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1 中国组织工程研究 Chinese Journal of Tissue Engineering Research 股骨近端抗旋髓内钉置入治疗转子间骨折 : 改良与标准切口的比较研究原著王海洲, 刘军, 李希文, 陈海云, 潘建科, 高世华 ( 广州中医药大学附属广东省中医院创伤骨科, 广东省广州市 ) DOI: /j.issn ORCID: ( 王海洲 ) 文章快速阅读 : 股骨近端抗旋髓内钉置入 : 改良与标准切口治疗转子间骨折的比较患者 : 69 例股骨转子间骨折患者, 均行股骨近端抗旋髓内钉内固定改良切口组 : 34 例采用改良手术切口标准切口组 : 35 例采用标准手术切口观察指标 : (1) 两组患者近端切口长度手术时间术中出血量围手术期总出血量围手术期总输血量 (2) 术后随访至少 12 个月, 记录 2 组患者的术后感染内固定失效等术后并发症发生情况和骨折愈合时间 ; 评估末次随访 Harris 评分结论 : 与标准切口相比, 改良切口创伤更小, 手术时间更短, 术中出血量围手术期失血量和输血量更少文题释义 : 标准切口 : 是指股骨近端抗旋髓内钉官方操作手册中的标准切口方法其操作要点 :1 通过触摸大转子顶点, 从大转子顶点向近端切一长约 5 cm 纵行切口 ;2 切开皮肤皮下深筋膜后, 显露大转子顶点为进针点插入导针该方法存在术口长度较长, 手术时间较长, 出血量较大, 手术创伤较大等问题, 仍有待骨科医师改进改良切口 : 与标准切口对比, 其改良之处在于 :1 通过 C 型臂 X 射线机定位以及触摸的方法, 确定股骨近端在大腿外侧的体表投影, 此投影的纵向中心线即为髓内钉进钉方向 ;2 在股骨近端纵向中心线上距离大转子顶点 2.5 cm 处起向近端取 2 cm 左右为手术切口 ;3 切开皮肤皮下深筋膜后, 用手指钝性分离肌肉, 探明大转子顶点为进针点该切口方法相对于标准切口具有手术切口较小, 手术时间较短, 出血量较少, 输血量较少, 手术损伤较小的优点王海洲, 男,1979 年生, 广东省汕尾市人, 汉族, 副主任医师, 主要从事股骨转子间骨折关节损伤方面的研究通讯作者 : 刘军, 主任医师, 教授, 广州中医药大学第二附属医院 ( 广东省中医院 ) 骨科, 广东省广州市中图分类号 :R318 文献标识码 :A 稿件接受 : 摘要背景 : 股骨近端抗旋髓内钉固定是治疗股骨转子间骨折最常用方法之一, 因具有较大的隐性失血量, 可能对患者内固定后功能恢复产生影响目的 : 比较股骨近端抗旋髓内钉置入过程中改良与标准切口治疗转子间骨折的不同方法 : 回顾性分析 69 例股骨转子间骨折患者资料, 根据不同时间段采用的切口不同分为 2 组 :1 改良切口组 : 采用改良切口股骨近端抗旋髓内钉置入内固定 ;2 标准切口组 : 采用标准切口股骨近端抗旋髓内钉置入内固定比较两组患者内固定后生物力学稳定性骨折愈合时间内固定后并发症末次随访 Harris 评分以及近端切口长度内固定过程操作时间和出血量等结果与结论 :1 两组患者随访时间均 > 12 个月, 两组患者均获得骨折愈合, 末次随访 Harris 评分和内固定后并发症发生率两组差异无显著性意义 ;2 内固定过程中改良切口组出血量及总出血量均显著少于标准切口组, 总输血量显著少于标准切口组 (P 均 < 0.05);3 改良切口组的近端切口长度显著小于标准切口组, 操作时间显著短于标准切口组 ;4 结果提示, 两组患者采用股骨骨近端抗旋髓内钉置入内固定治疗后, 生物力学结构均合理, 稳定性也均较好 ; 但与标准切口相比, 改良切口创伤更小, 内固定过程操作时间更短, 出血量和输血量更少关键词 : 骨科植入物 ; 股骨近端抗旋髓内钉 ; 改良切口 ; 标准切口 ; 股骨转子间骨折 ; 手术创伤 ; 出血 ; 输血 ; 手术时间主题词 : 股骨骨折 ; 骨钉 ; 内固定器 ; 骨折愈合 ; 组织工程基金资助 : 广东省科技计划项目 (2012B ); 广东省中医院中医药科学技术研究专项 (YK2013B2N19) 缩略语 : 股骨近端防旋髓内钉 :proximal femoral nail antirotation,pfna Wang Hai-zhou, Associate chief physician, Department of Orthopedic Trauma, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Guangzhou University of Guangzhou , Guangdong Province, China Corresponding author: Liu Jun, Chief physician, Professor, Department of Orthopedic Trauma, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Guangzhou University of Guangzhou , Guangdong Province, China 374 文章编号 : (2018)

2 Wang HZ, Liu J, Li XW, Chen HY, Pan JK, Gao SH. Efficacy of the modified incision versus standard incision in proximal femoral nail antirotation for femoral intertrochanteric fractures. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2018;22(3): DOI: /j.issn Efficacy of the modified incision versus standard incision in proximal femoral nail antirotation for femoral intertrochanteric fractures Wang Hai-zhou, Liu Jun, Li Xi-wen, Chen Hai-yun, Pan Jian-ke, Gao Shi-hua (Department of Orthopedic Trauma, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Guangzhou University of Guangzhou , Guangdong Province, China) Abstract BACKGROUND: Proximal femoral nail antirotation (PFNA) is the most commonly used internal fixation for femoral intertrochanteric fracture. However, a large amount of hidden blood loss makes negative effect on the functional recovery postoperatively. OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of the modified incision and standard incision in PFNA for femoral intertrochanteric fracture. METHODS: Sixty-nine patients with femoral intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively, and were then divided into two groups, followed by treated with modified incision of PFNA (group A) or standard incision of PFNA (group B). The postoperative biomechanical stability, fracture healing time, complications, Harris scores at the last follow-up, proximal incision length, operation time, and blood loss were compared between two groups. RESULTS AND CONCLUSION: (1) All the patients were followed up for more than 12 months. The fracture healing time, Harris scores at the last follow-up and incidence of postoperative complications did not differ significantly between two groups. (2) The intraoperative blood loss, total blood loss and total blood transfusion in the group A were significantly less than those in the group B (P < 0.05). (3) The proximal incision length and operation time in the group A were significantly shorter than those in the group B. (4) These results manifest that in the treatment of femoral intertrochanteric fracture, both methods exhibit good biomechanical properties and stability. Notably, compared with the standard incision method, the modified incision method has less trauma, shorter operation time, less blood loss and blood transfusion. Subject headings: Femoral Fractures; Bone Nails; Internal Fixators; Fracture Healing; Tissue Engineering Funding: the Science and Technology Program of Guangdong Province, No. 2012B ; the Chinese Medicine Science and Technology Program of Guangdong Provincial Hospital of Traditional No. YK2013B2N19 0 引言 Introduction 早期复位并对骨折有效固定是股骨转子间骨折获得良好功能恢复及降低并发症的关键 [1] 股骨转子间骨折内固定的材料种类繁多, 大致分为髓外固定及髓内固定两种 [2], 相比髓外固定, 髓内固定更微创, 固定稳定性更佳 [3] 股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation,pfna) 是最常用的髓内固定材料之一 [4-5], 具有杠杆力臂短抗旋转能力强固定稳定性良好和易于微创操作等优点 [6] 作为内固定手术的第一步, 手术切口直接影响手术时长手术创伤出血等问题, 从而影响患者恢复的进程和预后目前 PFNA 手术标准切口大多是自大转子顶点到近端的长约 5 cm 纵行切口 ( 见 PFNA 官方操作手册 ), 文章介绍一种 PFNA 改良手术切口, 切口长度相对于标准切口明显缩小自 2014 年 1 月至 2015 年 7 月广东省中医院收治的 69 例股骨转子间骨折患者, 分为前期使用标准切口组 35 例和后期使用改良切口组 34 例, 分别使用标准切口和改良切口完成 PFNA 内固定手术, 对比并分析两组临床疗效, 发现改良切口相对于标准切口手术时间更短, 出血量和输血量更小, 手术损伤更小 1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计回顾性病例分析 1.2 时间及地点于 2014 年 1 月至 2015 年 7 月在广东省中医院创伤骨科完成 1.3 对象诊断标准 : 有髋部受伤病史, 伤后患髋疼痛肿胀和功能障碍均较明显, 有时髋外侧可见皮下瘀斑, 伤肢有明显外旋短缩畸形, 患肢活动受限, 不能站立及行走 X 射线片明确存在股骨转子间骨折纳入标准 :1 符合股骨转子间骨折的诊断标准 ;2 均为单侧新鲜的闭合性骨折 ;3 对手术相关情况知情且签署同意书 ;4 受伤前患肢功能正常 ;5 随访时间 >12 个月, 若患者在 12 个月内死亡, 则随访停止排除标准 :1 陈旧性骨折 ;2 髋部既往有病变者 ;3 不能配合治疗者 ;4 内科基础条件差, 术前评估不能耐受手术麻醉者 69 例股骨转子间骨折患者, 根据不同时间段手术切口不同分为 2 组 : (1)2015 年 1 至 7 月采用改良切口的股骨转子间骨折患者 34 例, 年龄为岁致伤原因均为平地跌伤 : 合并内科疾病 :Ⅱ 度房室传导阻滞 1 例, 原发性高血压 25 例, 冠状动脉粥样硬化性心脏病 6 例, 糖尿病 8 例, 陈旧性脑便死 6 例, 椎动脉硬化 1 例, 慢性支气管肺炎 1 例, 肺气肿 1 例, 肺结核 1 例, 支气管哮喘 2 例, 帕金森病 2 例, 氮质血症 1 例, 高尿酸血症 1 例, 胃溃疡 1 例, 慢性胃炎 1 例, 老年痴呆 1 例, 肾囊肿 1 例, 甲状腺功能亢进 1 例, 白内障 1 例骨质疏松程度按照 Singh 指数评定均为 3 级或 3 级以下 ( 定义为明显骨质疏松 ) (2)2014 年 1 至 12 月采用标准切口的股骨转子间骨折患者 35 例, 年龄为岁致伤原因均为平地跌伤, 合并内科疾病 : 慢性支气管炎 2 例, 下肢动脉狭窄 1 例, 原发性高血压 19 例, 糖尿病 7 例, 陈旧性脑便死 6 例, 心功能不全 1 例, 心房颤动 3 例, 窦性心动过缓 1 例, 前列腺增生 1 例, 慢性胃炎 1 例, 胆囊结石 1 例, 乙型肝炎 1 例, 肾囊肿 1 例, 腰椎管狭窄 1 例, 慢性阻塞性肺疾病 1 例, 抑郁症 1 例, 癫痫 1 例, 慢性肺炎 1 例, 类风湿性关节炎 1 例骨质疏松程度按照 Singh 指数评定均为 3 级或 3 级以下 ( 定义为明显骨质疏松 ) P.O. Box 10002, Shenyang

$0033 图注 : 图 a 为手术切口定位示意图 ; 图 b 为手术切口长度 ; 图 c 为股骨近端防旋髓内钉体外瞄准器 a b c 图 1 股骨转子间骨折患者采用改良切口的手术示意图 Figure 1 A patient with intertrochanteric fracture treated by modified incision in proximal femoral nail$ antirotation 两组患者的性别年龄骨折 OA 分型损伤侧别合并内科疾病情况受伤至手术时间随访时间末次随访 Harris 评分等术前一般资料的比较差异均无统计学意义 (P > 0.05), 具有可比性本研究得到广州中医药大学附属广东省中医院伦理委员会批准, 所有患者均签著知情同意书 1.

antirotation 两组患者的性别年龄骨折 OA 分型损伤侧别合并内科疾病情况受伤至手术时间随访时间末次随访 Harris 评分等术前一般资料的比较差异均无统计学意义 (P > 0.05), 具有可比性本研究得到广州中医药大学附属广东省中医院伦理委员会批准, 所有患者均签著知情同意书 1.

方法 1.5.1 不同切口股骨近端防旋髓内钉置钉入院后给予患肢制动药物止痛消肿对症处理完善相关辅助检查, 全面评估各脏器功能, 以排除手术禁忌证, 积极处理合并的内科疾病, 无抗凝禁忌的患者入院后予皮下注射低分子量肝素钙 0.4 ml 常规抗凝,1 次 /d 术前 12 h 停用低分子量肝素钙参照抗生素使用规范, 予术前 30 min 使用抗生素 ( 注射用头孢呋辛钠 1.

3 王海洲, 刘军, 李希文, 陈海云, 潘建科, 高世华. 股骨近端抗旋髓内钉置入治疗转子间骨折 : 改良与标准切口的比较 [J]. 中国组织工程研究,2018,22(3): DOI: /j.issn 图注 : 图 a 为手术切口定位示意图 ; 图 b 为手术切口长度 ; 图 c 为股骨近端防旋髓内钉体外瞄准器 a b c 图 1 股骨转子间骨折患者采用改良切口的手术示意图 Figure 1 A patient with intertrochanteric fracture treated by modified incision in proximal femoral nail antirotation 两组患者的性别年龄骨折 OA 分型损伤侧别合并内科疾病情况受伤至手术时间随访时间末次随访 Harris 评分等术前一般资料的比较差异均无统计学意义 (P > 0.05), 具有可比性本研究得到广州中医药大学附属广东省中医院伦理委员会批准, 所有患者均签著知情同意书 1.4 材料文中所用的股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 由美国 DePuy Synthes 公司生产股骨近端防旋髓内钉的设计有不同的长度, 可以根据患者的实际病情进行调整与其他髓内钉相比, 其优势在于股骨近端防旋髓内钉的主钉能够和髓腔的解剖形态上到一种比较完美的匹配形态, 为从大转子的位置上插入提供了方便 1.5 方法不同切口股骨近端防旋髓内钉置钉入院后给予患肢制动药物止痛消肿对症处理完善相关辅助检查, 全面评估各脏器功能, 以排除手术禁忌证, 积极处理合并的内科疾病, 无抗凝禁忌的患者入院后予皮下注射低分子量肝素钙 0.4 ml 常规抗凝,1 次 /d 术前 12 h 停用低分子量肝素钙参照抗生素使用规范, 予术前 30 min 使用抗生素 ( 注射用头孢呋辛钠 1.5 g) 预防感染麻醉方式均采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉在骨科牵引床上予患肢行闭合复位, 用 C 型臂 X 射线机摄正侧位 X 射线片以观察骨折复位情况, 复位满意后, 予常规术区消毒铺巾, 贴无菌薄膜改良切口组从大转子顶点近端 2.5 cm 处向近端做长约 2 cm 的切口 ( 见图 1), 标准切口组则从大转子顶点近端 2.5 cm 处向近端做长约 5 cm 的切口随即逐一切开皮肤皮下组织深筋膜, 用手指钝性分离肌肉, 以大转子顶点为进针点, 插入导针在 C 型臂 X 射线机监视下, 调整导针位置, 使导针位于髓腔中心通过导针置入软组织保护套筒, 使用近端扩髓器开路并扩大股骨近端髓腔, 移除套筒扩髓器及导针, 选择合适直径的 PFNA 主钉 (DePny Synthes 公司, 美国 ), 长度均为 200 mm 在 C 型臂 X 射线机监视下将髓内钉插入髓腔至合适深度, 在近端瞄准器寻向下打入螺旋刀片导针在 C 型臂 X 射线机监视下调整导针位置, 使正位导针位于股骨颈中下 1/3 侧位导针位于股骨颈正中, 导针末端达到股骨头软骨下导针位置满意后, 使用测深器测深, 螺旋刀片长度即为测深器测量长度减去 5 mm 沿导针开路后打入合适长度的螺旋刀片, 保持尖顶距小于 20 mm, 然后锁定螺旋刀片, 在远端瞄准器导向下打入远端锁定螺钉, 拧入主钉尾帽 C 型臂 X 射线机透视下确认螺旋刀片完全锁定, 远端锁定钉和尾帽位置良好, 冲洗术口, 逐层缝合, 关闭手术切口, 不放置引流术后处理术后常规不使用抗生素作为预防感染措施, 术前已经存在尿路或者肺部感染者可继续术前抗感染治疗方案根据患者具体情况指导其进行早期功能锻炼定期复查各项指标, 血色素值维持在 80 g/l 以上, 血清白蛋白维持在 35 g/l 以上评估标准髋关节功能采用 Harris 髋关节评分 [7] : 满分为 100 分, 其中分为优,80-89 分为良,70-79 分为中,70 分以下为差 1.6 主要观察指标 1 对比两组患者近端手术切口长度 ( 中间及远端手术切口用于置入螺旋刀片及交锁螺钉, 两组长度大致相同 ) 手术时间术中出血量总出血量输血量 ;2 术后随访至少 12 个月, 记录 2 组患者的术后感染内固定断裂切割等并发症发生情况和骨折愈合情况 1.7 统计学分析计量资料以 x±s 表示, 采用 SPSS 20.0 软件完成统计学处理, 计数资料用百分率表示, 组间数据差异的比较采用两样本 t 检验和 χ 2 检验,P < 0.05 为差异有显著性意义 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析符合纳入标准股骨转子间骨折患者 69 例, 根据不同时间段不同切口分为 2 组, 改良切口组 34 例, 标准切口组 35 例行 PFNA 内固定术后, 随访至少 12 个月, 所有患者均顺利完成随访, 随访率为 100%, 并全部进入最终的结果分析试验流程见图 2 改良切口组 34 例纳入股骨转子间骨折患者 69 例失访 0 例标准切口组 35 例失访 0 例 34 例患者全部纳入结果分析 35 例患者全部纳入结果分析图 2 试验分组流程图 Figure 2 Flow chart of the group assignment 376 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH

$Wang HZ, Liu J, Li XW, Chen HY, Pan JK, Gao SH. Efficacy of the modified incision versus standard incision in proximal femoral nail antirotation for femoral intertrochanteric fractures.$

4 Wang HZ, Liu J, Li XW, Chen HY, Pan JK, Gao SH. Efficacy of the modified incision versus standard incision in proximal femoral nail antirotation for femoral intertrochanteric fractures. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2018;22(3): DOI: /j.issn 表 1 两组患者基线资料比较 Table 1 Comparison of the baseline data between two groups 组别性别 (n) 年龄患侧 (n) AO 分型 (n) 受伤至手术时间合并内科疾病男女 (x±s, 岁 ) 左右 31-A1 31-A2 31-A3 (x±s,d) [n(%)] 改良切口组 ± ± (88.24) 标准切口组 ± ± (80) t 值 /χ 2 值 P 值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 表 3 两组患者手术相关指标比较 (x±s) Table 3 Comparison of the operative indexes between two groups 组别近端切口长度 (cm) 手术时间 (min) 术中出血量 (ml) 围手术期总出血量 (ml) 围手术期总输血量 (U) 改良切口组 2.03± ± ± ± ±0.45 标准切口组 5.04± ± ± ± ±0.83 t 值 P 值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 表 2 两组患者骨折愈合时间术后并发症随访时间末次随访 Harris 评分比较 (x±s) Table 2 Comparison of the fracture healing time, postoperative complications, follow-up time and Harris scores at the last follow-up between two groups 组别骨折愈合时间术后并发症随访时间 (x±s, 周 ) [n(%)] (x±s, 月 ) 末次随访 Harris 评分 (x±s, 分 ) A B 图注 : 图 A 为内固定前显示股骨转子间骨折 ;B 为内固定后 X 射线片改良切口组 11.24±1.50 1(2.94) 15.82± ±4.85 标准切口组 10.89±1.86 2(5.71) 16.31± ±4.91 t 值 P 值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 图 3 股骨转子间骨折采用改良切口股骨近端防旋髓内钉内固定前后 X 射线片 Figure 3 X-ray images of a patient with intertrochanteric fracture before and after treated by modified incision in proximal femoral nail antirotation 2.2 基线资料比较对 2 组患者的基线资料进行统计学比较, 其差异均无显著性意义 (P 均 >0.05), 具有可比性, 具体结果见表两组患者骨折愈合情况两组患者所有病例均获得骨折愈合 2.4 内固定后并发症比较改良切口组出现肺部感染 1 例, 未现术后大腿中段痛手术感染内固定断裂失效切割等并发症 ; 标准切口组出现肺部感染 1 例, 泌尿道感染 1 例, 未出现术后大腿中段痛手术感染内固定断裂失效切割等并发症两组的骨折愈合时间术后并发症发生率随访时间末次随访 Harris 评分比较差异无显著性意义 (P 均 > 0.05), 见表两组患者手术相关指标比较改良切口组的近端切口长度显著小于标准切口组 (P < 0.01), 手术时间显著小于标准切口组 (P < 0.01), 术中出血量和围手术期总出血量均显著少于标准切口组 (P 均 < 0.01), 围手术期总输血量显著少于标准切口组 (P < 0.05), 具体结果见表典型病例 X 射线片见图 3 3 讨论 Discussion 股骨转子间骨折是好发于老年人的损伤性疾病, 发病率高达 35.7% [8],1 年死亡率高达 29% [9], 其中约 60% 属不稳定型 [10] 随着人口老龄化进程增快, 骨质疏松关节老化体质量上升等因素致使股骨转子间骨折数量逐年攀升 [11] 而 PFNA 内固定术是治疗股骨转子间骨折的常用方式之一 [12] 尽管 PFNA 生物性能优异, 但其官方说明书推荐的标准切口存在术口长度较长, 手术时间较长, 出血量较大, 手术创伤较大等问题, 该标准切口可待进一步改进 3.1 股骨近端抗旋髓内钉系统股骨转子间骨折内固定系统大致可分为髓外固定和髓内固定两类, 髓内固定系统软组织损伤较小, 生物力学结构更合理目前髓内固定器械发展迅速, 新型内固定器例如 InterTan 髓内钉, 在尸体标本的测试中其固定力度比 PFNA 更加牢靠, 生物力学特性更加优良 [13], 但实际应用上 InterTan 的临床疗效相对于 PFNA 并没有明显的优势 [14-15], 而且 PFNA 的操作更加简便, 术中 C 型臂 X 射线机照射次数更少, 手术时间更短, 术中出血更少 [16] P.O. Box 10002, Shenyang

5 王海洲, 刘军, 李希文, 陈海云, 潘建科, 高世华. 股骨近端抗旋髓内钉置入治疗转子间骨折 : 改良与标准切口的比较 [J]. 中国组织工程研究,2018,22(3): DOI: /j.issn PFNA 作为治疗股骨转子间骨折的优势术式, 与髓外钉板内固定系统例如动力髋螺钉股骨近端锁定板相比, 其生物力学性能更优异, 稳定性更强 [17-18], 能充分保留股骨外侧壁的完整 [19], 具有出血量少, 手术时间短, 髋内翻等并发症发生率低等优势 [20] 因此 PFNA 仍然是很多临床医生常用的髓内固定器械 [21-26] 尽管术中出血量少, 但与髓外固定系统相比,PFNA 具有较大的隐性失血量, 致使总出血量较大 [27-28], 且骨折的手术时间越长, 出血风险越高 [29] 而手术切口对手术时长手术创伤出血患者功能恢复等问题有显著影响 [30] 所以, 缩短手术时间降低手术创伤降低出血风险是提高 PFNA 疗效的有效手段本文介绍的改良切口能有效减少手术切口长度, 缩短了手术时间, 降低了术中出血量总出血量和总输血量, 能在一定程度上提高 PFNA 的治疗效果 3.2 改良切口的经验对于改良切口的相关经验, 作者总结如下 : (1) 首先要确定股骨近端在大腿外侧的体表投影 ( 见图 1a), 用克氏针在 C 形臂 X 射线机下体外定位股骨大转子顶点在股骨外侧水平线 (A 线 ), 再触摸定位股骨近端前沿及后沿, 勾画出股骨近端在大腿外侧的体表投影, 此投影的轴向中心线 (B 线 ) 为髓内钉进针方向, 切口应定位在此线上, 如果切口在此线上方或者下方, 则软组织将会对导针或者髓内钉产生阻挡, 导致导针或者髓内钉难以置于髓腔正中, 这时将不得不延长切口以减少软组织阻力 (2) 切口的起点, 切口起于距离大转子顶点 2.5 cm 处向近端延长, 因为在骨折复位良好, 内固定正确置入的情况下髓内钉的头端基本平股骨大转子顶点,PFNA 体外瞄准器和髓内钉连接头长度约 2.5 cm( 见图 1c), 如果切口太过接近或者远离股骨大转子顶点, 则软组织会推挤 PFNA 体外瞄准器, 导致髓内钉不容易位于正确深度, 这时将不得不延长切口以减少软组织阻力, 老款的体外瞄准器 ( 见图 1c 左方 ) 和髓内钉连接柄角度较小, 软组织阻力大, 对切口定位要求较高, 新款体外瞄准器 ( 见图 1d 右方 ) 和髓内钉连接柄角度较大, 软组织阻力小, 对切口定位要求较低 (3) 切口的长度, 一般在 2 cm 左右, 因为经此切口置入的器械直径最大的是软组织保护套筒, 其直径为 1.7 cm, 周长为 5 cm, 老人皮肤松弛,2 cm 的切口可以轻松置入软组织保护套筒总之, 按照本改良切口的方法定位可以获得无软组织阻力状态下的最小切口, 可轻松置入导针髓内钉及拧入髓内钉尾帽, 因切口小, 术中出血量少, 术中不需使用电刀负压吸引器, 术口可不需放置引流, 简化了手术步骤, 缩短了手术时间综上所述, 本文介绍的改良切口能有效减少手术切口长度, 缩短了手术时间, 降低了术中出血量总出血量和总输血量, 能在一定程度上提高 PFNA 的治疗效果, 值得推广和应用本研究为回顾性分析, 病例数较少, 干扰因素尚不能完全排除, 其结论存在一定局限性, 尚待随机对照研究进一步评价改良切口的临床效果致谢 : 感谢广东省中医院刘军副院长陈海云主任给予本研究的帮助与指导作者贡献 : 第一作者负责试验设计收集资料和实施, 第二作者和第三作者负责试验实施和收集资料, 其余作者负责修改经费支持 : 该文章接受了广东省科技计划项目 (2012B ) 广东省中医院中医药科学技术研究专项 (YK2013B2N19) 的资助所有作者声明, 经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道利益冲突 : 所有作者共同认可文章无相关利益冲突伦理问题 : 临床试验研究的实施符合赫尔辛基宣言和医院对人体研究的相关伦理要求文章的撰写与编辑修改后文章遵守了观察性临床研究报告指南 (STROBE 指南 ) 患者对治疗及试验方案知情同意, 并签署知情同意书, 试验经广东省中医院伦理学委员会批准文章查重 : 文章出版前已经过 CNKI 反剽窃文献检测系统进行 3 次查重文章外审 : 文章经国内小同行外审专家双盲外审, 符合本刊发稿宗旨作者声明 : 第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任论文中涉及的原始图片数据 ( 包括计算机数据库 ) 记录及样本已按照有关规定保存分享和销毁, 可接受核查文章版权 : 文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议开放获取声明 : 这是一篇开放获取文章, 根据知识共享许可协议署名 - 非商业性使用 - 相同方式共享 3.0 条款, 在合理引用的情况下, 允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑调整和扩展, 同时允许任何用户阅读下载拷贝传递打印检索超级链接该文献, 并为之建立索引, 用作软件的输入数据或其它任何合法用途 4 参考文献 References [1] Makridis KG, Karachalios T, Kontogeorgakos VA, et al. The effect of osteoporotic treatment on the functional outcome, re-fracture rate, quality of life and mortality in patients with hip fractures: a prospective functional and clinical outcome study on 520 patients. Injury.2015;46(2): [2] Kim SR, Park YG, Kang SY, et al. Undertreatment of osteoporosis following hip fractures in jeju cohort study. J Bone Metab.2014;21(4): [3] 赵洪普, 徐秋玉, 吕玉明, 等. 三种内固定方法 (PFNA LPFP DHS) 治疗老年股骨粗隆间骨折的比较 [J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(6): [4] Kammerlander C, Doshi H, Gebhard F, et al. Long-term results of the augmented PFNA: a prospective multicenter trial. Arch Orthop Trauma Surg.2014;134(3): [5] Yu W, Zhang X, Zhu X, et al. Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord.2016;17(1): [6] Sahin EK, Imerci A, Kınık H, et al. Comparison of proximal femoral nail antirotation (PFNA) with AO dynamic condylar screws (DCS) for the treatment for unstable peritrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol.2014;24(3): [7] Kokoroghiannis C, Aktselis I, Deligeorgis A, et al. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review. Injury. 2013;44(6): ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH

6 Wang HZ, Liu J, Li XW, Chen HY, Pan JK, Gao SH. Efficacy of the modified incision versus standard incision in proximal femoral nail antirotation for femoral intertrochanteric fractures. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2018;22(3): DOI: /j.issn [8] Shen J, Hu C, Yu S, et al. A meta-analysis of percutenous compression plate versus intramedullary nail for treatment of intertrochanteric HIP fractures. Int J Surg.2016;5(29): [9] Lu, J, Chen, YY, Zhang, L, et, al. Laboratory nutritional parameters predict one-year mortality in elderly patients with intertrochanteric fracture. Asia Pac J Clin Nutr.2016;25(3): [10] Tan BY, Lau AC, Kwek EB. Morphology and fixation pitfalls of a highly unstable intertrochanteric fracture variant.j Orthop Surg (Hong Kong).2015;23(2): [11] Swart E, Makhni EC, Macaulay W, et al. Cost-effectiveness analysis of fixation options for intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(19): [12] Joshi D, Dhamangaonkar AC, Ramawat S, et al. Predictors of iatrogenic lateral wall fractures while treating intertrochanteric fracture femur with the dynamic hip screw system in Indian patients.eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25(4): [13] Huang Y, Zhang C, Luo Y. A comparative biomechanical study of proximal femoral nail (InterTAN) and proximal femoral nail antirotation for intertrochanteric fractures. Int Orthop. 2013; 37(12): [14] 王海洲, 林强, 陈海云, 等. InterTan 髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析 [J]. 中华创伤骨科杂志,2012,14(8): [15] 杨飞, 韩启明, 杨凤明, 等. 老年股骨粗隆间骨折微创 InterTan 髓内钉与 PFNA-Ⅱ 髓内钉临床疗效分析 [J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(10): [16] Zhang S, Zhang K, Jia Y, et,al. InterTan nail versus Proximal Femoral Nail Antirotation-Asia in the treatment of unstable trochanteric fractures. Orthopedics. 2013;36(3):e [17] 袁晓明, 姚琦, 倪杰, 等. 股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析 [J]. 中华医学杂志,2014, 94(11): [18] 赵洪普, 徐秋玉, 吕玉明, 等. 三种内固定方法 (PFNA LPFP DHS) 治疗老年股骨粗隆间骨折的比较 [J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(6): [19] 余作取, 许兵, 戴寿旺, 等. 股骨外侧壁在股骨粗隆间骨折内固定中的生物力学研究 [J]. 浙江创伤外科, 2015, 20(6): [20] Zeng C,Wang YR,Wei J,et al.treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems: a meta-analysis. J Int Med Res. 2012;40(3): [21] Zeng C, Wang Y, Wei J,et al.meta-analysis of proximal femoral nail anti-rotation versus dynamic hip screw in the treatment of trochanteric fractures.zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012;37(6): [22] Zhou F, Zhang ZS, Yang H,et al.less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating proximal femoral fractures: a prospective randomized study.j Orthop Trauma. 2012;26(3): [23] Yu W,Zhang X, Wu R, et al.the visible and hidden blood loss of Asia proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of elderly high- risk patients: a retrospective comparative study with a minimum 3 years of follow-up.bmc Musculoskelet Disord. 2016;17:269. [24] Ma KL, Wang X, Luan FJ,et al.proximal femoral nails antirotation, Gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: A meta-analysis.orthop Traumatol Surg Res.2014;100(8): [25] Li YJ, Li ZB, Yu WH, et al.case-control study on dynamic hip screw and proximal femoral nail anti-rotation for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Zhongguo Gu Shang.2013;26(12): [26] Yu W, Zhang X, Zhu X,et al.a retrospective analysis of the InterTan nail and proximal femoral nail anti-rotation-asia in the treatment of unstable intertrochanteric femur fractures in the elderly.j Orthop Surg Res.2016;11:10. [27] 张逸, 凌沈景, 毛智, 等. 股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析 [J]. 中国修复重建外科杂志, 2014,28(5): [28] 祝晓忠, 张世民, 王欣. 老年股骨转子间骨折 PFNA 内固定的隐性失血 [J]. 中国矫形外科杂志,2010,18(17): [29] Du S, Yin F, Wei X, et al. Effectiveness comparison of proximal femoral nail anti-rotation in supine "scissors" position and in lithotomy position to treat femoral intertrochanteric fractures of old patients. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.2016;30(2): [30] 赵晓峰, 张军, 钱宇, 等. 持续负压密封引流与普通换药治疗骨科手术切口感染的临床疗效分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(2): P.O. Box 10002, Shenyang

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Microsoft Word - 1899-1903谢虹5.0.DOC 中国组织工程研究第 19 卷第 12 期 2015 03 19 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 19, 2015 Vol.19, No.12 聚丙烯补片在改良盆底重建修复盆腔脏器脱垂中的应用谢虹 1,2, 黄海伟 1, 马新 1, 赵芳 1,