附件6-3

Transcription

1 英大人寿 [2013] 医疗保险 038 号 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款 请扫描以查询验证条款 您拥有的重要权益 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款..., 对本附加.. 合同内容的解释以条款为准... 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 2.3 您有退保的权利 4.2 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 2.5 您应当按约定交纳保险费 3.1 您有如实告知的义务 3.2 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 4.2 保险事故发生后请您及时通知我们 5.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1 您与我们的附加合同 1.1 附加合同说明 1.2 附加合同构成 1.3 附加合同生效 2 您获得的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 补偿原则 2.5 责任免除 3 您的义务 3.1 保险费的交纳 3.2 如实告知 4 您对本附加合同拥有的权利 4.1 续保 4.2 附加合同的解除 5 如何申请领取保险金 5.1 受益人指定与变更 5.2 保险事故通知 5.3 保险金申请时效 5.4 保险金申请 5.5 保险金给付 6 您需要关注的其他事项 6.1 投保年龄范围 6.2 职业变更 6.3 附加合同的终止 7 您需要了解的重要术语 7.1 意外伤害 7.2 指定医院 7.3 社会医疗保险或公费医疗 7.4 醉酒 7.5 酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 7.7 无有效行驶证 7.8 肇事逃逸 7.9 艾滋病 (AIDS) 7.10 艾滋病病毒 (HIV) 7.11 潜水 7.12 攀岩 7.13 探险 7.14 武术比赛 7.15 特技表演 7.16 现金价值 7.17 不可抗力 7.18 周岁 7.19 未满期保险费 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 1 页共 8 页

2 英大泰和人寿保险股份有限公司英大人寿附加意外伤害医疗保险条款 (2013 年 12 月 ) 在本条款中, 您 指投保人, 我们 我们公司 均指英大泰和人寿保险股份有限公司 您与我们的附加合同 1.1 附加合同说明 英大人寿附加意外伤害医疗保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 附加于主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保 主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同条款互有冲突, 则以本附加合同的条款为准 1.2 附加合同构成 本附加合同由保险单及所附条款 声明 批注 批单, 以及与本附加 合同有关的投保单 健康声明书和其他书面协议共同构成 1.3 附加合同生效 本附加合同以我们同意承保 收取保险费并签发保险单或批注为生效 条件, 生效日载明于保险单上 我们自本附加合同生效日零时开始承担本附加合同约定的保险责任 您获得的保障 2.1 保险金额本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载 明 2.2 保险期间本附加合同的保险期间为一年 2.3 保险责任 被保险人在本附加合同有效期间内遭受意外伤害 ( 见 7.1), 并自意外伤害发生之日起 180 日内, 以该意外伤害为直接且单独原因在指定医院 ( 见 7.2) 内进行治疗, 我们就其实际支出的 符合投保当地城镇职工 ( 社会 ) 基本医疗保险管理规定的 合理且必需的医疗费用, 承担保险责任 : 一 如果在申请该次意外伤害医疗保险金前先通过社会医疗保险或公费医疗 ( 见 7.3)( 以下简称社保 ) 取得医疗费用补偿, 我们对剩余部分在扣除免赔额 50 元后, 按 95% 的比例给付意外伤害医疗保险金 二 如果在申请该次意外伤害医疗保险金前未通过社保取得医疗费用补偿, 我们在扣除免赔额 100 元后, 按 90% 的比例给付意外伤害医疗保险金 在每一保险期间内, 意外伤害医疗保险金累计给付金额以本附加合同 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 2 页共 8 页

3 约定的保险金额为限 2.4 补偿原则 我们给付保险金时, 若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿或赔偿, 则我们公司给付的保险金与被保险人获得的补偿或赔偿金额之和, 以不超过被保险人实际发生的医疗费用为限 2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的, 我们不承担保险责任 : 一 投保人对被保险人的故意行为 ; 二 被保险人故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施 醉酒 ( 见 7.4) 斗殴 自杀 故意自伤; 三 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; 四 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.5) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.6) 驾驶无有效行驶证 ( 见 7.7) 的机动车 肇事逃逸 (7.8); 五 被保险人患艾滋病 (AIDS)( 见 7.9) 或感染艾滋病病毒 (HIV) ( 见 7.10); 六 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 恐怖活动 ; 七 核爆炸 核辐射或核污染 ; 八 精神疾病和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); 九 被保险人因流产 怀孕 ( 含宫外孕 ) 分娩( 含难产 ) 药物过敏 食物中毒或医疗事故导致的伤害 ; 十 被保险人进行美容手术 外科整形 牙齿修复 牙齿整形 视力矫正 先天性疾病治疗 先天性畸形治疗 康复性治疗 物理治疗或心理治疗 ; 十一 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 十二 细菌或病毒感染 ( 因意外伤害导致的伤口发生感染者除外 ); 十三 被保险人患脊椎间盘突出症 ; 十四 被保险人参加潜水 ( 见 7.11) 跳伞 攀岩( 见 7.12) 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 ( 见 7.13) 摔跤 武术比赛( 见 7.14) 特技表演 ( 见 7.15) 赛马 赛车等高风险运动 十五 不属于投保当地城镇职工 ( 社会 ) 基本医疗保险管理规定支付范围的医疗费用 您的义务 3.1 保险费的交纳本附加合同的保险费须一次性交清 3.2 如实告知 在订立本附加合同时, 我们会向您说明本附加合同的条款内容, 特别 是责任免除条款 我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问, 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 3 页共 8 页

4 您应当如实告知 您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同 前款规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 您故意不履行如实告知义务的, 我们对于本附加合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 我们对于本附加合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但退还保险费 您对本附加合同拥有的权利 4.1 续保 在保险期间届满时, 经我们审核同意, 您可以向我们交纳续保保险费, 则本附加合同自保险期间届满次日零时起作为新合同生效, 合同有效 期为一年 4.2 附加合同的解除 在本附加合同保险期间内, 如未发生保险金给付, 您可以书面申请解除本附加合同, 并向我们提供下列证明和资料 : 一 保险合同 ; 二 解除合同申请书 ; 三 您的身份证明 自我们收到上述证明和资料之日起, 本附加合同终止 我们在收到上述证明和资料之日起三十日内退还本附加合同终止之日的现金价值 ( 见 7.16) 如何申请领取保险金 5.1 受益人指定与 除另有约定外, 本附加合同的受益人为被保险人本人 变更 5.2 保险事故通知 您 被保险人或者受益人应在知道保险事故发生之日起十日内通知我们, 但因不可抗力 ( 见 7.17) 导致的迟延除外 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 5.3 保险金申请时效 受益人及其他有权领取保险金的人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 4 页共 8 页

5 5.4 保险金申请 由受益人作为申请人, 填写给付申请书, 并凭下列证明和资料向我们申请给付保险金 : 一 给付申请书 ; 二 保险合同或其他保险凭证 ; 三 受益人身份证明 银行存折 ( 卡 ) 复印件 ; 四 指定医院出具的诊断证明书 住院证明 医疗费用原始单据及出院小结原始件 门诊病史资料 手术证明 医疗费用清单等文件 ; 五 若被保险人参加了社保, 则须提供社保医疗费用报销分割单原件 ; 六 若被保险人从其它途径获得了补偿, 则须提供从其它途径获得补偿的凭证原件 ; 七 与确认保险事故的时间 性质 原因 伤害程度等相关的其他证明和资料 如果委托他人领取保险金, 受托人除提供上述所有证明和资料外, 必须另行出具有委托人亲笔签字的授权委托书和受托人身份证明 5.5 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书等证明和资料后, 会及时作出核定 ; 情形复杂的, 将在三十日内作出核定, 但本附加合同另有约定的除外 我们会将核定结果通知申请人 对属于保险责任的, 在与申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务 本附加合同对给付保险金的期限有约定的, 我们按照约定履行给付保险金义务 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 我们在收到保险金给付申请书等证明和资料之日起六十日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予以给付, 在最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 您需要关注的其他事项 6.1 投保年龄范围 指您投保时被保险人的年龄, 本附加合同接受的被保险人的投保年龄 为 16 周岁 ( 见 7.18) 至 60 周岁 6.2 职业变更 在本附加合同有效期间内, 被保险人职业变更的, 您或被保险人应于变更之日起十日内以书面形式通知我们 一 若被保险人变更后的职业按职业分类属于危险程度降低的, 我们自收到通知之日起, 按其实交保险费与应交保险费的差额退还未满期保险费 ( 见 7.19); 若被保险人变更后的职业按职业分类属于危险程度增加的, 我们自收到通知后, 按变更前后保险费的差额向您增收自被保险人职业变更之日起的未满期保险费 ; 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 5 页共 8 页

6 若被保险人变更后的职业不在我们承保范围之内者, 则本附加合同自职业变更之日起终止, 我们将在收到被保险人职业变更的通知后解除本附加合同并退还被保险人职业变更之日的现金价值 二 若您和被保险人均未能就被保险人的职业变更情况以书面形式通知我们, 并且被保险人变更后的职业按职业分类属于危险程度增加的, 当被保险人发生保险责任范围内的保险事故, 我们在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 ; 被保险人变更后的职业不在我们承保范围之内者, 我们公司不承担给付保险金的责任, 但退还被保险人职业变更之日的现金价值 6.3 附加合同的终止 出现下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : 一 主合同失效 解除 终止或期满 ; 二 您申请解除本附加合同 ; 三 本附加合同保险期间届满 ; 四 主合同变更为减额交清保险 ; 五 主合同或本附加合同约定的其他终止情形 您需要了解的重要术语 7.1 意外伤害 指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 7.2 指定医院 指在本附加合同中列明的医院 本附加合同未列明的, 则指国家卫生行政部门评定的二级或二级以上公立医院, 但不包括康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似性质的医疗机构 7.3 社会医疗保险或公费医疗 包括新型农村合作医疗 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目 7.4 醉酒 指经检测或鉴定, 发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克 7.5 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 指发生保险事故时符合下列情形之一的 : 一 没有驾驶证驾驶 ; 二 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 三 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 四 未经公安机关交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; 五 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; 六 公安机关交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 7.7 无有效行驶证指发生保险事故时机动车符合下列情形之一的 : 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 6 页共 8 页

7 一 没有公安机关交通管理部门核发的行驶证 机动车号牌或检验合格标志 ; 二 安全技术检验不合格 未按期或未按规定进行安全技术检验 ; 三 在停驶期间行驶 ; 四 使用伪造的 变造的或其他机动车的行驶证 号牌或检验合格标志 ; 五 未经公安机关交通管理部门同意, 拼装机动车或改变机动车已登记的结构 构造或特征 ; 六 公安机关交通管理部门规定的其他无有效行驶证件的情况 7.8 肇事逃逸 指交通肇事后, 被保险人为逃避法律责任而逃离事故现场的行为 ; 但被保险人为了逃避对其本人的人身侵害, 逃离现场并于事故发生后立即在最近的报案点报案, 且距事故发生时最长时间不超过四小时的主动报案者, 不在此列 肇事逃逸需经公安部门认定 7.9 艾滋病 (AIDS) 指获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征的定义应按世界卫 生组织制订的定义为准, 若在血液样本中发现人类免疫缺陷病毒或其 抗体, 则可认定为已患艾滋病或感染艾滋病病毒 7.10 艾滋病病毒 (HIV) 指人类免疫缺陷病毒 (HIV) 7.11 潜水 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.12 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.13 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 7.14 武术比赛 指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 7.15 特技表演 指马术 杂技 驯兽等特殊技能的表演 7.16 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额 其计算公式为 保险费 (1-35%) (1- 已经过天数 / 保险期间天数 ), 已经过天数按照本附加合同生效日计算 7.17 不可抗力 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 7.18 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础, 按出生后所经过的整年计算, 不满一整年的部分不计 例如, 出生日期为 2007 年 11 月 1 日,2007 年 11 月 1 日至 2008 年 10 月 31 日期间为 0 周岁,2008 年 11 月 1 日至 2009 年 10 月 31 日期间为 1 周岁, 依此类推 7.19 未满期保险费 其计算公式为 保险费 (1- 已经过天数 / 保险期间天数 ), 已经过 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 7 页共 8 页

8 天数按照本附加合同生效日计算 英大人寿附加意外伤害医疗保险条款第 8 页共 8 页