阅 读 指 引

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1 和谐学生幼儿住院费用医疗保险条款 和谐健康 [2010] 医疗保险 018 号请扫描以查询验证条款 阅读指引 本阅读指引有助于... 您. 理解条款... 您拥有的重要权益 受益人可以享有保险金请求权 您有退保的权利 您应当特别注意的事项请您注意责任免除条款 您有及时向我们通知保险事故的义务 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 请如实告知有关信息, 否则将导致您权益的损害 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 保险合同 1.1 合同构成 1.2 投保对象 1.3 合同成立与生效 1.4 保险期间 2 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 等待期 2.3 保险责任 2.4 责任免除 条款目录 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障... 您. 的权益, 请... 您. 仔细阅读本条款... 3 如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 地域性差异 5 合同解除 5.1 合同解除 6 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 合同解除权的限制 6.3 合同内容变更 6.4 联络方式变更 6.5 争议处理 7 释义 7.1 续保 7.2 医院 7.3 意外伤害 7.4 毒品 7.5 酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 7.7 无有效行驶证 7.8 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.9 潜水 7.10 攀岩 7.11 探险 7.12 武术比赛 7.13 特技表演 7.14 既往症 7.15 现金价值 1

2 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐健康保险股份有限公司 保险合同 1.1 合同构成 本保险条款 保险单或其它保险凭证 投保书 与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 附贴批单 其它书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分 和谐学生幼儿住院费用医疗保险合同 以下简称为 本合同 1.2 投保对象凡身体健康, 能正常参加学习的幼儿园儿童与各类大 中 小学及中等专业学校 全日制在册学生, 均可作为被保险人, 由其本人 父母或法定监护人作为投保人 参加本保险 1.3 合同成立与生 效 您向我们提出申请, 我们同意承保, 本合同成立 您交付保险费 本公司签发保险单的次日零时起, 本合同开始生效, 具体生效日 以保险单所载的日期为准 1.4 保险期间本合同的保险期间为一年 我们提供的保障 2.1 保险金额本合同的保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明 2.2 等待期自本合同生效之日起 90 天为等待期, 但因意外伤害 ( 见 7.1) 事故导致的保险事 故无等待期 2.3 保险责任等待期内, 我们不承担保险责任 等待期后我们承担如下保险责任 : 住院及重大疾 病门诊医疗费 用保险金 本公司对被保险人在医院 ( 见 7.2) 发生的在当地社会基本医疗保险规定的范围内的以下两项医疗费用 : (1) 因疾病或意外伤害导致的合理且必要的住院 ( 见 7.3) 医疗费用 ; (2) 因患白血病 再生障碍性贫血 恶性肿瘤就诊产生的门诊治疗费用以及慢性肾功能衰竭 ( 尿毒症期 ) 的透析治疗费用和肾移植手术后的抗排异药物费用, 在扣除 100 元的免赔额后, 按 医疗费用金额累进给付比例表 ( 见附表 1) 中所列的给付比例给付保险金, 累计给付以保险金额为限 本公司在本合同保险责任范围内给付住院及重大疾病门诊医疗费用保险金, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 任何互助或者共保组织 本公司在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 我们将在被保险人实际支出的医疗费用中扣除其所获的补偿 2

3 2.4 责任免除 因下列情形之一引起的医疗费用, 我们不承担保险金给付责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见 7.4); (4) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射处方药 ; (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.5), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.6), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 7.7) 的机动车 ; (6) 在康复医院 联合诊所 民办医院 私人诊所内进行的治疗及挂床等治疗 ; (7) 牙齿治疗 ( 因意外导致的除外 ) 整容 矫形 视力矫正手术 验眼配镜 装配假眼 假牙 假肢 助听器 健康体检 健康护理等非治疗性行为 ; (8) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 7.8); (9) 被保险人从事潜水 ( 见 7.9) 跳伞 攀岩( 见 7.10) 蹦极 驾驶滑翔机 探险 ( 见 7.11) 摔跤 武术比赛( 见 7.12) 特技表演( 见 7.13) 赛马 赛车等高风险运动 ; (10) 被保险人患精神和行为障碍 先天性疾病 先天性畸形 变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); (11) 既往症 ( 见 7.14) 投保时正患病住院所支出的医疗费用; (12) 不孕不育治疗 人工受精 怀孕 分娩 ( 含难产 ) 流产 堕胎 节育( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症; (13) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; (14) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (15) 被保险人在国外和香港 澳门特别行政区及台湾地区就医 ; (16) 被保险人未在本合同定点医院就诊发生的医疗费用 ; (17) 当地社会基本医疗保险规定范围以外的医疗费用 ; (18) 保险单中特别约定的其他事项 如何申请领取保险金 3.1 受益人本合同的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您或受益人应于保险事故发生之日起 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 由受益人或其代理人作为申请人, 填写理赔申请书, 于出院后 10 天内提供下列证明和资料 : (1) 受益人户籍证明或身份证明 ; (2) 医院出具的被保险人的病历 医疗诊断书 处方 统筹基金报销凭证 3

4 医疗费用的原始凭证及住院费用结算明细表 ; (3) 申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 ; 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书, 代理人身份证明 保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 理赔决定通知书, 并说明理由 (4) 本公司在收到保险金理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保 险事故发生之日起计算 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳您应当在本合同的约定交费日期, 按照投保或续保时的费率水平交纳保险费 4.2 地域性差异本险种的费率可根据不同销售地区的医疗消费水平进行调整 合同解除 5.1 合同解除 本合同生效后您可以书面通知本公司要求解除本合同 要求解除本合同时您应提供下列文件和资料 : (1) 保全申请书 ; (2) 经办人的有效身份证明 ; (3) 保险单及相关凭证的原件 自我们收到保全申请书之日起, 本合同终止 在收到上述证明和资料之日起 30 日内, 我们退还本合同的现金价值 ( 见 7.15) 已发生保险金给付的, 不得解除合同 其它需要关注的事项 4

5 6.1 明确说明与如 实告知 订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 合同解除权的 限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而 消灭 6.3 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本 合同内容的, 应当由我们在保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者 由您与我们订立书面的变更协议 6.4 联络方式变更为了保障您的合法权益, 您的联系电话 电子邮箱或通讯地址变更时, 请及时通 知我们 若您未通知我们, 我们按本合同载明的最后联络方式发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.5 争议处理因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在地的 人民法院起诉 释义 7.1 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 7.2 医院 指拥有合法经营执照的, 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序 手术设备和住院诊疗设施的符合中华人民共和国卫生部规格标准的二级或二级以上医院 医院不包括康复医院或康复病房 精神病院 疗养院 护理院 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心 无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 若本合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别约定为准 7.3 住院指被保险人经医师诊断必须入住医院治疗, 办理了正式的出 入院手续, 并入住 医院接受治疗超过二十四小时者 但住院不包括入住急诊室 急诊观察室 其他 5

6 非正式病房 联合病房和挂床住院 7.4 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.5 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超 过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮 酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.6 无合法有效 驾驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 持学习驾驶证在高速公路上驾车 ; (7) 公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证驾驶的情况 事故发生时法律法规的相关规定与上述释义不符的, 以事故发生时的法律法规为准 7.7 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.8 感染艾滋病病 毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 7.9 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.10 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.11 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使 自己置身其中的行为, 如 : 江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活 动 7.12 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种 使用器械的对抗性比赛 6

7 7.13 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.14 既往症是指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状 7.15 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值 = 保险费 0.50 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ) 经过日数不足 1 日的按 1 日计算 附表 1: 医疗费用金额累进给付比例表 医疗费用金额范围 ( 元 ) 给付比例 大于 100 且小于等于 % 大于 1000 且小于等于 % 大于 5000 且小于等于 % 大于 且小于等于 % 大于 % 7