信诚附加团体意外伤害保险条款

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1 中信保诚人寿 [2017] 医疗保险 113 号 中信保诚附加 福利安康 团体医疗保险 请扫描以查询验证条款 保险合同的 构成 1 中信保诚附加 福利安康 团体医疗保险 合同( 以下简称 本附加合同 ) 为中信保诚人寿保险有限公司 ( 以下简称 本公司 ) 与投保人约定保险权利义务关系的协议, 由保险单 ( 包括保险计划 被保险人名册 ) 保险条款 所附的投保书 其他与本附加合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其它书面协议等构成 本附加合同由本公司供选择的团体人身保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 的投保人提出申请, 经本公司审核同意后, 附加于主合同 主合同的条款适用于本附加合同, 本附加合同未载明事项以主合同内容为准 如果本附加合同条款与主合同条款冲突时, 以本附加合同为准 投保资格 2 投保人可将团体 ( 见附录名词释义 ) 成员作为主被保险人向本公司投保本附加合同, 也 可以为团体成员的配偶 子女 父母 ( 以下统称为 眷属被保险人 ) 投保本附加合同 另有约定的按约定内容执行 团体属于法人或者非法人组织的, 投保人应为该法人或者非法人组织 ; 团体属于其他不以 购买保险为目的而组成的团体的, 投保人可以是团体中的自然人 保险期间 3 本附加合同的保险期间与主合同一致 基本保险金 额和保险金 额 4 投保人为被保险人投保本附加合同的各项基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 投保人为被保险人投保本附加合同的保险金额, 即本公司根据第 5 条的约定, 对该被保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险责任 5 在本附加合同保险期间内, 本公司将承担以下保险责任 : 被保险人在成为本附加合同的被保险人起 30 天为等待期 在等待期届满前, 若被保险人因发生疾病须在本公司指定的医院 ( 见附录名词释义 ) 治疗, 本公司不承担保险责任 投保人在投保本附加合同时可就各项保险责任的免赔额 赔付比例以及每日赔付限额进行选择, 本公司将按照投保人与本公司的约定在保险单上载明 本附加合同的保险责任包含住院医疗保险金 门诊急诊医疗保险金 公共医疗保险金和女性生育医疗保险金, 其中住院医疗保险金为必选责任, 门诊急诊医疗保险金 公共医疗保险金和女性生育医疗保险金为可选责任 您在投保时可只投保住院医疗保险金责任, 也可同时投保其他三项保险责任, 本公司将按照您与本公司的约定在保险单上载明 (1) 住院医疗保险金

2 被保险人因遭受意外伤害事故 ( 见附录名词释义 ) 或在等待期届满后首次发生的疾病在本公司指定的医院住院 ( 见附录名词释义 ) 接受治疗, 本公司按被保险人因在医院接受治疗所实际支出的合理且必要的基本医疗费用 ( 见附录名词释义 ), 在扣除约定的免赔额后按照约定的给付比例给付住院医疗保险金 (2) 门诊急诊医疗保险金 ( 可选 ) 被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期届满后首次发生的疾病在本公司指定的医院接受门诊急诊治疗, 本公司按被保险人因在医院接受治疗所实际支出的合理且必要的基本医疗费用, 在扣除约定的免赔额后按照约定的给付比例以及约定的每日赔付限额给付门诊急诊医疗保险金 (3) 公共医疗保险金 ( 可选 ) 被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期届满后首次发生的疾病须在本公司指定的医院治疗, 如被保险人名下给付的住院医疗保险金或门诊急诊医疗保险金已经达到投保人与本公司约定的基本保险金额, 经投保人书面同意, 本公司对被保险人因在医院接受治疗所实际支出的合理且必要的基本医疗费用, 按约定给付方式给付公共医疗保险金 (4) 女性生育医疗保险金 ( 可选 ) 对于已婚女性被保险人在符合社会生育保险管理制度和国家计划生育政策的前提下, 在本公司指定的医院实际支出的 合理且必要的以下费用, 本公司将按投保人与本公司约定的给付方式给付女性生育医疗保险金 : 1 孕妇孕产期 ( 见附录名词释义 ) 的检查费用 ; 2 孕妇孕产期的保胎 安胎医疗费用 ; 3 产妇分娩的医疗费用 ; 4 因人工流产 引产等终止妊娠措施而支出的医疗费用 ; 5 因妊娠 分娩或人工流产 引产等终止妊娠措施引起并发症而支出的医疗费用 若投保人就住院医疗保险金和门诊急诊医疗保险金分别与本公司约定基本保险金额, 则在本附加合同保险期间内, 本公司对每名被保险人累计给付的住院医疗保险金和累计给付的门诊急诊医疗保险金分别以投保人与本公司约定的基本保险金额为限 ; 若投保人就住院医疗保险金和门诊急诊医疗保险金与本公司约定共用基本保险金额, 则本公司对每名被保险人累计给付上述两项保险金之和以投保人与本公司约定的共用基本保险金额为限 在本附加合同保险期间内, 本公司对所有被保险人累计给付的公共医疗保险金以投保人与本公司约定的公共医疗保险金基本保险金额为限 在本附加合同保险期间内, 本公司对每名被保险人累计给付的女性生育医疗保险金以投保人与本公司约定的女性生育医疗保险金基本保险金额为限 在投保时被保险人需按公费医疗人员 社会医疗保险参保人员 非社会医疗保险参保人员 社会生育保险参保人员的身份进行区分, 并在相应的保险计划中进行投保 如被保险人住院治疗跨越二个保单年度的, 则本公司以被保险人该次住院入院日所在的保单年度确定相应给付责任 其余非住院医疗费用, 按费用发生时间所属的保单年度确定相应给付责任

3 本公司在给付以上四项保险金时, 如果被保险人已参加社会医疗保险或生育保险, 本公司仅对当地社会医疗保险机构支付后的剩余部分按约定承担保险责任 如果被保险人已获得其它任何个人 机构的补偿, 本公司仅就剩余部分按约定承担保险责任 如果被保险人在本公司获得的累计给付金额大于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用扣除其它任何个人 机构补偿后的差额, 所超出的金额应退还本公司 除外责任 6 被保险人因以下情形之一造成保险事故或发生费用, 本公司不承担保险责任 : (1) 精神和行为障碍 遗传性疾病 ( 见附录名词释义 ) 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见附录名词释义 ) 感染艾滋病病毒或患艾滋病( 见附录名词释义 ) 及因上述原因并发的其他疾病 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); (2) 在保险责任开始前发生的疾病以及由此引起的并发症 ; (3) 药物过敏 食物中毒 医疗事故 ( 见附录名词释义 ) 导致的伤害或未遵医嘱私自服用 涂用 注射药物 ; (4) 普查 不孕不育治疗 绝育 性功能障碍 人工受孕以及由以上原因引起的并发症 ; (5) 孕前检查费和孕产期后检查费 分娩时的婴儿费用 ; (6) 牙齿的治疗与修复 洗牙 洁齿 矫形整容 验眼配镜 装配假眼 假肢或者助听器等 ; (7) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (8) 故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (9) 服用 吸食或注射违禁药品 成瘾性吸入有毒气体, 醉酒或斗殴 ; (10) 酒后驾驶 ( 见附录名词释义 ) 无合法有效驾驶证驾驶( 见附录名词释义 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 见附录名词释义 ) 的机动车 ( 见附录名词释义 ); (11) 参加潜水 ( 见附录名词释义 ) 滑水 跳伞 攀岩( 见附录名词释义 ) 蹦极跳 赛马 赛车 摔跤 武术比赛 探险活动 ( 见附录名词释义 ) 及特技表演 ( 见附录名词释义 ) 等高风险活动 ; (12) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (13) 原子能或核能装置所造成的爆炸 辐射或污染 ; (14) 由于挂床支出的费用, 在康复医院 联合诊所 民办医院 私人诊所 家庭病床 网络医院等场所或机构治疗支出的费用, 在中国境外 ( 包括香港 澳门 台湾地区 ) 支出的医疗费用 ; (15) 健康检查 疗养 静养或康复治疗 ; (16) 加入本附加合同前已发生或支出的任何医疗费用, 以及在加入本附加合同前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗与康复费用 ; (17) 住院医疗保险金 门诊急诊医疗保险金及公共医疗保险金不承担被保险人因怀孕 分娩 流产 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症所导致的门诊急诊和住院的医疗责任 受益人 7 除另有约定外, 本附加合同的保险金受益人为被保险人本人 保险金的申 请 8 申领本附加合同保险金时, 应向本公司提供下列文件 : (1) 团体保险理赔申请 ; (2) 出险时主被保险人的在职证明文件 ;

4 (3) 被保险人法定身份证明 ( 见附录名词释义 ) 文件, 如果发生保险事故者为眷属被保险人, 须提供与主被保险人的关系证明文件 ; (4) 医疗费用收据正本及医疗费用清单 ; (5) 社会医疗保险结算清单或者结算证明 ( 针对以社会医疗保险参保人员身份就医者 ); (6) 医保定点医院诊断证明文件 ( 包括 : 完整的门诊及急诊病历 出院小结及相关的检查检验报告等 ); (1) 被保险人 受益人与其他权利人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度有关的证明和资料 ; (7) 保险金作为被保险人或保险金受益人的遗产被继承时, 必须提供有合法继承权的相关权利证明文件 ; (8) 申请女性生育医疗保险金时, 须提供被保险人的结婚证明文件 当本公司赔付的金额没有达到医疗费用收据支出的医疗费用的金额时, 索赔申请人可书面向本公司申请领回收据正本, 本公司在收据正本加盖印章并注明已赔付的金额后发还收据正本 保险金的给 付 本公司收到完整的索赔资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 将在 30 日内 作出核定 本公司会在核定后及时进行通知 对属于保险责任的, 本公司将自作出核定之日起 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 对不属于保险责任的, 本公司将自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司累计给付保险金达到本附加合同针对该被保险人的基本保险金额后, 本附加合同对该被保险人的效力终止 保险责任的 调整 10 当被保险人参加的社会基本医疗保险发生重大结构性调整, 并对本附加合同的保险责任有 重大影响时, 本公司与投保人可以协商调整保险责任或保险费 但社会基本医疗保险的下 列调整不属于重大结构性调整 : (1) 药品使用范围和诊疗项目的变化或调整 ; (2) 给付比例和起付标准的变化或调整 附加合同效 力的终止 11 以下任何一种情况发生时, 本附加合同效力终止 : (1) 主合同效力终止 ; (2) 本附加合同保险期间届满 ; (3) 因本附加合同其它条款所列情况而终止 附录 : 名词释义 团体注 1 指法人 非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 本公司指定 的医院 注 2 对于以公费医疗人员 社会医疗保险参保人员或生育保险参保人员身份投保的被保险人, 本公司指定的医院是指经社保部门公布所管辖区域内具有社保医疗资格的医院, 但不包括精神病院 专科疾病防治所及专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老 美容等非以直接诊治病人为目的之医疗机构, 也不包括各类诊所 门诊部及台湾 香港 澳门的医疗机

5 构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 对于以非公费医疗人员 社会医疗保险参保人员及生育保险参保人员身份投保的被保险人, 本公司指定的医院是指经本公司指定的由中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或二级以上的公立医院, 但不包括医院中的外宾病区 精神病院 专科疾病防治所及专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老 美容等非以直接诊治病人为目的的医疗机构, 也不包括各类诊所 门诊部及台湾 香港 澳门的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取消, 本公司保留调整医院定义的权利 意外伤害事 故 注 3 指外来的 不可预见的 突发的 非本意的 非由疾病引起的, 并以此为直接的原因使身 体受到伤害的客观事件 住院 注 4 指被保险人因遭受意外伤害事故或患有疾病以及因此而产生的并发症, 经医师诊断必须住院治疗, 且必须同时符合以下三个条件 : (1) 办理了入院及出院手续 ; (2) 全天 24 小时在医院内接受治疗 ; (3) 入住医院住院部的正式病床 基本医疗费 用 注 5 指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用 : 床位费 护理费 药品费 诊疗费 治疗费 检查费 化验费 手术费 麻醉费 注射费 处置费 输氧费 救护车费 但以下费用不属于基本医疗费用范围 : 空调费 取暖费 膳食费 护工费 陪人费 陪床费 其他费 水电费 通讯费 特需服务费 杂费 营养性药品费 本附加合同签发地主管部门颁发的社会医疗保险 基本医疗保险药品目录 和 基本医疗保险诊疗项目 规定的自费药品和项目 孕产期注 6 指女性被保险人从怀孕开始到产后 42 天为止的期间 遗传性疾病注 7 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具 有由亲代传至后代的垂直传递的特征 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 先天性畸形 变形或染色体异常感染艾滋病病毒或患艾 注 8 注 9 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS

6 滋病 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征 的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 医疗事故 注 10 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和 诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 酒后驾驶 注 11 指经检测或鉴定, 发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道 路交通法规规定的饮酒后驾驶或醉酒后驾驶标准 无合法有效 驾驶证驾驶 注 12 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 学习驾车时, 未持学习驾驶证明, 或无随车指导人员指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 无有效行驶 证 注 13 指下列情形之一 : (1) 没有机动车行驶证 ; (2) 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验 机动车 注 14 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专 项作业的轮式车辆 潜水 注 15 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 攀岩 注 16 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 探险活动 注 17 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身 于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 特技表演 注 18 指进行马术 杂技 飞车 驯兽等特殊技能的表演 法定身份证 明 注 19 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 出生证明 居民 身份证 户口簿 护照 军人证 外国人永久居留身份证等 ( 本页以下空白 )