安邦人寿团险报备材料

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1 安邦守护金生住院医疗保险 A 款条款 阅. 读. 指. 引. 本阅读指引有助于... 您. 理解条款..., 对本. 主. 险. 合同.. 内容的解释以条款为准... 在本条款中..., 您 指投保人.. ;... 本公司 指安邦人寿保险股份有限公司 您拥有的重要权益 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 本公司不承担保险责任 保险事故发生后请您及时通知本公司 您有如实告知的义务 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...6 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与本公司的合同 3.4 保险金给付 6.7 酒后驾驶 1.1 合同构成 1.2 投保范围 1.3 合同的成立与生效和保险责任开始 1.4 合同内容变更 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 基本保险金额 2.3 保险期间 2.4 保险责任 2.5 保险责任的免除 3. 保险金的申请与给付 3.1 保险金受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.5 诉讼时效 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付 5. 其他事项 5.1 明确说明与如实告知 5.2 本公司合同解除权的限制 5.3 年龄性别错误 5.4 争议处理 6. 释义 6.1 周岁 6.2 社会医疗保险 6.3 意外伤害 6.4 本公司指定医院 6.5 住院 6.6 毒品 6.8 无合法有效驾驶证驾驶 6.9 无有效行驶证 6.10 潜水 6.11 攀岩 6.12 探险活动 6.13 武术比赛 6.14 非处方药 6.15 遗传性疾病 6.16 先天性畸形 变形或染色体异常 6.17 既往症 6.18 感染艾滋病病毒或患艾滋病 6.19 有效身份证件

2 安邦守护金生住院医疗保险 A 款条款 您与本公司的合同 1.1 合同构成 安邦守护金生住院医疗保险 A 款合同 ( 以下简称 本主险合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及您与本公司共同认可的 与本主险合同有关的其它书面文件 1.2 投保范围 凡年满 18 周岁 ( 见释义 6.1), 具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人, 均可以作为投保人向本公司投保 凡出生满 28 天至 60 周岁且享有社会基本医疗保险 ( 见释义 6.2) 或公费医疗保障的人, 均可作为被保险人 1.3 合同的成立与生 效和保险责任开 始 您提出保险申请 本公司同意承保, 本主险合同成立, 合同成立日期在保险单上载明 自本主险合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本主险合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日 保单年度 保险费约定支付日均以该日期计算 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日作为对应日 除另有约定外, 本主险合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 合同内容变更在本主险合同有效期内, 经您与本公司协商一致, 可以变更本主险合同 本公司提供的保障 的有关内容 变更本主险合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险 凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与本公司订立书面的变更协议 为了保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时也书面形式或双方认可的其他形式通知本公司 若您未以书面形 式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按照本主险合同载明的最 后住所或通讯地址所发送的有关通知, 均视为已经送达给您 2.1 保险金额保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额 本公司将按照本主 险合同关于保险责任的约定, 确定实际给付的保险金额 2.2 基本保险金额本主险合同的基本保险金额是由您在投保时提出, 并经本公司承保时审 核并最终确定的 基本保险金额在保险单中载明 若该基本保险金额发生变更, 则以变更后的基本保险金额为准 1

3 2.3 保险期间本主险合同的保险期间由您在投保时与本公司约定, 最长不超过一年, 自保险单上记载的本主险合同生效日零时起至期满之日二十四时止 2.4 保险责任 在本主险合同保险期间内, 本公司承担如下保险责任 : 住院医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害 ( 见释义 6.3), 或自本主险合同生效之日起 90 日后因患疾病, 经本公司指定医院 ( 见释义 6.4) 诊断必须且已住院 ( 见释义 6.5) 治疗的, 本公司在被保险人已按社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后, 按照实际支出的 符合当地社会医疗保险管理机构规定的社会基本医疗保险范围内的住院期间医疗费用中 超过人民币 100 元部分的 100% 给付 住院医疗保险金 发生保险事故时, 若被保险人已不享有社会基本医疗保险或公费医疗保障的, 本公司按照被保险人实际支出的 符合当地社会医疗保险管理机构规定的社会基本医疗保险范围内的医疗费用中 超过人民币 100 元部分的 65% 给付 住院医疗保险金 门急诊医疗保险金 被保险人因意外伤害事故或疾病, 经本公司指定医院进行门急诊治疗, 本公司对其在治疗期间支出的 合理且必要的医疗费用的 100% 向被保险人给付 门急诊医疗保险金 被保险人门急诊医疗保险金的累计给付总额以保险单载明的本主险合同基本保险金额的 10% 为限 被保险人实际支出的医疗费用须符合当地社会基本医疗保险规定, 本公司累计赔付金额以本主险合同约定的保险金额为限 补偿原则 若被保险人已从其他途径 ( 包括社会医疗保险机构 公费医疗 工作单位 本公司在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 本公司在保险金额的限额内仅对剩余部分按本主险合同的约定承担相应的保险责任 2.5 保险责任的免除 因以下情形之一造成被保险人住院治疗的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 6.6); (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 6.7), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 释义 6.8) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 6.9) 的机动车 ; (5) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (6) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (7) 被保险人从事潜水 ( 见释义 6.10) 跳伞 滑雪 攀岩( 见释 义 6.11) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险活动( 见释义 6.12) 摔跤 武术比赛 ( 见释义 6.13) 特技表演 赛马 赛车等高 风险运动 ; (8) 被保险人因医疗事故 药物过敏或精神疾患 ( 依照世界卫生组 织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 导致的伤害 ; (9) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用 非处方药 ( 见释义 6.14) 不在此限 ; (10) 被保险人醉酒 自杀或故意自伤 ; 2

4 (11) 遗传性疾病 ( 见释义 6.15), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见释义 6.16); (12) 被保险人怀孕 流产 节育 分娩 ( 含剖宫产 ) 不孕不育治疗 人工受精以及由以上原因导致的并发症 ; (13) 被保险人的洗牙 牙齿美白 正畸 烤瓷牙 种植牙或镶牙等牙齿保健和修复 视力矫正 矫形手术 美容手术 整形手术 ; (14) 变性手术 心理治疗 戒酒或戒毒治疗 ; (15) 本主险合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症 ( 见释义 6.17); (16) 感染艾滋病毒或患艾滋病 ( 见释义 6.18) 保险金的申请与给付 3.1 保险金受益人住院医疗保险金受益人和门急诊医疗保险金受益人 除另有约定外, 本主险合同住院医疗保险金受益人和门急诊医疗保险金 受益人均为被保险人 3.2 保险事故通知 您或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽然未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 住院医疗保险金及门急诊医疗保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 受益人的有效身份证件 ( 见释义 6.19); (3) 本公司指定医院出具的诊断证明书原件及门诊 / 急诊病历原件 出院小结或住院病历 ( 加盖医院病历专用章 ) 医疗费用收据原件和费用明细清单 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因有关的其他证明和资料 如委托他人代为申请, 应提供受托人的有效身份证件 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 本公司收到申请人的保险金给付申请书及本主险合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 本主险合同另有约定的除外 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 3

5 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应 当知道保险事故发生之日起计算 保险费的支付 4.1 保险费的支付您须于投保时一次交清本主险合同的保险费 其他事项 5.1 明确说明与如实告知 5.2 本公司合同解除权的限制 订立本主险合同时, 本公司应向您说明本主险合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本主险合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本主险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本主险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 5.3 年龄性别错误 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人出生日期和性别 在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄性别不真实, 并且其真实年龄性别不符合本 主险合同约定投保年龄性别限制的, 在保险事故发生之前本公司有 权解除合同 本公司行使合同解除权适用 本公司合同解除权的限 4

6 制 的规定 (2) 您申报的被保险人年龄性别不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄性别不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给您 5.4 争议处理您和本公司协商一致, 选择下列第 ( ) 种方式为本主险合同项下的 争议解决方式 : (1) 因履行本主险合同发生的争议, 由您和本公司协商解决, 协商不成的, 任何一方均可提交仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本主险合同发生的争议, 由您和本公司协商解决, 协商不成 的, 任何一方均有权依法向有管辖权的人民法院起诉 释义 6.1 周岁周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 6.2 社会基本医疗保 险 本主险合同所称的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险 城镇 居民基本医疗保险 特困居民医疗救助 新型农村合作医疗等政府举办 的基本医疗保障项目 6.3 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事 件 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者 身故, 猝死不属于意外伤害 6.4 本公司指定医院 指拥有合法经营执照的, 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序 手术设备和住院诊疗设施的符合中华人民共和国卫生部规格标准的二级或二级以上医院, 但不包括民办医院 疗养院 护理院 康复中心 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 本公司指定的医院名单会在投保时展示给您, 并随保险单附送一份 6.5 住院指入住本公司指定医院正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不 包括入住门诊观察室 家庭病床 其他挂床住院及不合理的住院 6.6 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但 含有毒品成分的处方药品 5

7 6.7 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 中华人民共和国 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 6.8 无合法有效驾驶 证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 6.9 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 6.10 潜水指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运 动 6.11 攀岩指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 6.12 探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 包括但不限于江河漂流 徒步穿越沙漠 或人迹罕至的原始森林等活动 6.13 武术比赛指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术 及各种使用器械的对抗性比赛 6.14 非处方药指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业 医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 6.15 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引 起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 6.16 先天性畸形 变形 或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变 形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分 类 (ICD-10) 确定 6.17 既往症指被保险人在本主合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病 或症状 6.18 感染艾滋病病毒 或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状 6

8 或体征的, 为患艾滋病 6.19 有效身份证件指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等 7