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1 阅 读 指 引 中 德 安 联 人 寿 [2013] 意 外 伤 害 保 险 236 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 本... 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对.. 安... 联 安 顺 乐... 游 境 外 旅 行 意 外 伤 害 保 险 条 款. 内... 容 的 解 释 以 条 款 为 准 您 拥 有 的 重 要 权 益 被 保 险 人 可 以 享 受 本 合 同 提 供 的 保 障 第 一 部 分 第 六 条 您 有 退 保 的 权 利 第 三 部 分 第 十 九 条 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 我 们 对 免 除 保 险 人 责 任 的 条 款 作 了 特 别 提 示, 详 见 条 款 正 文 中 字 体 加 粗 的 内 容 第 一 部 分 第 七 条 您 有 及 时 向 我 们 通 知 保 险 事 故 的 责 任 第 二 部 分 第 十 条 您 应 当 按 时 支 付 保 险 费 第 一 部 分 第 五 条 退 保 会 给 您 造 成 一 定 的 损 失, 请 您 慎 重 决 策 第 三 部 分 第 十 九 条 您 有 如 实 告 知 的 义 务 第 三 部 分 第 十 三 条 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 第 一 部 分 责 任 条 款 第 一 条 保 险 合 同 订 立 和 构 成 第 二 条 投 保 范 围 第 三 条 保 险 期 间 第 四 条 保 险 的 自 动 延 期 第 五 条 保 险 费 和 保 险 金 额 第 六 条 保 险 责 任 第 七 条 责 任 免 除 第 八 条 承 保 国 家 和 地 区 第 二 部 分 保 险 金 给 付 条 款 第 九 条 受 益 人 指 定 或 变 更 第 十 条 保 险 事 故 通 知 第 十 一 条 保 险 金 申 请 第 十 二 条 保 险 金 申 请 时 效 第 三 部 分 基 本 条 款 第 十 三 条 如 实 告 知 第 十 四 条 我 们 合 同 解 除 权 的 限 制 第 十 五 条 年 龄 确 定 与 错 误 处 理 第 十 六 条 未 成 年 人 身 故 保 险 金 限 制 第 十 七 条 通 讯 地 址 变 更 第 十 八 条 合 同 内 容 变 更 第 十 九 条 合 同 的 撤 销 与 解 除 第 二 十 条 法 律 法 规 第 二 十 一 条 争 议 处 理 第 四 部 分 名 词 释 义 16. 境 外 旅 行 17. 保 单 生 效 日 18. 满 期 日 19. 交 通 工 具 20. 意 外 事 故 21. 投 保 年 龄 22. 周 岁 23. 毒 品 和 管 制 药 物 24. 艾 滋 病 (AIDS) 25. 艾 滋 病 病 毒 (HIV) 26. 医 疗 事 故 27. 非 处 方 药 1. 酒 后 驾 驶 2. 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 3. 无 有 效 行 驶 证 4. 机 动 交 通 工 具 5. 自 杀 6. 潜 水 7. 攀 岩 8. 探 险 9. 武 术 10. 特 技 11. 战 争 12. 恐 怖 活 动 13. 未 经 过 净 保 险 费 14. 法 定 身 份 证 明 15. 医 院 附 录 : 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 1

2 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 [1] 条 款 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 指 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 本 条 款 中 带 有 右 上 标 标 注 的 用 词 具 有 特 定 含 义, 您 可 参 阅 本 条 款 尾 部 的 释 义 获 取 相 关 解 释 第 一 部 分 责 任 条 款 第 一 条 保 险 合 同 订 立 和 构 成 您 提 出 保 险 申 请, 我 们 同 意 承 保, 本 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合 同 ) 成 立 本 合 同 由 本 合 同 条 款 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 或 其 他 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单 及 其 他 书 面 协 议 构 成 若 上 述 构 成 本 合 同 的 文 件 正 本 需 留 我 们 存 档, 其 复 印 件 或 电 子 影 像 印 刷 件 的 效 力 与 正 本 相 同 ; 若 复 印 件 或 电 子 影 像 印 刷 件 的 内 容 与 正 本 不 同 时, 以 正 本 为 准 第 二 条 投 保 范 围 符 合 我 们 承 保 条 件 者, 均 可 作 为 被 保 险 人 参 加 本 保 险, 但 您 必 须 在 被 保 险 人 出 境 前 投 保 非 中 国 国 籍 被 保 险 人 必 须 持 有 中 国 政 府 部 门 签 发 的 工 作 签 证 或 拥 有 中 国 境 内 居 留 证 或 长 期 居 住 权, 并 提 供 中 国 境 内 固 定 居 住 地 址 以 上 规 定 同 样 适 用 于 香 港 澳 门 台 湾 居 民 第 三 条 保 险 期 间 本 合 同 的 保 险 期 间 由 您 和 我 们 约 定 并 于 保 险 单 上 载 明 在 本 合 同 的 保 险 期 间 内, 对 于 被 保 险 人 的 每 次 境 外 旅 行, 我 们 都 承 担 本 合 同 第 六 条 约 定 的 保 险 责 任 [2] 您 可 于 本 合 同 生 效 前 提 前 24 小 时 书 面 通 知 我 们 变 更 其 保 单 生 效 日, 经 我 们 审 核 通 过, 本 合 同 对 被 保 险 人 的 保 险 责 任 自 变 更 以 后 的 保 单 生 效 日 开 始 ; 被 保 险 人 未 在 本 合 同 生 效 前 书 面 通 知 我 们 变 更 其 保 单 生 效 日 的, 本 合 同 对 被 保 险 人 的 保 险 责 任 自 投 保 时 确 定 的 保 单 生 效 日 开 始 我 们 对 被 保 险 人 每 次 境 外 旅 行 的 保 险 责 任 的 终 止 时 间 以 保 险 期 [3] 间 满 期 日 与 被 保 险 人 返 回 境 内 之 日 两 者 之 较 先 者 为 准 第 四 条 保 险 的 自 动 延 期 如 果 因 以 下 原 因 中 的 一 项 或 多 项 导 致 被 保 险 人 返 回 中 华 人 民 共 和 国 境 内 的 时 间 推 迟, 那 么 本 合 同 将 自 动 延 期 到 被 保 险 人 返 回 中 华 人 民 共 和 国 境 内 之 日 : [4] 1 被 保 险 人 乘 坐 的 公 交 公 司 航 空 公 司 航 运 公 司 或 铁 路 运 营 公 司 的 交 通 工 具 发 生 延 误 ; 或 者 2 因 本 合 同 承 保 的 事 故 而 导 致 的 延 误 第 五 条 保 险 费 和 保 险 金 额 保 险 费 由 您 在 订 立 本 合 同 时 一 次 交 清 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 2

3 本 合 同 的 保 险 金 额 由 您 和 我 们 约 定, 并 载 明 于 本 合 同 的 保 险 单 或 批 注 上 ; 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 的 保 险 金 额 一 经 确 定, 则 中 途 不 得 变 更 第 六 条 保 险 责 任 一 在 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 在 中 国 境 外 旅 行 时 遭 受 意 外 事 故 [5], 并 自 该 意 外 事 故 发 生 之 日 起 一 百 八 十 日 内 因 该 事 故 导 致 身 故 或 者 伤 残 的, 我 们 依 下 列 约 定 给 付 保 险 金 : ( 一 ) 被 保 险 人 身 故 的, 我 们 按 本 合 同 的 保 险 金 额 给 付 身 故 保 险 金 ( 二 ) 被 保 险 人 伤 残 的, 我 们 按 附 录 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 中 的 比 例 乘 以 本 合 同 的 保 险 金 额 给 付 伤 残 保 险 金 ; 若 治 疗 仍 未 结 束 的, 按 意 外 事 故 发 生 之 日 起 第 一 百 八 十 日 的 身 体 情 况 进 行 伤 残 鉴 定, 并 据 此 给 付 伤 残 保 险 金 1 当 同 一 意 外 事 故 造 成 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 时, 我 们 首 先 对 各 处 伤 残 程 度 分 别 进 行 评 定, 若 几 处 伤 残 等 级 不 同, 以 最 重 的 伤 残 等 级 作 为 最 终 的 评 定 结 论 ; 若 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 等 级 相 同, 伤 残 等 级 在 原 评 定 基 础 上 最 多 晋 升 一 级, 最 高 晋 升 至 第 一 级 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 我 们 不 采 用 附 录 条 文 两 条 以 上 或 者 同 一 条 文 两 次 以 上 进 行 评 定 ; 2 该 次 意 外 事 故 导 致 的 伤 残 合 并 前 次 伤 残 可 领 较 严 重 等 级 伤 残 保 险 金 者, 我 们 按 较 严 重 等 级 标 准 给 付, 但 前 次 已 给 付 的 伤 残 保 险 金 ( 投 保 前 已 患 或 因 责 任 免 除 事 项 所 致 附 录 所 列 的 伤 残 视 为 已 给 付 伤 残 保 险 金 ) 应 予 以 扣 除 [6] [7] 二 对 于 投 保 年 龄 超 过 75 周 岁 的 被 保 险 人, 本 合 同 的 保 险 金 额 自 动 减 半 三 对 于 未 成 年 人 的 保 险 金 额 以 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 的 有 关 规 定 为 限 四 我 们 给 付 保 险 金 的 责 任 以 本 合 同 的 保 险 金 额 为 限, 一 次 或 累 计 给 付 的 保 险 金 达 到 保 险 金 额 时, 本 合 同 终 止 第 七 条 责 任 免 除 因 下 列 原 因 之 一 直 接 或 间 接 导 致 被 保 险 人 意 外 身 故 或 者 伤 残 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : 一 您 的 故 意 行 为 ; 二 被 保 险 人 的 挑 衅 或 故 意 行 为 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 杀 害 ; 三 [8] 被 保 险 人 受 酒 精 毒 品 和 管 制 药 物 的 影 响 ; 四 被 保 险 人 参 与 执 行 军 警 任 务, 或 以 执 法 者 身 份 执 行 任 务, 或 在 陆 军 海 军 空 军 服 役 ; 五 被 保 险 人 故 意 犯 罪 企 图 犯 罪 拒 捕 被 羁 押 被 监 禁 ; 六 被 保 险 人 猝 死, 或 患 先 天 性 疾 病 先 天 性 缺 陷 或 遗 传 性 疾 病, 或 患 性 病 精 神 疾 病 地 方 病 或 职 业 病 ; 七 被 保 险 人 患 艾 滋 病 (AIDS) [9] 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV) [10] 或 感 染 HIV 或 AIDS 的 各 种 变 异 体 ( 无 论 因 何 种 原 因 感 染 ); 八 九 被 保 险 人 因 妊 娠 流 产 分 娩 ( 含 剖 腹 产 ) 药 物 过 敏 食 物 中 毒 或 因 整 容 手 术 或 其 他 内 外 科 手 术 发 生 医 疗 事 故 [11] ; [12] 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 服 用 涂 用 注 射 药 物, 但 按 使 用 说 明 的 规 定 使 用 非 处 方 药 者 除 外 ; 十 被 保 险 人 被 细 菌 或 病 毒 感 染, 但 因 意 外 伤 害 致 有 伤 口 而 生 感 染 者 除 外 ; [13] [14] [15] [16] 十 一 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 ; [17] 十 二 被 保 险 人 自 伤 或 自 杀 ( 无 论 当 时 是 否 神 智 清 醒 ), 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ; 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 3

4 [18] [19] [20] [21] [22] 十 三 被 保 险 人 从 事 潜 水 攀 岩 登 山 运 动 探 险 武 术 特 技 赛 马 马 球 速 度 竞 赛 ( 使 用 双 足 的 除 外 ) 摩 托 车 比 赛 卡 丁 车 试 车 跳 伞 速 降 滑 雪 悬 挂 式 滑 翔 机 开 放 水 域 帆 船 运 动 或 冬 季 体 育 运 动 等 高 风 险 运 动 或 从 事 飞 行 活 动 ( 以 购 买 机 票 的 乘 客 身 份 乘 坐 商 业 航 班 者 除 外 ); [23] [24] 十 四 战 争 军 事 行 动 暴 乱 武 装 叛 乱 罢 工 暴 动 内 乱 或 任 何 恐 怖 活 动 或 图 谋 的 恐 怖 活 动 ; 十 五 任 何 因 生 物 化 学 原 子 能 武 器 原 子 能 或 核 能 装 置 发 生 爆 炸 灼 伤 或 辐 射 引 起 的 保 险 索 赔 ; 十 六 被 保 险 人 非 因 意 外 事 故 被 人 民 法 院 宣 告 死 亡 ; 十 七 被 保 险 人 故 意 将 自 己 置 于 危 险 境 地 ( 不 包 括 见 义 勇 为 救 助 他 人 ); 十 八 被 保 险 人 从 事 化 工 业 采 矿 业 森 林 砍 伐 业 建 筑 工 程 业 航 空 摄 影 爆 炸 物 处 理 交 通 运 输 业 水 上 作 业 高 空 作 业 之 类 的 职 业 活 动 ; 十 九 被 保 险 人 受 雇 从 事 任 何 种 类 交 通 工 具 的 测 试 工 作, 或 者 受 雇 从 事 离 岸 作 业, 或 者 前 往 离 开 离 岸 作 业 现 场 途 中, 如 油 井 矿 井 ; 二 十 被 保 险 人 参 加 任 何 职 业 体 育 运 动 或 半 职 业 化 的 体 育 运 动 二 十 一 被 保 险 人 未 服 从 当 地 政 府 部 门 国 际 组 织 或 者 其 他 官 方 在 公 众 媒 体 上 的 警 告 和 禁 令 而 引 起 的 理 赔, 此 类 警 告 或 禁 令, 包 括 ( 但 不 限 于 ) 恶 劣 的 天 气 传 染 性 疾 病 隔 离 措 施 和 旅 行 禁 令 发 生 上 述 第 一 项 情 形 导 致 被 保 险 人 意 外 身 故 或 者 伤 残 的, 本 合 同 终 止, 我 们 向 受 益 人 退 还 本 合 同 未 经 过 净 保 险 费 [25] ; 发 生 上 述 其 他 情 形 导 致 被 保 险 人 意 外 身 故 或 者 伤 残 的, 本 合 同 终 止, 我 们 向 您 退 还 本 合 同 未 经 过 净 保 险 费 第 八 条 承 保 国 家 和 地 区 本 合 同 提 供 欧 洲 计 划 和 东 南 亚 ( 含 港 澳 台 ) 计 划 两 种 计 划 供 您 选 择 投 保 欧 洲 计 划 的, 我 们 仅 对 于 在 欧 洲 下 列 国 家 和 地 区 发 生 的 事 故 承 担 保 险 责 任 : 阿 尔 巴 尼 亚 爱 尔 兰 爱 沙 尼 亚 安 道 尔 奥 地 利 白 俄 罗 斯 保 加 利 亚 比 利 时 冰 岛 波 兰 波 斯 尼 亚 和 黑 塞 哥 维 那 丹 麦 德 国 俄 罗 斯 法 国 法 罗 群 岛 ( 丹 ) 梵 蒂 冈 芬 兰 荷 兰 黑 山 捷 克 克 罗 地 亚 拉 脱 维 亚 立 陶 宛 列 支 敦 士 登 卢 森 堡 罗 马 尼 亚 马 耳 他 马 其 顿 摩 尔 多 瓦 摩 纳 哥 挪 威 葡 萄 牙 瑞 典 瑞 士 塞 尔 维 亚 斯 洛 伐 克 斯 洛 文 尼 亚 圣 马 力 诺 乌 克 兰 西 班 牙 希 腊 匈 牙 利 意 大 利 和 英 国 投 保 东 南 亚 ( 含 港 澳 台 ) 计 划 的, 我 们 仅 对 于 在 下 列 国 家 和 地 区 发 生 的 事 故 承 担 保 险 责 任 : 澳 门 菲 律 宾 柬 埔 寨 老 挝 马 来 西 亚 缅 甸 台 湾 泰 国 文 莱 香 港 新 加 坡 印 度 尼 西 亚 和 越 南 第 二 部 分 保 险 金 给 付 条 款 第 九 条 受 益 人 指 定 和 变 更 一 二 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 本 保 险 合 同 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 您 或 者 被 保 险 人 可 以 指 定 一 人 或 多 人 为 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 为 多 人 时, 可 以 确 定 受 益 顺 序 和 受 益 份 额 ; 如 果 没 有 确 定 份 额, 各 受 益 人 按 照 相 等 份 额 享 有 受 益 权 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 可 以 由 其 监 护 人 指 定 受 益 人 您 或 者 被 保 险 人 可 以 变 更 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 并 书 面 通 知 我 们 我 们 收 到 变 更 受 益 人 的 书 面 通 知 后, 在 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 附 贴 批 单 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 4

5 您 在 指 定 和 变 更 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 时, 必 须 经 过 被 保 险 人 同 意 被 保 险 人 意 外 身 故 后, 有 下 列 情 形 之 一 的, 保 险 金 作 为 被 保 险 人 的 遗 产, 由 我 们 依 照 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 的 规 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 : 1) 没 有 指 定 受 益 人, 或 者 受 益 人 指 定 不 明 无 法 确 定 的 ; 2) 受 益 人 先 于 被 保 险 人 身 故, 没 有 其 他 受 益 人 的 ; 3) 受 益 人 依 法 丧 失 受 益 权 或 者 放 弃 受 益 权, 没 有 其 他 受 益 人 的 受 益 人 与 被 保 险 人 在 同 一 事 件 中 身 故, 且 不 能 确 定 身 故 先 后 顺 序 的, 推 定 受 益 人 身 故 在 先 受 益 人 故 意 造 成 被 保 险 人 身 故 伤 残 疾 病 的, 或 者 故 意 杀 害 被 保 险 人 未 遂 的, 该 受 益 人 丧 失 受 益 权 第 十 条 保 险 事 故 通 知 您 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 后 应 当 在 十 日 内 通 知 我 们 如 果 您 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 第 十 一 条 保 险 金 申 请 一 在 本 合 同 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 身 故, 由 身 故 保 险 金 受 益 人 或 其 代 理 人 向 我 们 申 请 身 故 保 险 金 时, 需 填 写 申 请 表, 并 自 费 提 供 下 列 证 明 和 材 料 : 1. 本 合 同 ; [26] 2. 受 益 人 的 法 定 身 份 证 明 ; 3. 由 公 安 部 门 或 我 们 认 可 的 医 疗 机 构 出 具 的 被 保 险 人 死 亡 证 明 书 ; 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 事 故 被 人 民 法 院 宣 告 死 亡 的, 需 提 供 由 人 民 法 院 出 具 的 宣 告 死 亡 证 明 文 件 ; 4. 被 保 险 人 户 籍 注 销 证 明 ; 5. 若 申 请 人 为 代 理 人, 还 需 提 供 由 受 益 人 出 具 的 授 权 委 托 书 本 人 身 份 证 明 等 相 关 证 明 文 件 ; 6. 受 益 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 有 关 的 其 他 材 料, 例 如 尸 检 报 告 第 三 方 见 证 报 告 及 警 方 证 明 被 保 险 人 的 继 承 人 在 申 请 保 险 金 时, 除 上 述 证 明 和 材 料 外, 还 应 提 供 其 享 有 继 承 权 的 合 法 证 明 文 件 若 被 保 险 人 在 被 宣 告 意 外 死 亡 后 生 还, 受 益 人 应 于 知 道 或 被 通 知 被 保 险 人 生 还 后 三 十 日 内 退 还 我 们 已 给 付 的 保 险 金 二 在 本 合 同 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 伤 残, 由 被 保 险 人 或 其 代 理 人 向 我 们 申 请 伤 残 保 险 金 时, 需 填 写 申 请 表, 并 自 费 提 供 下 列 证 明 和 材 料 : 1. 本 合 同 ; 2. 被 保 险 人 的 法 定 身 份 证 明 ; [27] 3. 由 三 级 医 院 或 我 们 指 定 或 认 可 的 其 他 医 疗 机 构 或 鉴 定 机 构 出 具 的 被 保 险 人 伤 残 程 度 鉴 定 书 ; 4. 若 申 请 人 为 代 理 人, 还 需 提 供 由 被 保 险 人 出 具 的 授 权 委 托 书 本 人 身 份 证 明 等 相 关 证 明 文 件 ; 5. 被 保 险 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 有 关 的 其 他 材 料, 例 如 第 三 方 见 证 报 告 警 方 报 告 和 医 疗 报 告 三 我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 五 个 工 作 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 三 十 日 内 作 出 核 定 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 5

6 对 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 在 与 受 益 人 或 被 保 险 人 的 继 承 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内 履 行 给 付 保 险 金 义 务 ; 我 们 未 及 时 履 行 前 款 规 定 的 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 还 应 当 赔 偿 受 益 人 或 被 保 险 人 的 继 承 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 自 作 出 核 定 之 日 起 三 个 工 作 日 内 向 受 益 人 或 被 保 险 人 的 继 承 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 第 十 二 条 保 险 金 申 请 时 效 受 益 人 和 被 保 险 人 的 继 承 人 请 求 给 付 各 项 保 险 金 的 权 利, 自 其 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 两 年 不 行 使 而 消 灭 第 三 部 分 基 本 条 款 第 十 三 条 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 我 们 应 向 您 说 明 本 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 我 们 责 任 的 条 款, 我 们 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 您 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 您 作 出 明 确 说 明 ; 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 我 们 就 您 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 您 应 当 如 实 告 知 如 果 您 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 我 们 有 权 解 除 本 合 同 如 果 您 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 ; 如 果 您 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 我 们 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 您 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 我 们 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 四 条 我 们 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 我 们 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 第 十 五 条 年 龄 确 定 与 错 误 处 理 您 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 及 其 真 实 性 别 在 投 保 单 上 填 明, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : (1) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 在 保 险 事 故 发 生 之 前 我 们 有 权 解 除 合 同, 并 向 您 退 还 本 合 同 未 经 过 净 保 险 费 我 们 行 使 合 同 解 除 权 适 用 第 十 四 条 我 们 合 同 解 除 权 的 限 制 的 规 定 (2) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 或 性 别 不 真 实, 致 使 您 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 我 们 有 权 更 正 并 要 求 您 补 交 保 险 费 ; 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 或 性 别 不 真 实, 致 使 您 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 我 们 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 您 第 十 六 条 未 成 年 人 身 故 保 险 金 限 制 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 6

7 为 未 成 年 子 女 投 保 的 人 身 保 险, 因 被 保 险 人 身 故 给 付 的 保 险 金 总 和 不 得 超 过 国 务 院 保 险 监 督 管 理 机 构 规 定 的 限 额, 身 故 给 付 的 保 险 金 额 总 和 约 定 也 不 得 超 过 前 述 限 额 第 十 七 条 通 讯 地 址 变 更 您 的 通 讯 地 址 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 通 知 我 们 否 则, 我 们 将 按 本 合 同 注 明 的 最 后 通 讯 地 址 发 送 有 关 通 知 第 十 八 条 合 同 内 容 变 更 本 合 同 有 效 期 内, 除 法 律 行 政 法 规 另 有 规 定 外, 经 您 和 我 们 协 商 同 意, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 本 合 同 的 变 更, 应 当 由 我 们 在 原 保 险 单 或 者 保 险 凭 证 上 批 注 或 附 贴 批 单, 或 者 由 您 和 我 们 订 立 变 更 的 书 面 协 议 第 十 九 条 合 同 的 撤 销 与 解 除 在 保 险 生 效 日 以 前, 如 果 您 能 够 提 供 充 分 的 证 据 证 明 被 保 险 人 的 签 证 申 请 已 被 拒 绝 或 者 签 证 已 过 有 效 期 而 被 保 险 人 并 未 出 境, 可 向 我 们 申 请 撤 销 投 保 收 到 您 返 还 的 本 保 险 单 原 件 后, 我 们 向 您 无 息 退 还 保 险 费 在 本 合 同 规 定 的 保 险 期 间 开 始 后, 我 们 不 再 接 受 您 提 出 的 退 保 申 请, 也 不 退 还 您 已 支 付 的 保 费 ; 如 果 被 保 险 人 在 保 险 单 满 期 日 前 回 国, 我 们 也 不 退 还 您 已 支 付 的 保 费 第 二 十 条 法 律 法 规 本 合 同 受 中 华 人 民 共 和 国 的 法 律 法 规 管 辖, 任 何 与 之 冲 突 的 部 分 都 将 作 相 应 的 修 改 第 二 十 一 条 争 议 处 理 合 同 争 议 解 决 方 式 由 当 事 人 在 合 同 订 立 时 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : 一 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决 ; 协 商 不 成 的, 提 交 双 方 同 意 的 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; 二 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决 ; 协 商 不 成 的, 依 法 向 被 告 所 在 地 人 民 法 院 起 诉 第 四 部 分 名 词 释 义 1. 境 外 旅 行 境 外 指 中 华 人 民 共 和 国 以 外 的 国 家 和 地 区, 但 前 往 中 华 人 民 共 和 国 的 台 湾 香 港 或 者 澳 门 地 区 的, 也 按 境 外 旅 行 处 理 境 外 旅 行 指 保 险 期 间 内 发 生 的, 从 被 保 险 人 离 开 中 国 境 内 前 往 境 外 目 的 地, 并 于 返 回 中 国 境 内 结 束 的 旅 行, 包 括 其 在 境 外 目 的 地 停 留 的 时 间 我 们 对 于 被 保 险 人 境 外 旅 行 承 担 保 险 责 任 的 开 始 和 结 束 时 间 以 本 合 同 正 文 条 款 的 具 体 规 定 为 准 2. 保 单 生 效 日 保 险 单 所 载 的 我 们 对 被 保 险 人 境 外 旅 行 所 承 担 的 本 合 同 保 险 责 任 的 开 始 日 期 3. 满 期 日 指 本 合 同 订 立 时 约 定 的 保 险 期 间 届 满 之 日 4. 交 通 工 具 是 指 持 有 有 关 政 府 主 管 部 门 依 法 颁 发 的 公 共 交 通 营 运 执 照, 以 收 费 方 式 合 法 载 客 的 公 共 汽 车 长 途 大 客 车 轮 渡 气 垫 船 水 翼 艇 轮 船 和 列 车 ( 包 括 地 铁 轻 轨 和 磁 悬 浮 列 车 ), 经 营 固 定 航 班 的 航 空 公 司 或 包 机 公 司 经 营 的 固 定 翼 飞 机, 航 空 公 司 所 经 营 的 且 在 两 个 固 定 的 的 商 业 机 场 之 间 或 有 营 运 执 照 的 商 业 直 升 机 站 之 间 运 营 的 直 升 飞 机, 以 及 任 何 在 固 定 路 线 和 按 既 定 时 间 运 营 的 机 场 豪 华 班 车 5. 意 外 事 故 指 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件 6. 投 保 年 龄 保 险 单 所 载 的 被 保 险 人 在 保 单 生 效 日 当 天 的 年 龄 7. 周 岁 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 准, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 一 年 增 加 一 周 岁, 不 足 一 年 的 不 计, 依 此 类 推 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 7

8 8. 毒 品 和 管 制 药 物 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 9. 艾 滋 病 (AIDS) 后 天 性 免 疫 力 缺 乏 综 合 症 的 简 称 10. 艾 滋 病 病 毒 (HIV) 后 天 性 免 疫 力 缺 乏 综 合 症 病 毒 的 简 称 后 天 性 免 疫 力 缺 乏 综 合 症 的 定 义 按 世 界 卫 生 组 织 的 定 义 为 准 若 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 后 天 性 免 疫 力 缺 乏 综 合 症 病 毒 或 其 抗 体, 则 可 认 为 此 人 已 患 艾 滋 病 或 已 受 艾 滋 病 病 毒 感 染 11. 医 疗 事 故 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 12. 非 处 方 药 指 在 使 用 药 品 当 时, 由 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 公 布 的, 不 需 要 凭 执 业 医 师 和 执 业 助 理 医 师 处 方, 消 费 者 可 以 自 行 判 断 购 买 和 使 用 的 药 品 13. 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 获 罪 酒 后 驾 驶 14. 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 15. 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 16. 机 动 交 通 工 具 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 交 通 工 具 17. 自 杀 根 据 自 己 意 愿 使 自 己 生 命 终 结 的 行 为, 如 未 遵 医 嘱 私 自 服 用 涂 用 注 射 药 物 毒 物 高 空 坠 落 导 致 的 死 亡 等 18. 潜 水 指 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 ( 无 论 是 否 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 ) 19. 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 20. 探 险 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 其 中 的 行 为, 如 江 河 漂 流 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 见 的 原 始 森 林 等 活 动 21. 武 术 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 各 种 使 用 器 械 的 对 抗 性 运 动 22. 特 技 指 从 事 马 术 杂 技 驯 兽 等 特 殊 技 能 23. 战 争 是 指 宣 战 或 未 宣 战 的 主 权 国 家 为 实 现 其 经 济 目 的 疆 域 的 扩 张 民 族 主 义 种 族 宗 教 目 的 或 其 他 目 的 而 发 动 的 各 种 战 争 或 军 事 行 动 24. 恐 怖 活 动 是 指 以 取 得 经 济 种 族 民 族 主 义 的 政 治 民 族 或 宗 教 利 益 为 目 的, 无 论 是 否 宣 称 上 述 利 益, 而 对 任 何 自 然 人 财 产 或 政 府 实 施 的 任 何 实 际 或 威 胁 使 用 武 力 或 暴 力 直 接 造 成 或 导 致 其 损 失 伤 害 危 害 或 破 坏, 或 危 及 人 类 生 命 或 财 产 的 行 为 为 了 私 人 利 益 的 犯 罪 活 动, 或 任 何 主 要 起 因 于 受 害 者 与 加 害 者 之 间 先 前 的 私 人 关 系 的 犯 罪 活 动 不 应 视 为 恐 怖 活 动 ; 但 是, 恐 怖 活 动 应 包 括 任 何 由 当 地 国 家 政 府 证 实 或 认 定 为 恐 怖 活 动 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 8

9 的 任 何 行 动 25. 未 经 过 净 保 险 费 扣 除 手 续 费 后 的 保 险 费 (1-( 保 单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 )), 其 中 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 26. 法 定 身 份 证 明 指 依 据 法 律 规 定, 有 权 机 构 制 作 颁 发 的 证 明 身 份 的 证 件 文 件 等, 如 : 居 民 身 份 证 户 口 簿 护 照 军 人 证 等 27. 医 院 是 指 持 有 国 际 合 法 医 疗 机 构 许 可 证, 拥 有 符 合 资 格 条 件 的 执 业 医 师 和 护 士, 能 够 每 天 二 十 四 小 时 提 供 住 院 医 疗 和 护 理 服 务 的 经 注 册 登 记 的 医 院, 不 包 括 康 复 疗 养 中 心 诊 所 护 理 机 构 治 疗 机 构 戒 酒 或 戒 毒 场 所 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 9

10 附 录 : 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 中 国 保 险 行 业 协 会 中 国 法 医 学 会 联 合 发 布 二 零 一 三 年 六 月 八 日 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 10

11 前 言 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 1. 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍 1.3 意 识 功 能 障 碍 2. 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍 2.2 视 功 能 障 碍 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤 2.4 眼 睑 结 构 损 伤 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍 2.6 听 功 能 障 碍 3. 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 3.1 鼻 的 结 构 损 伤 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 4. 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍 4.2 脾 结 构 损 伤 4.3 肺 的 结 构 损 伤 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤 5. 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍 5.2 肠 的 结 构 损 伤 5.3 胃 结 构 损 伤 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍 5.5 肝 结 构 损 伤 6. 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤 7. 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤 7.2 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 8. 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 目 录 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 11

12 前 言 根 据 保 险 行 业 业 务 发 展 要 求, 制 订 本 标 准 本 标 准 制 定 过 程 中 参 照 世 界 卫 生 组 织 国 际 功 能 残 疾 和 健 康 分 类 ( 以 下 简 称 ICF ) 的 理 论 与 方 法, 建 立 新 的 残 疾 标 准 的 理 论 架 构 术 语 体 系 和 分 类 方 法 本 标 准 制 定 过 程 中 参 考 了 国 内 重 要 的 伤 残 评 定 标 准, 如 劳 动 能 力 鉴 定, 职 工 工 伤 与 职 业 病 致 残 等 级 道 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 等, 符 合 国 内 相 关 的 残 疾 政 策, 同 时 参 考 了 国 际 上 其 他 国 家 地 区 的 伤 残 分 级 原 则 和 标 准 本 标 准 建 立 了 保 险 行 业 人 身 保 险 伤 残 评 定 和 保 险 金 给 付 比 例 的 基 础, 各 保 险 公 司 应 根 据 自 身 的 业 务 特 点, 根 据 本 标 准 的 方 法 内 容 和 结 构, 开 发 保 险 产 品, 提 供 保 险 服 务 本 标 准 负 责 起 草 单 位 : 中 国 保 险 行 业 协 会 本 标 准 规 定 了 人 身 保 险 伤 残 程 度 的 评 定 等 级 以 及 保 险 金 给 付 比 例 的 原 则 和 方 法, 人 身 保 险 伤 残 程 度 分 为 一 至 十 级, 保 险 金 给 付 比 例 分 为 100% 至 10% 1 适 用 范 围 本 标 准 适 用 于 意 外 险 产 品 或 包 括 意 外 责 任 的 保 险 产 品 中 的 伤 残 保 障, 用 于 评 定 由 于 意 外 伤 害 因 素 引 起 的 伤 残 程 度 2 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 标 准 2.1 伤 残 : 因 意 外 伤 害 损 伤 所 致 的 人 体 残 疾 2.2 身 体 结 构 : 指 身 体 的 解 剖 部 位, 如 器 官 肢 体 及 其 组 成 部 分 2.3 身 体 功 能 : 指 身 体 各 系 统 的 生 理 功 能 3 标 准 的 内 容 和 结 构 本 标 准 参 照 ICF 有 关 功 能 和 残 疾 的 分 类 理 论 与 方 法, 建 立 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 和 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8 大 类, 共 281 项 人 身 保 险 伤 残 条 目 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 4 伤 残 的 评 定 原 则 4.1 确 定 伤 残 类 别 : 评 定 伤 残 时, 应 根 据 人 体 的 身 体 结 构 与 功 能 损 伤 情 况 确 定 所 涉 及 的 伤 残 类 别 4.2 确 定 伤 残 等 级 : 应 根 据 伤 残 情 况, 在 同 类 别 伤 残 下, 确 定 伤 残 等 级 4.3 确 定 保 险 金 给 付 比 例 : 应 根 据 伤 残 等 级 对 应 的 百 分 比, 确 定 保 险 金 给 付 比 例 4.4 多 处 伤 残 的 评 定 原 则 : 当 同 一 保 险 事 故 造 成 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 时, 应 首 先 对 各 处 伤 残 程 度 分 别 进 行 评 定, 如 果 几 处 伤 残 等 级 不 同, 以 最 重 的 伤 残 等 级 作 为 最 终 的 评 定 结 论 ; 如 果 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 等 级 相 同, 伤 残 等 级 在 原 评 定 基 础 上 最 多 晋 升 一 级, 最 高 晋 升 至 第 一 级 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 不 应 采 用 本 标 准 条 文 两 条 以 上 或 者 同 一 条 文 两 次 以 上 进 行 评 定 5 说 明 本 标 准 中 以 上 均 包 括 本 数 值 或 本 部 位 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 12

13 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 说 明 : 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 1 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤 外 伤 性 脑 脊 液 鼻 漏 或 耳 漏 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍 颅 脑 损 伤 导 致 极 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 20), 日 常 生 活 完 全 不 能 自 理, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 日 常 生 活 需 随 时 有 人 帮 助 才 能 完 成, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 不 能 完 全 独 立 生 活, 需 经 常 有 人 监 护, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 中 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 49), 日 常 生 活 能 力 严 重 受 限, 间 或 需 要 帮 助, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 注 : 1 护 理 依 赖 : 应 用 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力 的 丧 失 程 度 来 判 断 护 理 依 赖 程 度 2 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 :(1) 穿 衣 : 自 己 能 够 穿 衣 及 脱 衣 ;(2) 移 动 : 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ; (3) 行 动 : 自 己 上 下 床 或 上 下 轮 椅 ;(4) 如 厕 : 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ;(5) 进 食 : 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ;(6) 洗 澡 : 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 3 护 理 依 赖 的 程 度 分 三 级 :(1) 完 全 护 理 依 赖 指 生 活 完 全 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 均 需 护 理 者 ; (2) 大 部 分 护 理 依 赖 指 生 活 大 部 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 三 项 或 三 项 以 上 需 要 护 理 者 ;(3) 部 分 护 理 依 赖 指 部 分 生 活 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 一 项 或 一 项 以 上 需 要 护 理 者 1.3 意 识 功 能 障 碍 意 识 功 能 是 指 意 识 和 警 觉 状 态 下 的 一 般 精 神 功 能, 包 括 清 醒 和 持 续 的 觉 醒 状 态 本 标 准 中 的 意 识 功 能 障 碍 是 指 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 注 : 植 物 状 态 指 由 于 严 重 颅 脑 损 伤 造 成 认 知 功 能 丧 失, 无 意 识 活 动, 不 能 执 行 命 令, 保 持 自 主 呼 吸 和 血 压, 有 睡 眠 - 醒 觉 周 期, 不 能 理 解 和 表 达 语 言, 能 自 动 睁 眼 或 刺 激 下 睁 眼, 可 有 无 目 的 性 眼 球 跟 踪 运 动, 丘 脑 下 部 及 脑 干 功 能 基 本 保 存 2 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍 视 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 光 线 和 感 受 视 觉 刺 激 的 形 式 大 小 形 状 和 颜 色 等 有 关 的 感 觉 功 能 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 是 指 眼 盲 目 或 低 视 力 双 侧 眼 球 缺 失 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失 2.2 视 功 能 障 碍 除 眼 盲 目 和 低 视 力 外, 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 还 包 括 视 野 缺 损 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 13

14 双 眼 盲 目 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 一 眼 盲 目 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 一 眼 低 视 力 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 注 :1 视 力 和 视 野 低 视 力 及 盲 目 分 级 标 准 级 别 最 好 矫 正 视 力 最 好 矫 正 视 力 低 于 最 低 矫 正 视 力 等 于 或 优 于 低 视 力 ( 三 米 指 数 ) ( 一 米 指 数 ) 盲 目 光 感 5 无 光 感 如 果 中 心 视 力 好 而 视 野 缩 小, 以 中 央 注 视 点 为 中 心, 视 野 直 径 小 于 20 而 大 于 10 者 为 盲 目 ; 如 直 径 小 于 10 者 为 盲 目 本 标 准 视 力 以 矫 正 视 力 为 准, 经 治 疗 而 无 法 恢 复 者 2 视 野 缺 损 指 因 损 伤 导 致 眼 球 注 视 前 方 而 不 转 动 所 能 看 到 的 空 间 范 围 缩 窄, 以 致 难 以 从 事 正 常 工 作 学 习 或 其 他 活 动 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤 外 伤 性 白 内 障 注 : 外 伤 性 白 内 障 : 凡 未 做 手 术 者, 均 适 用 本 条 ; 外 伤 性 白 内 障 术 后 遗 留 相 关 视 功 能 障 碍, 参 照 有 关 条 款 评 定 伤 残 等 级 2.4 眼 睑 结 构 损 伤 双 侧 眼 睑 显 著 缺 损 双 侧 眼 睑 外 翻 双 侧 眼 睑 闭 合 不 全 一 侧 眼 睑 显 著 缺 损 一 侧 眼 睑 外 翻 一 侧 眼 睑 闭 合 不 全 注 : 眼 睑 显 著 缺 损 指 闭 眼 时 眼 睑 不 能 完 全 覆 盖 角 膜 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍 听 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 声 音 和 辨 别 方 位 音 调 音 量 和 音 质 有 关 的 感 觉 功 能 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 14

15 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失, 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 双 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失, 且 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 一 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 2.6 听 功 能 障 碍 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 81dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 26dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 3 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 3.1 鼻 的 结 构 损 伤 外 鼻 部 完 全 缺 失 外 鼻 部 大 部 分 缺 损 鼻 尖 及 一 侧 鼻 翼 缺 损 双 侧 鼻 腔 或 鼻 咽 部 闭 锁 一 侧 鼻 翼 缺 损 单 侧 鼻 腔 或 鼻 孔 闭 锁 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 2/3 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 1/3 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 是 指 语 言 功 能 丧 失 语 言 功 能 完 全 丧 失 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 15

16 注 : 语 言 功 能 完 全 丧 失 指 构 成 语 言 的 口 唇 音 齿 舌 音 口 盖 音 和 喉 头 音 的 四 种 语 言 功 能 中, 有 三 种 以 上 不 能 构 声 或 声 带 全 部 切 除, 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语 症, 并 须 有 资 格 的 耳 鼻 喉 科 医 师 出 具 医 疗 诊 断 证 明, 但 不 包 括 任 何 心 理 障 碍 引 致 的 失 语 4 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍 胸 部 损 伤 导 致 心 肺 联 合 移 植 胸 部 损 伤 导 致 心 脏 贯 通 伤 修 补 术 后, 心 电 图 有 明 显 改 变 胸 部 损 伤 导 致 心 肌 破 裂 修 补 4.2 脾 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 脾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 破 裂 修 补 4.3 肺 的 结 构 损 伤 胸 部 损 伤 导 致 一 侧 全 肺 切 除 胸 部 损 伤 导 致 双 侧 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 同 侧 双 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 肺 叶 切 除 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤 本 标 准 中 的 胸 廓 的 结 构 损 伤 是 指 肋 骨 骨 折 或 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 12 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 8 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 2 根 肋 骨 缺 失 5 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍 咀 嚼 是 指 用 后 牙 ( 如 磨 牙 ) 碾 磨 或 咀 嚼 食 物 的 功 能 吞 咽 是 指 通 过 口 腔 咽 和 食 道 把 食 物 和 饮 料 以 适 宜 的 频 率 和 速 度 送 入 胃 中 的 功 能 咀 嚼 吞 咽 功 能 完 全 丧 失 注 : 咀 嚼 吞 咽 功 能 丧 失 指 由 于 牙 齿 以 外 的 原 因 引 起 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 5.2 肠 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 90% 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75%, 合 并 短 肠 综 合 症 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 全 结 肠 直 肠 肛 门 结 构 切 除, 回 肠 造 瘘 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 切 除, 且 结 肠 部 分 切 除, 结 肠 造 瘘 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50%, 且 包 括 回 盲 部 切 除 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 部 分 切 除 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 16

17 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 遗 留 永 久 性 乙 状 结 肠 造 口 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 瘢 痕 形 成 5.3 胃 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 全 胃 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胃 切 除 大 于 等 于 50% 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 代 谢 功 能 障 碍 是 指 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 完 全 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50%, 且 伴 有 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 头 十 二 指 肠 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 胰 部 分 切 除 5.5 肝 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 肝 部 分 切 除 6 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 双 侧 肾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 孤 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 肾 破 裂 修 补 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 破 裂 修 补 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 17

18 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失, 另 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 完 全 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 道 闭 锁 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 缺 失 大 于 50% 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 闭 锁 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失, 另 一 侧 输 精 管 闭 锁 胸 部 损 伤 导 致 女 性 双 侧 乳 房 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 切 除 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失, 另 一 侧 乳 房 部 分 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 破 裂 修 补 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 闭 锁 7 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤 双 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 双 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 及 对 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 同 侧 上 下 颌 骨 完 全 缺 失 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 24 枚 一 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2 面 颊 部 洞 穿 性 缺 损 大 于 20cm 2 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 20 枚 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 25%, 小 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 4cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 一 侧 上 颌 骨 缺 损 等 于 25%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2, 且 伴 发 涎 瘘 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 12 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 4 枚 颅 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍 单 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅱ 度 一 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 I 度 注 : 张 口 困 难 判 定 及 测 量 方 法 是 以 患 者 自 身 的 食 指 中 指 无 名 指 并 列 垂 直 置 入 上 下 中 切 牙 切 缘 间 测 量 正 常 张 口 度 指 张 口 时 上 述 三 指 可 垂 直 置 入 上 下 切 牙 切 缘 间 ( 相 当 于 4.5cm 左 右 ); 张 口 困 难 I 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 和 中 指 ( 相 当 于 3cm 左 右 ); 张 口 困 难 II 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 ( 相 当 于 1.7cm 左 右 ); 张 口 困 难 III 度 指 大 张 口 时, 上 下 切 牙 间 距 小 于 食 指 之 横 径 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 18

19 双 手 完 全 缺 失 双 手 完 全 丧 失 功 能 一 手 完 全 缺 失, 另 一 手 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 90% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 70% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 50% 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 30% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 10% 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 10cm 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 一 上 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 手 缺 失 和 丧 失 功 能 的 计 算 : 一 手 拇 指 占 一 手 功 能 的 36%, 其 中 末 节 和 近 节 指 节 各 占 18%; 食 指 中 指 各 占 一 手 功 能 的 18%, 其 中 末 节 指 节 占 8%, 中 节 指 节 占 7%, 近 节 指 节 占 3%; 无 名 指 和 小 指 各 占 一 手 功 能 的 9%, 其 中 末 节 指 节 占 4%, 中 节 指 节 占 3%, 近 节 指 节 占 2% 一 手 掌 占 一 手 功 能 的 10%, 其 中 第 一 掌 骨 占 4%, 第 二 第 三 掌 骨 各 占 2%, 第 四 第 五 掌 骨 各 占 1% 本 标 准 中, 双 手 缺 失 或 丧 失 功 能 的 程 度 是 按 前 面 方 式 累 加 计 算 的 结 果 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 双 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 一 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏, 另 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 完 全 缺 失 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 十 趾 完 全 丧 失 功 能 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 五 趾 缺 失 一 足 五 趾 完 全 丧 失 功 能 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 两 趾 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 1 足 弓 结 构 破 坏 : 指 意 外 损 伤 导 致 的 足 弓 缺 失 或 丧 失 功 能 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 19

20 2 足 弓 结 构 完 全 破 坏 指 足 的 内 外 侧 纵 弓 和 横 弓 结 构 完 全 破 坏, 包 括 缺 失 和 丧 失 功 能 ; 足 弓 1/3 结 构 破 坏 指 足 三 弓 的 任 一 弓 的 结 构 破 坏 3 足 趾 缺 失 : 指 自 趾 关 节 以 上 完 全 切 断 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 三 肢 以 上 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 三 肢 以 上 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 第 三 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 二 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 两 上 肢 或 两 下 肢 或 一 上 肢 及 一 下 肢, 各 有 三 大 关 节 中 的 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 四 肢 长 骨 一 骺 板 以 上 粉 碎 性 骨 折 注 :1 骺 板 : 骺 板 的 定 义 只 适 用 于 儿 童, 四 肢 长 骨 骺 板 骨 折 可 能 影 响 肢 体 发 育, 如 果 存 在 肢 体 发 育 障 碍 的, 应 当 另 行 评 定 伤 残 等 级 2 肢 体 丧 失 功 能 指 意 外 损 伤 导 致 肢 体 三 大 关 节 ( 上 肢 腕 关 节 肘 关 节 肩 关 节 或 下 肢 踝 关 节 膝 关 节 髋 关 节 ) 功 能 的 丧 失 3 关 节 功 能 的 丧 失 指 关 节 永 久 完 全 僵 硬 或 麻 痹 或 关 节 不 能 随 意 识 活 动 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 脊 柱 结 构 损 伤 是 指 颈 椎 或 腰 椎 的 骨 折 脱 位, 本 标 准 中 的 关 节 活 动 功 能 障 碍 是 指 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 25% 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 肌 肉 力 量 功 能 是 指 与 肌 肉 或 肌 群 收 缩 产 生 力 量 有 关 的 功 能 本 标 准 中 的 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 是 指 四 肢 瘫 偏 瘫 截 瘫 或 单 瘫 四 肢 瘫 ( 三 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 且 大 便 和 小 便 失 禁 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 20

21 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 注 :1 偏 瘫 指 一 侧 上 下 肢 的 瘫 痪 2 截 瘫 指 脊 髓 损 伤 后, 受 伤 平 面 以 下 双 侧 肢 体 感 觉 运 动 反 射 等 消 失 和 膀 胱 肛 门 括 约 肌 功 能 丧 失 的 病 症 3 单 瘫 指 一 个 肢 体 或 肢 体 的 某 一 部 分 瘫 痪 4 肌 力 : 为 判 断 肢 体 瘫 痪 程 度, 将 肌 力 分 级 划 分 为 0-0 级 : 肌 肉 完 全 瘫 痪, 毫 无 收 缩 : 可 看 到 或 触 及 肌 肉 轻 微 收 缩, 但 不 能 产 生 动 作 : 肌 肉 在 不 受 重 力 影 响 下, 可 进 行 运 动, 即 肢 体 能 在 床 面 上 移 动, 但 不 能 抬 高 : 在 和 地 心 引 力 相 反 的 方 向 中 尚 能 完 成 其 动 作, 但 不 能 对 抗 外 加 的 阻 力 : 能 对 抗 一 定 的 阻 力, 但 较 正 常 人 为 低 : 正 常 肌 力 8 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 皮 肤 的 修 复 功 能 是 指 修 复 皮 肤 破 损 和 其 他 损 伤 的 功 能 本 标 准 中 的 皮 肤 修 复 功 能 障 碍 是 指 瘢 痕 形 成 头 颈 部 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 8% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 90% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 完 全 丧 失 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 80% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 60% 头 颈 部 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5%, 且 小 于 8% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 40% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 20% 头 部 撕 脱 伤 后 导 致 头 皮 缺 失, 面 积 大 于 等 于 头 皮 面 积 的 20% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 24cm 2 头 颈 部 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 2%, 且 小 于 5% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 18cm 2 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 12cm 2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 20cm 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 6cm 2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 10cm 注 :1 瘢 痕 : 指 创 面 愈 合 后 的 增 生 性 瘢 痕, 不 包 括 皮 肤 平 整 无 明 显 质 地 改 变 的 萎 缩 性 瘢 痕 或 疤 痕 2 面 部 的 范 围 和 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 面 部 的 范 围 指 上 至 发 际 下 至 下 颌 下 缘 两 侧 至 下 颌 支 后 缘 之 间 的 区 域, 包 括 额 部 眼 部 眶 部 鼻 部 口 唇 部 颏 部 颧 部 颊 部 和 腮 腺 咬 肌 部 面 部 瘢 痕 面 积 的 计 算 采 用 全 面 部 和 5 等 分 面 部 以 及 实 测 瘢 痕 面 积 的 方 法, 分 别 计 算 瘢 痕 面 积 面 部 多 处 瘢 痕, 其 面 积 可 以 累 加 计 算 3 颈 前 三 角 区 : 两 边 为 胸 锁 乳 突 肌 前 缘, 底 为 舌 骨 体 上 缘 及 下 颌 骨 下 缘 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 90% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 80% 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 21

22 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 70% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 40% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 50% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 40% 腹 部 损 伤 导 致 腹 壁 缺 损 面 积 大 于 等 于 腹 壁 面 积 的 25% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 30% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 10% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5% 注 :1 全 身 皮 肤 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 按 皮 肤 瘢 痕 面 积 占 全 身 体 表 面 积 的 百 分 数 来 计 算, 即 中 国 新 九 分 法 : 在 100% 的 体 表 总 面 积 中 : 头 颈 部 占 9%(9 1)( 头 部 面 部 颈 部 各 占 3%); 双 上 肢 占 18%(9 2)( 双 上 臂 7%, 双 前 臂 6%, 双 手 5%); 躯 干 前 后 包 括 会 阴 占 27%(9 3)( 前 躯 13%, 后 躯 13%, 会 阴 1%); 双 下 肢 ( 含 臀 部 ) 占 46%( 双 臀 5%, 双 大 腿 21%, 双 小 腿 13%, 双 足 7%)(9 5+1)( 女 性 双 足 和 臀 各 占 6%) 2 烧 伤 面 积 和 烧 伤 深 度 : 烧 伤 面 积 的 计 算 按 中 国 新 九 分 法, 烧 伤 深 度 按 三 度 四 分 法 III 度 烧 伤 指 烧 伤 深 达 皮 肤 全 层 甚 至 达 到 皮 下 肌 肉 和 骨 骼 烧 伤 事 故 不 包 括 冻 伤 吸 入 性 损 伤 ( 又 称 呼 吸 道 烧 伤 ) 和 电 击 伤 烧 伤 后 按 烧 伤 面 积 深 度 评 定 伤 残 等 级, 待 医 疗 终 结 后, 可 以 依 据 造 成 的 功 能 障 碍 程 度 皮 肤 瘢 痕 面 积 大 小 评 定 伤 残 等 级, 最 终 的 伤 残 等 级 以 严 重 者 为 准 中 德 安 联 人 寿 保 险 有 限 公 司 22