生物骨科材料与临床研究患者本身因素对于隐性失血的影响但是髓内钉对于髓腔的匹配度与失血量的相关性尚无研究本研究中的匹配度定义为某一平面髓腔内径与髓内钉直径的比笔者回顾总结最近两年因股骨粗隆间骨折在我院行亚洲股骨近端防旋髓内钉 PFNA II 治疗的 70 例患者分析不同平面的髓内钉对于髓腔的

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金惜景
5 years ago
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1 doi: /j.issn 文章编号 : swgk 论著临床研究 PFNA II 在不同平面的匹配度对于围手术期失血量的影响章鸿虞宵张向鑫喻兆恒韦敏祥邹天明陈广祥 * [ 摘要 ] 目的探讨股骨粗隆间骨折使用亚洲型股骨近端防旋髓内钉 PFNA II 不同平面的髓腔与髓内钉直径的比匹配度对于围手术期的隐性失血显性失血以及总失血量的影响方法回顾性分析我院 2015 年 1 月到 2016 年 11 月收治的因股骨粗隆间骨折行闭合复位 PFNA II 内固定的 70 位患者统计其年龄性别身高骨折类型术前及术后的红细胞比积术中显性失血量根据 CROSS 方程计算出的总失血量和隐性失血量根据术后 X 线片分别测量正侧位的髓内钉漏斗起始部漏斗终止部以及股骨干峡部三个平面的髓腔与髓内钉直径的比每个平面正侧位片比的均记为 R 对每个平面按 R 大小分为 R 小于中位数和低匹配度组 R 大于等于中位数两组间分别比较总失血量隐性失血量和显性失血量将隐性失血作为因变量将年龄性别骨折类型 R 作为自变量进行多元线性回归分析结果在三个平面中高匹配度组的隐性失血量及总失血量均较低匹配度组少差异有统计学意义 <0.05 而显性失血均无显著差异多元线性回归分析表明所有自变量中仅髓内钉漏斗起始部和漏斗终止部平面的 R 与隐性失血量呈相关性 <0.05 结论亚洲型股骨近端防旋髓内钉的漏斗部的匹配度越高隐性失血量及总失血量越少 [ 关键词 ] 髓内钉隐性失血股骨粗隆间骨折围手术期匹配度 [ 中图分类号 ] R681.8 [ 文献标识码 ] B To investigate the effect of the ratios of marrow cavity diameter and intramedullary nail diameter from different layers on hidden blood loss, overt blood loss and total blood loss in the perioperative period during using PFNA II for femoral intertrochanteric fracture. We retrospectively studied 70 patients treated in our hospital from Jan 2015 to Nov Their age, gender, height, fracture type, preoperative and postoperative HTC, and overt blood loss during operation were analyzed. Total blood loss and hidden blood loss were calculated using CROSS equation. According to postoperative Xray results, the ratios of marrow cavity diameter and intramedullary nail diameter from different layers, start of funnel, end of funnel and femoral isthmus, were measured, the mean of the ratio from frontal and lateral Xray were designated as R. We classified the data into a high matching group (R is less than the median) and a low matching group (R is greater than or equal to the median) within each layer, and compared total blood loss, hidden blood loss and overt blood loss between the two groups. Hidden blood loss, as dependent variable, and age, fracture type and R, as independent variables were analyzed by using multiple linear regression. The hidden blood loss and total blood loss in the high matching group were significantly less than that in the low matching group on three layers ( <0.05, however, there was no significant difference of overt blood loss. Only R values from start of funnel and end of funnel were correlated to hidden blood loss ( <0.05). is the less hidden blood loss and total blood loss will be. The higher matching rate of PFNA II at the funnel PFNA; Hidden blood loss; Femoral intertrochanteric fracture; Perioperative period; Matching rate 随着人口老年化的发展高龄人口所占的比例在逐年增大股骨粗隆间骨折的患者有逐年增多的趋势 [1] 在股骨粗隆间骨折的治疗中髓内固定因切口小操作简单固定可靠等优点 [2] 在临床中应用日益广泛尤其对于不稳定型骨作者单位苏州市立医院骨科江苏苏州折应优先选择髓内固定 [3] 但在临床使用中发现其围手术期失血远高于手术中的显性失血从而推断其存在一定的隐性失血 [4] 王永华等 [5] 通过比较髓外固定和髓内钉的隐性失血量提示髓内钉的隐性失血显著高于髓外固定笔者通过在临床中观察发现行髓内钉固定的患者其隐性失血在个体间差异明显既往研究分析了年龄性别体重指数等

生物骨科材料与临床研究患者本身因素对于隐性失血的影响但是髓内钉对于髓腔的匹配度与失血量的相关性尚无研究本研究中的匹配度定义为某一平面髓腔内径与髓内钉直径的比笔者回顾总结最近两年因股骨粗隆间骨折在我院行亚洲股骨近端防旋髓内钉 PFNA II 治疗的 70 例患者分析不同平面的髓内钉对于髓腔的匹配度与围手术期失血量的影响为术中设立目标参照以及今后髓内钉设计的改进提供依据 1 资料与方法

2 生物骨科材料与临床研究患者本身因素对于隐性失血的影响但是髓内钉对于髓腔的匹配度与失血量的相关性尚无研究本研究中的匹配度定义为某一平面髓腔内径与髓内钉直径的比笔者回顾总结最近两年因股骨粗隆间骨折在我院行亚洲股骨近端防旋髓内钉 PFNA II 治疗的 70 例患者分析不同平面的髓内钉对于髓腔的匹配度与围手术期失血量的影响为术中设立目标参照以及今后髓内钉设计的改进提供依据 1 资料与方法 1.1 一般资料病例纳入标准单侧新鲜闭合性股骨粗隆间骨折全部为低能量损伤平地自行跌倒或低速自行车撞到不伴有其他骨折或严重软组织挫伤术前以及术后三天内有血常规结果有身高体重记录当日补液量不超过 2000 凝血功能术前凝血时间 PT 凝血酶原时间 APTT 正常范围无严重的肝肾功能异常消化道出血史排除标准术前或术后发生抢救或者心肺功能失代偿进入重症监护病房者下肢动脉硬化闭塞者本研究共纳入 70 例患者男 32 例女 38 例年龄 45 岁到 98 岁平均 79.9 岁骨折按 AO 分型 A1 型 30 例 A2 型 33 例 A3 型 7 例受伤至手术时间为 26 天 1.2 手术方法所有患者均为同一组医生手术麻醉为腰麻使用亚洲股骨近端防旋髓内钉 PFNA II 苏南捷迈德手术简要经过仰卧位置牵引床两下肢伸直牵引患肢内旋内收 C 臂 X 光机正侧位透视下骨折对位对线满意于大粗隆上方处作纵切口约 5 cm 股骨大粗隆顶点正中使用开口器开口用一枚克氏针由股骨大粗隆向髓腔插入 C 臂机透视见导针位置良好后近端扩髓然后置入主钉透视见髓内钉位于髓腔内大转子定位器协助下打入导引针一枚至股骨头软骨下约 10 mm C 臂机透视正位要求导针在股骨颈中心偏下方侧位在股骨颈中线用配套钻头钻孔测深打入合适防旋刀片稍松牵引后加压收紧骨折端拆除瞄准装置拧紧主钉尾帽锁住近端锁钉再安装远端瞄准装置远端安装 1 枚静力锁钉骨折固定确切 C 臂机透视内固定位置好均未放置引流手术后 24 小时内使用低分子肝素抗凝直到出院 1.3 记录指标术后三天内复查血常规 2 患者的身高体重体重指数 BMI 为体重 / 身高前距离手术日最近一次的红细胞比积 Hct 术前术后最低一次的红细胞比积 Hct 术后术后血红蛋白低于 70g/L 则予以输血如果输血则记录输血量以及输血后最低一次的红细胞比积 [7] 程根据 Nadler 等人 [6] 术提出的方法结合 Gross 方计算出隐性失血量具体方法为术前血容量 PBV = k1 身高 m 3 +k2 体重 (kg) k3 男性 k1=0.366 k2=0.032 k3=0.604 女性 k1=0.6 k2=0.033 k3=0.183 红细胞丢失量 PBV Hct 术前 Hct 术后总失血量红细胞丢失量 /Hct 术前显性失血量主要根据手术中引流瓶的引流液以及纱布称重法进行估计术后由于未置引流因此显性失血忽略不计隐性失血量总失血量显性失血量若患者输血则总失血量加上 Hct 的变化理论通过影像系统分别测量术后正侧位 X 线片不同平面的髓腔与髓内钉直径的比每个平面的正侧位比的平均为 R 三个平面分别为髓内钉漏斗起始部漏斗终止部以及股骨干峡部分别记为 R1 R2 R3 见图 1 图 1 注 a 及 a 为髓内钉漏斗起始部 b 及 b 为髓内钉漏斗终止部 c 及 c 为股骨干峡部 1.4 统计方法应用 IBM SPSS 21.0 软件进行分析计量资料用 ±s 表示根据不同平面的 R 从小到大进行排序分为高匹配度组前位和低匹配度组后位先确定两组间的性别年龄体重指数骨折 AO 分型这些一般资料的差异均无统计学意义 >0.05 见表 13 再比较不同组间的总失血量隐性失血量显性失血量之间的差别结果用独立样本检验 <0.05 差异有统计学意义将性别年龄 BMI 指数骨折类型 R1 R2 R3 作为自变量隐性失血量为应变量作多元线性回归分析与应变量呈线性相关 2 结果有统计学意义 <0.05 表示自变量本研究中患者平均年龄为 79.9 岁 BMI 指数平均为平均总失血量 900 显性失血量 137 隐性失血量 762 隐性失血占总失血量的 85% 显性失血量显著低于隐性失血量所有患者手术顺利骨折对位对线良好术后平均随访 5 个月最短 3 个月最长 12 个月未出现内固定失效 2.1 高匹配度组和低匹配度组间的差异在三个不同平面上髓腔与髓内钉直径的比即匹配度对

3 于失血量的影响我们将比 R 按升序排列将前一半样本同后一半样本进行比较在漏斗起始部的不同匹配度组间的差异将 R1 按升序排列中位数为 1.33 R1<1.33 定义为 R 定义为组间差异比较结果提示对于总失血量以及隐性失血量较少差异有统计学意义 <0.05 见表 4 而显性失血量两组之间差异无统计学意义在漏斗终止部的不同匹配度组间的差异将 R2 按升序排列中位数为 1.58 R2<1.58 定义为 R 定义为组间差异比较结果提示对于总失血量以及隐性失血量较少差异有统计学意义 <0.05 见表 5 而显性失血量两组之间差异无统计学意义在峡部的不同匹配度组间的差异 R3 按升序排列中位数为 1.41 R3<1.41 定义为高匹配组 R 定义为组间差异比较结果提示对于总失血量以及隐性失血量较少差异有统计学意义 <0.05 见表 6 而显性失血量两组之间差异无统计学意义组间的检验结果提示在本研究中三个平面中高匹配度组的总失血量和隐性失血量均小于低匹配度组差异有统计学意义 <0.05 而显性失血量均无统计学差异 2.2 多元线性回归分析以隐性失血为因变量以年龄性别 BMI 指数骨折类型及不同平面髓腔与髓内钉直径的比匹配度作为自变量作多元线性回归分析决定系数 R 方为本研究的自变量中只有漏斗起始部 R1 和终止部的髓腔与髓内钉直径的比 R2 和隐性失血具有线性相关 <0.05) 其他自变量与隐性失血量均无相关性表 1 漏斗起始部与患者术前一般资料的比较性别例年龄体重例数男女岁指数 R1<1.33 R ± ± ± ± 表 2 漏斗终止部与患者术前一般资料的比较例数性别例男女年龄岁体重指数 R2<1.58 R ± ± ± ± 表 3 峡部与患者术前一般资料的比较性别例年龄体重例数男女岁指数 R3<1.41 R ± ± ± ±

4 生物骨科材料与临床研究 3 讨论表 4 漏斗起始部不同匹配度之间的失血量比较分组 R1<1.33 R [8] 隐性失血的概念由 Sehat 等提出最早因为在全膝置换术的术中及术后显性失血并不多但是术后的血红蛋白降低却大大超过预期因此考虑一部分血液以不被察觉的方式丢失本研究中隐性失血平均占总失血量的 85% 这样 [9] 的比例与大多数文献中的结果是相符的说明在股骨粗隆间骨折髓内钉手术中实际失血量远高于显性失血量加上这部分患者以高龄居多慢性病较多血红蛋白基础水平较低如果对于隐性失血没有正确的估计直到根据血常规结果做出相应处理往往会延误治疗而血红蛋白的水平直接影响患者的生活质量围手术期的血红蛋白水平直接影响术后并发症的发生率的基础疾病较为复杂 n 总失血量显性失血量甚至影响远期的功能恢复 [10] 高龄患者完全没有内科疾病的患者屈指可数因此本研究尽量剔除一些明显会影响失血量的患者如凝血功能异常严重的肝肾功能异常及消化道出血史患者发生抢救的心肺功能失代偿患者以及下肢动脉闭塞症患者而对于一般的内科基础疾病如高血压糖尿病肺部感染等个体差异十分复杂既往研究未提示对于隐性失血有影响因 727± ± ± ± 表 5 漏斗终止部不同匹配度之间的失血量比较分组 R2<1.58 R n 总失血量显性失血量 744± ± ± ± 此本研究中暂未将一般基础疾病进行归类本研究中通过对 PFNA II 内固定围手术期影响失血的相隐性失血量 590± ± 隐性失血量 598± ± 表 6 峡部不同匹配度之间的失血量比较分组 n 总失血量显性失血量隐性失血量 R3< ± ±82 654±392 R ±7 132±47 871± 表 7 隐性失血量与相关因素的多元线性回归分析 * 自变量非标准偏标准标准化偏回归系数误回归系数 ( 常量 ) R R R 性别骨折类型体重指数年龄 F 8.82 R 方 <0.001 调整 R 方 * 因变量隐性失血量关因素分析最终结果提示髓腔内径与相应平面的髓内钉直径的比越小即匹配度越高其隐性失血及总失血量越少而其中在髓内钉漏斗起始及终止部水平的匹配度与隐性失血有显著的线性相关笔者认为可能的原因有三点整体匹配度较好的内固定系统力学较为稳定减少了骨折端的微动降低微动导致的骨折端出血由于扩髓后股骨近端大量松质骨床开始渗血髓内钉在股骨近端的匹配度越好整个漏斗部对于股骨近端被扩髓的松质骨床的压迫越紧起到一定的髓腔压迫止血作用在漏斗终止部的匹配度越好将股骨近端即骨折端附近的髓腔与股骨干髓腔的阻隔效应越明显既可以避免大量的血液毫无阻挡地渗漏至股骨干髓腔增加隐性失血也可避免髓腔内脂肪进入骨折端血管这一作用也被认为是隐性失血的机制之一 [11] 在其他的相关因素中体重指数对于隐形失血无显著的线性相关而在其他大部分研究中 [12] 显示体重指数较高的患者隐性失血较多原因可能为在本研究的样本中超重的样本数较少仅 16 例因此导致差异无统计学意义在将来研究中可进一步增加样本对于骨折类型本研究中仅将骨折按 AO 分型按 A1 A2 A3 进行统计结果表明该分型对于隐形失血无显著影响而在邓海峰等 [13] 的研究中将骨折分为

5 稳定型和不稳定型结果提示稳定型的隐性失血相对较少骨折的复位程度对于失血量应该是有影响的但是由于暂时难以找到一个简单有效且严格的标准来判定复位程度因此在本文中暂未将复位程度这个因素纳入进来目前有关髓内钉与股骨近端髓腔的匹配度研究主要目的在于对中国人的股骨近端髓腔分析设计更加安全的髓内钉 [14] 为 PFNA II 的设计提供依据为了避免大粗隆及股骨干劈裂发生 PFNA II 是根据亚洲人体型将 PFNA 的近端及远端部分均进行缩小从而对亚洲人体型更加安全避免粗隆部劈裂的风险在苏南捷迈德公司生产的 PFNA II 中主钉的直径在近端直径统一远端有 9 mm 11 mm 各种型号近端和远端之间有漏斗部进行连接外偏角为 5 度在亚洲应用中因髓内钉过粗导致股骨近端劈裂事件大为减小本研究中仅一例患者发生股骨干部的劈裂而无大粗隆的劈裂但是也可能走入另一个极端髓内钉近端过细导致股骨近端髓腔缺乏有效的压迫根据股骨髓腔开大指数不同 Noble 分型将股骨近端的形态分为三型但是对于股骨粗隆间骨折后小转子大多移位无法准确的测量小转子平面的髓腔内径因此笔者参考 Noble 分型试图将髓内钉的漏斗起始部以及终止部作为标记点测量髓腔内径并且分别与同一平面的髓内钉内径作比由于股骨近端形态不同不同平面的匹配度高低本身并不一定是一致的本研究试图寻找到究竟是哪个平面的匹配度和失血量关系最密切组间检验提示漏斗终止部的匹配度高 R2 小于 1.58 时术后隐性失血量较显著减小如果被更大样本量的研究进一步证实 R2 在术中可以作为一个类似顶尖距 [15] 的评估指标从而对于髓内钉型号的选择有指导作用甚至术前可根据软件模拟或者影像学模版预先选择合适的型号另外在髓内钉设计方面单纯将髓内钉远端部分的直径作为型号区分而近端直径保持不变显然不能满足不同类型的股骨近端形态的匹配要求因此近端髓内钉的直径也应有不同尺寸必须考虑不同人群的股骨近端形态从而增加在漏斗部的匹配度可能因此会降低失血量也可以考虑通过骨蜡或骨水泥填塞的方式在股骨近端髓腔进行填塞起到压迫止血的目的但具体填塞的方式需要进一步研究综上所述本研究表明 PFNA II 漏斗部的匹配度对于隐性失血的减少有重要意义术中可以根据匹配度及时调整合适型号且为将来髓内钉的改进提供依据 [2] 喻任倪诚徐文停等. 三种固定方式治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的比较 [J]. 生物骨科材料与临床研究 (4): [3] 伍振威周霞叶哲伟. PFNA 与 DHS 结合防旋转钉治疗老年不稳定型转子间骨折临床疗效分析 [J]. 生物骨科材料与临床研究 (5): [4] Foss N, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture. [J]. Journal of Bone & Joint Surgery British Volume, 2006, 88(8): [5] 王永华吕福润苏雅拉图等. DHS 和 PFNA 治疗老年股骨转子间骨折 [J]. 生物骨科材料与临床研究 (1): [6] Nadler S B, Hidalgo J H, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults.[j]. Surgery, 1962, 51(2): [7] Gross J B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. [J]. Anesthesiology, 1983, 58(3): [8] Sehat K R, Evans R, Newman J H. How much blood is really lost in total knee arthroplasty? Correct blood loss management should take hidden loss into account.[j]. Knee, 2000, 7(3): [9] 史庆轩胡宏伟宁廷民等. PFNA 治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的发生机制及影响因素初步分析 [J]. 中国矫形外科杂志 (14): [10] 任海鹏路全立王跃文等. 老年人股骨粗隆间骨折髓内与髓外固定围手术期失血特点的系统评价 [J]. 生物骨科材料与临床研究 (6): [11] Dimeski G, Mollee P, Carter A. Increased lipid concentration is associated with increased hemolysis.[j]. Clinical Chemistry, 2006, 51(12): [12] 罗涛黄伟杰吴伟等. 股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血初步分析 [J]. 实用骨科杂志 (9): [13] 邓海峰胡思斌郑继会等. PFNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折术后隐性失血的影响因素 [J]. 中国骨与关节损伤杂志 (8): [14] 赵威东. 国人股骨近端髓腔径线三维解剖分析及其与 PFNA 匹配性的研究 [D]. 山东中医药大学 [15] Baumgaertner M, Curtin S, Lindskog D, et al. The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of pertrochanteric fractures of the hip[j]. J Bone Joint Surg Am. 1996, 77: [ 作者简介 ] 章鸿 1986 男硕士主治医师研究方向骨科 *[ 通讯作者 ] 陈广祥 1964 男博士主任医师研究方向骨科收稿日期参考文献 [1] Taylor A J, Gary L C, Arora T, et al. Clinical and demographic factors associated with fractures among older Americans[J]. Osteoporosis International, 2011, 22(4):

茂县土地岭大熊猫走廊带

茂县土地岭大熊猫走廊带中国组织工程研究第 20 卷第 4 期 2016 01 22 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research January 22, 2016 Vol.20, No.4 老年股骨转子间骨折围修复期隐性失血量与内固定植入物及性别的关系研究原著王峰, 李振武, 尹锐锋, 李志安 ( 南阳市中心医院, 河南省南阳市 473009) 引用本文 : 王峰,