阅 读 指 引

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1 和谐健康 [2010] 医疗保险 010 号请扫描以查询验证条款和谐费用型团体医疗保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益 受益人享有保险金申请权 您有退保的权利 您应当特别注意的事项请注意责任免除条款 您有及时向我们通知保险事故的义务 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 您如果没有如实告知, 将导致您权益的损害 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意

2 条款目录 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款... 1 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 保险对象 1.3 合同成立与生效 1.4 保险期间 2 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 等待期 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3 如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 5 如何解除保险合同 5.1 合同解除 6 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 合同解除权的限制 6.3 合同内容变更 6.4 被保险人变动 6.5 联络方式变更 6.6 争议处理 7 释义 7.1 意外伤害 7.2 医院 7.3 医生 7.4 定点医院 7.5 住院 7.6 医疗费用 7.7 孕产期检查费 7.8 毒品 7.9 酒后驾驶 7.10 无合法有效驾驶证驾驶 7.11 无有效行驶证 7.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.13 潜水 7.14 攀岩 7.15 探险 7.16 武术比赛 7.17 特技表演 7.18 既往症 7.19 现金价值 - 2 -

3 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐健康保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 合同构成 本保险条款 保险单或其它保险凭证 投保书 与保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 附贴批单 其它书面协议都是投保人与本公司之间订立的保险合同的构成部分 和谐费用型团体医疗保险合同 以下简称为 本合同 1.2 保险对象 凡人数不少于 5 人 不是以购买保险为目的而组成的团体均可作为投保人, 为 其身体健康的成员及其配偶和未成年子女向本公司投保本保险 实际投保人数不 得低于该团体具有投保资格人数的 75% 1.3 合同成立与生效 您向我们提出申请, 我们同意承保, 本合同成立 您交付保险费 本公司签发保险单的次日零时起, 本合同开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 1.4 保险期间本合同的保险期间为 1 年 我们提供的保障 2.1 保险金额 (1) 各被保险人各项责任的保险金额 起付金额 给付比例由您在投保时与本公司约定 ; (2) 若您选择 公共住院医疗保险金, 各被保险人的公共住院医疗保险金使用限额须在投保时与本公司约定 2.2 等待期 因疾病导致的保险事故的等待期为自本合同生效日起的 30 天 以下情形无等待期 : (1) 女性生育保险金 ; (2) 因遭受意外伤害 ( 见 7.1) 在医院 ( 见 7.2) 治疗的 ; (3) 本合同约定的其他情况 2.3 保险责任 基本部分包括 住院医疗保险金 责任, 可选部分为 门急诊医疗保险金 公共住院医疗保险金 和 女性生育保险金 三项责任 您可以单独投保基本部分, 也可以在投保基本部分的基础上加投可选部分, 但不能单独投保可选部分 投保可选部分您可以选择一项或多项投保 在本合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 等待期内, 本公司不承担保险责任 ; 等待期后本公司承担如下保险责任 : 基本部分住院医疗保险金 若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在医院经医生 ( 见 7.3) 诊断, 在必要的情况下在定点医院 ( 见 7.4) 进行住院 ( 见 7.5) 治疗的, 本公司将根据被 - 3 -

4 保险人在本合同有效期内的住院过程所发生合理并符合各省市城镇职工基本医疗保险办法和各省市城镇职工地方附加医疗保险办法 ( 以上两种办法简称 基本医疗办法 ) 规定的由被保险人自负的住院医疗费用 ( 见 7.6), 在扣除被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 任何互助或共保组织 本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等 ) 取得的补偿后, 再按您与我们约定的起付金额和给付比例, 给付 住院医疗保险金 在本合同有效期内, 每一被保险人的 住院医疗保险金 的累计给付以约定的该被保险人的保险金额为限 若被保险人累计给付 住院医疗保险金 达到其住院医疗保险金限额时, 本公司对该被保险人的责任终止 可选部分门急诊医疗保险金 若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在必要的情况下到定点医院进行门急诊治疗, 本公司将根据被保险人在医院进行的门急诊治疗时所发生合理并符合各省市 基本医疗办法 规定的由被保险人自负的医疗费用, 在扣除被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 任何互助或共保组织 本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等 ) 取得的补偿后, 再按您与我们约定的起付金额和给付比例, 给付 门急诊医疗保险金 在本附加险合同有效期内, 每一被保险人的 门急诊医疗保险金 的累计给付以约定的该被保险人的保险金额为限, 累计给付达到其保险金额时, 该被保险人的保险责任终止 公共住院医疗保险金 若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在医院经医生诊断, 在必要的情况下在医院进行定点住院治疗的, 本公司将根据被保险人在本合同有效期内的住院过程所发生合理并符合各省市 基本医疗办法 规定的由被保险人自负的住院医疗费用, 就超出主险 住院医疗保险金 保额的部分, 在扣除被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 任何互助或共保组织 本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等 ) 取得的补偿后, 再按您与我们约定的支付范围和给付比例, 经本公司审核同意后从公共保险金额中向该被保险人给付 公共住院医疗保险金 在本附加险合同有效期内, 本公司向任一被保险人给付的金额不得超过投保人为该被保险人设定的使用限额, 若达到该使用限额时, 本公司对该被保险人责任终止 在本附加险合同有效期内, 本公司向所有被保险人累计给付的金额不得超过投保人选择的公共保险金额, 若累计给付金额达到公共保险金额时, 本附加险合同终止 女性生育保险金 被保险人因怀孕在医院进行产前检查 分娩 流产或引产, 本公司对其在定点医院就诊发生的符合投保地政府生育保险支付范围的 ( 如投保地无政府生育保险, 则以投保地社会基本医疗保险支付范围为准 ) 合理且必需的费用, 包括孕产期检查费 ( 见 7.7), 分娩的费用 ( 不包括婴儿费用 ), 人工流产或由于妊娠手术而支付的费用, 由于节育手术 ( 上环 取环和结扎 ) 的费用, 在扣除被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 任何互助或共保组织 本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者处等 ) 取得的补偿后, 再按您与我们约定的给付比例, 给付 女性生育保险金 - 4 -

5 在本附加险合同有效期内, 每一被保险人的 女性生育保险金 的累计给付以约定的该被保险人的保险金额为限, 累计给付达到其保险金额时, 该被保险人的保险责任终止 2.4 责任免除 一 因下列情形之一引起的保险事故, 本公司不承担给付各项保险金责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见 7.8); (4) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射处方药 ; (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.9), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.10), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 7.11) 的机动车 ; (6) 在康复医院 联合诊所 民办医院 私人诊所内进行的治疗及挂床等治疗 ; (7) 牙齿治疗 ( 因意外导致的除外 ) 整容 矫形 视力矫正手术 验眼配镜 装配假眼 假牙 假肢 助听器 健康体检 健康护理等非治疗性行为 ; (8) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 7.12); (9) 被保险人从事潜水 ( 见 7.13) 跳伞 攀岩( 见 7.14) 蹦极 驾驶滑翔机 探险 ( 见 7.15) 摔跤 武术比赛( 见 7.16) 特技表演( 见 7.17) 赛马 赛车等高风险运动 ; (10) 被保险人患精神和行为障碍 先天性疾病 先天性畸形 变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); (11) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; (12) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (13) 被保险人在国外和香港 澳门特别行政区及台湾地区就医 ; (14) 被保险人未在本合同定点医院就诊发生的医疗费用 ; (15) 保险单中特别约定的其他事项 (16) 既往症 ( 见 7.18) 二 因下列情形之一引起的保险事故, 本公司不承担给付 住院医疗保险金 门急诊医疗保险金 公共住院医疗保险金 责任 : (1) 投保时正患病住院所支出的医疗费用 ; (2) 不孕不育治疗 人工受精 怀孕 分娩 ( 含难产 ) 流产 堕胎 节育( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症 三 因下列情形之一引起的保险事故, 本公司不承担给付 女性生育保险金 责任 : (1) 不符合国家或投保地政府计划生育管理规定的生育行为 ; (2) 初次投保保险期间起始日之前已经怀孕的 如何申请领取保险金 3.1 受益人本合同的受益人为被保险人本人 - 5 -

6 3.2 保险事故通知 您或受益人应于保险事故发生之日起 3 日内通知本公司 如果您或受益人故意或 者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及 时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保 险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 由该项保险金受益人或委托代理人填写理赔申请书, 于出院后 10 日内提供下列证明和资料 : 1. 有效的保险合同原件 ; 2. 医院出具的被保险人的病历 医疗诊断书 处方 统筹基金报销凭证 医疗费用的原始凭证及住院费用结算明细表 ; 3. 受益人的户籍证明与身份证件 ; 4. 领取 女性生育保险金 的, 须出具结婚证和当地计划生育部门出具的准生证明 ; 5. 申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书, 代理人身份证明 保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 (4) 本公司在收到保险金理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保 险事故发生之日起计算 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳投保人按本合同约定向本公司交纳保险费 如何解除保险合同 5.1 合同解除投保人于本合同生效后, 可以以书面形式通知本公司要求解除本合同 要求解除 - 6 -

7 本合同时投保人应提供下列文件和资料 : 1. 加盖投保人公章的保全申请书 ; 2. 本保险合同及相关凭证的原件 ; 3. 经办人的有效身份证明 自我们收到保全申请书之日起, 本合同终止 我们在收到上述证明和资料之日起 30 日内向您退还未领取过理赔金的被保险人项下的现金价值 ( 见 7.19); 若被保险人领取过理赔金, 则不退还该被保险人项下的现金价值 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 合同解除权的限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 6.3 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同内容的, 应当由我们在保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议 6.4 被保险人变动 (1) 因人员变动需要增加被保险人的, 您应书面通知本公司, 我们审核同意并于收取相应保险费的次日零时起开始承担所有保险责任 (2) 因被保险人离职或其它原因需要退出本合同的, 您应书面通知本公司, 我们对该被保险人承担的所有保险责任自通知到达之日 24 时起终止 如您要求的减少被保险人日期在通知到达日之后, 我们对该被保险人的所有保险责任自您要求的减少被保险人日期的 24 时起终止 若该被保险人未领取过理赔金, 我们向您退还该被保险人项下的现金价值 ; 若该被保险人领取过理赔金, 则不退还该被保险人项下的现金价值 (3) 因被保险人变动致使本合同的被保险人总人数少于 5 人, 或实际投保人数占团体具有投保资格的总人数的比例低于 75% 时, 我们有权解除本合同并向您退未领取过理赔金的各被保险人项下的现金价值, 若被保险人领取 - 7 -

8 过理赔金, 则不退还该被保险人项下的现金价值 6.5 联络方式变更为了保障您的合法权益, 您的联系电话 电子邮箱或通讯地址变更时, 请及时通知我们 若您未通知我们, 我们按本合同载明的最后联络方式发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.6 争议处理 因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在地的 人民法院起诉 释义 7.1 意外伤害指因外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件致使身体受到的伤害 7.2 医院 拥有合法经营执照的, 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序 手术设备和住院诊疗设施的符合中华人民共和国卫生部规格标准的二级或二级以上医院 医院不包括康复医院或康复病房 精神病院 疗养院 护理院 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心 无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 若本合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别约定为准 7.3 医生 指依法取得执业医师资格或执业助理医师资格, 经注册在医院 预防机构中执业 的专业医务人员 7.4 定点医院指本公司的定点医院 指定医院或认可医院 7.5 住院 指被保险人经医师诊断必须入住医院治疗, 办理了正式的出 入院手续, 并入住 医院接受治疗超过二十四小时者 但住院不包括入住急诊室 急诊观察室 其他 非正式病房 联合病房和挂床住院 7.6 医疗费用 指符合投保地社会基本医疗保险支付范围 ( 不包括自费和部分自负项目及药品 ) 规定的医疗费用 包括床位费 手术费 药费 治疗费 护理费 检查检验费 特殊检查治疗费 救护车费 7.7 孕产期检查费 孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后 42 天 孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检 查费 7.8 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.9 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超 过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮 - 8 -

9 酒后驾驶或醉酒后驾驶 和谐健康保险股份有限公司 7.10 无合法有效 驾驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 持学习驾驶证在高速公路上驾车 ; (7) 公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证驾驶的情况 事故发生时法律法规的相关规定与上述释义不符的, 以事故发生时的法律法规为准 7.11 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 7.13 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.14 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.15 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使 自己置身其中的行为, 如 : 江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活 动 7.16 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种 使用器械的对抗性比赛 7.17 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.18 既往症是指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状 7.19 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值 = 保险费 0.75 (1- 保险经过日数 / 保险期间日数 ) 经过日数不足 1 日的按 1 日计算 - 9 -