第 2 頁, 共 8 頁修訂日 : 類別代碼品項名稱原廠廠商單位價錢備註物 MKNIFELGH Stryker. 附光源手術刀 Stryker 緁尼 1 組 3, 修改 MICROSCOPE-DRAPE 顯微無菌套蔡司台灣儀器 1 組 1,300 MM

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渍施
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1 第 1 頁, 共 8 頁修訂日 : MCAGE-S Plivios cage 脊椎椎體護架 Synthes 健伸 1 顆 35,500 MCAGE-L Trvios cage 脊椎椎體護架 Synthes 健伸 1 顆 58,500 MCAGE-OPAL OPAL 腰椎椎間支架 ( 大顆 ) Synthes 健伸 1 顆 68, 修改 MCAGE-SYN Syncage 前側置入腰椎椎間支架 Synthes 健伸 1 顆 90,000 MSTENOFIX Synthes 史丹諾富可適椎間植入物 Synthes 壯生 1 顆 118, 修改 MTM-ARDIS TM Ardis Interbody9 ( 側開 ) TLIF Zimmer 華朔 1 組 118,000 MTM-CAGE100 TM-S 多孔鉭金屬椎體替代物 ( 頸椎專用 )( 神外醫師常用名稱 ) Zimmer 華朔 1 組 52,500 MTM-CAGE500 TM-500 西美多孔鉭金屬椎體替代系統 Zimmer 華朔 1 組 98,500 MTM-VBR11 VBR-11 西美多孔鉭金屬椎體替代系統 Zimmer 華朔 1 組 130,000 MUNIWALLIS 椎間支撐固定器 Zimmer 華朔 1 組 115,000 MDYNESYS2T Dynesys 脊椎骨材 Zimmer 華朔 2 節 / 組 79,500 MDYNESYS3T Dynesys 脊椎骨材 Zimmer 華朔 3 節 / 組 100,450 MDTO-3 Dynesys DTO 植入物 Zimmer 華朔 3 節 / 組 168,000 MPARAD Paradigm 派瑞德賀福司固定系統 - 動態連結桿 Paradigm 實詮 1 節 52, 修改腰椎固定物 MPARAD-1 派瑞德賀福司固定系統 - 動態連結桿 mm Paradigm 實詮 2 支 / 一節 7, 修改 MPARAD-2 派瑞德賀福司固定系統 - 動態連結桿 110mm Paradigm 實詮 2 支 / 一節 15, 修改 MDIAM8-14MM 庫欣活動式椎間輔助穩定植入物 ( 8mm~14mm) Metronic 普鼎 1 支 98,000 MCAGE-REBORN 瑞寳億. 高分子材料腰椎椎間盤融合器寶億實詮 1 組 54,800 MSINTAI-SC " 鐿鈦 " 脊椎固定系統 - 微創脊椎骨釘 INTAI 鼎霖 1 支 17, 新增 MSINTAI-ROD " 鐿鈦 " 脊椎固定系統 - 微創連接管 INTAI 鼎霖 1 支 11, 新增 MSINTAICAG " 鐿鈦 " 鈦合金材料椎間融合系統 INTAI 鼎霖 1 顆 86, 新增 MCOUSIN " 酷新 " 菌特史斑活動式椎間輔助穩定植入物 COUSIN 瑞恩 1 組 112, 修改 MROCKER "Paonan" 洛克馬脊突間減壓系統 Paonan 寶楠 1 組 112, 修改 MCAGE-PAONAN "Paonan" 彎月式椎間填充塊 Paonan 寶楠 1 個 79, 新增 MARMSTRO-SC "Paonan" 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 - 元素萬向微創釘 Paonan 寶楠 1 組 20, 新增 MARMSTRO-2T "Paonan" 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 : 微創釘系列二節 Paonan 寶楠 1 組 102, 新增 MARMSTRO-3T "Paonan" 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 : 微創釘系列三節 Paonan 寶楠 1 組 143, 新增 MCAGEZBRAC-L ReBorn 里貝斯腰椎椎間融合器 -PLIF CAGE(Z-Brace) 寶億實詮 1 組 55, 修改 MCAGEZBRAC-L1 ReBorn 里貝斯腰椎椎間融合器 -TLIF CAGE 寶億實詮 1 組 86, 新增 MVIPER-2T Depuy 帝富脊椎微博微創中空螺絲脊椎固定系統 - 二節 Synthes 健伸 1 組 85, 新增 MBSVIPER Depuy 帝富脊椎微博皮質螺釘脊椎固定系統 Synthes 健伸 1 支 28, 新增 MCAGE-ZERO P Zero-P 頸椎支架含內固定器 (4 支釘子 ) Synthes 健伸 1 顆 76,000 MCAGE-ZERO P2 Zero-P 頸椎支架含內固定器 (2 支釘子 ) Synthes 健伸 1 顆 48, 新增 MSYNAPSE-SCR Synapse Scrw 後側頸椎固定骨釘 Synthes 健伸 1 支 13,800 MSYNAPSE-PLA Synp Occipital Plate 後側枕骨固定骨板 Synthes 健伸 1 支 3,000 MSYNAPSE-ROD Synapse Rod 後側頸椎固定骨桿 Synthes 健伸 1 支 5,700 MSYNAPSE-LIN Synapse Link 後側頸椎固定橫桿 Synthes 健伸 1 支 13,800 MACD-PDNCD Synthes PRODISC 新一代人工頸椎椎間盤 Synthes 健伸 1 組 220,000 頸椎固定物 MSYNMESH Synmesh 頸 / 腰椎體移除支架 Synthes 健伸 1 支 75,000 MCAGE-FIDJI Fidji 頸椎椎間支架 Zimmer 捷勝 1 顆 35,500 MZBRACECAGE Z-Brace cervical cage 里貝斯頸融合器寳億實詮 1 組 49, 修改 MTDEI-CRVPLT Type1 cervical plate 馬蹄式頸椎骨板組寶楠實詮 1 組 59,500 MPRESTIGE-C1 PRESTIGE LP Cervical Disc 5mm*12mm/14mm/16mm Metronic 普鼎 1 組 245, 新增 MPRESTIGE-C2 PRESTIGE LP Cervical Disc 6mm*12mm/14mm/16mm Metronic 普鼎 1 組 245, 新增 MPRESTIGE-C3 PRESTIGE LP Cervical Disc 7mm*12mm/14mm/16mm/18mm Metronic 普鼎 1 組 245, 新增 MPRESTIGE-C4 PRESTIGE LP Cervical Disc 8mm*14mm/16mm/18mm Metronic 普鼎 1 組 245, 新增 MSCAGEROI-C " 艾迪爾 " 前方頸椎融合器 LDR 和益 1 顆 48, 修改 MSSCIEDISC-C " 賽恩司 " 頸椎椎間盤植入物 SCIET'X 佳鴻 1 顆 249, 新增微創固定物 MVIPER-SRW Viper Screw 微創骨釘 Synthes 健伸 1 組 15,000 MVIPER-ROD Viper Rod 微創骨桿 Synthes 健伸 1 組 9,000 MSEXTANT-2 Sextant Pertuaneous Spin 經皮脊柱固定 Metronic 普鼎 2 節 / 組 92,000 MSEXTANT-3 Sextant Pertuaneous Spin 經皮脊柱固定 Metronic 普鼎 3 節 / 組 115,000

2 第 2 頁, 共 8 頁修訂日 : 類別代碼品項名稱原廠廠商單位價錢備註物 MKNIFELGH Stryker. 附光源手術刀 Stryker 緁尼 1 組 3, 修改 MICROSCOPE-DRAPE 顯微無菌套蔡司台灣儀器 1 組 1,300 MMEDISHIELD Medishield 防沾粘膠 Metronic 普鼎 1 組 38,000 MSEAWON-COX 史瑞德活動式硬膜外導管 ( 神經撥離術 )( 神外醫師常用名稱 ) 喜旺健伸 1 套 25, 新增 MSEAWON-REED 史瑞德活動式硬膜外導管 ( 神經撥離術 )( 神外醫師常用名稱 ) 喜旺健伸 1 套 35, 新增 MSPINENDOS " 思派安德適 " 脊椎內視鏡雙極電極 Bipolar Electrode ( 腰椎內視鏡 )( 神外醫師常用名稱 ) Spinendo 致誠 1 套 98, 新增神外脊椎微創 MSPINENDOFLS " 思派安德適 " 脊椎內視鏡雙極電極 + 伏血凝 5C.C ( 腰椎內視鏡 )( 神外醫師常用名稱 ) Spinendo 致誠 1 套 114, 新增, 即日起優惠 $113,000 MRACZ " 醫比美 " 彈簧導引套管針組 Epimed 元和 1 組 36, 新增 MRACZ-RF " 醫比美 " 彈簧導引套管針組 +RF Epimed 元和 1 組 46, 新增 MSARTHROCARE " 阿碩柯爾脊椎專用氣化棒 ( 椎間盤成型術 )( 神外醫師常用名稱 ) Arthrocare 鼎邦 1 支 54, 新增 MSARTHRO-RF " 阿碩柯爾脊椎專用氣化棒 +RF Arthrocare 鼎邦 1 組 62, 新增 MMYELOTEC " 麥洛泰克 " 奈維克斯活動式導管 ( 美國的神經剝離術 )( 神外醫師常用名稱 ) Myelotec 稚庭 1 組 47, 新增 MMYELOTEC-RF " 麥洛泰克 " 奈維克斯活動式導管 +RF Myelotec 稚庭 1 組 56, 新增 MMSCOPEADVA " 亞德凡斯 " 外科顯微鏡保護套 " ADVANCE 宇祥 1 個 1, 新增 MEMAXBUR " 安使別克 " 高速氣鑽馬達統鑽頭 ( 電鑽頭 )( 神外醫師常用名稱 ) Anspach/Emax 吉泰 1 支 5, 新增 MEMAXBUR-M " 安使別克 " 高速氣鑽馬達統鑽頭 - 顯微 ( 電鑽頭 )( 神外醫師常用名稱 ) Anspach/Emax 吉泰 1 支 6, 新增 MCAGE-NEURO NEURO 神外專用 CAGE 押金 1 個 41, 新增 MSYNCHROMEDⅡ 新可美輸注幫浦及脊髓腔內導管 Medtronic 美敦力 1 組 528, 新增骨抗水生泥素 MGBONEZ1 Hi-Fatigue 骨水泥含抗生素 ( 美國製 ) Zimmer 華朔 1 21,500 MOSTEOHERA 賀利氏. 骨水泥含抗生素 ( 德國製 ) Heraeus 溙宇 1 21,500 MTSEP 抗生素骨泥 ( 自製 )(Vanco) N/A N/A 1 組 2,000 MVBPBCTERS Tecres Mendec 低溫脊髓用成形骨泥 Tcres 健伸 1 28, 修改 MOSTEOPAL-V 賀利氏. 歐斯特保脊椎專用低溫骨水泥 Heraeus 溙宇 1 28,500 脊柱用骨水泥 MOSTETEKNIM Teknimed" 特科渼 " 椎體成形術骨水泥 (F20) Teknimed 實詮 1 30, 修改 MVBPBCMTTM Teknimed 克西鈞脊固骨水泥 Teknimed 悅佳興 1 30,000 ABONECH1 Bone Cement 骨水泥 Stryker 緁尼 1 包 1,350 MBOSTCORTOS " 歐托維塔 " 寇托思骨填充複合材料 Stryker 鈞浩 10cc/ 包 95, 新增 MKASIOS KASIOS JECTOS BONE SUB. 卡西歐注射式合成骨 KASIOS 普鼎 5cc/ 包 38,000 MBONSPAAP "Aap"Bon0s Injct " 艾普 " 邦恩斯脊椎專用骨水泥 Aap 鼎霖 1 28, 新增 MVCF-X 維克疏. 骨填充物注入工具系列天成溙宇 1 組 66,000 MKYPHON 美敦力 KYPHON 球囊椎体成形術套組 Metronic 普鼎 1 組 77,000 IIOP 倍明影 300 注射液 ( 顯影劑 ) 1 支 --- 扣庫壓椎體成型術注入器 MOSTEOVESSL 飛梭囊袋椎體復位固定系統 - 單囊冠亞健伸 1 組 72, 新增 MTEKNIMF20 Teknimed" 特科渼 " 椎體成形術骨水泥加高壓注射器 Teknimed 實詮 1 組 85, 修改 MTECRES 泰瑞斯蒙締客脊椎用成形骨泥槍 ( 含骨泥 ) TECRES 健伸 1 組 82, 新增 MIMEDICOM " 愛美迪康 " 美迪娜氣球椎體成形術組 ( 不含骨泥 ) TECRES 健伸 1 組 65, 新增 MIMEDICOM-B " 愛美迪康 " 美迪娜氣球椎體成形術組 ( 含骨泥 ) Medinaut 健伸 1 組 90, 新增 MOSTEDEPUY " 帝富 " 康復脊椎骨水泥系統 DePuy 健伸 1 組 92, 新增 MCMT-M " 中央醫療 " 微賽克球囊椎體成形術套組 -M 號 ( 不含骨泥 ) 中央醫療中央醫療 1 組 71, 修改 MCMT-L " 中央醫療 " 微賽克球囊椎體成形術套組 -L 號 ( 不含骨泥 ) 中央醫療中央醫療 1 組 90, 新增 MCMTBONEC-M "CMT" 微賽克球囊椎體成形術套組 - 中號 (Vesica)( 含自費 " 特科渼 " 骨水泥 ) 中央醫療中央醫療 1 組 97, 新增 MCMTBONEC-L "CMT" 微賽克球囊椎體成形術套組 - 大號 (Vesica)( 含自費 " 特科渼 " 骨水泥 ) 中央醫療中央醫療 1 組 117, 新增 MBGCHRON5CC spine(chron) 人工骨 J & J 健伸 5cc/ 瓶 7,105 MBGCHRON10CC spine(chron) 人工骨 J & J 健伸 10cc/ 瓶 11,425 MBGALLO-0.5cc ALLO Matrix 骨泥含生長因子 Wright 瑋漢 0.5cc/ 包 9,500 MBGALLO-1cc ALLO Matrix 骨泥含生長因子 Wright 瑋漢 1cc/ 包 18,000 MBGALLO-5cc ALLO Matrix 骨泥含生長因子 Wright 瑋漢 5cc/ 包 64,000

3 第 3 頁, 共 8 頁修訂日 : MBGMIIG5cc MIIG 骨泥小傷口注射打入 Wright 瑋漢 5cc/ 瓶 36,000 MBGMIIG15cc MIIG 骨泥小傷口注射打入 Wright 瑋漢 15cc/ 瓶 72,000 MBGGRAFT0.5C GRAFTON(DBM) 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 Metronic 普鼎 0.5cc/ 組 13,000 MBGGRAFT1CC GRAFTON(DBM) 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 Metronic 普鼎 1CC/ 組 18,000 MBGGRAFT2.5C GRAFTON(DBM) 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 Metronic 普鼎 2.5cc/ 組 36,000 MBGGRAFT5CC GRAFTON(DBM) 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 Metronic 普鼎 5cc/ 組 63,500 MBGCTS1CC CTS Cancellous Bone 異體人工移植骨粉 1CC CTS 雷家 1cc/ 包 7, 增訂 MBGCTS2CC CTS Cancellous Bone 異體人工移植骨粉 2CC CTS 雷家 2cc/ 包 11, 增訂 MBGCTS7.5CC CTS Cancellous Bone 異體人工移植骨粉 7.5CC CTS 雷家 7.5cc/ 包 23,400 MBGCTS10CC CTS Cancellous Bone 異體人工移植骨粉 10CC CTS 雷家 10cc/ 包 26,000 MBGCTS 15CC CTS Cancellous Bone 異體人工移植骨粉 15CC CTS 雷家 15cc/ 包 32,500 MBGFS CTS Femur Shaft 冷凍異體移植大腿骨 CTS 雷家 1 支 108,000 MBGTENONB CTS/LifeNet Achilles Tendon 帶骨頭的韌帶 CTS 雷家 1 支 125,000 MBGTENDONNB CTS/LifeNet Achilles Tendon 不帶骨頭的韌帶 CTS 雷家 1 支 95,000 MBGPTLR CTS/LifeNet Patellar 剖半的髕骨韌帶 CTS 雷家 1 支 125,000 MBGSMTEN CTS/LifeNet Semitendinosus 半腱肌韌帶 CTS 雷家 1 支 105,000 MBGACLTNDN CTS/LifeNet ACL Tendon 帶骨頭的韌帶 CTS 雷家 1 支 125,000 MBONETRI2CM 三面皮質骨塊 (Tri-Cortical Block)2-2.9/cm CTS 雷家 1 個 54, 增訂 MBONETRI3CM 三面皮質骨塊 (Tri-Cortical Block)3-3.9cm CTS 雷家 1 個 60, 增訂 MCTS0.8*1.2M 三面皮質骨塊 (CTS Tri-Cortical Block)0.8*1.2cm CTS 雷家 1 塊 49, 新增 MCTS0.9*1.2M 單面皮質骨塊 (CTS Cervical-Unicortical Block)0.9*1.2cm CTS 雷家 1 塊 37, 新增 MCTS0.9*1.5M 單面皮質骨塊 (CTS Cervical-Unicortical Block)0.9*1.5cm CTS 雷家 1 塊 39, 新增人工骨 MCTS1.5*3M 海綿質骨塊 (CTS Cancellous Block)1.5*3cm CTS 雷家 1 塊 47, 新增 MCTS-J-1CM J 型皮質骨塊 (CTS J-Platform)1cm CTS 雷家 1 塊 49, 新增 MCTS-J-1.5CM J 型皮質骨塊 (CTS J-Platform)1.5cm CTS 雷家 1 塊 54, 新增 MCERV-SPACER 頸 ( 脊 ) 椎骨 ( 中空 )(CERVICAL SPACER)7mm CTS 雷家 1 塊 65, 新增 MCERV-SP-CAN 頸 ( 脊 ) 椎 + 海綿骨 (CERVICAL SPACER WITH Cancellous)7mm CTS 雷家 1 塊 75, 新增 MCTSORACELL 去細胞真皮組織 2*4cm CTS 雷家 1 塊 28, 新增 MBGRSUNM8*15 双美. 膠原蛋白骨填料 8*15mm 双美實詮 1 包 18, 修改 MBGRSUN10*20 双美. 膠原蛋白骨填料 10*20mm 双美實詮 1 包 28, 修改 MKASIOS KASIOS JECTOS BONE SUB. 卡西歐注射式合成骨 KASIOS 普鼎 5cc/ 包 38,000 MBNORA1CC " 諾克 " 生物可吸收骨替代材 0.5-1mm,1CC Noraker 瑞恩 / 實詮 1CC 31, 修改 MBNORA5CC " 諾克 " 生物可吸收骨替代材 1-3mm,5CC Noraker 瑞恩 / 實詮 5CC 49, 修改 MBNORA10CC " 諾克 " 生物可吸收骨替代材 1-3mm,10CC Noraker 瑞恩 / 實詮 10CC 73, 修改 MBGNOVA2.5CM " 諾亞 " 生物晶體可吸收骨替代材料 ( 軟塊注射型 )2.5cm 3 NOVA BONE 瑞克 / 健伸 1 組 33, 新增 MBGNOVA5.0CM " 諾亞 " 生物晶體可吸收骨替代材料 ( 軟塊注射型 )5.0cm 3 NOVA BONE 瑞克 / 健伸 1 組 55, 新增 MDBMRPMCN1 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨泥 1cc Puros ZIMMER 1CC 25, 新增 MDBMRPMCN2.5 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨泥 2.5cc Puros ZIMMER 2.5CC 50, 修改 MDBMRPMCN5 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨泥 5cc Puros ZIMMER 5CC 75, 新增 MDBMRPM1CC 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨膏 + 疏質骨 1cc Puros ZIMMER 1CC 46, 修改 MDBMRPM3CC 普洛斯去礦化骨填充物 / 骨膏 + 疏質骨 3cc Puros ZIMMER 3CC 65, 修改 MDBMRPMCH5 普洛斯去礦化骨填充物 - 骨片 5cc Puros ZIMMER 5CC 84, 新增 MDBMOPT1CC 奧普天脫鈣骨基質泥 / 膠 1CC Optium 興宇 1CC 29, 修改 MDBMOPT2.5CC 奧普天脫鈣骨基質泥 / 膠 2.5CC Optium 興宇 2.5CC 57, 修改 MDBMPUT1CC DBM 脫鈣骨基質 1CC 基德瑞克 / 健伸 1CC 36, 新增 MDBMPUT2.5CC DBM 脫鈣骨基質 2.5CC 基德瑞克 / 健伸 2.5CC 55, 新增 MALLOSOUR1CC "AlloSource" 歐樂芙去礦化異體植骨 - 凝膠 1c.c. AlloSource 鼎霖 1cc 37, 新增 MALLOSOUR2.5CC "AlloSource" 歐樂芙去礦化異體植骨 - 泥膠 2.5c.c. AlloSource 鼎霖 2.5cc 64, 新增 MALLOSOUR5CC "AlloSource" 歐樂芙去礦化異體植骨 - 凝膠 5c.c. AlloSource 鼎霖 5cc 95, 新增 MBCOLLAGE3CC "Wiltrom" 台微醫 - 膠原蛋白人工骨替代物 ( 含結構骨 1+2(3cc)) WILTROM 鼎霖 3cc 32, 新增 MBCOLLAGE6CC "Wiltrom" 台微醫 - 膠原蛋白人工骨替代物 ( 含結構骨 1+5(6cc)) WILTROM 鼎霖 6cc 63, 新增 MBCOLLAGE11CC "Wiltrom" 台微醫 - 膠原蛋白人工骨替代物 ( 含結構骨 1+10(11cc)) WILTROM 鼎霖 11cc 84, 新增 MRADIAL-HEAD Wright-Evolve 橈骨頭系統 Wright 佳翔 1 組 68,750

4 第 4 頁, 共 8 頁修訂日 : MCERAMIC THR Ceramic 陶瓷全人工髖關節 Stryker 互裕 1 組 59, 修改 MRCERAMIC RV THR Ceramic 陶瓷重建型人工髖關節 Stryker 互裕 1 組 59, 修改 MBPLCRM 陶瓷半人工髖關節置換組 Stryker 互裕 1 組 41, 修改 MTHIPCOSTR 限制型髖臼內杯 Stryker 互裕 1 組 36,000 MCERAMIC-IT 百優螺釘固定式陶瓷全人工髖關節 ( 磁對磁 ) Zimmer 華朔 1 組 98, 修改 MRCERAMIC-IT RV THR 重建型百優螺釘固定式陶瓷全人工髖關節 ( 磁對磁 ) Zimmer 華朔 1 組 108, 修改 MCERAMIC-KNT Ceramic 陶瓷可旋式人工髖關節 ( 磁對磁 ) Zimmer 華朔 1 組 98, 修改 MCERAMIC-KNP Ceramic 陶瓷可旋式人工髖關節 ( 磁對 PE) Zimmer 華朔 1 組 102, 修改 MBPLCRM-FIX Ceramic 固定式 Bipolar- 半套 Zimmer 華朔 1 組 48, 新增 MBPLCRM-ADJ Ceramic 可旋式修補式 Bipolar- 半套 Zimmer 華朔 1 組 58, 修改 MPROLONG 超耐磨聚乙烯墊片 Zimmer 華朔 1 組 50, 更改 MTHRCER-HEAD 新一代巨頭陶瓷人工髖關節 Zimmer 華朔 1 組 63, 修改 MKNEEMISZ Zimmer 微創脛骨組件延長桿 Zimmer 華朔 1 支 15, 新增 MTHIPMET-ADJ 組合式可旋股骨修補金屬全人工髖關節組 Zimmer 華朔 1 組 11, 修改 MSHOULZ1-R 反置式人工肩關節系統 - 反置式肩盂端組件 Zimmer 華朔 1 支 164, 新增人工關節 MRHIPLWGE1 衛格能重建人工框關節組件 (Long stem) Zimmer 華朔 1 個 18, 新增 MHIPCRM-UN Ceramic 陶瓷 U-MOTIONⅡ-Head+lined Delta Ceramic 人工髖關節 ( 磁對磁 ) UNITED 聯合 1 組 92, 修改 MHIPRV-UNCRM Ceramic 陶瓷 2 代重建人工髖關節 ( 磁對磁 )(U-MOTIONⅡ)Delta Ceramic UNITED 聯合 1 組 93, 修改 MFEMORL HEAD-UN Revision 重建定製型股小球 UNITED 聯合 1 組 28,000 MBPLCRM-UNCRM Ceramic Bipolar Delta ( 陶瓷對陶瓷 ) UNITED 聯合 1 組 61, 修改 MPROLNGU2 高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊 - 適用高彎曲度 UNITED 聯合 1 組 50,000 MMORETBPL Moor 換 Bipolar( 健保付 Moor,p't 要換 Bipolar) N/a N/a 1 組 38,000 MMORETBPL-CR Moor 換 Bipolar(Ceramic 材質 ) N/a N/a 1 組 49,800 MMORETTHR Moor 換 THR( 健保付 Moor,p't 要換 THR) N/a N/a 1 組 56,000 MBPLTTHR Bipolar 換 THR( 健保付 Bipolar, p't 要換 THR) N/a N/a 1 組 45,000 MTHRTM-CUP Revision(TM-cup, 鈦合金髖臼杯 ) 淡顏色 N/a N/a 1 組 35,000 MTHRLONG-STE Revision THR 全金屬 + long stem N/a N/a 1 組 75,500 MSWIVEDLK3.5 漸緊式免綁線縫合錨釘 3.5m Arthrex 弘宇 1 支 33, 修改 MSWIVEDLK4.75 漸緊式免綁線縫合錨釘 4.75m Arthrex 弘宇 1 支 33, 修改 MSWIVEDLK5.5 漸緊式免綁線縫合錨釘 5.5m Arthrex 弘宇 1 支 33, 修改 MHIPLGSTMINSERT "UNITED"U2 再置換式全人工髖關節骨柄 (Long stem) UNITED 聯合 1 個 18, 新增 MKNSTMEXT "UNITED"U2 康膝骨柄 ( 穩定加強型 ) UNITED 聯合 1 個 7, 新增 MSWIVEDLK-F 高鋼性縫合帶縫合錨釘 Arthrex 弘宇 1 支 37, 新增 MPROLONGU2-E 康膝人工膝關節 - 抗氧化高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯 - 適用高彎曲度 UNITED 聯合 1 組 83, 新增 MTIGHT-R3.0m Tight-Rope 肌腱固定懸吊鈕 Arthrex 弘宇 1 組 43,000 系懸統吊 MTIGHT-R1.2m Tight-Rope Mini 肌腱固定懸吊鈕 Arthrex 弘宇 1 組 43,000 MACLTIGHT " 艾思瑞斯 " 泰若普十字韌帶懸吊鈕 Arthrex 弘宇 1 組 35, 新增 MAKL Artificial knee ligament 膝蓋人工韌帶 (ACL,PCL ) Zimmer 威泰 1 組 64,500 MASL Artificial Shoulder ligament 肩人工關節 Zimmer 華朔 1 組 69,000 MCABLE-RPIN 鋼索螺絲釘張力帶組合 Zimmer 華朔 1 組 36,500 人工韌帶 / 關節鏡 MAINSHAST Suture anchor 縫合錨釘組, 用於膝關節 Linvacec 威康 1 組 4,260 MENDOBTOM 韌帶內墊 S&N 1 組 8,500 MSTRSCPE 肩 / 膝關節鏡 1 次修訂 MLINATEC4MM 威靈特. 半月軟骨連續縫合修補器 LIVENTECK 崴泰 1 組 25,000 MLINATEC7MM 威靈特. 半月軟骨連續縫合修補器 LIVENTECK 崴泰 1 組 33,500 MARTHREX 艾思瑞斯半月軟骨縫合修補器 Arthrex 佑捷 1 組 23, 新增 MSFREED-S FreedomScrew 生物可吸收性骨釘 Inion 弘宇 1 支 28, 新增 MSFREED-P FreedomPin 生物可吸收性骨定骨針 (1.5~3.2mm) Inion 弘宇 1 支 21, 新增 MPLP-COMP PLP-COMP 互鎖式加壓骨材 Zimmer 燿成 1 組 56,000 MPLP-SIMP PLP-SIMP 互鎖式加壓骨材 Zimmer 燿成 1 組 38,000 ML-LCP 鈦合金鎖定加壓大骨板系統 Synthes 伯恩 1 組 38,000

5 第 5 頁, 共 8 頁修訂日 : MS-LCP 鈦合金鎖定加壓小骨板系統 Synthes 伯恩 1 組 30,000 MLISS-1 股骨下端微創骨折內固定系統 Synthes 伯恩 1 組 65,500 MLISS-2 脛骨上端微創骨折內固定系統 Synthes 伯恩 1 組 65,500 MPIOS 肱骨近端鈦合金肱骨上端鎖定骨板 ( 新 ) Synthes 伯恩 1 組 65,500 MCHP-2 ( 鈦合金 ) 鎖骨鉤桿骨板 ( 一般 Hook plate) Synthes 伯恩 1 組 45,500 MMCLP 指 ( 趾 ) 骨鎖定加壓骨板 ( 鈦合金 ) Synthes 伯恩 1 組 45,500 MACLP 鎖骨預先造型鎖定加壓骨板 ( 鈦合金 ) Synthes 伯恩 1 組 45,500 MTSP 股骨轉子間加強固定版 TSP Synthes 伯恩 1 組 17,000 MMSPA 肱骨遠端關節周圍預先造型鎖定骨板系統 Synthes 伯恩 1 片 65,500 MMSPA-1 Hook 骨關節周圍預先造型鎖定骨板系統 ( 鷹嘴禿 / 內外踝 ) Synthes 伯恩 1 組 65, 修改 MMSPA-2 ( 腓 ) 骨遠端關節周圍預先造型鎖定骨板系統 Synthes 伯恩 1 組 65,500 MMLPA ( 脛 ) 骨標準型遠端關節周圍預先造型鎖定骨板 Synthes 伯恩 1 組 65,500 MMLPA-1 ( 脛 ) 骨多孔骨板遠端 ( 內側 ) 關節周圍預先造型鎖定 Synthes 伯恩 1 組 65,500 MMLPA-2 ( 脛 ) 骨 L 型骨板遠端 ( 外側 ) 關節周圍預先造型鎖定 Synthes 伯恩 1 組 65,500 MMPR2.4 橈骨近端橈骨鎖定骨板系統 Synthes 伯恩 1 組 45,500 MMDR-ST "Stryker" 遠端橈骨固定系統骨板 Stryker 廷風 1 組 52, 更新 MNCBPLATE " 捷邁 " 恩希比多軸性螺釘固定股骨骨板組 Zimmer 捷勝 1 組 78, 更新 MPFNA2 股骨上端髓內釘系統 - 第二代 Synthes 伯恩 1 組 65,500 MEHN 肱骨鈦合金上端髄內釘 Synthes 伯恩 1 支 65,500 MSHCS4.5MM 中空加壓骨釘系統 4.5mm Synthes 伯恩 1 支 15, 新增創傷骨板 METN " 信迪思 " 脛骨髓內釘 Synthes 伯恩 1 組 67, 修改 MSAPS2.8MM APS 鈦合金鎖定骨釘骨板 ( 埋頭式復位螺釘 )2.8mm A-plus 愛派司 1 支 22, 新增 MSAPS3.6MM APS 鈦合金鎖定骨釘骨板 ( 埋頭式復位螺釘 )3.6mm A-plus 愛派司 1 支 22, 新增 MSAPS4.1MM APS 鈦合金鎖定骨釘骨板 ( 埋頭式復位螺釘 )4.1mm A-plus 愛派司 1 支 22, 新增 MSAPS5.5MM APS 鈦合金鎖定骨釘骨板 ( 埋頭式復位螺釘 )5.5mm A-plus 愛派司 1 支 22, 新增 MCHP-IT 解剖型鎖骨鉤骨板鐿鈦螢昇 1 組 44, 修改 MACLP-IT 解剖型前鎖骨骨板鐿鈦螢昇 1 組 44, 修改 MPIOS-IT 解剖型肱骨近端骨板鐿鈦螢昇 1 組 64, 修改 MS-LCP-IT 重建鎖定骨板鐿鈦螢昇 1 組 29, 修改 ML-LCP-IT 動力加壓鎖定限制骨板鐿鈦螢昇 1 組 37, 修改 MMSPA-IT 解剖型肱骨遠端鐿鈦螢昇 1 組 64, 修改 MLISS-1-IT 解剖型股骨遠端骨板鐿鈦螢昇 1 組 64, 修改 MLISS-2-IT 解剖型脛骨近端外側骨板鐿鈦螢昇 1 組 64, 修改 MMLPA-IT 解剖型幹骺端骨板鐿鈦螢昇 1 組 64, 修改 MMLPA-1-IT 解剖型脛骨遠端內側骨板鐿鈦螢昇 1 組 64, 修改 MMLPA-2-IT 解剖型脛骨遠端前外側骨板鐿鈦螢昇 1 組 64, 修改 MMDRLP-IT 解剖型橈骨遠端骨板鐿鈦螢昇 1 組 49, 新增 MSCMFCOM04S " 合碩 " 顱顏骨固定系統 S Zimmer/Allsource 合碩 1 組 3 支 18, 新增 MSCMFCOM07S " 合碩 " 顱顏骨固定系統 S Zimmer/Allsource 合碩 1 組 3 支 18, 新增 MSCMFCOM00S " 合碩 " 顱顏骨固定系統 S Zimmer/Allsource 合碩 1 組 3 支 28, 新增 MDVRPS "Zimmer" 邦美遠端橈骨交叉互鎖式骨板組 Zimmer 捷勝 1 組 57, 新增 MDHSZ "Zimmer" 捷邁人工骨髓內釘亞洲專用 - 自然曲線髓內釘 Zimmer 捷勝 1 組 73, 新增 MINFEMZ "Zimmer" 捷邁人工骨髓內釘亞洲專用 - 股骨髓內釘組 Zimmer 捷勝 1 組 68, 新增 MINTIBZ "Zimmer" 捷邁人工骨髓內釘亞洲專用 - 脛骨髓內釘組 Zimmer 捷勝 1 組 68, 新增 MTRMAOSCREW "Synthes" 鎖定骨螺釘 Synthes 伯恩 1 支 3, 新增 MTFNA "Synthes" 進階型股骨近端髓內釘系統 Synthes 壯生 1 組 92, 新增 MTISSEEL2CC 百特組織修復凝合劑 2CC ( 第二代 ) Baxter 百特 1 18, 起 MTISSEEL4CC 百特組織修復凝合劑 4CC ( 第二代 ) Baxter 百特 1 29,500 MFLOSEAL5CC 百特伏血凝止血劑 5CC ( 第二代 ) Baxter 百特 1 16,800 抗凝血 MFLOSEAL10CC 百特伏血凝止血劑 10CC ( 第二代 ) Baxter 百特 1 29,500 MSURGIFLO Surgiflo 斯爾弗止血劑 J & J 健伸 8cc/ 組 13,500 MDURASEAL " 康福安特 " 合成可吸收硬腦膜組織黏膠吉泰 1 組 40, 新增 MEVICELSPON " 飛洛散 ". 斯龐嘉止血棉 (8cc)+ 愛微止纖維蛋白凝合劑組 (1ml) J & J 健佳 8cc/ 組 29, 新增

6 第 6 頁, 共 8 頁修訂日 : 類別代碼品項名稱原廠廠商單位價錢備註 MEVICEL1CC 愛微止纖維蛋白凝合劑組 (1ml) J & J 健佳 1cc/ 組 21, 新增 MCELL510 止血棉 5*10cm 宏澤宏澤 1 片增訂 MCELL55 止血棉 5*5cm 宏澤宏澤 1 片增訂 MCODMAN-SURG 帶線止血棉 J & J 博而美 10 片 / 包增訂止血棉 MSONGOSTAN " 飛洛散 ". 斯龐嘉止血棉 Spongonstan J & J 健伸 8cc/ 組 13,500 MFIBRILLA1*2 Surgical Fibrillar 1*2in 止血氧化纖維 J & J 博而美 1 包 3,750 MFIBRILLA2*4 Surgical Fibrillar 2*4in 止血氧化纖維 J & J 博而美 1 包 4,800 MS0002 止血棉膠塊 70*50*10mm JOHNSON 惠群 1 包新增 MW1911 止血棉 2*14 JOHNSON 惠群 1 片新增 MPRP1 富含血小板血漿 ( 單管 ) RegenLab 妮傲絲翠 1 16, 修改 MPRP1-D 富含血小板血漿 ( 單管 ) 折扣 RegenLab 妮傲絲翠 1 16, 修改 MPRP1-I 富含血小板血漿 ( 單管 )- 住院 RegenLab 妮傲絲翠 1 18, 新增 MPRP3 Arthrex PRP 雙管注射器 Arthrex 佑捷 1 15, 修改 MPRP3-D Arthrex PRP 雙管注射器 - 第二劑 Arthrex 佑捷 1 14,500 MPRP3-I Arthrex PRP 雙管注射器 - 住院 Arthrex 佑捷 1 17, 新增 MPRP4 Terumo Smart PRP(30mL) Terumo 健佳 1 28, 恢復 MPRP4-D Terumo Smart PRP(30mL)- 第二劑 Terumo 健佳 1 28, 恢復 PRP MPRP4-I Terumo Smart PRP(30mL)- 住院 Terumo 健佳 1 30, 恢復 MPRS-1+1CC " 美帝沙能 Medisarang" 富含血小板血漿血液分離容器 1+1CC MEDISARANG 兆生 1 16, 修改 MPRS-2+2CC " 美帝沙能 Medisarang" 富含血小板血漿血液分離容器 2+2CC MEDISARANG 兆生 1 32, 新增 MPRP5 " 芮渼 TriCell"" 三田 " 血球細胞分離組 30CC 華威興宇 1 23, 修改 MPRP5-1 " 芮渼 TriCell"" 三田 " 血球細胞分離組 30CC+RF 華威興宇 1 29, 新增 MPRP5-2 " 芮渼 TriCell"" 三田 " 血球細胞分離組 30CC+SPINE( 脊椎 )IPD( 住院 ) 華威興宇 1 25, 修改 MPRP6 Terumo Smart PRP(20mL) Terumo 健佳 1 18, 新增 MPRP6-D Terumo Smart PRP(20mL)- 第二劑 Terumo 健佳 1 18, 新增 MPRP6-I Terumo Smart PRP(20mL)- 住院 Terumo 健佳 1 19, 新增玻尿酸 ISUP-1 玻尿酸膝關節內注射液 (3 劑 / ㄧ療程 ) ISUP 玻尿酸膝關節內注射液 ( 單劑 ) IARTZ Artzd 玻尿酸肩關節內注射液 ( 單劑 ) Mylan Institutional (Ireland) Mylan Institutional (Ireland) Seikagaku Corporation Takahagi Plant (Japan) 凱安 ( 和益 ) 凱安 ( 和益 ) 1 療程 5, 新增 1 劑 1, 新增泰宗 1 劑 1, 新增 IARTI-P 優節益和康生科格瑞 1 劑修改 3 劑優惠 $2,400 IARTI 安節益和康生科格瑞 1 劑修改 3 劑優惠 $1,700 5 劑優惠 $2,750 MRF 脈衝波疼痛療法 ( 不含針 )SPINE Cosman 奇裕 1 11, 優惠價 9800 MRF-1 脈衝波疼痛療法 ( 不含針 )5 個月內 2 次 Cosman 奇裕 1 23,500 MRF-IPD 脈衝波疼痛療法 ( 不含針 ) 住健保床 1 天 Cosman 奇裕 1 13,800 MRF-KNEE 脈衝波疼痛療法 ( 不含針 )KNEE Cosman 奇裕 1 21,500 RF MRF-FOOT 脈衝波疼痛療法 ( 不含針 )FOOT Cosman 奇裕 1 10,500 MRF-ELBOW 脈衝波疼痛療法 ( 不含針 )ELBOW Cosman 奇裕 1 9,500 MRFWOND ㄧ次性疼痛治療針 Cosman 奇裕 1 2, 修改 MRF-2 脈衝波疼痛療法 ( 不含針 ) 一次治療 2-3 個部位 Cosman 奇裕 1 18, 新增 MRFWOND-1 ㄧ次性疼痛治療針 ( 搭配一次治療 2-3 個部位 ) Cosman 奇裕 1 4, 新增 MPATAWIRE 鐵線針組 B/Braun 東誠 1 組 1,600 MMRSLN5 多元酯纖維縫合線 #5 J & J 惠群 1 組 600 其他 MVCP422H 抗感染縫線 1-0~4-0 J & J J & J 1 組 180 MSKINSTAPLE 皮膚釘 (skin staple) J & J J & J 1 組 550 MSKGFB 植皮刀 Zimmer 華朔 1 組 1,500

7 ( ) 自費價目表第 7 頁, 共 8 頁修訂日 : 類別代碼品項名稱原廠廠商單位價錢備註 M1623W U 型透氣敷料 6 7cm 3M 東誠 1 片 30 TS-TUL 藥布 / 片 (Framycin) 生達生達 1 片 30 MR1847 3M 含碘免縫膠帶 cm 3M 亞誠 1 包 85 MR1848 3M 含碘免縫膠帶 cm 3M 亞誠 1 包 170 MR1547 3M 不含碘免縫膠帶 cm 3M 亞誠 1 包 85 MCCOMFEEL 人工皮 10 10cm 康樂保裕利 1 片調整 MCCOMFEEL 人工皮 20 20cm 康樂保裕利 1 片 420 MBLK 棉被 N/A N/A 1 件 40 MLEG 石膏繃帶防水罩 - 腳部太宇太宇 1 件 2,000 敷料 / 黏網片 MHAND 石膏繃帶防水罩 - 手部太宇太宇 1 件 1,800 MPLXL 玻麗舒疤痕護理凝膠友華天義 6.5gm 880 MHERA3*3 赫麗敷水凝膠手術敷料 3 3cm 安美得英特瑞 1 片修改 MHERA5*5 赫麗敷水凝膠手術敷料 5 5cm 安美得英特瑞 1 片修改 MHERA5*14 赫麗敷水凝膠手術敷料 5 14cm 安美得英特瑞 1 片修改 MHERA7*10 赫麗敷水凝膠手術敷料 7 10cm 安美得英特瑞 1 片修改 MAQUACEL9*15 " 康威 " 愛康膚 - 金手術覆蓋敷料 ( 滅菌 )9*15 ConvaTec 大昌華嘉 1 片新增 MAGUACEL9*10 " 康威 " 愛康膚 - 銀手術覆蓋敷料 ( 滅菌 )9*10 ConvaTec 大昌華嘉 1 片新增 MAGUACEL9*15 " 康威 " 愛康膚 - 銀手術覆蓋敷料 ( 滅菌 )9*15 ConvaTec 大昌華嘉 1 片修改 MAGUACEL9*25 " 康威 " 愛康膚 - 銀手術覆蓋敷料 ( 滅菌 )9*25 ConvaTec 大昌華嘉 1 片新增 MDIFFLAM 得伏寧加強消炎噴液劑義大利天義 1 組新增 MDERABOND " 愛惜康 " 德美棒皮膚接合自黏網片系統壯生健佳 1 組 15, 新增 MSURGISEAL 速近傷口黏膠劑弘宇 1 支 6, 新增 MHERA9*23 赫麗敷水凝膠傷口敷料 9 23cm 安美得安美得 1 片新增 MRCDH 先天性髖關節脫位吊帶德林德林 1 組 3,700 MBRCAHBAC 前十字固定支架康福康福 1 件 6,500 MBRFUN-INSOL 功能型鞋墊 TEH LIN 德林 1 雙 6,500 MBRHEA-INSOL 保健型鞋墊 TEH LIN 德林 1 雙 3,500 MBRORTH-ADU 成人矯正鞋墊 TEH LIN 德林 1 雙 4,500 MBRORTH-CHIL 兒童矯正鞋墊 TEH LIN 德林 1 雙 3,000 MBRKNEE-ROM 可調式膝關節支架 OSSUR 德林 1 支 6,000 MBRKNEE 全方位可調式膝關節支架 OSSUR 德林 1 支 9,000 MCERVICL-C 頸圈 ASPEN 德林 1 件 4,500 MCERVICL-MJ 頸圈 OSSUR 德林 1 件 4,000 MBRVISTA-TS 頸胸椎固定架 ASPEN 德林 1 件 15,000 MBRKTDL 樹脂長背架 (K-T 背架 ) TEH LIN 德林 1 件 6,500 MBRKTDS 樹脂短背架 (K-T 背架 ) TEH LIN 德林 1 件 6,000 MBRKTL 泰勒式長背架 (K-T 背架 ) TEH LIN 德林 1 件 5,000 MBRKTS 泰勒式短背架 (K-T 背架 ) TEH LIN 德林 1 件 5,000 MRTYLBAC1 泰勒式長背架康福康福 1 組 5,000 MBRKJEWE 朱維背架 ( 前方背架 ) TEH LIN 德林 1 件 13,500 輔具 MBRTLSO-L 高背架 (T8~S1) HORIZON 德林 1 件 12,000 MBRTLSO-LBF 強力高背架 (T8~S1) SUMMIT 德林 1 件 30,000 MBRLSO LSO 滑輪式高背架 (T12~S1) HORIZON 德林 1 件 9,000 MBRLSO-BF LSO 強力雙用滑輪式高背架 (T12~S1) SUMMIT 德林 1 件 13,000 MBRSPNFLEX 滑輪式腰背護具 (L1~S1) TEH LIN 德林 1 件 4,200 MBRSPINE 滑輪式加強型腰背護具 (L1~L5) TEH LIN 德林 1 件 5,200 MBRQUIK-DRAW 雙滑輪式腰背護具 (L2~S1) ASPEN 德林 1 件 5,500 MBROMC1 大阪式脊椎側彎背架 (C 型 /1 個彎 ) TEH LIN 德林 1 件 28,000 MBROMC2 大阪式脊椎側彎背架 (S 型 /2 個彎 ) TEH LIN 德林 1 件 35,000 MBRMILWAU 米華基式矯正背架 TEH LIN 德林 1 件 35,000 MSOMI SOMI 頸架 ( 胸枕下頷骨固定架 ) AESPEN 德林 1 件 10,500 MFINGER-U 夾手指無痛手指副木東誠 1 個更改

8 第 8 頁, 共 8 頁修訂日 : MFINGER-A 飛機 - 夾手指飛機手指副木東誠 1 個更改 MFINGER-B 蝴蝶 - 夾手指蝴蝶手指副木東誠 1 個更改 MFINGER-S FINGER/THUMB SPLINT 手指固定夾板 -S 東誠 1 個新增 MFINGER-M FINGER/THUMB SPLINT 手指固定夾板 -M 東誠 1 個新增 MFINGER-L FINGER/THUMB SPLINT 手指固定夾板 -L 東誠 1 個新增 MFINGER-XL FINGER/THUMB SPLINT 手指固定夾板 -XL 東誠 1 個新增 MMEDICADT1 肌肉效貼布貼紮術 Japan 勁掦格修改 MTNBM 網球按摩 ( 肌筋膜壓痛治療法 ) N/A N/A 10 分鐘新增開始復健 M 吞嚥評估 ( 第一個月 ) 1 次新增 M 吞嚥評估 ( 第二個月之後 ) 1 次新增 M 吞嚥治療 ( 第一次 ) 1 次 1, 新增 M 吞嚥治療 ( 第二次之後 ) 1 次新增 MRHBADD1 自費復健其他部位 1 次新增 MCTHEAD 電腦斷層掃描 ( 頭部 ) N/A N/A 1 次 4,940 MCTBODY 電腦斷層掃描 ( 身體 ) N/A N/A 1 次 4,940 MMSCOPEKOT 顯微布套 1, 新增放射 MXRAY-3DCARM 3D C-arm( 含光碟 )( 門診 ) N/A N/A 1 次 3, 修改, 即日起優惠 $2,850/ 次 MXRAY3DCARM2 3D C-arm( 含光碟 )( 手術 ) N/A N/A 1 次 3, 新增, 即日起優惠 $2,500/ 次核磁共振 1 次 8,450 健保碼, 自費價 8,450 MCOPYIMAGE COPY IMAGE 拷貝數位傷口照片 1 次 150 MULTRA 超音波 Ultrasound( 單一部位 ) 1 次改為 420 MULTRA-INJ 超音波導入針劑 ( 含針 ) 1 次修改 MULTRA-INJ-1 超音波導入針劑 ( 含針 )( 第二針 ) 1 次新增 MNURULT1 超音波 Ultrasound( 一處一針 )( 神外專用 ) 1 次 3, 新增超音波 MNURULT2 超音波 Ultrasound( 一處兩針 )( 神外專用 ) 1 次 3, 新增 MNURVLTCCYX 超音波 Ultrasound 尾骶骨局部注射 ( 神外專用 ) 1 次 3, 修改 MULTRTRI 超音波 + 長效型 Triamcinolone 4% 40mg/1ml/Inj (Dr. 許專用 ) 1 次修改 MULTRTRI-1 超音波 + 長效型 Triamcinolone 4% 40mg/1ml/Inj (Dr. 許專用 )( 第二針 ) 1 次新增 MULTRARTZ 超音波 + 玻尿酸 ( 進口 ) 雅節 1 次 1, 新增 MULTRARTIP 超音波 + 玻尿酸 ( 台製 ) 優節益 1 次 1, 新增 MPCACNTL 病人自控式止痛劑 PCA ABBOT 醫凱 1 次 5, 修改 IDYN Dynastat( 得術泰 ) 輝瑞美立恒 1 支 700 IFORT 骨穩 FORTEO 750mcg/3ml/ 支禮來裕利 1 劑 17, 新增針劑 IPROL 預防骨質疏鬆針劑 -prolia( 半年 1 劑, 皮下注射 )- 第一劑安進裕利 1 劑 7, 修改 IPROL2 預防骨質疏鬆針劑 -prolia( 半年 1 劑, 皮下注射 )- 第二劑安進裕利 1 劑 7, 修改 MANESPNLS1 麻醉單一劑量止痛劑 1 次 2, 新增 MIIOP 倍明影 300 注射液 ( 顯影劑 ) Bracco s.p.a Milano (Italia) 普樂可 1 支新增

佛教慈濟醫療財團法人關山慈濟醫院

佛教慈濟醫療財團法人關山慈濟醫院自費項目收費標準 1 門診掛號 50 2 急診掛號費 150 3 普通飲食 ( 每餐 ) 50 4 普通飲食 - 病患家屬 ( 每餐 ) 50 5 治療飲食 ( 每餐 ) 60 6 乾飯 10 7 稀飯 8 8 饅頭 10 9 麵食 20 10 乙種診斷書第一份 130 11 乙種診斷書第二份起 20 12 勞保傷病診斷書 ( 每份 ) 100 13 出生證明書 (1-4 份 ) 200 14 出生證明書

第 2 頁, 共 8 頁修訂日 : 類別代碼品項名稱原廠廠商單位價錢備註物 MKNIFELGH Stryker. 附光源手術刀 Stryker 緁尼 1 組 3, 修改 MICROSCOPE-DRAPE 顯微無菌套 蔡司 台灣儀器 1 組 1,300 MM

第 2 頁, 共 8 頁修訂日 : 類別代碼品項名稱原廠廠商單位價錢備註物 MKNIFELGH Stryker. 附光源手術刀 Stryker 緁尼 1 組 3, 修改 MICROSCOPE-DRAPE 顯微無菌套蔡司台灣儀器 1 組 1,300 MM