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1 信诚人寿 [2016] 医疗保险 018 号 请扫描以查询验证条款 信诚附加 祯祥祯祥 住院津贴医疗保险 保险合同的构成 1 信诚附加 祯祥 住院津贴医疗保险 ( 以下简称 本附加合同 ) 可附加于我们可供选择的人身保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 主合同的条款适用于本附加合同 若主合同的条款与本附加合同冲突时, 以本附加合同为准 投保年龄 2 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 以周岁 ( 见附录名词释义 ) 计算 基本保险金额和保险金额 3 本附加合同的基本保险金额以保险单位为基础, 由您与我们约定并在保险合同上载 明 如果该金额有所变更, 以变更后的基本保险金额为准 本附加合同的保险金额, 即我们根据第 8 条的约定, 承担给付保险金责任的最高限额 职业或工种或工种变更的处理 4 被保险人变更其职业或工种时, 您应及时以书面形式通知我们 依照我们的职业分类, 我们自收到您书面通知之日起按如下规定办理 : (1) 被保险人所变更的职业或工种危险程度减低的, 我们将按变更前后保险费差额计算并退还未满期保险费 ( 见附录名词释义 ); (2) 被保险人所变更的职业或工种危险程度增加的, 我们将按变更前后保险费差额计算并加收未满期保险费 ; (3) 被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内的, 我们将向您退还未满期净保险费 ( 见附录名词释义 ), 本附加合同效力终止 被保险人职业或工种变更后, 其危险程度增加, 且未依合同约定通知我们, 如发生保险事故, 我们按实收保险费与应收保险费的比例折算给付保险金 但被保险人所变更的职业或工种在我们拒保范围内的, 我们不承担给付保险金的责任 保险责任的开始 5 本附加合同与主合同同时投保时, 主合同的 保险责任的开始 条款适用于本附加合同 如您在主合同有效期内申请投保本附加合同, 经我们审核同意后会在保险合同上批注, 我们对本附加合同应负的保险责任自本附加合同生效之日 24 时开始 本附加合同生效日以批注所载为准 保险期间及续保 6 本附加合同的保险期间为一年, 自本附加合同生效日 24 时起至次年的对应日 24 时止 如果当月无对应的同一日, 则至该月最后一日 24 时止

2 每一年保险期间届满之前, 若我们未收到您不再继续投保的书面通知, 则视作您申请续保, 且经我们审核同意并收取续保保险费后本附加合同将延续有效 1 年 本附加合同可按以上续保方式续保, 但终止日不能超过主合同的保险期间或被保险人满 65 周岁后的首个保单周年日 ( 以较早到达者为准, 若被保险人的出生月日与保单周年日相同, 则终止日不能超过主合同被保险人 65 周岁当日 ) 每一年保险期间届满之前, 若我们审核后不接受续保, 我们会以书面形式通知您, 您的保险合同自保险期间届满当日 24 时效力终止 保险费 7 本附加合同的保险费以被保险人投保时的年龄和职业为基础 续保时根据我们当时的费率表, 按被保险人当时实际年龄和职业核定费率, 重新计算保险费 本附加合同可多次续保, 我们有权调整适用本附加合同的费率表, 费率表的调整针对所有被保险人 保险责任 8 在本附加合同有效期内, 被保险人因遭受意外伤害事故 ( 见附录名词释义 ) 或在等 待期届满后首次发生的疾病或症状入住我们我们认可认可的医院 ( 见附录名词释义 ) 治疗, 我 们将按以下方法给付保险金 : 举例您若投保本附加合同 2 个单位, 被保险人因疾病住院 12 天, 其中 3 天入住重症监护病房, 可获 : 1. 住院津贴保险金 : 25 元 / 单位 / 天 2 单位 (12 天 -2 天 )=500 元 2. 重症监护室津贴保险金 : 50 元 / 单位 / 天 2 单位 3 天 =300 元 (1) 住院津贴保险金被保险人因患有疾病或意外伤害事故而住院 ( 见附录名词释义 ) 接受治疗, 我们将按以下方法计算给付住院津贴保险金 : 住院津贴保险金 = 住院津贴保险金每日给付额 (25 元 / 单位 / 天 ) 保险单位数 住院天数 ( 实际住院天数 ( 见附录名词释义 )-2 天 ) 同一次住院事故的住院津贴保险金最高给付住院天数以 180 天为限 (2) 重症监护室津贴保险金被保险人因患有疾病或意外伤害事故而住院且须入住重症监护室 ( 见附录名词释义 ) 接受治疗, 在重症监护室接受治疗期间, 我们在给付住院津贴保险金的同时, 按以下方法计算给付重症监护室津贴保险金 : 重症监护室津贴保险金 = 重症监护室津贴保险金每日给付额 (50 元 / 单位 / 天 ) 保险单位数 在重症监护室接受治疗的天数同一次住院事故的重症监护室津贴保险金最高给付天数以 30 天为限 如果被保险人因同一疾病或意外伤害事故需间歇性住院治疗, 前次出院与后次入院间隔时间少于 90 天, 则视为同一次住院事故 自本附加合同生效日或最后复效日 ( 以较迟者为准 ) 起 30 天为等待期 在等待期届满前, 若被保险人因首次发生的疾病或症状入住我们认可的医院治疗, 我们不承担保险责任 除外责任 9 被保险人因以下情形之一造成保险事故者, 我们不承担保险责任 : 2

3 (1) 故意自伤 故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (2) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (3) 服用 吸食或注射违禁药品, 成瘾性吸入有毒气体, 醉酒或斗殴 ; (4) 药物过敏 食物中毒 医疗事故 ( 见附录名词释义 ) 导致的伤害或未遵医嘱 私自服用 涂用 注射药物 ; (5) 酒后驾驶 ( 见附录名词释义 ) 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见附录名词释义 ) 或 驾驶无有效行驶证 ( 见附录名词释义 ) 的机动车 ( 见附录名词释义 ); (6) 参加潜水 ( 见附录名词释义 ) 滑水 跳伞 攀岩 ( 见附录名词释义 ) 蹦极 跳 赛马 赛车 摔跤 探险活动 ( 见附录名词释义 ) 及特技表演 ( 见附录 名词释义 ) 等高风险活动 ; (7) 因精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统 计分类 (ICD-10) 为准 ) 而导致的 ; (8) 遗传性疾病 ( 见附录名词释义 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见附录名 词释义 ); (9) 怀孕 分娩 流产 不孕不育治疗 人工受孕 节育 ( 绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症 ; (10) 牙齿的治疗 修复, 视力矫正 ; (11) 矫形整容手术 ( 但因意外事故所致且为必要的治疗手段者, 不在此列 ); (12) 健康检查 疗养 静养或康复治疗 ; (13) 感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见附录名词释义 ); (14) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (15) 原子能或核能装置所造成的爆炸 辐射或污染 受益人 10 除另有约定外, 本附加合同的保险金受益人为被保险人本人 如何申请理赔 11 申领住院津贴保险金及重症监护室津贴保险金时, 应向我们提供下列文件 : (1) 理赔申请书 ; (2) 保险合同 ; (3) 被保险人的法定身份证明 ( 见附录名词释义 ) 文件 ; (4) 我们认可的医院诊断证明文件 ( 包括 : 完整的门诊及急诊病历 出院小结及相关的检查检验报告 ); (5) 住院医疗费用收据正本 ; (6) 您 被保险人 受益人与其他权利人所能提供的有关证实保险事故原因 经过 性质 损失以及合同权利有效性的证明和资料 ; (7) 保险金作为被保险人或保险金受益人的遗产被继承时, 必须提供有合法继承权的相关证明文件 3

4 年龄与性别误告 12 您在申请投保时, 应将与法定身份证明相符的被保险人的出生日期和性别在投保书上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的, 我们有权依照法律的规定解除合同, 并向您退还本附加合同已缴的当期保险费的未满期保险费, 对于合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任 (2) 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使您实缴保险费少于应缴保险费的, 我们有权更正并要求您补缴保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使您实缴保险费多于应缴保险费的, 我们会将多收的保险费无息退还给您 本附加合同的基本保险金额不因此改变 合同效力的终止 13 以下任何一种情况发生时, 本附加合同的效力终止 : (1) 您向我们申请解除本附加合同, 本附加合同的效力自我们收到解除申请当日 24 时终止 合同效力终止后, 我们将向您退还未满期净保险费 ; (2) 主合同效力终止 ; (3) 本附加合同一年保险期间届满之前, 您以书面形式通知我们不予续保, 本附加合同的效力于保险期间届满时终止 ; (4) 本附加合同一年保险期间届满之前, 我们以书面形式通知您不接受续保, 本附加的效力于保险期间届满时终止 ; (5) 因主合同或本附加合同的其他条款所列情况而终止 附录 : 名词释义 注 1 周岁 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 若不同法定身份证明文件上关于出生日期的记载不一致, 应当以居民身份证为准 注 2 未满期保险费 指本附加合同已缴保险费 (1- 该保险费所保障的已经过月数 / 该保险费所 保障的月数 ), 经过月数不足月的按一个月计算 注 3 未满期净保险费 指本附加合同已缴保险费 (1- 手续费比例 ) (1- 该保险费所保障的已经 过月数 / 该保险费所保障的月数 ), 经过月数不足月的按一个月计算, 手续费 比例为 35% 注 4 意外伤害事故 指外来的 不可预见的 突发的 非本意的 非由疾病引起的, 并以此为直 接原因使身体受到伤害的客观事件 4

5 注 5 我们认可的医院指经中华人民共和国卫生行政部门正式评定的二级或二级以上之公立医院, 但不包括精神病院 专科疾病防治所及专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老 美容等非以直接诊治病人为目的之医疗机构, 也不包括各类诊所 门诊部及台湾 香港 澳门的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 您可以通过我们的网站及客户服务热线获知最新的医院名单 若国家有关部 门对于医院的评级标准有更改或取消, 我们保留调整医院定义的权利 注 6 住院 指被保险人因遭受意外伤害事故或患有疾病以及因此而产生的并发症, 经医师诊断必须住院治疗, 且必须同时符合以下三个条件 : 1 办理了入院及出院手续 ; 2 全天 24 小时在医院内接受治疗 ; 3 入住医院住院部的正式病床 注 7 实际住院天数 以当地医疗收费标准所定义为准 住院期间请假或外出离开医院的当日的住 院津贴将不予给付, 具体请假或外出日期以医院的记录为准 注 8 重症监护室 指医院内为患有严重疾病需要重症监护及医疗护理之病人而设立的设施, 有重症监护专科医生和护士提供 24 小时持续护理及治疗, 并设有精密监护及复苏抢救的设备, 例如 : 心脏除颤机, 人工呼吸机, 紧急药物, 作生命体征如心率 血压持续测试等 注 9 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 注 10 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过道路交通法规规定的的饮酒后驾驶或醉酒后驾驶标准 注 11 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 5

6 注 12 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 没有机动车行驶证 ; (2) 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验 注 13 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专 项作业的轮式车辆 注 14 潜水 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 注 15 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 注 16 探险活动 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而使 自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的 原始森林等活动 注 17 特技表演 指进行马术 杂技 飞车 驯兽等特殊技能的表演 注 18 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的 疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 注 19 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和 染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 注 20 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 注 21 法定身份证明 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居 民身份证 户口簿 护照 军人证等 ( 本页以下空白 ) 6