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沐齐
5 years ago
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1 信诚人寿 [2014] 医疗保险 042 号信诚附加少儿长期意外伤害医疗保险条款请扫描以查询验证条款保险合同的构成 1 信诚附加少儿长期意外伤害医疗保险 ( 以下简称本附加合同 ) 可附加于我们可供选择的人身保险合同 ( 以下简称主合同 ) 主合同的条款适用于本附加合同若主合同的条款与本附加合同冲突时, 以本附加合同为准投保年龄 2 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 以周岁 ( 见附录名词释义 ) 计算保险金额 3 本附加合同的保险金额由您与我们约定并在保险合同上载明保险责任的开始 4 本附加合同与主合同同时投保时, 主合同的保险责任开始条款适用于本附加合同如您在主合同有效期内申请投保本附加合同, 经我们审核同意后会在保险合同上批注, 我们对本附加合同应负的保险责任自生效之日 24 时开始本附加合同生效日以批注所载为准保险期间 5 本附加合同的保险期间自本附加合同生效日 24 时起, 至本附加合同约定终止时止保险责任 6 在本附加合同有效期内, 我们承担以下保险责任 : 被保险人遭受意外伤害事故 ( 见附录名词释义 ), 并自该事故发生之日起 180 天内, 以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在医院 ( 见附录名词释义 ) 接受治疗 ( 包括门诊急诊和住院 ( 见附录名词释义 )), 且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿, 对于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用 ( 见附录名词释义 ), 我们在扣除被保险人已获得的社会医疗保险或者公费医疗补偿后, 按剩余部分的 100% 给付意外医疗保险金被保险人遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起 180 天内在医院接受治疗 ( 包括门诊急诊和住院 ), 且没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿, 对于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用, 我们将在扣除免赔额 80 元后给付意外医疗保险金我们于每个保单年度 ( 见附录名词释义 ) 累计给付的意外医疗保险金以本附加合同的保险金额为限如被保险人因同一意外伤害事故在医院接受治疗 ( 包括门诊急诊和住院 ), 且治疗跨二个或二个以上保单年度时, 我们以该意外伤害事故发生日所在保单年度本附加合同约定的保险金额为限给付意外医疗保险金

2 我们在给付上述保险金时, 如被保险人已获得其他任何个人机构的补偿, 我们仅就剩余部分承担保险责任如被保险人从我们所获得的总给付金额大于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用扣除其他任何个人机构补偿后的差额, 所超出的金额应退还我们除外责任 7 被保险人因以下情形之一在医院接受治疗, 我们不承担保险责任 : (1) 故意自伤故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施或在本附加合同成立之日或最后复效日 ( 以较迟者为准 ) 起 2 年内自杀, 但自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (2) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (3) 酒后驾驶 ( 见附录名词释义 ) 无合法驾驶证驾驶 ( 见附录名词释义 ) 机动车 ( 见附录名词释义 ), 主动吸食或注射毒品 ( 见附录名词释义 ); (4) 从事潜水 ( 见附录名词释义 ) 跳伞攀岩 ( 见附录名词释义 ) 蹦极驾驶滑翔机或滑翔伞探险 ( 见附录名词释义 ) 摔跤武术比赛 ( 见附录名词释义 ) 特技表演 ( 见附录名词释义 ) 赛马赛车等高风险运动 ; (5) 药物过敏食物中毒医疗事故 ( 见附录名词释义 ) 导致的伤害或未遵医嘱私自服用涂用注射药物 ; (6) 因精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ) 而导致的 ; (7) 怀孕分娩或流产 ; (8) 牙齿的治疗修复, 视力矫正 ; (9) 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; (10) 核爆炸核辐射或核污染受益人 8 除另有约定外, 意外医疗保险金的受益人为被保险人本人如何申请理赔 9 申领意外医疗保险金时, 应向我们提供下列文件 : (1) 理赔申请书 ; (2) 保险合同 ; (3) 被保险人法定身份证明 ( 见附录名词释义 ) 文件 ; (4) 医院诊断证明文件 ( 包括 : 完整的门诊及急诊病历出院小结及相关的检查检验报告 ); (5) 医疗费用收据正本及医疗费用清单 ; (6) 您被保险人受益人与其他权利人所能提供的与确认保险事故的性质原因损失程度有关的证明和资料 ;

3 (7) 保险金作为被保险人或保险金受益人遗产继承时, 必须提供有合法继承权的相关证明文件理赔后 10 我们给付保险金后, 本附加合同在有效期内仍然有效当我们赔付的金额没有达到医疗费用收据支出的医疗费用的金额时, 索赔申请人可书面向我们申请领回收据正本, 我们在收据正本加盖印章并注明已赔付的金额后发还收据正本合同效力的终止 11 以下任何一种情况发生时, 本附加合同效力终止 : (1) 您在本附加合同有效期内向我们申请解除合同, 本附加合同的效力自我们收到解除申请当日 24 时终止若本附加合同附加于信诚悦成长两全保险, 则本附加合同效力终止时, 主合同效力亦同时终止合同效力终止后, 我们将退还本附加合同当时的现金价值 ( 见附录名词释义 ); (2) 主合同效力终止或变更为减额缴清保险 ; (3) 本附加合同保险期间届满 ; (4) 因所依附的主合同或本附加合同的其他条款所列情况而终止保险单借款与保险费的垫缴 12 本附加合同的现金价值不参与保险单借款和保险费垫缴 ( 本页以下空白 )

4 附录注 1 名词释义周岁指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计若不同法定身份证明文件上关于出生日期的记载不一致, 应当以居民身份证为准注 2 意外伤害事故指外来的不可预见的突发的非本意的非由疾病引起的, 并以此为直接原因使身体受到伤害的客观事件注 3 医院是指诊治疾病护理病人的医疗机构是面向民众或特定人群提供医疗保健服务的场所, 备有一定数量的床位设施相应的医务人员和必要的设备, 通过依法获得有执业资格的医务人员的集体协作, 对住院或门诊患者实施科学规范的诊疗护理服务不包括各类诊所卫生站 ( 室 ) 防疫站医务室精神病院及专供康复休养戒毒戒酒护理养老美容等非以直接诊治病人为目的之医疗机构, 也不包括台湾香港澳门和中华人民共和国境外的医疗机构注 4 住院指被保险人因遭受意外伤害事故, 经医师诊断必须住院治疗, 且必须同时符合以下三个条件 : 1 办理了入院及出院手续 ; 2 全天 24 小时在医院内接受治疗 ; 3 入住医院住院部的正式病床注 5 医疗费用指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用, 包括住院费 ( 床位费 ) 护理费挂号费诊疗费治疗费检查费化验费手术费麻醉费药品费注射费处置费输血费输氧费会诊费救护车费另特别规定以下费用不在给付范围 : 空调费取暖费膳食费护工费陪人费陪床费水电费通讯费特需服务费杂费营养性药品费本附加合同签发地颁发的社会医疗保险基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目规定的自费药品和项目费用其他费用收据收费项目及金额应与医师处方一致注 6 保单年度自本附加合同所载的保单周年日 ( 见附录名词释义 ) 起每满 12 个月即为一个保单年度注 7 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据中华人民共和国道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶

5 注 8 无合法驾驶证驾驶指依据中华人民共和国道路交通安全法的规定, 发生下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 未按道路交通安全法实施条例规定在道路上学习驾车注 9 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆, 以交通管理部门认定为准注 10 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品注 11 潜水指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动注 12 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动注 13 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动注 14 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛注 15 特技表演指进行马术杂技飞车驯兽等特殊技能的表演注 16 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故注 17 法定身份证明指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证户口簿护照军人证等注 18 现金价值指本附加合同所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额我们会在保险单或批注上载明本附加合同保单年度末的现金价值注 19 保单周年日本附加合同的保单周年日以保险单所载日期为准本附加合同满第一个保单年度时所对应的保单周年日为首个保单周年日, 以此类推如果当月无对应的同一日, 则以该月的最后一日为对应日

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