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湖喻
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1 第 22 卷第 7 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 7 月 China Journal of Endoscopy Jul DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 临床研究肝移植术后胆管吻合口狭窄内镜胆道支架治疗阳文俊, 覃山羽, 姜海行, 唐国都, 黄杰安, 刘诗权, 李晓敏, 罗薇 ( 广西医科大学第一附属医院消化内科, 广西南宁 ) 摘要 : 目的评价肝移植术后胆管吻合口狭窄 (ABSs) 经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 下胆道塑料支架治疗的效果方法收集 2010 年 1 月年 10 月肝移植术后出现 ABSs 并在广西医科大学第一附属医院内镜中心进行内镜下胆道塑料支架置入治疗的病例资料记录内镜治疗操作及术后并发症发生情况, 统计技术成功率临床缓解率和并发症发生率等, 总结及评价不同数目胆道支架治疗肝移植术后 ABSs 的安全性及有效性结果 18 例肝移植术后 (0.5~60.0 个月 ) 患者,7 例始终接受少支架治疗 (<3 支 ),11 例接受了多胆道塑料支架 (MPSs) 治疗 ( 3 支 ) 所有 80 次 ERCP 操作共 76 次获得成功, 技术成功率为 95.0% 7 例中,1 例失访,2 例仍在治疗中,1 例因急性排斥反应致肝功能衰竭死亡,1 例因感染性休克死亡,1 例合并胆瘘的患者治疗失败,1 例获得临床缓解, 缓解率为 33.3%(1/3) 11 例中,2 例失访,1 例仍在治疗,2 例因内镜治疗失败转外科治疗, 余 6 例获得临床缓解, 缓解率为 75.0%(6/8) 置入和 7 支架的平均支架总口径分别为和 50.0 F 术后早期并发症共 6 例次, 发生率为 7.5%(6/80), 其中 5 例次发生在少支架置入操作后,1 例次发生在 4 支支架操作之后所有患者 ERCP 术后无严重的手术相关并发症及死亡发生结论肝移植术后 ABSs 采用 MPSs 治疗, 甚至最大化支架治疗的方法, 能提供更大的胆道支撑力, 临床缓解率更高, 尤其对于少支架治疗存在困难的顽固型狭窄具有较大优势, 同时不增加术后并发症发生率, 安全性及有效性均较高, 可作为目前肝移植胆管端端吻合术后 ABSs 的一线治疗方法关键词 : 肝移植术后 ; 胆管吻合口狭窄 ; 胆道支架中图分类号 :R575.7 文献标识码 :B Endoscopic management of plastic stents of post-liver transplantation anastomotic biliary stricture Wen-jun Yang, Shan-yu Qin, Hai-xing Jiang, Guo-du Tang, Jie-an Huang, Shi-quan Liu, Xiao-min Li, Wei Luo (Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi , China) Abstract: Objective To evaluate the therapeutic effect of endoscopic management of plastic stents of post-liver transplantation anastomotic biliary stricture. Methods From January 2010 to October 2015, clinical data of patients with post-liver transplantation anastomotic biliary stricture and received endoscopic retrograde cholangiopancreatog 原 raphy and plastic stents management was collected. The technical success rate, ERCP-related complications, clinical remission rate and long-term complications were main outcome measurements to compare the efficacy and safety of different number of stents in managing post-liver transplantation anastomotic biliary stricture. Results Among the 18 patients (0.5 耀 60.0 months) with post-liver transplantation ABSs, seven patients received less plastic stents treat 原 ment (< 3stents), nine patients with persistent anastomotic or recurrent stricture received multiple plastic stents treatment ( 逸 3stents), two patients received multiple plastic stents treatment once suffered with post-liver trans 原 plantation ABSs. The endoscopic technical success rate was seventy-six over eighty (95.0 %). Among the seven pa 原收稿日期 : [ 通信作者 ] 姜海行, jihaxi@163.com;Tel:

2 第 7 期阳文俊, 等 : 肝移植术后胆管吻合口狭窄内镜胆道支架治疗 tients received less plastic stents treatment, one loss to follow-up, two were still under treatment, one died of acute hepatic failure, one died of septic stock, one combined with biliary fistula resulted in treatment failure, one achieved clinical remission, the clinical remission rate was one third (33.3 %). Among the eleven patients received multiple plastic stents treatment, two loss to follow-up, one was still under treatment, two received surgery because of failed treatment, six achieved clinical remission, the clinical remission rate was 75.0 %(6/8). The average diameters and stent durations of management of 1stent, 2stents, 3stents, 4stents, 5stents, 7stents were 8.5 F, 17.0 F, 24.0 F, 28.0 F, 36.0 F, 50.0 F. Among the six early postoperative complications, five cases occurred in less stent manage 原 ment and one occurred in MPSs management, the early postoperative complication rate was 7.5 %(6/80). No severe ERCP-related complications and procedure-related deaths. Conclusions Endoscopic management of plastic stents is safe and effective for post-liver transplantation ABSs. Providing larger biliary support, the multiple plastic stents treatment was superior to less plastic stents treatment in view of clinical remission rate, especially for refractory one. Multiple plastic stents did not increase the incidence of complications, it could be used as the first-line treatment of post-liver transplantation duct-to-duct biliary anastomosis for its safety and effectivity. Keywords: post-liver transplantation; anastomotic biliary stricture; plastic stents 自从 1963 年 STARZL 开展了第一例肝移植手术之后, 肝移植被公认为治疗终末期肝脏疾病的首选方案但其术后胆道并发症一直是肝脏移植的薄弱环节, 有阿喀琉斯之踵之称, 严重影响了移植肝存活率及患者生活质量胆管狭窄作为肝移植术后的主要并发症之一, 其发生率可达 40.0%, 其中约 87.0% 的狭窄类型为胆管吻合口狭窄 (anastomotic biliary stritures,abss) [1-2] 内镜下气囊扩张联合胆道塑料支架置入是目前标准的内镜治疗法, 已逐渐取代外科治疗成为肝移植术后胆管端端吻合口狭窄的一线治疗方案近年来, 国外学者更提出了更积极的内镜治疗法 (Amore aggressive endoscopic approach), 即气囊扩张联合最大数量化支架置入法, 然而目前国内对于肝移植术后 ABSs 内镜下多胆道塑料支架 (multiple plastic stents,mpss) 治疗的研究并不多见, 本文回顾并比较分析少支架和多支架治疗肝移植术后 ABSs 患者的安全性有效性, 总结操作经验, 探讨内镜下胆道塑料支架治疗肝移植术后 ABSs 的优势策略 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010 年 1 月年 10 月, 肝移植术后出现 ABSs 并在我院内镜中心接受内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholan gio pancreatography, ERCP) 下胆道塑料支架置入治疗的患者纳入标准 1 符合肝移植术后 ABSs 的诊断标准 : 肝移植术后临床出现畏寒发热黄疸和皮肤瘙痒等胆道梗阻或胆道感染的临床表现 ; 血生化检查结果示有淤胆表现, 如谷氨酰转肽酶 (glutathione peroxidase,ggt) 碱性磷酸酶 (alkaline phosphates, ALP) 胆红素 (bilirubin,bil) 和 / 或转氨酶的升高 ; 腹部超声腹部 CT 或磁共振技术 [ 磁共振成像 (magnetic resonance imaging,mri) 或磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP)] 示有胆管狭窄并狭窄上段胆管扩张, 明确有 ERCP 指征 ;ERCP 下胆管吻合口处不能有效通过造影剂 ;2 可完成胆道支架置入操作 ;3 年龄 18 岁 ; 4 可获得较为完整的病史辅助检查及治疗记录排除标准 1 未签署知情同意书 ;2ERCP 失败, 或未能行胆道塑料支架治疗者 ;3 详细的病例资料不可获得者纳入患者共 18 例肝移植术后出现 ABSs 的患者在我院内镜中心接受 ERCP 下胆道塑料支架置入治疗所有患者均为男性, 平均年龄 50 岁 (43~ 65 岁 ) 18 例患者中 8 例行肝移植手术的原因为乙肝肝硬化失代偿期,3 例为乙肝肝硬化失代偿期合并肝癌,7 例为原发性肝癌平均诊断肝移植术后 ABSs 距离肝移植时间为 11.3 个月 (0.5~60.0 个月 ) 所有患者胆道重建方式均为胆管端端吻合除 2 例为早发型 ABSs, 余 16 例均为晚发型 ABSs 有 13 例为初治型患者, 即纳入本研究前未进行过胆道支架置入治疗, 余 5 例在 2010 年前已接受过次数不等的内镜下胆道支架置入治疗, 但均为少支架置入 1.2 定义肝移植术后 ABSs 内镜下诊断条件为 ERCP 下 [3] 胆管吻合口处不能有效通过造影剂早发型狭窄指发生于肝移植术后 4 周内的吻合口狭窄, 反之则 [4] 为晚发型狭窄内镜治疗技术成功指 ERCP 插管成功并达到置入胆道塑料支架的目的 ; 狭窄缓解指内 79

3 中国内镜杂志第 22 卷镜操作结束后, 能顺利通过一个 8.5 mm 的气囊并迅速排空造影剂 ; 狭窄复发指支架拔出后胆管造影示狭窄缓解且无需再次置入支架, 但 3 个月后复查, 胆管造影再次显示吻合口狭窄, 同时伴有诸如黄疸皮肤瘙痒及胆管炎的临床表现, 监测 BIL GGT 和 ALP 等肝功能指标较前明显上升, 需要再次内镜下治疗 ; 若始终需要依赖支架保证胆汁引流通畅或支架拔出后不足 3 个月即出现胆酶升高, 则视为狭窄持续临床缓解指患者末次内镜治疗支架拔出后, 随访至少 3 个月, 无需再次内镜下置入胆道支架或转外科治疗治疗失败指治疗超过 1 年后仍需依赖支架引流, 或患者不愿意继续内镜治疗, 或需要外科干预治疗, 或因内镜治疗操作导致死亡 ERCP 相关并发症根 [5] 据 COTTON 等的定义诊断 1.3 治疗方法手术准备纳入研究的患者术前均按 ERCP 术前常规处理治疗方法术中采用地西泮镇静, 操作在密切的生命征监测下进行 ERCP 下胆道塑料支架置入治疗, 遵循以下操作方法 :1 术中应用 Olympus JF240 电子十二指肠镜及相关附件进行操作, 将十二指肠镜送至乳头后进行插管, 若乳头插管存在困难则根据情况使用探条和 / 或气囊进行乳头扩张, 或行乳头预切开 / 乳头切开术 ;2 将导丝送入供者胆管段, 使用 6.0~10.0 F 探条和 / 或 6.0~10.0 mm 气囊扩张狭窄段, 探条和气囊的直径根据每个患者的胆管狭窄程度是否合并胆管炎症结石等情况及操作者的经验决定如果胆管内存在结石, 则反复用碎石网篮取石网篮或取石气囊取出胆石, 取石的方式根据胆石的大小形态而定再次造影, 在导丝引导下置入 1~7 支 7.0~11.0 F 胆道塑料支架若患者胆道感染较重, 则先内镜下经鼻胆管引流 (endoscopic nasobiliary drainage,enbd)2 或 3 天, 再择期行胆道塑料支架置入术 T 管在位患者同时拔除 T 管术后处理 1 术后按 ERCP 常规予禁食补液抑酸抑酶和抗生素处理术后 2h 及次日复查血尿淀粉酶, 若出现高淀粉酶血症则继续监测直到恢复正常术后出现并发症立即给予相应处理 ;2 若患者症状改善, 复查血象及肝功能好转则可出院嘱其出院后定期监测血常规肝功能,3~6 个月返院复查, 若出现畏寒发热黄疸或皮肤瘙痒或伴有腹痛, 或监测肝功能发现 BIL 明显升高则立即返院治疗 ;3 患者返院复查 ERCP, 拔除胆道支架, 确认 ABSs 缓解后, 留置鼻胆管引流 2 或 3 天, 若无胆道感染或黄疸加重情况则予以拔除若狭窄未缓解或复发则再次行狭窄段胆管扩张及支架支撑治疗 1.4 资料收集及随访记录内镜治疗操作及术后并发症发生情况, 所有患者均通过住院信息系统获得联系方式并进行电话回访, 主要随访内容为一般情况及肝功能血常规等, 最后统计技术成功率临床缓解率和并发症发生率等 2 结果 2.1 支架置入情况本组观察 18 例患者均选择性插管造影成功并进行了内镜下胆道塑料支架治疗, 共行 ERCP 80 次, 其中 76 次获得成功, 技术成功率为 95.0% 平均每人行 ERCP 4.4 次 (1~9) 次, 平均每次置入支架数目为 1.4 支 ERCP 干预间期为 3.0~ d, 平均 d 7 例始终接受少支架治疗 ;11 例接受了 MPSs 治疗, 其中 3 例 ERCP 下一次性最多放置了 3 支支架,5 例一次性最多置入 4 支支架,1 例最多置入 5 支支架,2 例一次性置入支架数目为 7 支置入和 7 支支架的平均支架总口径分别为和 50.0 F, 平均支架在位时间分别为和 32.5 d 2.2 术后情况始终采用少支架治疗的患者始终采用少支架治疗的 7 例患者, 仅 1 例获得临床缓解, 临床缓解率为 33.3%(1/3) 其中,1 例失访 ;2 例死亡 :1 例因急性排斥反应致肝功能衰竭死亡 ;1 例因感染性休克死亡 ;4 例存活 :2 例仍在治疗中 ;1 例治疗失败, 该患者为合并吻合口瘘的患者, 在先后使用 1 支胆道塑料支架鼻胆管 2 支胆道支架治疗后, 黄疸未见好转, 再次 ERCP 发现原胆管吻合口瘘口不能愈合, 且出现胆管十二指肠球部瘘, 给予拔除胆道双支架, 长期鼻胆管引流 ;1 例获得临床缓解 ( 随访时间 16.5 个月 ) 首先或在少支架治疗失败后接受 MPSs 治疗的患者首先或在少支架治疗失败后接受 MPSs 治疗的 11 例患者,8 例为少支架治疗达 1 年后狭窄始终不能缓解的顽固型狭窄患者,1 例为少支架治疗缓解后狭窄复发者,2 例为发生胆道狭窄后立即接受 MPSs 治疗者经随访, 共 2 例失访,2 例治疗失败,7 例存活,7 例中 1 例在治疗中,6 例获得临床缓 80

0 个月失访 2 例在支支架后 30 d 出现黄疸但再次 ERCP 发现 ABSs 已架拔出后平均 23.

例在反复行 9 次 ERCP 治疗后放弃继续内镜下治疗转外科手术 3 例在治疗架经鼻胆管引流 3 d 该患者拔管后出院随访至今 5.

ERCP 失败但经过操作方式的改进或内科保守治疗缓解病情后最终成功进行了 MPSs 治疗这 3 2.

0 个月 1 例接受 5 支支架治疗该患者在 1 次急性胰腺炎 1 次胆道感染 1 位患者共出现 2 双支架治疗狭窄缓解 17.

脓性分泌物及细小石头排出吻合口狭窄复发予放支架置入操作后术后出现并发症的患者经 2 或 3 置 5 支胆道支架因术中未能取出残留支架胆道感天的禁食抑酸抑酶补液或抗感染等治疗后症状染无法缓解

4 阳文俊等肝移植术后胆管吻合口狭窄内镜胆道支架治疗第7期解缓解率为 75.0% 6/8 接受 3 支支架治疗的患后接受过 5 支 7 支支架治疗并在一次性置入 7 支者 3 例 1 例在拔除支架后 10.0 个月失访 2 例在支支架后 30 d 出现黄疸但再次 ERCP 发现 ABSs 已架拔出后平均 23.4 个月的随访期间内未见复发肝功能均维持在稳定水平接受 4 支支架治疗的患者较前缓解主要表现为胆管吻合口狭窄处直径较前稍见增宽狭窄段长度缩短附图予拔除 7 支支 5 例 1 例仍在治疗中 1 例在反复行 9 次 ERCP 治疗后放弃继续内镜下治疗转外科手术 3 例在治疗架经鼻胆管引流 3 d 该患者拔管后出院随访至今 5.8 个月一般情况良好监测总 BIL 丙氨酸转移初期因不同原因 2 例因 ABSs 严重狭窄 1 例因十二指肠球部溃疡肿胀狭窄致导丝无法通过狭窄酶天门冬氨酸氨基转移酶 GGT 均可维持在稳定处 ERCP 失败但经过操作方式的改进或内科保守治疗缓解病情后最终成功进行了 MPSs 治疗这并发症水平例患者在末次拔出支架至今均未见复发平均随访操作早期并发症共发生 6 例次发生率为 7.5% 6/80 发生在 4 位患者中其中 1 位患者先后发生时间为 3.0 个月 1 例接受 5 支支架治疗该患者在 1 次急性胰腺炎 1 次胆道感染 1 位患者共出现 2 双支架治疗狭窄缓解 17.0 个月后因出现胆道感染次急性胰腺炎 2 位患者各出现 1 次胆道感染其中症状返院再次行 ERCP 见半支胆道支架残留大量 5 例次发生在少支架置入操作后 1 例次发生在 4 支脓性分泌物及细小石头排出吻合口狭窄复发予放支架置入操作后术后出现并发症的患者经 2 或 3 置 5 支胆道支架因术中未能取出残留支架胆道感天的禁食抑酸抑酶补液或抗感染等治疗后症状染无法缓解最终转外科手术取出残留支架并行胆胆肠吻合术 2 例接受 7 支支架治疗总管切开取石均可好转远期并发症支架残留 1 例发生于 2 支架操作后胆管十二指肠球部瘘 1 例少支架治疗的患者 1 例在支架拔出 15 个月后失访另 1 例先者无操作相关死亡发生 A B C D E F A 2014 年 7 月 14 日 ERCP B 2015 年 3 月 5 日 ERCP C 2015 年 4 月 23 日 ERCP D 放置 5 支胆道支架操作 E 放置 7 支胆道塑料支架操作 F 拔出胆道支架操作附图 3 接受多支架治疗患者 ERCP 和随访内镜下所见讨论吻合口张力关因素如供肝胆管长度胆管吻合口瘘肝移植术后 ABSs 发生率约为 5.0% 20.0% 过高缝合技术及为控制胆道出血而过分使用电凝其发生机制主要为局部缺血及纤维愈合与手术相等密切相关 [6] 尽管美国匹兹堡大学移植研究所对 81

5 中国内镜杂志第 22 卷于胆肠吻合口狭窄患者首选经皮经肝胆管引流术 (percutaneous transhepaticcholangial drainage,ptcd) 下胆道支架引流, 但 ERCP 治疗仍因其较高的临床成功率及其符合人体自然腔道的独特优势, 在肝移植术后 ABSs 的治疗上发挥了重大作用, 现外科手术治疗仅适用于 PTCD 和 ERCP 治疗都失败或面临 [7-8] 再次肝移植的患者目前内镜下治疗已逐渐取代外科治疗成为肝移植术后胆管端端吻合口狭窄的第一线治疗方案, 得到恰当内镜治疗的 ABSs 患者, 其远期存活率与无 [9] 吻合口狭窄的肝移植术后患者相比可无明显差别内镜下治疗 ABSs 的主要方式包括 : 单纯气囊扩张气囊扩张联合塑料支架置入以及金属覆膜支架 (covered self-expandable metal stents,semss) 置入单纯气囊扩张成功率较低 (41.0%), 复发率高 [10] (60.0%), 很少应用气囊扩张联合胆道塑料支架置入被视为内镜治疗肝移植术后 ABSs 的标准方法国外研究结果表明气囊扩张联合少支架治疗狭窄缓解率约为 77.2%(26.9%~100.0%), 气囊扩张联合 MPSs 治疗狭窄缓解率对早发型 ABSs 为 84.3% (72.0%~92.0%), 对晚发型 ABSs 为 86.5% (64.0% ~100.0%), 且具有减少支架堵塞相关梗阻性黄疸及胆管炎并发症减少总治疗时间降低复发率的优 [11-13] 点, 效果优于传统的少支架治疗然而在 2015 年发表的一项荟萃分析指出, 支架数目对狭窄缓解率并无明显影响, 但考虑其纳入研究样本量不大支架留置时间不相同以及原始研究质量等因素, 其结 [14] 论仍有待斟酌内镜下多支架治疗成功率虽高, 但患者需要长期反复行 ERCP 治疗, 为患者及其家属带来许多不便及沉重的经济负担 SEMSs 因支架通畅期长, 可减少内镜干预次数, 近年来在治疗移植术后 ABSs 上逐渐受到关注虽然国外研究报道, SEMSs 治疗可获得 100.0% 的操作成功率, 以及 [15-16] 100.0% 狭窄缓解率, 但其是否优于多支架治疗仍存在争议为进一步评价两种治疗方式的优劣, [17] KAFFES 等发起了一项随机对照研究, 在这项研究中, 各有 10 位患者接受 SEMSs 或 MPSs 治疗, 这两种方案在狭窄缓解率复发率上相近, 但前者因操作相关并发症发生率更小支架通畅期更长, 更为经 [18] 济高效然而,CERECEDO-RODRIGUEZ 等将 55 位肝移植术后 ABSs 患者分成 3 组, 分别置入了部分覆膜金属支架全覆膜金属支架带尾的全覆膜金属支架, 结果显示 3 种支架的临床成功率差异无统计学意义, 总的临床成功率仅为 70.4%, 低于多支架治疗法故 SEMSs 和 MPSs 治疗间的优劣暂无定论, 目前多支架治疗仍然显示出其重大的应用价值近年来, 我国消化内镜领域进入了发展最为迅速的时期, 内镜下胆道支架引流术也已广泛用于良性或恶性胆管狭窄的内镜治疗, 但 MPSs 对肝移植 [19-20] 术后 ABSs 治疗效果的临床研究比较有限 2008 [21] 年胡冰等提出, 采用 2 支支架仍不能维持胆道足够的支撑口径, 狭窄消除率仅 21.7%, 远低于 2 支以上的 67.7% 随后又在 2013 年对 27 例患者进行了分析, 认为一期或分期置入 MPSs 进行狭窄段的长期支撑, 狭窄消除率达到 95.0%(19/20), 狭窄持续 [22] 消除率则为 88.2%(15/17), 治疗效果更为满意李 [23] 晓丹等采用双支架法对 35 例肝移植术后 ABSs 的患者进行治疗, 其中 28 例在平均 9 个月随访时间保持胆道通畅,3 例复发,4 例需长期带管本研究纳入 18 例患者, 其中 7 例始终接受少支架治疗,9 例在反复少支架治疗失败或复发后接受 MPSs 治疗,2 例在出现 ABSs 后即采用 MPSs 治疗 7 例始终接受少支架治疗者, 仅 1 例获得临床缓解 9 例先后接受少支架 MPSs 治疗的患者 (8 例为狭窄持续者,1 例为狭窄复发者 ), 除 1 例失访,1 例因支架残留致治疗失败,1 例放弃内镜治疗,1 例在治疗外,5 例取得良好治疗效果 2 例首先接受 MPSs 治疗的患者,1 例失访,1 例临床缓解分析其狭窄缓解情况及随访发现,MPSs 治疗与传统支架置入方法相比, 临床缓解率更高, 尤其对于少支架治疗存在困难的顽固型狭窄病例可起到补救治疗的效果多支架甚至最大化支架治疗法虽狭窄缓解率更高治疗所需总时间更少, 但也对内镜医师的操作技术提出了更高的要求, 成功的导丝插入是内镜治疗的先决条件本研究中 ERCP 操作成功率为 95.0%, 与国外报道的结果相一致分析导致治疗操作失败的原因, 多因胆管吻合口严重狭窄或胆管狭窄而扭曲导致导丝难以插入,1 例因十二指肠球部严重狭窄导致无法继续进镜因胆管狭窄或扭曲而操作失败的病例, 通过调整操作方式可获得技术上的成功如其中 1 例患者再次行 ERCP 时逐次使用及 10.0 F 探条扩张, 再用 8.0 mm 气囊扩张狭窄段, 并放置 3 条导丝, 在导丝引导下顺利置入 3 支支架另外有 1 例患者 ABSs 严重甚至不能通过 6.0 F 的探条, 但此时使用 6.0 mm 的气囊反复扩张后可顺利置入 3 根导丝并放置支架导丝能够通过狭窄处, 82

6 第 7 期阳文俊, 等 : 肝移植术后胆管吻合口狭窄内镜胆道支架治疗是内镜治疗成功的关键之一, 通过逐渐增大探条口径或使用气囊反复扩张, 可提高操作的成功率支架治疗时间上,MPSs 治疗所需总时间更短, 多在 12 个月之内, 而传统的少支架法治疗时间可达 27 个月 [3,24] 国外进行多支架治疗研究的学者, 仅见 MORELLI 等 [25] 以 2 周为支架更换周期, 也有当患者出现临床症状和体征时支架维持时间超过 1 年时才考虑重新评估狭窄程度并决定是否需要更换支架 [12,26], 但多数以 2~3 个月作为支架更换的间期治疗并持续 1 年, 现有研究提出支架放置 1 年治疗成功率更高 [13] 本研究平均 ERCP 干预间期为 d, 与部分国内外学者研究结果相近 [19,22] 然而本研究中 MPSs 治疗获得临床缓解的患者, 部分在纳入本研究前有少支架治疗失败的经历, 故无法准确评估 MPSs 有效治疗所需总时间此外, 进一步分析发现, 除放置单支支架的平均支架在位时间外, 其余放置和 7 支支架的平均支架在位时间呈逐渐递减的趋势, 这提示 MPSs 治疗者干预频率甚至可更高胆道结石及胆道感染是缩短平均内镜干预间期导致频繁更换支架的重要原因之一, 因多支架在提供了更大胆道口径及胆道支撑力外, 也作为胆道异物提供了更多结石形成的核心, 乳头切开的需要也增加了胆汁反流致感染的风险, 都可加速胆道结石的形成也有国外研究表明, 在肝移植术后早期 (3 个月内 ) 进行气囊扩张的干预亦是影响治疗效果的危险因素 [11] 尽管如此, 本研究依然显示了 MPSs 治疗更高的临床缓解率, 这提示多支架, 甚至最大数目支架治疗可能一段时间内需要内镜干预的次数多, 但在帮助胆道重建缓解吻合口狭窄避免再狭窄上具有优势, 或可缩短所需治疗总时间但是在保证相同总口径的情况下, 使用小口径支架更多支架还是大口径支架更少支架, 两者在保证胆道通畅方面是否有差别未见明确而有说服力的报道此外, 有学者分析指出, 肝移植术后胆管吻合口狭窄的延迟诊断也是影响内镜治疗效果的不利因素 [15] TABIBIAN 等 [12] 回顾年间肝移植术后胆道塑料支架治疗的并发症, 发生率在 0.0%~ 17.4% 不等, 主要为急性胰腺炎胆瘘和菌血症等本研究肝移植术后 ABSs 胆道塑料支架治疗术后早期并发症发生率为 7.5%, 总的并发症发生率为 10.0%, 且并发症主要发生在置入较少数目支架的操作中, 提示尽管多支架治疗所需操作时间更长技术要求更高, 但在有经验的内镜医师操作下并不增 83 加并发症的发生率本研究提示 MPSs 治疗肝移植胆管端端吻合术后 ABSs 并不增加术后并发症发生率, 是一项安全性及有效性都较高的治疗手段, 可作为目前肝移植胆管端端吻合术后 ABSs 的一线治疗方法与少支架治疗方案相比, 采用 MPSs, 甚至最大化支架治疗, 临床缓解率更高, 尤其对于少支架治疗存在困难的顽固型狭窄具有较大优势参考文献 : [1] GRAZIAD EI I W, SCHWAIGHOFER H, KOCH R, et al. Long-term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation[j]. Liver Transpl, 2006, 12(5): [2] LEE Y Y, GWAK G Y, LEE K H, et al. Predictors of the feasibility of primary endoscopic management of biliary strictures after adult living donor liver transplantation[j]. Liver Transpl, 2011, 17(12): [3] HSIEH T H, MEKEEL K L, CROWELL M D, et al. Endoscopic treatment of anastomotic biliary strictures after living donor liver transplantation: outcomes after maximal stent therapy[j]. Gastrointest Endosc, 2013, 77(1): [4] SEEHOFER D, EURICH D, VELTZKE-SCHLIEKER W, et al. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges[j]. Am J Transplant, 2013, 13(2): [5] COTTON P B, LEHMAN G, VENNES J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus[j]. Gastrointest Endosc, 1991, 37(3): [6] KONERU B, STERLING M J, BAHRAMIPOUR P F. Bile duct strictures after liver transplantation: a changing landscape of the Achilles' heel[j]. Liver Transpl, 2006, 12(5): [7] SHARMA S, GURAKAR A, JABBOUR N. Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies[j]. Liver Transpl, 2008, 14(6): [8] 秦一雨, 周迪, 王健东, 等. 肝移植术后胆道吻合口狭窄处理方法探讨 - 来自美国匹兹堡大学移植研究所的经验 [J]. 器官移植, 2015,6(6): [9] MAC 魱 AS-G 魷 MEZ C, DUMONCEAU J M. Endoscopic management of biliary complications after liver transplantation: An evidence-based review[j]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7(6): [10] SCHWARTZ D A, PETERSEN B T, POTERUCHA J J, et al. Endoscopic therapy of anastomotic bile duct strictures occurring after liver transplantation[j]. Gastrointest endosc, 2000, 51(2): [11] NASR JY, SLIVKA A. Endoscopic approach to the post liver transplant patient[j]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2013, 23 (2): [12] TABIBIAN J H, ASHAM E H, HAN S, et al. Endoscopic treatment of postorthotopic liver transplantation anastomotic bil-

7 中国内镜杂志第 22 卷 iary strictures with maximal stent therapy (with video)[j]. Gastrointest endosc, 2010, 71(3): [13] KAO D, ZEPEDA-GOMEZ S, TANDON P, et al. Managing the post-liver transplantation anastomotic biliary stricture: multiple plastic versus metal stents: a systematic review[j]. Gastrointest endosc, 2013, 77(5): [14] ZHOU PH, YAO L Q, ZHANG Y Q, et al. Endoscopic biliary drainage for biliary obstruction[j]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2003, 2(4): [15] HAAPAM 魧 KI C, UDD M, HALTTUNEN J, et al. Endoscopic treatment of anastomotic biliary complications after liver transplantation using removable, covered, self-expandable metallic stents[j]. Scand JGastroenterol, 2012, 47(1): [16] HU B, GAO D J, YU F H, et al. Endoscopic stenting for post-transplant biliary stricture[j]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2011, 18(5): [17] KAFFES A, GRIFFIN S, VAUGHAN R, et al. A randomized trial of a fully covered self-expandable metallic stent versus plastic stents in anastomotic biliary strictures after liver transplantation[j]. Therap Adv Gastroenterol, 2014, 7(2): [18] CERECEDO-RODRIGUEZ J, PHILLIPS M, FIGUEROA-BARO- JAS P, et al. Self-expandable metal stents for anastomotic stricture following liver transplant [J]. Dig Dis Sci, 2013, 58 (9): [19] 李兆申. 消化内镜诊疗新进展 [J]. 上海医学,2014,35(1):4-7. [20] 罗薇. 肝移植术后胆道并发症内镜治疗的临床分析 [D]. 广西医科大学,2008. [21] 胡冰, 于凤海, 龚彪, 等. 肝移植术后胆管吻合口狭窄的内镜处理 [J]. 中华消化内镜杂志,2008, 25(12): [22] 高道键, 胡冰, 潘亚敏, 等. 内镜下多塑料支架置入治疗活体肝移植术后胆管狭窄 [J]. 第二军医大学学报,2013, 34(3): [23] 李晓丹, 王翔, 范志宁. 内镜下双支架治疗肝移植术后胆管狭窄 [J]. 中国医疗器械信息,2009,15(12): [24] ZOEPF T, MALDONADO-LOPEZ E J, HILGARD P, et al. Balloon dilatation vs. balloon dilatation plus bile duct endoprostheses for treatment of anastomotic biliary strictures after liver transplantation[j]. Liver Transpl, 2006, 12(1): [25] MORELLI G, FAZEL A, JUDAH J, et al. Rapid-sequence endoscopic management of posttransplant anastomotic biliary strictures[j]. Gastrointest endosc, 2008, 67(6): [26] ARAIN M A, ATTAM R, FREEMAN M L. Advances in endoscopic management of biliary tract complications after liver transplantation[j]. Liver Transpl, 2013, 19(5): ( 吴静编辑 ) 84

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079