安全合理输血

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雹鲁
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1 输血不良反应四川大学华西医院输血科秦莉 1

2 输血不良反应输血不良反应指输血过程中或输血后发生的与输血相关的不良反应 2

3 输血反应常见症状 1. 发热, 伴或不伴寒战发热指患者体温升高 1 O C, 但应注意排除其他原因引起的发热发热的可能原因 :FNHTR; 细菌污染 ; 溶血反应 ;TRALI 2. 寒战, 伴或不伴发热 3. 输血部位疼痛, 或胸部腹部腰部疼痛 4. 血压变化, 包括血压升高或血压降低休克伴发热寒战及高输出量性心力衰竭提示急性败血症, 也可出现于急性溶血反应循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆 3

4 输血反应常见症状 5. 呼吸窘迫, 包括呼吸困难呼吸加快哮喘低氧血症 6. 皮肤改变, 包括荨麻疹瘙痒充血局部水肿 ( 血管性水肿 ) 7. 恶心, 伴或不伴呕吐 8. 尿色加深, 尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现 9. 出血或消耗性凝血功能障碍 4

5 输血不良反应分类急性反应免疫反应急性溶血反应非溶血性发热反应过敏反应输血相关急性肺损伤非免疫反应细菌污染循环负荷过重空气栓塞低体温出血倾向非免疫性溶血反应肺微血管栓塞迟发反应迟发性溶血反应 GVHD 输血后紫癜输血所致免疫抑制作用白细胞或血小板输注无效含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎输血相关感染性疾病 ( 肝炎, 艾滋病, 巨细胞病毒, 细菌, 梅毒, 寄生虫等 ) 5

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8 病毒性疾病输血传播疾病乙肝 (1/220,000) 丙肝 (1/1,800,000) 甲肝 HIV(1/2,300,000) 巨细胞病毒人类嗜 T 淋巴细胞病毒 I 型 II 型 (HTLV-I/II) 及其他病毒寄生虫 : 疟疾巴贝虫病恰加斯病莱姆病其他克雅氏病 (CJD 及 nvcjd) 西尼罗热病毒 (West Nile virus) 8

9 窗口期从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间乙肝窗口期 (HBsAg):56-59 天丙肝窗口期 (anti-hcv):70-82 天 HIV 窗口期 (anti-hiv):22 天提高检测敏感性 ( 如核酸检测技术 ), 可缩短窗口期 9

10 Serological Window Phase (M. Busch, 2000) 10

11 预防输血传播疾病的措施避免输血从低危人群采血对所有采集的血液进行检测, 不断提高检测敏感性血液病原体灭活 11

12 急性溶血反应输血后 24 小时内发生, 多于输血后立即发生严重的急性溶血反应常因 ABO 血型不合导致供者红细胞破坏, 其次还可见于 Jk a K Fy a 及某些 Rh 血型不合新生儿自己尚不能产生抗体, 急性溶血反应极少发生 12

13 急性溶血反应的临床表现患者多于输血后数分钟至数小时出现烦躁, 发热, 有时伴畏寒, 胸背侧腹部疼痛, 面色发红, 呼吸困难, 心动过速及血压下降, 血红蛋白尿, 黄疸严重者还出现急性肾功衰休克 DIC 严重疾病患者, 特别是新生儿和未成熟儿, 或用大剂量镇静剂者, 或全麻手术者, 虽已发生严重急性溶血, 但临床表现不典型, 如可能仅有手术止血困难, 或无临床症状, 仅在输血后发现贫血更重, 甚至因贫血性心力衰竭而死亡 13

14 血管内溶血的临床表现临床表现发生率 (%) 发热及 / 或寒战 82 恶心或呕吐 12 疼痛 19 低血压和 / 或心动过速 12 肾功衰 33 DIC 8 14

15 急性溶血反应发生机理急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物, 补体激活 ( 释放出的 C3a 及 C5a 具有过敏毒素活性 ) 产生细胞因子, 导致发热血压下降凝血系统激活白细胞活化等急性溶血时低血压肾血管收缩肾血管内微内血栓形成是导致肾功衰的原因 15

16 急性溶血反应的处理及时抢救能挽救大多数患者立即停止输血采集病人血标本连同血袋中剩余的血液送血库进一步检查补液以维持肾脏灌注, 防止肾功衰, 维持尿量至 1ml/kg/h 速尿小剂量多巴胺 (2-5 微克 /kg/ 分钟 ) 处理并发症及对症治疗, 如 DIC 多数病人不需要换血 16

17 患者出现症状如发热寒战低血压胸背部疼痛血红蛋白尿, 临床怀疑溶血结合珠蛋白降低, 血浆游离 Hb 增高, 尿隐血阳性, 血浆胆红素增高患者 ( 输血前后 ) 供者标本 ABO/Rh 检测, DAT, 交叉配血, 抗体筛查鉴定血型错误输血后患者 DAT 阳性抗体筛查阳性交叉配血不合阴性急性溶血性输血反应非免疫性溶血反应 17

18 急性溶血反应实验室诊断举例 : B 型患者, 误输 A 型血, 混合凝集 18

19 输血前血型 19

20 患者红细胞 DAT 放散液检测抗筛 DAT 放散液与 A,B,O 细胞反应抗体筛选 20

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22 T 抗原活化 T 抗原是红细胞上的隐蔽抗原, 位于血型糖蛋白 A 和 B 上某些微生物特别是梭状芽胞杆菌肺链流感病毒等产生的蛋白酶会破坏 RBC 膜上的唾液酸, 导致 T 抗原暴露正常成人血浆中均含抗 T 抗体合并败血症或坏死性肠炎的婴儿需要关注 22

23 迟发性溶血反应一般较轻, 以血管外溶血为主, 也可表现为血管内溶血一般发生于输血后 2 10 天表现为发热贫血复发黄疸偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿, 甚至肾功衰血液中可能出现输血前没有的抗体, 直接抗球蛋白试验 (DAT) 阳性, 随着不相容红细胞从循环中被清除,DAT 可转为阴性 23

24 输血后 3d~10d, 患者发热贫血复发黄疸, 疑为 DHTR DAT 阳性阴性抗体滴度增加出现输血前没有的抗体不能排除 DHTR DHTR 24

25 迟发性溶血反应发生机理机体第一次接触异体红细胞抗原时, 初次抗体形成较迟, 如抗 D 出现于输血后至少 4 8 周再次输血后, 受者对先前致敏的抗原产生回忆反应, 几天内产生大量抗体, 使供者红细胞溶解迟发性溶血反应的抗体多为 Jk a Rh( 如 E c D) 抗体, 也见于抗 K 及抗 Fy a 新生儿极少发生回忆性抗体反应 25

26 迟发性溶血反应的处理重在预防有输血妊娠史者应常规做不规则抗体筛查交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查鉴定详细了解病史, 已有迟发性溶血反应史或产生不规则抗体的患者不可轻易输血建立病人资料登记, 已产生过红细胞抗体的患者, 以后输血时应避免输入相应抗原阳性的血液 26

27 Rh 阴性伴抗 -D 27

28 RhEc 阴性伴抗 -E 28

29 关于同种抗体和迟发性溶血反应迟发性溶血反应多由 ABO 以外抗体产生, 其中 Rh 系统抗体较多见, 应注意的是,Rh 系统的抗原有四十多个, 可能产生的抗体也多种多样, 常见的 Rh 系统抗原有 C,c,D,E,e,Rh+ 只是 D 阳性,Rh+ 者完全可能产生针对其它抗原如 C,c,E,e 的抗体, 因此 Rh 阳性者产生 Rh 系统抗体并不奇怪除 Rh 系统外, 其他血型系统也可能产生同种抗体, 引起迟发性溶血反应交叉配血不相合一般不是 ABO 系统的抗体所致, 而是其它系统的抗体, 此时输 O 型洗涤红细胞不能解决任何问题, 切不可盲目输注不相合的红细胞, 更不能乱用 O 型红细胞 29

30 发热性非溶血性输血反应 (FNHTR) 发生率为 0.5-6%(RBC), 多见于反复输血的病人常可伴寒战, 头痛, 全身不适, 恶心呕吐, 有些病人因输血前用了解热药而不出现发热,5 10% 的病人输血后 1 2h 才出现症状婴幼儿很少出现 FNHTR, 较大儿童的发生率也低于成人发热反应多见于粒细胞或血小板输注, 多数反应不严重, 一般在数小时内恢复, 偶尔反应很严重甚至危及生命有发热性输血反应史的病人, 第二次输红细胞时有 15% 再次出现发热反应 30

31 FNHTR 发生机理及处理病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫抗体, 即 HLA 抗体输入的贮存血中有细胞因子, 特别是血小板鉴别诊断 : 溶血反应, 细菌污染预防 : 输少白红细胞 (WBC<5X10 6 / 单位 ) 可防止发热反应输前用解热药或皮质激素 31

32 FNHTR 诊断, 必须排除其他反应, 特别是溶血反应细菌污染反应 32

33 过敏反应供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞嗜碱细胞上 IgE 抗体反应所致表现为皮肤瘙痒荨麻疹红癍, 血管神经性水肿, 重者出现支气管痉挛, 喉头水肿, 呼吸困难紫疳过敏性休克, 还可出现恶心呕吐腹痛腹泻新生儿极少发生过敏反应, 据报道, 儿童输血小板者过敏发生率为 5-6%, 输去白成分血时总发生率为 0.75% 严重过敏反应发生很快, 输入 10-15ml 血液后即可发生, 大多是抗 IgA 抗体所致, 也有报道抗结合珠蛋白抗体抗 C4 轻微过敏反应可口服或注射抗组胺药物 ; 严重过敏反应时应立即停止输血, 并进行容量复苏, 并给予肾上腺素激素, 必要时使用升压药气管插管 33

34 输血相关性急性肺损伤儿童有 TRALI 报道, 但非常少临床表现为呼吸困难, 严重肺水肿, 低氧血症, 可伴发热轻到中度低血压发绀 X 光片发现肺水肿征象, 多发生于输入含血浆的血液成分后 2-6h 内, 如处理及时, 症状于 48-96h 缓解且不留后遗症发生机理与供者血中 HLA 抗体中性细胞特异性抗体生物活性脂质有关抗体与受者白细胞反应, 引起中粒细胞聚集, 激活补体, 导致肺毛细血管损伤, 肺水肿偶尔, 受者血液中的白细胞抗体也可引起 TRALI 34

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36 TRALI 鉴别诊断排除其他原因所致呼吸困难和肺水肿, 包括严重过敏反应循环负荷过重细菌污染反应等严重过敏反应的呼吸困难及紫绀与支气管痉挛及喉头水肿有关, 而 TRALI 以肺水肿为主要表现 ; 严重过敏反应常伴皮肤红斑荨麻疹严重低血压, 常发生于输血开始后数秒到数分钟内, 患者一般不发热循环负荷过重以呼吸困难紫绀心动过速为主要表现, 常伴血压增高, 输注任何血液制品时都可能发生, 一般发生于输血后数小时内细菌污染反应以发热血压下降循环衰竭为主要表现, 而呼吸困难并不常见供者血清和受者淋巴细胞交叉配型可以为诊断 TRALI 提供重要依据 36

37 输血相关性移植物抗宿主病 (TA-GVHD) 输入的供者免疫活性 T 林巴细胞将受者不同的 HLA 抗原认作异体, 对受者 ( 宿主 ) 组织细胞进行攻击临床表现 : 发热, 皮疹, 腹泻, 肝功异常, 全血细胞减少, 常出现于输血后 8 10 天, 中位死亡时间 21 天新生儿出现症状时间较晚, 约 28 天, 中位死亡时间 51 天预防 :g 射线辐照 37

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39 TA-GVHD 发生条件 (1) 供者与宿主 HLA 不相容,(2) 供者血中存在免疫活性细胞,(3) 宿主免疫无能, 不能排斥供者细胞如供者 HLA 恰为受者 HLA 单体型的纯合子, 或接受家庭成员的血液, 则 TA-GVHD 可能发生于免疫正常的宿主, 因为宿主并不将供者细胞认作异体, 而供者将宿主认作异体, 对其进行破坏 39

40 输血对体温的影响由于体表面积 / 体重比值较大, 婴幼儿儿童容易发生低体温低体温可导致氧离曲线左移组织供氧障碍新生儿输入低温血液可出现呼吸暂停低血糖等 40

41 代谢并发症早产儿容易出现代谢异常, 输血特别是大量输血或交换输血可使其加重有症状的低钙血症并不多见, 不需要常规补钙婴儿低钙时, 经典的外周运动神经易受激惹现象不太常见进行交换输血的新生儿低钙血症表现为神经过敏呼吸暂停紫绀不进食嗜睡抽搐, 心电图出现 Q-T 延长大量输血时, 应仔细监测心脏, 以防枸橼酸中毒 41

42 高钾血症代谢并发症大量输入库存时间较长的血液可能发生表现为肌无力肠梗阻, 还可出现心律失常需要快速输血大量输血, 或已存在高钾或肾功不全的患者, 应输新鲜血液 (7-14 天内 ), 如没有, 则输洗涤红细胞低血糖高血糖 42

43 免疫抑制作用输血可使机体生成抗体的能力下降, 抑制巨噬细胞的趋化和对细菌异物的清除能力, 使淋巴细胞数和功能显著降低, 对有丝分裂原刺激反应减弱, 迟发超敏反应受抑, 外周血 Th/Ts 比率下降, 且输血量与 Th/Ts 下降值呈显著正相关,Ts 细胞功能增强, 自然杀伤细胞活性降低有关输血免疫抑制作用的临床资料多为回顾性, 随机临床对照实验很少, 有些结果互相矛盾, 还需要进一步研究输血引起的免疫抑制可能与血中白细胞有关, 贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用 43

44 输血后紫癜 (Post-transfusion purpura, PTP) 和出血 PTP 非常少见, 表现为患者于输血后 5-10 天出现严重血小板减少, 多见于女性 PTP 发生机理是受者产生了针对血小板特异性抗原的同种抗体, 多系抗 HPA-1a 抗体 HPA-1a 阴性患者由于既往妊娠或输血致敏, 再次输血时对血小板特异性抗原发生继发免疫反应患者自身血小板也被破坏用静脉丙种球蛋白治疗, 患者血小板多于 3-5 天后恢复, 如无效, 可行血浆置换输血后紫癜一般是自限性的, 患者多于 21 天内完全恢复, 一般不会复发 44

45 铁沉着 (Iron overload) 每单位红细胞 ( 相当于 450ml 全血中红细胞 ) 含铁约 200mg, 长期输血的患者, 特别是那些血红蛋白病患者慢性再生障碍性贫血患者, 体内不断有铁沉积体内蓄积的铁开始储存在网状内皮系统中, 这些部位达到饱和后, 铁即沉积于实质细胞中, 无出血的患者, 累计输血量达到单位时 ( 每单位相当于 450ml 全血 ) 可能出现临床表现铁沉着会影响心脏肝脏内分泌器官的功能, 引起这些器官功能障碍, 出现肝功能损害糖尿病心律不齐心功能不全性功能减退等, 严重者可能死于肝功能衰竭或心脏毒性铁沉积在皮肤上可使皮肤色素沉着 45

46 同种免疫 (alloimmunization) 抗体形成反复输血的患者, 可能产生针对红细胞白细胞血小板的同种免疫抗体红细胞同种免疫抗体可能引起迟发性甚至急性溶血反应新生儿溶血病 ; 白细胞抗体即 HLA 抗体, 可以引起粒细胞血小板输注无效, 引起发热性非溶血性输血反应, 影响移植器官的存活 ; 血小板特异性抗原同种抗体如抗 HPA-1a 可能引起血小板输注无效输血后紫癜新生儿同种免疫性血小板减少等 46

四川大学华西医院输血科黄春妍 Tel:

四川大学华西医院输血科黄春妍 Tel: 四川大学华西医院输血科黄春妍 Tel:85422523 输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应, 用原来疾病不能解释的新的症状和体征由于输血的风险, 输血前必须权衡输血的利弊征得患者的书面知情同意 24 小时内发生的反应称为急性反应 24 小时后发生的反应称为迟发反应免疫反应非免疫反应即发反应发热反应过敏反应急性溶血反应输血相关性急性肺损伤细菌污染循环负荷过重空气栓塞低体温出血倾向枸橼酸中毒电解质紊乱非免疫性溶血肺微循环栓塞