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沈戚
7 years ago
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1 太保安联健康保险股份有限公司附加团体女性生育医疗保险条款太保安联健康险 [2015] 医疗保险 010 号附加团体女性生育医疗保险简称附加团体女性生育在本附加险条款中, 本公司指太保安联健康保险股份有限公司, 本附加险合同指投保人与本公司之间订立的附加团体女性生育医疗保险合同请扫描以查询验证条款 1. 基本条款 1.1 合同订立本附加险合同由主保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 的投保人提出申请, 经本公司同意而订立 1.2 合同构成本附加险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加险条款保险单及其他保险凭证投保单及其他投保文件合法有效的声明批注和批单 1.3 合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本附加险合同成立合同生效日期在保险单上载明 1.4 投保范围投保人可为其团体成员及成员配偶子女向本公司投保本保险投保时, 参加本保险的团体成员及成员配偶子女须符合本公司当时规定的投保条件参保的团体成员为被保险人, 随其参保的配偶和子女为连带被保险人, 除特别指明外, 本附加险合同所述被保险人均包含连带被保险人 1.5 年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止对该被保险人的保险责任, 并向投保人退还相应的现金价值本条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 1.6 保险费的支付本附加险合同保险费根据保险金额被保险人是否参加公费医疗或基本医疗保险等情况而确定本附加险合同的交费方式由投保人和本公司约定, 并在保险单上载明 1.7 投保人解除合同的手续及风险如投保人申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 本附加险合同 ; (2) 投保人单位证明自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人, 本公司不退还现金价值

2 投保人解除合同会遭受一定损失 1.8 合同终止当发生下列情形之一时, 本附加险合同终止 : (1) 主险合同终止 ; (2) 因本附加险合同约定的其他情形而终止 1.9 适用主险合同条款下列事项适用主险合同条款 : (1) 保险事故通知 ; (2) 被保险人的变动 ; (3) 明确说明与如实告知 ; (4) 本公司合同解除权的限制 ; (5) 职业或工种的确定与变更 ; (6) 合同内容变更 ; (7) 联系方式变更 ; (8) 争议处理 2. 保险保障条款 2.1 保险金额本附加险合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间本附加险合同的保险期间由投保人在投保时与本公司约定, 最长不超过 1 年保险期间在保险单上载明 2.3 观察期投保人首次投保或在本附加险合同保险期间届满后第 31 日起提出继续投保申请, 且经本公司同意的, 自合同生效日起 300 日内为观察期投保人可以与本公司另行约定观察期, 并在保险单上载明投保人在本附加险合同保险期间届满后 30 日内为同一被保险人提出继续投保申请且经本公司同意的, 为连续投保连续投保不受观察期的限制 2.4 保险责任在本附加险合同保险期间内, 且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下, 本公司承担下列保险责任 : 生育医疗保险金对被保险人在观察期后因怀孕分娩实际支出的符合国家计划生育法规和政策的下列费用, 本公司以该被保险人对应的保险金额为限给付生育医疗保险金 : (1) 孕妇孕产期检查费 ; (2) 产妇分娩住院医疗费用 ( 不包括婴儿费用 ); (3) 已婚者由于人工流产引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用在任何情况下, 本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的生育医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限, 当一次或累计给付的生育医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任即时终止 2.5 责任免除对于被保险人在观察期内支出的怀孕分娩费用, 或因下列情形之一导致被保险人支出的怀孕分娩费用, 本公司不负给付保险金的责任 : (1) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (2) 被保险人醉酒斗殴, 主动吸食或注射毒品 ;

3 (3) 被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (4) 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; (5) 核爆炸核辐射或核污染 ; (6) 被保险人从事潜水蹦极跳伞攀岩探险武术比赛摔跤特技表演赛马赛车等高风险运动 ; (7) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; (8) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药的除外 ; (9) 被保险人患有先天性疾病遗传性疾病职业病投保前已患有的疾病和已有的残疾 3. 理赔服务条款 3.1 受益人除另有指定外, 本附加险合同生育医疗保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险金申请申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 卫生行政部门认定的二级以上医疗机构出具的附有病理检查化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明病历及住院医疗费用的原始凭证结算明细表 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害或损失程度等有关的其他证明和资料以上保险金申请的证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.3 保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失前述损失是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.4 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 4. 释义 4.1 现金价值指本附加险合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额现金价值 = 当期保险费 75% (1 -n/m), 其中 n 为当期保险费所属期间已经过的天数,m 为当期保险费所属期间的天数

4 趸交 ( 即一次性支付全部保险费 ) 方式下当期保险费所属期间为 1 年, 双方对保险期间另有约定的, 当期保险费所属期间以约定的保险期间为准 4.2 醉酒指因饮酒而表现出动作不协调意识紊乱舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态醉酒的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件医院的诊断书等, 则以上述法律文件诊断书等为准 4.3 斗殴指双方或多方通过拳脚器械等武力以求制胜的行为斗殴的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准 4.4 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 4.5 潜水指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 4.6 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 4.7 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 4.8 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 4.9 特技表演指马术杂技驯兽等特殊技能 4.10 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 4.11 非处方药指由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断购买和使用的药品 4.12 先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病 ( 病症或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外部环境中某些物理化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育不正常, 导致婴儿出生时有关器官系统在形态或功能上呈现异常 4.13 遗传性疾病简称遗传病, 是指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变 ( 或畸变 ) 所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 4.14 职业病指在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病对健康有害的因素称为职业性危害职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准 4.15 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证户口簿等证件

5 4.16 情形复杂指保险事故的性质原因伤害程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实

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