附加建筑工程意外伤害团体医疗保险

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侠俦牛
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1 华夏人寿 [2018] 医疗保险 043 号华夏人寿保险股份有限公司附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款阅读指引本阅读指引有助于贵单位理解条款, 对本附加合同内容的解释以条款为准... 贵单位拥有的重要权益被保险人可以享受本附加合同提供的保障 2.1 贵单位有解除合同的权利 5.1 贵单位应当特别注意的事项在某些情况下, 我们不承担保险责任 2.2;3.2;6.2 保险事故发生后请贵单位及时通知我们 3.2 贵单位应当按时交纳保险费 4.1 解除合同会给贵单位造成一定的损失, 请贵单位慎重决策 5.1 贵单位有如实告知的义务 6.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请贵单位注意 8 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障贵单位的权益, 请贵单位仔细阅读本条款条款目录请扫描以查询验证条款 1. 贵单位与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 2. 我们提供的保障 2.1 保险责任 2.2 责任免除 2.3 保险金额 2.4 保险期间 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金的给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 5. 合同解除和变更 5.1 解除合同的手续及风险 5.2 合同变更 5.3 联系方式变更 6. 明确说明与如实告知 6.1 明确说明 6.2 如实告知 6.3 本公司合同解除权的限制 7. 其他需要关注的事项 7.1 争议处理 7.2 被保险人资料 8. 释义

2 华夏人寿保险股份有限公司附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款在本条款中, 贵单位指投保人, 我们和本公司指华夏人寿保险股份有限公司, 本附加合同指贵单位与我们之间订立的华夏附加建筑工程意外伤害团体医疗保险合同贵单位与我们订立的合同 1.1 合同构成一本附加合同是贵单位与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加保险条款保险单或其他保险凭证投保单与保险合同有关的投保文件合法有效的声明健康告知书变更申请书批注批单及其他贵单位与我们共同认可的书面协议二主合同的条款也适用于本附加合同, 本附加合同对相关事项没有约定的, 以主合同相关条款为准若本附加合同与主合同对同一事项的约定存在冲突, 则以本附加合同为准 1.2 合同成立与生效一贵单位提出保险申请我们同意承保, 本附加合同成立二本附加合同生效日在保险单上载明 1.3 投保范围本附加合同的投保范围与所附主合同一致我们提供的保障 2.1 保险责任在本附加合同有效期间内, 若被保险人在施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作过程中, 或在施工期间指定的生活区域内发生意外伤害, 我们对被保险人因该意外伤害发生的医疗费用支出按照以下约定承担保险责任 : 意外伤害医疗保险金一若被保险人自意外伤害发生之日起 180 日内 ( 含第 180 日 ) 因该意外伤害在医疗机构进行治疗, 我们对被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金免赔额和给付比例由贵单位在投保时与我们约定并在保险单上载明被保险人实际支出的合理医疗费用须符合当地公费医疗或社会医疗保险的规定二我们对同一被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金以本附加合同载明的该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限, 一次或累计给付的意外伤害医疗保险金达到本附加合同载明的该被保险人的保险金额时, 本附加合同对该被保险人的保险责任终止三若被保险人因意外伤害进行治疗至本附加合同期限届满日仍未结束的, 我们继续按本附加合同的约定承担保险责任, 但最长不超过本附加合同期限届满日起 90 日 ( 含第 90 日 ) 四若被保险人因意外伤害所致医疗费用按政府或法律法规的有关规定取得补偿或从其他社会福利机构任何医疗保险机构处取得了补偿, 我们仅承担剩余部分医疗费用的保险责任五若被保险人在中国大陆以外的国家或地区就医, 合理医疗费用按照意外伤害第 2 页, 共 6 页

3 发生之日当天的人民币兑换汇率进行折算, 我们对被保险人的合理医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金免赔额和给付比例由贵单位在投保时与我们约定并在保险单上载明 2.2 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的, 我们不承担给付保险金的责任, 对该被保险人的保险责任继续有效 : 一投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 二被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三被保险人殴斗故意自伤 ; 四被保险人主动吸食或注射毒品 ; 五被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 六被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 七战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 八核爆炸核辐射或核污染 ; 九被保险人参加任何潜水滑水跳伞滑翔翼动力伞蹦极跳搭乘或驾驶有固定航线的付费民用商业航空班机以外的飞行器具攀岩探险武术摔跤特技表演赛马赛车等高风险活动 ; 十被保险人因精神疾病酗酒或受酒精的影响未遵医嘱使用管制药物或处方药物未按照说明书所示的内容使用非处方药物或有毒物质 ; 十一被保险人因疾病妊娠 ( 含异位妊娠 ) 流产分娩( 含难产 ) 避孕及节育 ( 含绝育 ) 手术绝育后复通药物过敏食物中毒椎间盘突出症整容手术或其他医疗事故 ; 十二被保险人因美容手术外科整形手术视力矫正义眼或助听器义肢等其他类似设施的装配一般身体检查疗养特别护理或静养康复性治疗非手术或药物治疗 ; 十三当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品 2.3 保险金额本附加合同的保险金额由贵单位在投保时与我们约定并在保险单中载明, 投保时的保险金额须符合我们当时的投保规则若该金额发生变更, 则以变更后的金额为保险金额 2.4 保险期间本附加合同的保险期间与所附主合同的保险期间一致保险金的申请 3.1 受益人除另有约定外, 意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知贵单位被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们若故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外 3.3 保险金申请一在本附加合同有效期间内, 若发生符合本附加合同约定的保险金给付情形, 受益人或被保险人的继承人可向我们申请给付保险金, 但应当按照下列约定的程序和条件进行 : 第 3 页, 共 6 页

4 意外伤害医疗保险金申请申请意外伤害医疗保险金的, 申请人须填写保险金给付申请书, 并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 申请人的有效身份证件 ; ( 三 ) 国家卫生行政部门认定的医疗机构出具的门急诊医疗手册或病历, 诊断书出院小结或住院病历, 医疗费用原始收据或医疗保险分割单, 医疗费用明细表和处方 ; ( 四 ) 公安部门县级以上人民政府其他有关部门出具的意外伤害证明 ; ( 五 ) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他资料二保险金作为被保险人遗产时, 申请人还须提供可证明合法继承权的相关权利文件三上述申请资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料 3.4 保险金的给付一我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务二我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失三对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由四我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 再给付相应的差额 3.5 诉讼时效申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算保险费的交纳 4.1 保险费的交纳一本附加合同保险费计收方式必须与所附主合同的保险费计收方式一致二本附加合同的交费方式为贵单位在投保时一次交清合同解除和变更 5.1 解除合同的手续及风险一若贵单位申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 贵单位的证明文件二自我们收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内, 退还本合同的未满期净保费 ; 若按被保险人人数承保的, 对于已发生保险金给付的被保险人, 我们将不退还任何费用三贵单位解除合同, 会遭受一定损失 5.2 合同变更本附加合同生效后, 如贵单位需变更本附加合同的内容, 应当向我们提出变更合同的申请, 在贵单位与我们达成一致后, 可以对合同约定事项进行变更, 变更可第 4 页, 共 6 页

5 以用在保险合同上批注附贴批单的方式进行 5.3 联系方式变更为了保障贵单位的合法权益, 贵单位的住所通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们若贵单位未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们, 我们按本附加合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给贵单位明确说明与如实告知 6.1 明确说明一订立本附加合同时, 我们应向贵单位说明本附加合同的内容二对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单保险单或其他保险凭证上作出足以引起贵单位注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向贵单位作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该条款不产生效力 6.2 如实告知一我们就贵单位和被保险人的有关情况提出询问的, 贵单位应当如实告知二若贵单位故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同三若贵单位故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费四若贵单位因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费五我们在合同订立时已经知道贵单位未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 6.3 本公司合同解除权的限制前款约定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭其他需要关注的事项 7.1 争议处理在本附加合同履行过程中发生任何争议, 当事人应根据本附加合同约定选择下列两种方式之一予以解决 : ( 一 ) 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交双方共同选定的仲裁委员会, 按其当时有效的仲裁规则仲裁解决 ( 二 ) 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向有管辖权的人民法院起诉 7.2 被保险人资料贵单位在投保时应提供每一被保险人的个人资料被保险人同意投保本保险的相关书面证明文件以及其他与本附加合同有关的一切资料被保险人的个人资料应详尽记录每一被保险人的姓名性别年龄出生日期职业交费金额保险金额等事项释义 8.1 意外伤害指遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害第 5 页, 共 6 页

6 8.2 医疗机构指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院, 但不包括上述医院的分院联合病房或联合病床, 精神病院, 专供康复休养戒毒戒酒护理养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构 8.3 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.4 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8.5 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 8.6 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8.7 机动车指以动力装置驱动或牵引, 上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 8.8 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 若同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 8.9 潜水指以辅助器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 8.10 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 8.11 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 8.12 特技指从事马术杂技驯兽等特殊活动 8.13 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证户口簿等证件 8.14 未满期净保费等于已交保险费 (1-25%) (1- 经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不足一天的按一天计算第 6 页, 共 6 页

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