Microsoft Word - 阳光关爱计划生育手术医疗保险.doc
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- 闵禾 璩
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1 中 国 人 民 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 阳 光 关 爱 计 划 生 育 手 术 医 疗 保 险 条 款 1 投 保 范 围 1.1 投 保 范 围 1) 根 据 中 华 人 民 共 和 国 有 关 计 划 生 育 的 法 律 法 规 规 定, 接 受 计 划 生 育 手 术 身 体 健 康 的 自 然 人, 可 作 为 本 合 同 的 被 保 险 人 2) 被 保 险 人 本 人 或 者 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益 的 其 他 人 可 作 为 投 保 人 2 保 险 责 任 及 责 任 免 除 2.1 保 险 金 额 由 投 保 人 与 本 公 司 共 同 约 定 被 保 险 人 的 保 险 金 额, 并 在 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 中 载 明 保 险 金 额 一 旦 确 定, 保 险 期 间 内 不 得 变 更 2.2 保 险 责 任 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 在 符 合 国 家 相 关 法 律 法 规 以 及 管 理 条 例 规 定 有 资 格 从 事 计 划 生 育 手 术 的 医 疗 机 构, 于 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 载 明 的 手 术 日 内 进 行 单 次 计 划 生 育 手 术 时 发 生 手 术 意 外 医 疗 事 故 或 手 术 并 发 症 的, 本 公 司 承 担 下 列 保 险 责 任 : 身 故 保 险 金 被 保 险 人 自 施 行 计 划 生 育 手 术 之 日 起 90 日 内 因 该 次 手 术 意 外 或 手 术 并 发 症 所 致 身 故, 本 公 司 按 保 险 金 额 给 付 身 故 保 险 金, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 医 疗 事 故 保 险 金 被 保 险 人 接 受 计 划 生 育 手 术 过 程 中 发 生 医 疗 事 故, 本 公 司 按 保 险 金 额 乘 以 本 合 同 所 附 医 疗 事 故 分 级 给 付 比 例 表 ( 见 附 表 ) 所 列 给 付 比 例 给 付 医 疗 事 故 保 险 金, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 并 发 症 保 险 金 被 保 险 人 因 接 受 计 划 生 育 手 术 在 保 险 期 间 内 发 生 手 术 并 发 症 的, 无 论 其 投 保 多 少 份 本 保 险, 本 公 司 仅 按 下 列 约 定 给 付 并 发 症 保 险 金, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 1) 被 保 险 人 因 接 受 计 划 生 育 手 术 而 发 生 全 身 性 感 染 的, 本 公 司 给 付 人 民 币 1000 元 与 保 险 金 额 的 10% 两 者 中 的 较 低 者 ; 2) 被 保 险 人 因 接 受 计 划 生 育 手 术 而 发 生 粘 连 的, 本 公 司 给 付 人 民 币 2000 元 与 保 险 金 额 的 20% 两 者 中 的 较 低 者 ; 3) 被 保 险 人 因 接 受 计 划 生 育 手 术 而 发 生 外 出 血 的, 本 公 司 给 付 人 民 币 3000 元 与 保 险 金 额 的 30% 两 者 中 的 较 低 者 ; 4) 被 保 险 人 因 接 受 计 划 生 育 手 术 而 发 生 子 宫 穿 孔 或 破 裂 的, 本 公 司 给 付 人 民 币 4000 元 与 保 险 金 额 的 40% 两 者 中 的 较 低 者 被 保 险 人 发 生 多 项 并 发 症 时, 本 公 司 给 付 各 项 并 发 症 保 险 金 之 和 2.3 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 引 起 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任 : 1) 投 保 人 被 保 险 人 受 益 人 的 故 意 行 为 ; 2) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱 服 用 涂 用 吸 入 或 注 射 药 物 ; 3) 被 保 险 人 输 血 感 染 ; 4) 因 被 保 险 人 或 其 家 属 不 遵 守 医 疗 机 构 的 规 章 制 度 不 配 合 诊 疗 的 行 为 ; 5) 被 保 险 人 投 保 前 已 患 且 未 愈 的 病 症 ;
2 6) 被 保 险 人 或 其 家 属 有 意 隐 瞒 病 史 病 情 致 使 医 生 对 手 术 适 应 症 选 择 不 当 ; 7) 被 保 险 人 在 无 资 格 从 事 计 划 生 育 手 术 的 医 疗 机 构 接 受 计 划 生 育 手 术 被 保 险 人 患 有 性 病 艾 滋 病 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 期 间 内 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 3 合 同 效 力 3.1 合 同 生 效 本 合 同 于 本 公 司 同 意 承 保 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 时 成 立 本 合 同 自 载 明 于 保 险 单 上 的 生 效 日 零 时 起 生 效 3.2 保 险 期 间 本 合 同 针 对 不 同 计 划 生 育 手 术 类 别 确 定 的 保 险 期 间 为 : 1) 放 置 宫 内 节 育 器 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 二 日 止 ; 2) 取 宫 内 节 育 器 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 一 日 止 ; 3) 输 精 管 结 扎 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 七 日 止 ; 4) 单 纯 输 卵 管 结 扎 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 二 十 一 日 止 ; 5) 人 工 流 产 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 十 四 日 止 ; 6) 人 工 流 产 同 时 放 置 宫 内 节 育 器 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 十 六 日 止 ; 7) 人 工 流 产 同 时 结 扎 输 卵 管 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 三 十 日 止 ; 8) 引 产 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 三 十 日 止 ; 9) 引 产 同 时 结 扎 输 卵 管 : 自 手 术 之 时 起 至 手 术 后 满 四 十 日 止 3.3 合 同 解 除 本 合 同 有 效 期 内, 本 公 司 不 接 受 合 同 解 除 申 请 4 保 险 费 4.1 保 险 费 保 险 费 将 根 据 投 保 人 与 本 公 司 约 定 的 保 障 内 容 进 行 确 定, 投 保 人 应 一 次 性 向 本 公 司 缴 清 保 险 费 5 保 险 金 的 申 请 和 给 付 5.1 保 险 事 故 通 知 投 保 人 或 被 保 险 人 应 在 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 10 天 内 通 知 本 公 司, 否 则, 应 承 担 由 于 通 知 延 迟 而 导 致 本 公 司 增 加 的 调 查 检 验 等 费 用 ; 因 未 及 时 通 知 而 导 致 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 无 法 确 认 的, 对 无 法 认 定 的 全 部 或 部 分 责 任, 本 公 司 不 承 担 保 险 金 的 给 付 责 任, 但 因 不 可 抗 力 导 致 的 延 迟 除 外 5.2 受 益 人 本 合 同 的 身 故 保 险 金 受 益 人 由 被 保 险 人 进 行 指 定 或 变 更 ; 如 果 被 保 险 人 书 面 同 意, 投 保 人 亦 可 指 定 或 变 更 身 故 保 险 金 受 益 人 除 合 同 另 有 约 定 外, 其 他 各 项 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 5.3 保 险 金 申 请 资 料 申 请 人 应 提 供 下 列 资 料, 本 公 司 有 权 保 留 申 请 资 料 的 原 件 或 复 印 件 身 故 保 险 金 1) 受 益 人 的 户 籍 证 明 和 身 份 证 明 ; 2) 医 疗 机 构 出 具 的 被 保 险 人 身 故 证 明 ; 3) 被 保 险 人 的 户 籍 注 销 证 明 ; 4) 被 保 险 人 的 病 历 和 手 术 记 录 就 诊 医 疗 机 构 出 具 的 手 术 意 外 事 故 证 明 或 符 合 国 家 规 定 的 计 划 生 育 手 术 并 发 症 鉴 定 机 构 出 具 的 鉴 定 书 ; 5) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料
3 医 疗 事 故 保 险 金 1) 受 益 人 的 户 籍 证 明 和 身 份 证 明 ; 2) 被 保 险 人 的 病 历 和 手 术 记 录 ; 3) 符 合 国 家 规 定 的 医 疗 事 故 鉴 定 机 构 出 具 的 医 疗 事 故 鉴 定 书 ; 4) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 并 发 症 保 险 金 1) 被 保 险 人 的 身 份 证 明 ; 2) 被 保 险 人 的 病 历 和 手 术 记 录 ; 3) 符 合 国 家 规 定 的 计 划 生 育 手 术 并 发 症 鉴 定 机 构 出 具 的 鉴 定 书 ; 4) 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 5.4 保 险 金 的 给 付 本 公 司 在 收 到 申 请 人 的 保 险 金 给 付 申 请 书 以 及 相 关 证 明 和 资 料 后, 经 审 核 对 申 请 材 料 齐 全 属 于 保 险 责 任 且 不 需 要 调 查 的 案 件, 本 公 司 在 10 个 工 作 日 内 做 出 理 赔 决 定 并 向 申 请 人 反 馈, 对 10 个 工 作 日 内 不 能 确 定 结 果 的 案 件, 本 公 司 会 在 第 10 个 工 作 日 之 前 将 进 展 情 况 通 知 申 请 人, 并 说 明 可 能 需 要 的 时 间 对 确 定 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 做 出 理 赔 决 定 后 10 天 内 向 受 益 人 履 行 给 付 保 险 金 的 责 任 ; 对 确 定 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 会 及 时 通 知 申 请 人 5.5 索 赔 时 效 受 益 人 对 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 权 利, 自 其 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 2 年 不 行 使 而 消 灭 6 其 他 事 项 6.1 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 会 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 条 款 内 容, 也 可 以 就 投 保 人 或 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 或 被 保 险 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 或 被 保 险 人 故 意 隐 瞒 事 实, 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 或 者 因 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 投 保 人 或 被 保 险 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 本 公 司 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 或 被 保 险 人 因 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 本 公 司 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 可 以 扣 除 手 续 费 后 退 还 保 险 费 6.2 合 同 内 容 变 更 本 合 同 有 效 期 内, 经 投 保 人 与 本 公 司 协 商 一 致, 或 根 据 法 律 法 规 的 调 整, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 合 同 的, 将 由 本 公 司 以 批 注 或 批 单 形 式 确 认, 也 可 以 由 投 保 人 与 本 公 司 订 立 书 面 的 变 更 协 议 6.3 地 址 变 更 本 合 同 有 效 期 内, 投 保 人 的 住 址 或 通 讯 地 址 发 生 变 更 时, 应 及 时 通 知 本 公 司 如 果 未 通 知 本 公 司, 本 公 司 将 按 本 合 同 注 明 的 最 后 住 址 或 通 讯 地 址 发 送 有 关 通 知, 并 视 为 已 送 达 投 保 人 6.4 争 议 处 理 合 同 争 议 解 决 方 式 由 当 事 人 在 合 同 约 定 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : 1) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ;
4 2) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 名 词 释 义 1 手 术 意 外 指 手 术 过 程 中, 由 于 下 列 原 因 导 致 被 保 险 人 人 身 损 害 的 意 外 事 故 :(1) 被 保 险 人 病 情 异 常 或 体 质 特 殊 ;(2) 在 现 有 医 疗 条 件 下, 发 生 无 法 预 料 或 不 能 防 范 的 不 良 后 果 ;(3) 非 医 疗 机 构 原 因 导 致 的 断 电 断 水 或 手 术 医 疗 设 备 突 发 性 故 障 2 医 疗 事 故 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 医 疗 事 故 的 认 定 以 事 故 发 生 时 国 家 规 定 的 有 效 的 医 疗 事 故 处 理 条 例 及 其 他 相 关 规 定 为 准 3 全 身 性 感 染 微 生 物 感 染 引 发 全 身 性 炎 症 反 应 的 临 床 过 程 4 粘 连 (1) 肠 粘 连 经 腹 计 划 生 育 手 术 前 后 无 腹 部 手 术 史, 亦 无 腹 膜, 腹 腔 内 脏 器 炎 症 者, 计 划 生 育 手 术 时 亦 未 见 腹 腔 内 有 炎 症 或 粘 连, 手 术 后 出 现 典 型 的 不 完 全 性 或 完 全 性 肠 梗 阻 症 状, 经 X 线 检 查 证 实 或 经 腹 腔 镜 检 查 剖 腹 探 查 见 有 肠 粘 连 者 ;(2) 经 腹 计 划 生 育 手 术 时 未 见 腹 腔 内 有 炎 症 或 粘 连, 术 后 出 现 恶 心 呕 吐 剑 突 下 不 适 躯 干 不 能 伸 直 站 立 时 有 定 点 牵 引 痛 感, 经 腹 腔 镜 检 查 或 剖 腹 证 实 大 网 膜 与 腹 腔 或 盆 腔 有 粘 连 者 5 外 出 血 进 行 计 划 生 育 手 术 的 女 性, 原 无 出 血 倾 向 性 疾 病, 早 期 妊 娠 人 工 流 产 吸 宫 术 或 子 宫 钳 刮 术 时 出 血 量 200ml, 中 期 妊 娠 人 工 流 产 包 括 子 宫 钳 刮 术 和 各 种 引 产 时 或 产 后 24 小 时 内 出 血 量 300ml 6 不 可 抗 力 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 7 患 艾 滋 病 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 8 手 续 费 指 每 张 保 险 单 平 均 承 担 的 营 业 费 用 和 佣 金 之 和, 手 续 费 占 所 交 保 费 的 25%
5 附 表 医 疗 事 故 分 级 给 付 比 例 表 医 疗 事 故 等 级 给 付 比 例 一 级 甲 等 医 疗 事 故 100% 一 级 乙 等 医 疗 事 故 90% 二 级 甲 等 医 疗 事 故 70% 二 级 乙 等 医 疗 事 故 65% 二 级 丙 等 医 疗 事 故 60% 二 级 丁 等 医 疗 事 故 55% 三 级 甲 等 医 疗 事 故 30% 三 级 乙 等 医 疗 事 故 25% 三 级 丙 等 医 疗 事 故 20% 三 级 丁 等 医 疗 事 故 15% 三 级 戊 等 医 疗 事 故 10% 四 级 医 疗 事 故 5%
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