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妹船索
6 years ago
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1 临床输血新进展广州血液中心付涌水

2 主要内容一治疗性输血 1 治疗性血液成分单采和置换术 ; 2 静脉注射的免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白的临床应用 :Rh 免疫球蛋白,CMV 免疫球蛋白等 ; 3 抗肿瘤的细胞免疫治疗 4 其他二生物技术制品的输注三自体输血四新技术在临床输血中的应用

3 治疗性血液成分单采和置换术定义 : 治疗性单采术 (therapeutic apheresis,ta) 是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分, 还输其正常成分, 并补充一定溶液或正常血浆, 以达到治疗疾病的目的分类 :TA 去除成分的不同, 可以分为治疗性血浆单采术 (therapeutic plasmapheresis) 和治疗性血细胞单采术 (therapeutic cytapheresis) 前者因在操作过程中需要用一定量的溶液和 ( 或 ) 正常人血浆置换已被去除的病理性血浆, 故又称之为治疗性血浆置换术 (therapeutic plasma exchange,tpe)

4 ASFA 应用指南 : 第五版 (2010 年 ), 根据临床疗效将 TA 的适应证分为 Ⅰ~Ⅳ 类

5 治疗性单采术 Ⅰ 类适应证

6 治疗性单采术 Ⅰ 类适应证 ( 续 )

7 治疗性单采术 Ⅰ 类适应证 ( 续 )

8 治疗性单采术 Ⅰ 类适应证 ( 续 )

9 治疗性单采术 Ⅱ 类适应证

10 治疗性单采术 Ⅱ 类适应证 ( 续 )

11 治疗性单采术 Ⅱ 类适应证 ( 续 )

12 治疗性单采术 Ⅱ 类适应证 ( 续 )

13 临床应用举例治疗性红细胞单采术及置换术真性红细胞增多症治疗性白细胞单采术急性白血病 ( 高白细胞白血病 ) 治疗性血小板单采术治疗性血浆置换术血栓性血小板减少性紫癜

14 真性红细胞增多症本病特征 : 该病以红细胞数量增多为主的病理生理表现当 Hct>0.50 时, 全血黏度增加, 症状和体征表现为高血压头痛出血呼吸急促血栓形成等治疗概况 : 该病尚无根治疗法目前主要的治疗方法是静脉放血化疗药物 ( 如羟基脲环磷酰胺等 ) 等低剂量的阿司匹林对预防血栓有效红细胞单采术的应用 : 每次单采术清除红细胞可达 800ml, 每 2~3 周单采 1 次, 保持术后 Hct 0.30, 如能耐受, 直到血清铁蛋白 <50μg/L 可用生理盐水作为置换液, 置换液容量至少为清除红细胞容量的 1/3~1/2

15 急性白血病 ( 高白细胞白血病 ) 本病特征 : 外周血白细胞计数 > /L 称为高白细胞急性白血病患者很容易引起脑梗死和脑出血, 也可引起肺栓塞和肺出血治疗概况 : 当前最明确的治疗是化疗白细胞单采术的应用 : 当患者外周血白细胞计数 > /L 时, 应单采患者的白细胞, 同时给予化疗治疗性白细胞单采术可迅速减少白细胞, 从而缓解白细胞淤滞状态, 可避免因化疗杀伤大量白细胞而引起的肿瘤溶解综合征 ( 如高尿酸血症高磷酸盐血症高钾血症和低钙血症等 ) 施行治疗性白细胞单采术后, 体内残存的白血病细胞显著减少, 从而有可能用较小剂量的化疗药物杀灭, 使患者尽早获得缓解

16 治疗性血小板单采术原发性血小板增多症临床上以原因不明的血小板持续性增多出血血栓形成以及脾肿大为主要特征血小板计数 > /L 伴有出血和血栓形成者施行治疗性血小板单采术能获得满意疗效, 但这种治疗方法仅是一种对症治疗, 必须联合应用药物治疗才能维持长期缓解血小板增多症, 包括继发性和反应性血小板增多症, 例如脾切除术后常呈一过性血小板增多, 绝大多数患者无症状, 很少需要施行预防性血小板单采术

17 治疗性血浆置换术

18 血栓性血小板减少性紫癜本病特征 : 血栓性血小板减少性紫癜为一种少见的微血管血栓 - 出血综合征, 以微血管性溶血性贫血血小板减少性紫癜神经系统症状肾功能异常和发热五联征为主要表现治疗概况 :TPE 为首选治疗方法, 脾切除联合糖皮质激素疗法也是一种目前被认为比较有效的治疗方法 TPE 的应用 : 通常每次换出的血浆量为 35~40ml/kg 体重, 每日或隔日一次, 需持续到血小板计数 > /L, 乳酸脱氢酶接近正常 2~3 天, 神经系统症状消失 TPE 的缓解率可达 75%, 如与糖皮质激素抗血小板聚集药免疫抑制剂等联合应用效果更好多数情况下采用新鲜冰冻血浆或去冷沉淀血浆作为置换液

19 去冷沉淀血浆的应用血栓性血小板减少性紫癜 ( 续 ) 正常情况下, 内皮细胞释放高分子质量血管性血友病因子 ( HMV-vWF) 多聚体, 此种多聚体被金属蛋白酶剪切成正常大小的多聚体当内皮细胞损伤释放过多的 HMV-vWF 多聚体体内产生金属蛋白酶抗体和蛋白酶缺乏时, 均可导致血液中 HMV-vWF 多聚体过量, 从而使血小板过度激活和聚集, 微血栓形成由于去冷沉淀血浆中不含高分子质量的 vwf 多聚体, 且蛋白酶含量正常, 因此有学者认为作为置换液效果更好

20 主要内容一治疗性输血 1 治疗性血液成分单采和置换术 ; 2 静脉注射的免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白的临床应用 :Rh 免疫球蛋白,CMV 免疫球蛋白等 ; 3 抗肿瘤的细胞免疫治疗 4 其他二生物技术制品的输注三自体输血四新技术在临床输血中的应用

21 特异性免疫球蛋白的临床应用人抗 -D 免疫球蛋白预防胎儿或新生儿 Rh 溶血病 : 一般 150μg 的人抗 -D 免疫球蛋白可中和 15ml RhD 阳性红细胞, 预防新生儿溶血病临床常用的方法是对 RhD 阴性妇女在流产或分娩 RhD 阳性胎儿 72 小时内肌注人抗 -D 免疫球蛋白 300μg, 再次妊娠时于孕 29 周再注射人抗 -D 免疫球蛋白 300μg 在 Rh 血型非同型血液输注中的应用 : 可在输血后 72 小时内静脉注射 RhIG, 剂量为每输入 1ml 红细胞注射 20μg RhIG 对于输入 Rh 非同型的血小板或输入大量冰冻血浆, 可每 2~ 3 周静脉注射 120μg RhIG, 或肌内注射 50μg RhIG

22 特异性免疫球蛋白的临床应用 ( 续 ) CMV 免疫球蛋白接受实体器官移植或造血干细胞移植的患者, 使用高效价的 CMV 免疫球蛋白或普通 CMV 免疫球蛋白, 能防止 CMV 感染输注 CMV 免疫球蛋白能防止胎儿宫内 CMV 感染

23 主要内容一治疗性输血 1 治疗性血液成分单采和置换术 ; 2 静脉注射的免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白的临床应用 :Rh 免疫球蛋白,CMV 免疫球蛋白等 ; 3 抗肿瘤的细胞免疫治疗 4 其他二生物技术制品的输注三自体输血四新技术在临床输血中的应用

24 抗肿瘤的细胞免疫治疗主要包括 : 供者淋巴细胞输注过继性细胞免疫治疗过继性细胞免疫治疗又称被动免疫治疗指通过向肿瘤患者输注具有抗肿瘤效应的特异性或非特异性免疫活性细胞, 直接杀伤或者通过激活机体的免疫反应杀伤肿瘤细胞, 从而起到治疗肿瘤的目的

25 目前应用的过继性免疫细胞 1 树突状细胞 : 在体外被肿瘤抗原致敏的树突状细胞可输注给患者以刺激 T 细胞对肿瘤抗原的免疫应答 ; 2 自然杀伤细胞 :NK 细胞能够杀伤不表达自身 HLA-Ⅰ 类分子的肿瘤细胞 ; 3 细胞毒 T 淋巴细胞 (cytotixic T lymphocyte,ctl): 单核细胞能够被自身肿瘤细胞抗原刺激并被输入患者体内以攻击肿瘤细胞 ; 4 淋巴因子激活的杀伤细胞 (lymphokine activated killer cell,lak ):LAK 细胞可以无需抗原刺激即具有杀伤活性, 且不受主要组织相容性复合物限制, 对正常细胞却没有损伤 ; 5 细胞因子诱导的杀伤细胞 (cytokine induced killer cell,cik); 6 肿瘤浸润淋巴细胞 (tumor infiltrating lymphocyte,til)

26 其他进展关于温暖的新鲜全血 (warm fresh whole blood): 美国军事医学经验表明, 温暖的新鲜全血对于治疗严重创伤患者的凝血病有很好的效果, 能降低肺水肿的发生, 缩短呼吸机使用的时间但在实际工作中, 由于采供血机构均需对血液进行多项检测, 耗时较长, 因此难以获得这种温暖的新鲜全血

27 12 单位红细胞 800mlFFP 和 1 个治疗量单采血小板 ) 大量输血方案大量输血方案 (massive transfusion protocol,mtp): MTP 是损伤控制性复苏的重要组成部分既往的 MTP 启动是在传统的液体复苏后, 即输入一定量的晶体液和 ( 或 ) 胶体液后开始的, 其方式是基于实验室检查的成分输血, 如血红蛋白 <80g/L 时即输入红细胞,PT>1.5 倍正常值时即输入 FFP 或冷沉淀, 血小板计数 < /L 时输注血小板, 但由于检测结果常常迟于患者当时的实际状况, 与临床的联系较差现在欧美等发达国家将红细胞 FFP 和血小板按照一定比例和数量进行快速发放, 组成多种 MTP 方案如 : 紧急发放 6 单位红细胞 4 单位 FFP 和 1 个治疗量单采血小板, 即红细胞 FFP 和血小板按 6:4:1 的比例发放并输注 ( 相当于我国

28 地中海贫血患者的输血 (1) 因需长期输血, 常易致体内含铁量过多, 故应尽量输注较为新鲜的血, 使输入的红细胞寿命维持较长时间 ; 同时为了减少患者输血反应, 宜尽量减少白细胞及血小板的输入 (2) 以前有学者提出高量输血方法治疗重型地中海贫血, 认为一旦确诊后尽早开始输血, 且短期内反复输血, 使 Hb 上升到正常水平 ( Hb 100g/L 或 Hct 在 0.27 以上 ), 之后定期输血, 维持在这水平上此后又有学者主张用超高量输血, 使 Hb 升至 130g/L 以上及 Hct>0.35 这些方案虽能抑制无效造血, 但却导致铁负荷增加目前多主张中等量输血, 维持 Hb 保持在 90~100g/L 的水平, 具体方法为每 4 周输注约 10ml/kg 的红细胞脾功能亢进明显时, 及时进行脾切除不但可使全血细胞上升

29 获得性凝血抑制物患者的输血获得性凝血抑制物又称获得性抗凝血因子, 是一些能直接中和血液中凝血因子或干扰凝血反应的病理性大分子成分, 多属抗体性质继发于遗传性凝血因子缺乏患者输注血制品后, 如血友病等 ; 凝血功能正常的患者, 如继发于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病淋巴增殖性疾病某些恶性肿瘤和产后状态, 约半数病例是特发性的这种疾病临床上虽属罕见, 但以年轻妇女和老年患者居多获得性凝血因子抑制物临床上多是针对某一凝血因子发生抑制作用, 如因子 Ⅷ Ⅴ Ⅸ 血管性血友病因子 (von Willebrand factor,vwf) 等, 而同时涉及多个凝血因子的获得性凝血因子抑制物少见

30 获得性凝血抑制物患者的输血 ( 续 ) 输血治疗原则 1 静脉输注免疫球蛋白常能降低凝血因子抑制物效价 2 如果凝血因子抑制物效价低, 可以输注大量凝血因子以充分中和所有的循环抑制物 ; 如果凝血因子抑制物效价属中高效价, 可以先血浆置换后, 再补充凝血因子 ; 如果凝血因子抑制物效价属高效价, 一般较难止血, 可使用重组人凝血因子 Ⅶ 治疗 3 人因子 Ⅷ 自身抗体与猪因子 Ⅷ 的亲和性低于人因子 Ⅷ, 交叉反应低, 多数患者输注猪因子 Ⅷ 不会诱发因子 Ⅷ 抑制物, 较易达到止血效果 4 因子 Ⅺ 和 Ⅻ 抑制物一般只引起极轻微的凝血缺陷, 甚至对凝血机制不会产生任何影响, 因此很少造成临床出血症状对于无出血症状者无需治疗 ; 如有出血才需治疗, 可补充凝血因子以及免疫抑制治疗

31 美国在移植的输血方面已达成以下几点共识 1 避免术前特意的输血 ; 2 避免在肾脏和心脏移植受者中出现人类白细胞抗原 (human leukocyte antigen,hla) 同种免疫 ; 3 在肝移植期间, 严密监控各种程度的出血 ; 4 在常规器官移植中, 无必要输注辐照血

32 器官移植供者过客淋巴细胞抗体过客淋巴细胞 (passenger lymphocytes) 是指随供者的器官植入而进入受者体内的淋巴细胞抗体常见于 O 型移植物移植给非 O 型患者, 少见于 A 或 B 型人的器官移植给 AB 型患者 ABO 不合移植中, 约有 40% 的肝移植和 10% 的肾移植患者, 移植物中的淋巴细胞会产生针对患者本身 A 或 B 抗原的 IgG 抗体 IgG 抗体出现在移植后 1~2 周, 一般在 1 个月后逐渐消失这种由过客淋巴细胞产生的同种抗体引起的被动溶血, 常在心脏肺脏移植后出现, 其次是肝移植和肾移植输血时应选择与受者和供者均匹配的血液, 同时给予糖皮质激素血浆置换以及利妥昔单抗治疗

33 TA-GVHD 的预防目前公认使用 γ 射线辐照血液制品是预防 TA-GVHD 的一种有效方法一般采用专业的血液辐照仪以 137Cs( 铯 ) 为照射源, 推荐的血液制品中心照射剂量为 15~30Gy 由于使用 137 Cs 作为照射源有一定的安全性风险, 再加上设备昂贵和沉重, 故有些国家已经在寻找其他方法替代 137 Cs 照射源 X 射线辐照器已被美国 FDA 批准用于预防 TA-GVHD 的发生, 且可能在将来被越来越多的采供血机构所采用目前通常采用白细胞过滤器去除法, 对预防 TA-GVHD 有一定效果, 但不是预防 TA-GVHD 的最佳方法

34 发生 TA-GVHD 的高危人群板或已知是纯合子献血者的血小板的受者引自 Blood Banking and Transfusion Medicine: Basic Principles and Practice.2nd ed.

35 主要内容一治疗性输血 1 治疗性血液成分单采和置换术 ; 2 静脉注射的免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白的临床应用 :Rh 免疫球蛋白,CMV 免疫球蛋白等 ; 3 抗肿瘤的细胞免疫治疗 4 其他二生物技术制品的输注三自体输血四新技术在临床输血中的应用

36 通过细胞重编程 (cellar reprogramming), 可使人体正常的体细胞转化为类似胚胎干细胞的诱导性多能干细胞 (induced pluripotent stem cells) 这类细胞已被证实在体外可向造血细胞分化, 并可用来生产成熟红细胞生物技术制品的输注基因重组的因子 Ⅷ 制品用于治疗血友病 A; 基因重组的红细胞生成素治疗多种贫血 ; 粒细胞集落刺激因子和粒 - 巨噬细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症 ; 重组人血小板生成素和重组人白细胞介素 -11 用于血小板减少症的治疗均取得了良好的疗效

37 自体输血目前澳大利亚择期手术的患者约 60% 输的是自体血 ; 在日本, 术前自己备血 2~3 个单位的病例已达 80%~90% 由此可见, 自体输血在某些发达国家发展迅速现在有不少医院对有适应证的患者已常规使用术前血液稀释技术储存式自体输血国外虽已广泛开展, 但因成本与效益比不佳且废弃率高 ( 约 50%), 应用有下降的趋势目前回收式自体输血已成为保证需血量大的患者手术得以顺利进行的有力保障

38 德国近年来自体输血情况

39 新技术在临床输血中的应用主要介绍 : 电子交叉配血技术患者身份识别技术血液预警系统

40 缺点 : 1 要求有来自同一患者的 2 次相符的 ABO/RhD 血型鉴定结果, 而且有漏检针对低频率抗原的红细胞不规则抗体的风险 2 对计算机信息系统的要求较高, 必须经过严格的确认电子交叉配血技术电子交叉配血, 即在血型鉴定献血者及受血者红细胞不规则抗体筛选的基础上, 将受血者的血型信息输入计算机的数据库, 由计算机的信息系统来判断和选择与受血者相容的血液优点 :1 减少工作量, 提高工作效率, 节约人力资源 ;2 能够为紧急情况下血液输注创造条件 ;3 减少血液过期报废 ;4 减少人为差错, 提高输血安全性 ;5 减少对患者血液标本的需求等

41 患者身份识别技术目前商业化的身份识别技术有条形码技术 (barcode technology) 无线射频识别 (radiofrequency identification devices,rfid) 技术和指纹 ( fingerprint) 技术等 RFID 技术是通过接受其标签中的芯片发出的射频信号来对身份进行识别的, 是一种非接触式的身份识别技术, 可在一定距离范围内实现对患者身份的识别, 因此具有广泛的应用前景

42 血液预警系统目前血液预警系统包括 : 献血预警系统血液产品预警系统和临床输血预警系统 1 献血预警系统 (1) 献血不良反应的调查和分析 (2) 献血人群经血传播疾病的流行病学调查 2 血液产品预警系统 (1) 全血 ( 红细胞 ) 和机采血小板手工血小板保存期内的细菌污染率 : (2) 血液产品的不规则抗体筛查 (3) 输血传播 HBV HCV 和 HIV 等病原体的残余风险评估 3) 临床输血预警系统 (1) 输血不良反应的报告和调查 (2) 输血不良反应调查结果的反馈

43 欢迎批评指正!

上海交通大学附属市六医院李志强 2 血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重, 血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重,8-9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 血浆血浆血浆血浆血浆血浆血浆血浆 % 60

临床血液成分合理应用与有效评价上海交通大学附属第六人民医院李志强上海交通大学附属市六医院李志强 1 上海交通大学附属市六医院李志强 2 血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重, 血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重血液容量与体重,8-9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 血浆血浆血浆血浆血浆血浆血浆血浆 55 55 55 55 55 55 55 55-60% 60%