<4D F736F F D20A6DBB64FAF53A7F7AB7EB6B5C0F8AEC4B5FBA6F4A4CEA650B74EAED12D34342D312D312D313837B6B52D E646F63>

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1 同意書 編號 1 自費特材品項品項療效評估及同意書 健保碼物料代碼項目名稱 TTZ 外科手術封合劑 -4ml TTZ 外科手術封合劑 -2ml 2 BBZ 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-60mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-50mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-40mm 3 CKZ 雷瑟尼斯金屬輸尿管支架組 4 TSZ 凝膠式腹腔鏡手通路裝置 初始公告 :102/10/8 異動更新 :106/2/24 5 WDZ Interceed (TC) Barrier (J&J)- 防沾黏安得喜布 6 BBZ 易優穩保護皮適透膜軟皮 7 BBZ 新舒穩可塑型保護皮 - 適透膜 (411805) 新舒穩可塑型保護皮 - 適透膜 (411801) 新舒穩可塑型保護皮 - 適透膜 (411803) 8 BBZ 適透膜環 ( 硬質 ) 45mm 10/ 盒 適透膜環 ( 硬質 ) 57mm 10/ 盒 9 TTZ 伏血凝止血劑 10 FFZ 克沾黏溶液 FGZ 艾梅斯脫垂修補系統 (Perigee) FGZ 艾梅斯阿博奇脫垂懸吊系統 FSZ 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel) FSZ 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel endo) FSZ 健臻防沾黏薄膜單片 (13*15cm) ( ) FSZ 健臻防沾黏薄膜六小片 (7*13cm) ( ) 14 TSZ 凝膠式腹腔鏡手通路裝置零配件 15 TKZ Ga 愛爾康玻璃體切除儀耗材包 TKZ Ga 玻璃體切除綜合配件包 ( 玻璃體 / 視網膜手術系統 ) TKZ Ga 玻璃體切除綜合配件包 ( 玻璃體 / 視網膜手術系統 ) TKZ Ga 玻璃體切除綜合配件包 ( 玻璃體 / 視網膜手術系統 ) TKZ Ga 白內障玻璃體切除綜合配件包 ( 玻璃體 / 視網膜手術系統 ) TKZ Ga 白內障玻璃體切除綜合配件包 ( 玻璃體 / 視網膜手術系統 ) TKZ Ga 白內障玻璃體切除綜合配件包 ( 玻璃體 / 視網膜手術系統 ) 16 FAV03SLS571Z 補利服矽油 ( 納入健保 ) 17 TBZ 鞏膜環扣物 - 海綿 18 CDZ 史卓塔腦脊髓引流組 19 FBZ 布恩頸椎椎間盤植入物 ( 美敦力布恩頸椎椎間盤系統 14:18mm) 20 FBZ 多孔鉭金屬椎體替代系統 ( 頸椎融合用 ) 21 CDZ 可調式引流閥系統 - 可程式活門單位 ( 體外可調節腦室腹腔分流 術導管組 ) CDZ 抗生素導管組 ( 含腦室導管. 腹腔導管 ) 22 FBZ 美敦力顱骨固定系統 ( 電腦塑形顱骨鈦固定系統 )

2 23 FBZ Osteopal-v ( 脊椎專用低溫骨水泥 ) FBZ 人工骨骼替代品 ( 可塑型骨膠 -Allomatrix 1cc) FBZ 人工骨骼替代品 ( 可塑型骨膠 -Allomatrix 5cc) FBZ 骨格替代品 ( 注射式骨膠 - MllG 5cc) FBZ 骨格替代品 ( 注射式骨膠 - MllG 15cc) FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 肩肘 - 肱骨遠端後側鎖定骨板 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 肩肘 - 肱骨近端外側鎖定骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 小型骨 - 橈骨遠端內側鎖定骨板 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 小型骨 - 肱骨遠端內側鎖定骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 上肢 - 鎖骨勾遠端鎖定骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 上肢 - 直式加壓鎖定骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 股骨遠端外側骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨近端外側骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨近端內側骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨遠端外側骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨遠端內側骨板 FBZ 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 跟骨鎖定骨板骨釘組 26 TTZ Duraseal 組織黏膠 27 FBZ 人工膝關節 - 超高分子高度交叉連結聚乙烯墊片 ( 超耐磨人工膝 關節襯墊 ) FBZ 大骨鎖定加壓技術骨板系統組 FBZ 脛骨上端之微創骨折內固定系統組 股骨下端之微創骨折內固定系統組 FBZ 鈦合金股骨髓內釘 : 遠端股骨逆行髓內釘 FBZ 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -2mm) 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -2.5mm) 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -3mm) 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -3.5mm) 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -4mm) FBZ 肱骨中端內側鎖定加壓骨板 ( 肱骨鎖定骨板系統組 ) FBZ 腿部骨幹預先造型鎖定骨板系統 FBZ 腳踝部位預先造型鎖定骨板系統 FBZ 腿部關節周圍預先造型鎖定骨板系 FBZ mm 鷹嘴鎖定加壓骨板 " 信迪思 " FBZ 手腕手掌部位鎖定骨板系統 FBZ 經皮脊椎固定系統 ( 二節 )(HTA 診療項目相關規定申報 ) FBZ 經皮脊椎固定系統 ( 三節 )(HTA 診療項目相關規定申報 ) FBZ 丹尼絲脊椎系統 ( 單側二節 ) FBZ 丹尼絲脊椎系統 ( 雙側二節 ) FBZ 丹尼絲脊椎系統 ( 雙側三節 ) 31 FBZ 活動式椎間輔助穩定系統 (Diam) 32 FBZ 可復適脊突間植入物 (Coflex) 33 FBZ mm 中空復位螺絲 ( 鎖定骨螺釘 )

3 34 FBZ 帝發頸椎椎間盤系統 35 CMZ 遞西微珠藥物傳遞栓塞系統 36 CHZ 血管穿刺後止血器 37 WDZ 艾維停微纖維膠原止血劑 0.5g 38 CMW01PVA01CK 聚乙稀醇拴塞粒子 ( 納入健保 ) CNZ 栓塞球微粒子 1ml CNZ 栓塞球微粒子 2ml 39 FRZ HepaSphere( 微球 ) 海派栓塞微球體 40 WDZ 加壓止血棉 41 FBZ 多孔鉭金屬椎體替代系統 ( 腰椎融合用 ) 42 CFZ 波士頓科技 華勒斯腸道支架系統 - 結腸支架 43 NEZ 安可兒乳腺組織活檢系統 ( 組織取樣探針 ) 44 FNZ 腦壓監測感應器 ( 顱內壓監測裝置基本組 ) FBZ 加強鎖定性鋼釘 -3.0mm( 夏勒足踝骨釘骨板系統 - 多功能加壓 ) 加強鎖定性鋼釘 -4.3mm( 夏勒足踝骨釘骨板系統 - 多功能加壓 ) 加強鎖定性鋼釘 -7.0mm( 夏勒足踝骨釘骨板系統 - 多功能加壓 ) CHARLOTTE Claw Plate( 夏勒足踝骨釘骨板系統 - 多功能加壓 ) CHARLOTTE Quick Staple( 夏勒足踝骨釘骨板系統 - 多功能加壓 ) CHARLOTTE Snap-Off Screw( 夏勒足踝骨釘骨板系統 - 多功能加 壓 ) FBZ 蹠骨與趾骨關節鈦合金系統 ( 達可鎖定式骨板系統 - 前足 ) Bone opening wedge Plate 2.7( 達可鎖定式骨板系統 - 前足 ) FBZ UPS Universal Plating System ( 達可鎖定式骨板系統 - 後 足 ) FBZ 屈距骨下關節植入系統 ( 拜奧屈距骨下關節植入系統 ) SSZ 血管夾 XL SSZ 血管夾 L 47 FBZ ORTHOMED Artifical Ligament LCA60NEF 高強度人工前十字韌帶 ORTHOMED Artifical Ligament LCP88NE 高強度人工後十字韌帶 ORTHOMED Artifical Ligament LLI30 高強度人工韌帶 L30 高強度肩關節懸吊系統 ACF 20/30 人工韌帶固定扣 48 FBZ 安吉優戴爾美德 射頻燒灼手術系統及其配件 49 CDY 腹腔鏡抽吸套組 ( 高流速沖洗套 ) 50 CLZ 新可美植入式可微調藥物灌注幫浦 51 CLZ 美敦力 因度可植入式脊髓內導管 52 FBZ " 捷邁 " 椎間支撐固定器系統 53 FBZ 西美多孔鉭金屬椎體替代系統 -TM-500( 金屬腰椎腰椎椎間融合器 54 SAU08ULTRA2C (PLIF)) 內視鏡自動手術縫合槍 (EGIAUSHORT)( 納入健保 ) 內視鏡自動手術縫合槍 (EGIAUSTND)( 納入健保 ) 內視鏡自動手術縫合槍 (EGIAUXL)( 納入健保 ) 55 SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45AVM) (45 銅 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45AMT) (45 紫 )

4 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45AXT) (45 黑 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45CTAVM) (45 銅彎型 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60AVM) (60 銅 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60AMT) (60 紫 ) SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60AXT) (60 黑 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60CTAVM) (60 銅彎型 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60CTAMT) (60 紫彎型 ) 56 SAY " 史塔龍 " 熱熔刀 ( 熱燒灼系統 ) 57 FBSFA29906M 蓋普斯椎體融合器 FBSF4080TMDA 脊椎固定系統骨螺絲 (Titanium TSRH Spinal Screw) 58 FBSF2080TMDA 脊椎固定系統連接桿 ( 短 ) Titanium TSRH Spinal Rod 短節 FBSF2081TMDA 脊椎固定系統連接桿 ( 長 ) Titanium TSRH Spinal Rod 長節 FBSF5811XNDA 連接桿骨板 (Titanium TSRH Crosslink Plate) 59 TKZ OPHTEC Capsular Tension Ring 囊袋擴張環 (12~10mm / 13~11mm) 60 SAY 超音波手術刀片 (Harmonic Scalpel) 61 BBY 檢體袋 62 CDY 內視鏡沖吸管 Spatula Tip 63 SAY 拋棄式旋轉式胸腹自動縫合器 ( 含釘匣 ) 64 FSZ 馬斯特 (MAST) 生物消溶阻黏膜 0.02mm 100mm 130mm FSZ 馬斯特 (MAST) 生物消溶阻黏膜 0.02mm 130mm 200mm 65 SAY 組織凝結儀 9'' 加長型手術器械專用電極導線組 66 SAU C 內視鏡胃腸自動吻合旋轉槍 (030449)( 納入健保 ) SAU C 內視鏡胃腸自動吻合旋轉槍 ( 納入健保 ) 67 CDY 腹腔鏡用加長型沖吸管 68 TSZ 大吉士複埠式導入套管組 69 FSZ 疝氣修補系統 ( 疝氣系統用不可吸收網 ) 70 CFE03E11XDWH 雙層食道支架 ( 有薄膜 )( 納入健保 ) 71 CNZ 紐生 線電波切口探針 ( 高頻熱凝電燒套管 - 神經電燒導管 ) 72 CBZ 週邊血管切割性氣球導管 73 FBZ 漏斗胸矯正板 FBZ 漏斗胸矯正板固定器 74 CHA01DLP77M 兒童用動脈套管 75 CCZ 思沛克血球細胞分離管套組 NBZ 愛斯德血管攝影注射套組顯影劑注射筒 (100cc): ACIST Multi-use syringe Kit 76 NBZ 愛斯德血管攝影注射套組多管引流器組件 ( 注射控制閥 + 生理食鹽水注射管路 :ACIST Automated Manifold Kit NBZ 愛斯德血管攝影注射套組手控壓動式控制器套件 ( 壓動式手控啟動器 + 顯影劑高壓注射管路 ):ACIST AngioTouch Kit 77 FBZ 歐式骨釘骨板系統 ( 刪除 ) 78 TKY 蓋那客艾克斯組織切除器 ( 刪除 ) SAY 超音波刀 (ACE36E)( 物料代碼 至 4/30 止 ) SAY 超音波刀 (FCS9)

5 SAY 超音波刀 (ACE23E) SAY 超音波刀 (FCS17) 80 TBZ 鈺濮非充氣式止血帶 ( 滅菌 ) 81 FBZ 不可吸收半月軟骨縫合釘錨 ( 直型 ) 不可吸收半月軟骨縫合釘錨 ( 彎型 ) 82 FBZ 高強度聚合物福音縫合錨釘 (5.5mm) 83 TKY 扁朓腺手術用氣化棒 TKY 軟顎手術用氣化棒 TKY 鼻手術用氣化棒 84 TKY016614W FBZ 阿碩科爾關節專用氣化棒 90 o /50 o /30 o /15 o 韌帶內墊固定鈕釦 (15mm) 韌帶內墊固定鈕釦 (20mm) 韌帶內墊固定鈕釦 (25mm) 韌帶內墊固定鈕釦 (30mm) 韌帶內墊固定鈕釦 (35mm) 韌帶內墊固定鈕釦 (40mm) FBZ MM 可吸收肩關節軟組織固定錨釘 FBZ MM 可吸收肩關節軟組織固定錨釘 87 CGPG L 飛龍影像導管 88 FBZ 賀利氏 骨水泥含抗生素 ( ) 89 CDY " 卡爾斯特 " 導入 / 引流導管及配件 ( 沖洗管套 ) 90 TKP BA 喜諾瑪可乳腺組織切片追蹤夾 ( 納入健保, 通 知物料代碼變更, 至 105/9/30 停用 ) TKY ENDO CLINCH* II 5MM INSTR. 內視鏡旋轉式組織夾 (174317) ENDO GRASP* 5MM INSTR. 內視鏡夾持鉗 (173030) TKY ENDO DISSECT* 5MM INSTR. 內視鏡旋轉式組織剝離鉗 (176645)( 內含 ) ENDO SHEARS* 5MM INSTR. 內視鏡旋轉式彎剪 (176643) ( 內含 ) ENDOMINI-SHEARS* 5MM INSTR. 內視鏡旋轉式迷你彎剪 (174301) ( 內含 ) TKY ENDO RETRACT* II 10MM INSTR 內視鏡迷你組織牽引器 (174209) ( 內含 ) TKY 多角度旋轉式內視鏡 80O 夾持鉗 (174233) 多角度旋轉式內視鏡 80O 迷你彎剪 (174309) TKY 內視鏡手術器械 - 80O 旋轉式組織剝離鉗 (174213) ( 內含 ) WDY 波麗凱尼那梭波鼻用敷料 ( 大量出血型 )ND WDY 波麗凱尼那梭波鼻用敷料 ( 大量出血型 ) ( 加強型 )ND TKY 安培 腹腔鏡組織夾持鉗及剪刀 ( 內含 ) 95 SAY 柯惠 利嘉修爾彎型小鉗口手術閉合器 / 分割器 -LF1212

6 96 SAY 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (45mm)PCE45A( 短 ) 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (45mm)PSE45A( 標準 ) 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (45mm)PLE45A( 加長 ) 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (60mm)PCE60A( 短 ) 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (60mm)PSE60A( 標準 ) 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (60mm)PLE60A( 加長 ) CMW01EZ010WC 安博新微粒球 1ML( 納入健保 ) CMW01EZ020WC 安博新微粒球 2ML( 納入健保 ) 98 TKY 超音波外科抽取系統配件 -CUSA 沖洗導管 99 NEX 福萊克斯非電動的活體組織夾 ( 滅菌 ) 100 FBZ 史賽克 伽瑪三股骨固定系統 - 長釘組 101 FBZ 雙動式髖關節活動墊片 潔美快可敷片 (#183/1.5*1.5 )Interventional Femoral (QCI) 102 WDZ 潔美快可敷片 (#196/2*25 )Quik Clot 2x 潔美快可敷片 (#197 /4"*4")Quik Clot 4X4 103 FNY PHARMA-SEPT 顯微鏡護套 104 FBZ 美敦力 貝堤頸椎椎間盤系統 105 NEY 攜帶型數位肌電圖儀及其配件 - 拋棄式同軸肌電圖針電極 106 FSZ 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (30x20cm) 107 FBZ " 美敦力 " 凱豐球囊椎體成形術套組 108 FBZ 艾克曼 全螺紋加壓螺釘系統 109 WWZ 史耐輝 愛銀康敷料 40* WWZ 史耐輝 必膚膜 13*13 WWZ 史耐輝 必膚膜 13* FBSFAPP421M 普瑞佛頸椎椎間裝置 單節 ( 納入健保 ) 112 CLPATPP0R3BA 威力艾斯植入式注射座 ( 鈦 )( 納入健保 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 S-1R ( 針型鑽頭 ) 113 FNX 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 S-3SB ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 S-4B ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 S-5B ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 S-6B ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 M-3SB ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 M-4B ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 M-5B ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 M-6B ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 MA15-3SB ( 圓形鑽頭 ) 安使別克 高速氣鑽馬達系統鑽頭 S-1254TD ( 鑽頭 ) 114 CRY 愛治喘噴霧輔助器 115 FSZ FSZ FSZ " 曲克 " 拜爾迪賽瑟集喜司 4 層支撐物 4x7cm " 曲克 " 拜爾迪賽瑟集喜司 4 層支撐物 7x10cm " 曲克 " 拜爾迪賽瑟集喜司 4 層支撐物 7x20cm 116 TKY 超音波外科抽取系統配件 - 超音波刀抽吸管組

7 117 FBZ 普瑞佛頸椎椎間裝置 單節 118 FBZ 美敦力佛柔美德抗粘凝膠 119 CFZ " 博娜 " 結直腸支架 120 CFZ " 博娜 " 十二指腸支架 FSZ FSZ FSZ FSZ FSZ FSZ FSZ " 曲克 " 拜爾迪賽疝氣支撐物 13x15 cm " 曲克 " 拜爾迪賽疝氣支撐物 13x22 cm " 曲克 " 拜爾迪賽疝氣支撐物 20x20 cm " 曲克 " 拜爾迪賽疝氣支撐物 20x30 cm 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (15x10cm) 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (25x20cm) 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (30x20cm) 123 FHZ 泰爾茂新一代維特斯內視鏡血管擷取系統 124 SAZ 司諾維思 微血管吻合系統 125 FBZ 優士達腫瘤 / 重建型人工關節系統 - 髖關節訂製型股小球 FBSF1ASY05AQ 史麥特艾爾脊椎固定系統 ( 二節 ) FBSF1ASY06AQ 史麥特艾爾脊椎固定系統 ( 三節 ) FBSF5ASYL2AQ 史麥特艾爾脊椎連接器 FBSF2ASYR3AQ 史麥特艾爾脊椎固定桿 ( 短節 ) FBSF2ASYR4AQ 史麥特艾爾脊椎固定桿 ( 長節 ) FBSF4ASYS6AQ 史麥特艾爾脊椎系統 ( 中空螺釘 ) FBSF5ASYL2AQ 史麥特艾爾脊椎連接器 128 FAY 角膜內皮層細胞轉介 ( 傳遞 ) 系統 Tan Endo Glide 129 TSZ 柯惠 單一使用可吸收固定釘 (15 針 )( 同序號 139) 130 FBZ 靈威特 懸吊固定裝置 131 CBZ 瑟摩碧帝克司 塔帕司目標可調整式血管阻斷導管 132 FSZ 舒法定 帕瑞挺寶格麗編網 ( 左側 ) 舒法定 帕瑞挺寶格麗編網 ( 右側 ) 133 FBZ 斯高比歐 - 脛骨超耐磨墊片 134 CBX 富容泰坦膽道擴張氣球 135 SAY 麥克萊 熱燒灼系統 ( 腹腔鏡手術 ) 136 CGZ 聖猷達 可控式導管導引器 137 FTZ FSZ FSZ FSZ FSZ 鶴牌 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 合適膜浮動環附墊高片 (44-70mm) 鶴牌 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 合適膜浮動環附墊高片 (57mm) 鶴牌 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 合適膜浮動環附墊高片 (70mm) 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (15x10cm) 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (20x15cm) 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (25x20cm) 舒法定 帕瑞得複合式人工編網 (30x20cm) TSZ 柯惠 單一使用可吸收固定釘 (15 針 ) TSZ 柯惠 單一使用可吸收固定釘 (30 針 ) 140 FBZ 帕普洛縫合錨釘 CKP-4502

8 141 THZ 飛洛散斯龐嘉止血棉 ( 粉 ) 142 CDX 波士頓科技 消化道氣球擴張導管 143 S 腎動脈神經阻斷導管 144 CDY Suction irrigation 史賽克真空動力式體液吸收器 ( 滅菌 )- 單次使用腹腔鏡沖吸套管組 145 TSZ 利膚來 可拆除式皮膚縫合釘 8cm( 變更自費碼 ) TSZ 利膚來 可拆除式皮膚縫合釘 16cm 146 FEZ 部分人工聽小骨置換物 ( ) 部分人工聽小骨置換物 ( ) 146 FEZ 部分人工聽小骨置換物 (650) 147 FEZ FEZ CGZ CGPW1APWARAS CGZ CGPW1AHW14AS BBZ BBZ FBZ 全人工聽小骨置換物 ( ) 全人工聽小骨置換物 ( ) 全人工聽小骨置換物 (600) " 美敦力 " 必易人工聽小骨 ( ) " 美敦力 " 必易人工聽小骨 ( ) " 美敦力 " 必易人工聽小骨 ( ) 朝日 微導管 /Tornus(XT-A)( 冠狀動脈導引線 )( 納入健保 ) 朝日 微導管 /Tornus(XT-R)( 冠狀動脈導引線 )( 納入健保 ) " 朝日 " 蓋亞冠狀動脈導引線 (GAIA FIRST)( 納入健保 ) " 朝日 " 蓋亞冠狀動脈導引線 (GAIA SECOND)( 納入健保 ) " 朝日 " 蓋亞冠狀動脈導引線 (GAIA THIRD)( 納入健保 ) 康樂保善舒樂造口貼環 40mm 康樂保善舒樂造口貼環 50mm 康樂保善舒樂造口貼環 60mm 康樂保善舒樂造口墊高貼環 40mm 康樂保善舒樂造口墊高貼環 50mm 康樂保善舒樂造口墊高貼環 60mm 玻爾麗 注射式可吸收性人工替代骨 -2cc FBZ 玻爾麗 注射式可吸收性人工替代骨 -5cc 玻爾麗 注射式可吸收性人工替代骨 -5cc(1-2mm 中型顆粒 ) 153 CXZ 聖猷達 可控式二十極生理電極導管 154 FBZ 酷新 茵特史班活動式椎間輔助穩定植入物 155 THZ " 愛惜康 " 斯爾止斯諾止血氧化纖維 2082 NBZ Medtronic Silhouette Infusion Set(MMT-378) 美敦力 斜形輸液套 156 NBZ Medtronic Quick-Set Infusion Set(MMT-397) 美敦力 圓形輸液套 Medtronic Quick-Set Infusion Set(MMT-399) 美敦力 圓形輸液套 157 NBZ Medtronic MiniMed Medication Reservoir(MMT-332A) 美敦力迷你美 儲藥器 158 FBZ 艾克曼 手腕骨板系統

9 FBZ 艾克曼 貼附性下肢骨板系統 (Ankle) 艾克曼 貼附性下肢骨板系統 - 互鎖式骨板 161 FBZ 艾克曼 鎖骨骨板系統 162 FBZ " 好美得卡 奧斯得寧 " 人工髖臼杯 ( 純鈦 ) 163 FFZ " 盈力恩 "CPS 生物可吸收性固定系統 - 眼眶骨骨板 164 HHZ " 斯特勞布 " 機械性血栓清除系統 -Rotarex S 導管 (6Fr 及 8Fr) 165 FFZ 盈力恩 CPS 生物可吸收性固定系統 -1.5mm 4 洞骨板 165 FFZ FFZ 盈力恩 CPS 生物可吸收性固定系統 -1.5mm x 4mm 骨釘 盈力恩 CPS 生物可吸收性固定系統 -1.5mm 20 洞骨板 166 FBZ 歐托維塔 寇托斯骨填充複合材料 167 TBZ 佛朗惜眼努恰卡淚囊通管組 90mm/S 佛朗惜眼努恰卡淚囊通管組 105mm/S TTZ 百特 內視鏡應用導管 / Baxter Endoscopic Applicator 169 FSZ 波士頓科技 - 鎖淋單一切口吊帶系統 170 FGZ 波士頓科技歐普候陰道支撐系統 WDZ 赫麗敷水膠手術傷口敷料 ( 滅菌 ) -3X12cm( 水膠 ),5X14cm(PU 膜 ) 171 WDZ 赫麗敷水膠手術傷口敷料 ( 滅菌 ) -3X17cm( 水膠 ),6X19.5cm(PU 膜 ) WDZ 赫麗敷水膠手術傷口敷料 ( 滅菌 ) -5X8cm( 水膠 ),7X10cm(PU 膜 ) SCZ SCZ NEZ NEZ " 柯惠 " 內視鏡雙層可吸收性血管夾及釘匣規格 :8mm 6 發 " 柯惠 " 內視鏡雙層可吸收性血管夾及釘匣規格 :8mm 2 發 " 柯惠 " 內視鏡雙層可吸收性血管夾及釘匣規格 :12mm 6 發 " 柯惠 " 內視鏡雙層可吸收性血管夾及釘匣規格 :12mm 2 發 曲克 超音波取樣針 曲克 艾可梯波科超音波取樣針 174 SSZ 曲克音司停內視鏡止血夾 175 FBZ 海威力一針劑型關節腔注射劑 176 FBZ " 艾思瑞斯 " 泰若普肌腱固定懸吊鈕 / 十字韌帶懸吊鈕 AR-1588RT/AR-1588T/AR-1588TN/AR-1588TB SAY 柯惠可吸收傷口縫合裝置 (VLOCM0124)

10 柯惠可吸收傷口縫合裝置 (VLOCM0023) 178 FBZ Zimmer Natural Nail ystem-cm 捷邁人工骨髓內釘亞洲專用 - 髓內釘組 179 SAY 愛惜康思達飛外科用可吸收傷口吻合裝置 ( 單針 ) SAY 愛惜康思達飛外科用可吸收傷口吻合裝置 ( 雙針 ) 180 FGZ 波士頓科技歐普侯陰道支撐系統 181 CFY 單次使用止血導管 ( 熱探頭燒灼導管 ) 182 CNZ CNZ 安博新天騰微粒球 -2ML 安博新天騰微粒球 -3ML 183 FBZ TM Reverse Shoulder System 鉭金屬人工肩關節 ( 整組組件 ) 184 SSZ 可旋轉式止血固定裝置 - 止血釘 HX FBZ FBZ FBZ SYNTHES Locking Compact Hand System 手骨折骨板系統 SYNTHES Small LCP System 小骨鎖定加壓技術骨板系統組 SYNTHES EXPERT NAIL SYSTEM (TIAIB, HUMERAL) 萬向髓內釘系統 FBZ SYNTHES TEN nail implant set 鈦金屬彈力髓內釘組 185 FBZ SYNTHES HCS 3.0 mm Cannulated HCS 中空加壓螺釘系統 3.0 FBZ FBZ SYNTHES LPHP (Locking Proximal Humerus Plate System) 肱骨上端鎖定骨板系統組 SYNTHES CHP (Clavicle Hook Plate) 鎖骨勾型骨板 SYNTHES LCP clavical hook plate 鎖定加壓鎖骨骨板系統 FBZ FBZ FBZ SYNTHES LCP Clavical Plate System 鎖骨骨板系統 SYNTHES Distal Radius 2.4 Locking Plate System(dorsal) 遠端橈骨鎖定骨板系統 SYNTHES LCP OLECRANON PLATE 鷹嘴禿鎖定加壓骨板系統 SYNTHES Distal Humeral double locking plate 肱骨下端鎖定骨板系統 SYNTHES Small Peri-articular Locking Plate System 手部關節周圍預先造型鎖定骨板系統 SYNTHES Proximal Radius Plate (Radial Head) 橈骨近端預先造型骨板系統 SYNTHES Distal Radius Volar Plate Locking System 手腕手掌部位鎖定骨板系統

11 186 FBZ SYNTHES Large LCP System 大骨鎖定加壓技術骨板系統組 FBZ FBZ SYNTHES LISS (Less Invasive Stabilization Tibial System) 脛骨上端之微創骨折內固定系統組 SYNTHES LISS (Less Invasive Stabilization Femur System) 股骨下端之微創骨折內固定系統組 SYNTHES Expert Tibial Nail System 廣用型骨髓髓內釘系統 SYNTHES PFN (Proximal Femoral Nail System) 鈦金上端股骨髓內固定釘組 SYNTHES DFN 大腿遠端骨髓內釘系統 FBZ SYNTHES TEN nail implant set 鈦金屬彈力髓內釘組 FBZ FBZ SYNTHES TSP (Trochanter Stabilization Plate System) 股骨轉子間加強固定骨板系統 SYNTHES Large Metaphyseal Locking Plate System 腿部骨幹預先造型鎖定骨板系統 SYNTHES Proximal Tibia Plate 近端脛骨骨板 FBZ FBZ FBZ SYNTHES LCP Proximal Tibial plate 近端脛骨鎖定加壓骨板 SYNTHES LCP Distal Tibia Plate 遠端脛骨鎖定加壓骨板 SYNTHES Large Prei-Articular Locking Plate System 腿部關節周圍預先造型鎖定骨板系統 SYNTHES Low profile pelvic System 骨盤用骨板系統 SYNTHES Locking Calcaneal Plate System 腳踝部位預先造型鎖定骨板系統 FBZ Zimmer Locking Plate ( Volar )Distal Radial ( 遠端橈骨 ) FBZ Zimmer Universal Locking System ( 互鎖式骨板系統 ) 187 FBZ Zimmer Locking Plate Proximal Humeral ( 近端肱骨 ) FBZ Zimmer Locking Plate (Elbow)Distal Humeral ( 遠端肱骨互鎖式骨板組 ) Zimmer Locking Plate (Elbow)Proximal Ulna ( 近端尺骨互鎖式骨板組 )

12 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (TTZ ) (TTZ ) 外科手術封合劑 -4ml 外科手術封合劑 -2ml 衛部醫器輸字第 號 衛部醫器輸字第 號 單價數量金額 28,200 19, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付項目 1. 使剝離的組織或血管壁改善其彈性與韌性, 以幫助 縫合後組織之穩定並減少滲漏 2. 減少手術後大量出血之後續風險與併發症 3. 減少手術後組織滲漏造成之癒合不良與膿瘍形成 之風險 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

13 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (BBZ ) (BBZ ) (BBZ ) 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-60mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-50mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-40mm 衛署醫器輸壹 字第 號 衛署醫器輸壹 字第 號 衛署醫器輸壹 字第 號 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保沒有可取代的物品 目前健保沒有可取代的物品 可用於迴腸造廔或其它尿液分流開口以達 接收尿液之功用 2. 適用平坦或凹陷的造口 3. 皮預開設計, 不需裁剪 4. 可搭配腰帶加強密合度 5. 環邊搭配低過敏膠帶固定, 有效預防皮膚 及沐浴時人工皮邊緣的浸軟 少數個案, 對粘貼材質產生皮膚過敏現象, 甚 至潰爛 立同意書人身分證號 : 電話 : 一般而言, 一個禮拜需更換一次, 若提早脫 落則可能需更頻繁的更換 ( 簽章 ) 與病人關係 中華民國年月日

14 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (CKZ ) 雷瑟尼斯金屬輸尿 管支架組 第 號 單價數量金額 30, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 可置放 3 個月 2. 對於腫瘤壓迫的輸尿管狹窄效果較差 1. 可放置一年 2. 對於腫瘤壓迫的輸尿管狹窄較傳統支架有效 1. 術後短暫的腎臟出血 2. 術後短暫的集尿系統出現缺損 3. 較嚴重及明顯的出血 (1~2%) 4. 短暫的菌血症 (15%), 甚至敗血症及休克 (1~2%) 5. 腎臟周圍血腫 6. 氣胸 7. 腸道破裂 8. 死亡 (0.2%) 1. 術後短暫的腎臟出血 2. 術後短暫的集尿系統出現缺損 3. 較嚴重及明顯的出血 (1~2%) 4. 短暫的菌血症 (15%), 甚至敗血症及休克 (1 ~2%) 5. 腎臟周圍血腫 6. 氣胸 7. 腸道破裂 8. 死亡 (0.2%) 一般健保引流用輸尿管支架管大約可置放 可放置一年才換 3 個月, 但依病人狀況及阻塞情形, 約 2 個 月就要換 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

15 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (TSZ ) 凝膠式腹腔鏡手通路裝置 第 號 單價數量金額 37, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 該項健保特材可作替代, 只能直接更改手 術方式為開腹式手術 傳統腹腔鏡 或是達 文西手術 有效完整撐開傷口, 保持傷口濕潤, 降低感染 風險, 並保持氣腹壓力, 得以讓手術醫師伸手 進入操作, 輔以腹腔鏡器械, 克服傳統腹腔鏡 難以施行的複雜手術, 克服傳統開腹手術難以 進入的角度, 並比傳統腹腔鏡縮短手術時間 特殊副作用 特殊副作用 如果手術中有突發狀況, 可能會更改為傳統開 腹式手術 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

16 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (WDZ ) Interceed (TC) Barrier(J&J)- 防沾黏 安得喜布 第 號 單價數量金額 7, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保相關防沾黏特材 1. 為 FDA 第一個核淮的防沾黏生物合成醫材, 主要 成分是氧化的纖維素 (oxidized cellulose), 有最 多的文獻證實其效果 2. 在腹腔內任何位置皆可安全使用 3. 所有的術式 ( 開腹或腹腔鏡 ) 皆可安全使用 4. 較其他自費防沾黏特材便宜 1. 手術後的沾黏是法避免的 2. 術後沾黏可能引起 : 腸阻塞 女性不孕 慢性疼痛 再次手術時的困難等 腹腔內滲血可能導致失效 在術後沾黏的高危險群病患, 使用防沾黏醫材是被建議的 i. ii. 在感染狀況下不宜使用不可作為止血醫材 ii. 最好在精密的止血後使用 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

17 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 (BBZ ) 項目名稱 易優穩保護皮適透膜軟 皮 醫療器材 衛署醫器輸壹字第 號 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 單片式設計, 清洗及觀察不易 2. 更換要全部取下, 更換頻率較高時易造成皮膚損傷 天然低過敏度材質, 可有效保護造口周圍皮膚 2. 環設計, 材質柔軟服貼, 減少了術後扣袋的壓痛感 3. 環超薄設計, 外觀不明顯, 非常隱密高 4. 簡單容易使用 - 病患自行操作學習方便簡單 5. 可搭配開口及封口除臭便袋使用 1. 請確實遵守使用說明及使用天數 2. 如皮膚對產品產生敏感, 請立即停用及向醫療專業人員諮詢 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

18 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範 圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 (BBZ ) (BBZ ) (BBZ ) 項目名稱 新舒穩可塑型保護皮 (411805) 新舒穩可塑型保護皮 (411801) 新舒穩可塑型保護皮 (411803) 醫療器材 衛署醫器輸壹字 第 號 衛署醫器輸壹字 第 號 衛署醫器輸壹字 第 號 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 單片式設計, 清洗及觀察不易 2. 更換要全部取下, 更換頻率較高時易造成皮膚損傷 康威新舒穩可塑形保護皮, 塑形之後可增加高度, 吸收滲液後會形成龜頸環繞, 保護造口不易造成縫隙, 會隨著腸子收縮 擴張, 配合蠕動, 柔順服貼的緊密貼著造口 2. 康威新舒穩可塑形保護皮不會因裁剪大小不同, 而法使用, 以致造成浪費 1. 請確實遵守使用說明及使用天數 2. 如皮膚對產品產生敏感, 請立即停用及向醫療專業人員諮詢 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

19 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 (BBZ ) (BBZ ) 項目名稱 適透膜環 ( 硬質 ) 45mm 10/ 盒 適透膜環 ( 硬質 ) 57mm 10/ 盒 醫療器材 衛署醫器輸壹字第 號 衛署醫器輸壹字第 號 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 單片式設計, 清洗及觀察不易 2. 更換要全部取下, 更換頻率較高時易造成皮膚損傷 結腸造口, 迴腸造口 & 泌尿造口的病人使用, 保護造口周圍的皮膚 1. 請確實遵守使用說明及使用天數 2. 如皮膚對產品產生敏感, 請立即停用及向醫療專業人員諮詢 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

20 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (TTZ ) 伏血凝止血劑 第 號 單價數量金額 14, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 使用傳統止血療法 ( 如止血棉 ), 止血時 間較長需等自體凝血 伏血凝止血劑是具協力增效作用之交叉明膠顆粒 (Gelatin-granuies) 及人體凝血酶 (Human Thrombin 500IU/ml) 所組成 其主要功能是快速止血並提昇術中 手術部位的視野, 得以容易繼續手術, 縮短手術時間 止血範圍從 Capillary/oozing to arterial / spurting, 在脊椎與骨科手術的期中 (median time) 止血時間是 90 秒, 完全被人體吸收的時間為 6~8 週 移除後有再出血的疑慮, 影響手術品質 注射或壓縮本產品入血管內, 夾緊的血管或流動血流的部位, 否則可能到只廣泛性的血管凝結或死亡 皮膚切割口的密合縫隙中請勿使用, 以免因凝膠的機械性介入而干擾皮膚邊緣的癒合, 已知對牛來源物質過敏的病人, 勿使用本產品 目前尚未知本產品使用於懷孕婦女是否會對胎兒造成 傷害或影響生育能力 唯有明確需求, 才能使用於懷 孕婦女 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

21 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FFZ ) 克沾黏溶液 第 號 單價數量金額 13, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保沒有可取代的物品 ADEPT 用於腹腔滴注以減少腹部手術後沾黏, 手 術中應以沖洗方式使用 約有 12% 的在使用 ADEPT 後, 會感到腹脹或腹部不適, 建議採取坐臥姿式 一般在術後 2~3 天內不適感會逐漸自行消失 目前健保沒有可取代的物品 在極少數的情況下 ( 尤其合併有其他免疫系統疾病或特異體質時 ), 使用防沾黏產品後可能發生發燒 腹部或骨盆腔疼痛或外陰部局部水腫等情形, 但一般而言, 經內科 ( 或外科 ) 治療均能獲得改善 ; 上述併發症實為罕見, 但仍偶有病例報告發生 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

22 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FGZ ) (FGZ ) 艾梅斯脫垂修補系 統 (Perigee) 艾梅斯阿博奇脫垂 懸吊系統 第 號 第 號 單價數量金額 31,080 26, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保沒有可取代的物品 1. 解決子宮膀胱 直腸脫垂之困擾 2. 解決排尿困難 陰道糜爛潰瘍等問題 3. 改善性功能障礙 1. 感染 過敏反應 嚴重失血 任何肢體或器官失 去功能 2. 與麻醉有關之併發症 3. 傷口血腫 傷口崩裂 滲液 疼痛 陰道狹窄 性交疼痛 性交不快等等 4. 腸道受傷 5. 泌尿道受損 6. 陰道血腫或膿瘍 肉芽組織形成及出血疼痛 7. 神經損傷 目前健保沒有可取代的物品 一般而言, 初期成功率約 85-90%, 但二年後減少到 70-75% ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

23 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FSZ ) (FSZ ) 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel) 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel endo) 第 號 第 號 單價數量金額 12,350 12, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保給付品項 玻尿酸, 避免或減少婦產科骨盆腔部位手術後組織沾黏的發生 本產品上市後的追蹤報告指出, 使用後皆可達到預 期之效用, 並且尚未有嚴重不良反應的報告 對玻尿酸過敏的人不適合 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

24 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FSZ ) (FSZ ) 健臻防沾黏薄膜單片 (13*15cm) ( ) 健臻防沾黏薄膜六小片 (7*13cm) ( ) 第 號 第 號 單價數量金額 12,000 21, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保沒有可取代的物品 1. 目前 FDA 唯一核准之玻尿酸防沾黏貼片, 主成分尿酸鈉 (HA) 與羧酸甲基纖維素 (CMC) 2. 全球使用量超過四百萬片, 及超過兩百篇的文獻佐證, 在安全性及效果上接獲得肯定 3. 降低手術後不孕症 小腸阻塞 慢性骨盆腔疼痛, 及下次手術的複雜性 4. 在七天內有效地防止沾黏發生後被吸收,28 天排出體外 研究顯示使用 Seprafilm 組與對照組之間並顯著差異如果對於玻尿酸成分過敏者請洽醫師 此產品僅可由醫師或經醫師指示使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

25 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (TSZ ) 凝膠式腹腔鏡手通 路裝置零配件 第 號 單價數量金額 3, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統手術法提供最大的延展, 所以傷口 會較大 法覆蓋整個傷口, 而保護傷口之作 用 腹部牽引器提供醫師經由創傷的傷口牽引來進入 腹腔的通道, 提供在最小切口下的最大延展, 傷口 撐開及保護傷口降低感染 傷口比較痛及較容易感染 任何重大副作用 不重複使用, 不須要經過清洗及消毒 ; 未經醫師許 可不得使用本產品 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

26 甲聯 : 病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳 細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範 圍之特殊材料, 並同意繳費異議 自費使用原因 : 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 ( 納入健保 ) 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (FAV03SLS571Z) 項目名稱 補利服矽油 醫療器材 第 號 單價數量金額 6, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保類似品 1. 為純質矽油, 適用於各種複雜及嚴重網膜剝離手術後 眼內填充用, 以期提高手術成功率 1. 填充時, 特別不可併用於後囊有矽質 人工水晶體植入的病人 2. 填充後可能發生暫時性眼壓升高, 一 般皆可透過藥物治療於數天內改善 3. 填充後會加速白內障產生 4. 少數病人矽油會發生變質 ( 乳糜化 ), 則可視情況於視網膜狀況穩定後移除 矽油 1. 需在菌下使用 2. 填充後眼球屈光度會改變, 可透過配 戴眼鏡矯正 立同意書人身分證號 : 電話 : ( 簽章 ) 與病人關係 中華民國年月日制訂日期 :2013/10/4 第二次修訂時間 :2013/11/1

27 甲聯 : 病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳 細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範 圍之特殊材料, 並同意繳費異議 自費使用原因 : 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (TBZ ) 鞏膜環扣物 - 海綿 第 號 單價數量金額 3, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保類似品 網膜剝離手術鞏膜環扣用 術後脈絡膜剝離, 鞏膜靡爛, 角膜上皮細胞水腫, 隅角閉鎖性青光眼, 續發性網膜剝離, 感染, 眼內炎, 斜視或角黃斑部水腫 在菌室裏才能把鞏膜環扣物從雙包袋中取出 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日制訂日期 :2013/10/4 第二次修訂時間 :2013/11/1

28 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目醫療器材項目代碼項目名稱單價數量金額 布恩頸椎椎間盤植入物 ( 美敦力布恩 246,000 FBZ 頸椎椎間盤系統 14:18mm) 第 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 目前健保此活動式頸椎間盤本產品為頸椎椎間盤置換器材, 由下列組件構成的 : 兩個鈦製外 2. 健保有給付固定式人工骨塊, 屬於殼 兩條鈦製固定線 一個聚碳酸酯聚氨酯髓核 一個多醚聚氨骨融合作用, 該節段頸椎法活動 酯護套, 兩個鈦製密封螺絲 此器材的連接面材料為聚氨酯與鈦 髓核恰好可安置入兩外殼間 各外殼的骨接觸面均有燒結鈦多孔塗層, 可提供骨細胞生長 每個外殼的髓核接觸面上均有中心針腳, 可與髓核的中心孔接合, 能夠控制活動範圍, 同時防止髓核擠出 器材前緣有擋板或側翼, 一者由頭側外殼向上延伸, 另一者由尾端外殼向下延伸, 目的是為了防止器材移位至脊髓腔內 聚氨酯護套會圍繞住髓核, 並經由鈦製固定線連接至各外殼, 形成封閉的空間 除了生理食鹽水和兩個密封螺絲外, 此器材在供貨時已預先組裝 在植入前, 外科醫師會先以菌生理食鹽水填注本產品 生理食鹽水是用來當作植入體的初期潤滑劑 由外科醫師將鈦合金密封螺絲鎖入外殼的螺孔內, 用以保存生理食鹽水 植入體的設計可讓所有尺寸的頸椎椎間盤由自然位置作以下運動 : 彎曲 / 伸展約 ±11 側彎 ±11 旋轉 ±7 前後滑移 ±1mm 1. 異物反應 2. 感染 1. 異物反應 2. 感染 注意事項 1. 務必選擇合適的植入物尺寸 2. 挑選適合的 3. 植入物可能異味 注意事項 1. 務必選擇合適的植入物尺寸 2. 挑選適合的 3. 植入物可能異味

29 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

30 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FBZ ) 多孔鉭金屬椎體替代 系統 ( 頸椎融合用 ) 第 號 單價數量金額 57, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 PEEK 塑膠 ( 聚醚醚酮 ), 塑化材質純提供支撐力 材質界面實心開孔 硬度太高骨頭不易生長 3D 立體結構與人體骨頭相近 開孔率 80-85%, 提供有利細胞及血液流動的界面 為符合人體骨而製造, 人體骨海綿骨孔隙大 小 um 多孔鉭金屬平均 550um, 塑造 骨頭生長的良好空間 可能脫位 骨融合不佳 感染 植入物下沉 可能脫位 骨融合不佳 感染 植入物下沉 對塑料植入物過敏 全身感染或局部脊椎感染, 需經事前審查核准後使用 對金屬植入物過敏 全身感染或局部脊椎感 染 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

31 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FBZ ) 美敦力顱骨固定系統 ( 電 腦塑形顱骨鈦固定系統 ) 第 號 單價數量金額 114, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付的品項 美敦力顱骨固定系統可用於任何的口 - 顎 - 顱 - 面外科重建手術, 不論是頷骨矯形術或外傷 手術, 均可以硬式或半硬式內固定術將骨頭 碎片固定在一起 ( 一 ) 皮下血腫 ( 二 ) 顱內出血 ( 三 ) 癲癇 ( 四 ) 中樞神經感染與傷口感染 ( 五 ) 其他 : 心肌梗塞 深部靜脈栓塞 肺炎等, 視病患身體健康狀況而有所不同 僅可使用美敦力 TIMESH 的鈦金屬骨釘 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

32 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目院內代碼 / 品項醫療器材 / 許可項目名稱單價數量金額代碼證字號 Osteopal-v( 脊椎專用 衛署醫器製壹 (FBZ ) 低溫骨水泥 ) 字第 號 NT 25,200/set 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保提供骨水泥為傳統使用於四肢 關節骨本產品適用於椎體的填充水泥 用於緩解和消除椎體壓縮骨折的疼痛 用於緩解和消除椎體瘤 ( 轉移癌或骨髓瘤 ) 的疼痛 用於症狀性椎體血管瘤經皮椎體成形術只是對穩定椎體的一種緩和療法, 它並不能治療潛在的疾病 ( 例如骨質疏鬆症 腫瘤等相關疾病 ) 一 使用於一般人工關節粘合, 非專用於脊椎之骨水泥二 其化合溫度超過 C 易導致組織甚至脊髓神經損傷三 顯影不佳四 化合時間較難掌控 單體汽可刺激呼吸道和眼睛, 可能對肝造成傷害, 且應避 免在手術室內配戴隱形眼鏡 高溫外漏 神經損傷 一 須配合 X 光機監測的使用 二 本醫療器材只限由醫師操作使用 三 須要經認可的椎體填充工具, 且操作者必須要熟悉工 具的使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

33 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 院內代碼 / 品項代碼 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 醫療器材 / 許可證 字號 單價數量金額 可塑型骨膠第 NT (FBZ ) -Allomatrix 1cc 號 15,24 240/set 可塑型骨膠第 NT (FBZ ) -Allomatrix 5cc 號 58,200 00/set 第 NT 注射式骨膠 - MllG 5cc (FBZ ) 號 33,600/set 第 NT 注射式骨膠 - MllG 15cc (FBZ ) 號 68,400/set 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保替代品項 一 同時具骨傳導及骨誘導特性二 含有 DBM, 符合黃金比例的生長因子三 可為塑形 可注射, 使患部呈現密閉的環境 手術部位之感染及併發症 不適用於填補與骨骼結構穩定有關之缺損部位 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

34 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼 / 醫療器材 / 項目名稱品項代碼 Proximal Humeral Locking Plate ( 近 第 FBZ 端外側肱骨互鎖系 號 統 ) Distal Posterior Humeral Locking 第 Plate ( 遠端後側肱 FBZ 號骨互鎖系統 ) (Y plate) Distal Radius Locking Plate ( 遠 第 FBZ 端橈骨互鎖系統 ) 號 (Volar) Distal Medial Humeral Locking 第 plate ( 遠端內側肱 FBZ 號骨互鎖系統 ) (Recon.) Distal Clavicle hook Locking 第 FBZ plate( 遠端鎖骨鉤 號 互鎖系統 )(Hook) Shaft DCP Locking 第 Plate ( 上肢骨幹互 FBZ 號鎖系統 ) 圖示 單價 數量 金額 50,400 50,400 42,000 43,200 40,800 40,800 Distal Lateral FBZ Femoral Locking Plate ( 遠端外側股 第 號 55,200 骨互鎖系統 )

35 FBZ FBZ FBZ FBZ FBZ Proximal Lateral Tibial Locking Plate( 近端外側脛 骨互鎖系統 ) Proximal Medial Tibial Locking Plate( 近端內側脛 骨互鎖系統 ) Distal Lateral Tibial Locking Plate( 遠端外側脛 骨互鎖系統 ) Distal Medial Tibial Locking Plat( 遠端內側脛骨 互鎖系統 ) Calcaneus Locking Plate( 外側跟骨互 鎖系統 ) 第 號 第 號 第 號 第 號 第 號 55,200 55,200 55,200 55,200 49, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統骨板利用古板和骨釘的摩擦力做固定, 容易有承載力不夠, 術後受力彎曲等現象, 最後導致骨板斷裂或彎曲等現象, 病人術後需上石膏, 並再二次手術將骨板取出 愛派司骨釘和骨板互鎖的系統是結合亞州解剖型的 3D 曲率, 可以在身體的承載力下達到最適合的支撐力, 病人術後可提早做關節活動 材質為目前臨床文獻生物相容最高之鈦合金 ASTM F136 認證, 所以可以不需再次手術拔除 特殊副作用 特殊副作用 一 裝置傳統骨板後, 為避免血循不良及患側可能水腫, 所以必須定時抬高患側, 依醫囑服藥及追蹤 立同意書人身分證號 : 電話 : 一 與前述內固定骨板手術相關之注意事項相同 二 自費特材骨釘骨板仍有彎曲斷裂及螺絲鬆脫之可能, 而導致骨折變形及骨折不癒合, 須遵照醫師指示活動 ( 簽章 ) 與病人關係 中華民國年月日

36 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 / 許 (TTZ ) Duraseal 組織黏膠 可證字號 第 號 單價數量金額 38,400/ea 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 對於脊液滲漏目前尚較有效密封安全之生物製劑 Duraseal 組織黏膠 : 合成可吸收組織密合劑, 防止脊液滲漏 減少粘連及促進傷口癒合 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

37 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 / 許可證 (FBZ ) Prolong Surface 超耐磨人工膝關節襯墊 字號 第 號 單價數量金額 51, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 一般人工膝關節組所使用墊片為 聚乙烯人工膝關節襯墊, 可經過特殊處理, 使其具抗氧化及超耐磨特性, 其特點在利用物理原理強化聚乙烯墊片, 增加抗壓性及穩定性以降低磨損率, 能提供病患較好之活動角度 超耐磨聚乙烯人工膝關節襯墊, 可以減少磨損, 增加使用年限 ; 脛骨延長桿可增加脛骨平台的穩定性 特殊副作用 裝置人工膝關節後, 為避免血循不良 患側可能水腫, 所以必須定時抬高患側 依醫囑服藥及追蹤 特殊副作用 與前述一般人工膝關節置換手術相關之注意事項相同 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

38 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 / FBZ / FBZ / FBZ 項目名稱 丹尼絲脊椎系統 ( 單側二節 ) 丹尼絲脊椎系統 ( 雙側二節 ) 丹尼絲脊椎系統 ( 雙側三節 ) 醫療器材 第 號 第 號 第 號 單價數量金額 42,000 84, , 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 非活動性關節固定脊椎 1. 可活動式關節, 維持脊椎活動 2. 穩定脊椎小關節, 減少椎間盤壓力 1. 異物反應 2. 感染 1. 異物反應 2. 感染 螺釘可能斷裂或異位 螺釘可能斷裂或異位 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

39 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 / FBZ 項目名稱 活動式椎間輔助穩 定系統 (Diam) 醫療器材 第 號 單價數量金額 108, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保類似產品 1. 置放於脊椎椎突間, 穩定脊椎小關節, 減少 椎間壓力 2. 穩定脊椎, 維持脊椎活動性 1. 異物反應 2. 感染 1. 脊椎椎突可能斷裂 2. 植入物可能異位 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

40 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 / FBZ 項目名稱 可復適脊突間植入物 (Coflex) 醫療器材 衛署醫器輸壹字第 號 108,000 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保類似產品 1. 本植入物可以提供脊柱活動, 藉由兩個近乎平行之翼狀, 可允許椎體伸展彎曲 2. 侵入性小, 破壞少 3. 經四年實際臨床, 已通過美國 FDA 測試, 確認其效用功能 4. 經歐洲生物力學權威博士, 完成一系列生物力學測試其產品安全 1. 可能脊突骨折 2. 可能脫位 1. 對金屬植入物過敏之 2. 全身的急性或慢性, 脊柱或局部的感染 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

41 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 / FBZ 項目名稱 3.5mm 中空復位 螺絲 醫療器材 第 號 單價數量金額 13, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保類似產品 用於支援骨接合術 ( 內固定手術 ) 與矯正骨骼 變性 或使用於人工關節置換等而設計 產品適用於治療創傷性和 / 或病理性骨骼病 變 1. 異物反應 2. 感染 1. 需由專業外科醫師使用 2. 不可重新滅菌或重複使用 3. 植入物可能斷裂或異位 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

42 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 / FBZ 項目名稱 帝發頸椎椎間盤 系統 醫療器材 第 號 單價數量金額 246, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 目前健保類似活動式頸椎間盤 2. 健保有給付固定式人工骨塊, 屬於骨融 合作用, 該節段頸椎法活動 球窩式設計, 由兩塊終板組成, 可自由活動, 活動角度與人體活動角度相同 上終板以鈦合金製造, 下終板為鈦合金材質的兩件式設計, 並連接超高分子聚乙烯 (UHMWPE) 聚合物製成的崁入物, 植體有前凸 (lordosis) 7 符合正常頸椎結構 每塊終板都有齒狀突出, 可做為術後初期固定於頸椎椎體, 終板表面有鈦電漿噴鍍 / 氫氧磷灰石塗層, 以利長期的固定 1. 異物反應 2. 感染 1. 異物反應 2. 感染 1. 務必選擇合適的植入物尺寸 2. 挑選適合的 3. 植入物可能異位 1. 務必選擇合適的植入物尺寸 2. 挑選適合的 3. 植入物可能異位 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

43 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細 說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範 圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 CMZ 遞西微珠藥物傳遞栓塞系統 第 號 單價數量金額 50,400 1vial 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 碘油載藥, 藥物在數小時內就分散至全身, 仍 可能出現化療相關的骨髓抑制, 心臟毒性及 落髮的副作用 使用的栓塞粒子尺寸較大, 較 不易深入腫瘤內的血管作遠端栓塞 在供應惡性腫瘤養分的增加血管內形成栓塞, 局部持續對腫瘤釋放一定劑量的 Doxorubicin, 使遞西微珠由具有生物相容 親 水 不被吸收 (nonresorbable) 等特性, 且經過 精確校正並僅能夠裝填鹽類 doxorubicin 的水 凝膠微球體構成 遞西微珠以聚乙烯醇 (polyvinyl alcohol) 製造 在裝填 doxorubicin 後, 遞西微珠尺寸會略微縮小 當裝填濃度為 25 mg/ml 時, 可縮小達 20% 常見的有噁心 嘔吐及輕微的下腹部疼痛, 少數病人有化學藥物栓塞導致短暫毛髮脫落 肝功能損傷或肝臟衰竭 發燒 腹痛嘔吐 TACE 所造成的副作用, 皆有 可能發生 1. 肝功能為 child C 病患需謹慎評估 必須由具有治療肝臟腫瘤經驗的放射科醫師 2. 有門靜脈主幹血栓的病患需謹慎評估 來進行 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

44 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目醫療器材項目代碼項目名稱圖示單價數量金額 CHZ 血管穿刺後止血器 第 號 13, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統術式後以沙袋加壓止血需長時間法 翻身, 造成術後疼痛及自理生活不便 健保並給付此項材料項目 用於導管治療或導管攝影檢查術後止血功能, 有別於 傳統術後因加壓止血造成的疼痛與生活起居不便 可能會有過敏反應 異物反應 水腫 服用抗凝血劑的病人或凝血不易的病人建議平躺時間需延長 3-4 小時, 可必要時需配合加壓沙袋 手術後 2-3 小時病人可側翻, 但傷口部的脚請放鬆伸直, 不可彎曲 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

45 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細 說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 項目名稱 醫療器材 / 圖示單價數量金額 WDZ 艾維停微纖維膠 原止血劑 0.5g 第 號 1, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前類似健保給付品項 從牛膠原蛋白萃取之乾燥菌之粉 ( 片 ) 狀止血劑, 止血劑中的膠原蛋白分子仍會 保留使血液凝固的特性 目前類似健保給付品項 特殊副作用 目前類似健保給付品項 1. 本止血劑不可與自體血液回收的迴路一併使用 2. 不建議對牛的膠原蛋白有過敏之反應的病人來使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

46 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細 說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付 範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 ( 納入健保 ) 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 CMW01PVA01CK CNZ CNZ 聚乙稀醇拴塞粒子 栓塞球微粒子 1ml 栓塞球微粒子 2ml 第 號第 號第 號 單價數量金額 2,945 8,190 16, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前類似健保給付品項 PVA 是一種永久性栓塞劑 PVA 是不吸收 的, 會產生永久性閉塞 用於血管過度分佈之腫瘤及動靜脈畸型之 血管栓塞, 包括顱內栓塞 目前類似健保給付品項 目前類似健保給付品項 訂量稀釋造影劑與等滲氯化鈉溶液混和 1:0.4 為良好顆粒懸浮液 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

47 第一聯病歷留存 健保保險對象使用自費保險對象使用自費特材特材同意書 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 院內代碼 / 品項代碼 FRZ 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 HepaSphere( 微球 ) 海派栓塞微球體 醫療器材 / 第 號 圖示單價數量金額 50, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 碘油載藥, 藥物在數小時內就分散至全身, 仍可能出現化療相關的骨髓抑制, 心臟毒性及落髮的副作用 使用的栓塞粒子尺寸較大, 較不易深入腫瘤內的血管作遠端栓塞 相較於傳統 TACE 可能會有肝衰竭或化療相關的骨髓抑制, 心臟毒性及落髮的副作用,HepaSphere 特殊的載藥機制可降低化療藥物分佈至全身的副作用, 且減輕栓塞後的疼痛, 較不影響病患肝功能 常見的有噁心 嘔吐及輕微的下腹部疼痛, 少數病人有化學藥物栓塞導致短暫毛髮脫落 肝功能損傷或肝臟衰竭 必須由具有治療肝臟腫瘤經驗的放射科醫師來進行 HepaSphere 臨床試驗結果顯示 HepaSphere 栓塞後副作用較小 ( Grade3 Grade4 AE) 相較於傳統栓塞有一位病患肝衰竭及 Grade 4 肝指數上升,HepaSphere 完全沒有骨髓抑制的副作用且 HepaSphere 較不影響病患肝功能, 所以適合用於對傳統 TACE 法耐受的病人 必須由具有治療肝臟腫瘤經驗的放射科醫師來進行 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 立同意書人住址 : 中華民國 年 月 日

48 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 WDZ 加壓止血棉 第 號 單價數量金額 2, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 美敦力止血棉是一種覆蓋傷口及吸收分泌物之 菌產品, 可加速傷口止血時間, 並可以減少病 人臥床時間 特殊的 Polyprolate 材質, 具有正 離子可與血液中負離子相結合有效達到到凝血 效果 特殊副作用 1. 請於三天內避免劇烈運動 2. 請於五天內不要泡澡及游泳, 洗澡請採用淋浴 3. 觀察傷口是否有異狀, 如 : 紅腫, 疼痛, 腫塊分泌物 4. 如有再出血等症狀請立即回院觀察治療 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

49 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FBZ ) 多孔鉭金屬椎體替代系統 ( 腰椎融合用 ) 第 號 單價數量金額 110, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 PEEK 塑膠 ( 聚醚醚酮 ), 塑化材質純提供支撐力 材質界面實心開孔 硬度太高骨頭不易生長 3D 立體結構與人體骨頭相近 開孔率 80-85%, 提供有利細胞及血液流動的界面 為符合人體骨而製造, 人體骨海綿骨孔隙大 小 um 多孔鉭金屬平均 550um, 塑造 骨頭生長的良好空間 可能脫位 骨融合不佳 感染 植入物下沉 可能脫位 骨融合不佳 感染 植入物下沉 對塑料植入物過敏 全身感染或局部脊椎感染, 需經事前審查核准後使用 對金屬植入物過敏 全身感染或局部脊椎感 染 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

50 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 CFZ 波士頓科技 華勒斯 腸道支架系統 - 結腸支架 第 號 單價數量金額 61, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保給付品項本產品為永久性植入的擴張型金屬支架, 用以支撐管腔內部, 保持腸道內壁的通暢 組成的配件為配有擴張型金屬支架上的彈性遞送導管 在處置過程的可能發生的併發症為 : 出血 結腸或直腸穿孔而可能引發腹膜炎 ; 疼痛 ; 支架放置錯誤或未完全擴張 支架放置後的併發症 : 支架移位脫落 ; 結腸包覆支架兩端的腫瘤生長過大而造成支架阻塞 ; 結腸或直腸潰瘍和 / 或穿孔等 術後給予靜脈輸液 消炎 止血等治療 明確阻塞已解除即可進食流質, 以後循序進食固體食物 注意防治併發症 : 出血 結腸或直腸穿孔而可能引起腹膜炎 疼痛及刺激症狀 支架移位脫落 再狹窄或機械性腸阻塞 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

51 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 NEZ 安可兒乳腺組織活檢 系統 第 號 單價數量金額 13, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前特材, 採用傳統外科開刀手法 配合 X 光乳房攝影或超音波作立體定位, 以真空抽 吸方式進行乳房組織切片及切除腫瘤的微創手 術, 傷口不需縫線縫合, 乳房不留永久疤痕及造成 凹陷 ( ) 任何重大副作用 ( ) 不重覆使用 不需要經過清洗及消毒 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

52 第一聯病歷留存 健保保險對象使用自費保險對象使用自費特材特材同意書 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目院內代碼 / 醫療器材 / 項目名稱品項代碼 圖示單價數量金額 FNZ 腦壓監測感應器 第 號 21, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 現行健保類似品項 可直接監測顱內壓力, 置於蜘蛛網膜, 或大腦內,24 小時監測 顱內壓, 因體積細微, 不會傷害腦組織. 可精確給予醫師做很 好的判斷. 現行健保類似品項 現行健保類似品項 發炎, 感染 因體積細微, 必須防止外力強撞拉扯 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

53 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目院內代碼 / 醫療器材 / 項目名稱品項代碼 圖示 單價 / 數量 / 金額 FBZ Multi-Use Compression Screw 加強鎖定性鋼釘 第 號 NT 8, /ea (3.0mm) 支, 共元 FBZ Multi-Use Compression Screw 加強鎖定性鋼釘 第 號 NT 8, /ea (4.3mm) 支, 共元 FBZ Multi-Use Compression Screw 加強鎖定性鋼釘 第 號 NT 12, /ea (7.0mm) 支, 共元 FBZ CHARLOTTE Claw Plate 第 號 NT 18,720/ 組 FBZ CHARLOTTE Quick Staple 第 號 NT 6,084./ea 支, 共 元 FBZ CHARLOTTE Snap-Off Screw 第 號 NT 7,166./ea 支, 共 元 FBZ MPJ Plate Metatarsal / Phalangeal Joint 蹠骨與趾骨關節鈦合金系統 第 號 NT 35, / 組 FBZ Bone opening wedge Plate 2.7 第 號 NT 35,943/ 組

54 FBZ UPS Universal Plating System 第 號 NT 41,434/ 組 FBZ Bioarch Subtalar Implant System 屈距骨下關節植入系統 第 號 NT 36,96 960/ea 支, 共 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保特殊足踝專用特材, 傳統骨板利用骨板和骨釘的 摩擦力做固定, 容易有承載力不夠, 術後受力彎曲等現 象 本產品專為足踝關節設計具有強大的抵抗力防止 拉出和彎曲, 提供接合處最大的穩固力, 此效果 可縮短骨融合的時間, 並降低不癒合的發生率 手術部位之感染及併發症 手術部位之感染及併發症 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

55 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 SSZ SSZ 血管夾 XL 血管夾 L 第 號 第 號 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 必須用綁線的方式來結紮血管 可迅速結紮 16 mm 以下的血管或組織 2. 不可吸收的非傳導性聚合物 在腹腔鏡手術中操作較費時, 且較依賴器械操作的技術 對尺寸太大的組織或血管法提供緊密的結紮 須確定有足夠的綁線緊密度, 以免出血 視組織及血管的粗細, 選擇合適的血管夾尺寸 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

56 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 品項代碼 FBZ 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 ORTHOMED Artifical Ligament LCA60NEF 高強度人工前十字韌帶 醫療器材 / 許可 證字號 第 號 單價數量金額 61,200/ea FBZ ORTHOMED Artifical Ligament LCP88NE 高強度人工後十字韌帶 第 號 61,200/ea FBZ ORTHOMED Artifical Ligament LLI30 高強度人工韌帶 第 號 61,200/ea FBZ L30 高強度肩關節懸吊系統 第 號 73,200/ea FBZ ACF 20/30 人工韌帶固定扣 第 號 21,600/ea 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保替代品項 一 ORTHOMED Artifical Ligament 使用 DET 高強度聚合物為主要材質, 可提升使用上之強度以及抗拉力, 讓病患回復到原有的運動功能 二 針對多條韌帶斷裂 (Multiple Liament injury) 與不適合使用自體韌帶 (Autograft) 之病患, 需使用人工韌帶重建 人工韌帶磨損產生碎片, 導致膝蓋關節發炎及人工韌帶功能受損 同衛署仿單之說明 102 年 12 月 10 日制定

57 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日 附註 : 本自願書簽妥後務必裝訂於病歷

58 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FBZ 安吉優戴爾美德射頻燒灼手術系統配件 (Habin) 第 號 12,000 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 於肝臟切除時使用微波燒灼器止血 於切除肝臟組織時使用, 有效減低術中肝臟出 血及縮短手術時間, 減少術後出血或膽汁滲漏 之機會 燒灼範圍較小, 耗時時間較久, 容易出血 出血 特殊副作用 出血 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

59 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 CDY 腹腔鏡抽吸套組 ( 高流速沖洗套 ) 衛署醫器製字第 號 單價數量金額 1, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保替代項目 腹腔鏡手術中使用, 可有效抽吸腹內積液, 血 塊及感染造成之膿瘍, 併有沖洗功能, 可保持 手術範圍清楚乾淨, 方便外科醫師操作, 縮短 手術時間, 建議單次使用以降低感染傳播 特殊副作用 特殊副作用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

60 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目院內代碼 / 品項目名稱醫療器材許可單價圖示數量金額項代碼證字號 新可美植入式可微 423,000 CLZ 調藥物灌注幫浦第 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保替代品項 美敦力型號 8637 可植入式 SynchroMed II 可程控式幫浦是輸注系統的一部份, 它可以儲存與輸注處方藥品至特定部位 輸注系統的植入可能造成其擺放空間發生感染 血腫 糜爛等風險 1. 幫浦出場前已滅菌完成, 若發生包裝破損, 請勿使用 2. 術後須注意活動度, 避免植入物鬆脫 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

61 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 FBZ 項目名稱 椎間固定支支撐系統 醫療器材 第 號 圖示單價數量金額 108, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 同性質健保特材 3. 針對脊椎神經壓迫, 大幅提升手術減壓後脊椎穩定 度, 相較傳統減壓手術傷口小, 降低軟組織破壞, 術 後恢復快 4. 可保持椎間盤高度, 降低椎間盤負重的壓力, 增加 腰椎後仰穩定度 5. 人工韌帶設計增加前彎穩定度, 並可防止支撐器術 後移位 6. 保持椎間活動度避免脊椎僵硬 7. 支撐器為聚乙醚嗣聚合物 (PEEK), 支撐力夠而硬度 與骨頭接近, 較不會破壞骨頭 8. 可搭配微創手術 1. 稍影響脊椎活動度 2 手術部位之感染及併發症 1. 植入前須缺認尺寸避免活動過度導致植入物位移 2. 術後避免活動過度導致植入物位移 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

62 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 FBZ 項目名稱 多孔鉭金屬腰椎腰椎椎間融合器 (PLIF) 醫療器材 第 號 單價數量金額 55,200 1 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 2 相關自費項目金額以實際使用情形為主 同性質健保特材 經由特殊製程, 建立 3D 結構, 最接近骨頭架 構, 提供椎體間融合時所需最佳環境, 生長 效果好 平均開孔率 80%, 骨頭生長空間更 多, 長得更穩 與人體骨最相似, 生物適應 性良好表面摩擦係數高, 提供融合初期固定 磨合效果佳 可能脫位 骨融合不佳 感染 植入物下沉 對金屬植入物過敏 全身感染或局部脊椎感 染 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

63 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 院內代碼 / 品項代碼 SAY SAU08ULTRA2C SAY SAU08ULTRA2C 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 內視鏡自動手術縫合槍 (EGIAUSHORT) 內視鏡自動手術縫合槍 (EGIAUSTND) 醫療器材 / 第 號 第 號 圖示單價數量金額 12, , SAY SAU08ULTRA2C 內視鏡自動手術縫合槍 (EGIAUXL) 第 號 12, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 內視鏡自動手術缝合槍可配置交錯的鈦金屬縫合釘並同時分隔組織, 讓三排交錯的縫合釘配置於剖切線的任一端 選擇拋棄式釘匣即可決定縫合釘的大小並採用 Tri-staple 技術, 以三排高度不同的縫釘及階梯式釘匣縫合, 可以符合組織自然生理狀態, 減少縫釘撕裂組織及吻合口瘺, 提供組織更好的血供, 加速傷口癒合, 病人提早出院 內視鏡自動手術缝合槍可配置交錯的鈦金屬縫合釘並同時分隔組織, 讓三排交錯的縫合釘配置於剖切線的任一端 選擇拋棄式釘匣即可決定縫合釘的大小並採用 Tri-staple 技術, 以三排高度不同的縫釘及階梯式釘匣縫合, 可以符合組織自然生理狀態, 減少縫釘撕裂組織及吻合口瘺, 提供組織更好的血供, 加速傷口癒合, 病人提早出院 特殊副作用 一 與前述內視鏡手術相關之注意事項相同 二 儀器及隨附拋棄式釘匣皆經過減菌, 僅供用於單次手術 用畢請丟棄, 請勿重新滅菌 重新處理或重新滅菌都可能危及裝置的完整性, 並導致病患受傷 不適或死亡 即使在重新滅菌後重複使用, 也可能形成汙染並導致病患感染或傳染疾病 特殊副作用 一 與前述內視鏡手術相關之注意事項相同 二 儀器及隨附拋棄式釘匣皆經過減菌, 僅供用於單次手術 用畢請丟棄, 請勿重新滅菌 重新處理或重新滅菌都可能危及裝置的完整性, 並導致病患受傷 不適或死亡 即使在重新滅菌後重複使用, 也可能形成汙染並導致病患感染或傳染疾病

64 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

65 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 院內代碼 / 品項代碼 SAZ 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45AVM) (45 銅 ) 醫療器材 / 第 號 圖示單價數量金額 9, SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45AMT) (45 紫 ) 第 號 9, SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45AXT) (45 黑 ) 第 號 11, SAZ SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA45CTAVM) (45 銅彎型 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60AVM) (60 銅 ) 第 號 第 號 11, , SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60AMT) (60 紫 ) 第 號 9, SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60AXT) (60 黑 ) 第 號 11, SAZ SAZ 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60CTAVM) (60 銅彎型 ) 內視鏡自動手術縫合釘 (EGIA60CTAMT) (60 紫彎型 ) 第 號 第 號 11, , 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理

66 健保替代品項 特殊副作用 內視鏡自動手術缝合槍可配置交錯的鈦金屬縫合釘並同時分隔組織, 讓三排交錯的縫合釘配置於剖切線的任一端 選擇拋棄式釘匣即可決定縫合釘的大小並採用 Tri-staple 技術, 以三排高度不同的縫釘及階梯式釘匣縫合, 可以符合組織自然生理狀態, 減少縫釘撕裂組織及吻合口瘺, 提供組織更好的血供, 加速傷口癒合, 病人提早出院 特殊副作用 一 與前述內視鏡手術相關之注意事項相同 二 儀器及隨附拋棄式釘匣皆經過減菌, 僅供用於單次手術 用畢請丟棄, 請勿重新滅菌 重新處理或重新滅菌都可能危及裝置的完整性, 並導致病患受傷 不適或死亡 即使在重新滅菌後重複使用, 也可能形成汙染並導致病患感染或傳染疾病 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

67 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 SAY " 史塔龍 " 熱熔刀 ( 熱燒灼系統 ) D 醫器輸字第 號 單價數量金額 22, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 為傳統電燒, 溫度較高約 度 1. 為 100 度的低溫產品, 可減少組織的傷害, 減少病人的疼痛 2. 手術視野不會因高溫電燒產生很多煙霧, 視野清楚, 不容易造成危險, 手術時間因而 縮短 手術視野因電燒產生很多煙霧, 視野因而不清楚, 容易造成危險, 手術時間因而增加 電燒併發症 : 腸道 膀胱 輸尿管造成燒灼性組織壞死 若使用過度, 仍會自造成正常組織的破壞 建議使用雙極電燒導電片, 避免造成燒燙傷 因 1 不能用在輸卵管手術應不同電燒機應由低功率開始使用, 若功率不足 2. 要保留的組織, 如腎臟移植 都建議使用時再往上調整 3. 有關大腸切除或攝護腺切除 甲狀腺切除 或接近神經處都建議使用 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

68 第一聯 病歷留存 病歷號碼 姓名 性別 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因 醫療需要 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未 納入全民健康保險給付範圍之特殊材料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 品項 代碼 項目名稱 醫療器材許可 證字號 (FBSFA29906M4) 蓋普斯椎體 融合器 第 號 圖示 單價 數量 金額 52, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 (聚醚醚酮)材質與人體相容性較高 產品特性 同左 副作用 1.稍影響脊椎活動度 2 手術部位之感染及併發症 副作用 同左 應注意事項 1.植入前須缺認尺寸避免活動過度導致植入物 位移 2.術後避免活動過度導致植入物位移 備註 需事前審查 應注意事項 同左 立同意書人 (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號 電話 立同意書人住址 告知醫師 中華民國 年 月 日

69 第一聯 病歷留存 病歷號碼 姓名 性別 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳 細說明健保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範 圍之特殊材料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼/品 項代碼 項目名稱 醫療器材許可 證字號 FBSF4080TMDA 脊椎固定系統骨螺絲 第 號 8, FBSF2080TMDA 脊椎固定系統連接桿 第 號 1, FBSF2081TMDA 脊椎固定系統連接桿 (長) 第 號 4,183 第 號 7, FBSF5811XNDA (Titanium TSRH Spinal Screw) Titanium TSRH Spinal Rod 短節 (短) Titanium TSRH Spinal Rod 長節 連接桿骨板(Titanium TSRH Crosslink Plate) 圖示 單價 數量 金額 3. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 4. 相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 鈦金屬材質與人體相容性高 且植入物體積小相對傷 同左 口範圍也會縮小 副作用 1.稍影響脊椎活動度 副作用 同左 2 手術部位之感染及併發症 應注意事項 術後須注意活動度 避免植入物鬆脫 應注意事項 同左 備註 需事前審查 立同意書人 立同意書人身分證號 立同意書人住址 (簽章)與病人關係 電話 告知醫師 中華民國 年 月 日

70 甲聯 病歷留存 病歷號碼: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳 姓名: 細說明健保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範 圍之特殊材料 並同意繳費異議 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 醫療器材 項目名稱 單價 數量 金額 OPHTEC Capsular Tension Ring 囊袋擴張環 11,440 第 號 (TKZ ) (12~10mm / 13~11mm) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 健保類似品 囊袋擴張環是一種放入囊袋內的眼科器材 為 PMMA 材質 在執行囊外白內障摘除術或水晶體超音 波乳化術後 與人工水晶體併用 輔助支撐囊袋 其特 點如下: 保持水晶體囊袋持續的擴張與穩定 保持 IOL 於囊袋內的穩定與中心定位 防止 IOL 偏位與後囊萎 縮 在晶體置換術後維持囊袋穩定 提高更好的術後視 力表現 副作用: 副作用: 尚副作用報告提出 應注意事項: 應注意事項: 1.需由眼科專科醫師使用 2.手術後的照護應嚴格遵照醫師指示 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 制訂日期 2014/02/11

71 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 單價 (SAY ) Harmonic Scalpel (超音波手術刀) 第 號 28,800 數量 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 (1) 剖腹手術 超音波手術刀(Harmonic Scalpel 又稱超音波刀 諧 (2) 費用較為便宜 波刀等)經常在胃或肝切除 乳房與甲狀腺等軟組織的 外科手術中使用 其在進行組織的切割的同時 也會 產生凝塊以達到傷口止血的效果 使用時局部所產生 的溫度低於傳統電刀及雷射 因此對於週遭組織與神 經的熱傷害較少 副作用: 副作用: 副作用: 副作用: 若考慮不使用超音波手術刀 則腹腔鏡/內 此器材最常出現的問題如下 視鏡手術操作上困難度增加/耗時增加 應 一般操作及有效使用的問題 以傳統手術方式進行 傳統手術傷口較腹腔 刀尖/襯墊發生過熱/融化 鏡手術大 零件壞損或鬆脫 電線的再使用 電源產生器或錯誤訊息的相關議題 應注意事項: 應注意事項: 手術可能造成的併發症 如 出血 傷口/ 手術部位感染 臟器破裂穿孔 應注意事項: 應注意事項: 超音波刀並直接之副作用 如同其它能量器械 需 注意勿將剛作用完之刀面直接碰觸重要神經血管以免 餘溫影響組織 手術可能造成的併發症 如 出血 感染 臟器破裂穿孔 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 電話: 中華民國 年 月 日

72 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼/ 品項代碼 (BBY ) 項目名稱 醫療器材 單價 檢體袋 第 號 2,405 數量 金額 BBY 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 過去手術方式為開腹手術 切下來組織可直接 取出 本產品用於手術去除組織或切碎組織時/或之 前 用來分離組織 腹腔鏡手術的組織取出須使用檢體袋取出 副作用: 副作用: 應注意事項: 應注意事項: 切碎及掐碎組織時 須留意施力過大造成袋子破 裂 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

73 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 (CDY ) 項目名稱 內視鏡沖吸管 (Spatula Tip) 醫療器材 第 號 單價數量金額 5, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 電燒與沖吸管是分開的 電燒與沖吸管一體成形可同時啟動, 避免手術視 野產生煙霧, 可使手術視野更加清楚, 避免因轉 換器械而失焦產生危險, 手術時間因而縮短 手術視野因電燒產生很多煙霧, 視野因而不清楚, 容易造成危險, 手術時間因而增加 電燒併發症 : 腸道 膀胱 輸尿管造成燒灼性組織壞死 電燒併發症 : 腸道 膀胱 輸尿管造成燒灼性組 織壞死 建議使用雙極電燒導電片, 避免造成燒燙傷 因應不同電燒機應由低功率開始使用, 若功率不足時再往上調整 建議使用雙極電燒導電片, 避免造成燒燙傷 因應不同電燒機應由低功率開始使用, 若功率不足時再往上調整 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

74 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 品項代碼 (SAY ) 項目名稱 拋棄式旋轉式胸腹自 動縫合器 ( 含釘匣 ) 醫療器材 第 號 單價數量金額 8, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 手工切斷及縫合 1. 旋轉頭設計可在手術難操作部位, 易於放 置與封合 2. 傷口暴露時間縮短, 器官封閉後才切割可 有效減少失血, 並可減低污染與感染機會 滲漏 吻合失敗 出血之機會高 1. 於體內留下異物 ( 鈦金屬夾釘 ) 2. 若因組織過厚, 有滲漏之可能性 於低位直腸之手術可能因骨盆腔室狹窄法利 用外科手術方法切斷及縫合 在不同腸胃道及不同血管須選擇不同高度 ( 厚度 ) 及長度之吻合釘 若切割面過厚 (>2.0mm) 可能閉合不全造成出血或滲漏 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

75 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 健保保險對象使用自費 健保保險對象使用自費特材 保險對象使用自費特材同意書 特材同意書 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健 保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 品項代碼 項目名稱 醫療器材/ 馬斯特(MAST)生物消溶阻 第 (FSZ ) 黏膜 0.02mm 100mm 130mm 號 馬斯特(MAST)生物消溶阻 (FSZ ) 黏膜 0.02mm 130mm 200mm 第 號 單價 數量 金額 12,740 14,640 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 產品特性 產品特性 1. 為聚乳酸材質 隔離傷口時間較其他產品長 達 健保相關防沾黏特材 到防沾粘效果更加確實 2. 具力學強度 可支撐包覆器官組織 可縫合於心 包膜 腹膜及其他所有的筋膜組織 3. 不會發生吸濕沾黏 副作用 副作用 1.手術後的沾黏是法避免的 2.術後沾黏可能引起 腸阻塞 女性不孕 慢 性疼痛 可能導致再次手術 應注意事項 應注意事項 在術後沾黏的高危險群病患 使用防沾黏醫材 是被建議的 副作用 副作用 材質與人體使用的縫線相同 特殊副作用 應注意事項 應注意事項 有感染風險時請勿使用 立同意書人 (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號 電話: 立同意書人住址 告知醫師 中華民國 年 月 日

76 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (SAY ) 組織凝結儀 9'' 加長型手 術器械專用電極導線組 第 號 單價數量金額 5, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保特材該項替代品, 僅能以外科醫師 的手, 行手綁式外科手術結 組織凝結儀用以代替傳統手綁式外科手術結, 對 於 5mm( 含 ) 以下的血管, 具優異的血轉結紮效 果, 對於身體深部的手術, 例如膀胱全切除, 以 及根除性攝護腺切除等, 因空間狹隘較難行傳統 外科結, 使用組織凝結儀可以減少手術時間, 以 及減少出血 ; 唯該器械的電極導線組屬消耗性產 品, 故每次使用必須更換 對於血管大於 5mm 者, 須混合使用組織凝結儀以及傳統手綁式外科手術結, 已達最好止血效果 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

77 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (SAY ) SAU C (SAY ) SAU C 內視鏡胃腸自動吻合 旋轉槍 (030449) 內視鏡胃腸自動吻合 旋轉槍 第 號 第 號 單價數量金額 12,000 12, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 針對血流量大的器官摘除, 如腎臟和脾臟摘除 手術, 傳統需以外科醫師的手, 行手綁式外科 手術結, 來結紮並截斷器官的主要血管 ; 內視 鏡胃腸自動吻合旋轉槍可藉由二 ~ 四排金屬釘 槍, 可以快速地將大血管結紮並截斷, 使得依 些傳統開腹式手術得以轉變為腹腔鏡手術 針對血流量大的器官摘除, 如腎臟和脾臟摘除手 術, 傳統需以外科醫師的手, 行手綁式外科手術 結, 來結紮並截斷器官的主要血管 ; 內視鏡胃腸自 動吻合旋轉槍可藉由二 ~ 四排金屬釘槍, 可以快速 地將大血管結紮並截斷, 使得依些傳統開腹式手術 得以轉變為腹腔鏡手術 根據文獻, 全新未拆封的內視鏡胃腸自動吻合根據文獻, 全新未拆封的內視鏡胃腸自動吻合旋轉旋轉槍在手術中的故障率約為 1.7%, 使得大血槍在手術中的故障率約為 1.7%, 使得大血管未被管未被妥善結紮控制, 而導致手術中大量失妥善結紮控制, 而導致手術中大量失血, 並使得腹血, 並使得腹腔鏡手術轉換為開腹式手術 腔鏡手術轉換為開腹式手術 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

78 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (CDY ) 腹腔鏡用加長型沖 吸管 衛署醫器製字第 號 單價數量金額 1, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保加長型沖吸管可供選擇, 僅能以 菌紗布來擦拭手術部位, 因為法一直維 持視野清晰, 在有些情況下, 可能會使得 手術時間增加 沖吸管可藉由沖洗並吸入滲血, 以保持手術視野清 楚 ; 但是在身體特別深處的手術, 例如 ( 達文西機 械手臂輔助 ) 腹腔鏡根除性攝護腺手術, 或者 特別胖, 以致傳統長度的沖吸管法到達手術位置 時, 便需要使用加長型沖吸管 ; 若未使用沖吸管, 會使得手術視野模糊, 導致手術時間增加 但畢竟 加長型沖吸管是少數在使用, 因此健保並未納 入給付項目 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

79 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 單價 數量 金額 (TSZ ) 大吉士複埠式導入套管組 衛署醫器製字第 號 17, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保產品可取代 採用大吉士複埠式導入套管組進行新式單孔腹 腔鏡手術, 可減少傷口大小及數目, 減輕術後疼 痛感, 疤痕小傷口較美觀, 可降低傷口感染機會 及縮短術後恢復時間 特殊副作用 已知對本產品過敏的不可使用 如果手術中有突發狀況, 可能會更改為傳統腹腔鏡或開腹式手術 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

80 第一聯 病歷留存 健保保險對象使用自費 健保保險對象使用自費特材 保險對象使用自費特材同意書 特材同意書 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 項目名 醫療器材/ 品項代碼 稱 / 疝氣修 第 FSZ 補系統 號 圖示 單價 數量 金 (PC) 額 9,300 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應 自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對 象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 產品特性 產品特性 不可吸收網片 主要用於傷口持續癒合時 伯倫疝氣系統用不可吸收網是用來補強或橋接腹 所用來橫跨及加強對外傷或手術傷口的 股溝疝氣缺損 以在傷口癒合期間及之後提供加強 支撐力 在動物研究中顯示 植入本產品 的支持 動物研究顯示此材質的植入只會引起極少 後會引起極小 輕微短暫的發炎反應 接 至輕微的暫時性發炎反應 隨後會有一薄層的纖維 著組織纖維沉積 生長穿過網片的間隙 組織沉積並長入網格中 使本網合併入周圍的組織 使網片與鄰近組織結合 正常傷口癒合並 中 本網將保持柔軟易彎特性正常的傷口癒合將不 不會明顯的受影響 這個材料不會被吸收 會受到不良影響 材質不會被吸收 也不易於被組 也不會因組織酵素的反應而被降解或變 織酵素作用而分解或削弱 脆弱 副作用 副作用 潛 在 不 良反 應 與一 般外 科 植 入材 質 有 關 包括感染加劇 發炎 粘黏形成 瘻 管的形成及或此網的突出 副作用 副作用 可能的副作用即為那些與外科植入物相關的典型 副作用 包括可能的感染 發炎 粘連的行程 瘻 管的形成及凸出 應注意事項 應注意事項 不建議重複滅菌處理本產品 使用本產品於有生長潛力的嬰兒及兒童 身上時 外科醫師應注意此產品法隨著 病患的生長而顯著伸展 使用本產品於受污染的傷口時 應了解若 發生續發性感染時 則需要移開材料 應注意事項 應注意事項 本裝置只限單次使用 不可重新消毒 開封的包裝 與未用的產品請加以丟棄 如果本庄至使用於有外 來生長可能的幼兒或兒童 醫師應了解本產品並不 會隨著病患生長而有顯著的拉長 如果必要的話應 將縫線或縫合釘處理成至少 6.5mm(1/4")的網超出 縫合線外 立同意書人 立同意書人 (簽章) 簽章)與病人關係 立同意書人身分證號 立同意書人身分證號 電話: 電話: 立同意書人住址 立同意書人住址 告知醫師 告知醫師 中華民國 年 月 日

81 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 院內代碼 / 品項代碼 CFZ CFE03E11XDWH 健保不給付或已受理審核中項目 項目名稱 雙層食道支 架 ( 有薄膜 ) 醫療器材 第 號 圖示單價數量金額 62, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保替代品項 專利雙層支架外端再包覆一層支架, 增強支架的 擴張力將腫瘤完全撐開並且有效避免支架往下滑 落. 支架的上端有設計一條線當支架偏離位置時 可往上拉或是移除, 並且可以重新放置. 避免吃黏稠性食物並細嚼慢嚥 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

82 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (CBZ ) 週邊血管切割 性氣球導管 第 號 單價數量金額 29, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 週邊血管切割性氣球導管裝置之特徵為一 在非順應性氣球上附有三或四個血栓切割器 ( 微 細外科用刀片 ) 當持續擴張且膨脹氣球時, 血 栓切除器會切除血栓並鬆開其環狀壓迫 週邊血 管切割性氣球導管可在目標病灶作小壓力的擴 張而進行血管修復手術 使用週邊血管切割性氣球導管裝置作血管修復手術, 因為它動作的機械作用, 可能會引起穿孔的危險性 使用過大尺寸也會增加其穿孔的危險性 1. 使用前須先確認尺寸大小及形狀是否適 合與特定程序一起使用 2. 不可用於冠狀動脈 3. 不適用於支架擴張及傳送 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

83 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (FBZ ) (FBZ ) 項目名稱 漏斗胸矯正板 漏斗胸矯正板 固定器 醫療器材 第 號 第 號 圖示數量金額 1 54, , 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保目前給付為傳統開胸術式, 需特材 此新式手術方式利用此矯正板將內凹的胸骨往外 推, 當明顯改善時即可移除 微創手術傷口小 恢復快 感染率低 風險低 住院時間可縮短一 半 傳統開胸手術傷口大 感染及手術風險高 失血多且需住院較久 恢復期較長 1. 金屬過敏反應 2. 因植入物所產生的疼痛 不適或感覺異常 3. 植入物斷裂 破損 移位或鬆弛 4. 感染 1. 需適度限制活動 2. 有復發的可能性 1. 因矯正板所能承受的活動程度及壓力較正常胸腔壁為小, 需適度限制活動, 否則可能會導致 矯正板鬆掉 移位 彎曲或斷裂 2. 即使在治療後仍可能存在部分的變形 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

84 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 (CHA01DLP77M4) 兒童用動脈套管 醫療器材 醫器輸字第 號 單價 數量 5021 元/個 1 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 1.薄壁結合縫合固定環尖端斜口設計 2.深度及尖端斜面指示刻度及標線 3.不具導引內鞘及排氣接孔 1.具彈性薄壁鋼線繞體,尖端斜面構造 2.每隔公分有深度標記及尖端定位線可指 示放入血管內的深度及斜面方向 4.套管長度 7 (18cm) 3.具導引內鞘及止血塞 管壁有排氣接孔 4.套管長度為 9 (23cm)方便配置手術視 野 副作用: 副作用: 已知的禁忌症 副作用: 副作用: 已知的禁忌症 應注意事項: 應注意事項: 1.體外循環建立時 因應病患選擇合適尺寸 2.避免套管尖端直接指向主動脈弓的分支動脈 以減少栓塞進入動脈或造成腦部血壓上升 3.要避免尖端指向主動脈瓣膜處 應注意事項: 應注意事項: 1.應病患體重及血管狀況選擇適當尺寸 2.倒扣聯接頭 3/16 (0.48cm)僅能連接相 同 I.D.管路尺寸 3.體外循環建立勿超過最大建議流量 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

85 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 CCZ 思沛克血球細胞 分離管套組 第 號 單價 數量 金額 51,600 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 目前 對於退化性關節炎 病人大多會接受玻尿酸注射療法 增進軟骨潤滑與舒緩疼痛 同樣的 對於意外事故或運動傷害 所造成的韌帶撕裂或半月板受損等症狀 開刀處理是一種常見 的治療方式 但是對於這些症狀 現階段 全世界已發展出一 種新的 PRP PRP 生長因子 療法 只要一袋病人自己的血 利用 生長因子 密閉式全自動血液細胞分離器系統 即可快速分離出具有 高濃度生長因子的 血小板 血小板 PRP PRP 將此產品直接注射於疼痛 或受損部位 藉由高濃度生長因子的有效刺激 協助軟骨等組 織再生 加速恢復受損部位的生理功能 副作用: 副作用: 應注意事項: 1.不可將本機器直接連結於病患 輸注成份血 2.本產品為菌包裝 不可重複使用 3.注意有效期限 如已過期 請勿使用 4.請勿扭轉套管之連結處 以免破壞產品結構與安全 5.僅適用 Sepax 血球細胞分離器 6.請保存乾淨且乾燥處 並遠離感染性廢棄物與化學煙霧 7.本產品可能溶出塑化劑鄰苯二甲酸二(2-乙基己基)酯 (Di(2-ethylhexyl)phthalate, DEHP) 男嬰 懷孕或授乳婦 女 青春期男性等敏感族群使用本產品時 請醫療專業人員將 DEHP 之健康風險疑慮納入臨床治療之考量因素 應注意事項: 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日

86 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (NBZ ) (NBZ ) (NBZ ) 愛斯德 血管攝影注射套組顯影劑注射筒 (100cc):ACIST Multi-use syringe Kit 愛斯德 血管攝影注射套組多管引流器組件 ( 注射控制閥 + 生理食鹽水注射管路 :ACIST Automated Manifold Kit 愛斯德 血管攝影注射套組手控壓動式控制器套件 ( 壓動式手控啟動器 + 顯影劑高壓注射管路 ):ACIST AngioTouch Kit 第 號 單價數量金額 1,352 第 號 1,352 第 號 1, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 立同意書人身分證號 : 電話 : 1.ACIST Multi-use syringe Kit 包含顯影劑容器尖頭漏管及相互連接的雙口注射筒 2.ACIST Automated Manifold Kit 包含病患歧管 食鹽水尖頭漏管 紅蓋 手控注射筒及管件 其透過氣密接頭 (luer) 與 Multi-use syringe Kit 連接 附壓力轉換器之自動歧管組, 使用者可將其連接至既有之壓力監測設備, 以測量血流壓力 3.ACIST AngioTouch Kit 包含三頭壓力活塞 高壓連接管及手控器 高壓連接管透過氣密接頭 (luer) 與 Automated Manifold Kit 連接 三頭壓力活塞與高壓連接管末梢連接 最後, 活塞會透過氣密接頭 (luer) 連接至病患端 手控器會與血管攝影注射系統之控制面版連接 本套組皆為滅菌包裝 本產品使用於輻射不穿透顯影劑之注射, 以便進行血管攝影手術 僅可與 ACIST 血管攝影注射系統搭配使用 ACIST 血管攝影注射系統僅能由受過完整血管攝影訓練及使用此系統之醫師操作 ( 簽章 ) 與病人關係 中華民國年月日

87 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 SAY SAY SAY SAY 超音波刀 (ACE36E) 超音波刀 (FCS9) 超音波刀 (ACE23E) 超音波刀 (FCS17) 第 號 28,800 第 號 第 號 第 號 單價數量金額 28,800 28,800 28, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 同步將組織凝結並切割, 有效減少術中的出血, 多功能使用器 械減少器械進出頻率, 節省手術時間進而降低麻醉劑量的使用 與風險 對周遭組織帶來最小的側向熱傷害, 保護重要神經血 管不受損傷 超音波刀並直接之副作用, 如同其它能量器械, 需注意勿將 剛作用完之刀面直接碰觸重要神經血管以免餘溫影響組織 1. 本產品為一菌 僅供單一病患使用的器械, 使用後應丟棄 2. 本器械禁止使用於骨骼之切割 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

88 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (TBZ ) 鈺濮 非充氣式止血帶 ( 滅菌 ) 第 號 單價數量金額 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付項目 用於手指 腳趾快速有效止血 便於清 創 2. 穩定的壓力不易傷害神經 3. 明顯易見, 不易造成使用時間過長風險 使用時, 壓迫部位輕微不適 1. 使用時間不超過 90 分鐘 2. 六個月以下嬰兒不建議使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

89 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 ~2 FBZ 不可吸收半月軟骨縫合 釘錨 ( 直型 / 彎型 ) 第 號 單價數量金額 18, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統健保給付的手術方式, 採用縫線修補, 對於 較難縫補的患處, 需劃較大的傷口, 手術時間較 長, 對於負身體擔較大 傷口小, 表面多餘傷口 修補打結一次完 成, 手術時間較短,PK 堅固材質, 術後對於 身體負擔較小 不良反應包括輕微發炎與身體異物反應 1. 輕微發炎 2. 外來異物反應 3. 深層及淺層感染 4. 過敏反應 需要修復的軟組織已產生病變, 會影響縫線固定 效果者 需要修復的軟組織已產生病變, 會影響縫線 固定效果者 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

90 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FBZ 高強度聚合物福音 縫合錨釘 (5.5mm) 第 號 單價數量金額 19, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 帶線錨釘, 縫線穿進需修復的旋轉肌, 點對點綁 線, 過程繁複, 手術時間較長, 對身體負擔 大 高強度聚合物福音縫合錨釘縫線穿進需修復 的旋轉肌, 一次固定於 Footprint, 採用 double row 方式, 修復面積大, 術後癒合效 果佳手術時間較短, 對身體負擔小 不良反應包括輕微發炎與身體異物反應 1. 縫線或軟組織縫合錨釘產生斷裂 2. 輕微發炎 3. 外來異物反應 4. 深層及淺層感染 5. 過敏反應 可能影響縫合錨釘的固定效果者, 例如 : 骨表面 呈碎片狀 骨缺損空洞 供血情況不良 可能影響縫合錨釘的固定效果者, 例如 : 骨 表面呈碎片狀 骨缺損空洞 供血情況不良 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

91 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 醫療器材 項目代碼 項目名稱 圖示 數量 金額 TKY 扁 朓 腺 手 術 用氣化棒 第 號 1 14, TKY 軟顎手術用氣 化棒 第 號 1 14, TKY 鼻手術用氣化 棒 第 號 1 14,400 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 傳統電燒是以接近 300~400 度的溫度作用 冷觸氣化技術是以射頻能量加上生理食鹽水 中的納離子為介質 快速 更安全的進行扁 桃腺摘除 有別於傳統電燒是以接近 300~400 度的作用溫度 往往周遭健康的組 織也連同受到熱傷害的波及 但是冷觸氣化 之原理並非以高溫方式進行治療 因此不會 使得健康組織產生嚴重傷害 這項創新冷觸 氣化手術旨在減少病患術後的疼痛 病患可 快速的恢復日常飲食作息為主要訴求 副作用: 副作用: 周遭健康的組織也連同受到較大的熱傷害 組織 術後傷口腫脹及疼痛依病人不同而有不同反 壞死範圍較大 應 傷口仍會有出血現象 應注意事項: 應注意事項: 醫師或護理人員會提供術後相關注意事項 也會 醫師或護理人員會提供術後相關注意事項 依病患不同狀況給藥 也會依病患不同狀況給藥 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 電話: 中華民國 年 月 日

92 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 1. 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付項目 健保署已受理審核中項目 醫療器材/許可 證字號 項目代碼 項目名稱 TKY TKY016614W01 阿碩科爾關節專 用氣化棒 o 90 /50o/30o/15o 圖示 單價 第 號 數量 金額 18,000 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 傳統水電燒使用熱處理方式來燒灼病人組 織 溫度較為偏高 副作用: 容易造成其他健康組織被燒灼到 其電流 貼片亦有機會造成神經受損 應注意事項: 須由專業執照醫師使用 特 產品 性: 本產品用 關節內 及骨 手術 組 消 移除 及止血 用 可 對 人組 消 移除 及止血的效 消 移除功能 過 產生 學 藉由 組 的 結 組 移除 統 燒 用高 組 破移除 可在 的 對 組 安全有效的移除 少組 的 導 對 組 的 破壞 可保 的 組 於 視鏡 科 中軟 織 融 熱收縮 使 雙極氣化原理 並 針 病 織做 融 熱收縮 果 融 主要是透 汽化棒 化 反應 打斷 織 細胞鍊 將 織做 跟傳 電 使 溫將 織瞬間汽化爆 比較下 低溫 環境下 我們 織做 減 織 熱傷害 熱傳 與 周圍 織 深層 且 留周圍 健康 織 副作用: 本產品不適用於沒有使用傳導液的情況 本產品也不適用於裝 有心臟結律器或其他電子植入物之病患 經醫師評估不適用該 產品 也可能組織熱受損之可能性 應注意事項: 需要專科執照醫師使用 立同意書人 (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號 電話: 立同意書人住址 告知醫師 中華民國 年 月 日

93 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 (FBZ ) 韌帶內墊固定鈕釦 (15mm~40mm) 第 號 單價數量金額 17,280 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 Bioscrew 與韌帶置入股骨洞口, 對於術後復建固 定效果較不佳, 需等韌帶與股骨癒合方可復健, 癒合時間較長 將韌帶內襯固定鈕扣放置股骨上, 其包含帶 連續纖維線圈, 加強韌帶固定, 術後復建 須擔心韌帶脫落 不良反應包括輕微發炎與身體異物反應 縫線的不良反應包括傷口裂開, 傷口感染及 最小的急性發炎反應和暫時的局部刺激 可能影響 bioscrew 固定效果者, 例如 : 骨表面呈 碎片狀 骨缺損空洞 供血情況不良 可能影響韌帶內墊固定鈕扣的固定效果者, 例如 : 骨表面呈碎片狀 骨缺損空洞 供血情況不良 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

94 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FBZ FBZ MM 可吸收肩關節軟組織固定錨釘 5.0MM 可吸收肩關節軟組織固定錨釘 第 號 第 號 單價數量金額 19,200 元 19,200 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 帶線錨釘為金屬材質, 痊癒之後, 金屬錨釘 會留在骨頭裡, 少數會感到異物感 可吸收肩關節軟組織固定錨釘為可吸收性, 術後一至兩年將會被自體吸收, 對病患任 何負擔, 採用兩條 Ultrabraid 線, 提供最大 拉力 不良反應包括輕微發炎與身體異物反應 1. 縫線或軟組織縫合錨釘產生斷裂 2. 輕微發炎 3. 外來異物反應 4. 深層及淺層感染 5. 過敏反應 可能影響縫合錨釘的固定效果者, 例如 : 骨表面可能影響縫合錨釘的固定效果者, 例如 : 骨呈碎片狀 骨缺損空洞 供血情況不良表面呈碎片狀 骨缺損空洞 供血情況不良 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

95 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FBZ 賀利氏 骨水泥含抗生素 ( ) 第 號 單價數量金額 19, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 需另外加入抗生素調配除假體結構容易破壞且 釋放較法均勻以至須再施打靜脈抗身素因此 造成肝腎的一種傷害 本產品是一種不透輻射顯影的快凝骨水泥其 中加有做為抗生素的硫酸慶大黴素, 針對有 感染疑慮的病人方便使用, 且有助於將假體 植入並固定於骨內 手術部位之感染及併發症 手術部位之感染及併發症 使用前請確認產品包裝是否完整 使用前請確認產品包裝是否完整 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

96 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 CDY " 卡爾斯特 " 導入 / 引流導管及配件 ( 沖洗管套 ) 衛部醫器輸壹字第 號 3, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保替代品項 1. 一次性使用, 降低交叉性感染 2. 可偵測關節腔的壓力, 讓關節腔維持在一定 正常壓力下手術 一次性使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

97 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 TKZ TKP BA 項目名稱 喜諾瑪可乳腺組 織切片追蹤夾 醫療器材 第 號 圖示數量金額 1 3, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 可於 x 光及超音波底下進行穿刺切片手屬程序時清 楚標記於乳房組織中 可於 x 光及超音波底下進行穿刺切片手屬 程序時清楚標記於乳房組織中 與 MRI 影像可能產生干擾 與 MRI 影像可能產生干擾 該設備應該只能用在經皮穿刺切片手術程序, 必須 經有受過訓練的內科醫師 該設備應該只能用在經皮穿刺切片手術程 序, 必須經有受過訓練的內科醫師 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

98 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 項目代碼 醫療器材 圖示 數量 金額 ENDO CLINCH* II MM INSTR.內視 第 號 1EA 5,200 TKY 鏡旋轉式組織夾 (174317) ENDO GRASP* 5MM INSTR.內視鏡夾 第 號 1EA 5,200 TKY 持鉗(173030) ENDO DISSECT* MM INSTR.內視 第 號 1EA 5,200 TKY 鏡旋轉式組織剝 離鉗(176645) ENDO SHEARS* MM INSTR.內視 第 號 1EA 5,200 TKY 鏡旋轉式彎剪 (176643) ENDOMINI-SHEAR S* 5MM INSTR.內 第 號 1EA 5,200 TKY 視鏡旋轉式迷你 彎剪(174301) ENDO RETRACT* II 10MM INSTR 第 號 5,460 1EA TKY 內視鏡迷你組織 牽引器(174209) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 項目名稱 健保同等給付品項 廣用於各式內視鏡手術中 提供暫時性抓持 夾取 組織或剪開組織 分離組織且有電燒止血功能 以 及各式內視鏡手術牽引 固定一般組織及血管組織 用

99 健保同等給付品項 健保同等給付品項 1. 內視鏡手術只能由受過適當訓練及熟悉內視鏡手術的醫師來執行, 在進行任何內視鏡手術之前, 必須先查閱相關的文獻已了解手術的技巧, 併發症及危險性 2. 此器械使用必須依造適應症, 若非內視鏡手術的適應症, 則不可使用 3. 此器械包裝為菌包裝, 只能用於單一手術 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

100 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 項目代碼 TKY TKY TKY 項目名稱 多角度旋轉式內視 鏡 80O 夾持鉗 醫療器材 第 號 圖示 數量 金額 1EA 6,500 第 號 1EA 6,500 第 號 1EA 7,800 (174233) 多角度旋轉式內視 鏡 80O 迷你彎剪 (174309) 內視鏡手術器械80O 旋轉式組織剝離 鉗(174213) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 健保同等給付品項 廣用於各式內視鏡手術中 提供暫時性抓持 夾取組 織用 剪開組織 分離組織且有電燒止血功能 副作用: 健保同等給付品項 副作用: 應注意事項: 健保同等給付品項 應注意事項: 1.內視鏡手術只能由受過適當訓練及熟悉內視鏡手術 的醫師來執行 在進行任何內視鏡手術前 須先查閱 相關的文獻了解手術的技巧 併發症及危險性 2.此器械使用須依適應症 若非內視鏡手術的適應 症 則不可使用 3.此器械包裝為菌包裝 只能用於單一手術 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日

101 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 WDY WDY 項目名稱 波麗凱尼那梭波鼻用敷料 ( 大量出血型 ) ND 波麗凱尼那梭波鼻用敷料 ( 大量出血型 ) ( 加強型 ) ND 醫療器材 衛署醫器輸壹 字第 號 衛署醫器輸壹 字第 號 圖示數量金額 2,925 3, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 凡士林紗條, 壓迫止血強. 波麗凱尼 (Polyganics) 那梭波 (Nasopore) 鼻用 敷料為高分子聚合物, 碎化分解後直接附著在傷 口上, 止血時壓力最小, 較脹痛及吞嚥異物感, 使用後會自行碎化 ; 不會有移除敷料時的疼痛及 再次出血的可能性, 並可防止傷口粘黏, 提供組 織良好修復環境. 取出時鼻部傷口會較疼痛及較多流血 可能存在 ( 但不限於 ) 下列不良反應 : 感染 ; 過敏 ; 中毒性休克綜合症 副作用極少數病患可能填塞後仍有出血現象, 需取出改用凡士林紗條填塞. 可能存在 ( 但不限於 ) 下列不良反應 : 感染 ; 過敏 ; 中毒性休克綜合症 再度出血及疼痛, 依醫師指示回診. 依醫師指示回診治療. ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

102 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 SAY 柯惠 利嘉修爾彎型小鉗口手術閉合器 / 分割器 -LF1212 第 號 23, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 切割功能 2. 法閉合血管, 只能對小血管止血 1. 可閉合 7mm 以下血管 軟組織 淋巴結並 切割 2. 自體組織閉合, 減少異物留在體內 3. 需貼電擊片熱傷害小 4. 降低手術困難度 節省手術時間 5. 適用於頭頸手術 甲狀腺手術 開腹手 術 痔瘡 只靠血栓方式止血, 所以恢復血壓時有可能再次 出血 可能造成些許熱傷害 (2mm 以下 ) 需要專科執照醫師使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

103 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 SAY 項目名稱 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (45mm) PCE45A( 短 ) 醫療器材 衛署醫器輸 字第 號 圖示數量金額 19,800 元 SAY 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (45mm) PSE45A( 標準 ) 第 號 19,800 元 SAY 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (45mm) PLE45A( 加長 ) 第 號 19,800 元 SAY 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (60mm) PCE60A( 短 ) 第 號 19,800 元 SAY 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (60mm) PSE60A( 標準 ) 第 號 19,800 元 SAY 愛惜龍電動可彎式縫合釘 (60mm) PLE60A( 加長 ) 第 號 19,800 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理

104 用傳統手術器械剪刀及縫線切割縫合組織 手術時間長, 住院時間長, 傷口大, 疼痛 可彎式電動內視鏡用線型切割縫合器為菌, 僅供單一病患使用, 主要可以幫助解決滲漏 & 危險的組織的損傷風險, 特別針對血管及厚組織同時切割與縫合組織. 內含六排交錯的縫合釘, 切割線兩側各有三排. 器械的縫合釘線約 45 公厘長, 切割線約 42 公厘長, 連桿可任意往兩個方向旋轉, 關節機制可將連桿遠端部分當成樞軸, 以便從側邊接進手術部位. 本器械供貨時不含釘匣, 使用前必須先裝入釘匣. 釘匣上的縫合釘擋片可在運送與搬運過程中保護縫合釘的釘腳, 器械的 " 鎖定 " 功能可避免使用過的釘匣再次擊發. 注意 : 器械最多只能擊發 12 次, 填裝釘匣次數請勿超過 12 次. 本器械搭配縫合釘補強材料使用時, 擊發次數可能會減少. 型號規格 :EC45A, 長度 340MM ECHELON 縫合釘規格注意 : ECHELON Flex 器械只能與 ECHELON 釘匣搭配使用 注意因手術時間長而造成麻醉時間 過長的風險 1. 不可用於主動脈. 2. 不可用於缺血或壞死組織. 3. 在缺乏充分控制的情況下, 請勿於大血管使用線型切割縫合器. 4. 本產品為一菌 僅供單一病患使用的器械, 使用後應丟棄 5. 不適用於禁用手術縫合釘的用途 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

105 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : ( 納入健保 ) 健保不給付或已受理審核中項目項目代碼項目名稱醫療器材 CMW01EZ010WC 安博新微粒球 1ML 第 號 圖示數量單價 8, CMW01EZ020WC 安博新微粒球 2ML 第 號 12, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付栓塞材料 1. 精確體積 2. 絕佳生物相容性 3. 絕佳的懸浮性和完整的結構 可能包括但不限於下列情況 : 血腫 瘀傷 動脈瘤 靜脈栓塞 肺栓塞 組織損傷 感染 過敏 血管栓塞是一高風險的程序, 其過程應由受過血管 栓塞技術訓練有經驗的專業醫師執行, 任何的副作 用可能在術中或術後任何時間發生 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

106 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 TKY 超音波外科抽取系統配件 -CUSA 沖洗導管 第 號 6, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 相關品項 超音波抽取導管係用於外科手術中使用超音 波震盪抽吸儀時, 沖水乳化組織與吸取震碎之 軟組織 需要搭配超音波震盪抽吸儀使用 副作用 ( 搭配超音波刀操作器使用 ) 限定安裝於 23kHz 之超音波刀操作器 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

107 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 FBZ 史賽克 伽瑪三股骨固定系統 - 長釘組 第 號 84, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付特材僅提供股骨粗隆骨折使用 ( 短節股 骨髓內釘 ) 本產品可提供股骨粗隆骨折 股骨粗隆複合 骨折及合併股骨幹骨折使用 1. 手術部位之感染及併發症 1. 手術部位之感染及併發症 適當的尺寸選擇 置放與固定會影響骨癒合該植 入物僅供單次性使用 適當的尺寸選擇 置放與固定會影響骨癒合 該植入物僅供單次性使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

108 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 (FBZ ) 雙動式髖關節活動墊片 第 號 89, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付特材為金屬頭, 摩擦係數較高易產生金 屬離子, 使用壽命因磨耗相對較短 材質由鈷鉻鉬合金 / 最新第四代粉紅陶瓷, 改 善陶瓷之強度, 且其陶瓷較光滑可減少其磨 耗, 術後活動角度可大幅提升 1. 手術部位之感染及併發症 1. 手術部位之感染及併發症 適當的尺寸選擇 置放與固定會影響使用之壽命 術後不當的負重及活動會導致磨耗的加速 適當的尺寸選擇 置放與固定會影響使用之壽 命術後不當的負重及活動會導致磨耗的加速 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

109 第一聯 病歷留存 健保保險對象使用自費 健保保險對象使用自費特材 保險對象使用自費特材同意書 特材同意書 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 醫療器材/ 項目名稱 品項代碼 潔美快可敷片 衛署醫器輸壹字 (#183/1.5*1.5 ) Interventional WDZ 第 號 Femoral (QCI) WDZ 潔美快可敷片 (#196/2*25 ) Quik Clot 2x 潔美快可敷片 (#197 /4"*4") WDZ Quik Clot 4X4 圖示 衛署醫器輸壹字 第 號 衛署醫器輸壹字 第 號 數量 金額 3,328 1,105 2,405 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 產品特性 產品特性 肝癌栓塞病人血小板數偏低 凝血功能不 當傷口發生出血後 血液與高嶺土接觸後經由兩種途徑 佳 術後手壓止血費時長 病人局部疼痛 來止血 一 與血小板立即作用並形成 栓塞物 可能局部形成血腫疼痛 二 會與來自肝臟的蛋白質(i.e.凝固因子 XII)同時促 進血液凝固並加強與快速形成 栓塞物 副作用 副作用 副作用 副作用 副作用 應注意事項 應注意事項 術後得臥床休息 24 小時才可下床行動 應注意事項 應注意事項 止血時間須視病患情況決定 立同意書人 立同意書人 立同意書人身分證號 立同意書人身分證號 立同意書人住址 立同意書人住址 告知醫師 告知醫師 (簽章) 簽章)與病人關係 電話: 電話:

110 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 FNY PHARMA-SEPT 顯微鏡護套 第 號 12,00 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 相關品項 手術顯微鏡使用時, 完整保護手術部位菌 空間 奈米技術鏡片, 透光度高, 倍率高時光線亮 度不受影響 奈米技術鏡片, 完全屈光, 對焦容易, 影 像清析 接目鏡片斜角設計, 手術部位不反光 需要搭配手術顯微鏡使用 相關品項 副作用 相關品項使用時應確定對應規格正確 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

111 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 FBZ 美敦力 貝堤頸椎椎間盤系統 第 號 252,000 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保特材材質為聚醚醚酮 (PEEK) 提供頸椎前 側固定融合手術使用, 術後頸椎活動角度受 限 活動式人工椎間盤材質主要為鈦陶合金, 特殊 設計為病患手術後恢復其頸椎活動功能性且利 用鈦陶合金之物理性提供較高耐磨力提高其使 用年限 手術部位之感染及併發症 手術部位之感染及併發症 植入物放置前請確認尺寸 植入物放置前請確認尺寸 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

112 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 圖示數量單價 攜帶型數位肌電圖儀 250 及其配件 - 拋棄式同軸 NEY 肌電圖針電極第 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 健保給付為器械消毒之針電極 ( 非拋棄 式針電極 ) 1. 不鏽鋼針電極其針電極表面經特殊處理, 與特 殊銳角設計, 易於穿透皮膚扎針使用 2. 不同針電極長度以顏色區分識別使用 3. 拋棄式針電極用完一位病人即丟棄, 避免重複 使用造成感染問題 1. 病患間易交差感染 2. 有小針孔需壓迫止血 有小針孔需壓迫止血 需器械消毒 請勿重複消毒, 僅供單次使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

113 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳 細說明健保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險 給付範圍之特殊材料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 FSZ 舒法定 帕瑞得複合 式人工編網(30x20cm) 第 號 單價 數量 金額 54,000 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 產品特性 產品特性 1. 健保給付人工網膜可用於腹膜前或肌肉前 1. 防沾粘膠原薄膜滲透超過網片編織基礎層 緊密 的鼠蹊部修補及切口疝氣 不建議使用於 連接 唯一不分層的複合網片 不脫落 其他症狀 2. 3D聚酯人工網 具高親水性 植入後黏貼組織性 2. 材質為 polypropylene 佳 組織長的好 3. 健保給付人工網膜防沾粘設計 3. 可吸收的膠原蛋白 植入後12天開始被吸收, 20 天後完全被吸收 有效防止組織沾粘 4. 防止腹內組織沾黏 有效降低腹部疝氣併發症 復發率 5. 所有的術式(開腹或腹腔鏡)皆可安全使用 副作用 副作用 1. 使用本產品之後 也可能出現因使用本產 品腹壁層重建所引起的相關併發症 這些 併發症包括(但不侷限於): (1).血清腫 血腫 (2).復發 (3).感染 (4).內臟 沾黏 (5).對產品成分產生過敏反應 2. 手術後的沾黏是法避免的 3. 術後沾黏可能引起 腸阻塞 慢性疼痛 再次手術時的困難等 副作用 副作用 使用本產品之後 也可能出現因使用本產品腹壁層重 建所引起的相關併發症 這些併發症包括(但不侷限 於): (1).血清腫 血腫 (2).復發 (3).感染 (4).內臟沾黏 (5).對產品成分產生過敏反應 應注意事項 應注意事項 禁忌症:所有關於壁層強化使用的一般禁忌症 皆適用於本產品 這些包括(但不侷限於): 病患正處於成長階段:本產品的有限延展性可 能法滿足孩童成長速度 在受感染的或受污染的處所進行手術 應注意事項 應注意事項 禁忌症:所有關於壁層強化使用的一般禁忌症皆適用 於本產品 這些包括(但不侷限於): 病患正處於成長階段:本產品的有限延展性可能法 滿足孩童成長速度 在受感染的或受污染的處所進行手術 (簽章)與病人關係 電話: 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

114 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FBZ " 美敦力 " 凱 豐球囊椎體 成形術套組 圖示數量單價 第 號 76, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 此品項尚未有類似健保品項, 傳統作法只有用 骨釘骨板固定, 較不符合椎體塌陷及骨折之病 人需求性 手術部位之感染及併發症 僅能固定融合, 注意有神經症狀及相關疾 病 1. 最新微創治療, 只需局部麻醉, 降低麻醉及手 術風險 2. 可將塌陷椎體撐開復位, 骨泥集中於 求曩擴張空間, 不易外溢且可那較多骨泥形成 一強力支柱, 復位後能承戴人體重量, 不會形成 另一節骨折 3. 骨泥採椎管灌注, 有效控制流 量 手術部位之感染及併發症 使用前確認包裝是否為完整性 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

115 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 1. 自費使用原因 : 健保不給付項目 健保局已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 / 許 ~ FBZ 艾克曼 全螺紋加壓螺釘系統 可證字號 衛署輸字第 號 圖示單價數量金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 提供較穩定性, 對骨質疏鬆或粉碎性骨折提高 固定穩定度, 病患可提早活動, 避免併發症 健保材料為不銹鋼材質不適合長 期留在病人體內 螺釘為有頭設計, 易造成不 舒服感及軟組織干擾, 須二次手術取出 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 此產品為鈦合金漸進螺紋設計可產生加壓效果, 增加癒 合及可埋入骨頭內的頭設計, 減少異物不舒服感及軟 組織干擾 中空螺釘設計適用於經皮微創手術, 減少傷 口感染及縮短病人復原期間 立同意書人身分證號 : 電話 : 病人可能對植入物有過敏或排斥形象 疼痛 不舒服或 對植入物產生異樣感 受手術過程中所造成的傷口或植 入物可能對神經細胞或是軟組織的傷害 壞疽, 骨疽或 傷口不充分癒合現象亦可能發生 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 ( 簽章 ) 與病人關係 中華民國年月日

116 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 WWZ 史耐輝 愛銀康敷料 40*40 圖示數量單價 第 號 9, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 Ex.Aquacel Ag,Baitain Ag,Mepilex Ag--etc 1. 目前有健保給付一般銀敷料, 含銀濃度較 低, 降低細菌數的能力較低, 有效作用時間 較短, 換敷料次數較多, 較不舒服 1. Acticoat 所含獨特之奈米銀結晶 (Nanocrystalline Silver) 可創造最大接觸 面積, 發揮快速殺死病原菌於 30 分鐘之內 2. 廣效殺菌性, 尤其對具有抗藥性且常見之 MRSA,VRE,Pseudomonas & Fungus. 3. 含銀濃度 70PPM, 高於一般含銀敷料, 殺菌力 道足夠. 4. 純奈米銀結晶, 非一般化合或複合物, 較副 作用或過敏之可能. 目前健保給付之一般敷料, 其銀來源屬一般 化合或複合物, 可能增加過敏情形發生 使用時, 周邊皮膚會有短暫變色現象, 通常 1-2 週 後可自然消除 對銀敷料過敏之, 不建議使用已知對銀敷料過敏之, 及進行 MRI 受檢者不建議使用 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

117 第一聯 病歷留存 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 FBZ 普瑞佛頸椎椎 間裝置 單節 第 數量 單價 60,000 元 號 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 健保給付特材須事前送件健保局審查申請核 頸椎椎間盤疾病的 進行之單節前路頸椎 准 聚醚醚酮聚乙烯(peek)椎間融合器及固定 融合手術使用 一體成型設計包含:頸椎上下節 骨板後執行頸椎融合固定手術 針對頸椎滑脫 段之固定(鈦合金固定螺釘)及椎間融合器 之病患健保給付之椎間融合器穩定性較差 需 (peek) 針對滑脫及急性創傷之提供更佳 另申請鎖定式固定板加以固定 之穩定性 副作用: 手術部位之感染及相關併發症 副作用: 手術部位之感染及相關併發症 應注意事項: 應注意事項: 植入物放置前應選擇適當符合尺寸 植入物放置前應選擇適當符合尺寸 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

118 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 CLZ CLPATPP0R3BA 威力艾斯植入 式注射座 ( 鈦 ) 第 號 圖示數量單價 25,000 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保品項只可接受輸血 抽血 營養物 靜脈 輸液或化療藥物等輸液, 如要做 CT 影像追蹤 病情須在病人手肘再打一條週邊血管來注射 顯影劑, 如病人血管較不易注射或脆弱可能造 成血管爆裂及提高醫療成本 需長期或重覆注輸藥物之病患 可接受輸血 抽血 營養物 靜脈輸液或化療藥物等輸液, 當與 PowerLoc 安全注射針組一起使用時, 本產 品適用於高壓注射顯影劑 建議的輸注率上限 可達 5ml/s 癌症病患不再需要 PIV 穿刺, 更安 全的 CT 過程, 較佳的影像精準的判讀 手術部位之感染及併發症 手術部位之感染及併發症 使用前確認包裝是否為完整性 使用前確認包裝是否為完整性 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

119 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已 充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意 繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 醫療器材項目代碼項目名稱圖示數量金額 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 5,460 馬達系統鑽頭 S-1R FNX ( 針型鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 5,200 馬達系統鑽頭 S-3SB FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 5,200 馬達系統鑽頭 S-4B FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 5,200 馬達系統鑽頭 S-5B FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 5,200 馬達系統鑽頭 S-6B FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 4,400 馬達系統鑽頭 M-3SB FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 4,400 馬達系統鑽頭 M-4B FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 4,400 馬達系統鑽頭 M-5B FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 4,400 馬達系統鑽頭 M-6B FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 7,020 馬達系統鑽頭 MA15-3SB FNX ( 圓形鑽頭 ) 第 號 安使別克 高速氣鑽衛署醫器輸 5,200 馬達系統鑽頭 S-1254TD FNX ( 鑽頭 ) 第 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理

120 健保特材療效 自費特材療效 1. 骨頭硬組織研磨切割專用 1.骨頭硬組織研磨切割專用 2. 經由電鑽主機高轉速及高扭力的輸出轉動 2.經由電鑽主機高轉速及高扭力的輸出轉動 手術中順利切除硬組織 節省手術時間 手術中順利切除硬組織 節省手術時間 3. 具有 0.5 至 7mm 的各式個各樣切割用及鑽石 3.具有 0.5 至 7mm 的各式個各樣切割用及鑽石 型鑽頭 符合神外手術的需求 型鑽頭 符合神外手術的需求 副作用: 相關副作用 副作用 相關副作用 應注意事項: 應注意事項: Anspach 鑽頭於 103 年 9 月 1 日起實施包裹給 須配合 ANSPACH 主機使用 付 適用於神經外科開顱手術 適用於神經外科開顱手術 25 項術式 左列 25 項開顱手術不得收取自費 其他術式健保特材 由醫師使用器械切除硬組 織 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

121 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 CRY 愛治喘噴霧輔助器 第 號 圖示數量單價 詳如附件 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 呼吸器使用專用之定量噴霧吸藥輔助 器, 透過輔助腔可將藥物加壓經由通氣過程 將藥物傳送至呼吸道 單一使用, 不建議消毒後重複使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

122 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FSZ FSZ FSZ " 曲克 " 拜爾迪賽瑟集喜 司 4 層支撐物 4x7 cm " 曲克 " 拜爾迪賽瑟集喜 司 4 層支撐物 7x10 cm " 曲克 " 拜爾迪賽瑟集喜 司 4 層支撐物 7x20 cm 第 號 第 號 第 號 圖示數量金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保特材 乳房切除術後, 由於薄弱的皮膚對乳房植入物的 支撐較弱, 因此較易造成側乳房邊緣向下或向外 側移動 減少組織莢膜攣縮 減少術後疼痛 更自然對稱的外觀重建效果 減少術後併發症的發生 應注意事項 產品以豬來源做原料, 不得用在對豬來源材質過 敏的 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

123 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 TKY 超音波外科抽取系統配件 - 超音波刀抽吸管組 第 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 未使用超音波刀震盪抽吸儀時, 由醫師使用器械 人工切除腫瘤組織 超音波抽取導管係用於外科手術中使用超音 波震盪抽吸儀時, 沖水乳化組織與吸取震碎 之軟組織 需要搭配超音波震盪抽吸儀使用 相關副作用 相關副作用 ( 搭配超音波刀操作器使用 ) 相關品項 限定安裝於 36kHz 之超音波刀操作器 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

124 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FBZ FBSFAPP421M4 普瑞佛頸椎椎間 裝置 單節 , 號 圖示數量單價 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 頸椎椎間盤疾病的, 進行之單節前路頸椎 融合手術使用, 一體成型設計包含 : 頸椎上下 節段之固定 ( 鈦合金固定螺釘 ) 及椎間融合器 (peek), 針對滑脫及急性創傷之提供更佳 之穩定性 頸椎椎間盤疾病的, 進行之單節前路頸椎 融合手術使用, 一體成型設計包含 : 頸椎上下節 段之固定 ( 鈦合金固定螺釘 ) 及椎間融合器 (peek), 針對滑脫及急性創傷之提供更佳 之穩定性 手術部位之感染及相關併發症 手術部位之感染及相關併發症 植入物放置前應選擇適當符合尺寸 ( 需經事 審 ) 植入物放置前應選擇適當符合尺寸 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

125 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 FBZ 美敦力佛柔美德抗粘凝膠 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付此類似功能品項 用在於椎板切除術, 椎板切開術及或椎間盤切除 術等手術的硬膜外的受傷傷口組織處, 形成 暫時性之機械屏障, 分開相對應的表面, 術後可減 少疼痛, 降低神經根病變, 下肢虛弱以及術後組織 粘黏的發生, 範圍擴大及惡化程度 手術部位之感染及併發症 使用前確認包裝是否為完整性 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

126 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 項目代碼 CFZ 健保不給付或已受理審核中項目 項目名稱 醫療器材 " 博娜 " 結直腸支架第 號 圖示數量金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前臨床治療上最常見的方式為診療項目代碼 :73017B 結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口 Colectomy,total with proctectomy,with ileostomy 腸造口可能會面臨以下情況 : 1. 皮膚的潰爛造成的疼痛, 影響身體與心理的恢復 2. 腸造口脫垂易造成出血, 若造口用具不合造口易壞死 3. 造口旁形成疝氣, 影響大便的排出及外觀 4. 造口護理器材選擇上的困難, 因必須使用特殊的造口用具, 購買困難甚至於適當的用具可用 5. 經濟上的負擔, 因使用特殊的造口用具費用增高 6. 心理重建的問題, 副作用的產生, 易影響家屬及對造口的接受, 造成家屬在照顧上容易表現害怕而不願照顧 用於降結腸 乙狀結腸和直腸中, 有因惡性腫瘤所導致之結腸阻塞狹窄的緩和治療其特殊的管腔及矽膠覆膜設計可以用來預防腫瘤向內生長 副作用特別相關研究, 可能迸發症包括出血 穿孔而不限於滑脫, 再堵塞等 必須由經過受訓的醫生來放置, 在使用此產品前, 先行對實行步驟上技術的原理, 臨床的反應和危險性做充分的瞭解 禁忌 : 狹窄的部位法括擴張到可供傳輸系統通過 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

127 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 項目代碼 CFZ 健保不給付或已受理審核中項目 項目名稱 醫療器材 " 博娜 " 十二指腸支架第 號 圖示數量金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前臨床治療上最常見的方式為 1. 診療項目代碼 :72017C 胃造口術 Gastrostomy 2. 診療項目代碼 :71219B 胃食道內管留置 Esophagogastric stent for esophagus or cardia portion cancer 胃造廔須經全身麻醉, 且恢復期長, 相對上易有造廔口滲漏之缺點 管灌餵食 ( 尤以鼻胃管為主 ) 也有許多之不方便處 如 : 每個月甚至每星期須更換一次, 安置時病人的不舒服, 容易被病人扯掉 等, 更有甚者, 會有下列之併發症, 如 : 反覆 嚴重之逆流性食道炎, 食道潰瘍併出血或吸入性肺炎等 用於改善在接受化學療法或放射治療的十二指腸腫瘤病患, 在十二指腸腫瘤阻塞切除手術時所施行的緩和治療惡性腫瘤的壓迫其特殊的管腔及矽膠覆膜設計可以用來預防腫瘤向內生長 副作用特別相關研究, 可能迸發症包括出血 穿孔而不限於滑脫, 再堵塞等 必須由經過受訓的醫生來放置, 在使用此產品前, 先行對實行步驟上技術的原理, 臨床的反應和危險性做充分的瞭解 禁忌 : 狹窄的部位法括擴張到可供傳輸系統通過 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

128 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細 說明健保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍 之特殊材料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 FSZ "曲克"拜爾迪賽疝氣 支撐物 13x15 cm 第 號 FSZ "曲克"拜爾迪賽疝氣 支撐物 13x22 cm 第 號 FSZ "曲克"拜爾迪賽疝氣 支撐物 20x20 cm 第 號 FSZ "曲克"拜爾迪賽疝氣 支撐物 20x30 cm 第 號 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔之 住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 合成網膜利用容易與組織沾黏的特性來修 完整組織再生 生物相容性高 補疝氣 可吸收材質減少組織沾黏及腸道蠕動功能 合成網膜不可吸收 材質較硬 術後會感覺 降低術後復發率 有異物等不適感 減少感染併發症的發生率 副作用: 可能會有排斥反應 慢性疼痛的現象 副作用: 應注意事項: 應注意事項: 不可使用在汙染的病人 產品以豬來源做原料 不得用在對豬來源材質過敏的 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

129 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳 細說明健保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險 給付範圍之特殊材料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 單價 數量 金額 舒法定 帕瑞得 複合式人工編網 31,000 第 號 (15x10cm) 舒法定 帕瑞得 複合式人工編網 52,000 FSZ 第 號 (25x20cm) 舒法定 帕瑞得 複合式人工編網 54,000 FSZ 第 號 (30x20cm) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 產品特性 產品特性 4. 健保給付人工網膜可用於腹膜前或肌肉 6. 防沾粘膠原薄膜滲透超過網片編織基礎層 前的鼠蹊部修補及切口疝氣 不建議使用 緊密連接 唯一不分層的複合網片 不脫落 7. 3D聚酯人工網 具高親水性 植入後黏貼組 於其他症狀 織性佳 組織長的好 5. 材質為 polypropylene 6. 健保給付人工網膜防沾粘設計 8. 可吸收的膠原蛋白 植入後12天開始被吸收, 20天後完全被吸收 有效防止組織沾粘 9. 防止腹內組織沾黏 有效降低腹部疝氣併發 症 復發率 10. 所有的術式(開腹或腹腔鏡)皆可安全使用 FSZ 副作用 副作用 4. 使用本產品之後 也可能出現因使用本產 品腹壁層重建所引起的相關併發症 這些 併發症包括(但不侷限於): (1).血清 腫 血腫 (2).復發 (3).感染 (4). 內臟沾黏 (5).對產品成分產生過敏反 應 5. 手術後的沾黏是法避免的 6. 術後沾黏可能引起 腸阻塞 慢性疼痛 再次手術時的困難等 副作用 副作用 使用本產品之後 也可能出現因使用本產品腹壁 層重建所引起的相關併發症 這些併發症包括 (但不侷限於): (1).血清腫 血腫 (2).復發 (3).感染 (4).內臟沾黏 (5).對產品成分產 生過敏反應 應注意事項 應注意事項 禁忌症:所有關於壁層強化使用的一般禁忌 症皆適用於本產品 這些包括(但不侷限於): 病患正處於成長階段:本產品的有限延展性 可能法滿足孩童成長速度 在受感染的或受污染的處所進行手術 立同意書人: 應注意事項 應注意事項 禁忌症:所有關於壁層強化使用的一般禁忌症皆 適用於本產品 這些包括(但不侷限於): 病患正處於成長階段:本產品的有限延展性可能 法滿足孩童成長速度 在受感染的或受污染的處所進行手術 (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 電話: 年 月 日

130 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 FHZ 泰爾茂新一代維特斯內視鏡血管擷取系統 第 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統手術在大腿下刀取大隱靜脈, 取出血管, 做冠狀動脈繞道手術供給心臟氧氣及養份所 需血管之用途 此產品用於擷取大隱靜脈時的微創手術產品, 傷口小 約 2~3 公分小傷口, 減少病人疼痛感, 降低傷口感染 機會 因傷口較大疼痛感天數較長, 日後傷口好後 在美觀上不佳 在使用氣體灌流術的內視鏡手術中, 氣體栓塞是可能發生的罕見但嚴重的併發症, 其發生信號包括心血管塌縮 ( 突發的重度低血壓 ) 和心前區雜音, 如果手術中懷疑有氣體栓塞, 請立刻停止 CO2 灌流, 並施行適當的藥物治療 傷口大, 難照顧, 注意避免傷口感染 推進解剖器和採取器時請謹慎, 以避免傷害血管和周 邊組織 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

131 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 1 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖試 數量 金額 (SAZ ) 司諾維思 微血管吻合系統 第 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 - 使用傳統縫線方式進行血管吻合術會在血管內腔留下線頭, 產生血栓發生的風險 - 血管吻合術花費時間較長 - 提升血管吻合術的品質, 不會有傳統線頭殘留在血管內膜 - 大幅降低手術時間 減少感染機率 - 提高血管內血流的通暢效率 任何重大副作用 任何重大副作用 不重複使用, 不須要經過清洗及消毒 ; 未經醫師許 可不得使用本產品 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

132 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之 特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 項目代碼 FBZ 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 優士達腫瘤 / 重建型人工關節系統 - 髖關節訂製型股小球 醫療器材 / 單價數量金額 衛署醫器製字第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 聯髖股小球為各種不同直徑及不同頸長 的鈷鉻鉬合金或氧化鋁陶瓷球頭, 用於 套在股骨置換物上, 與髖臼的內襯互動 形成關節活動 12/14 taper 針對髖臼端與股骨球頭予以置換, 卻因法取得原廠牌之股 骨球頭, 而需連同股骨柄全數移除置換 此情形易造成人力及 資源浪費, 此產品以訂製方式配合各廠牌股柄之不同頸度設 計開發各廠牌的球頭 目前有 11/13 14/16 taper. 感染組織對植入物產品異物反應神經性疾病 骨股頭癒合不良 植入不當, 引起術後可活動範圍減少 感染 金屬塗層的剝離使得金屬碎屑的增加 選擇正確植入物選擇正確骰骨頸高的植入物 小心產品包裝是否完整避免感染 病患對植入物之材質會產生過敏 在使用 custom made femoral head 前先確認先前使用廠牌以達最佳鎖合 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

133 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 1 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 單價 FBSF1ASY05AQ 史麥特艾爾脊椎固 定系統(二節) 衛署醫器製字 第 號 28, FBSF1ASY06AQ 史麥特艾爾脊椎固 定系統(三節) 衛署醫器製字 第 號 40, FBSF5ASYL2AQ 史麥特艾爾脊椎連 接器 衛署醫器製字 第 號 7,940 數量 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 鈦金屬材質與人體相容性高,且植入物體積小相對傷口 範圍也會縮小 為中空骨質疏鬆螺釘,最新產品 副作用: 副作用: 1.稍影響脊椎活動度 副作用: 同左 同左 2.手術部位之感染及併發症 應注意事項: 應注意事項: 應注意事項: 術後須注意活動度,避免植入物鬆脫 備註 需事前審查 同左 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

134 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 1 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 單價 FBSF2ASYR3AQ 史麥特艾爾脊椎固定桿 (短節) 衛署醫器製字 第 號 1, FBSF2ASYR4AQ 史麥特艾爾脊椎固定桿 (長節) 衛署醫器製字 第 號 3, FBSF4ASYS6AQ 史麥特艾爾脊椎系統 (中空螺釘) 衛署醫器製字 第 號 15, FBSF5ASYL2AQ 史麥特艾爾脊椎連接器 衛署醫器製字 第 號 7,940 數量 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 鈦金屬材質與人體相容性高,且植入物體積小 相對傷口範圍也會縮小 為中空骨質疏鬆螺釘,最新產品 副作用: 副作用 : 同左 1.稍影響脊椎活動度 2.手術部位之感染及併發症 同左 應注意事項: 應注意事項: 術後須注意活動度,避免植入物鬆脫 備註 需事前審查 副作用: 應注意事項: 同左 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

135 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 項目代碼 FAX FAX FAY 健保不給付或 已受理審核中項目 項目名稱 角膜刀 - 人工前房刀頭與刀片 (CBM) 角膜刀 - 人工前房刀頭與刀片組 (CBSU) 角膜內皮層細胞轉介 ( 傳遞 ) 系統 Tan Endo Glide 醫療器材 衛署醫器輸壹字 第 號 衛署醫器輸壹字 第 號 衛署醫器輸壹字 第 號 單價數量金額 3,510 4,550 12, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保類似品 一 層狀角膜移植手術 DSAEK 用 二 使用 CBM 及 CBSU 刀頭及刀片可準確切割角膜成所需分層 三 使用 Tan Endo Glide 使植入之傷口較小 一 角膜內皮細胞數減少及角膜水腫二 切割不完整及不準確三 角膜內皮瓣沾粘 在菌室裏才能品項取出 ( 簽章 ) 與病人關係立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

136 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 ( 自費代碼 ) FBZ 項目名稱 靈威特 懸吊 固定裝置 醫療器材 第 號 圖示數量金額 $19, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 有各種不同尺寸, 以提供不同的通道長度使用, 方便將 組織固定到本裝置 1. 潛在手術感染, 包括深處與表面 2. 潛在過敏以及其它對鈦聚乙稀或聚酯的反應作用 請勿對本固定裝置再進行滅菌, 否則可能導致裝置故 障 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

137 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 瑟摩碧帝克司 塔帕司目 醫器輸字第 CBZ 標可調整式血管阻斷導管 號 圖示 數量 金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 (1)雙阻塞性氣球可調整長度自 15mm 至 300mm 可 使用氣球擴張壓力的方式將血管擴張保持血 流暢通 精確控制治療區域 治療後可將藥物取出減少身體 系統性之影響(2)可依醫師處方選擇藥物及劑量 以 有效治療病灶(3)單一導管可重複定位使用於同一 病患多處血管之治療以減少醫療支出 副作用: 副作用 可能會有出血併發症 腦部缺血 暫時缺血性 本導管使用程序並直接性之副作用 但可能導致 發作 心絞痛 心律不整 感染 死亡 併發症詳載於中文仿單內 例如 全身性栓塞 導 管出口感染 血管穿孔 血管急性收縮 出血 血 腫 顯影劑過敏等 應注意事項: 需由具經皮穿刺血管成形術(PTA)經驗的醫師 應注意事項: 使用 僅供單次使用 勿重覆滅菌 本產品為單次使用 請勿重複使用 使用方式請參 照衛生福利部核可中文仿單內之產品說明書 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 電話: 中華民國 年 月 日

138 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 醫療器材 項目代碼 項目名稱 圖示 數量 單價 FSZ 舒法定 帕瑞挺寶 格麗編網(左側) 第 號 FSZ 舒法定 帕瑞挺寶 格麗編網(右側) 第 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 1.健保給付人工網膜 為平面設計 專門用於 1.帕瑞挺寶格麗編網 (Progrip)是包含可自體吸收 腹膜前或肌肉前的鼠蹊部修補及切口疝氣 的 Polylactic Acid 形成似魔鬼氈效果的固定系統 2.材質為聚丙烯 任何其他特殊設計 取代了縫線的角色 深入組織 0.5mm 以提供全面均 3.需要以縫線來固定人工網膜 因此手術時間 勻的固定效應 可能較長 2.Progrip 只分左 右邊 不分 size 操作簡單且固 4.因為縫線引起的疼痛感可能較為明顯 定迅速 3.此產品提供疝氣病人免縫線固定機制 減低病人因 縫線固定的不舒適感與慢性疼痛感 4.植入 15 個月後 本網膜自體吸收重量減少一半 病人異物感更低 副作用: 使用本產品後 也可能出現因使用網狀貼布進 副作用 行腹部壁層重建所引起的相關併發症 這些併 使用本產品後 也可能出現因使用網狀貼布進行腹部 發症包括(但不侷限於) : 壁層重建所引起的相關併發症 這些併發症包括(但 (1)血清腫 血腫(2)復發(3)慢性疼痛(4)感染 不侷限於) : (5)內臟沾粘(6)對產品成分產生過敏反應 (1)血清腫 血腫(2)復發(3)慢性疼痛(4)感染(5)內 臟沾粘 (6) 對產品成分產生過敏反應 應注意事項: 所有關於壁層強化使用的一般禁忌症如下 這 些包括(但不局限於) : 1. 病患正處於成長階段:人工編網的有限延展 性可能法滿足孩童的成長速度 2. 在受感染的或受污染的處所進行手術 3. 建議將本產品大範圍覆蓋疝氣孔邊緣 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 應注意事項 1. 本產品之禁忌症如下 但不局限於此: (1)病患正處於成長階段 : 病患發育之際 網狀貼布 可能法充份伸縮 (2)在受感染或受污染的處所進行手術 (3)腹腔鏡疝氣修補 2. 另外本產品以雙層滅菌包裝方式提供 建議於使 用本產品時 在打開內層包裝 並使用乾淨的手套和 器械握住貼布末端 (簽章)與病人關係 電話: 月 日

139 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FBZ 斯高比歐 - 脛 骨超耐磨墊片 第 號 單價數量金額 $57, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 材質由聚乙烯 ( 聚合物 ) 以第二代製程 Crossfire 所製成, 改善膝關節相關疾病, 平均使用壽命較 短 材質由聚乙烯 ( 聚合物 ) 以最新第三代製程所 製成, 經其物理性研究報告指出有效提升使 用壽命優於第二代製程, 且其磨耗減少有效 降低過敏性及相關併發症 1. 手術部位之感染及併發症 1. 手術部位之感染及併發症 適當的尺寸選擇 置放與固定會影響使用之壽命 術後過度的負重及活動會導致磨耗的加速 適當的尺寸選擇 置放與固定會影響使用之壽命術後過度的負重及活動會導致磨耗的加速 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

140 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) CBX 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 富容泰坦膽道 擴張氣球 第019355號 金額 11,310 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 在內視鏡的輔助下將壺腹或膽管部位擴張至較 目前健保給付品項 大之直徑以達到治療效果或繼續進一步擴張膽 管系統以幫助膽管方面之治療 副作用: 副作用: 胰臟炎,膽管炎,穿孔,出血,感染,敗血症,對顯 影劑或藥物過敏,低血壓,呼吸抑制,心律不整 或心跳停止,上消化道內視鏡相關併發症 立同意書人: 應注意事項: 1.須配合內視鏡操作及適合的器械進出管徑 2.擴張時應使用蒸餾水或照影劑打入氣球及使 用壓力計 3.病患自購的氣球擴張導管僅限該病患使用 (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 應注意事項: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

141 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 麥克萊 熱燒灼 SAY 系統(腹腔鏡手術) 第 號 圖示 數量 金額 29,400 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品溫度高 度 組織傷害較大 低溫切割器械溫度為 度產品 適合痔 瘡 開腹手術 可減少傷口疼痛及傷害 副作用: 副作用: 出血 副作用: 副作用: 輸卵管手術禁用 應注意事項 應注意事項: 出血 應注意事項: 應注意事項: 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

142 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 CGZ 聖猷達 可控式導管導引器 第 號 $50,400 元 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 適用於血管攝影導管 氣囊導管 1. 適用於各種心血管電極導管 2. 導管鞘上有安裝止血閥, 可降低電燒導管導入或換 管失血量 3. 具有遠端排放孔, 有助於抽吸操作和減少空洞氣泡 * 勿將導絲完全推入病人體內 * 血管損傷或挫傷 * 插入動脈可能引起大出血 可能會出現以下不良反應, 感染 血腫 穿孔 本產品應儲存於低溫 陰暗及乾燥處, 導管回撤太快, 可能損壞止血閥組合 禁忌症如下出現心房血栓 / 兩週內出現心肌梗塞 / 不能接受抗凝療法的病人 / 原有房間隔膜補片 / 已患 或疑患心房黏液瘤 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

143 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 FTZ FTZ 項目名稱 鶴牌 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 合適膜浮動環附墊高片 鶴牌 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 合適膜浮動環附墊高片 醫療器材 衛署醫器輸壹 字第 號 衛署醫器輸壹 字第 號 圖示數量金額 鶴牌 造口術用袋及其衛署醫器輸壹 215 FTZ 附件 ( 未滅菌 )- 合適膜浮字第 號動環附墊高片 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 已申請健保新增品項類別, 目前替代 品 柔軟及舒適的墊高型兩片式人工皮底座, 提供造口周圍 適度的壓力 ( 凸面高度 4.16mm) 2. 把造口四周皮膚向下壓, 以產生造口處往上凸出之效果 3. 浮動環設計, 避免因壓迫腹部. 而導致傷口疼痛. 4.. 視野清楚, 容易操作, 方便評估造口及執行造口護理 對產品材質過敏者可能導致皮膚過敏之現象 1. 本產品屬單次使用 2. 對底座材料過敏者不可使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

144 第一聯 病歷留存 健保保險對象使用自費 健保保險對象使用自費特材 保險對象使用自費特材同意書 特材同意書 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 品項代碼 項目名稱 醫療器材/ 圖示 數量 金額 舒法定 帕瑞得 複合式人工編網 31,000 第 號 (15x10cm) 舒法定 帕瑞得 複合式人工編網 38,400 FSZ 第 號 (20x15cm) 舒法定 帕瑞得 複合式人工編網 52,000 FSZ 第 號 (25x20cm) 舒法定 帕瑞得 複合式人工編網 54,000 FSZ 第 號 (30x20cm) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 FSZ 產品特性 產品特性 產品特性 產品特性 1. 防沾粘膠原薄膜滲透超過網片編織基礎層 緊密 1. 健保給付人工網膜可用於腹膜前或肌肉前 連接 唯一不分層的複合網片 不脫落 的鼠蹊部修補及切口疝氣 不建議使用於其 2. 3D聚酯人工網 具高親水性 植入後黏貼組織性 他症狀 佳 組織長的好 2. 材質為 polypropylene 3. 可吸收的膠原蛋白 植入後12天開始被吸收, 健保給付人工網膜防沾粘設計 天後完全被吸收 有效防止組織沾粘 4. 防止腹內組織沾黏 有效降低腹部疝氣併發症 復發率 5. 所有的術式(開腹或腹腔鏡)皆可安全使用 副作用 副作用 1. 使用本產品之後 也可能出現因使用本產品 腹壁層重建所引起的相關併發症 這些併發 症包括(但不侷限於):(1).血清腫 血腫 (2).復發 (3).感染 (4).內臟沾黏 (5). 對產品成分產生過敏反應 2. 手術後的沾黏是法避免的 3. 術後沾黏可能引起 腸阻塞 慢性疼痛 再 次手術時的困難等 副作用 副作用 使用本產品之後 也可能出現因使用本產品腹壁層 重建所引起的相關併發症 這些併發症包括(但不侷 限於):(1).血清腫 血腫 (2).復發 (3).感染 (4).內臟沾黏 (5).對產品成分產生過敏反應

145 應注意事項 應注意事項 禁忌症:所有關於壁層強化使用的一般禁忌症 皆適用於本產品 這些包括(但不侷限於): 病患正處於成長階段:本產品的有限延展性可 能法滿足孩童成長速度 在受感染的或受污染的處所進行手術 立同意書人 立同意書人 應注意事項 應注意事項 禁忌症:所有關於壁層強化使用的一般禁忌症皆適 用於本產品 這些包括(但不侷限於): 病患正處於成長階段:本產品的有限延展性可能 法滿足孩童成長速度 在受感染的或受污染的處所進行手術 (簽章) 簽章)與病人關係 立同意書人身分證號 立同意書人身分證號 電話: 電話: 立同意書人住址 立同意書人住址 告知醫師 告知醫師 中華民國 年 月 日

146 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 醫療器材 項目名稱 圖示 數量 單價 柯惠 單一使用可 TSZ 吸收固定釘(15 針) 衛部醫器輸字第 號 柯惠 單一使用可 TSZ 吸收固定釘(30 針) 衛部醫器輸字第 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 1.適用於腹腔鏡或開腹式手術 取代傳統縫線固定的角色 2.待組織植入人工網膜強化後 本品於人體內約一年左右可 1.傳統縫線固定 完全被吸收 異物留存體內 3.整體拋棄式個人專屬設計, 釘體深色及釘形於術中辨識 2.健保給付品項此類商品 度高 增加手術精確度 4.植入大面積人工網膜時 更能有效縮短手術時間 5.減緩病人術後因使用傳統縫線易引起的疼痛 副作用: 健保給付品項此類商品 副作用 目前文獻特別報告之 應注意事項: 應注意事項 1.禁忌症:本裝置不適用於禁用人造材料固定的情況 2.骨骼 血管或內臟上必須至少有 4.2 公釐厚的組織 才能 與固定釘完全接合 3.較厚的人工材料(超過 1.0 公釐)可能會導致固定釘法 完全接合 使用前請小心估量材料厚度 4.本裝置不可用於非進行軟組織固定的手術 5.本裝置不可用於需永久固定的部位 6.為避免卡釘 操作時必須扣押板機一次到底 7.為避免固定釘未正確裝填 操作時必須完全扣住押板機 並且立即一次放間 意即不可慢慢放間 長管應避免被彎 折 若仍然發生此問題 請更換新品或是立即使用其他傳統 固定方法的器材(例如縫線 不可吸收的固定釘 自動縫合 器...等) 8.本產品為一單次使用之器材 已使用環氧乙烷消毒 9.內視鏡手術只能由受過適當訓練及熟悉內視鏡手術的醫 師來施行 在進行任何內視鏡手術前 必須先查閱相關的文 獻以了解手術的技巧 併發症及危險性等 (簽章)與病人關係 電話: 健保給付品項此類商品 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

147 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 ( 自費代碼 ) FBZ 項目名稱 帕普洛縫合錨釘 CKP-4502 醫療器材 第 號 圖示數量金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 本產品是採用 PolyEtherEtherKetone ( PEEK) 材料製造而 成, 以單次使用 滅菌以及預先裝配在拋棄式的起子上的形 式提供,( 包裝含釘和拋棄式起子及 Hi-Fi 縫線包 ) 1. 潛在手術感染, 包括深處與表面 2. 過敏症, 組織過敏 / 發炎及對器材材質的其它反應 請使用菌技術把本產品從滅菌包裝中取出 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

148 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目醫療器材項目代碼項目名稱圖示數量金額 THZ 飛洛散斯龐嘉止血棉 ( 粉 ) 第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 藉由加壓方式止血 移除後易再出血 膨脹係數大, 有壓迫到神經的疑慮 提供血小板凝集和附著之介質, 於 4~6 周內吸 收, 可廣泛於手術當中出血使用, 能完全覆蓋 粗糙不平整的表面, 也可依需求製造成出血點 大小 形狀在傷口粗糙面, 並快速達到止血功 效 禁忌症對豬源性明膠過敏者 不適用於 : 眼科手術及皮膚切口縫合處 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

149 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼醫療器材項目名稱 ( 自費代碼 ) 圖示 數量 金額 CDX 波士頓科技 消化道氣球擴張導管 第署 號 11, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保給付品項在內視鏡的輔助下將消化道狹窄部位擴張至較大之直徑以達到治療效果 下消化道內視鏡相關併發症 1. 須配合內視鏡操作及適合的器械進出管徑 2. 病患自購的氣球擴張導管僅限該病患使用 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

150 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 S 項目名稱 腎動脈神經阻 斷導管 醫療器材 圖示數量金額 , 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 腎動脈交感神經電燒阻斷術可以用來改善及 治療頑固型高血壓 在術後 3 到 6 個月後, 有 60% 到 80% 的可以獲得顯著之血壓下降, 且 可以減少高血壓藥物的使用 特殊副作用 傷口血腫 0.24% 腎動脈剝離 0.24% 腎功能惡化 % ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

151 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 CDY 項目名稱 Suction irrigation 史賽克真空動力式體液吸 收器 ( 滅菌 )- 單次使用腹腔 鏡沖吸套管組 醫療器材 圖示數量金額 組 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保品項, 現都為 AIR 氣壓, 非充電式電壓 Stryker Laparoscopy Suction Irrigation 可接原廠充電式 Pump, 管子較粗, 血水不易阻塞 管內, 握把符合人體工學,Suction Tip 可拆 可 更換長度之 45CM 若產品材質較不佳, 易造成吸取不易或血水阻塞, TUBE 若太硬或太細易有摺痕, 造成醫師使用不便 不可重複消毒 皆為塵式包裝, 需在塵區拆開使用, 並且注意 使用期限 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

152 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 ( 自費代碼 ) TSZ TSZ TSZ 項目名稱 利膚來 可拆除式皮 膚縫合釘 8cm 利膚來 可拆除式皮 膚縫合釘 16cm 醫療器材 衛部醫器輸壹字 第 號 衛部醫器輸壹字 第 號 圖示數量金額 $8320 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 增加感染風險 因縫合壓力傷口復原較不美觀 增加手術時間 減低感染風險 比一般縫線還快的縫合時間 比縫合釘還好的傷口癒合外觀 蟹足腫發生率較高 副作用 蟹足腫發生率偏低 使用縫釘彎曲幅度大時易脫針須再回院補釘使用縫線穿皮膚時須加更多麻醉與止痛藥 1. 使用此裝置時, 皮膚表面要保持乾淨且乾燥 ; 皮膚表面不可有任何的滲出物 皮膚油 毛髮 或多餘的殘留物而影響其黏著性 2. 如果使用此裝置於像關節處傷口皮膚較緊時, 小心觀察傷口癒合情況因皮膚移動性會增加 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

153 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼 / 項目代碼 FEZ FEZ FEZ 項目名稱 部分人工聽小骨置 換物 ( ) 部分人工聽小骨置 換物 ( ) 部分人工聽小骨置 換物 (650) 醫療器材 第 號 第 號 第 號 圖示數量金額 1 9, , , 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 塑膠材質, 於術中裁減為適當的長度後植入 鈦合金, 一體成型, 生物相容性佳 1. 術後應保持手術耳清潔和乾燥, 直到傷口完全癒合且去除敷料 2. 術後三周內不可過度用力 劇烈運動或用力擤鼻涕 1. 術後應保持手術耳清潔和乾燥, 直到傷口完全癒合且去除敷料 2. 術後三周內不可過度用力 劇烈運動或用力擤鼻涕 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日

154 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容 並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同 意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱醫療器材 FEZ 全人工聽小骨置換物 ( ) 圖示數量金額 第 號 1 8, FEZ 全人工聽小骨置換物 ( ) 第 號 1 8, FEZ 全人工聽小骨置換物 (600) 第 號 1 17, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 塑膠材質, 於術中裁減為適當的長度後植入 鈦合金, 一體成型, 生物相容性佳 1. 術後應保持手術耳清潔和乾燥, 直到傷口完全癒合且去除敷料 2. 術後三周內不可過度用力 劇烈運動或用力擤鼻涕 1. 術後應保持手術耳清潔和乾燥, 直到傷口完全癒合且去除敷料 2. 術後三周內不可過度用力 劇烈運動或用力擤鼻涕 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

155 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 "美敦力"必易人工聽小骨 ( ) FEZ "美敦力"必易人工聽小骨 ea $13500 ( ) FEZ 第 號 "美敦力"必易人工聽小骨 ( ) FEZ 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔之住 院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 耳用人工鐙骨(衛署特材代碼 FEP XT為傳統 人工鐙骨 材質為白金(Platinum)跟PTFE Polymer 長度6.0mm 規格選擇有限 法針對病 必易人工聽小骨有許多不同大小 可以模仿中耳骨 骼 滿足病人個別需求以及重建部份聽小骨鏈的功 能性手術時的需求 必易人工聽小骨採用許多不同 患個別需求 Loop寬度較短 提升手術操作難度 的生物相容性材質 包括白金 鈦 ASTM F67 F136 深度標記設計 降低手術精確度 相較於傳統產品 其聲音傳導性更佳 手術操作更 容易 更安全 副作用: 中耳手術需要處理脆弱的顳骨 內耳結構有手術傷害 及感染的危險 在手術過程之中或之後都有可能發生 嚴重併發症 導致耳朵結構及功能的受損而法挽 回 進而部份或完全喪失聽覺 可能需要進行後續手 術以修復這些併發症 可能發生的併發症包括下列 副作用: 中耳手術需要處理脆弱的顳骨 內耳結構有手術傷 害及感染的危險 在手術過程之中或之後都有可能 發生嚴重併發症 導致耳朵結構及功能的受損而 法挽回 進而部份或完全喪失聽覺 可能需要進行 後續手術以修復這些併發症 可能發生的併發症包 但不僅限於此 1.因為手術中外傷而起的感音神經性 括下列 但不僅限於此 1.因為手術中外傷而起的 聽障 2.肉芽腫及外淋巴瘺管 3.因為結痂組織增生而 感音神經性聽障 2.肉芽腫及外淋巴瘺管 3.因為結痂 使使得植入物在術後移位 4.卵形窗固定的復發 5.眩 組織增生而使使得植入物在術後移位 4.卵形窗固定 暈 6.砧骨壞死 7.圓形窗閉合 8.內耳迷路炎 的復發 5.眩暈 6 砧骨壞死 7.圓形窗閉合 8.內耳迷路 炎 應注意事項: 應注意事項: 有一些狀況下不可選擇人工聽小骨來重建聽覺傳導 有一些狀況下不可選擇人工聽小骨來重建聽覺傳導 喪失 包括 1.可能導致植入物移位的中耳感染 2. 喪失 包括 1.可能導致植入物移位的中耳感染

156 可以非侵入性方式來重建 3.欲進行手術的是聽力較 2.可以非侵入性方式來重建 3.欲進行手術的是聽 佳的一耳 或甚至是唯一可以聽見的一耳 因此在此 力較佳的一耳 或甚至是唯一可以聽見的一耳 因 種情況下 有聽力降低或是完全失聰的危險 此在此種情況下 有聽力降低或是完全失聰的危險 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

157 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保內容並已 充分瞭解 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料 並同意 繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定( 納入健保) 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 朝日 微導管 衛部醫器輸字 $6,154 /Tornus(XT-A) 第 號 (冠狀動脈導引線) 朝日 微導管 衛部醫器輸字 $6,154 /Tornus(XT-R) CGPW1APWARAS 第 號 (冠狀動脈導引線) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 CGPW1APWARAS 健保品項不具右述優點 參考品項 Provia, Pilot, Progress 此品項具有 的縮細設計 故較易通 過具有微通道的病變組織 且具有 17 公分高 分子塗層 可減少操作過程中的摩擦力 軸 心具有 SION TECC 設計 增加扭矩控制力 健保品項並不具有上述優點 副作用: 健保導絲因右項產品特點 易造成血管傷害與 夾壓 副作用 目前明顯可見副作用 應注意事項: 應注意事項: 此導線不得使用於神經血管 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 電話: 年 月 日

158 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保內容並已 充分瞭解 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料 並同意 繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定( 納入健保) 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 CGPW1AHW14AS "朝日"蓋亞冠狀動脈導 引線(GAIA FIRST) 衛部醫器輸字 第 號 $6, CGPW1AHW14AS "朝日"蓋亞冠狀動脈導 引線(GAIA SECOND) 衛部醫器輸字 第 號 $6, CGPW1AHW14AS "朝日"蓋亞冠狀動脈導 引線(GAIA THIRD) 衛部醫器輸字 第 號 $6,154 圖示 數量 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 健保品項不具右述優點 參考品項 Provia, Pilot, Progress 此品項具有 的縮細設計 故 較易通過 CTO 病變組織 且具有 40 公分親水 性塗層 可減少與微導管同時操作時的摩擦 力 軸心具有 SION TECC 設計 增加扭矩控 制力 健保品項並不具有上述優點 副作用: 副作用 健保品項右項產品設計 易造成血管傷害與夾 目前明顯可見副作用 壓 應注意事項: 應注意事項: 此導線不得使用於神經血管 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日

159 病歷號碼: 第一聯 病歷留存 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) BBZ BBZ 項目名稱 醫療器材 康樂保善舒樂造口貼 環 40mm/50mm/60mm 衛署醫器輸壹 字第 號 225 元/片 康樂保善舒樂造口墊 高貼環 衛署醫器輸壹 字第 號 270 元/片 圖示 數量 金額 40mm/50mm/60mm 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 目前所有品牌造口貼環皆健保給付 1.柔軟服貼 輕巧舒適 2.容易更換 方便清理 3.黏貼穩固 安心可靠 4.對抗侵蝕 不易溶解 5.吸濕力強 保護皮膚 Hydrocolloid, PE, EVA Siliconzied 副作用: 副作用: 少數偶爾會有出現皮膚過敏現象 應注意事項: 應注意事項: 本產品為雙件式造口貼環,搭配雙片式造口袋使用 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

160 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 FBZ 玻爾麗 注射式可吸收性 人工替代骨-2cc 醫療器材 第022606號 玻爾麗 注射式可吸收性 人工替代骨-5cc 第022606號 FBZ 圖示 數量 金額 38,400 86,000 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔之住 院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 一般健保骨粉 填充骨粉(骨水泥) 100%生物活性合成材料 由相容於人體的元素所組成 具骨 引導作用 另有生物活性 成骨刺激作用 與天然抗菌作用 可運用在慢性骨髓炎 相較傳統自體骨填充 生物活性玻 璃 主要特點是具有主動活化細胞進行分化與增殖 不僅促 進血管增生 亦啟動生長因子 訊息傳導分子增加 2-6 倍 主動主動促進新形成的骨質也較厚實 不易產生空腔或異常 增生對於骨質疏鬆性骨缺損有益 副作用: 副作用: 易產生感染 約 3-6 個月可被吸收 速度較快 易產生空腔 骨裂或骨缺損 且僅具支架功 能 法促進骨質成長或再形成骨空腔 副作用: 副作用: 人體不易產生排斥 也不易產生骨質再吸收過快 感染現象 也術後壓迫及出血等問題 數十年長期追蹤副作用發生機 率亦低 應注意事項: 應注意事項: 傳統醫材可能不被吸收(骨水泥)或被代謝太 應注意事項: 應注意事項: 須注意填充骨腔時注意顆粒不可掉入關節處 快(陶瓷填補材料) 易產生骨裂或骨缺損 後 續再處置機率較高 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

161 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 CXZ 聖猷達 可 控式二十極生 理電極導管 第 號 圖示 數量 金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 適用於血管攝影導管 氣囊導管 可控式生理電極導管是一種可控電極導管 由聚亞 胺酯絕緣體製成管身並裝置白金電極配合使用 評估診斷從心內到血管內的多種心律不整 副作用: 勿將導絲完全推入病人體內 血管損傷或挫傷 插入動脈可能引起大出血 副作用: 應注意事項: 本產品應儲存於低溫 陰暗及乾燥處 應注意事項: 建議不要用於需要長期裝心律調節的 導管回撤太快 可能損壞止血閥組合 使用與絕緣的設備 立同意書人: 立同意書人身分證號: (簽章)與病人關係 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存

162 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 酷新 茵特史班活 動式椎間輔助穩定植 FBZ 入物 醫療器材 圖示 數量 第 號 金額 $114,000 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 此品項尚未有類似健保品項 傳統作法只有用骨 新一代活動式椎間輔助穩定植入物為具有緩 釘骨板固定 衝效應的彈性支撐器 植入位置更靠近脊椎 的轉動中心 藉由彈性提供緩衝與張力 副作用: 手術部位之感染及併發症 副作用: 手術部位之感染及併發症 應注意事項: 應注意事項: 使用前確認植入尺寸 使用前確認包裝是否為完整破損 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存

163 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 THZ "愛惜康" 斯爾止斯諾 止血氧化纖維 2082 第 號 圖示 數量 金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 : 產品特性 1.最早期的止血氧化纖維 編織結構孔徑較大 1.本產品為一種非編織纖維結構的產品 因其 廣泛用於各外科手術 非編織纖維結構 使其在內視鏡手術中比其他 形式的產品更便於使用 2.本產品對多種致病細菌具有抗菌作用 3.止血速度提昇 43% 降低手術風險 副作用 副作用 有些人在組織中會有輕微刺激反應 副作用 副作用 以本產品作為填塞物治療留鼻血時 偶有出現 燒灼感 應注意事項 應注意事項 1.使用本產品時僅須取用足以止血的分量 將其 緊壓於出血位置 直到止血 2.使用本產品前請勿塗抹硝酸銀或是其他腐蝕 性化學藥劑 3.在血管手術中將本產品當作包裹物使用時 應 注意避免包紮過緊 應注意事項 應注意事項 1.使用本產品時僅須取用足以止血的分量 將 其緊壓於出血位置 直到止血 2.使用本產品前請勿塗抹硝酸銀或是其他腐蝕 性化學藥劑 3.在血管手術中將本產品當作包裹物使用時 應注意避免包紮過緊 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

164 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 NBZ Medtronic Silhouette Infusion Set(MMT-378) 美敦力 斜形輸液套 第 號 Medtronic Quick-Set Infusion Set(MMT-397) 美敦力 圓形輸液套 NBZ 圖示 第 號 數 量 金額 組 $5200 組 $5200 Medtronic Quick-Set Infusion Set(MMT-399) 組 $5200 第 號 美敦力 圓形輸液套 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 NBZ 健保品項 適用於輸液幫浦進行胰島素皮下注射 副作用 副作用 應注意事項 應注意事項 1. 每 48~72 小時請更換輸液套 或依據專業醫護 人員指示 2. 不可將引導針重複插入輸液套內 因可能造成 軟管破損 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 電話: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存 病歷號碼:

165 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 醫療器材 項目代碼 項目名稱 NBZ Medtronic MiniMed Medication Reservoir(MMT-332A) 美敦 第 號 圖示 數量 金額 組 $1105 力迷你美 儲藥器 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 健保品項 本儲藥器是用來儲存皮下注射藥物用的容器 包含 胰島素須與 Paradigm 系列的輸液幫浦及輸液套組 合使用 副作用 副作用 應注意事項 應注意事項 1. 只適用於皮下注射 不適用於靜脈注射 2. 每次使用完請丟棄儲藥器 請勿清洗或重新消毒 後使用 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存

166 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 健保不給付項目或已受理審核中項目項目名稱 / 醫療器材 / 項目代碼圖示數量金額 FBZ 艾克曼 手腕骨板系統 衛署輸字第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保材料多為非解剖形預塑成形骨板, 醫師須在手術期間破壞骨板結構塑形骨板, 術後異物感重且非鎖定骨板, 骨釘易鬆脫 支撐強度不足 艾克曼 手腕骨板系統 - 為美國知名大廠 ACUMED 研發 生產 製作, 依各不同骨折部位解剖形狀做一預塑成形的骨板, 採生物相容性高的純鈦材質製作, 能提供較傳統骨板更輕薄低觸感, 支撐強度更強的效果 健不銹鋼材質不適合長期留在病人體內, 須二次手術取出骨板 病人可能對植入物有過敏或排斥形象 疼痛 不舒服或對植入物產生異樣感 受手術過程中所造成的傷口或植入物可能對神經細胞或是軟組織的傷害 壞疽, 骨疽或傷口不充分癒合現象亦可能發生 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日 第一聯病歷留存

167 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目醫療器材 / 許可項目代碼項目名稱證字號 FBZ 艾克曼 貼附性下肢骨板系統 (Ankle) 衛署輸字第 號 圖示數量金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保材料多為非解剖形預塑成形骨板, 醫 師須在手術期間破壞骨板結構塑形骨板, 術後異物感重且非鎖定骨板, 骨釘易鬆 脫 支撐強度不足 艾克曼 下肢骨板系統 - 為美國知名大廠 ACUMED 研 發 生產 製作, 依各不同骨折部位解剖形狀做一預 塑成形的骨板, 採生物相容性高的純鈦材質製作, 能 提供較傳統骨板更輕薄低觸感, 支撐強度更強的效 果 不銹鋼材質不適合長期留在病人體內, 須 二次手術取出骨板 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 病人可能對植入物有過敏或排斥形象 疼痛 不舒服 或對植入物產生異樣感 受手術過程中所造成的傷口 或植入物可能對神經細胞或是軟組織的傷害 壞疽, 骨疽或傷口不充分癒合現象亦可能發生 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日 第一聯病歷留存

168 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目代碼 FBZ 項目名稱 艾克曼 貼附性下肢骨板系統 - 互鎖式骨板 醫療器材 / 許可 證字號 衛署輸字第 號 圖示數量金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保材料多為非解剖形預塑成形骨板, 醫 師須在手術期間破壞骨板結構塑形骨板, 術後異物感重且非鎖定骨板, 骨釘易鬆 脫 支撐強度不足 艾克曼 下肢骨板系統 - 為美國知名大廠 ACUMED 研 發 生產 製作, 依各不同骨折部位解剖形狀做一預 塑成形的骨板, 採生物相容性高的純鈦材質製作, 能 提供較傳統骨板更輕薄低觸感, 支撐強度更強的效果 不銹鋼材質不適合長期留在病人體內, 須 二次手術取出骨板 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 病人可能對植入物有過敏或排斥形象 疼痛 不舒服 或對植入物產生異樣感 受手術過程中所造成的傷口 或植入物可能對神經細胞或是軟組織的傷害 壞疽, 骨疽或傷口不充分癒合現象亦可能發生 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國年月日 第一聯病歷留存

169 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目代碼項目名稱 / FBZ 艾克曼 鎖骨骨板系統 醫療器材 / 衛署輸字第 號 圖示數量金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保材料多為非解剖形預塑成形骨板, 醫師須在手術期間破壞骨板結構塑形骨板, 術後異物感重且非鎖定骨板, 骨釘易鬆脫 支撐強度不足 艾克曼 手腕骨板系統 - 為美國知名大廠 ACUMED 研發 生產 製作, 依各不同骨折部位解剖形狀做一預塑成形的骨板, 採生物相容性高的純鈦材質製作, 能提供較傳統骨板更輕薄低觸感, 支撐強度更強的效果 健不銹鋼材質不適合長期留在病人體內, 須二次手術取出骨板 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 病人可能對植入物有過敏或排斥形象 疼痛 不舒服或對植入物產生異樣感 受手術過程中所造成的傷口或植入物可能對神經細胞或是軟組織的傷害 壞疽, 骨疽或傷口不充分癒合現象亦可能發生 注意消毒及菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日 第一聯病歷留存

170 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 健保自費補差額 項目代碼 項目名稱 "好美得卡 奧斯 得寧"人工髖臼杯 FBZ (純鈦) 醫療器材 圖示 數量 金額 $59,400 第 號 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 健保給付特材:金屬股骨頭搭配高分子鍵結聚乙 針對髖關節相關疾病(髖臼骨本缺損/習慣性 烯塑膠襯墊 改善髖關節相關之疾病恢復髖關節 脫臼/長短腳/重建手術)可藉由特材之特性 之活動性 改善生活品質 副作用: 副作用: 金屬與聚乙烯有一定時間性磨損 需避免過度之 與前述一般人工髖關節置換手術相關之副作 使用 用相同 應注意事項: 應注意事項: 裝置人工關節後為避免關節脫臼 需防止髖關節 與前述一般人工髖關節置換手術相關注意事 屈曲遭過 90 度 項相同 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存

171 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼/ 項目代碼 項目名稱 "盈力恩 "CPS 生物 FFZ 可吸收性固定系統眼眶骨骨板 醫療器材 圖示 第 號 數量 金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 金屬材質 鈦合金 穩定性高 固定效果佳 生物可吸收性材質 可被人體代謝成水及二氧化 但易產生微量金屬元素 碳排出體外,代謝時間約２ ４年 非金屬材質 不會產生微量金屬元素 本品不會妨礙各類視像 照影 如 X 光 核磁共振攝影 電腦斷層 副作用 深層或表皮及早期或晚期的感染 不穩定的粉 碎性骨折促使骨折促使骨折處纖維組織的增 加 外科創傷可能造成的神經受損 副作用 術後感染會導致手術失敗 外科創傷可能會造成 神經血管的損傷 植入物可能會造成發炎或過敏 反應或提高併發症的風險 在菌環境中可能會 發生局部液體蓄積或異物反應 若有上述現象請 速回診就醫 應注意事項 應注意事項 術後要定期追蹤 延遲的癒合 不癒合或後續 仔細的術後護理有助於傷口的痊癒 由醫師判斷 性的骨頭耗損可能造成植入物鬆弛 彎曲 是否使用抗生素 留意骨折處 避免使力或碰撞 以免再次受到傷害致手術失敗 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

172 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健 保內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊 材料 並同意繳費異議 1 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 HHZ "斯特勞布"機械性血 栓清除系統-Rotarex S導管(6Fr及8Fr) 衛部醫器輸字第 號 圖示 數量 金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 利用血栓清除導管來移除人工血管與周邊血管的血 栓 利用導管本身與位於遠端的乳膠的氣球以及 位於近端隻充氣接頭來移除血栓 Rotarex S 導管結合 Straub 醫療驅動系統 可用於心肺 冠狀動脈 與腦血管循環以外之血 管新生 亞急性 與慢性阻塞處血栓 血栓栓塞 與動脈血栓物質的經皮腔內移除 Aspirex S 導管結合 Straub 醫療驅動系統 可用於心肺 冠狀動脈 與腦血管循環以外之血 管新生血栓與血栓物質的經皮腔內移除 副作用: 可能發生之併發症包含 但不限於下列各項 全身 副作用: 可能的不良反應包括 但不僅限於 栓塞 不同 性感染 局部血腫 血管剶離 穿孔與破裂 出血 嚴重程度的肺栓塞 血栓形成 再次阻塞 血管 血管栓塞 遠端血液凝塊栓子或動脈硬化斑 氣體 壁受傷 血管剝離等 栓子 動脈瘤 動脈痙孿 以及氣球破裂或是尖端 分離伴隨破碎與遠端栓子產生 應注意事項: 此導管僅可由已接受完整訓練的醫師依指定用途使 應注意事項: 此導管僅可由已接受完整訓練的醫師依指定用 用 途使用 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

173 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 院內代碼/ 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 FFZ 盈力恩 CPS 生物可吸收 性固定系統-1.5mm 4 洞骨板 第 號 FFZ 盈力恩 CPS 生物可吸收 性固定系統-1.5mm x 4mm 骨 第 號 釘 FFZ 盈力恩 CPS 生物可吸收 性固定系統-1.5mm 20 洞骨 板 第 號 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 鈦金屬材質 生物可吸收性材質 可被人體代謝成水及二氧化碳排 出體外 代謝時間約２ ４年 非金屬材質不會產生 微量金屬元素 本品不會妨礙各類視像照影 如 X 光 核磁共振攝影 電腦斷層 副作用: 金屬銹蝕引起過敏反應 組織器官內累積的金 屬量(像肺 肝與腎臟等) 對於某些外科用途 而言 金屬太過僵硬 而壓力過大的防護可能 會造成骨頭萎縮與骨質疏鬆 妨礙骨頭的成 長 骨釘會在成長中的顱骨內移動 植入物可 摸得到 甚至在皮膚較薄的部位亦可看出 對 溫度較為敏感 應注意事項: 金屬若造成不良反應時需要進行手術將之移 除 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 副作用: 術後感染會導致手術失敗 外科創傷可能會造成神經 血管的損傷 植入物可能會造成發炎或過敏反應或提 高併發症的風險 在菌環境中可能會發生局部液體 蓄積或異物反應 若有上述現象請速回診就醫 應注意事項: 仔細的術後護理有助於傷口的痊癒 由醫師判斷是否 使用抗生素 留意骨折處 避免使力或碰撞以免再次 受到傷害致手術失敗 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

174 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 FBZ 歐托維塔 寇托斯 骨填充複合材料 第 號 圖示 數量 金額 $71,820 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 目前健保僅給付一般骨水泥產品 溫度可高達 100 且會散發毒性 殘留於人體內法排除 法與 體內骨頭表面有生物相容之連結 注入時風險較 此特材經美國 FDA 認證較毒性 溫度也遠 較一般骨水泥低 且能提供理想之黏稠度 可與體內骨頭表面有生物相容之連結 注入 高 時風險較低 副作用: 副作用: 手術部位之感染及併發症有可能會直接或間接影 少數對顯影劑 氧化鋯 有過敏反應 響下列併發症:心跳停止 腦血管病變 肺栓塞 及術後可能有感染之風險 動脈壓降低 短暫的心臟傳導障礙 肺炎 肋間神 經痛 也有可能壓迫到脊髓神經病倒伴有觸感麻痺 或喪失 應注意事項: 本身有慢性疾病,或懷孕及精神疾病,應事 先與主治醫師告知,做術前評估. 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 應注意事項: 本身有慢性疾病,或懷孕及精神疾病, 應事先與主治醫師告知,做術前評估. (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

175 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 佛朗惜眼努恰卡 衛部醫器輸字 淚囊通管組 TBZ 第 號 90mm/S 佛朗惜眼努恰卡 衛部醫器輸字 淚囊通管組 TBZ 第 號 105mm/S 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 容易造成鼻黏膜傷害 1. 手術室執行 局部淚管麻醉執行 不須鉤 鼻子 術後返家 2. 裝置快速 侵入性小 手術時間可減短 約 20 分鐘 3. 付引導探針穿通淚點到鼻淚管 減低各種 合併症 4. 移除時不須打結 在門診以鑷子夾出 副作用: 在任何類型的手術中 都存在與材料和或最初病理 副作用: 的進展相關的潛在風險 應注意事項: 應注意事項: 須充分與病人溝通產品的優勢 必須在菌狀態下拆包和處理 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

176 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目名稱 醫療器材 百特 內視鏡應用導管 / Baxter Endoscopic Applicator 衛部醫器輸 字第 號 項目代碼 (自費代碼) TTZ 圖示 數量 金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 內視鏡應用導管的用途 在於將止血劑經由 5 毫米或更大的套管針傳送到手術出血部 位 (僅適用主產品 Floseal 品項使用) 副作用: 副作用: 目前已知副作用 應注意事項: 應注意事項: : 1. 若有損毀 請勿使用 2. 嚴禁使用空氣(而非穿刺針)的推進力去 擠壓止血劑 3.僅能單次使用 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存

177 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) FSZ 項目名稱 醫療器材 波士頓科技 鎖淋單一切口 吊帶系統 第 號 圖示 數量 金額 29,900 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 目前此 SIS 技術並相對健保給付條件給付此材 1. Sling 中間有 4cm de-tang 減少植入後攣 料 縮或綣曲變形 並保護尿道避免刺激 此產品與健保差異為體外切開傷口放置吊 2. Device 有 mark 做為記號 可確保 2 側植 帶 低疼痛感 恢復較快速 入 sling 長度平衡 副作用: 健保給付此材副作用 可能發生傷口感染 較疼 痛 恢復期較長 以下為安置尿道下吊索可能產生的併發症 但並 不僅限於此 膿瘍 過敏反應 出血 瘀傷/血腫 陰道切口 裂開 逼尿肌不穩定 性交 水腫/紅斑 侵蝕/ 曝光 擠壓 瘺 等 應注意事項: 使用前請務必詳閱原廠之使用說明書並遵照指 示使用 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 副作用: 以下為安置尿道下吊索可能產生的併發症 但並不僅限於此 膿瘍 過敏反應 出血 瘀傷/血腫 陰道切 口裂開 逼尿肌不穩定 性交 水腫/紅斑 侵蝕/曝光 擠壓 瘺 等 應注意事項: 使用前請務必詳閱原廠之使用說明書並遵照 指示使用 (簽章)與病人關係 電話: 日 第一聯 病歷留存

178 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 FGZ 波士頓科技歐普 候陰道支撐系統 第 號 圖示 數量 金額 45,500 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 此類醫療材料相對健保給付品項 醫師開刀方 1. 人造網片符合解剖需求 以質量輕及植入 後最有效之最小尺吋裁切 減少醫師在開 式是使用傳統方式用病人身體組織做縫合手 沒 刀後再度自行裁切 有使用任何產品做支撐 2. 每 set 中均附一支 Capio 缝線捕獲裝置 易於定位於 Ligment(薦骨棘韌帶)上 副作用: 副作用: 若放置人工網片 使用自體組織 疾病容易復 可能與手術植入材質有關的潛在不良反應包 括 形成膿瘍/異物反應 出現沾黏 過敏 發 敏感性反應或其他免疫反應 等 應注意事項: 應注意事項: 女性骨盆器官脫垂的手術治療 應由接受適當訓 女性骨盆器官脫垂的手術治療 應由接受適 當訓練且具有相當經驗的臨床醫師進行 練且具有相當經驗的臨床醫師進行 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存

179 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 單價 金額 赫麗敷水膠手術傷口敷料 衛署醫器製壹字 (滅菌) -3X12cm(水膠) 450 第 號 5X14cm(PU 膜) 赫麗敷水膠手術傷口敷料 衛署醫器製壹字 (滅菌) -3X17cm(水膠) 600 WDZ 第 號 6X19.5cm(PU 膜) 赫麗敷水膠手術傷口敷料 衛署醫器製壹字 (滅菌) -5X8cm(水膠) WDZ 第 號 7X10cm(PU 膜) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔之 住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 WDZ 赫麗敷手術傷口敷料為一超薄型敷料 內層為 hydrogel 外層為抗菌防水 PU 膜之透明吸濕水凝膠敷 料 使傷口處於濕潤癒合狀態 加速傷口癒合 副作用: 副作用: 本產品爲低敏材質 但並非所有使用者皆不會產生過敏 現象 使用本產品如有紅 腫 熱 痛 過敏等不適現 象 請立即停止使用並尋求專業醫師診治 應注意事項: 應注意事項: 如皮膚對產品產生敏感 請立即停用及向醫療專業人員 諮詢 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: (簽章)與病人關係 電話: 告知醫師: 中華民國 年 月 日 第一聯 病歷留存

180 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 SCZ "柯惠"內視鏡雙層可吸 收性血管夾及釘匣 規格:8mm 6 發 衛部醫器輸字 第 號 4, SCZ "柯惠"內視鏡雙層可吸 收性血管夾及釘匣 規格:8mm 2 發 衛部醫器輸字 第 號 10, SCZ "柯惠"內視鏡雙層可吸 收性血管夾及釘匣 規格:12mm 6 發 衛部醫器輸字 第 號 4, "柯惠"內視鏡雙層可吸 收性血管夾及釘匣 規格:12mm 2 發 衛部醫器輸字 第 號 10,530 SCZ 圖示 數量 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 1. 內視鏡術式使用 閉合血管或組織 1.內視鏡術式使用 閉合血管或組織 2. 材質為鈦金屬 不可吸收 會一直存留體內 2.材質可完全吸收 異物殘留 3.不導電 不會傳導熱能而傷害到組織 血管 4.不會干擾在 X-ray CT/MRI 的檢查 5.雙向防滑 雙鎖固定設計 可以有效防止血管夾 從血管或組織上滑脫 6.可迅速結紮 1-8 mm 以下的血管或組織 副作用: 1. 牢固度稍差 容易滑脫 2. 金屬導電特性 恐會引起周圍組織的因高溫 電燒的壞死 3. 容易遊走並侵蝕重要的解剖結構 有結石可 能性 4. 在 X-ray CT/MRI 檢查中會產生偽影干擾 5. 較容易切割 損傷被閉合的組織結構 6. 大量使用 導致體內異物過多 副作用: 目前文獻特別報告之 應注意事項: 1. 不可使用於以避孕為目的的輸卵管結紮術 但可使用在切開輸卵管後的止血 2. 內視鏡手術僅能由受過充足訓練 熟練內視 鏡技術的醫師進行 充分了解進行內視鏡手 術時的操作原則 風險和優點的比較 以及 應注意事項: 1.禁忌症: (1)本品不應使用在組織或血管需要延 長或永久結紮時 (2)本品不能用於輸卵管結紮避孕 手術 但可在切開輸卵管後用於止血 2.本品可重複使用的血管夾擊發器是以非菌方式 提供 在使用前必須進行清潔及滅菌

181 應用此手術的相關危險性 才可盡量避免對 使用者和/或病患造成傷害 3. 請確保要結紮的組織完全位於閉合的夾子 內 4. 視組織及血管的粗細 選擇合適的血管夾尺 寸 3.內視鏡手術僅能由受過充足訓練 熟練內視鏡技 術的醫師進行 充分了解進行內視鏡手術時的操作 原則 風險和優點的比較 以及應用此手術的相關 危險性 才可盡量避免對使用者和/或病患造成傷 害 4 請確保要結紮的組織完全位於閉合的夾子內 5.視組織及血管的粗細 選擇合適的血管夾尺寸 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

182 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 NEZ 曲克 超音波取樣針 第016689號 6, NEZ 曲克 艾可梯波科超 音波取樣針 第022416號 12,600 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 該項健保可作替代 藉由超音波內視鏡取得病灶(胰臟腫瘤 淋巴結 黏膜下 腫瘤等)的檢體 進一步做細胞/組織學檢驗 副作用: 副作用: 消化道內視鏡相關併發症如腹痛 出血 感染 穿孔 胰臟炎等 應注意事項: 應注意事項: 1.病患自購的取樣針僅限該病患使用 2.一次的採檢不能保證一定會得到陽性結果 若病況有 需要 可能會需第二次採檢 立同意書人: 立同意書人身分證號: (簽章)與病人關係 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

183 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 SSZ 曲克音司停內視鏡 止血夾 衛部醫器輸字 第 號 圖示 數量 金額 5,200 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 止血夾為 90 度角,握把可另行組裝止血夾,法 1.此產品 Clip 打開之寬度可達 16mm 360 度旋轉及法重複開關 2.clip 可 360 度旋轉 3.clip 可多次重複開關直至定位後釋放止血夾. 副作用: 副作用: 潛在併發症包括腸胃道內視鏡和內視鏡止血但不 潛在併發症包括腸胃道內視鏡和內視鏡止血但 限於穿孔,出血,感染,低壓呼吸抑制暫停,心律不 不限於穿孔, 出血,感染,低血壓,呼吸抑制暫 整或心跳停止,輕微急性組織發炎,解剖位置破壞 停,心律不整或心跳停止,輕微急性組織發炎,解 等 剖位置破壞等 應注意事項: 1.須配合內視鏡操做 應注意事項: 2.鉗夾較硬或嚴重纖維化得傷口較難達到止血效 1.須配合內視鏡操做 果 2.鉗夾較硬或嚴重纖維化得傷口較難達到止血 3.食道靜脈的治療可能同時需要鉗夾及硬化劑來 效果 處理 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

184 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 FBZ 海威力一針劑型 關節腔注射劑 衛部醫器製字 第 號 圖示 數量 金額 16,900 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 每個療程 3-5 針 療效維持至少 6 個月 需符 1. 本品為一針療程之關節腔注射劑 療效維持至少六 合健保給付規範 1.X 光報告確定為 OA 2.保 個月 具有歐盟 CE 認證 安全性佳 試用的沒 有發生任何嚴重不良反應 守治療 6 個月以上 3.不可併用 NSAID 2.本品為交鏈鍵結之玻尿酸製劑 與健保給付劑型不 同(為直鏈鍵結) 且作用於關節腔內時間較長 改善 效果顯著 減少診間處置時間 人力和成本 降低病 人感染率 併發症 副作用: 副作用: 可能造成部分腫脹不適感或假性痛風 但會逐 可能會造成注射部位腫脹或不舒適感 但會逐漸緩解 漸緩解 應注意事項: 1. 對玻尿酸鈉過敏者不可注射 2. 注射部位有感染或皮膚病之不可使 用 應注意事項: : 1.不可以注射於已知對透明質酸過敏之 2.注射部位有感染或皮膚疾病之不可使用 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日

185 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 ( 自費代碼 ) ~ FBZ 項目名稱 " 艾思瑞斯 " 泰若普肌腱固定懸吊鈕 / 十字韌帶懸吊鈕 AR-1588RT/ AR-1588T/ AR-1588TN/ AR-1588TB-1 醫療器材 衛部醫器輸字第 號 圖示數量金額 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 適用於骨和骨 軟組織和骨之固定, 作為固 定的基座或韌帶 / 肌腱縫合的重建 本產品可調整懸吊繩環的長度, 股骨隧道完全填充移植韌帶, 將移植入的韌帶做最佳化使用 其本身產品即有自我固定設計, 不須額外進行固定, 符合解剖位置減低不正常復位的風險 可能造成深層或表面的感染, 對植入物材料過敏或有其他的反應 血液供應受限或層感染者可能導致延遲癒合 ; 不適合骨骼成熟度不足的病人, 術前須小心評估骨質 可能造成深層或表面的感染, 對植入物材料過敏或有其他的反應 不適合骨骼成熟度不足的病人, 術前須小心評估骨 質 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

186 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 SAY 柯惠可吸收傷口 縫合裝置 (VLOCM0124) 第 號 $ SAY 柯惠可吸收傷口 縫合裝置 (VLOCM0023) 第 號 $ 1640 圖示 數量 金額 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔之 住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 1. 傳統縫合線及 2. 皮膚釘產品特性皆為傷口縫合固定 本可吸收傷口縫合裝置由倒鉤單股可吸收線所組 成 一端附有手術針 另一端有環狀作用器 倒鉤裝 置與環狀作用器的設計可縫合組織且不需要綁上手 術線結節 特點 (1)不需打結可降低手術縫合時間最高達 50% 可降 低血液流失並減少麻醉時間及其相對風險 (2)倒鉤增加手術安全性,連續縫合的方式可帶來間 斷縫合的安全效果 避免術後傷口裂開 一致張力維 持及緊密的對齊並帶來最佳傷口美容效果及降低疤 痕組織的產生 (3)不需打結降低結節所產生的感染及併發症 於腹 腔鏡使用可降低手術的困難度及手術時間 於皮下縫 合不會造成術後節結產生的異物不適感 (4)單股材質降低手術感染可能性 並可提供最佳的 張力維持

187 副作用: 副作用: 1.傳統縫合線 須透過打結來固定縫合線 每個 傷口裂開 如果罹患可能延緩傷口痊癒的疾病 固定點施行 3-5 個結節 相對地需較長的施行時 法對其傷口提供足夠的支撐 間 並易因結節所產生的併發症 如發炎 感染 異物感 2.皮膚釘,皮膚會產生釘痕 3.兩者皆須 拆釘及拆線,易於拆釘,拆線時造成病人疼痛 1.不適用結紮血管或管腔結構 應注意事項: 需拆釘及拆線 2.若用於筋膜縫合,胃腸,心血管吻合,神經,眼科矯 形.顯微手術,V-Loc90 可吸收縫合裝置的安全性和有 效性尚未得到確認 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日

188 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 品項代碼 醫療器材/ 項目名稱 圖示 數量 金額 Zimmer Natural Nail FBZ ystem-cm 捷邁人工骨髓內釘亞洲專 用-髓內釘組 第 號 $75, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 (1) 健保 DHS 股骨鋼板開放式手術 傷口較 (1) 微創手術 傷口較小 大 (2) 以亞洲人體型作為考量 含外傾 前驅等生 (2) 置入於骨骼上 易有異物感 理弧度設計 植入後不會有髓內腔擠塞等問 (3) 臥床時間較長 題 較異物感 (4) 不適合不穩定型股骨骨折 (3) 生物力學優勢 可提早活動 (5) 材質 316L 不鏽鋼 (4) 可治療不穩定型股骨及髖關節骨折 (5) 材質 高強度鈦合金 副作用 特殊副作用 副作用 特殊副作用 應注意事項 本產品需按醫師指示使用 應注意事項 本產品需按醫師指示使用 立同意書人 (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號 電話: 立同意書人住址 告知醫師 中華民國 年 月 日

189 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付或已受理審核中項目項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 ( 自費代碼 ) SAY 愛惜康思達飛外科用可吸收傷口吻合裝置 ( 單針 ) 第 號 $ SAY 愛惜康思達飛外科用可吸收傷口吻合裝置 ( 雙針 ) 第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 一般縫合縫線 1. 本產品採用帶倒刺的縫合材料製成, 故需打結即可縫合組織, 可以減少手術進行的時間, 降低麻醉風險, 提昇手術效率 2. 本產品需打結, 因此可降低對於人體產生的異物反應, 而 免打結縫線採連續式的縫合方式, 對於傷口的吻合張力, 可以 有較好的控制, 可提昇傷口的癒合效果 暫時性異物反應 單次使用, 勿重新滅菌使用 暫時性異物反應 應注意事項 1. 本產品不能用於在壓力下的長期 ( 超過六週 ) 組織縫合, 也不可用於不可以吸收的人工假體裝置的固定或與其一併使用 2. 心血管組織 筋膜縫合 神經組織 胃腸吻合 眼科等手 術本產品不應用此類用途 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

190 病歷號碼: 姓名: 性別: 第一聯 病歷留存 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 FGZ 波士頓科技歐普 侯陰道支撐系統 衛部醫器輸字 第 號 圖示 數量 金額 $57,096 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 此類醫療材料相對健保給付品項 醫師開刀方 1.輕薄型網片組件可提供在陰道內 存留組 式是使用傳統方式用病人身體組織做縫合手 沒 裝定錨材料於體內 2.Uphold Lite 重量為 25 g/m2 有使用任何產品做支撐 3.脫垂修復治療可恢復到 1 級即人體解剖正常 位置 副作用: 副作用: 與婦科外科用網片有關的可能不良反應包括: 若放置人工網片 使用自體組織 疾病容易復 糜爛/突出 疼痛 不適症狀 刺激 敏染/敗 血症風險升高/形成膿瘍 發 應注意事項: 應注意事項: 女性骨盆器官脫垂的手術治療 應由接受適當訓 女性骨盆器官脫垂的手術治療 應由受過治療骨盆 腔底疾患之外科用網片裝置微創置放術及手術併發 練且具有相當經驗的臨床醫師進行 症處置訓練的醫師進行 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存

191 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 CFY 單次使用止血導管 (熱探頭燒灼導管) 第 號 圖示 數量 金額 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自 行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 傳遞熱能止血效果不佳 適用於上腸胃道,包含食道,胃和十二指腸的可見 性流血和見性流血!前端為純金材質,傳遞熱能 效果較佳! 副作用: 易沾黏 副作用: 應注意事項: 止血效果不好! 應注意事項: : 應單一病患使用 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 第一聯 病歷留存 日 病歷號碼: 姓名:

192 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) CNZ CNZ 項目名稱 安博新天騰微粒球-2ML 安博新天騰微粒球-3ML 醫療器材 圖示 數量 衛部醫器輸字 金額 $55,200 第 號 衛部醫器輸字 $87,500 第 號 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 1:碘油和化療藥物結合不緊密,僅停留在 腫瘤內 20 分 2 小時 1:提高治療效果 提供較小體積精確為 40um 75um 100um 尺寸微球顆粒均勻 載藥前後體積不變,達到完全 2:大量化療物瞬間釋放,對正常肝組織產 栓塞 生毒性,及全身放療副作用;如落髮,嘔吐 2:載藥效率高 每瓶微球數量 200 萬~1000 萬顆 每毫 升最高裝載 50mg 藥物 有較佳的治療效果 副作用: 發燒,腹痛,噁心,嘔吐,都較為劇烈 副作用: 發燒, 腹痛,噁心,嘔吐,都較為輕微 病人較易耐受 應注意事項: 應注意事項: 肝功能不好病人應小心使用 使用本產品醫師應受過相關訓練才可執行 副作用可能 於手術中或手術後產生 立同意書人: 立同意書人身分證號: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 (簽章)與病人關係 電話: 年 月 日 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名:

193 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 FBZ 含: FBZ FBZ FBZ 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 $237,600 TM Reverse Shoulder System 鉭金屬人工肩關節(整組組件) 第 號 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 能治療退化性類風濕性或外傷性盂肱關節疾病 所引發的重度疼痛或嚴重失能 久未癒合的肱骨 頭骨折 斷為三或四塊 難以復位的肱骨近端骨 折 肱骨頭缺血性壞死 或其他臨床法施予肩 關節固定術或切除性肩關節置換術 且難以治療 的疾病 如全肩關節置換術失敗 肩關節旋轉肌 極度缺損 前述功能外反置式人工肩關節置換術為目前唯一 能夠有效治療肩袖關節病 不可修復的巨大肩袖撕 裂 肱骨骨折以及人工肩關節置換後合併旋轉肩袖 損傷的手術方式 副作用: 人工肩關節組件鬆脫 人工肩關節組織或週邊組 織斷裂或受損 脫臼 半脫臼及/或關節不穩定 對金屬成份過敏 發炎 金屬組件腐蝕(目前並不 確定其嚴重性與長期影響 有待進一步的臨床證 據及評估) 磨損碎屑可引發骨質溶解 導致植入 組件鬆脫 應注意事項: 裝置人工肩髖關節後為避免血循不良 病患須依 醫囑服藥及追蹤 副作用 人工肩關節組件鬆脫 人工肩關節組織或週邊組織 斷裂或受損 脫臼 半脫臼及/或關節不穩定 對 金屬成份過敏 發炎 金屬組件腐蝕(目前並不確 定其嚴重性與長期影響 有待進一步的臨床證據及 評估) 磨損碎屑可引發骨質溶解 導致植入組件 鬆脫 應注意事項: 裝置人工肩髖關節後為避免血循不良 病患須依醫 囑服藥及追蹤 對關節功能期待過高 體重過重 活動量大或未依

194 對關節功能期待過高 體重過重 活動量大或未 依復健計畫復健之 身體活動可能造成植體 鬆脫 磨損及/或斷裂 復健計畫復健之 身體活動可能造成植體鬆 脫 磨損及/或斷裂 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

195 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 健保不給付或已受理審核中項目 項目代碼 (自費代碼) 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 可旋轉式止血固定裝 $250 置-止血釘 第 號 HX 依據全民健保醫療辦法第 20 條: 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 SSZ 傳遞熱能止血效果不佳 一盒內含四十支 每支為獨立包裝(已滅菌 能因應需 求單獨拆封) 快速組裝型止血夾 在檢查治療過程中 發現傷口 穿孔 出血點 血管等能快速裝載 立即 做到止血急關閉傷口的動作 副作用: 易沾黏 副作用: 大多數的止血夾會在數日後自行脫落而隨糞便排出 少數殘留在人體但並不會造成重大影響 應注意事項: 止血效果不好 應注意事項: 1. 若有經此治療避免作 MRI 立同意書人: (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號: 電話: 立同意書人住址: 告知醫師: 中華民國 年 月 日

196 ( 上肢 ) 第一聯病歷留存 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料, 並同意繳費異議 一 自費使用原因 : 健保不給付項目或已受理審核中項目院內代碼 / 醫療器材 / 項目名稱品項代碼 圖示數量金額 FBZ SYNTHES Locking Compact Hand System 手骨折骨板系統 第 號 1 30, FBZ FBZ FBZ FBZ FBZ FBZ FBZ SYNTHES Small LCP System 小骨鎖定加壓技術骨板系統組 SYNTHES EXPERT NAIL SYSTEM (TIAIB, HUMERAL) 萬向髓內釘系統 SYNTHES TEN nail implant set 鈦金屬彈力髓內釘組 SYNTHES HCS 3.0 mm Cannulated HCS 中空加壓螺釘系統 3.0 SYNTHES LPHP (Locking Proximal Humerus Plate System) 肱骨上端鎖定骨板系統組 SYNTHES CHP (Clavicle Hook Plate) 鎖骨勾型骨板 SYNTHES LCP clavical hook plate 鎖定加壓鎖骨骨板系統 第 號第 號第 號第 號第 號第 號第 號 1 30, , , , , , ,400

197 SYNTHES 第 LCP Clavical Plate 1 41,400 FBZ System 號 鎖骨骨板系統 SYNTHES Distal Radius 2.4 第 ,400 Locking Plate FBZ 號 System(dorsal) 遠端橈骨鎖定骨板系統 SYNTHES 第 LCP OLECRANON PLATE 1 60,000 FBZ 鷹嘴禿鎖定加壓骨板系 號 統 SYNTHES Distal Humeral double 第 1 60,000 FBZ locking plate 號 肱骨下端鎖定骨板系統 SYNTHES Small Peri-articular 第 Locking Plate System 1 60,000 FBZ 號 手部關節周圍預先造 型鎖定骨板系統 SYNTHES Proximal Radius Plate 第 (Radial Head) 1 41,400 FBZ 號 橈骨近端預先造型骨板 系統 SYNTHES Distal Radius Volar 第 ,400 Plate Locking System FBZ 號 手腕手掌部位鎖定骨板 系統 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 傳統骨板利用骨板和骨釘的摩擦力做 一 LCP 鎖定加壓骨板系統與骨骼接觸面採用小面積接觸 設計 配合鎖定骨釘 可以減輕甚至免除骨板對於外 固定 容易有承載力不夠 術後受力 骨膜的壓迫且結構角度穩定可降低鬆脫的風險 彎曲等現象 最後導致骨板斷裂或彎 曲等現象 病人術後需上石膏 並再 二 CHP 骨板前端獨特的彎曲鉤桿 可深入肩峰關節下空 二次手術將骨板取出 間 提供牢靠有效的固定 防止復發及併發症 手術 後立即恢復肩關節活動能力 三 PFN螺旋固定片-祇要單支即可以達到旋轉及角度上 的固定效果 固定力量特別強 四 TEN 彈性的骨髓內釘主要是用於固定骨髓腔較狹窄或 植入釘可彎曲的長骨骨幹骨折 因為其彈性可避開生 長板來固定兒童長骨幹骨折 故而常應用於兒童骨 折 五 LISS 骨板內及骨釘頭另有螺紋設計 骨釘可鎖入骨

198 板, 形成穩定角度的內固定器 特殊副作用 特殊副作用 一 裝置傳統骨板後, 為避免血循不良及患側可能水腫, 所以必須定時抬高患側, 依醫囑服藥及追蹤 一 與前述內固定骨板手術相關之注意事項相同 二 自費特材骨釘骨板仍有彎曲斷裂及螺絲鬆脫之可能, 而導致骨折變形及骨折不癒合, 須遵照醫師指示活動 102 年 4 月 10 日制定 105 年 1 月 15 日修定 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日

199 第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: (下肢) 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 品項代碼 醫療器材/ 數量 金額 第 號 1 37,200 第 號 1 68,400 第 號 1 68,400 第 號 1 49,200 第 號 1 53,300 第 號 1 53, SYNTHES TEN nail implant set 第 號 鈦金屬彈力髓內釘組 FBZ , FBZ FBZ FBZ FBZ FBZ 項目名稱 SYNTHES Large LCP System 大骨鎖定加壓技術骨板 系統組 SYNTHES LISS (Less Invasive Stabilization Tibial System) 脛骨上端之微創骨折 內固定系統組 SYNTHES LISS (Less Invasive Stabilization Femur System) 股骨下端之微創骨折內 固定系統組 SYNTHES Expert Tibial Nail System 廣用型骨髓髓內釘系 統 SYNTHES PFN (Proximal Femoral Nail System) 鈦金上端股骨髓內固 定釘組 SYNTHES DFN 大腿遠端骨髓內釘系 FBZ 統 圖示

200 SYNTHES TSP (Trochanter Stabilization Plate 第 號 FBZ System) 股骨轉子間加強固定 骨板系統 SYNTHES Large Metaphyseal Locking Plate FBZ System 第 號 腿部骨幹預先造型鎖 定骨板系統 SYNTHES Proximal Tibia Plate FBZ 第 號 近端脛骨骨板 1 19, , ,000 SYNTHES LCP Proximal Tibial 1 60,000 FBZ plate 第 號 近端脛骨鎖定加壓骨板 SYNTHES LCP Distal Tibia 1 76,800 FBZ Plate 第 號 遠端脛骨鎖定加壓骨板 SYNTHES Large Prei-Articular Locking Plate 1 76,800 FBZ 第 號 System 腿部關節周圍預先造 型鎖定骨板系統 SYNTHES Low profile pelvic 1 41,400 FBZ System 第 號 骨盤用骨板系統 SYNTHES Locking Calcaneal ,000 Plate System FBZ 第 號 腳踝部位預先造型鎖 定骨板系統 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行 負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定 辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 傳統骨板利用骨板和骨釘的摩擦力做固定 容 一 LCP 鎖定加壓骨板系統與骨骼接觸面採用小 易有承載力不夠 術後受力彎曲等現象 最後 面積接觸設計 配合鎖定骨釘 可以減輕甚 導致骨板斷裂或彎曲等現象 病人術後需上石 至免除骨板對於外骨膜的壓迫且結構角度 膏 並再二次手術將骨板取出 穩定可降低鬆脫的風險

201 二 CHP 骨板前端獨特的彎曲鉤桿 可深入肩峰 關節下空間 提供牢靠有效的固定 防止復 發及併發症 手術後立即恢復肩關節活動能 力 三 PFN螺旋固定片-祇要單支即可以達到旋轉 及角度上的固定效果 固定力量特別強 四 TEN 彈性的骨髓內釘主要是用於固定骨髓腔 較狹窄或植入釘可彎曲的長骨骨幹骨折 因 為其彈性可避開生長板來固定兒童長骨幹 骨折 故而常應用於兒童骨折 五 LISS 骨板內及骨釘頭另有螺紋設計 骨釘 可鎖入骨板 形成穩定角度的內固定器 副作用 特殊副作用 副作用 特殊副作用 應注意事項 應注意事項 一 裝置傳統骨板後 為避免血循不良及患側 一 與前述內固定骨板手術相關之注意事項相 同 可能水腫 所以必須定時抬高患側 依醫 囑服藥及追蹤 二 自費特材骨釘骨板仍有彎曲斷裂及螺絲鬆 脫之可能 而導致骨折變形及骨折不癒 合 須遵照醫師指示活動 102 年 4 月 10 日制定 105 年 1 月 15 日修定 立同意書人 (簽章)與病人關係 立同意書人身分證號 電話: 立同意書人住址 告知醫師 中華民國 年 月 日

202 第一聯 病歷留存 病歷號碼 姓名 性別 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 醫療器材/ 項目名稱 圖示 數量 金額 品項代碼 Zimmer Locking Plate ( Volar )Distal Radial 1組 48,600 第 號 FBZ (遠端橈骨) Zimmer Universal Locking System 1組 48,600 第 號 FBZ (互鎖式骨板系統) Zimmer Locking Plate Proximal Humeral (近端 1組 52,800 FBZ 第 號 肱骨) Zimmer Locking Plate (Elbow)Distal Humeral 1片 54,000 FBZ (遠端肱骨互鎖式骨板 組) 第 號 Zimmer Locking Plate (Elbow)Proximal Ulna 1片 54,000 FBZ (近端尺骨互鎖式骨板 組) 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 Universal Locking System 互鎖式骨板 傳統骨板利用骨板和骨釘的摩擦力做固定 容 一 易有承載力不夠 術後受力彎曲等現象 最後 系統與骨骼接觸面採用小面積接觸設計 配合 鎖定骨釘 可以減輕甚至免除骨板對於骨外膜 導致骨板斷裂或彎曲等現象 病人術後需上石 膏 並再二次手術將骨板取出 的壓迫且結構角度穩定可降低鬆脫的風險 二 Peri-locking Plate 關節緣互鎖式骨板 擁有 Universal Locking System 的優點 採 取生理解剖性設計 植入時間較不易感到 異物感 適用於關節內及周邊之骨折 副作用 特殊副作用 副作用 不適用於感染性骨折及胸骨亦或是脊椎骨折