输血历史 第一位人类同种输血的成功者 -James Blundell 1818 年, 产科医生布朗德尔博士总结出两项输血基本原则 : 1 只能使用人血 ; 2 只能使用于大失血而濒临死亡的人后来, 他一共给 11 个大失血病人输血, 使其中 5 人获救

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1 输 血 武汉大学中南医院内麻醉科 郑锋

2 输血历史 第一位人类同种输血的成功者 -James Blundell 1818 年, 产科医生布朗德尔博士总结出两项输血基本原则 : 1 只能使用人血 ; 2 只能使用于大失血而濒临死亡的人后来, 他一共给 11 个大失血病人输血, 使其中 5 人获救

3 Karl Landsteiner 1930 Nobel Prize Laureate 1900 年, 奥地利医生卡尔 兰德斯坦纳发现了红细胞和血浆之间的凝集反应, 并发现了 ABO 血型, 解决了同种异体输血的安全性问题, 获得 1930 年诺贝尔医学及生理学奖 1940 年发现了 Rh 血型

4 问题出现了? 输血感染案 1985 年, 在法国国家输血中心定期接受换血治疗的 3500 名血友病患者中, 有一半人感染上了艾滋病毒, 其中 200 人已经死亡 爱滋病村 1999 年和 2001 年, 在中国河南上蔡 山西运城发现, 因卖血所致

5 现状 每年临床用血量约 1000 吨 每年 10% 的速度递增 无偿献血仅占 10% 1.2 亿乙肝病毒感染者 4000 多万丙肝病毒感染者 85~100 万爱滋病病毒感染者

6 学习目标 掌握输血适应症 掌握输血的并发症及防治熟悉自体输血, 血液制品的种类熟悉血浆替代剂血液保护 6 6

7 输血适应症 大量失血主要适应症 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常

8 正常人体血容量 男 性 ml/kg 女 性 ml/kg 新生儿 ml/kg

9 血红蛋白 成年男性 : 120~160g/L 成年女性 : 110~150g/L 新生儿 : 170~200g/L

10 血细胞比容 Hct: 血细胞在血液中所占的容积百分比 正常成年男性 :40%--50% 正常成年女性 :37%--48%

11 1. 大量失血 失血量 ( 成年人 ) <500ml(10%), 无明显临床症状 ; 机体可代偿 血浆量在 1~2 小时内恢复 ; 血浆蛋白一天左右恢复 ; 复 红细胞和血红蛋白在一个月内恢

12 失血量 500~1000ml (10%-20%) 依据临床及 HCT( 无改变 ) 晶 + 胶 >1000ml (20%) HCT 30%-35% 缺氧临界值晶 + 胶 +CRBC

13 2. 贫血或低蛋白血症

14 3. 重症感染 脓毒症 恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染

15 手术及创伤输血指南 红细胞 血红蛋白 >100g/L, 可以不输 血红蛋白 <70g/L, 应考虑输 血红蛋白在 70~100g/L 之间, 根据患 者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢 率增高以及年龄等因素决定

16 手术及创伤输血指南 血小板 血小板计数 > /L, 可以不输 血小板计数 < /L, 应考虑输 血小板计数是 /L, 根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控制渗血, 不受限制

17 输血途径 静脉输血 周围常用 中心大手术或大量失血

18 输血途径 浅表静脉 中心静脉 18

19 注意事项 1 输血前: 三查十对, 认真观察血液外观 2 输血中: 严密观察, 注意输血速度, 病人反应, 不能随意加药 3 输血后: 继续观察病人反应, 保留标本及血袋

20 三查 : 1. 查血液有效期 2. 查输血装置是否完整 3. 查血液质量

21 十对 : 受血者姓名 床号 住院号 血型交配试验结果 供血者姓名 编号 血型及交配试验结果 核对采血日期 有效期

22 输血并发症及其防治

23 并发症 发热反应 : 最常见的早期输血并发症之一发生率约为 2%-10%

24 发热反应临床表现 : 输血后 15 分钟 ~2 小时内, 畏寒 寒战 高热 39~40, 伴头痛 恶心 呕吐 皮肤潮红, 持续 30 分钟 ~2 小时后逐渐缓解 少数严重者出现抽搐 呼吸困难 血压下降, 甚至昏迷

25 治疗 症状较轻者, 先减慢输血速度 病情严重者, 停止输血 药物 : 畏寒与寒战, 注意保暖发热时, 用阿斯匹林, 寒战者, 肌肉注射异丙嗪 25mg 或哌替啶 50mg

26 发热反应原因 免疫反应 致热源引起 细菌污染和溶血

27 预防 严格消毒控制致热原 对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血 ( 如洗涤红细胞 )

28 并发症 过敏反应多在输血数分钟后发生, 也可在输血中或输血后发生, 发生率约为 3%

29 临床表现 皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹 严重者可出现支气管痉挛 血管神经性水肿 喉头水肿 ; 表现为咳嗽 喘鸣 呼吸困难以及腹痛 腹泻, 甚至过敏性休克和昏迷 死亡

30 输血过敏反应皮肤荨麻疹

31 治 疗 病情轻时, 不必停止输血, 可口服抗组胺药物如苯海拉明 25mg 反应严重者, 应立即停止输血, 皮下注射肾上腺素和 ( 或 ) 静脉滴注糖皮质激素 合并呼吸困难者, 应作气管插管或切开, 以防窒息

32 原因 过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏 过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体 ( 例如青霉素抗体 ) 转移给病人, 当病人再次接触该过敏原 ( 如青霉素 ) 时, 即可触发过敏反应

33 预 防 有过敏史者, 输血前半小时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素 对检出 IgA 抗体的病人应输不含 IgA 的血液制品或洗涤红细胞 ( 其中不含免疫球蛋白 ) 有过敏史者不宜献血 献血员在采血前 4 小时应禁食

34 溶血反应 最严重的输血并发症 后果严重, 死亡率高

35 ㈠ ABO 血型 1.ABO 血型系统的凝集原和凝集素 血型红细胞上的凝集原血清中的凝集素 A B AB O A B A 和 B 无 抗 B 抗 A 无抗 A 和抗 B

36 Rh 系统 汉族 : 阳性 99%, 阴性 1% 大部分少数民族 : 同上苗族 : 阳性 87.7%, 阴性 12.3% 塔塔尔族 : 阳性 84.2%, 阴性 15.8%

37 ㈡ Rh 血型 Rh 血型系统的五种抗原 : D E C c e ( 其中 D 抗原的抗原性最强 ) Rh 阳性 红细胞膜上含 D 抗原者 者 Rh 阴性 红细胞膜上不含 D 抗原

38 Rh 血型的特点和临床意义 1.Rh 血型系统中血清不含天然抗体 例 : 输血供血者 (Rh 阳性 ) 反应 第一次输血无明显凝集 受血者 (Rh 阴性 ) 再次输血 产生凝集反应而溶血

39 两种血型系统区别 是否天然 抗体 抗体类型能否通过胎盘 ABO 系统是 IgM 否 Rh 系统否 IgG 能

40 新生儿 RH 血型不合溶血病 属于同族免疫性溶血性贫血的一种, 是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血, 它是由母婴血型不合所致, 是新生儿高胆红素血症中最常见的病因之一 主要症状及体征为水肿 黄疸贫血和肝脾肿大

41 溶血时血浆为粉红色

42 延迟性溶血反应 : 多因 Rh 血型系统不和引起, 发生在输血后 7~14 天, 表现为原因不明的发热 贫血 黄疸和血红蛋白尿及血红蛋白降低

43 立即停止输血 确诊并观察病情 抗休克 : 扩容 糖皮质激素 保护肾功能 :5%NaHCO 3, 甘露醇 血液透析 防治 DIC: 肝素 血浆交换治疗

44 原因 绝大多数是因误输了 ABO 血型不合的血液引起, 是由补体介导 以红细胞破坏为主的免疫反应 也可能由于 A 亚型不合或 Rh 及其它血型不合引起, 或多个供血者之间血型不合

45 少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血 受血者患自身免疫性贫血时, 其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏诱发溶血

46 预防 加强输血 配血过程中的核查工作 严格按输血的规程操作, 不输有缺陷的红细胞, 严格把握血液预热的温度 尽量行同型输血

47 并发症 细菌污染反应 临床表现 : 细菌种类 毒力大小 输入的数量 (1) 发热反应 (2) 内毒素性休克和 DIC 烦躁 寒战 高热 呼吸困难 恶心 呕吐 发绀 腹痛 休克 血红蛋白尿及肾功能衰竭

48 治疗 立即中止输血 行细菌培养及涂片染色细菌检查 抗生素治疗

49 原因 由于采血 贮存环节中 无菌技术有漏洞而致污染

50 预防 严格无菌制度 血液定期按规定检查

51 并发症循环超负荷 常见于心功能低下 老年 幼儿及低蛋白血症病人 由于输血速度过快过量引起急性心衰和肺水肿

52 临床表现 输血中或输血后突发心率加快, 呼吸急促, 发绀或咳吐血性泡沫痰 颈静脉怒张, 静脉压增高, 肺部湿啰音, 胸片可见肺水肿

53 治疗 立即停止输血 吸氧 使用强心剂, 利尿剂除去过多的液体

54 原因 输血速度过快致短时间内血容量上升超出心脏的负荷能力 原有心功能不全, 对血容量增加承受能力小 原有肺功能不全或低蛋白血症, 不能耐受血容量增加

55 预防 对小儿, 心肺功能不全者要严格控制速度及输血量 严重贫血者输浓缩红细胞为宜

56 输血相关的急性 肺损伤

57 临床表现 : 急性呼吸困难 严重的双侧肺水肿低氧血症, 可伴有发热或低血压难与肺部感染 吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致 ARDS 区别 治疗插管, 输氧, 机械通气 48~96 小时内好转

58 发生机制 : 供血者血浆中存在白细胞凝集素或 HLA 特异性抗体 预防不采用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品

59 输血相关性移植物抗宿主病 临床表现 : 发热 皮疹 肝炎 腹泻 脊髓抑制 感染 治疗 : 无有效手段

60 疾病传播

61 20 种感染性疾病的传播与输血相关 肝炎 乙 丙 艾滋病梅毒疟疾

62 预防 严格掌握输血适应证 检查献血源, 杜绝传染病人及可疑者献血 生产过程中采用有效手段灭活病毒 鼓励自体输血

63 免疫抑制 非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制 增加术后感染率, 促进肿瘤生长 转移 复发, 降低 5 年存活率

64 大量输血的影响 1 低体温 ( 因输入大量冷藏血 ) 2 碱中毒 ( 枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠 ) 3 暂时性低血钙 ( 大量含枸橼酸钠的血制品 ) 4 高血钾 ( 一次输入大量库存血所致 ) 5 凝血异常 ( 凝血因子被稀释和低体温 )

65 自 体 输 血 自身输血 autotransfusion

66 自体输血的优点 没有传播疾病的危险 不存在血型不合而引起的免疫反应 并发症少 可解决特殊血型 ( 如 Rh 阴性 ) 的血源问题 无需进行血型试验, 减轻临床工作负担, 避免检验 核对过程中的错误 节约血源, 节省开支 因宗教信仰等原因不接受异体输血的患者也可获得救治

67 1. 回收式自体输血 salvaged autotransfusion 用自身输血装置, 经抗凝和过滤后回输

68 1) 胸 腹腔内出血 2) 出血量 >1000ml 的大手术 3) 术后 6 小时以内的引流血液

69 2. 预存式自体输血 predeposited autotransfusion 无感染且 HCT 30% 的病人 择期手术前一个月开始, 可每 3~4 天采 300~400ml 血, 直到术前 3 天为止, 留待手术或需要时回输 69

70 3. 稀释式自体输血 hemodiluted autotransfusion 麻醉前 ml 采血后 :Hct 25%, 白蛋白 30g/l,Hb 为 100g/l 为限

71 自体输血的禁忌症 1) 血液已受污染 ( 脓 菌 尿 ) 者 2) 血液可能受肿瘤细胞污染者 3) 合并肝 肾功能不全者 4) 原有严重贫血者 5) 有脓毒症或菌血症 6) 胸腹腔开放性损伤超过 4 小时或血液在体腔存留过久者

72 成分输血的优点 : 针对性强, 疗效加强 减少输血并发症 一血多用, 节约用血 利于保存

73 血液成分 一 血液成分 洗涤 RBC 浓缩 RBC 血细胞 红细胞 白细胞血小板 冰冻红细胞 (FRBC) 去白细胞 RBC ( 少用 ) 血浆成分 新鲜冰冻血浆 : 各种凝血因子 蛋白冰冻血浆 : 蛋白 血浆蛋白 清蛋白免疫球蛋白凝血因子 (ⅧⅤⅠ)

74 浓缩红细胞 (CRBC) 每袋含 200ml 全血中的全部红细胞, 总量 ml, HCT 70% - 80% 低血容量已被纠正的急性贫血病人 血容量正常的慢性贫血病人 心功能不全或心力衰竭的贫血病人 年老体弱及婴幼儿的慢性贫血病人

75 洗涤红细胞 (WRBC) 200ml 中含红细胞 ml, 内含少量血浆, 无功能白细胞及血小板 去除了肝炎病毒和抗 A,B 抗体 对白细胞凝集素有发热反应者 肾功能不全不能耐受库血中之高钾者

76 冰冻红细胞 (FRBC) 200ml 中含红细胞 170~190ml, 不含血浆, 在含甘油媒介中 -65 可保存 3 年, 有利于稀有血型的保存 对白细胞凝集素有发热反应者 肾功能不全不能耐受库血中之高钾者 自身红细胞的储存

77 去白细胞的红细胞 ( LPRBC) 200ml 全血中含 (1~1.5)x10 9 的白细胞, 去除 90% 白细胞后, 残留的白细胞为 1 x10 8 左右, 可减少 HLA 抗原的同种免疫反应 由于以往输血或多次妊娠已产生白细胞抗体的病人 需要长期和反复输血的病人

78 白细胞制剂 主要有浓缩白细胞 用于严重感染 但由于输注后合并症多, 已较少应用

79 血小板制剂 可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减患者 成人输注 2 袋血小板 1 小时后血小板数量可至少增加 5X10 9 /L

80 血浆成分 新鲜冷冻血浆 冷冻血浆 冷沉淀

81 新鲜冷冻血浆 是全血采集后 6 小时内分离并立即置于 20~ 30 保存的血浆 含有全部凝血因子 (Ⅷ 因子和 V 因子及部分纤维蛋白原 ) 适用于血友病或 Ⅷ 因子和 V 因子缺乏引起的出血

82 冷冻血浆 是 FFP 4 下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品 含有全部稳定凝血因子, 缺乏不稳定凝血因子 (Ⅷ 因子和 V 因子 ) 一次用量不宜超过 1000ml, 否则需加用 FFP

83 冷沉淀 是 FFP 在 4 融解时不融的沉淀物 含有丰富的纤维蛋白原 ( 至少 150mg) 和 FⅧ(80 120U 以上 ) 及血管性假血友病因子 (vw 因子 )

84 血浆成分 新鲜冷冻血浆 冷冻血浆 冷沉淀 多种凝血因子缺乏症 肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向 血友病 A 先天或获得性纤维蛋白缺乏症及 von Wille brand 病

85 补充血浆蛋白 扩容 血浆蛋白成分 脱水 白蛋白 :5% 20% 25% 免疫球蛋白 浓缩凝血因子 预防传染病治疗感染血友病凝血因子缺乏促进伤口愈合

86 血浆代用品

87 液体的选择 : 晶体液 分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张

88 人工合成的胶体 快速补充血容量, 增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性

89 1. 右旋糖酐 6% 右旋糖酐 : 平均分子量 75000, 维持作用 6~12 小时, 常用于低血容量性休克 输血准备阶段以代替血浆

90 2. 羟乙基淀粉 (hydroxyethylstarch, HES) Hemohes 10% Fa. B. Braun (HES 200 / 0.5) 羟乙基淀粉 C2/C6 比值 6:1 生产商推荐的每日最大用量 20 ml / kg BW/ 日 2.0 g / kg (75kg 的病人 1,500 ml/ 日 ) 扩容效能 % 扩容效果 : 中等 (3-4 hours)

91 HES 优点 与血浆有相似渗透压 粘稠度 PH 值 电解质 半衰期较长, 能扩容, 对主要脏器无损害 改善微循环, 改善休克, 促进利尿 对凝血系统无明显干扰, 不影响血型及交叉试验 理化性能稳定, 能长期保存

92 3. 明胶类代血浆 能有效地增加血浆容量 防止组织水肿, 有利于静脉回流, 改善心输出量和外周灌注 有血液稀释作用和改善微循环, 加快血流的效果 适用于手术 创伤引起的失血性血容量降低和血液稀释 体外循环时, 用作胶体性血浆增量剂 可引起过敏反应 高钾血症慎用

93 佳乐施 牛胶原水解和琥珀酰化后配制分子量 :3 万胶体渗透压 : 465mmHg, K + 0.4mmol/L, Ca mmol/L

94 对未知肾功能状况的患者, 佳乐施是安全的选择 羟乙基淀粉不推荐用在重症 Sepsis 病人, 有增加肾损伤的风险

95 血液保护措施

96 控制性降压

97 腹主动脉内球囊阻断术

98 血液保护的中心内容 主要有两点 : 一是尽量不输血 ; 二是必须输血时, 尽量进行自体输血

99 严格输血指征 限制性输血优于开放性 输血红细胞优于全血 输去白细胞血比不去白细胞血好

100 1 自身输血 成分输血 血浆增量剂的使用 2 药物止血抑肽酶 止血芳酸 立止血 3 外科止血, 改进外科手术技巧, 减少创伤性出血 4 麻醉技术体温 给氧 控制性降压 5 促红细胞生成素 (EPO) 的应用 6 人工氧载体高氟碳乳剂 7 开发简易 快速的出凝血检测仪 Hb Hct 检测仪以及组织氧合监测仪, 避免盲目输血

101 临床病例讨论 10 1

102 病史概要 女性,53 岁,54 kg, 因直肠癌复发行 miles 手术 有直肠癌根治术 (2007 年 3 月 ) 与输血史 体格检查 窦性心律, 心脏各瓣膜区未闻杂音, 心功能 II 级 ;BP 100/70 mmhg,hr 70 bpm 双肺呼吸音清晰 对称 10 2

103 实验检查 血 尿 大便常规正常, 血型 A 型 Rh + 凝血常规 : 正常 心电图 : 窦性, 正常心电图 胸透 : 双肺清晰无异常 肝肾功能 血清电解质正常 10 3

104 入手术室 ( 术前情况 ) HR 71 bpm BP 97/64 mmhg R 18 bpm SpO 2 96% 10 4

105 麻醉与术中情况 麻醉诱导 麻醉维持 术中情况 BP 110/70mmHg,HR 70bpm,SpO 2 100% 10 5

106 手术进行 3 时 15 分 手术完毕 / 总输液 2500ml, 尿量 1000ml. 失血量约 1200ml 准备输注 2U 浓缩 RBC, 输入约 5ml 时, BP 由 110/60mmHg 降至 80/50mmHg, 立即停掉 RBC, 推注麻黄素 (10+20)mg,BP 升至 100/60mmHg 随后 BP 降达 40/30mmHg,HR 由 100 降至 ( ) bpm,spo 2 由 ( )% 以致测不出 全身皮肤荨麻疹 复查供血双方血型 正反定型 交叉配血, 均无误 10 6

107 讨论 一 该患者输血制品的理由? 输血制品后发生何种并发症? 诊断依据在哪? 又做何种处理? 10 7

108 输血制品的理由 : 术中急性大失血, 失血量约 1200ml 并发症 : 过敏性休克 10 8

109 诊断依据 : 输入浓缩 RBC 5ml 时, BP 由 110/60mmHg 降至 80/50mmHg, 随后 BP 降达 40/30mmHg HR 由 100 降至 ( ) bpm SpO 2 由 ( )% 以致测不出 全身皮肤荨麻疹 10 9

110 处理如下 : 停掉输血所有麻醉及相关药物, 加快输液 抗过敏治疗 : 推注肾上腺素 1mg 地塞米松 10mg 氢化可的松 150mg 苯海拉明 20mg; 循环支持 : 血管活性药物 ( 去甲肾上腺素 肾上腺素 多巴胺等 )+ 液体 呼吸支持 : 该患者已行气管插管 11 0

111 二 问题 : 输液 : 晶体 ( 平衡液? 生理盐水?)? 胶体 (Hes?Gelatin)?( 血液稀释, 加重贫血? 水肿?) 输血制品 : 要不要输? 如果要输又可能再次发生过敏性休克? 怎么办? 肾上腺素 : 方式 ( 肌肉注射? 静脉注射? 量?) 11 1

112

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