微 小 的 比 重 差 使 血 液 成 分 分 层, 达 到 分 离 祛 除 的 目 的 血 小 板 与 血 浆 的 比 重 差 别 小, 在 进 行 血 浆 置 换 术 时, 少 量 血 小 板 常 混 在 血 浆 中 被 祛 除 同 时, 用 离 心 式 分 离 机 进 行 血 浆 置 换 术 祛 除 的 是 全 血 浆, 不 能 有 选 择 地 祛 除 血 浆 中 的 致 病 物 质, 还 需 要 补 充 置 换 液 为 了 克 服 前 者 这 些 缺 点, 44

49 现 在 已 有 膜 滤 式 贺 吸 附 柱 式 血 液 成 分 分 离 机, 又 称 血 浆 分 离 机 问 世 采 用 血 浆 分 离 机 进 行 血 浆 置 换 术 有 很 多 优 点, 能 有 选 择 地 祛 除 血 浆 中 的 致 病 物 质, 置 换 液 用 量 少, 后 者 既 能 有 选 择 地 祛 除 血 浆 中 的 致 病 物 质, 又 不 必 使 用 置 换 液, 避 免 了 因 使 用 置 换 液 而 引 起 的 副 作 用 两 者 都 不 会 祛 除 全 血, 不 会 丢 失 血 小 板, 这 两 种 分 离 机, 尤 其 是 吸 附 式 分 离 机 将 会 在 临 床 上 广 泛 应 用 ( 二 ) 免 疫 球 蛋 白 和 特 异 性 免 疫 球 蛋 白 的 应 用 20 世 纪 80 年 代 以 来, 可 安 全 使 用 的 多 种 静 脉 注 射 的 免 疫 球 蛋 白 相 继 问 世, 适 应 证 不 断 扩 大, 已 成 为 临 床 治 疗 的 重 要 手 段 特 异 性 免 疫 球 蛋 白 如 Rh 免 疫 球 蛋 白 人 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白 及 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 等, 已 在 临 床 上 得 到 普 遍 应 用 近 年 国 外 研 制 的 巨 细 胞 病 毒 免 疫 球 蛋 白, 在 防 治 骨 髓 移 植 和 其 他 器 官 移 植 后 由 巨 细 胞 病 毒 感 染 所 致 的 间 质 性 肺 炎 方 面 发 挥 了 很 大 的 作 用 ( 三 ) 其 他 据 文 献 报 道, 静 脉 输 入 随 机 供 者 的 浓 缩 白 细 胞, 皮 内 注 射 丈 夫 的 淋 巴 细 胞 或 单 核 细 胞 治 疗 习 惯 性 流 产 可 取 得 70%~90% 的 疗 效, 虽 然 其 确 切 的 作 用 机 制 尚 不 十 分 清 楚, 但 有 证 据 表 明 可 能 与 治 疗 后 产 生 了 封 闭 性 抗 体 有 关 五 血 液 代 用 品 的 应 用 血 液 代 用 品 包 括 血 浆 代 用 品 和 血 细 胞 代 用 品, 目 前 血 细 胞 代 用 品 主 要 有 红 细 胞 代 用 品 血 小 板 代 用 品 两 种 血 浆 代 用 品 指 人 造 胶 体 溶 液, 供 静 脉 输 注 以 补 充 血 浆 容 量 并 维 持 胶 体 渗 透 压, 主 要 用 于 低 血 容 量 性 休 克 的 治 疗 血 浆 代 用 品 属 血 浆 容 量 扩 充 剂 常 用 血 浆 容 量 扩 充 剂 包 括 晶 体 液 和 以 人 血 清 白 蛋 白 为 代 表 的 胶 体 液, 不 包 括 血 浆 血 浆 不 应 用 于 扩 容 治 疗, 因 为 输 血 浆 有 引 起 不 良 反 应 和 传 播 肝 炎 艾 滋 病 等 疾 病 的 危 险 血 浆 容 量 扩 充 剂 也 可 以 专 指 扩 容 作 用 大 于 实 际 输 入 量 的 胶 体 液, 45

50 这 些 溶 液 的 胶 体 渗 透 压 大 于 血 浆, 组 织 间 液 的 水 分 被 吸 入 血 管 内 间 隙 急 性 失 血 后 补 充 晶 体 液 或 胶 体 液 等 血 浆 容 量 扩 充 剂, 可 以 通 过 增 加 血 容 量 和 降 低 血 液 黏 滞 性 而 改 善 总 的 心 血 管 状 况, 使 许 多 出 血 性 休 克 患 者 得 以 有 效 复 苏 可 是, 一 般 的 血 浆 容 量 扩 充 剂 并 无 携 氧 和 供 氧 功 能, 大 量 失 血 造 成 红 细 胞 的 严 重 损 失 可 导 致 致 命 的 缺 氧 有 效 供 氧 的 重 要 性 使 输 血 或 输 注 红 细 胞 成 为 大 量 失 血 的 必 要 治 疗 手 段 但 是, 输 血 有 引 起 同 种 免 疫 反 应 和 传 播 肝 炎 艾 滋 病 等 疾 病 的 危 险, 加 上 血 液 储 存 需 要 特 殊 条 件, 储 存 期 短 以 及 血 源 紧 张 等 原 因, 使 寻 找 安 全 有 效 且 便 于 长 期 贮 存 的 血 液 代 用 品 以 满 足 急 症 处 理 和 战 伤 抢 救 的 需 要, 成 为 近 30 年 来 世 界 范 围 的 热 门 研 究 课 题 血 液 代 用 品 的 研 究 主 要 沿 血 红 蛋 白 溶 液 和 氟 碳 化 合 物 乳 剂 两 个 方 向 进 行 目 前 正 在 研 究 的 血 液 代 用 品 主 要 用 于 替 代 红 细 胞 的 携 氧 和 供 氧 功 能, 因 此 又 称 为 红 细 胞 代 用 品 红 细 胞 代 用 品 也 具 有 扩 充 血 容 量 和 维 持 胶 体 渗 透 压 的 作 用, 可 以 看 做 是 具 有 携 氧 能 力 的 血 浆 容 量 扩 充 剂 这 些 红 细 胞 代 用 品 不 含 凝 血 因 子 血 小 板 或 白 细 胞, 不 能 代 替 天 然 血 液 所 具 有 的 全 部 生 理 功 能 近 10 年 来, 红 细 胞 代 用 品 的 研 究 和 开 发 取 得 了 很 大 进 展 同 种 异 体 输 血, 尤 其 是 多 次 输 血 病 人 与 器 官 移 植 病 人, 在 血 液 免 疫 学 方 面 仍 存 在 难 以 解 决 的 问 题, 虽 然 输 血 相 关 疾 病 比 以 前 大 幅 度 下 降, 但 仍 存 在 严 重 的 威 胁, 再 加 上 血 液 的 来 源 保 存 运 输 的 困 难, 血 液 代 用 品 ( 主 要 是 红 细 胞 和 血 小 板 的 代 用 品 ) 的 开 发 受 到 了 密 切 关 注 美 国 公 司 以 牛 血 研 制 成 的 聚 合 牛 血 红 蛋 白 溶 液, 通 过 基 因 工 程 重 组 人 血 红 蛋 白 研 制 的 聚 合 血 红 蛋 白 溶 液, 作 为 一 种 携 氧 载 体 来 代 替 红 细 胞 的 携 氧 功 能, 已 经 获 得 FDA 的 批 准 血 小 板 的 代 用 品 有 两 种, 一 种 是 以 纳 米 级 蛋 白 微 粒 外 裹 凝 血 因 子 制 成 的 溶 液, 另 一 种 是 提 取 人 血 小 板 膜 上 的 凝 血 成 分 制 成 的 46

- 2-2- HCO HPO SO 3 4 4 P P R P QR Q R Q + - - H HCO3 - HCO 3 - - Cl HCO 3 HCO - 3 - HCO - 3 - HCO 3 - = 100 2- SO 4 - H 2 PO 4 HPO 4 - HPO 4 2- Na

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