华泰人寿保险股份有限公司 附加成长无忧学生住院费用医疗保险条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指在保险合同上签章的华泰人寿保险股份有限 公司, 本附加合同 指您与我们之间订立的 附加成长无忧学生住院费用医疗保险合同, 被保险 人 指本附加合同的被保险人, 投保人 被保险人的姓名在保险

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1 华泰人寿 [2018] 医疗保险 034 号 您拥有的重要权益 附加成长无忧学生住院费用医疗保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款, 对本附加合同内容的约定以条款为准... 请扫描以查询验证条款 本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明 您有退保的权利 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 您应当按时交纳保险费 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...6 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保年龄 1.4 投保范围 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间和续保 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 保险金给付 3.4 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 6. 释义 6.1 保险单年度 6.2 保险费约定交纳日 6.3 周岁 6.4 意外伤害事故 6.5 疾病 6.6 专科医生 6.7 医院 6.8 住院 6.9 社会医疗保险 6.10 住院天数 6.11 毒品 6.12 管制药物 6.13 酒后驾驶 6.14 无合法有效驾驶证驾驶 6.15 无有效行驶证 6.16 机动车 6.17 精神疾患 6.18 医疗事故 6.19 性传染疾病 6.20 感染艾滋病病毒或患艾滋病 6.21 医疗必需 6.22 遗传性疾病 6.23 先天性畸形 变形或染色体异常 6.24 潜水 6.25 攀岩 6.26 探险 6.27 武术比赛 6.28 特技表演 6.29 有效身份证件 6.30 现金价值 6.31 未到期保险费 第 1 页共 9 页

2 华泰人寿保险股份有限公司 附加成长无忧学生住院费用医疗保险条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指在保险合同上签章的华泰人寿保险股份有限 公司, 本附加合同 指您与我们之间订立的 附加成长无忧学生住院费用医疗保险合同, 被保险 人 指本附加合同的被保险人, 投保人 被保险人的姓名在保险单上载明 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 本附加合同包括本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与本附加合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他约定您和我们之间权利义务关系的书面文件 ( 含电子文件 ) 主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同的条款互有抵触, 则以本附加合同为准 阅读指引和条款目录仅供辅助理解使用, 不构成保险合同的组成部分 1.2 合同成立及生效您向我们提出保险申请, 我们同意承保, 本附加合同成立 若本附加合同与主合同同时投保, 则以主合同的生效日为本附加合同的生效日 ; 若您于主合同有效期间内投保本附加合同, 本附加合同的生效日期以保险单或批注上记载的日期为准 本附加合同生效日以后每年的对应日是保险单周年日 保险单年度 ( 见 6.1) 保险费约定交纳日 ( 见 6.2) 及保险单满期日均以本附加合同的生效日期为基础计算 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日作为对应日 1.3 投保年龄 指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁 ( 见 6.3) 计算, 投保本附加合同时被保险人的年龄须为 3 周岁至 35 周岁 1.4 投保范围 除另有约定外, 凡在各类大中小学校或幼儿园正式注册 身体健康 能正常学习的在校学生及幼儿均可作为本附加合同的被保险人 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定, 并在本附加合同上载明 2.2 保险期间和续保本附加合同的保险期间为 1 年 除合同另有约定外, 本附加合同的保险期间自本附加合同生效日起, 至合同约定的保险单满期日止 主合同效力终止的, 本附加合同效力同时终止 您可于每个保险期间届满时, 按续保时对应的费率向我们交纳续保保险费, 若我们同意续保, 则本附加合同延续有效 1 年 本附加合同可按上述续保方式续保至被保险人年满 35 周岁后的首个保险单满期日 若于每一保险期间届满时发生下列情形之一的, 我们不再接受续保 : 第 2 页共 9 页

3 1. 被保险人不属于本附加合同投保范围内的 ; 2. 主合同效力终止的 如果我们审核后不接受续保或提出续保条件, 我们会以书面形式通知您 2.3 保险责任 本附加合同的保险责任分为基本保险责任和可选保险责任 在本附加合同保险期间内, 我们根据您的选择, 承担以下一项或多项保险责任 : 若被保险人于本附加合同生效之日起 30 天 ( 此 30 天称为等待期 ) 内因意外伤害事故 ( 见 6.4) 以外的原因发生疾病, 无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期, 我们都不承担给付保险金的责任 一 基本保险责任 住院医疗费用保险金 若被保险人遭受意外伤害事故, 或于等待期后患疾病 ( 见 6.5)( 及时续保者无等待期的限制 ), 经专科医生 ( 见 6.6) 诊断必须在医院 ( 见 6.7) 住院 ( 见 6.8) 治疗的, 我们对被保险人在每次住院期间已实际支出的 必须且合理的 符合被保险人所在地的社会医疗保险 ( 见 6.9) 支付范围及标准规定的住院医疗费用, 承担以下责任 : (1) 针对享有社会医疗保险或公费医疗保障的被保险人在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗保障及其他途径取得的补偿后, 我们将对该次超过免赔额 ( 人民币 100 元 ) 的剩余部分, 按下表规定分级 累进比例给付住院医疗费用保险金 (2) 针对不享有社会医疗保险或公费医疗保障的被保险人在扣除被保险人从其他途径取得的补偿后, 我们将对该次超过免赔额 ( 人民币 100 元 ) 的剩余部分, 按下表规定分级 累进比例给付住院医疗费用保险金 住院医疗费用范围 给付比例 人民币 100 元以上至 1000 元 ( 含 ) 50% 人民币 1000 元以上至 5000 元 ( 含 ) 60% 人民币 5000 元以上至 元 ( 含 ) 70% 人民币 元以上至 元 ( 含 ) 80% 人民币 元以上 90% 在每一保险期间内, 我们对被保险人累计给付额度不得超过本附加合同约定的住院医疗费用基本保险金额 被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院, 本公司对其保险期间届满后 30 天内所发生的合理住院医疗费用, 仍承担给付保险金责任 被保险人从任何途径获得的医疗费用补偿金额的总和 ( 包括依照本附加合同获第 3 页共 9 页

4 得的住院医疗费用保险金 ) 不得超过被保险人已实际支出的 必须且合理的医疗费用 我们按照此原则承担本条本款保险责任 二 可选保险责任住院津贴保险金若被保险人遭受意外伤害事故, 或于等待期后患疾病 ( 及时续保者无等待期的限制 ), 经专科医生诊断必须在医院住院治疗的, 我们按以下方式给付住院津贴保险金 : 每次住院的住院津贴保险金 = 本附加合同约定的住院津贴基本保险金额 ( 每次住院天数 ( 见 6.10)-3) 每次住院指自入院日起至出院日止的期间, 若因同一原因再次住院, 且前次出院与下次住院间隔未超过 30 天, 视为同一次住院 被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院, 本公司对其保险期间届满后 30 天内的住院诊疗, 仍承担给付住院津贴保险金责任 在本附加合同有效期间内, 我们对每一被保险人每次住院的住院津贴保险金最高给付 90 天, 且每个保险期间累计给付不超过 180 天 2.4 责任免除 因下列情形之一, 导致被保险人发生保险事故的, 我们不承担保险责任 : 1. 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 3. 被保险人故意自伤 ; 4. 被保险人投保前所患疾病 ; 5. 被保险人在境外就医 ; 6. 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见 6.11); 7. 被保险人因酗酒或受酒精 管制药物 ( 见 6.12) 的影响而导致的住院 ; 8. 被保险人酒后驾驶 ( 见 6.13), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 6.14), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 6.15) 的机动车 ( 见 6.16); 9. 被保险人药物过敏 精神疾患 ( 见 6.17) 医疗事故( 见 6.18); 10. 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 11. 被保险人患有性传染疾病 ( 见 6.19) 鼠疫或霍乱; 12. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 6.20); 13. 被保险人非医疗必需 ( 见 6.21) 的检验 检查 诊断或治疗以及被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; 14. 健康检查或疗养 ; 第 4 页共 9 页

5 15. 遗传性疾病 ( 见 6.22) 先天性畸形 变形或染色体异常( 见 6.23); 16. 被保险人不孕不育治疗 产前产后检查 妊娠 流产或分娩 ( 含剖宫产 ) 以及避孕 节育 ( 含绝育 ); 17. 任何原因导致的矫形 整容 美容手术 牙科修复或整形以及验光配镜 购买或安装假眼 假牙 假肢或者助听器等残疾用具 心理咨询等 ; 18. 被保险人参加潜水 ( 见 6.24) 跳伞 攀岩( 见 6.25) 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 ( 见 6.26) 摔跤 武术比赛( 见 6.27) 特技表演( 见 6.28) 赛马 赛车等高风险活动 ; 19. 战争 军事冲突 暴乱 恐怖袭击或武装叛乱 ; 20. 核爆炸 核辐射或核污染 21. 主合同各项责任免除亦为本附加合同的责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 除合同另有约定外, 本附加合同住院医疗费用保险金和住院津贴保险金受益人 为被保险人本人 3.2 保险金申请 在申请本附加合同保险金时, 受益人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列 证明和资料 : (1) 受益人 ( 及监护人 ) 的有效身份证件 ( 见 6.29); (2) 由我们认可的医院的专科医生出具的被保险人的疾病诊断证明及相关医疗文件 ( 包括完整的门诊及住院病历记录 出院小结 影像学 病理检查 实验室检查及其他相关检查报告 ); (3) 政府财政部门监制 就诊医院盖章的医疗费用收据及费用结算明细单 ; (4) 对于享有社会医疗保险或公费医疗保障的被保险人, 被保险人须从社会医疗保险或公费医疗取得该次住院医疗费用补偿, 并提供经办机构出具的医疗费用报销分割单 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 若委托他人办理申请保险金, 还须提供授权委托书及委托人 受托人身份证件等资料 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知受益人或受托人补充提供有关证明和资料 除有关法律 行政法规不允许外, 我们将保留进行医学鉴定或核实的权利 3.3 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明和资料后, 将在 3 日内 作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受 第 5 页共 9 页

6 益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 双倍赔偿受益人因此受到的利息损失 利息以中国人民银行公布的金融机构当期人民币活期存款基准利率为准 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.4 诉讼时效 除法律另有规定外, 被保险人或受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间 为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 本附加合同的保险费以我们核定的费率计算, 由您和我们约定并在保险单上载明 其中, 基本保险责任的住院医疗费用保险金的保险费将根据被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障的不同而确定 本附加合同的保险费还根据本附加合同约定的基本保险金额 免赔额 赔付比例而确定 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 如您申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : 1. 保险合同 ; 2. 您的有效身份证件 如您委托他人办理书面申请解除本附加合同, 还须提供授权委托书及委托人 受托人身份证件 自我们收到解除本附加合同申请书时起, 本附加合同效力终止 但若被保险人或受益人已向投保人支付了相应于本附加合同现金价值 ( 见 6.30) 的款项并通知了本公司, 投保人解除本附加合同还需取得被保险人或受益人的同意, 本附加合同自被保险人或受益人同意之日起效力终止 我们自本附加合同效力终止之日起 30 日内向您退还本附加合同终止时本附加合同现金价值 您解除合同会遭受一定损失 您申请解除主合同时, 本附加合同按解除合同处理 6. 释义 6.1 保险单年度 指从本附加合同生效日或生效对应日起至下一年度本附加合同生效对应日止的 期间为一个保险单年度 6.2 保险费约定交纳日 指本附加合同生效日在每月 每季 每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 第 6 页共 9 页

7 6.3 周岁 以户籍证明或其他法定的身份证件中记载的出生日期为标准计算年龄 ( 不足 1 年不计 ) 6.4 意外伤害事故 指遭受外来的 突发的 非本意的 非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件 6.5 疾病 指被保险人自本附加合同生效日后, 初次出现的疾病或症状, 不包括本附加合同生效前的任何疾病或症状 6.6 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : 1. 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; 2. 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; 3. 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; 4. 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作 3 年以上 6.7 医院 本附加合同所称医院指我们指定医院或经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上之公立医院, 但不包括精神病院及专供康复 护理 疗养 戒酒 戒毒 养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天 24 小时有合格的医生和护士驻院提供医疗和护理服务 当被保险人因急诊和遭受意外伤害事故须急救时不受此限, 但病情稳定后须转入本附加合同所指医院治疗 6.8 住院 指被保险人因疾病或意外伤害事故以及因此而产生的并发症, 经医生诊断必须住院治疗 所住之病房为医院正式病房并须办理入 出院手续, 但不包括入住门诊观察室 家庭病床 其他非正式病房或挂床病房 6.9 社会医疗保险 指城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗等政府依法举办的基本医疗保障项目 6.10 住院天数 本附加合同所称住院天数是指被保险人在医院住院部病房实际的住院治疗天数, 住院满 24 小时为一天 住院期间请假或外出离开医院的当日的住院津贴将不予 给付, 具体请假或外出日期以医院的记录为准 6.11 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药 品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药 品 6.12 管制药物 指根据 中华人民共和国药品管理法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括 麻醉药品 精神药品 毒性药品及放射性药品 6.13 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超 过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮 酒后驾驶或醉酒后驾驶 6.14 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一 : 1. 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格 ; 第 7 页共 9 页

8 2. 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3. 持审验不合格或已过期的驾驶证驾驶 ; 4. 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; 5. 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律 行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 6.15 无有效行驶证指下列情形之一 : 1. 机动车行驶证被依法注销登记的 ; 2. 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中 ; 3. 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或通过机动车安全技术检验 6.16 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 6.17 精神疾患精神疾患依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 6.18 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 6.19 性传染疾病指发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病 6.20 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 6.21 医疗必需指针对伤害或病症本身的医疗服务以及治疗, 并有确实的医疗需要, 治疗应具医学依据并符合医学上的普遍标准 6.22 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 6.23 先天性畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 6.24 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 6.25 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 6.26 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 6.27 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 第 8 页共 9 页

9 6.28 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 6.29 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 6.30 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额 本附加合同的现金价值为扣除手续费后的未到期保险费 ( 见 6.31) 其中, 手续费 =35% 未到期保险费 6.31 未到期保险费未到期保险费 = 保险费 ( 未经过天数 / 保险期间天数 ) ( 保险条款内容结束 ) 第 9 页共 9 页