佛教慈濟醫療財團法人關山慈濟醫院

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1 自費項目收費標準 1 門診掛號 50 2 急診掛號費 普通飲食 ( 每餐 ) 50 4 普通飲食 - 病患家屬 ( 每餐 ) 50 5 治療飲食 ( 每餐 ) 60 6 乾飯 10 7 稀飯 8 8 饅頭 10 9 麵食 乙種診斷書第一份 乙種診斷書第二份起 勞保傷病診斷書 ( 每份 ) 出生證明書 (1-4 份 ) 出生證明書 ( 第五份起每份 ) 死亡證明書 (1-4 份 ) 0 16 死亡證明書 ( 第五份起每份 ) 殘廢証明書 公勞保殘廢診斷書 ( 每份 ) 兵役診斷書 1, 乙種診斷書 ( 英文 )(1-4 份 ) 死亡証明書 ( 英文 )(1-4 份 ) 0 23 死亡證明書 (( 英文 )( 第五份起每份 ) 出生證明書 ( 英文 )(1-4 份 ) 出生證明書 ( 英文 ) 第五份起每份 ) 大陸來台診斷書 (1-2 份 ) 病歷複製本 ( 份 ) 影印費單面 ( 病歷 報告 摘要.. 等 ) 5 28 影印收據 ( 每張 ) 5 29 殘障鑑定費 救護車費用 -- 關山分院至關山 救護車費用 -- 關山分院至海端 救護車費用 -- 關山分院至池上 1, 救護車費用 -- 關山分院至鹿野 1, 救護車費用 -- 關山分院至富里 1, 救護車費用 -- 關山分院至延平 1, 救護車費用 -- 關山分院至玉里 2,300

2 37 救護車費用 -- 關山分院至初鹿 2, 救護車費用 -- 關山分院至卑南 2, 救護車費用 -- 關山分院至新武 2, 救護車費用 -- 關山分院至台東市 2, 救護車費用 -- 關山分院至豐田機場 2, 救護車費用 -- 關山分院至霧鹿 2, 救護車費用 -- 關山分院至知本 3, 救護車費用 -- 關山分院至利稻 3, 救護車費用 -- 關山分院至長濱 3, 救護車費用 -- 關山分院至太麻里 3, 救護車費用 -- 關山分院至都蘭 3, 救護車費用 -- 關山分院至成功 3, 救護車費用 -- 關山分院至金峰鄉 3, 救護車費用 -- 關山分院至東河 4, 救護車費用 -- 關山分院至大武 4, 救護車費用 -- 關山分院至達仁 5, 救護車費用 -- 關山分院至花蓮 6, 救護車費用 -- 關山分院至花蓮總院 3, 救護車費用 -- 關山分院至屏東 9, 救護車費用 -- 關山分院至高雄 10, 救護車費用 -- 關山分院至台南 11, 救護車費用 -- 關山分院至台北 基隆 ( 往花蓮北上 ) 14, 救護車費用 -- 關山分院至嘉義縣市 14, 救護車費用 -- 關山分院至雲林縣 15, 救護車費用 -- 關山分院至桃園 ( 往花蓮北上 ) 16, 救護車費用 -- 關山分院至南投市 17, 救護車費用 -- 關山分院至彰化市 17, 救護車費用 -- 關山分院至台中市 18, 救護車費用 -- 關山分院至苗栗 20, 救護車費用 -- 關山分院至新竹 21, 救護車費用 -- 關山分院至桃園 ( 往南迴再北上 ) 24, 救護車費用 -- 關山分院至台北 基隆 ( 往南迴再北上 ) 25, 特別護士費用 - 關山分院至關山 特別護士費用 - 關山分院至海端 特別護士費用 - 關山分院至池上 1, 特別護士費用 - 關山分院至鹿野 1, 特別護士費用 - 關山分院至富里 1,200

3 74 特別護士費用 - 關山分院至延平 1, 特別護士費用 - 關山分院至玉里 1, 特別護士費用 - 關山分院至初鹿 1, 特別護士費用 - 關山分院至卑南 1, 特別護士費用 - 關山分院至新武 1, 特別護士費用 - 關山分院至台東市 1, 特別護士費用 - 關山分院至豐田機場 1, 特別護士費用 - 關山分院至霧鹿 1, 特別護士費用 - 關山分院至知本 1, 特別護士費用 - 關山分院至利稻 1, 特別護士費用 - 關山分院至長濱 1, 特別護士費用 - 關山分院至太麻里 1, 特別護士費用 - 關山分院至都蘭 1, 特別護士費用 - 關山分院至成功 1, 特別護士費用 - 關山分院至金峰鄉 1, 特別護士費用 - 關山分院至東河 1, 特別護士費用 - 關山分院至大武 1, 特別護士費用 - 關山分院至達仁 2, 特別護士費用 - 關山分院至花蓮 2, 特別護士費用 - 關山分院至花蓮總院 2, 特別護士費用 - 關山分院至屏東 3, 特別護士費用 - 關山分院至高雄 3, 特別護士費用 - 關山分院至台南 3, 特別護士費用 - 關山分院至台北 基隆 ( 往花蓮北上 ) 4, 特別護士費用 - 關山分院至嘉義縣市 4, 特別護士費用 - 關山分院至雲林縣 4, 特別護士費用 - 關山分院至桃園 ( 往花蓮北上 ) 4, 特別護士費用 - 關山分院至南投市 4, 特別護士費用 - 關山分院至彰化市 4, 特別護士費用 - 關山分院至台中市 4, 特別護士費用 - 關山分院至苗栗 4, 特別護士費用 - 關山分院至新竹 5, 特別護士費用 - 關山分院至桃園 ( 往南迴再北上 ) 5, 特別護士費用 - 關山分院至台北 基隆 ( 往南迴再北上 ) 5, AMBU BAG 押金 3, AMBU BAG 租金 50( 日 ) 110 噴霧機押金 ( 關山 ) 2,000

4 111 噴霧機租金 ( 關山 ) 30( 日 ) 112 O2 MASK 押金 O2 MASK 租金 10( 日 ) 114 小氧氣筒押金 3, 小氧氣筒租金 30( 日 ) 116 氧氣充填 ( 小 ) 枴杖押金 枴杖租金 10( 日 ) 119 O2 流量表押金 O2 流量表租金 10( 日 ) 121 氧氣筒推車押金 氧氣筒推車租金 10( 日 ) 123 擔架押金 3, 擔架租金 50( 日 ) 125 輪椅押金 3, 輪椅租金 ( 逾三個月以上 ) 30( 月 ) 127 骨科輪椅押金 6, 骨科輪椅租金 10( 日 ) 129 助行器押金 助行器租金 10( 日 ) 131 抽痰機押金 5, 抽痰機租金 10( 日 ) 133 洗澡費 ( 護理人員協助 ) 骨骼保存及管理費 - 小於 5 公分捐贈者骨頭 4, 骨骼保存及管理費 公分捐贈者骨頭 8, 骨骼保存及管理費 - 大於 10 公分捐贈者骨頭 10, 骨骼保存管理費 - 膝蓋骨 4, 骨骼保存管理費 - 股骨頭 8, 骨骼保存管理費 - 捐贈者軔帶 6, 轉介服務費 手術後疼痛治療 (3 天 / 次 )#550 6, 病人自控注射器技術費 ( 次 ) P.C.A # 手術後疼痛治療 ( 首日 / 次 ) 3, 手術後疼痛治療 ( 延用一日 ) 1, 屍体護理 洗頭 營養評估衛教 90

5 148 血袋 雙人病房費差額 產前準備 子宮內避孕器取出術 避孕器裝置 ( 母體樂 ) 陪病證工本費 陰道棒 輸卵管結紮手術 2, 家屬用棉被押金 ( 關山分院 ) 病房家屬棉被租金 雙人床病房差額 ( 元 / 每日 ) 單人房病房差額 ( 元 / 每日 ) 1, 三伏貼穴位處理費 (12 歲以上 / 第 1-2 次 ) 三伏貼穴位處理費 (12 歲以下 / 每次 )(12 歲以上 / 第 3 次起 ) 三伏貼掛號費 三伏貼診察費 氣密閉式抽痰器 12FR/T 血小板離心疼痛治療 15, 麥洛泰克奈維克斯活動式導管 / 活動式導管 *1 43, 神經阻斷術 2, 益力壯 ( 配方奶 ) 麻醉疼痛科 史科艾斯硬膜外導管系統 22, 上肢骨 Distal radius locking plate 45, 人工膝關節耐磨聚乙墊片 ( 捷邁 ) 46, 人工髖臼外杯 42, 重建型包覆式人工髖臼內杯 37, 限制型髖臼內杯 37, 高彎曲高耐磨全人工膝關節脛骨內墊 50, 精密陶磁半人工髖關節置換組 ( 自付差額 ) 23, 精密陶磁人工股骨頭 ( 自付差額 ) 9, 精密陶磁全人工髖關節置換組 ( 自付差額 ) 42, 精密陶磁人工髖關節內杯 ( 自付差額 ) 26, 科士曼無線射頻套管直尖頭 2, 淚管氣球擴張導管 鈦合金股骨. 脛骨微創與鎖定骨折內固定系統 Titanium LISS (MIPO) 49, 鈦合金鎖定加壓骨板 Titanium LCP(Locking Compressi 78, 鈦合金鎖定加壓骨板 Titanium LCP(Locking Compressi 34,020

6 185 鈦合金肱骨上端鎖定骨板 Titanium LPHP(Locking Proximal 52, 鈦合金脛骨遠端內側鎖定骨板 Titanium Distal Medial Tibia 68, 信迪思骨板植入物 - 近端肱骨骨板 Synthes Bone Plate Implant-Proximal 70,000 Humeral Plate 188 鈦合金股骨. 脛骨微創與鎖定骨折內固定系統 Titanium LISS (LCP) 78, 鈦合金跟骨鎖定骨板 Titanium Calcaneal Plate 68, 鈦合金橈骨遠端鎖定骨板 (L 型骨板 )Titanium LDRP 35, 鈦合金橈骨遠端鎖定骨板 (T 型扶壁骨板 )Titanium LDRP 45, 附加鎖定骨板系統 Locking Attachment Plate 3.5&LCP Broad Plate 56, 鈦合金彈性髓內釘 TEN (Titanium ElasticNail) 8, 萬向脛骨骨髓內釘系統 EXPERT Tibial Nail 73, 長股骨髓內釘系統 Proximal Femoral Nail Antirotation 71, 小型鎖定加壓系統 LCP Compact Hand and Foot 39, 鷹嘴鎖定加壓骨板 LCP Olecranon Plate 76, 肱骨下端內外側鎖定骨板 LCP Distal Humeral Plate, dorsolateral 82, 信迪思骨板植入物 - 近端肱骨骨板 Synthes Bone Plate Implant-Proximal 90,000 Humeral plate 200 動力加壓髖骨螺旋片 LCP DHS SYSTEM 69, 鎖定加壓鎖骨鈎骨板植入物 LCP Clavicle Hook Plates 49, 鈦合金脛骨鎖定加壓骨板, 前端外側 LCP Anterolateral Distal Tibia 70,000 Plate 203 鈦合金脛骨遠端多孔鎖定骨板 LCP Distal Tibia Plate2.7/3.5, medial 81, 鈦合金脛骨鎖定加壓骨板, 內側 LCP Medial Proximal Tibia Plate 70, 鎖定上方前方鎖骨骨板系統 LCP Superior Anterior Clavicle Plates 49, 鈦合金中空加壓骨釘 1.5 Headless Compression Screw / / 12, 信迪思中空加壓骨釘系統 / /D4.5mm,L38mm,shortthread/ 17, 骨盤用骨板系統 Low Profile 3.5 mm Pelvic System 56, 鈦合金多角度掌橈骨遠端鎖定骨板 Variable Angle LCP Two-Column Volar 55,900 Distal Radius Plate 210 鎖定上方前方鎖骨骨板系統 VA LCP Anterior Clavicle Plate 49, 附加鎖定骨板系統 Locking Attachment Plate 3.5&LCP Broad Plate 40, 附加鎖定骨板系統 Locking Attachment Plate 3.5&LCP Broad Plate 3, 鎖定加壓遠端腓骨骨板系統 LCP Lateral Distal Fibula Plates 65, 笙創血液成份分離器 /25ML 離心杯 + 體外血液迴路管 /BX027/ 曜霖 34, 泰瑞斯蒙締客脊髓用成形骨泥 15, 凱豐球囊椎體成形術套組 75, 泰克美脊固骨水泥 28, 賀利氏歐斯特保脊椎專用骨水泥 27,720

7 219 舒瑪克骨水泥 36, 泰克美克西鈞脊固骨水泥 27, 阿伐泰克歐瑟菲斯骨水泥 27, 阿伐泰克歐瑟菲斯脊椎骨折重建系統 ( ) 119, 泰瑞斯慶大黴素骨水泥 / 瓶裝 :16.7 克無菌液體, 袋裝 :40 克無菌粉 24, 泰瑞斯萬古慶大黴素骨水泥 / 瓶裝 :16.7 克無菌液體, 袋裝 :40 克無菌粉 28, 精神鑑定 - 民法案件 14, 精神鑑定 - 刑法案件 14, 捷邁百優人工髖關節系統 ( 全陶瓷 ) ( 自付差額 ) 92, 捷邁百優人工髖關節系統 ( 半陶瓷 ) ( 自付差額 ) 56,604 備註 : 年 5 月 21 日院務會議決議增修 三伏貼穴位貼敷處理費 原 50 元調漲 300 元 年 6 月 3 日院務會議決議增修 乙種診斷書 ( 第一份 ) 原 80 元調漲 130 元 年 4 月 20 日經台東衛生局核准病床異動, 新增單人房自付差額費用 年 7 月新增泰瑞斯蒙締客脊髓用成形骨泥 凱豐球囊椎體成形術套組 泰克美脊 固骨水泥 賀利氏歐斯特保脊椎專用骨水泥 舒瑪克骨水泥 泰克美克西鈞脊固骨水 泥 阿伐泰克歐瑟菲斯骨水泥 阿伐泰克歐瑟菲斯脊椎骨折重建系統 ( ) 泰瑞斯慶大黴素骨水泥/ 瓶裝 泰瑞斯萬古慶大黴素骨水泥 / 瓶裝 年 8 月新增笙創血液成份分離器 年 12 月新增捷邁百優人工髖關節系統 ( 自付差額 - 全陶瓷與半陶瓷 )

44 救護車費用 -- 關山分院至知本 救護車費用 -- 關山分院至利稻 救護車費用 -- 關山分院至長濱 救護車費用 -- 關山分院至太麻里 救護車費用 -- 關山分院至都蘭 救護車費用 -- 關山分院至成功 3600

44 救護車費用 -- 關山分院至知本 救護車費用 -- 關山分院至利稻 救護車費用 -- 關山分院至長濱 救護車費用 -- 關山分院至太麻里 救護車費用 -- 關山分院至都蘭 救護車費用 -- 關山分院至成功 3600 項次 名稱 價格 1 門診掛號 50 2 急診掛號費 150 3 普通飲食 ( 每餐 ) 50 4 普通飲食 - 病患家屬 ( 每餐 ) 50 5 治療飲食 ( 每餐 ) 60 6 乾飯 10 7 稀飯 8 8 饅頭 10 9 麵食 20 10 乙種診斷書第一份 130 11 乙種診斷書第二份起 20 12 勞保傷病診斷書 ( 每份 ) 100 13 出生證明書 (1-4 份 ) 200 14 出生證明書

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