自費品項表 費用帳號帳號名稱 代碼 名稱 單位 金額 5 處置費 高濃度葡萄糖增生療法 - 小關節局部治療 EA 處置費 高濃度葡萄糖增生療法 - 中關節局部治療 EA 藥品費 OXENI84 Xenical(84 顆 / 盒 ) 120mg(

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1 5 處置費 高濃度葡萄糖增生療法 - 小關節局部治療 EA 處置費 高濃度葡萄糖增生療法 - 中關節局部治療 EA 藥品費 OXENI84 Xenical(84 顆 / 盒 ) 120mg(Orlistat) 盒 3,200 6 藥品費 TALC Alcaine 15ml Bot 藥品費 TDERMA Dermatix Ultra 15g( 去疤凝膠 ) Tube 1,980 6 藥品費 TDIFF (1.5)Comfflam ( 去喉痛消炎噴液劑 ) Bot 藥品費 TGASC Gascon Drop 500cc/Bot Bot 0 6 藥品費 TLIDI Lidiprine cream5%30g TUBE 0 6 藥品費 TNEOM Neomycin 450gm 罐 藥品費 TPPP P.P Powder 1gm Pack 5 6 藥品費 TXYLO5 Xylocaine Prump Spray 50ml Bot 0 6 藥品費 OB2 B2 10mg(Riboflavin) Tab 1 6 藥品費 IESME Esmeron Vial 0 6 藥品費 OCAST ( 自費 )Castor oil 30cc/bot Bot 91 6 藥品費 IJBE1 日本腦炎疫苗第一劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 IJBE2 日本腦炎疫苗第二劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 IJBE3 日本腦炎疫苗第三劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 IUROV Urovison 30%250ml 顥影劑 Bot 0 6 藥品費 OCOLD Cold ( 含 Acetaminophen 300mg) 顆 1 6 藥品費 OMUCA Mucaine 10cc (Ulstal suspension) 包 15 6 藥品費 OPROP Propecia 1mg (Finasteride) Tab 75 6 藥品費 ORU486 Apano 200mg(RU486) Tab 2,000 6 藥品費 OTAMI1 ( 自費 )Tamiflu 75mg Cap 藥品費 OFERRD ( 液 )FERRUM HAUSMANN DROPS 30 ML Bot 藥品費 OCALC Calcium carbonate 500mg Tab 1 6 藥品費 TEVE350 舒逸敏舒緩防護露 SET 藥品費 OJUIC Juice HA 20mg/15ml SET 3,000 6 藥品費 OLIVE1 ( 自費 )Liver Favor 500mg SET 3,600 6 藥品費 OBIO Bio-three Tablet Tab 10 6 藥品費 OMOPR Moprobi-LR 益生菌 Cap 25 6 藥品費 TPURE Puresterol" 碧蕾朵 " 年更私秘回齡露 Tube 藥品費 OTYKE Tykerb 250mg Tab 藥品費 MS014 ( 美沙冬 ) 給藥費 / 次 ( 台中巿補助費用 ) EA 25 6 藥品費 IJBE4 日本腦炎疫苗第四劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 TFORIK (10ml)Froika Scar Gel 10ml( 芙立康疤痕凝膠 ) Tube 1,200 6 藥品費 OESSE ESSEN 包 20 6 藥品費 OFLEX FLEX NOW 180#/Bot Bot 2,380 6 藥品費 TEVE220 舒摩兒潤澤凝露 SET 藥品費 TPOLYX Polyxal scar care silicon gel 15g Tube 1,890 6 藥品費 TKING Kingistine 450gm 瓶 藥品費 TBETA Better Iodine aqueous 120cc Bot 藥品費 TALDA Aldara CREAM 5% 包 藥品費 TDIFF3 (3)DIFFLAM 3.0MG/ML Bot 藥品費 TEVE380 舒摩兒浴潔露 SET 藥品費 MS015 ( 美沙冬 ) 給藥費 / 次 ( 需自行負擔部份費用 ) EA 55 6 藥品費 OBIOF1 Biofermin (Vioment) Tab 1 6 藥品費 OFLEE1 SlipFeel Oral Saline Laxative 瓶 藥品費 OESMY Esmya 5mg Tab 藥品費 OALGI Alginos Oral Suspension 210ml/Bot Bot 藥品費 IADEL Adela 200mg/ml Bot 0 6 藥品費 OPRIL Priligy 30mg3' S/BOX_ 必利勁膜衣錠 Box 1,100 6 藥品費 OFULO Fulove(Sildenafil) 100mg Tab 藥品費 IGINK Cebonin inj(ginkgo Biloba)3.5mg/5ml Bot 0 6 藥品費 IKINP Kinpomom 200mg/50ml Bot 0 6 藥品費 OROTAT1 Rotateq dose 2ml 第一劑 ( 輪達停口服性五價輪狀病毒疫苗 ) Vial 2,000 6 藥品費 OBC3 ( 錠 )Vit B-Complex (VILON) Tab 1 6 藥品費 ITHIO Thioctan 25mg/5ml Bot 0

2 6 藥品費 IADAC ADACEL VIAL 巴斯德三合一補追疫苗 Bot 2,000 6 藥品費 OCIAL (5)Cialis 5mg (28Tab/ 盒 ) 盒 3,800 6 藥品費 IROCU Rocuronium Bromide 10mg/ml Amp 0 6 藥品費 OTIOW Tiowax Tab 47 6 藥品費 IAMINX Aminogen-X 250ml Bot 0 6 藥品費 OROZE ROZEREM 8MG 14T/BOX 盒 藥品費 OROTAT2 Rotateq dose 2ml 第二劑 ( 輪達停口服性五價輪狀病毒疫苗 ) Vial 2,000 6 藥品費 OROTAT3 Rotateq dose 2ml 第三劑 ( 輪達停口服性五價輪狀病毒疫苗 ) Vial 2,000 7 高價口服藥 ORENA RENAMEZIN CAPSULE Tab 24 7 高價口服藥 OCIAL2 (20)CIALIS 20mg Tab 高價口服藥 OVIAG Viagra ODT 50mg Tab 外用藥 TREF Refresh Plus 0.5% Eye Drops 30vials/Box Box 高價外用藥 TFROI (40ml)Froika Scar Gel 40ml( 芙立康疤痕凝膠 ) Tube 2,800 9 高價外用藥 TVERE Veregen ointment 10gm Tube 3,000 9 高價外用藥 TSOLU 41 No.3 Soluble Collagen Gel 25ml Tube 2, 注射藥 IACTH ACT-HIB (B 型嗜血桿菌 ) Vial 注射藥 IGARD Gardasil 0.5ml vail 3, 注射藥 IHBVX ( 自費 )B- 型肝炎疫苗 Vial 注射藥 IKETM Ketalar 500mg/10ml Vial 0 10 注射藥 IMARCS Marcaine Spinal 0.5% 4ml Amp 0 10 注射藥 ISEVO Sevoflurane(Ultane) Bot 0 10 注射藥 IUROG1 Urografin 76%/20ml Amp 0 10 注射藥 IACTH1 ACT-HIB ( 出生滿 2 個月 ) Vial 注射藥 IACTH2 ACT-HIB ( 出生滿 4 個月 ) Vial 注射藥 IACTH3 ACT-HIB ( 出生滿 6 個月 ) Vial 注射藥 IACTH4 ACT-HIB ( 出生滿 個 Vial 注射藥 IALC 99.5% ALCOHOL Amp 注射藥 IMMR ( 自費 ) 腮腺炎德國麻疹混合疫苗 Vial 注射藥 ISNMC Stronger Neo-Minophag(HARGEN) Vial 注射藥 IETOM ETOMIDATE LIPURO 2MG/ML 10ML Amp 注射藥 IACET Acetamol Injection 1g/vial Vial 注射藥 IBOTO5 BOTOX 50U Vial 7, 注射藥 ISEVO1 Sevoflurane 250ML Bot 0 11 高價注射藥 IGSP G.S.P 100ml Vial 4, 高價注射藥 IVISI Visipaque 320mgl/ml Vial 2, 注射技術費 注射技術費 ( 針劑自備 預防注射 持連續注射卡 ) EA 注射技術費 OSUGA Sugar 0 12 注射技術費 流感疫苗技術費 EA 注射技術費 注射技射費 EA 一般材料 CA61001 替換式尿片 30 片 / 包 包 一般材料 G 鹼性電池 ( 二個 ) Each 一般材料 CA70001 紙褲 包 一般材料 KA60070 灌食空針 70cc(OR 用 ) 支 一般材料 KB10526 Needle 26G 支 0 15 一般材料 KB11222 Needle 22G 支 0 15 一般材料 KB11519 Needle 19G 支 0 15 一般材料 KB11525 Needle25G 支 0 15 一般材料 KB60100 RF Needle 100mm 支 3, 一般材料 KB60150 RF Needle 150mm 支 3, 一般材料 KF40540 UrgoStrips( 美容膠 ) Each 一般材料 KF42530 MR1541 免縫膠帶 1/4"*3" 包 一般材料 KGF3030 Gauze30*30( 大紗 ) 匹 一般材料 KGI3582 Tefaderm+Pad5*7 Each 一般材料 KGI3584 Tefaderm+Pad6*10 Each 一般材料 KGI3586 Tefaderm+Pad9*10 Each 一般材料 KGI3590 Tefaderm+Pad9*20 Each 一般材料 KGI3591 Tefaderm+Pad9*25 Each 80

3 15 一般材料 KB10527 Needle27G 支 0 15 一般材料 KHX0470 TracheaCannula 氣切套管 ( 鐵 )7.0 Each 1, 一般材料 KHX0475 TracheaCannula 氣切套管 ( 鐵 )7.5 Each 1, 一般材料 KKM0018 Michel mm Each 一般材料 KL20001 Bedpan( 便盆 - 塑膠 ) Each 一般材料 KL21001 尿壺 - 塑膠 Each 一般材料 KM40202 頸圈 - 小 ( 可調式 ) Each 一般材料 KM41200 頸圈 ( 藍 )MJ-200 Each 2, 一般材料 KM41250 頸圈 ( 藍 )MJ-250 Each 2, 一般材料 KM42002 頸圈 ( 白 )M Each 1, 一般材料 KM42003 頸圈 ( 白 )L Each 1, 一般材料 KM70045 枴杖 45cm 付 一般材料 KM70046 枴杖 46cm 付 一般材料 KM70048 枴杖 48cm 付 一般材料 KM70049 枴杖 49cm 付 一般材料 KM70050 枴杖 50cm 付 一般材料 KM70001 助行器 Each 1, 一般材料 K5K0201 螢光抹片棒 Each 一般材料 K5K0301 DigeneHPVDNATest 護妳 DNA 抹片棒檢測 Each 1, 一般材料 K 肛溫計 Each 一般材料 K 婦人體溫計 支 一般材料 K 肛溫計 Each 一般材料 K 婦人體溫計 支 一般材料 K 耳溫套 ( 小兒用 ) 個 5 15 一般材料 KLA0250 血袋單袋 250ML Each 一般材料 KLD0002 Uridrop- 尿套一卷 Each 一般材料 KLD5080 Endobag5*8 Each 2, 一般材料 KOD0102 自費簡診手套 M Box 一般材料 K1Q0101 濕紙巾 (ICU,7F) Each 一般材料 K1Q0102 濕紙巾 (Baby 用 ) Each 一般材料 K5B0375 母體樂 CU-375 Each 一般材料 K5D0001 臉盆 個 一般材料 K5F0001 拋棄式鴨嘴 (S) Each 一般材料 K5F0002 拋棄式鴨嘴 (M) Each 一般材料 K5G0001 生理沖洗壺 Each 一般材料 K5I0001 布手套 付 一般材料 KV20001 臍護包 包 一般材料 KV44291 開顱大單 E 附過濾篩集水袋 BC4291E Each 一般材料 KV45220 膀胱鏡檢包 BC5220FC( 拋棄式 ) Each 一般材料 KV46236 NSD 產包 DeliveryPeck Each 一般材料 K2B0201 血管區別帶 紅 Each 一般材料 KL12132 Lapack12132 人工肛門袋 個 一般材料 KL23722 人工肛門膜 44mm(14602) 個 一般材料 KU10001 黃疸眼罩 個 一般材料 KM70051 枴杖 51cm 付 一般材料 K 體溫計 Each 一般材料 KL23723 人工肛門膜 57mm"(14603) 個 一般材料 G 毛巾 ( 大 ) Each 一般材料 KG9685M Drain-Fix (Large) 貼布 - 大 PC 一般材料 KG97704 鼻用止血棉 80mm*20mm*15mm 匹 一般材料 KG98020 可吸收式鼻用止血棉 80mm*20mm*15mm 匹 4, 一般材料 KLN1022 噴藥輔助器 - 舒喘寧 ( 成人 ) 個 特殊材料費 KWB10DP CerviFix Screw Each 13, 特殊材料費 KWC ScoketWrnch Each 3, 特殊材料費 KWC OpenClamp Each 9, 特殊材料費 KWC Clamp4.0/2.5mm Each 5, 特殊材料費 KWC Clampdiam.4.0/4.0mm Each 5,730

4 16 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KWE05NF mmCPS4holePlate Each 9, 特殊材料費 KWE06NF mmCPS6holePlate Each 10, 特殊材料費 KWE16NF mmCPS10holePlate Each 16, 特殊材料費 KWE23NF mmCPS4holePlate Each 6, 特殊材料費 KWE24NF mmCPS4holePlate,extended Each 6, 特殊材料費 KWE26NF mmCPS6holePlate,extended Each 8, 特殊材料費 KWE36NF mmCPS10holePlate Each 12, 特殊材料費 KWE CLAVICLEHOOKPLATE3.54H Each 22, 特殊材料費 KWH62Z1 " 西美 " 人工膝關節 - 超高分子高度交叉連結聚乙烯墊片 Each 55, 特殊材料費 KWPBEF 病者自費部份 BFH( 金屬人工髖關節組 ) 組 0 16 特殊材料費 KWQ0015 美敦力 布恩頸椎椎間盤系統 組 250, 特殊材料費 KWQ15DP ( 信迪思 ) 人工椎間盤 ProdiscL/Prodisc-C 組 250, 特殊材料費 KWQ20DP 3.00mm*120mmRod(summit) Each 7, 特殊材料費 KWS7123 Cage 先鴻型號 ( ㄑREF)165- Each 39, 特殊材料費 KWB0100 ArtificalLigamentAC Each 64, 特殊材料費 KWB0110 ArtificalLigamentPPLY110 Each 64, 特殊材料費 KXC0405 " 瑞德 " 密格注射型人工骨 5cc Each 37, 特殊材料費 K Dlimaima( 海草桿 ) Each 特殊材料費 K LoopOstomyRod( 結腸支橕棒 ) Each 特殊材料費 KWP07W2 患病補差額 ( 陶瓷對陶瓷人工髖關節 ) Each 72, 特殊材料費 KA70080 骨水泥塑膠筒 80g( 雷得 ) Each 1, 特殊材料費 KA769Z1 CartridgeKit(Injector) Each 1, 特殊材料費 KC60523 膀胱鏡注射針 WilluamsCystoscopicInjectionNeedle 支 2, 特殊材料費 KL70001 自動傷口沖洗器 Pulsavacplusfanspraykit(ZIMMER) Each 3, 特殊材料費 KL70270 史賽克噴射灌洗器滅菌 Each 3, 特殊材料費 KLE0001 冰袋. 冰枕 Each 特殊材料費 KU71002 Ambu Bag Disposable(AAD) 個 特殊材料費 KXQ2001 DISC-O-TECHCEMENT Each 72, 特殊材料費 KWT01AB 杏捷 CAGE Each 39, 特殊材料費 KWT01DP Plivios/Cervios Cage( 鼎邦 ) Each 39, 特殊材料費 KWT01S9 PeekCAGE Each 39, 特殊材料費 KWT02Z8 BodyCage-Hollowtube 冠亞 Each 65, 特殊材料費 KWT01JJ AcroMedI/FCAGE Each 39, 特殊材料費 KWT30DP SynMeshImplants 椎間植入物 1 節 Each 72, 特殊材料費 KWB06NF mm*6mmScrew Each 2, 特殊材料費 KWB07NF mm*8mmScrew Each 2, 特殊材料費 KWB26NF mm*10mmScrew Each 7, 特殊材料費 KWB27NF mm*12mmScrew Each 7, 特殊材料費 KWB28NF mm*14mmScrew Each 7, 特殊材料費 KWB30NF mm*18mmScrew Each 7, 特殊材料費 KWB90NF mm10/12/14/16/18mmscrew 包 11, 特殊材料費 KWB94NF mm*10/12/14/16/18mm 包 11, 特殊材料費 KWB97NF mm*10/12/14/16/18mmscrew 包 11, 特殊材料費 KSA0104 Spinecath intradiscal cather4pin+introducerneedlestandard Each 57, 特殊材料費 KL22102 Lapack12102 人工肛門膜 個 特殊材料費 KU10101 FACEMASK 盒 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KWQ0103 "Zimmer" Dynesys Spinal System 三節 組 98, 特殊材料費 KWB25NF mm*7mmscrew(5)+2.5*8mm(1)screw 包 15, 特殊材料費 KL23764 人工肛門膜 3764(13-57mm) 個 特殊材料費 KHA1520 LumboperitonealShutT-Tuble 脊髓空洞 Each 15, 特殊材料費 KHX0460 TracheaCannula 氣切套管 ( 鐵 )6.0 Each 1, 特殊材料費 KB11521 Needle21G 支 0 16 特殊材料費 KF41542 MR1542 免縫膠帶 1/4"*1.5" 包 120

5 16 特殊材料費 KGH0309 SUFUCIN 人生舒膚淨紗布 Each 特殊材料費 KGI3589 Tefaderm+Pad9*15 Each 特殊材料費 KL23724 人工肛門膜 70mm(14604) 個 特殊材料費 KV41900 TUNATherapyAccessories1900 Each 57, 特殊材料費 KXQ01DP Cement 健伸自費骨水泥 _ 低溫骨水泥 Each 20, 特殊材料費 KWT01Z8 先鴻 CAGE Each 39, 特殊材料費 KWT0NZ1 TM-100 Spinal System Each 54, 特殊材料費 KWB24NF mm*7mmscrew(5)+2.5*8mm(1)screw 包 15, 特殊材料費 KWB29NF mm*16mmScrew Each 7, 特殊材料費 KWO1NZ1 TibialHalfWedge 金屬墊片 Each 5, 特殊材料費 RBP3 健保差額樹脂石膏 3 吋 卷 特殊材料費 RBP4 健保差額樹脂石膏 4 吋 卷 特殊材料費 RBP5 健保差額樹脂石膏 5 吋 卷 特殊材料費 KXK0010 復凝合劑 Tissucol Duo Quick"Baxter" Vial 21, 特殊材料費 KWP0512 人工髓核 SOLO-5H:5mm;W:12mm Vial 120, 特殊材料費 KWQ0101 DynesysSpinalSystem 一節 組 36, 特殊材料費 KP61028 電極片 L 鈕扣式 包 特殊材料費 KWQ00M8 " 美敦力 " 思迪 M8 經皮脊椎固定系統 -2 節 組 84, 特殊材料費 KWQ00DP CerviFix Link(summit) Each 18, 特殊材料費 KM40201 可調式頸圈 Selectolar) Each 1, 特殊材料費 KM41300 頸圈 ( 藍 )MJ-300 Each 2, 特殊材料費 KJ70047 脊髓測壓器 Each 特殊材料費 KKM8037 ApposeULCDisposableskinstapler&stapleremove Each 特殊材料費 KKTPH33 環狀痔瘡切除器 (PPH33mm) 18, 特殊材料費 KM70038 枴杖 38cm 付 特殊材料費 KM70040 枴杖 40cm 付 特殊材料費 KM70042 枴杖 42cm 付 特殊材料費 KM70047 枴杖 47cm 付 特殊材料費 KM70052 枴杖 52cm 付 特殊材料費 KM81002 軟背架 個 特殊材料費 K 耳溫套 ( 一般大人 ) 個 5 16 特殊材料費 KLD3060 Endobag3*6 Each 1, 特殊材料費 K5B0001 樂母麗 Each 特殊材料費 K5E0001 吸痰球 Each 特殊材料費 K5H0003 刻度吸管 3cc Each 1 16 特殊材料費 KR30001 Dermatomeblade( 取皮刀片 ) Each 1, 特殊材料費 KWC CliseClamp Each 9, 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KWE13NF mmCPS4holePlate Each 8, 特殊材料費 KWE14NF mmCPS4holePlate,extended Each 9, 特殊材料費 KWE25NF mmCPS6holePlate Each 8, 特殊材料費 KWE38NF mmCPS6holePlate,Orthognathic Each 9, 特殊材料費 KWE1062 AOHookPlate Each 22, 特殊材料費 KWE CLAVICLEHOOKPLATE3.54H Each 22, 特殊材料費 G 衛生紙 100 抽 / 包 Each 特殊材料費 G 紙尿褲 (40 片 )Baby Each 特殊材料費 G 替換式尿片 ( 片 ) Each 5 16 特殊材料費 KXK1010 皮膚超薄型敷料 10*10cm Each 特殊材料費 KXK1515 皮膚超薄型敷料 15*15cm Each 特殊材料費 KXC0601 Allomatrix 1cc ( 生長激素 ) Each 18, 特殊材料費 KWQ0170 Dynesys Universal Spacer BOX 18, 特殊材料費 KWQ0173 Dynesys Cord :200 BOX 24, 特殊材料費 KXB9515 拉氏 人工韌帶 - LAC30CK Each 69, 特殊材料費 KWQ4602 派瑞德多喜司固定系統 DSS 三節 (6 支 Serew+4 支 Rod) 組 125, 特殊材料費 KXC05RW 瑞德艾羅麥人工骨骼替代品 5c.c Each 72,000

6 16 特殊材料費 G 成人尿褲 _M( 片 ) Each 特殊材料費 KR30010 Dermatomeblade 植皮刀片 Each 1, 特殊材料費 KWB4503 Matrix Neuro Screw Vial 1, 特殊材料費 KXJ1010 Mesh P CM*10CM Vial 76, 特殊材料費 KWT5NZ1 TM-500 Spinal System Each 83, 特殊材料費 K937BEF 病者自費部份陶瓷 _72000 Each 72, 特殊材料費 KXK10SQ 銀親水性纖維 Aqacel hydrofiber dressing with silver 15*15cm Each 特殊材料費 KXC0050 NovaBone bioglass Putty 5.0cm3 Each 44, 特殊材料費 KXC25DP NovaBone Syringe Putty 2.5cm3 Each 36, 特殊材料費 KXC50DP NovaBone Syringe Putty 5.0cm3 Each 54, 特殊材料費 KXJ *200mm 馬斯特生物消溶阻黏膜 "MAST" SurgiWrap Bioresorb Vial 17, 特殊材料費 KXJ *100mm 馬斯特生物消溶阻黏膜 "MAST" SurgiWrap Bioresorb Vial 13, 特殊材料費 KWQ4601 派瑞德多喜司固定系統 DSS 二節 (4 支 Serew+2 支 Rod) 組 88, 特殊材料費 G 產墊一片 片 特殊材料費 KXQ04NW IMEDICOM Kyphoplasty Kit 4cc Each 102, 特殊材料費 KXQ02DP " 愛美迪康 " 美迪納氣球椎體成形術套組 Each 72, 特殊材料費 KHD2021 Bobbin Vent Tube Fluoroplastic 1.02mm Each 特殊材料費 KHD2013 Sheehy Collar Button Vent Tube 1.27mm ID FLPL Each 特殊材料費 KWQ15M4 美敦力 貝提頸椎椎間盤系統 Each 250, 特殊材料費 KWQ0202 (K-Rod 2 Level)Thend Spinal Fixation System 組 76, 特殊材料費 KXC10HE 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 1cc Each 24, 特殊材料費 KWQ0100 ZIMMER "Wallis" Non Fusion Implant System 組 127, 特殊材料費 KXC03RW "Wright" AlloMatrix RCS 3cc " 瑞德 " 歐羅曼人體組織骨骼填充物 Each 48, 特殊材料費 KWQ94M4 "Cousin'DIAM Prosthesis " 庫欣 " 活動式堆間輔助穩定植入物 Each 100, 特殊材料費 KWE2921 APS Proximal Medial Tibial Locking Pl_ 愛派司脛骨近端內側鎖定 Each 63, 特殊材料費 KWE2931 APS Distal Lateral Tibial Locking Pla_ 愛派司脛骨遠端外側鎖定 Each 63, 特殊材料費 KWE2941 APS Distal Medial Tibial Locking Plat_ 愛派司脛骨遠端內側鎖定 Each 63, 特殊材料費 KWE2904 APS Dynamic Compression Locking Plate_ 愛派司直接加壓鎖定骨板 Each 40, 特殊材料費 KWE2914 APS Distal Clavicle Hook Locking Plate_ 愛派司鎖骨遠端鉤鎖鎖 Each 40, 特殊材料費 KV42802 Green Light BPH Fiber Optic Each 136, 特殊材料費 IARTIP Artiaid Plus 2.0ml( 含注射技術費 ) Each 1, 特殊材料費 KXK4802 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )3*14cm Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 特殊材料費 KXK4201 保凝敷創傷敷料 3*6CM Xper Traumtic Wound Dressing Vial 特殊材料費 KL79901 ACP-Double Syringe System _ 請至注射室 Set 15, 特殊材料費 KV43128 輸尿管氣化切除用雷射光纖 Each 75, 特殊材料費 KWQCNDP PRODISC-C Vivo" 信迪思 " 波帝斯人工頸椎椎間盤 組 250, 特殊材料費 KXG03M4 " 佛柔美德 " 抗粘黏凝膠 _"FzioMed" Medishield Anti-Adhesion Gel Each 39, 特殊材料費 KXQBX10 奧斯吉骨填充裝置 - 拜爾艾斯 (10.0ml) Each 38, 特殊材料費 KKV6109 OLYMPUS 內視鏡止血釘 Each 特殊材料費 KWQ0430 賀福司固定系統 _ 動態連接器 Each 40, 特殊材料費 A90025 Bipolar 補差價 EA 37, 特殊材料費 KXJ0304 防止沾粘片 7.5*10(intrceed) Vial 7, 特殊材料費 KXQ01JJ Cement 締克自費 Each 20, 特殊材料費 KWQ08DP OPAL 椎間盤支架 Oplique Posterior Atraumatic Lumbar Cage syste 組 78, 特殊材料費 KV49012 骨科基本防水防護系統 9012A Each 2, 特殊材料費 KXJ0303 Mesh Plate Vial 20, 特殊材料費 KWQ50M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定桿 50mm ~80mm Each 12, 特殊材料費 KWE2903 Distal Radius Plate 2.4,volar _ 愛派司遠端橈骨背側鎖定加壓骨 Each 46, 特殊材料費 KWQ0303 PEEK RODS Spinal System 3 節 組 98, 特殊材料費 KL70056 "Hydrocision" Jet Lavage(Sterile) Set 70, 特殊材料費 KWO2232 卡伯拉利鋼索固定針 Cable Pin Each 33, 特殊材料費 KWQGZ02 際仁脊椎固定系統 - 中空骨釘二節 Each 72, 特殊材料費 KWQ5201 Zimmer Spine PathFinder NXT Minimally Invasive Pedicle Sc 組 84, 特殊材料費 KWQ5202 Zimmer Spine PathFinder NXT Minimally Invasive Pedicle Sc 組 117, 特殊材料費 KXK10F4 人工生物化學覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING Each 特殊材料費 KWQ0112 "ZIMMER"DYNESYS DTO IMPLANT_ 捷邁丹尼絲第提歐植入物 - 三節 組 155, 特殊材料費 KV43213 攝護腺氣化切除用雷射光纖 Each 136,500

7 16 特殊材料費 KWQ04M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定系統四節 組 135, 特殊材料費 KWE2913 APS DISTAL MEDIAL HUMERAL LOCKING PLATE_ 愛派司肱骨遠端內側鎖 Each 40, 特殊材料費 KWE2905 APS Calcaneus Locking Plate_ 愛派司跟骨鎖定骨板 Each 60, 特殊材料費 KWQ0302 PEEK RODS Spinal System 二節 組 76, 特殊材料費 K5E0002 拋棄式吸唾管 Each 特殊材料費 KWE0439 " 信迪思 "4.5/5.0mm 鎖定加壓脛骨骨板 Each 78, 特殊材料費 KXJ0506 防粘黏薄膜 5*6,"Genzyme"Seprafilm Adhesuin Barrier 片 13, 特殊材料費 KWE2901 APS DISTAL LATERAL FEMURAL LOCKING PL_ 愛派司股骨遠端外側鎖定 Each 63, 特殊材料費 KWE2912 APS Distal Posterior Humeral Locking_ 愛派司肱骨遠端後側鎖定 Each 60, 特殊材料費 KWQ151U SCIENT X DISCOCERV Cervical Disc Prosthesis 組 280, 特殊材料費 KWQ0440 賀福司固定系統 _ 連接器桿 ( 長 ) Each 9, 特殊材料費 KWE2902 APS Proximal Humeral Locking Plate_ 愛派司肱骨近端鎖定骨板 Each 60, 特殊材料費 K 陶瓷對陶瓷病者自費部份 BFH Each 90, 特殊材料費 KXC04RW Wright"PRO-DENSE BoneGraft-4c.c Each 57, 特殊材料費 KXC10RW 人工代用骨 ( 浦登仕 10cc) Each 85, 特殊材料費 KWO9999 自費材料 Vial 7, 特殊材料費 KWQ0203 (K-Rod 3 Level)Thend Spinal Fixation System 組 98, 特殊材料費 KWQ0204 (K-Rod 4 Level)Thend Spinal Fixation System 組 130, 特殊材料費 KWQ0113 Dynesys DTO+Cage Implant3 節 _" 捷邁 " 丹妮絲第提歐植入物 組 188, 特殊材料費 KXG0010 組織修復凝合劑 Tissucol Duo Quick"Baxter'( 含針筒. 針. 接連管 ) Each 21, 特殊材料費 KWC5001 " 捷邁 " 脊椎固定裝置 ZIMMER SPINE UNIVERSAL CLAMP Each 35, 特殊材料費 KWB20DP CerviFix Rod summit Each 7, 特殊材料費 KWE0424 " 信迪思 "4.5/5.0mm 鎖定加壓骨板 Each 36, 特殊材料費 KWE0423 " 信迪思 "3.5 鎖定加壓骨板 Each 36, 特殊材料費 K2B0401 血管區別帶 ( 黃 ) Each 特殊材料費 KWT01M4 "Medtronic"Cornerstone-SR Cage System Each 39, 特殊材料費 K5BU37D 四角子宮托 (Cube) Each 2, 特殊材料費 KWQ0111 Dynesys DTO Implant 1 節 組 112, 特殊材料費 G 病人服 Each 特殊材料費 KWC ConnectingBars Each 特殊材料費 KHQ6100 雷射用光波導管 Dornier Laser Waveguide Core diameter of 600um Each 0 16 特殊材料費 KWE0441 ( 自 ) 信迪思 3.5mm 鎖定加壓鎖骨骨板系統 Each 58, 特殊材料費 KXQ320S Spine-Fix Bone Cment (Tcknimed Spine Fix Vertcbroplasty Bon Each 20, 特殊材料費 KXC05PE 衛爾骨一型可吸收性人工骨泥 (5cc) BOX 36, 特殊材料費 KWQ0176 Dynesys Pedicle Screw :72.035:055 BOX 18, 特殊材料費 G 床單 Each 特殊材料費 KXC0025 " 諾亞 " 生物可吸收骨替代材料 - 多孔塊狀 顆粒不規則狀 軟塊狀 Each 26, 特殊材料費 KXQ01AQ Vessel-X Bone Filling Container Unit Kit Each 70, 特殊材料費 KXQ02AQ Vessel-X Bone Filling Container Standard Kit Each 130, 特殊材料費 KWQ0102 "Zimmer" Dynesys Spinal System 二節 組 76, 特殊材料費 KWT2601 ReBorn Essence Z-Brance Lumbar Intervertebrak Cage Each 78, 特殊材料費 KM83020 QUIK DRAW 護腰 (M 號 ) EA 5, 特殊材料費 KM83030 QUIK DRAW 護腰 (L 號 ) EA 5, 特殊材料費 KM83040 QUIK DRAW 護腰 (XL 號 ) EA 5, 特殊材料費 KM44000 Vista 六段式可調頸圈 (#984000) EA 4, 特殊材料費 KWS18B0 C1-C2 Cervical Fixation System Each 52, 特殊材料費 KXQ02M4 "Medtronic"KyphoPak Tray Each 82, 特殊材料費 KWQ4201 史賽克 曼特斯脊柱內固定系統二節 mm(rodx2+screwx4) 組 84, 特殊材料費 KXB9503 後十字人工韌帶 -L "LARS"LIGAMENT-L Each 66, 特殊材料費 KXB9502 前十字人工韌帶 -L "LARS"LIGAMENT-L Each 66, 特殊材料費 KXC05HE 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 - 泥膠 0.5cc Each 12, 特殊材料費 KWQ15AE "Aesculap" Activ C Intervertebral Disk Prosthesis 組 250, 特殊材料費 K5K0104 子宮頸抹片刷 - 排刷 Each 特殊材料費 KXG0005 "Baxter"Floseal Hemostatic Matrix 百特 伏血凝止血劑 SET 16, 特殊材料費 KXB9501 前十字人工韌帶 -L "LARS"LIGAMENT-L Each 66, 特殊材料費 KWQ271U 艾迪爾 莫比頸椎人工椎間盤 _ LDR Mobi-C Cervical Disk Pro Each 250, 特殊材料費 KM83010 QUIK DRAW 護腰 (S 號 ) EA 5,500

8 16 特殊材料費 KWE27NF mmCPS8holePlate Each 10, 特殊材料費 KWQ5203 Zimmer Spine PathFinder NXT Minimally Invasive Pedicle Sc 組 160, 特殊材料費 KWQ4202 史賽克 曼特斯脊柱內固定系統三節 mm(rodx2+screwx6) 組 117, 特殊材料費 KWQ81M8 " 美敦力 " 雷格斯脊椎矯正系統 骨釘組 Each 14, 特殊材料費 KWQ22M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定系統 長節固定桿 Each 24, 特殊材料費 KL71601 PRP_Moohan-Environmental chamber for storage of platelet Set 15, 特殊材料費 KWQ20M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定螺釘 Each 12, 特殊材料費 KJJ0050 Over-The Wire Graft Cleaning Catheter 5Fr Each 9, 特殊材料費 RBP2 健保差額樹脂石膏 2 吋 卷 特殊材料費 KWT6101 " 歐立奇 " 歐布立克椎體置換物 Each 150, 特殊材料費 KWP4Z1 陶瓷, 組合式股骨柄, 部分給付項目, 超過部分自付 ) 組 110, 特殊材料費 KWP6Z1 選用陶瓷 HEAD, 則按傳統人工髖關節組給付 ( 組合式 STEM), 超過病患 組 66, 特殊材料費 K 電子體溫計 Each 特殊材料費 KXQ01JY 喜望 骨填充物注入工具系列 Each 72, 特殊材料費 KA70280 喜望 骨水泥分配器 Each 25, 特殊材料費 KWQ5205 捷邁開創者脊椎系統 - 螺釘加螺帽 Each 19, 特殊材料費 KE80001 石膏鞋 Each 特殊材料費 KM42001 頸圈 ( 白 )S Each 1, 特殊材料費 KM70002 四腳拐 Each 特殊材料費 KLG0250 EMPTYCONTAINER250cc 組 1, 特殊材料費 K5C0001 奶嘴 個 特殊材料費 K2B0301 血管區別帶 藍 Each 特殊材料費 KM80101 A.F.O Pre-Cut( 大 ) 個 0 16 特殊材料費 KXC25HE 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 2.5cc Each 42, 特殊材料費 KXG0830 人工血管通條 ( 橘 )8mm SET 1, 特殊材料費 KXQBS06 奧斯吉骨填充裝置 - 拜爾鍶 (6.0ml)_Osteo-G Bone Void Filler Devi Each 45, 特殊材料費 KXCBX08 奧斯吉骨填充裝置 - 鍶鹽 - 氫氧基磷灰石高顯影 8.0ml*2 Each 78, 特殊材料費 KWQ5104 " 寶楠 " 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 - 元素萬向微創釘 Each 19, 特殊材料費 KWC4401 史耐輝 福音免綁線固定錨釘 5.5 mm FOOTPRINT PK Suture Ancho Vial 19, 特殊材料費 KWC6301 史耐輝 中空不顯影固定錨釘 4.5 mm HEALICOIL PK Suture Ancho Vial 27, 特殊材料費 KPC4250 康威無痛保護膜 50ml Silesse Barrier Spray aerosol Bot 特殊材料費 KXC0502 Baxter-ACTIFUSE Shape Bone Graft Substitute 2.6ml Each 32, 特殊材料費 KWQ7103 " 美敦力 " 正中置物骨板固定系統 - 單節 Each 45, 特殊材料費 KWE4502 解剖型鎖骨鉤骨板 Each 50, 特殊材料費 KWE4503 解剖型脛骨近端內側骨板 Each 65, 特殊材料費 KV12905 四頻神經插針 + 神經探測針 _ 腮腺切除用 Each 12, 特殊材料費 KHM0101 ALL SILIOCNE S-B TUBE Each 7, 特殊材料費 KXQ2701 Hi-Fatigue G Bone Cement Each 23, 特殊材料費 KWB7201 " 信迪思 " 中空加壓骨釘系統 Each 12, 特殊材料費 KF40501 ( 凝膠 ) 安適康 - 皙佳疤痕護理矽凝膠 _15g/tube 包 1, 特殊材料費 IHYVI Hyvisc One 3ML Each 16, 特殊材料費 KXGT4A ( 自付差額 ) 賽恩斯征艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 Each 59, 特殊材料費 KXGRSS ( 病患自付 ) 猷達 " 神風植入式心臟節律器 ( 雙腔 )(XL DDDR/5826:5820) Each 35, 特殊材料費 KHN5001 朝日科塞爾微導管 135,150cm Each 25, 特殊材料費 KXG0305 New Epi 表皮生長因子 -( 樂業 - 水性創傷與燒傷覆蓋材 / 滅菌 ) 五毫升 SET 3, 特殊材料費 KH6SSM ( 自付差額 )" 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液引流組 -STRATA NSC 控制閥 Each 75, 特殊材料費 KIF4501 斐斯通切割氣球導管 Each 34, 特殊材料費 KWE9015 愛派司金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 橈骨遠端內側小型斜骨板 ( 解剖斜 T Each 55, 特殊材料費 KWE9020 遠端鎖骨? 鎖定骨板 ( 螺旋蛇型 ) Each 60, 特殊材料費 KLN1021 ACE 愛治喘噴藥輔助器 個 特殊材料費 KWE2101 捷邁人工骨髓內釘 股骨組 Each 75, 特殊材料費 KWE7201 捷邁人工骨髓內釘 髓內釘組 Each 75, 特殊材料費 KL76501 PRP_ 血球細胞分離器 / 手術膠體 Set 36, 特殊材料費 KWT2802 捷邁 - 多孔鉭金屬亞帝斯實心椎間融合系統 ( 側開型 ) Each 90, 特殊材料費 KXJ8006 馬斯特生物消溶阻黏膜 Vial 20, 特殊材料費 KWE mm 肱骨中端內側鎖定加壓骨板 _ 鈦金屬 Each 62, 特殊材料費 KWE mm 肱骨上端鎖定骨板 _ 鈦金屬 Each 55,900

9 16 特殊材料費 KWE mm 鎖定加壓掌狀骨板 _ 鈦金屬 Each 49, 特殊材料費 KJ64903 顱內壓力監測兼引流監測探頭 /100-4HM Each 32, 特殊材料費 KXJ6801 " 尼歐 " 環狀顱骨固定器 -FC Vial 13, 特殊材料費 KXJ6802 " 尼歐 " 環狀顱骨固定器 -(L)_FC Vial 16, 特殊材料費 KXJ6803 " 尼歐 " 環狀顱骨固定器 -(XL)_FC Vial 18, 特殊材料費 K 病者自費部份陶瓷巨頭對陶瓷襯墊 Each 110, 特殊材料費 KWE9017 直式加壓大型鎖定骨板 ( 大型 DCP 鎖定 ) Each 56, 特殊材料費 KXJ9702 遞舒美 硬腦膜 / 硬脊膜組織黏合貼 Each 39, 特殊材料費 KXK1703 赫麗敷水膠手術傷口敷料 ( 滅菌 ) -3X12cm( 水膠 ),5X14cm(PU 膜 ) 特殊材料費 KD14501 Arthroscopy Inflow Tube Set Vial 2, 特殊材料費 KXGR1M ( 雙腔自付差額 ) 艾維莎核磁共振植入式心臟節律器 (A3DR01) Each 62, 特殊材料費 KXGDRM ( 雙腔自付差額 ) 安信諾核磁共振植入式心臟節律器 (EN1DR01) Each 43, 特殊材料費 KXG95B ( 雙腔自付差額 )"371995" 百多力 " 艾維亞植入式心律調節器 Each 64, 特殊材料費 KWT9001 " 寶楠 " 彎月式椎間填充塊 Each 78, 特殊材料費 KD17701 Disposable Cassette Tubing Vial 3, 特殊材料費 KWPA6Z ( 補自費差額 )_ 固定式陶瓷對乙烯內襯全人工髖節組 組 66, 特殊材料費 KWT5501 " 鐿鈦 " 高分子椎間融合材料 Each 60, 特殊材料費 KWE6101 ( 自 )LCP DHS Plate 25:38mm_ 鈦金屬 Each 58, 特殊材料費 KWE2102 捷邁人工骨髓內釘 脛骨組 Each 75, 特殊材料費 KWC0801 史耐輝 半月軟骨縫合錨釘 Vial 19, 特殊材料費 KJ66632 " 柯特曼 " 顱內壓監視器用監測裝置 - 顱內壓監測裝置 Each 24, 特殊材料費 KWQ1005 寶楠 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 -- 微創釘系列二節 Each 84, 特殊材料費 KWQ1006 寶楠 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 -- 微創釘系列三節 Each 117, 特殊材料費 KXQ6501 " 特科渼 " 椎體成形術骨水泥 Each 23, 特殊材料費 KTB6401 " 聖猷達 " 血管穿刺後止血器 Vial 14, 特殊材料費 KH68701 " 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液腰椎腹膜閥及分流系統 Each 168, 特殊材料費 KXG6902 EVICEL Application Device 1 ml application device(evicel 1ml Each 23, 特殊材料費 KWQ9004 美敦力 脊椎重建系統 頸椎骨釘 Each 18, 特殊材料費 KWQ9005 美敦力 脊椎重建系統 頸部橫向連結器 Each 30, 特殊材料費 KQ50306 牙刷 Each 特殊材料費 KWE1613 跟骨外側一型骨板 ( 迷你型 ) Each 42, 特殊材料費 KKM2501 " 利膚來 " 可拆除式皮膚縫合釘 (8cm) Each 8, 特殊材料費 KKM2502 " 利膚來 " 可拆除式皮膚縫合釘 (16cm) Each 13, 特殊材料費 G 綿被 Each 特殊材料費 KXGT1Q ( 自付差額品 )" 渼瑞爾 " 拜歐邁冠狀動脈塗藥支架系統 Each 57, 特殊材料費 KJT0001 白金纖維環推進器 Each 5, 特殊材料費 KWE0003 脛骨近端鎖定骨板組 Each 68, 特殊材料費 KXC0901 美精技 - 悠補骨補骨材料 -1cc Each 25, 特殊材料費 KXC0902 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 2cc Each 44, 特殊材料費 KXC0903 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 3cc Each 75, 特殊材料費 KXC0906 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 ( 含異體骨片 ) 1cc Each 32, 特殊材料費 KXC0907 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 ( 含異體骨片 ) 2cc Each 57, 特殊材料費 KXC0908 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 ( 含異體骨片 ) 5cc Each 90, 特殊材料費 KHP4001 " 考迪斯 " 艾克索血管閉合導管 Each 12, 特殊材料費 KKW6001 普克艾經皮血管縫合器系統 Each 12, 特殊材料費 KXK0033 潔美 快可敷片 ( 滅菌 )3*3cm, 豆乾形 Each 3, 特殊材料費 KXK0023 潔美 快可敷片 ( 滅菌 )2*3cm, 豆乾形 Each 3, 特殊材料費 KWE mm 鎖定加壓遠端橈骨骨板 _ 鈦金屬 Each 49, 特殊材料費 KWE 多角度鎖定加壓遠端橈骨骨板 _ 鈦金屬 Each 49, 特殊材料費 KWE4504 解剖型脛骨遠端前外側骨板 Each 65, 特殊材料費 KWE4506 解剖型幹? 端骨板 Each 66, 特殊材料費 KWE4507 解剖型脛骨遠端內側骨板 Each 65, 特殊材料費 KWE4508 解剖型肱骨近端骨板 A 型 Each 65, 特殊材料費 KWE4510 解剖型肱骨遠端, 幹? 端內側骨板 Each 65, 特殊材料費 KWE4511 解剖型肱骨遠端, 背側支持骨板 Each 65, 特殊材料費 KWE4512 解剖型股骨遠端骨板 Each 65, 特殊材料費 KWE4513 髖臼骨板 B 型 Each 65,000

10 16 特殊材料費 KXQ5701 泰瑞斯萬古慶大黴素骨水泥 _12A2520 Each 25, 特殊材料費 KXQ7901 " 中央醫療 " 微賽克球囊椎體成形術套組 - 中號球囊 " Each 72, 特殊材料費 K 病者自費部份陶瓷巨頭對陶瓷襯墊 Each 110, 特殊材料費 KWPHDU 病者自費部份陶瓷球頭人工髖關節 Each 75, 特殊材料費 KPC3M28 無痛保膚膜 Cavilon 28ml 3346E Bot 特殊材料費 KXGT2H ( 雙腔自付差額 )" 海斯凱 - 泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統 Each 60, 特殊材料費 KWE1612 直立加壓 L 型骨板 ( 迷你型 ) Each 42, 特殊材料費 KXG7501 " 飛洛散 " 斯龐嘉止血棉 -MS0008 Vial 13, 特殊材料費 KLN1023 吸藥輔助器 -( 矽質管 +T-pice 接頭 ) 個 特殊材料費 KM80609 " 快意固 " 手指護木 個 特殊材料費 KM81216 " 快意固 " 胸部固定裝具 12*16.5CM 個 4, 特殊材料費 KM81616 " 快意固 " 胸部固定裝具 16.5*16.5CM 個 4, 特殊材料費 KWO1303 微創骨幹延長桿 組 25, 特殊材料費 KWE9019 肱骨遠端後側鎖定骨板 ( 解剖 Y 鎖定拱型 ) Each 62, 特殊材料費 KXJ7001 Sofrasim PARIETENE Progrip Meshes 片 11, 特殊材料費 KXC2401 " 帝富 " 康富脊椎骨水泥系統 Confidence Cement Each 98, 特殊材料費 KWH6601 " 聯合 " 康膝人工膝關節 - 高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊穩定加強型 Each 72, 特殊材料費 KWT5001 美新 史派節克椎體支撐系統 Each 125, 特殊材料費 KWQ2502 ISOBAR TTL Vertebral Connection Rod Each 49, 特殊材料費 KP53845 拋棄式肌電圖針 Neuroline concentric 35*0.45mm(1.5"*26G) 包 特殊材料費 KWA7101 愛派司 - 亞洲解剖型髓內釘系統組 / 亞洲解剖型前傾髖部髓內釘 _XS Each 90, 特殊材料費 KXGDRS 病患自付 " 聖猷達 " 艾森心臟節律器 ( 雙腔 )(PM2210/DDDR) Each 50, 特殊材料費 KS91701 脊椎切口探針組 -Pain Management TransDiscal system Each 62, 特殊材料費 KH6283 ( 自付差額 )" 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥 Each 88, 特殊材料費 KWPB4Z ( 補自費差額 )_ 雙極式陶瓷組合式股骨柄 組 66, 特殊材料費 KWH8001 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 抗氧化高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊 Each 88, 特殊材料費 KXJ9017 " 合碩 " 顱骨固定夾 - 解剖可拆式 /D15mm Vial 27, 特殊材料費 KWC0701 BIO Paladin Double Loaded Vial 20, 特殊材料費 KXC2301 Baxter-ACTIFUSE MIS 7.5ML APPLICATOR + CARTRIDGE Each 57, 特殊材料費 KXC1101 Wright-MIIG High Strength Injectable Graft-5cc Each 45, 特殊材料費 KL70601 PRP_SAFETRAN Blood Components Apheresis Set 42, 特殊材料費 KXK08SQ 銀親水性纖維敷料 10*10CM(4"*4") " 康威 " EA 特殊材料費 KXG24S ( 病患自付 " 聖猷達 " 艾森核磁共振心臟節律器 - 雙腔 (PM2124;PM2224) Each 64, 特殊材料費 KWQ5206 捷邁開創者脊椎系統 - 桿 Each 4, 特殊材料費 KWB9034 埋頭式復位螺釘系統 Vial 30, 特殊材料費 KWQ3301 " 泰瑞斯 " 蒙締客脊椎用成形骨泥組 Each 85, 特殊材料費 KWQ5801 SCIENT-X-TecorpCorporectomy Cervical Implant 組 110, 特殊材料費 KWT0201 美敦力 克里森椎體填充器 Each 78, 特殊材料費 KHB310 ( 自付差額 ) 美的思 " 柯特曼霍金斯引流閥系統 - 可調式引流閥 Each 60, 特殊材料費 KWE9016 脛骨遠端外側鎖定骨板 ( 雙? 版 ) Each 60, 特殊材料費 KWE1201 克萊美 纜線夾縮和骨板系統 - 纜線夾縮 Each 80, 特殊材料費 KWJ1901 " 愛惜康 " 得美棒皮膚接合自黏網片系統 Each 15, 特殊材料費 KGK4112 皮膚減壓墊 Pellefeel 氧氣罩型 Each 特殊材料費 KR38404 Straight Sinus Blade,Tricut,4mm Each 7, 特殊材料費 KL74601 ( 雙腳 )PRP_MVon Lymphocyte separation medium Set 20, 特殊材料費 KWE9014 愛派司金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 橈骨遠端內側斜骨板 ( 解剖斜 T 標準 Each 55, 特殊材料費 KIF2402 " 優洛可 " 高速經皮血管氣球擴張導管 (014) Each 71, 特殊材料費 KIF2401 " 優洛可 " 高速經皮血管氣球擴張導管 (035) Each 72, 特殊材料費 KHN7001 朝日冠狀動脈導引線 0.014"X180cm Each 10, 特殊材料費 KWC0004 原生鬆質生長骨 _C Each 74, 特殊材料費 KWC0007 原生硬質骨 _L Each 122, 特殊材料費 KWT2401 Zimmer-TMT TM Ardis Interbody System(TLIF) Each 108, 特殊材料費 KHN4001 朝日冠狀動脈導引線 X190cm Each 9, 特殊材料費 KHN3001 朝日 微導管 X 135cm Each 25, 特殊材料費 KHN0001 梵蔻思麥奇冠狀動脈微導引導管 1.8Fr 130~150cm Each 19, 特殊材料費 KWP7501 鉭金屬髖臼外杯 "ZIMMER"Trabecular Metal Acetabular Shell Each 60, 特殊材料費 KXQ7902 " 中央醫療 " 微賽克球囊椎體成形術套組 - 大號球囊 " Each 72,000

11 16 特殊材料費 KXC0303 尼諾斯注射式人工骨替代物 ( 滅菌 )/ 5cc(NIBS50) Each 40, 特殊材料費 KWE4501 解剖型前鎖骨骨板 Each 48, 特殊材料費 KWQ7501 帝富脊椎 微博微創中空螺絲脊椎固定系統 - 中空多軸螺絲 ( 含固定螺 組 16, 特殊材料費 KWQ7502 帝富脊椎 微博微創中空螺絲脊椎固定系統 - 短固定桿 組 9, 特殊材料費 KWH9601 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊 Each 60, 特殊材料費 KWB2906 雙螺紋鎖定螺絲 Each 26, 特殊材料費 KXGT5M ( 自付差額 ) 英泰爾快速交換冠狀動脈血管支架系統 Each 59, 特殊材料費 KWE3001 " 捷邁 "" 恩希比多軸性螺釘固定股骨骨板組 互鎖骨板 Each 80, 特殊材料費 KQ23208 康威蘆薈清潔泡沫 Aloe Vesta cleansing foam(8-oz) Bot 特殊材料費 KR40375 " 阿碩科爾 " 關節專用氣化棒 Each 6, 特殊材料費 KXK 愛康膚銀親水性纖維敷料 9*15 Each 特殊材料費 KXK20SQ 多愛膚標準敷料 ( 厚 )20*20/DuoDERM CGF Each 特殊材料費 KXB7702 " 艾思瑞斯 泰若普肌腱固定懸吊鈕 - 前十字韌帶懸吊鈕 Each 32, 特殊材料費 KXB7701 艾思瑞斯 泰若普肌腱固定懸吊鈕 Each 42, 特殊材料費 KWE0004 脛骨遠端鎖定骨板組 Each 68, 特殊材料費 KXJ3401 " 美敦力 " 鈦密斯顱骨固定系統 Each 156, 特殊材料費 KH6233 ( 自付差額 )42335" 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥 -NSC Each 85, 特殊材料費 KWPA1Z ( 補自費差額 -KWPA1Z)Bipolar Ceramic Syatem( 陶瓷 )"Zimmer" SET 66, 特殊材料費 K5B8405 娜可麗避孕器 NO-GRAVID IUD Each 1, 特殊材料費 KXQ10JW 歐托維塔 寇托斯骨填充複合材料 Each 72, 特殊材料費 KWQ5701 泰瑞斯慶大萬古黴素性骨水泥 組 25, 特殊材料費 KWPA2Z ( 補自費差額 -KWPA2Z) 重建型 ( 陶瓷對塑膠 )"Zimmer" SET 66, 特殊材料費 KD12601 注水系統用拋棄式套管組 Vial 3, 特殊材料費 KKV5101 " 雅氏 " 鈦合金腦血管瘤夾 -Standard, Mini Each 20, 特殊材料費 KWE5001 艾克曼上下支固定加壓骨板系統 - 橈骨頭系統 Each 48, 特殊材料費 KWQ4200 " 帝富脊椎 " 微博皮質固定螺釘脊椎固定系統 - 雙軸線皮質固定螺釘 Each 26, 特殊材料費 KXG4001 艾倍舒全吸收式生物血管模架系統 2.5~3.5 mm,08~28 mm Each 118, 特殊材料費 KXC8801 歐特選去礦化補骨物 / 1.0cc Each 24, 特殊材料費 KXC8802 歐特選去礦化補骨物 / 2.5cc Each 42, 特殊材料費 KWC9002 史耐輝 骨活性可吸收肩關節固定錨釘 mm TWINFIX Ultra Vial 27, 特殊材料費 KWC4501 史耐輝 高強度縫線固定釘 1.7mm SUTUREFIX Vial 27, 特殊材料費 KWC7701 史耐輝 免綁線肩關節固定錨釘 Vial 19, 特殊材料費 KXK1705 赫麗敷水膠手術傷口敷料 ( 滅菌 ) -3X17cm( 水膠 ),6X19.5cm(PU 膜 ) Each 特殊材料費 KXK0514 赫麗敷疤痕貼片 ( 未滅菌 )5*14 cm Each 特殊材料費 KXK0619 赫麗敷疤痕貼片 ( 未滅菌 )6*19.5 cm Each 特殊材料費 KL76502 亞恩 _ 血球細胞分離器 / 門診注射 Set 15, 特殊材料費 KXQ3701 SOMATEX Cement 舒瑪克 骨水泥 Each 20, 特殊材料費 KL73501 ( 雙腳 )PRP_MVon Lymphocyte separation medium Set 20, 特殊材料費 KWQ9001 美敦力 脊椎重建系統 頸椎固定桿 Each 12, 特殊材料費 KXC4001 富骨定骨骼填充物 Formasetin Bone Void Filler 2g Each 25, 特殊材料費 KXC4002 富骨定骨骼填充物 Formasetin Bone Void Filler 5g Each 45, 特殊材料費 KXC4003 富骨定骨骼填充物 Formasetin Bone Void Filler 10g Each 76, 特殊材料費 KXK4801 保凝敷手術料 ( 滅菌 )3*7CM Xper Sugical Wound Dressing (Steril Vial 特殊材料費 KXK4803 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )5*5cm Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 特殊材料費 KXK4804 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )3*3CM Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 特殊材料費 KXK4805 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )3*17cm Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 特殊材料費 KXK9703 水凝敷 - 傷口敷料 ( 滅菌 -5*5cm) 含 PU 膜 7*7cm 包 特殊材料費 KXK9706 水凝敷 - 傷口敷料 ( 滅菌 -3*17cm) 含 PU 膜 6*19cm 包 特殊材料費 KWT7801 康鉑腰椎椎間盤融合器每節置放 2 顆 ( 鈦合金 +PEEK) Each 48, 特殊材料費 KXJ9701 玻達癒可吸收防沾黏凝膠 40mg/10ml Each 18, 特殊材料費 KWQ3701 " 司佰特 " 頸椎椎間盤植入物 組 250, 特殊材料費 KQ70001 牙膏 65G Each 特殊材料費 KWE7413 重建鎖定骨板 Each 48, 特殊材料費 KWE7414 動力加壓鎖定限制骨板 Each 48, 特殊材料費 KXJ1901 得美棒皮膚接合自黏網片系統 Vial 15, 特殊材料費 KXGRSM ( 雙腔自付差額 ) 黛拉心臟節律器 (ADDR01) Each 41, 特殊材料費 KWQ1007 寶楠 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 -- 微創釘系列四節 Each 156,800

12 16 特殊材料費 KWQ8001 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 固定骨釘 ( 後固定系統 ) Each 24, 特殊材料費 KWQ8003 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 枕骨骨板 ( 後固定系統 ) Each 34, 特殊材料費 KWQ8004 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 連接器 ( 後固定系統 ) Each 30, 特殊材料費 KWQ8005 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 枕骨固定釘 ( 後固定系統 ) Each 15, 特殊材料費 KWQ7001 " 雅氏 頸椎骨螺絲 ( 鈦合金單獨使用 ) Each 20, 特殊材料費 KL77101 亞恩 -PRP_ 血球細胞分離器 II/ 手術膠體 Set 58, 特殊材料費 KWC9401 史耐輝 可吸收肩關節軟組織固定錨釘 Vial 18, 特殊材料費 KWC0001 史耐輝 帶環十字韌帶固定內墊 Endobutton CL Ultra 15~40mm Vial 19, 特殊材料費 KWC5601 史耐輝 高強度聚合物福音縫合錨釘 FOOTPRINT PK Suture anchor Vial 19, 管灌膳食費 午餐或晚餐 EA 管灌膳食費 FENSE Ensere Powder 安素 1000 公克 EA 管灌膳食費 早餐一餐 EA 管灌膳食費 ( 治療伙食 ) 午餐 EA 管灌膳食費 ( 治療伙食 ) 晚餐 EA 管灌膳食費 稀飯一餐 _ 午或晚 ( 急診留觀用 ) EA 管灌膳食費 ( 治療伙食 ) 早餐 EA 管灌膳食費 普通伙食 ( 早餐 ) EA 管灌膳食費 普通伙食 ( 午餐或晚餐 ) EA 管灌膳食費 治療伙食 ( 早餐 ) EA 管灌膳食費 FNUPE1 新普派 NU-PEP HN 100 卡 EA 管灌膳食費 FNUPE 新普派 NU-PEP HN 250 卡 EA 管灌膳食費 FNURE 元氣強 24G/100 卡 EA 管灌膳食費 FENGA Ensere Powder 安素 1000 公克 EA 管灌膳食費 自然產調奶費 /3 天 EA 管灌膳食費 自備奶粉調奶費 / 天 EA 管灌膳食費 剖腹產調奶費 /5 天 EA 救護車費 C10002 救護車費 - 台大 EA 7, 救護車費 C11101 救護車費 - 新光醫院 EA 7, 救護車費 C112 救護車費 - 台北榮總 EA 7, 救護車費 C150 救護車費 - 松山 EA 7, 救護車費 C204 救護車費 - 基隆 EA 9, 救護車費 C20401 救護車費 - 基隆長庚醫院 EA 9, 救護車費 C206 救護車費 - 基隆七堵 EA 9, 救護車費 C208 救護車費 - 金山 野柳 EA 10, 救護車費 C241 救護車費 - 三重 EA 7, 救護車費 C242 救護車費 - 新莊 EA 7, 救護車費 C260 救護車費 - 宜蘭地區 EA 12, 救護車費 C270 救護車費 - 蘇澳 EA 13, 救護車費 C300 救護車費 - 新竹地區 EA 5, 救護車費 C30001 救護車費 - 新竹捐中領血 EA 3, 救護車費 C302 救護車費 - 竹北 EA 4, 救護車費 C303 救護車費 - 湖口 EA 5, 救護車費 C310 救護車費 - 竹東 EA 5, 救護車費 C320 救護車費 - 中壢 EA 6, 救護車費 C326 救護車費 - 楊梅 埔心 EA 6, 救護車費 C330 救護車費 - 桃園 EA 6, 救護車費 C33004 救護車費 - 署立桃園醫院 EA 6, 救護車費 C350 救護車費 - 苗栗縣竹南 EA 3, 救護車費 C351 救護車費 - 頭份 EA 3, 救護車費 C356 救護車費 - 後龍 EA 2, 救護車費 C357 救護車費 - 通霄地區 EA 1, 救護車費 C35701 救護車費 - 白沙屯 EA 1, 救護車費 C358 救護車費 - 苑裡地區 EA 1, 救護車費 C35801 救護車費 - 苑裡出水 (14.5 公里 ) EA 1, 救護車費 C360 救護車費 - 苗栗地區 EA 3, 救護車費 C366 救護車費 - 銅鑼 EA 3, 救護車費 C367 救護車費 - 三義 EA 2,000

13 29 救護車費 C369 救護車費 - 卓蘭 EA 4, 救護車費 C40001 救護車費 - 台中中山中港 (38 公里 ) EA 2, 救護車費 C40002 救護車費 - 中山醫院 EA 2, 救護車費 C40003 救護車費 - 中國醫藥學院 EA 2, 救護車費 C40601 救護車費 - 大? EA 3, 救護車費 C40701 台中捐血中心 - 急領血 EA 1, 救護車費 C40705 救護車費 - 台中榮總 澄清 EA 2, 救護車費 C411 救護車費 - 太平 六股 EA 3, 救護車費 C412 救護車費 - 大里仁愛醫院 EA 2, 救護車費 C414 救護車費 - 烏日 EA 3, 救護車費 C420 救護車費 - 豐原地區 EA 2, 救護車費 C421 救護車費 - 后里 EA 1, 救護車費 C423 救護車費 - 東勢 EA 3, 救護車費 C424 救護車費 - 和平 EA 3, 救護車費 C42401 救護車費 - 梨山 EA 10, 救護車費 C42402 救護車費 - 谷關 EA 8, 救護車費 C426 救護車費 - 新社 EA 3, 救護車費 C427 救護車費 - 潭子地區 王田 EA 2, 救護車費 C428 救護車費 - 大雅 EA 2, 救護車費 C429 救護車費 - 神岡 EA 2, 救護車費 C432 救護車費 - 大肚 EA 1, 救護車費 C43201 救護車費 - 追分 EA 2, 救護車費 C433 救護車費 - 沙鹿 EA 1, 救護車費 C43303 救護車費 - 沙鹿光田 梧童 EA 1, 救護車費 C43304 單趟 MRI 轉檢 ( 沙童 )- 救護車費代碼更改 C43305 EA 1, 救護車費 C43305 雙趟 MRI 轉檢 ( 沙童 )- 救護車費 EA 2, 救護車費 C434 救護車費 - 龍井 EA 1, 救護車費 C43401 救護車費 - 龍井田中 茄投 龍津 EA 1, 救護車費 C435 救護車費 - 梧棲 台中港 南簡 EA 1, 救護車費 C436 救護車費 - 清水地區 EA 1, 救護車費 C437 救護車費 - 大甲巿區 EA 救護車費 C43701 救護車費 - 日南 幸福 EA 救護車費 C43702 救護車費 - 西岐 建興 龍泉 EA 1, 救護車費 C438 救護車費 - 外埔地區 EA 救護車費 C43801 救護車費 - 四塊厝 EA 救護車費 C439 救護車費 - 大安地區 EA 救護車費 C466 救護車費 - 甲南 EA 救護車費 C477 救護車費 - 中埔 下湳 EA 救護車費 C488 土城 高美 橋頭 十三甲 溫仔寮 牛埔仔 南社 青埔 EA 救護車費 C499 救護車費 - 東山 楊厝 番仔城 EA 救護車費 C50006 救護車費 - 彰基 EA 3, 救護車費 C50008 救護車費 - 秀傳醫院 EA 3, 救護車費 C503 救護車費 - 花壇 EA 3, 救護車費 C504 救護車費 - 秀水 EA 3, 救護車費 C505 救護車費 - 鹿港 EA 3, 救護車費 C506 救護車費 - 福興 EA 3, 救護車費 C507 救護車費 - 線西 EA 3, 救護車費 C508 救護車費 - 和美 EA 3, 救護車費 C509 救護車費 - 伸港 EA 2, 救護車費 C510 救護車費 - 員林 EA 3, 救護車費 C511 救護車費 - 社頭 EA 3, 救護車費 C512 救護車費 - 永靖 EA 3, 救護車費 C513 救護車費 - 埔心 EA 3, 救護車費 C514 救護車費 - 溪湖 EA 3, 救護車費 C516 救護車費 - 埔鹽 EA 3, 救護車費 C520 救護車費 - 田中 EA 4, 救護車費 C521 救護車費 - 北斗 EA 3,900

14 29 救護車費 C522 救護車費 - 田尾 EA 3, 救護車費 C523 救護車費 - 埤頭 EA 4, 救護車費 C524 救護車費 - 溪洲 EA 4, 救護車費 C525 救護車費 - 竹塘 EA 4, 救護車費 C526 救護車費 - 二林 EA 4, 救護車費 C527 救護車費 - 大城 EA 4, 救護車費 C528 救護車費 - 芳苑 王功 EA 4, 救護車費 C52801 救護車費 - 漢堡 EA 4, 救護車費 C530 救護車費 - 二水 EA 4, 救護車費 C540 救護車費 - 南投地區 EA 5, 救護車費 C542 救護車費 - 草屯 EA 4, 救護車費 C544 救護車費 - 國姓 EA 5, 救護車費 C545 救護車費 - 埔里 EA 7, 救護車費 C546 救護車費 - 仁愛 EA 18, 救護車費 C551 救護車費 - 名間 EA 4, 救護車費 C552 救護車費 - 集集 EA 4, 救護車費 C553 救護車費 - 水里 EA 5, 救護車費 C555 救護車費 - 魚池 EA 6, 救護車費 C556 救護車費 - 信義 EA 17, 救護車費 C557 救護車費 - 竹山 EA 5, 救護車費 C558 救護車費 - 鹿谷 慶興 EA 5, 救護車費 C600 救護車費 - 嘉義 EA 6, 救護車費 C60002 救護車費 - 嘉義基督教醫院 EA 6, 救護車費 C603 救護車費 - 嘉義梅山 EA 5, 救護車費 C604 救護車費 - 嘉義竹崎 EA 5, 救護車費 C608 救護車費 - 嘉義水上 EA 6, 救護車費 C60801 救護車費 - 南靖 EA 5, 救護車費 C611 救護車費 - 嘉義鹿草 EA 6, 救護車費 C612 救護車費 - 嘉義太保 EA 6, 救護車費 C613 救護車費 - 嘉義朴子 EA 6, 救護車費 C614 救護車費 - 嘉義東石 EA 6, 救護車費 C615 救護車費 - 嘉義六腳 EA 6, 救護車費 C616 救護車費 - 嘉義新港 EA 6, 救護車費 C621 救護車費 - 嘉義民雄 EA 5, 救護車費 C623 救護車費 - 嘉義溪口 EA 5, 救護車費 C625 救護車費 - 嘉義布袋 EA 6, 救護車費 C630 救護車費 - 雲林斗南 EA 4, 救護車費 C631 救護車費 - 雲林大埤 EA 5, 救護車費 C632 救護車費 - 雲林虎尾 EA 4, 救護車費 C633 救護車費 - 雲林土庫 EA 4, 救護車費 C634 救護車費 - 雲林褒忠 EA 5, 救護車費 C635 救護車費 - 雲林東勢 橋仔 EA 5, 救護車費 C636 救護車費 - 雲林台西 EA 5, 救護車費 C637 救護車費 - 雲林崙背 EA 5, 救護車費 C638 救護車費 - 雲林麥寮 EA 5, 救護車費 C640 救護車費 - 雲林斗六 EA 5, 救護車費 C64001 救護車費 - 石榴 EA 4, 救護車費 C643 救護車費 - 雲林林內 EA 5, 救護車費 C646 救護車費 - 雲林古? EA 5, 救護車費 C647 救護車費 - 雲林莿桐 EA 4, 救護車費 C648 救護車費 - 雲林西螺 EA 4, 救護車費 C649 救護車費 - 雲林二崙 EA 4, 救護車費 C651 救護車費 - 雲林北港 EA 5, 救護車費 C652 救護車費 - 雲林水林 EA 5, 救護車費 C654 救護車費 - 雲林? EA 5, 救護車費 C700 救護車費 - 台南 EA 8, 救護車費 C70001 救護車費 - 台南捐中領血 EA 6,000

15 29 救護車費 C70403 救護車費 - 台南成大 EA 8, 救護車費 C71004 救護車費 - 台南奇美醫? EA 8, 救護車費 C720 救護車費 - 官田 隆田 EA 7, 救護車費 C726 救護車費 - 學甲 EA 7, 救護車費 C727 救護車費 - 北門 南鯤身 EA 8, 救護車費 C730 救護車費 - 新營 EA 5, 救護車費 C731 救護車費 - 後壁 EA 6, 救護車費 C732 救護車費 - 白河 EA 7, 救護車費 C733 救護車費 - 東山 EA 7, 救護車費 C734 救護車費 - 六甲 EA 7, 救護車費 C735 救護車費 - 下營 EA 6, 救護車費 C736 救護車費 - 柳營 EA 6, 救護車費 C737 救護車費 - 鹽水 EA 6, 救護車費 C741 救護車費 - 善化 EA 7, 救護車費 C800 救護車費 - 高雄 EA 9, 救護車費 C820 救護車費 - 高雄岡山 EA 7, 救護車費 C830 救護車費 - 高雄鳳山 EA 9, 救護車費 C83301 救護車費 - 高雄長庚醫? EA 9, 救護車費 C900 救護車費 - 屏東 EA 9, 救護車費 C940 救護車費 - 屏東枋寮 EA 12, 救護車費 C946 救護車費 - 屏東恆春 墾丁 EA 13, 救護車費 C950 救護車費 - 台東 EA 18, 救護車費 C97002 救護車費 - 花蓮慈濟醫? EA 18, 救護車費 C981 救護車費 - 玉里 EA 21, 救護車費 C10001 EMT_1 技術人員 ( 每小時 ) HR 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 苑裡海青 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 明依 EA 救護車費 C43703 救護車費 - 大同 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 大同 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 大甲 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 通霄海青 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 廣達 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 常春 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 永和 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 安宜 EA 救護車費 C43704 救護車費 - 康楨 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 惠全 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 桃太郎 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 凱華 EA 1, 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 興安 EA 1, 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 大愛 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 松柏園 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 康楨 EA 救護車費 C42301 救護車費 - 石岡 EA 2, 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 雅基利 EA 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 水美 EA 救護車費 C 永康 _ 安養中心出院救護車費 - 永康 EA 救護車費 C33305 救護車費 - 林口長庚醫院 EA 6, 救護車費 C413 救護車費 - 霧峰 EA 3, 救護車費 C622 救護車費 - 嘉義大林 EA 5, 救護車費 C653 救護車費 - 雲林口湖 EA 6, 救護車費 C811 救護車費 - 高雄楠梓 EA 8, 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 愛佬郎 ( 豐原 ) EA 1, 救護車費 C10003 醫師 _ 人員 ( 每小時 )( 每小時 ) HR 1, 救護車費 C 安養中心出院救護車費 - 田園 ( 公老坪 ) EA 1, 手術費 闌尾切除術 ( 補差額 ) EA 6, 手術費 Dermabrasion--10cm EA 1,000

16 32 手術費 Dermabrasion--small EA 24, 手術費 Dermabrasion--medium EA 32, 手術費 Dermolipectomy--small EA 24, 手術費 Dermolipectomy--medium EA 32, 手術費 Eyebrow free graft,unilateral EA 3, 手術費 Eyebrow free graft,bilateral EA 7, 手術費 Scar revision,< 30min EA 6, 手術費 Scar revision,< 1 hour EA 10, 手術費 Scar revision,< 1 hour-2 hour EA 20, 手術費 Scar revision,> 2 hour EA 30, 手術費 Lipectomy,abdomen EA 40, 手術費 Lipectomy,extrenities EA 6, 手術費 Lipectomy,buttock EA 10, 手術費 Suction lipectomy,>10% EA 4, 手術費 Suction lipectomy,>10 % EA 14, 手術費 Rhytidectomy,partial--small area EA 10, 手術費 Rhytidectomy,partial--large area EA 20, 手術費 Nd-YAG EA 1, 手術費 Mammoplasty augmentation--unilateral EA 20, 手術費 Mammoplasty augmentation--bilateral EA 40, 手術費 Mammoplasty capsulotomy--unilateral EA 6, 手術費 Mammoplasty capsulotomy--bilateral EA 12, 手術費 Reduction mammoplasty,simple--unilateral EA 12, 手術費 Reduction mammoplasty,complicate-unilate EA 20, 手術費 Reduction mammoplasty,complicate-bil EA 40, 手術費 Mamilloplasty,unilateral EA 10, 手術費 Palatoplasty--incomplete EA 12, 手術費 Palatoplasty--complete EA 16, 手術費 Genioplasty,prosthesis--simple EA 10, 手術費 Genioplasty,prosthesis--complicate EA 10, 手術費 Genioplasty,osteotomy EA 18, 手術費 Maloplasty,simple EA 15, 手術費 Maloplasty,complicated EA 15, 手術費 Rhytidectomy,total EA 50, 手術費 D&C(9-10.Week) EA 3, 手術費 80604A 女性結紮 ( 非產後結紮 ) EA 9, 手術費 輸卵管結紮術 ( 腹腔鏡 ) 含腹腔穿刺針 EA 9, 手術費 結紮退費 EA 0 32 手術費 輸卵管輸卵管吻合術 EA 30, 手術費 81004C1 自行要求剖腹產 (ELECTIVE C/S) EA 13, 手術費 D&C(5-6.Week) EA 1, 手術費 D&C(7-8.Week) EA 2, 手術費 D&C(10-12Week) EA 3, 手術費 人工流產衛生所補助 EA 1, 手術費 RU486 (D&C) 第二療程 EA 0 32 手術費 RU486 (D&C) 第三療程 EA 0 32 手術費 雙眼皮美容手術 ( 單眼 ) EA 5, 手術費 Palatoplasty--secondary repair EA 20, 手術費 陰莖重度彎曲矯正術 EA 14, 手術費 輸卵管結紮術 ( 健保術後並行 ) EA 4, 手術費 RU486 (D&C) 第一療程 EA 6, 手術費 Lipectomy,abdomen EA 40, 手術費 Lipectomy,extrenities EA 6, 手術費 Lipectomy,buttock EA 10, 手術費 Suction lipectomy,>10% EA 40, 手術費 Suction lipectomy,5-10% EA 24, 手術費 Suction lipectomy,<10% EA 14,000

17 32 手術費 變性手性 ( 第一階段 ) EA 50, 手術費 綠光雷射用手術 EA 13, 手術費 66901H 自費手術負擔 _1_2500 EA 2, 手術費 Fat graft EA 3, 手術費 66902H 自費手術負擔 _2_4000 EA 4, 手術費 66903H 自費手術負擔 _3_6000 EA 6, 手術費 66904H 自費手術負擔 _4_10000 EA 10, 手術費 66905H 自費手術負擔 _5_15000 EA 15, 手術費 66906H 自費手術負擔 _6_20000 EA 20, 手術費 男性輸精管結紮 EA 5, 手術費 銩雷射攝腺切除及汽化術窄切開術 EA 13, 手術費 Suction lipectomy,5-10% EA 24, 手術費 Reduction mammoplasty,simple--bilateral EA 24, 手術費 輸卵管結紮術 ( 自然產後或單純結紮 ) EA 5, 手術費 N20007 微創內視鏡椎間盤切除術 EA 85, 手術費 83079B4 雙極水冷 (S) EA 10, 手術費 83079B5 雙極水冷 (L) EA 20, 手術費 83079B6 單極水冷 (S) EA 10, 手術費 83079B7 單極水冷 (L) EA 20, 手術費 83079B2 高頻熱凝療法 (M) EA 5, 手術費 83079B3 高頻熱凝療法 (L) EA 10, 手術費 N20003 銩雷射攝腺切除及汽化術窄切開術 EA 13, 手術費 83079B1 高頻熱凝療法 (S) EA 3, 麻醉技術費 KD60001 PCA Set 組 2, 麻醉技術費 無痛分娩 ( 日間 ) EA 6, 麻醉技術費 無痛分娩 ( 小夜 ) EA 8, 麻醉技術費 表面麻醉 EMLA EA 麻醉技術費 麻醉術後止痛術 EA 4, 麻醉技術費 麻醉自費差額 EA 3, 麻醉技術費 無痛分娩 ( 日間 ) EA 4, 麻醉技術費 96991E 無痛分娩 ( 小夜 ) EA 5, 麻醉技術費 表面麻醉 EMLA EA 麻醉技術費 Epidural block( 硬脊膜下麻醉阻斷術 ) EA 3, 麻醉技術費 麻醉術後止痛術 (EPOPC) EA 4, 麻醉技術費 內視鏡麻醉 ( 單項 ) EA 2, 麻醉技術費 無痛分娩 ( 大夜 ) EA 10, 麻醉技術費 內視鏡麻醉 ( 雙項 ) EA 4, 麻醉技術費 96991N 無痛分娩 ( 大夜 ) EA 7, 麻醉技術費 N30002 **Spinal anes.<2hrs EA 3, 麻醉技術費 96PCA3 PCA3_ 含特材 EA 6, 麻醉技術費 96PCA3A PCA3A_ 含特材 ( 過敏質適用 ) EA 6, 麻醉技術費 96PCA2 PCA2_ 含特材 EA 5, 麻醉技術費 96PCA2A PCA2A_ 含特材 ( 過敏質適用 ) EA 5, 放射線診療費 Chest PA( 健檢用 ) EA 放射線診療費 32001CA Chest PA( 健檢用 ) EA 放射線診療費 健檢 : 腰椎 X 光檢查 EA 放射線診療費 健檢 : 胸部 X 光檢查 EA 放射線診療費 32006CA K.U.B.( 健檢用 ) EA 放射線診療費 33064B1 健檢 :X 光骨骼密度測定 EA 放射線診療費 A 全球人壽 - 子宮抹片檢查 EA 放射線診療費 A 全球人壽 - 尿液檢查 EA 放射線診療費 A 全球人壽 -Chest PA( 健檢用 ) EA 檢查費 Ketamine (K 他命 ) EA 檢查費 12020B1 自費 Mycoplasma pneumonia Ab test(igm) EA 檢查費 健檢 :64 切心血管電腦斷層掃瞄 EA 16, 檢查費 健檢 : 乳房攝影 EA 1, 檢查費 CA72-4 EA 800

18 37 檢查費 Gonozyme EA 檢查費 Hepatitis C RNA,quantitative( 自費 )_ 送邱內科 EA 2, 檢查費 06018C Urine OB EA 0 37 檢查費 Amphetamine ( 定量 ) EA 檢查費 Morphine( 定量 ) EA 檢查費 Cannabis( 定量 ) EA 檢查費 過敏體質檢測 -66 項 _ 芮弗士 EA 3, 檢查費 Vitamin D EA 2, 檢查費 自費檢驗 - 貧血檢查 EA 檢查費 自費檢驗 - 肝膽功能檢查 EA 檢查費 自費檢驗 - 腎功能檢查 EA 檢查費 自費檢驗 - 血糖檢查 EA 檢查費 自費檢驗 - 性安全檢查 EA 檢查費 自費檢驗 - 甲狀腺功能檢查 EA 檢查費 自費檢驗 - 女性癌症篩檢 EA 1, 檢查費 自費檢驗 -Ostase EA 檢查費 自費檢驗 -ABO 血型測定 EA 檢查費 協助衛生局性病篩檢採血專案 EA 0 37 檢查費 先天性腎上腺增生症 EA 檢查費 L080A01 貧血檢查 (CBC Fe/TIBC)_( 健檢專用 ) EA 檢查費 L090A02 高級健檢 - 腎功能檢查 EA 檢查費 L090A03 高級健檢 - 心臟循環檢查 EA 檢查費 L090A06 血糖檢查 ( 飯前 飯後 )_( 健檢專用 ) EA 檢查費 L090A08 甲狀腺功能檢查 _( 健檢專用 ) EA 檢查費 L090A09 門診減重自費檢驗 EA 檢查費 L12015 高級健檢 -CRP EA 檢查費 L12078 高級健檢 CA-153 乳癌 EA 檢查費 L12080 高級健檢 Anti-SCC EA 檢查費 L120A01 高級健檢 - 特殊檢查 ( 男性 ) EA 1, 檢查費 L120A02 高級健檢 - 特殊檢查 ( 女性 ) EA 1, 檢查費 L120A03 高級健檢 - 重要癌症指標檢查 EA 2, 檢查費 L120A04 性安全檢查 (RPR HIV) EA 檢查費 L120A05 男性癌篩檢 (PSA SCC CEA AFP CA199) EA 1, 檢查費 L14032 高級健檢 -HBs Ag B 型肝炎抗原 EA 檢查費 L14033 高級健檢 -HBs Ab B 型肝炎抗體 EA 檢查費 L14040 高級健檢 Anti HAV(A 型肝炎抗體 ) EA 檢查費 L14046 高級健檢 -EB-IgA EB EA 檢查費 L14049 高級健檢 - 愛滋抗體檢驗 EA 檢查費 L140A01 肝炎檢查 (HBsAG HBsAb HCV)_( 健檢專用 ) EA 檢查費 L27001 高級健檢 - 三碘甲狀腺素 EA 檢查費 L27004 高級健檢 - 甲狀腺功能 TSH EA 檢查費 LA 高級健檢項 ( 全身生化項目 ) EA 2, 檢查費 LA03 安泰靜止心電圖檢查 EA 檢查費 LA04 安泰靜止及運動心電圖檢查 EA 檢查費 LA05 安泰肝功能檢查 EA 1, 檢查費 LA07 安泰血液常規檢查 EA 檢查費 LA08 安泰血清檢查 VDRL EA 檢查費 LA09 安泰尿酸檢查 (Uric Acid) EA 檢查費 LA10 安泰甲狀腺檢查 (T4) EA 檢查費 LA11 安泰腎功能檢查 (Blood Urea Nitrogen.Creatinine) EA 檢查費 LA12 安泰血液十五項檢查 EA 1, 檢查費 LA13 安泰 HIV Test EA 檢查費 LA15 安泰 G.T.T EA 檢查費 LA16 安泰血糖檢查 EA 檢查費 LA17 安泰糖化血色素 (HbA1c) EA 檢查費 LA18 安泰紅血球沉降速率 (HbA1c) EA 檢查費 LA20 安泰聽力檢查 (Pure Tone Audiometry) EA 400

19 37 檢查費 LA21 安泰視力檢查 EA 檢查費 Hepatitis E,HEV IgG EA 檢查費 MDMA( 定性 ) EA 檢查費 L090A04 肝膽功能檢查 _( 健檢專用 ) EA 檢查費 L090A07 心臟血管檢查 _( 健檢專用 ) EA 檢查費 LA06 安泰 Gamma-GT EA 檢查費 LA14 安泰 (Cholesterol,Triglyceride) EA 檢查費 健檢 : 磁核共振攝 ( 頭部 脊椎 頸部三選一 ) EA 6, 檢查費 健檢 : 胃幽門桿菌抽血檢測 EA 檢查費 NSE EA 1, 檢查費 健檢 :CA153 EA 檢查費 L14051 高級健檢 -C 型肝炎 EA 檢查費 LA19 安泰上腸胃道攝影 (Upper-GI) EA 1, 檢查費 A 精蟲洗滌 ( 初期 ) EA 1, 檢查費 自費檢驗 - 肝炎檢查 EA 檢查費 自費檢驗 - 心臟血管檢查 EA 3, 檢查費 自費檢驗 - 男性癌症篩檢 EA 1, 檢查費 自費檢驗 - 尿液 EA 檢查費 Semen analysis( 自費檢驗 ) EA 檢查費 A04004 Amniocentesis_ 未符補助 EA 8, 檢查費 A04005 Amniocentesis EA 6, 檢查費 A 衛生局補助羊膜穿刺術 EA 2, 檢查費 A04006 Anti-phosphlipid antibody/lupus anticoag EA 檢查費 A04007 Lecithin/Sphingomycelin(L/S) EA 1, 檢查費 A04016 Chromsome EA 4, 檢查費 A04017 Chromsome( 補助 ) EA 1, 檢查費 A04030 Down's Syndrome(B-HCG+AFP) EA 檢查費 A04038 海洋性貧血篩檢檢查 ( 胎兒 ) EA 3, 檢查費 HLA 5801 基因檢測 EA 5, 檢查費 Down Syndrome 四指標 EA 2, 檢查費 整篩贈送檢查 EA 0 37 檢查費 健檢 :NT-pro BNP EA 1, 檢查費 MS008 ( 美沙冬 )BUN.blood urea nitrogen EA 檢查費 CAP Specific Allergy Test(20 項 ) EA 5, 檢查費 Tatal PINP 骨質疏鬆檢測 EA 1, 檢查費 血液骨質疏鬆檢測 EA 3, 檢查費 健檢 :MRI( 腦部 ) 不打顯影劑 EA 10, 檢查費 SMA 基因檢測 EA 3, 檢查費 H07012C Parasite ova - conc. EA 檢查費 H07009C Stool rotine( 健檢中心 ) EA 檢查費 MS009 ( 美沙冬 )Creatinine(B)CRTN EA 檢查費 MS011 ( 美沙冬 )WBC differential count EA 檢查費 MS012 ( 美沙冬 )EKG(Electrocardiography) EA 檢查費 G.B.S B 型鏈球菌 DNA 檢查 EA 1, 檢查費 MS004 ( 美沙冬 ) 尿液毒物篩檢 ( 嗎啡 安非他命 ) EA 檢查費 MS006 ( 美沙冬 )SGPT EA 檢查費 H09026C GPT( 健檢中心 ) EA 檢查費 H09025C G0T( 健檢中心 ) EA 檢查費 H09023C Chloride( 健檢中心 ) EA 檢查費 Hepatitis E,HEV IgM EA 檢查費 MS091 ( 美沙冬 )Anti-HIV screening EA 檢查費 MS005 ( 美沙冬 )SGOT EA 檢查費 健檢 :MRI( 腹部 ) 不打顯影劑 EA 10, 檢查費 健檢 :MRI( 腰椎專案 ) 不打顯影劑 EA 4, 檢查費 H1N1 流感病毒抗原檢驗 EA 檢查費 MS010 ( 美沙冬 )CBC-1(WBC,RBC,Hb,Hct,platelet,MCV,MCH,MC) EA 檢查費 健檢 :MRI( 頸椎專案 ) 不打顯影劑 EA 4,000

20 37 檢查費 自費檢驗 - 血型 +RH EA 檢查費 健檢 :MRI( 頸椎 ) 不打顯影劑 EA 10, 檢查費 健檢 :MRI( 胸椎 ) 不打顯影劑 EA 10, 檢查費 健檢 :MRI( 腰椎 ) 不打顯影劑 EA 10, 檢查費 A04032 妊娠糖尿病篩檢 EA 檢查費 KH1N1C H1N1 病毒抗原檢驗 EA 檢查費 VIT-E EA 1, 檢查費 H09010C T4( 健檢中心 ) EA 檢查費 健檢 :CA153 EA 檢查費 H22001B 健檢 _Pure tone audiometry(pta) EA 檢查費 H09011C Ca( 健檢中心 ) EA 檢查費 B-crosslaps 骨質疏鬆檢測 EA 檢查費 健檢 :(MRI) 腦瘤磁振造影檢查 EA 32, 檢查費 健檢 :(MRI) 頭部磁振造影檢查 EA 7, 檢查費 健檢 :(MRI) 心臟磁振造影檢查 EA 8, 檢查費 健檢 :(MRI) 乳房磁振造影檢查 ( 女性 ) EA 12, 檢查費 健檢 :(MRI) 下肢血管磁振造影檢查 EA 12, 檢查費 Ostecoalcin 骨質疏鬆檢測 EA 檢查費 PTH 骨質疏鬆檢測 EA 檢查費 Cyfra 21-1 EA 1, 檢查費 Cord Blood IgE_ 外送碩廷 ( 臍帶血免疫球蛋白 E) EA 檢查費 OH-D3 骨質疏鬆檢測 EA 1, 檢查費 H09038C Ablumin( 健檢中心 ) EA 檢查費 L NSE_( 健檢專用 ) EA 1, 檢查費 定量 Stool occult blood(eia/lia) EA 檢查費 CAP Specific Allergy Test(10 項 ) EA 2, 檢查費 MS007 ( 美沙冬 )r-gt EA 檢查費 L090A05 腎功能檢查 _( 健檢專用 ) EA 檢查費 13018C2 糞便幽門桿菌抗原檢測試劑 EA 檢查費 CAP Specific Allergy Test(6 項 ) EA 1, 檢查費 33085B1 健檢 :MRI 打顯影劑 EA 11, 檢查費 33084B1 健檢 :MRI 不打顯影劑 EA 6, 檢查費 C.difficile toxin A&B EA 檢查費 D1+F2 _ 外送碩廷 ( 臍帶血免疫球蛋白 E) EA 檢查費 Urine OB( 健檢 ) EA 檢查費 L090A01 高級健檢 - 肝功能檢查 EA 檢查費 LA02 安泰胸部 X 光檢查 EA 檢查費 A04037 孕婦海洋性貧血篩檢檢查 EA 2, 檢查費 A 高齡高風險 _ 衛生局補助羊膜穿刺術 EA 3, 檢查費 DENGUE Dengue 自費篩檢 EA 檢查費 12209B QuantiFERON TB-Gold_ 外送聯明 - 需檢附同意書 EA 3, 各項檢查 HPV DNA Test EA 1, 各項檢查 健檢 : 子宮頸癌 HPV 檢測 EA 1, 各項檢查 複雜驗光 EA 各項檢查 體脂肪測定 EA 各項檢查 22013BH Speech audiometry( 鑑定用 ) EA 各項檢查 22001BH Pure tone audiometry(pta)_ 自費 EA 各項檢查 20018BH B.S.R_ 自費 EA 2, 各項檢查 22018BH TABR_ 自費 EA 1, 各項檢查 A 歲以上老人健檢 ( 代辦台中巿政府 697) EA 0 38 各項檢查 A 歲以上老人健檢 ( 代辦台中巿政府 697) EA 0 45 超音波 D 超音波 ( 含 VCD) EA 1, 復健治療費 復健科鞋墊 EA 證明書費 A1103 勞農保傷病診斷證明書副本 EA 證明書費 A1105 診斷證明書影印手續費 EA 證明書費 A1107 死產證明書 EA 證明書費 A1108 家庭暴力及性侵害事件驗傷診斷書 EA 300