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渍孔
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1 太平洋人寿 [2018] 医疗保险 072 号中国太平洋人寿保险股份有限公司附加门 ( 急 ) 诊团体医疗保险条款第一条合同构成请扫描以查询验证条款本附加险合同附加于本公司一年期各类团体人身保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 本附加险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 由保险单和其他保险凭证所附条款及主险条款投保单与本附加险合同有关的投保文件声明批注附贴批单构成附加门 ( 急 ) 诊团体医疗保险简称附加团体门 ( 急 ) 诊第二条合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本附加险合同成立合同生效日期在保险单上载明第三条投保范围投保时年满 16 周岁 ( 含 16 周岁 ) 至法定退休年龄, 身体健康能正常工作或正常劳动的投保人在职人员, 可以作为本附加险合同的被保险人 ; 处于全休或半休的投保人员工, 不能作为本附加险合同的被保险人 ; 出生满 90 天至 18 周岁 ( 含 18 周岁 ) 身体健康能正常学习生活的被保险人子女, 以及身体健康能正常工作生活的被保险人配偶, 经本公司同意可作为共同被保险人, 由投保人统一向本公司投保本附加险除特别指明外, 本条款以下所称被保险人均包括共同被保险人第四条保险责任在保险期间内, 且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下, 被保险人遭受意外伤害或患疾病, 在本公司指定的医疗机构进行门 ( 急 ) 诊治疗, 本公司对被保险人因门 ( 急 ) 诊治疗 ( 不包括急诊留院观察期 ) 而支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的必要且合理的治疗费检查费手术费药费中超过免赔额的费用在约定限额内按约定给付比例进行补偿具体的免赔额给付比例以及每次门 ( 急 ) 诊给付的最高限额由投保人和本公司在投保时约定在任何情况下, 本公司累计给付金额达到该被保险人的门 ( 急 ) 诊医疗保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任终止若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险, 则其应先向公费医疗或基本医疗保险机构申请赔付, 本公司在被保险人从公费医疗基本医疗保险中取得医疗费用补偿后, 对剩余医疗费用按本条前三款的约定承担保险责任第五条费用补偿型医疗保险的给付限额本附加险属于费用补偿型医疗保险, 若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿, 本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限第六条责任免除对下列费用, 或因下列情形之一, 导致被保险人发生门 ( 急 ) 诊医疗, 本公司不负给付保险金的责任 : 一投保人故意造成被保险人身故伤残或疾病 ; 二被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 四被保险人醉酒, 斗殴, 主动吸食或注射毒品 ; 五被保险人酒后驾驶, 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ;

2 六战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 七核爆炸核辐射或核污染 ; 八被保险人参加潜水跳伞攀岩驾驶滑翔机或滑翔伞探险摔跤武术比赛特技表演赛马赛车等高风险活动 ; 九被保险人因医疗事故导致的伤害或因精神疾患导致的意外 ; 十被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 十一因患先天性疾病遗传性疾病职业病投保前已患有的疾病和已有的残疾 ; 十二被保险人体检疗养康复治疗物理治疗心理咨询或治疗 ; 十三被保险人怀孕流产堕胎分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕接受节育绝育手术治疗不孕不育症人工受孕产前产后检查, 或由前述情形导致的并发症, 但宫外孕意外伤害所致的流产或分娩除外 ; 十四整容整容手术美容美容手术矫形矫形手术外科整形手术变性手术预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ), 但因意外伤害所致的矫形矫形手术外科整形手术不在此限 ; 十五牙科保健或治疗, 任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形, 验眼配镜, 视力矫正手术, 修复安装或购买残疾用具 ( 如轮椅假肢助听器假眼等 ), 但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外 ; 十六被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药的除外发生上述第一项情形导致被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向该被保险人的继承人退还相应的现金价值发生上述其他情形之一导致被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向投保人退还相应的现金价值若该被保险人已发生过保险金给付, 本公司不退还现金价值第七条保险期间本附加险合同的保险期间为一年, 保险期间在保险单上载明第八条保险金额与保险费一门 ( 急 ) 诊医疗保险金额由投保人与本公司在投保时约定二本附加险合同保险费根据约定的免赔额给付比例每次门 ( 急 ) 诊给付的最高限额门 ( 急 ) 诊医疗保险金额被保险人是否参加公费医疗或基本医疗保险等情况而确定三本附加险合同的交费方式由投保人和本公司约定并在保险单上载明四再次投保时, 本公司有权根据上年的投保情况调整保险费收费标准第九条受益人除另有指定外, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人第十条保险金申请一申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1 保险合同或其他保险凭证; 2 申请人的有效身份证件; 3 本公司指定的医疗机构所出具的病历检验报告处方以及医疗费用的原始凭证; 4 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害或损失程度等有关的其他证明和资料二若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险, 受益人必须在公费医疗或基本医疗保险机构给付后再向保险人申请给付保险金, 并在申请时提供公费医疗基本医疗保险经办机构出具的医疗费用结算单三以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十一条保险金给付

3 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失前述损失是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十二条诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十三条被保险人的变动一投保人因在职人员变动需要加保的, 应书面通知本公司, 并与主险同时办理加保手续, 本公司自审核同意并收到相应保险费的次日零时起, 开始对新增的被保险人承担保险责任二若被保险人 ( 不包括共同被保险人 ) 离职的, 应书面通知本公司, 除另有约定外, 本公司对其及其作为共同被保险人的子女配偶所负的保险责任自其离职之日起终止, 并退还相应的现金价值若该被保险人已发生过保险金给付的, 则不退还相应的现金价值第十四条合同终止发生下列情形之一, 本附加险合同终止 : 一主险合同终止 ; 二因本附加险合同约定的其他情况而终止第十五条其他事项 1 急危重病人需急救的, 可在就近医院治疗, 经急救病情稳定后, 需转入本公司指定的医疗机构治疗, 否则, 本公司对被保险人于病情稳定后在非本公司指定医疗机构的治疗将不承担保险责任 2 有关明确说明与如实告知本公司合同解除权的限制保险事故通知联系方式变更合同内容变更投保人解除合同的手续及风险和争议处理等事项, 及本附加险合同条款的未尽事宜, 按主险相应条款执行第十六条释义本公司 : 指中国太平洋人寿保险股份有限公司治疗费 : 指门 ( 急 ) 诊治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗诊疗注射补液输血和输氧等 6 项费用检查费 : 指门 ( 急 ) 诊治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的检查检验化验 ( 包括试剂费 ) 和摄片等 4 项费用手术费 : 指门 ( 急 ) 诊治疗期间发生的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的手术费用, 包括手术材料麻醉等 3 项费用药费 : 指门 ( 急 ) 诊治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用每次门 ( 急 ) 诊 : 指被保险人一日内 (0 时至 24 时 ) 在同一所医院同一科室就诊的门 ( 急 ) 诊保险金额 : 指本公司承担给付保险金责任的最高限额

4 公费医疗 : 指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防, 是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度醉酒 : 指因饮酒而表现出动作不协调意识紊乱舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态醉酒的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件医院的诊断书等, 则以上述法律文件诊断书等为准斗殴 : 指双方或多方通过拳脚器械等武力以求制胜的行为斗殴的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : 一没有取得驾驶资格 ; 二驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 三持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 四持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车无有效行驶证 : 指下列情形之一 : 一机动车被依法注销登记的 ; 二未依法按时进行或通过机动车安全技术检验机动车 : 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆潜水 : 指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动攀岩 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林携带特殊攀登设备从事户外登山等活动武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛特技表演 : 指进行马术杂技驯兽等表演医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病先天性疾病 : 指被保险人一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征, 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题

5 的国际统计分类 (ICD-10) 为准职业病 : 指在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病对健康有害的因素称为职业性危害职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准矫形矫形手术 : 指通过外科手术, 组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态非处方药 : 指由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断购买和使用的药品现金价值 : 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额本附加险合同保险单的现金价值 = 本附加险合同的保险费 75% (1- n/m), 其中 n 为本附加险合同已生效天数,m 为本附加险合同保险期间的天数合同已生效的天数不足一天的不计有效身份证件 : 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证户口簿等证件情形复杂 : 指保险事故的性质原因伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实病情稳定 : 指生命体征 ( 心率呼吸血压 ) 平稳, 转院不致引起病情加重或有生命危险的情况

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